Slayt 1 - Rasim Enar

ÜNİTE
KORONER
“Kardiyoloji”
YOĞUN
BAKIM
“KRİTİK BAKIM KRİZİ”.
Prof Dr. Rasim Enar
İÜ,CTF Kardiyoloji ABD
“KRİTİK BAKIM KRİZİ”
♫► IC, CC, ICC.
♪► YB, KB, KYB.
YB: Yoğun Bakım.
KB: Koroner Bakım.
KYB: Koroner Yoğun Bakım.
Hastanın durumu: ”Kritik”: Yaşam-Ölüm aralığı dar..
KBÜ: Tarihsel Gelişimi (1)..








1- Aritmiler: AMİ’dekirolü:- <2 st ölümlerin > %80.
2- Sürekli EKG monitorizasyonu imkanı.
3- Kapalı göğüs ressüsütasyonu,”prekordiyal yumruk”. PVF’de hayat
kurtarıcı.
16 Temmuz 1961, Desmond Julian: ”Brıtısh Thoracic Surgery”
toplantısında tarif edilmiştir.
”AMİ hastaları; 24 saat otomatik EKG kaydı yapabilen ve ritm
değişikliklerini sesli uyarı ile bildiren, pahalı olmayan, 24 saat tecrübeli
personeli bulunan ünitelerde takip edilmelidir”(Lancet).
Hugh Day, bu yerlere “Koroner Bakım Ünitesi” ismini koymuştur.
1970’ler başı, KBÜ’ler AMİ tedavisinde “Standart tedavi” olmuştur.
AMİ’de aritmik mortaliteyi azaltmıştır: %30’dan %15’e düşürmüştür.
KBÜ: Tarihsel Gelişimi (2)…
1967, Killip ve Kimball. AMİ hastalarının tedavisinde
KBÜ’nün önemli bir araç olduğunu isbatlamışlardır.
SV SD’nin klinik bulgularına göre - erken mort ilişkisi:
“Killip Risk sınıflandırması”.
Bu yönteme, normal servis yerine KBÜ’de tedavi edilen
AMİ’lilerin mortalitesi belirgin azalmış. Mortalite: KŞ
olmayanlarda agressif tedavi ile%:26’dan %7’ye düşmüş.


Yüksek-riskli kardiyoloji hastalarında “yoğun” bakımın
yaşam beklentisine faydası: Öldürücü aritmilerin erken
teşhis ve tedavisidir.
“1980” ->->->-> sonrası KBÜ’lerin Değişen
Fonksiyonları.





Swan- Ganz kateteri, “hemodinamik”
monitorizasyon .
“İnvaziv” Tedviler:- Geçici- PM, Ventilasyon, İABP
gibi “Mekanik Destek Tedvileri”.
Süreğen- İV Tdvi’ler :- Tromboliz, İno,dilatör,Vazopressor, Antikoagulan, Antitrombosit
infüzyon tdvileri ve bunların yatakbaşı, hemodinamik
ve hematolojik takipleri.
“Erken”- <72 stte Girişimsel yaklaşım:- (Kat Lab +
RepTdvi,Tamir) indikasyonu
“Yoğun- Aggressif”- SEK’in başlanması.
KBÜ: Özgün Yapılanma ve Fonksiyonları.



EKİP: Uzman Hemşire; DC-Şok İV Tromboliz (?) Yetkisi.
24 st Görevli asistan- Kardiyolog; Takip ve Tdvi
Protokollerini uygulayan.
Uzman Kardiyolog; hastaya “biçimlendirilmiş”
Tdvi/yaklaşım protokolunu planlayan:
-- Akut özel Tdviler : İV Tromboliz, destek Tdvileri.
-- Akut girişimsel Tdvi İnd; PKG, ACBG gibi.
-- Geç dönem tedavilerinin (SEK) akut fazda planlanıp
başlanması.
KBÜ’nün: Kardiyoloji Bilmine Katkıları.
Trombokardiyoloji (FTT).
İstatistiksel etkinliğin artışı(%15 - 40):
Negatif sonuçlardan yeni hipotezler
(GUSTO1).
Trombo-inflamatuvar Kardiyoloji
(SHOCK).
2000 Yılında KBÜ’nün Değişen Yatış İnd.
ve Hasta Profili:

Akut Koroner Sendromlar (primer).

Mekanik solunum ve dolaşım Destek imkanlarının
(KYBÜ) getirdikleri:
İskemik Kardiyomiyopati .
PKG hastaları.
KKY ve/veya Akut Böbrek Yetersizliği.
Solunum yetersizliği: Mekanik ventilasyon.
Sepsis.
Sistemik Tromboembolizm.






“KRİTİK BAKIM KRİZİ”:

AMİ hastalarının hemodinamik verileri ve kalp ritminin devamlı gözlendiği ünite:
“Hasta bakımında; Farklı, Dinamik ve Aktif bir arena”.
Bu Tablonun Oluşmasını Sağlayan Unsurlar:
(1) Kalp hastalarının değişmiş profili: Primer ety’de İKH’nin artışı.
(2) Modern Tıbbın ürünleri: - Farmakolojik ve Mekanik destek Tdvi, Rep Tdvi.









Bu Değişimin SEBEBİ: Hastalığa ilave olmuş seri komorbid durumlar.
Dekompanse KY, + Renal Yetm (- düşük debi send).
Non-Mİ Kardiyojenik Şok.
Ciddi Kapak Hastalıkları ve Komplikasyonları (endokardit, sepsis,
tromboemb).
Yüksek-Dereceli İleti Bozuklukları ve Süreğen Aritmiler.
PKG Komplikasyonları.
İntravasküler Cihaz İnfeksiyonları.
Post-CPR takip.
SONUÇ: KBÜ ve YBÜ arasındaki hasta profili, yatış amacı ve yaklaşımı
farklılığı gittikçe belirsizleşmektedir.
KYBÜ ve YBÜ’lerin benzer Nonspesifik Hastane
Komplikasyonları.










KBÜ hastaları diğer yoğun bakım yerlerindeki benzer hastane
komplikasyonları ve sorunlarına sahiptir:
Akut Akciğer Hasarı (ARDS).
Uzamış Ventıilasyon, Ventilatör desteğini azaltmak.
Delirium.
Böbrek fonksiyonlarını destekleme ( Diyaliz ve Hemofiltrasyon
gibi).
Venöz Trombozis, Sist. Tromboembolizm.
GİS kanaması.
Polinöropati. Sepsis ve Septik şok.
Bu hastaların uzun süre KBÜ yataklarını bloke etmesi.
ÇÖZÜM: KBÜ’de Kardiyolog bu sorunları teşhis ve
tedavi edebilecek bilgi, donanım ve beceriye sahip
olmalıdır.
KYBÜ’de- İntensivist: Kritik Bakım
Uzmanı, uzman Kardiyolog.




Kritik Bakım Uzmanının Fonksiyonları:
Hastanın bakımı ve prognozunu düzeltmek ve
Tıbbi imkanların tüketimini kontrol altına alıp, fazla israfın önlenmesi.
Çalışma süresinin tamamını ( >%90) Kritik Bakım hastalarına ayırmalı.
KRİTİK BAKINDA KARDİYOLOG:
 KBÜ- : AKSler ve komplikasyonlarında gelişen kardiyovasküler
olayların teşhis ve fizyopatolojik tedavisi.
KYBÜ- : Daha kompleks hastaların kritik bakımı için İntensivist gibi
çalışan Kardiyologlar( kısa süre kritik bakım eğitimi görmüş).
2004- ACC, CCM; gerekli Kritik bakım eğitimi Tavsiyeleri:
Pulmonoloji, Genel-cerrahi, Anesteziyoloji YBÜ’leri ve servislerinde
rotasyon yapmalı.

“Kritik Bakım Krizi -?”…





KORONER -Y BAKIM ÜNİTESİ.
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
Görevli:Tıbbi kritik bakım
için eğitilmiş Dr:
İntensivist, + gerektiğinde
Kardiyolog ve +
Multidisipliner kons.

Hasta Profili: “Kritik” vital
fonksiyonlarının yakından
izlenip, tedavilerinin daha
etkin yapılması gereken
çeşitli ety’lerde hastalar.
Tedvi : Daha komplike.
Hasta Profili: Koroner Kalp Hastaları:
Akut, Kronik ve komplikasyonları.
Görevliler: Uzman ve asistan
Kardiyologlar, uzman Hemşire.
+ Mekanik Destek Tdvileri: - KYBÜ.
İntensivist desteği .
•
Tedvi: Daha spesifik.
KBÜ hastalarında “yaşam – kurtarılma” aralığı “Tedavi aralığı” , YBÜ’ye
göre rölatif olarak daha dardır. Tedavinin merkezindeki hedef tektir:
“MİYOKARD’”. “Miyokardın(hasta/sağlam); -korunması: mekanik
performansının artırılması ve elektriki stabilizasyonu”.
MODERN K (-Y-) BÜ FELSEFESİ.
PRİMER PRENSİPLERİ:
1-- Zaman ve mevcut imkanlar çok değerlidir. - Bunların doğru
kullanılması kabul edilecek hastalara maksimum fayda
sağlayacak ve ünitenin verimini artıracaktır.
2–- Tek Hedefiniz: Kanıta-dayalı bilgiler ve mevcut imkanlar
tarafından desteklenen,- en doğru teşhis ve en etkili tedaviyi
“zamana indekslenmiş” olarak ygulamaktır.
3– İdeal bir KBÜ: Mevcut imkanlarını, 24 saat, 7 gün ve gece ayni
düzeyde (bilimsel kalite ve etkinlik) sunmalıdır.
PRENSİPLERİN EKSENİ: ” Hastaya yaptığınız veya yapmadığınız
tetkik ve tedavilerin bir kanıtı bulunmuyorsa bu YANLIŞTIR ”.
STEMİ’de KBÜ Felsefesinin Mihenk Taşı:”SÜREĞEN HÜCRE
KAYBI”.
Akut STEMİ ‘DE HEDEFLER
LUMEN
MİYOKARDİYAL
KİTLE:
LÜMEN İÇİ
ATEROTROMBOZ
İSKEMİ - NEKROZ
1980
1912
+
HÜCRELER
APOPTOZİS,+
OTOFAJİK HÜCRE ÖLÜMÜ
+
KİMYASAL
MADDECİKLER
KİTLE
REPERFÜZYON
HASARI
2000
2000
AKS’lerde “KOCH FENOMENİ” :
(Patofizyolojik - Anatomik – Moleküler - Tedavi)
1- ARTER DUVARI:
 Plak; - rüptür, - erozyon.
 Endotel; - disfonksiyon.
 Doku Faktörü.
2- KAN:
 TROMBOSİT.
 Koagulasyon.
 Kolesterol .
 İnflamasyon.
3- MİYOKARD:
İskemi -  Nekroz: “Akut– Kronik Kardiyomiyosit kaybı”.
