Akut miyokard infarktüsü belirteçleri II

AKUT MİYOKARD
İNFARKTÜSÜNÜN
DİAGNOSTİK LABORATUVAR
BELİRLEYİCİLERİ II
Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK
ADÜTF Biyokimya AD
2006
1
CK ve CK-MB
CK (kreatin kinaz), iskelet kası, kalp kası, beyin, prostat
ve uterusta bulunan sitoplazmik ve mitokondriyal bir
enzimdir.
CK, transport sistemi ve kontraktilite için gerekli olan
ATP oluşum reaksiyonunu katalizler; aynı zamanda
reversible olarak, fosfat vericisi ATP’yi kullanarak
kreatini fosfatlar.
2
CK molekülü, bir dimerdir; M ve B subünitelerinden
oluşmuştur. M ve B subünitelerin kombinasyonu ile 3
izoenzim oluşmaktadır:
CK 1 (CK-BB), beyinde bulunan izoenzimdir.
CK 2 (CK-MB), miyokardda bulunur ve normalde
serumdaki total CK aktivitesinin %0-3’ünü oluşturur.
CK 3 (CK-MM), özellikle iskelet kasında bulunur ve
normalde serumdaki total CK aktivitesinin %97-100’ünü
oluşturur.
3
AMI’ün gelişmesinden sonra total CK (kreatin kinaz)
aktivitesi 4 saat içinde artmaya başlar. Mutad olarak tanı
aralığı olarak kabul edilen 8-24 saatler arasında yüksektir.
CK, genellikle infarktan sonra 4. günde normale döner.
Bir infarktüsten sonra CK-MB artış yüzdesi genellikle
%25’dir.
Serumda yükselen kardiyak enzimlerden CK-MB, AMI
tanısında temel bir standarttır.
4
AMI’ün gelişmesinden sonra CK ve CK-MB tayinleri ilk
gün her 4 saatte bir, 2.gün her 6-8 saatte bir ve daha sonra
belli aralıklarla yapılabilir.
İnfarkt hacminin tayini ve hastanın tedaviye cevabının
izlenmesi için daha sık aralarla ölçüm yapılmalıdır. Eğer
trombolitik tedaviye erken başlanmışsa enzimlerin peak
değere ulaşması ve normale dönmesi hızlanır.
5
CK ölçümünde kullanılan metodlarda ileri (kreatinden
kreatin fosfat oluşması) veya ters (kreatin fosfattan
kreatin oluşması) reaksiyonların ölçümü yapılır.
6
Hafif asidik ortamda kreatin fosfat, kreatin ve fosfata
hidrolize olur.
Daha sonra bu molekül ile gerçekleşen mavi kompleksin
oluştuğu reaksiyonla ölçüm yapılır.
7
8
Serum, BOS ve amniyon sıvısında CK aktivitesi tayini
yapılabilir.
Yaklaşık 320 mg/dL hemoglobin CK aktivitesinde
değişiklik yapmaz.
Bulanık ve lipemik numuneler de analiz edilebilir.
Heparin dışındaki antikoagulanlar CK aktivitesini inhibe
ederler; kullanılmamalıdırlar.
Serumlar +4oC’de veya -20oC’de karanlıkta saklanabilir.
9
CK izoenzimlerinin ayırımı ve ölçümünde elektroforez,
iyon değişim kromatografisi, immünoinhibisyon, RIA ve
immünokemilüminometrik yöntemler kullanılmaktadır.
10
LDH
LDH (laktat dehidrogenaz), tüm vücut dokularında
bulunan sitoplazmik bir enzimdir.
LDH, glikoliz sonunda oluşan pirüvatın anaerobik
ortamda laktata dönüşümünü katalizler.
11
LDH (laktat dehidrogenaz) molekülü, H ve M olarak
adlandırılan 2 tip subünitelere sahip bir tetramerik
moleküldür.
LDH’ın, Elektroforetik bir alanda anoda doğru göç
hızlarına göre gruplandırılmış 5 izoenzimi vardır:
LDH1-HHHH-%15-30: Kalp kasında, eritrositlerde…
LDH2-HHHM-%22-50: Kalp kasında, eritrositlerde…
LDH3-HHMM-%15-30: Lenfotik doku, trombositlerde…
LDH4-HMMM-%0-15: İskelet kasında, karaciğerde…
LDH5-MMMM-%0-15: İskelet kasında, karaciğerde…
12
LDH (laktat dehidrogenaz) aktivitesi, AMI’dan 24-48
saatte yükselmeye başlar, 3-6 günde pik yapar ve 8-14
günde normale döner.
Hemoliz, megaloblastik anemi, lösemi, karaciğer
hastalığı, hepatik konjesyon, renal hastalık, neoplazm,
pulmoner embolizm gibi durumlarda da total LDH
aktivitesi yüksek bulunur.
LDH1 aktivitesi, AMI’de total LHD’dan daha erken
olarak 8-24 saat içinde artar. LDH1/Total LDH oranı
hastaların %95’inde artmıştır. LDH1/LDH2 oranının
1’den büyük olması AMI yönünde değer taşır.
13
LDH ve izoenzimleri, AMI düşünülen ancak CK
aktiviteleri normale dönmüş geç gelen hastalarda
önemlidir.
LDH aktivitesi ölçümünde kullanılan metodların çoğu
spektrofotometriktir.
LDH aktivitesi tayininde kullanılan substrat, katalize
ettiği reaksiyona göre laktat+NAD+ veya pirüvat+NADH
olabilir. Substrat olarak laktat kullanılan kit LDL-L,
pirüvat kullanılan kit LDL-P olarak adlandırılır.
14
End-point metotta pirüvik asidin dinitrofenil hidrazinle
verdiği renk reaksiyonundan faydalanılarak tayin yapılır.
Kinetik metotta NADH’nin 340 nm’deki absorbansı takip
edilir.
15
LDH aktivitesi için serumdan elde edilen sonuçlar
plazmaya göre daha doğrudur. Oksalat gibi
antikoagulanlar interferansa neden olurlar.
Hemolizli örneklerde eritrositlerden kaynaklanan LDH
yanlış yüksek sonuçlar elde edilir.
Aktivite kaybı olmadan örneğin saklanmasını sağlayacak
bir yol yoktur. Dondurma ile bile aktivite kaybı
olmaktadır.
16
Miyoglobin
Miyoglobin, miyokard hasarı sonucu hücrelerden salınır
ve kana karışır.
İnfarktüsün başlamasından sonra en erken (birkaç saat
içinde) artış göstermektedir. Pik seviyesine CK’den daha
erken ulaşır.
17
Yükselme zamanının çok kısa olması ve iskelet kasının
çok ufak hasarlarında da artması miyoglobinin AMI’deki
seri tayinlerinin klinik önemini azaltır.
Miyoglobinin serumda artışı, infarkt alanının yeniden
kanlanmasından (reperfüzyon) sonra hızlanır.
18
Troponinler
Troponin, farklı yapı ve fonksiyonlara sahip 3 alt
üniteden oluşan bir proteindir.
19
Troponin T (TnT), troponin kompleksini tropomiyozine
ve komşu moleküllere bağlar.
Troponin I (TnI), F-aktin miyozin etkileşmesini inhibe
eder.
Troponin C (TnC), kalmodiline benzer, kalsiyum
bağlayıcı proteindir.
20
Kardiyak troponin T ve I (cTnT ve cTnI), AMI ve minör
miyokardiyal hasarın saptanmasında önem
kazanmışlardır.
Troponin T ve troponin I’nın benzer biyokimyasal
özelliklere sahip olduğu öne sürülmekte ve sonuçların
birbirinin yerine kullanılabileceği kabul edilmektedir.
Ancak bunun doğru olmadığını gösteren önemli
biyokimyasal farklılıklar bulunmaktadır.
21
• cTnT, AMI’te göğüs ağrısından yaklaşık 3 saat
sonra dolaşımda yükselmeye başlar, reperfüzyon
başarılıysa 14. ve 96. saatte reperfüzyon başarılı
değilse 4. günde pik yapar, yüksek değerler 2 hafta
devam eder
• cTnI, AMI’ten 4-8 saat sonra yükselmeye başlar,
14.-36.saatlerde pik oluşturur, yüksek değerler 2
hafta devam eder
22
cTnT ve cTnI,
Serum veya plazma örneklerinde çalışılabilir.
Kan örneği kırmızı kapaklı veya yeşil kapaklı (lityum
heparinli) tüplere alınmalıdır.
Hemolizden kaçınmalıdır.
Örnekler 4oC’de 4 gün stabildir.
Analizler kompetitif EIA, sandwich EIA ve FIA
yöntemleriyle yapılabilir.
23
AST
AST (aspartat transaminaz), aspartatın oksaloasetata
dönüşümünü katalizler.
24
AST aktivitesi tayini, AMI tanısında yıllardan beri
kullanılan bir testtir.
AST aktivitesi, AMI’te 8-12 saatte artar, 18-36 saatte pik
yapar ve 3-4 günde normale döner.
AST aktivitesinin yanlış pozitif oranı yüksek olduğundan
tek başına yorumlanması hatalı değerlendirmelere neden
olur. Karaciğer ve iskelet kası hastalıklarında, kas içi
enjeksiyonlardan sonra AST aktivitesi yüksek bulunur.
25
Son yıllarda AMI’nün diagnostik laboratuvar
belirleyicileri olarak CK-MB, kardiyak troponinler ve
miyoglobin önem kazanmıştır. Yeni belirleyiciler üzerinde
de çalışılmaktadır.
26
CK-MB, kardiyak troponinler ve miyoglobin tayini için
çeşitli test cihazları üretilmiştir.
27