Yoğun Bakım Ünitesi İnfeksiyonları ve Kontrolü

YBÜ Enfeksiyonları ve
Ventilatörle İlişkili Pnömoni
Dr.Halis Akalın
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
YBÜ Enfeksiyonları
•
YBÜ’de hastane enfeksiyonu gelişme riski
diğer kliniklere göre 5-10 kez daha yüksektir
YBÜ’de Enfeksiyon Riskini
Artıran Faktörler
•
•
•
Yapılan invazif girişimler
-Üriner kateter
-İntravasküler kateter
-Endotrakeal tüp
Çapraz kontaminasyon
Hastaya ait faktörler
YBÜ’de Kalma Süresi
•
•
YBÜ’de kalma süresi arttıkça enfeksiyon
gelişme riski artar
21 gün kalmak, 1-2 gün kalmaya göre
enfeksiyon riskini 33 kez arttırmaktadır
Ventilatörle İlişkili Pnömoni(VİP)





Mekanik ventilasyon desteğindeki entübe bir
hastada gelişen hastane kökenli pnömonidir
Yoğun bakım ünitelerinde en sık görülen
enfeksiyon
Entübasyon 4-21 kat risk artışı
1000 ventilatör gününe 5.8-24.1
%27-33 mortalite
VİP-Risk Faktörleri








Önceden antibiyotik kullanımı
Histamin reseptör blokeri ve/veya antiasit
kullanımı
Sonbahar-Kış
Ventilatör devrelerinin 48 saatten önce
değiştirilmesi
Kendini ekstübe etmek-Reentübasyon
MV>2 gün
Trakeostomi
Sırtüstü uzanma pozisyonu
Orofarenks Kolonizasyonu
Risk Faktörleri









Hastalığın ciddiyeti
Hastanede yatış süresinin uzaması
YBÜ’de yatış süresinin uzaması
Yaşlılık
Önceden antibiyotik kullanımı
Endotrakeal aspirasyon
Trakeostomi
Mide asidini baskılayıcı tedavi
Major cerrahi
VİP-Patogenez




Sağlıklı kişilerde orofarenks flora bakterileri ile
kolonizedir
Entübasyon ve mekanik ventilasyon(Endojen ve
ekzojen mikroorganizmalarla kolonizasyon)
Subgingival plağa komşu yapılar
Peridontal alan
Orofarenks
Sinüsler
Mide
Trakea
4.günde kolonizasyon artışı
Kolonizasyon pnömoni riskini artırır
VİP-Patogenez
Mikroorganizmaların geliş yolları
 Orofarenks sekresyonlarının aspirasyonu
 Kontamine aerosollerin inhalasyonu
 Hematojen yayılım(nadir)

Bakteriyel translokasyon
VİP Tanısı

1.
2.
3.
4.
Oldukça zordur ve uygun tanı stratejisi için
görüş birliği yoktur
Ateş
Lökositoz
Pürülan trakeobronşial sekresyon
Akciğerde infiltratif görünüm
4+ 1 veya 2 veya 3=yüksek duyarlılık, düşük
özgüllük
1+2+3+4=düşük duyarlılık, yüksek özgüllük
VİP-Radyolojik İnceleme

Sadece radyolojik incelemenin VİP tanısı
açısından güvenilirliği düşüktür
-Konjestif Kalp Yetmezliği
-Atelektezi
-ARDS
-İlaç reaksiyonları
-Akciğer embolisi
Kalitatif Endotrakeal Aspirat





Kolonizasyon veya Enfeksiyon
Duyarlılık yüksek
Özgüllük düşük
Antibiyotik almamış hastada üreme olmaması,
büyük olasılıkla pnömoni olmadığı anlamına gelir
Gram boyalı inceleme ampirik tedavide yol
gösterici olabilir
Duyarlılık ve Özgüllük
Yöntem
Eşik Değer Duyarlılık
(cfu/ml)
(%)
ETA
BAL
PSB
105-106*
104
103
38-100
42-93
33-95
Özgüllük
(%)
14-100
45-100
50-100
*Genellikle çalışmalarda 106 cfu/ml olarak alınmış
Ampirik Antibiyotik Tedavisi
-Ünitenin durumu
-Önceden alınmış kültürler
-Gram boyama(x10, SEC<10, PNL>25)
Stafilokok pnömonisi(ETA)
Negatif prediktif değer yüksek(ETA)
Her Ünite Kendi Durumunu ve
Risk Faktörlerini Belirlemeli



Erken ve geç dönem sınırları değişebilir
Erken dönemde hastaneye özgü risk faktörleri
olabilir
Genel klavuzları gözü kapalı uygulamak tedavide
ciddi sorun yaratır
Ampirik Antibiyotik Tedavisi

Uygun ve zamanında ampirik tedavi mortaliteyi
anlamlı derecede azaltıyor
Luna CM,Chest, 1997
Kollef MH,Chest, 1998
Rello J, AJRCCM,1997
ATS Klavuzu-2005
Risk Faktörleri (Dirençli bakterilerle karşılaşma riski)




Son 90 gün içinde antibiyotik tedavisi
Hastanede kalış süresinin ≥5 gün
Toplumda veya ünitede yüksek direnç oranları
HCAP için risk faktörleri
-Son 90 gün içinde ≥2 gün hastanede yatış
-Bakımevinde veya uzun süreli bakım ünitesinde kalma
-Evde infüzyon tedavisi(antibiyotikleri kapsayan)
-30 gün içinde kronik diyaliz
-Evde yara bakımı
-Aile içinde dirençli bakteri

İmmünsüpresif hastalık ve/veya tedavi
ATS Klavuzu-2005
Tedavi Yaklaşımı(tüm pnömoniler için:hafif-orta-ağır)

Erken ve risk faktörü yok
-Seftriakson
-Levofloksasin, Moksifloksasin, Siprofloksasin
-Ampisilin-Sulbaktam
-Ertapenem

Geç veya risk faktörü var
ATS Klavuzu-2005



Ardışık tedavi(kinolonlar, linezolid)
Çoğul dirençli bakterilerin neden olduğu VİP:
-Sistemik tedaviye yanıt yoksa-aerosol
şeklinde uygulama yapılabilir
-Ampirik tedavide kombinasyon
-Aminoglikozidler 5-7 gün
MRSA: Vankomisin, Linezolid
Tedaviye Yanıt
Klinik
Ateş
Lökosit
Balgam veya ETA
Kan gazları
 Mikrobiyolojik
 Radyolojik
Ampirik antibiyotik tedavisi, belirgin klinik kötüleşme
veya tedaviye dirençli bakteri üremesi nedenleri
dışında ilk 48-72 saatte değiştirilmemelidir

Tedavi Süresi
-Genellikle klinik cevap için 5-7 gün gereklidir
Tedavi süresi bireyselleştirilmeli
-Pnömoninin ağırlığı
-Klinik cevabın alınmasına kadar geçen süre
-Etiyoloji
VİP Önleme Yöntemleri


Farmakolojik olmayan yöntemler
Farmakolojik yöntemler
Farmakolojik Olmayan Yöntemler






El yıkama, eldiven ve önlük kullanımı
Hastanın pozisyonu(yarı-oturur pozisyon)
Aşırı mide hacminden kaçınmak
Erken enteral beslenme
Oral entübasyon
Ventilatör devrelerinin değişimi
Farmakolojik Olmayan Yöntemler





Sürekli subglottik aspirasyon
Aspirasyon sondalarının tipi
Isı ve nem değiştiriciler
Göğüs fizyoterapisi
İnvazif olmayan mekanik ventilasyon
Farmakolojik Yöntemler










Stres ülser profilaksisi
Selektif sindirim sistemi dekontaminasyonu (SDD)
Transfüzyon politikası
Profilaktik antibiyotik kullanımı
Gereksiz antibiyotik tedavisinin kesilmesi
Antibiyotik politikaları
Sedasyon kesilmesi
Kan şekeri kontrolü
Aşılar
Oral dekontaminasyon
VİP Önlenmesi-Hedefler

Kontamine alet kullanımının önlenmesi

Solunum-sindirim yolunun kolonizasyonunun
önlenmesi

Sekresyonların aspirasyonunun önlenmesi
Coffin SE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008
ATS Önerileri-2005







Subglottik sekresyon aspirasyonu
Yarı-oturur pozisyon
Stres ülser profilaksisi
Enteral beslenme
Enfeksiyon kontrolü
Entübasyon ve reentübasyondan kaçınma
İnvazif olmayan mekanik ventilasyon
İngiltere Klavuzu-2008

Güçlü kanıt düzeyine dayanan öneriler(A)
-Ventilatör devrelerini kirlenmedenhasarlanmadan veya 7 günden önce
değiştirme
-Isı-nem değiştiricilerini kullan
-Gerektiği zaman stres ülser profilaksisiSukralfat
-Post-op ventile edilen hastalarda
fizyoterapi
Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008
Demet(Önlem Paketi)





Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü
Bakım demeti: Tek başına yararlı, birlikte
sinerji göstermesi beklenen 3-6 uygulamanın
birlikte olması
Kanıta dayalı klinik pratik klavuzların
yürürlüğe konulması
Amacı: Sağlık bakımı süreci uygulamalarının
iyileştirilmesi
Etkinlik: Uygulamaların kanıt düzeyi ve
uygulamalara uyum
Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü
(Institute Healthcare Improvement)

Ventilatör demeti
-Yatak başının 30-450’ye yükseltilmesiSedasyon tatili ve ekstübasyon
değerlendirmesi
-Peptik ülser profilaksisi
-Derin ven trombozu profilaksisi
Demetler ve Alet Kullanım Etkisi





Dahili YBÜ, Kapalı, 20 yataklı, ABD
2005-2007
SVK demeti-2005
Üriner kateter demeti-2005
Ventilatör demeti(6 komponent)-2006
Vanketram S et al. J Crit Care 2010
VİP/1000:
2.17 – 0.62
Vent. kullanım(%): 0.55-0.62
Vent kullanımına göre VİP azalması
p<0.0001
p<0.049
YBÜ’de Kalış ve MV Süresi


Demetler YBÜ’de kalış süresini azaltıyor
Demetler MV süresini azaltıyor
Crunden E et al. Nurs Crit Care 2005