enfektif endokardit cerrahisi - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
advertisement
ENFEKTİF ENDOKARDİT CERRAHİSİ Dr. M. Bahadır İNAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilimdalı enfektif endokardit…….kalbin endotelyal yüzeyinin veya kalpte bulunan iyatrojenik yabancı cisimlerin (prostetik kalp kapakları ya da diğer kalp içi cihazlar) enfeksiyonudur…… Epidemiyoloji • NKE, Dünya genelinde 3 – 10 vaka/100,000 populasyon-yıl • PKE, % 1.5 - 3.0 (kapak replasmanı sonrası 1. yıl) • İlk 5 yılda % 3 - 6 • Risk kapak replasmanı sonrası ilk 6 ayda en yüksek PATOGENEZ Risk Faktörleri • Yapısal kalp hastalıkları – Romatizmal, konjenital – Kalp protezleri i.v. ilaç kullanımı Invasiv prosedürler (pacemaker, ICD) Vasküler cihazlar Bakteremi ile beraber diğer enfeksiyonlar ( pnömoni, menenjit) • Bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlar • Geçirilmiş enfektif endokardit • • • • Prototip lezyon ….vejetasyon değişken boyut fibrin ve platelet amorfları bol miktarda mikroorganizma az miktarda enlamatuar hücreler Enfektif Endokardit Patoloji – NKE….lezyonlar sıklıkla leafletlerde – PKE…..enfeksiyon genelde kapak halkasından annülüse/periannüler dokuya yayılır • • • • Abse formasyonu Fistülizasyon Psödoanevrizma oluşumu Protez dehisensi Endokardit tutulumu erken dönemde ve aort kapağı tutuyorsa daha invaziv Enfektif Endokardit Kardiyak patolojik değişiklikler •Koaptasyon hatlarında vejetasyonlar •Leaflet perforasyonu •Kordaların, İVS ve papiller adelelerin rüptürü •Anülüste veya miyokardda abseler •İleti defektleri KLİNİK-BULGULAR Splinter Hemorajileri Osler Nodülleri Roth lekeleri Janeway Lezyonları • 1981 Beth Israel kriterleri • 1994 yılında Duke kriterleri • 1998 Aralık ayında Amerikan Kalp Cemiyetinin (AHA Scientific Statement) tanıması. • 2000 modifiye duke kriterleri Modifiye Duke Kriterleri Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG, Jr., Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633–638. 2 major kriter, VEYA 1 major + 3 minor kriter, VEYA Beş minor kriter KESİN endokardit. 1 major + 1 minor kriter, VEYA Üç minor kriter OLASI endokardit. St Thomas modifikasyonu From the Division of Infection, United Medical and Dental School, St. Thomas’ Hospital, London, United Kingdom LAMAS & EYKYN et al • ESR , CRP, • clubbing, splenomegali ve and mikrohematuri, minör kriterlere eklenmiş. • Patolojik olarak kanıtlanmış kültür (-) endokarditlerin – Orijinal Duke kriterleri ile %21’nin – Modifiye Duke kriterleri ile %32’sinin – St Thomas modifikasyonu ile %62’sinin KESİN ENDOKARDİT OLARAK SINIFLANDIRILMIŞ Kültür Negatif EE - %5-30 • Özel medya gereken organizmalar Brucella, Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma, Legionella, Bartonella • Uzun süreli inkübasyonun gerektiği organizmalar HACEK • Hücresiz medyada büyümeyen organizmalar Coxiella burnetii (Q Fever), Trophyrema whipplei TANI Tipik EKO bulguları •Vejetasyon (>10 mm embolizasyon ) •Abse, fistül, psödoanevrizma •Protez kapakta YENİ dehisense •YENİ kapak yetmezliği TANI • EKG – İleti defektleri – İskemi veya enfarkt • X-ray – Sağ taraf EEde septik emboli – Leaflet kalsifikasyonları – Konjestif kalp yetmezliği • Diğer – PCR (Coxiella Brunetti) – PROKALSİTONİN TEDAVİ •Antimikrobial tedavi (Bakterisidal>>>>bakterostatik) •Cerrahi tedavi (Antimikrobiyal tedavi ile birlikte) KALP DAMAR CERRAHI İLE ERKEN KONSÜLTASYON TEDAVİ PKE vs NKE • Tx süresi en az 6h 2-6h • Komb. tx herzaman m.o. göre Antimikrobial Tedavi • • • • Genelde kan kültürleri 2. günde (-) Ateş 4-7. günlerde kaybolur Ateş >7 gün abse formasyonu???? Kombinasyon tedavisi – Kısa süreli tedavi – Enterokokal endokardit – Prostetik kapak endokarditi CERRAHİ???? KOMPLİKE SOL KALP ENFEKTİF ENDOKARDİTİNDE Kang et al, N Engl J Med 2012;366:2466-73 CERRAHİ Agresif debridman Sağlam dokuyu içerecek şekilde debridman Bütün enfekte dokuların çıkarılması Absenin drene edilmesi, debridmanı, onarılması • Rekonstrüksiyon • • • • Mümkün olduğunca az prostetik materyalin kullanımı REKONSTRÜKSİYON NE YAPMALI?? •Onaralım mı? Değiştirelim mi??? •Mekanik protezler mi??? Biyoprotezler mi??? •Hangi biyoprotez??? • Enfeksiyon sınırlı (leafletler, kusp, kordalar) ONARIM DENENMELİ • Geniş enfeksiyon (anülüs tutulumu) REPLASMAN • Mekanik veya biyoprotez MORTALİTE FARK YOK • HOMOGREFT? ileri derecede aort kökü tutulumu BAŞARILI GÜVENLİ MÜKEMMEL DURABİLİTE ONARILABİLECEKSEONAR! SONUÇ • Leafletlere sınırlı EEonarım • Periannüler ve annüler tutulumreplasman • Protez <65KE yoksa mekanik >65biyoprotez • Aort kökü tutulumu Homogreftler>biyoprotezli ve mekanik kapaklı konduitler – *çocuk ve gençlerde Ross prosedürü
