Enfektif Endokardit

Enfektif Endokardit
Can Bilal
15.04.2014
Plan

Giriş

Epidemiyoloji

Patofizyoloji

Klinik

Tanı

Tedavi

Proflaksi
Giriş





Olguların ˃%50'si ˃60 yaş (kateter,
intrakardiyak cihazlar, kapak replasmanları..)
Çoğu hastanın predispozan kardiyak anomalisi
veya risk faktörü vardır
Klinik nonspesifik ve değişkendir
Tüm sistemleri tutabilir, sinsi veya fulminan bir
seyir izleyebilir
Tanınmazsa %100'e varan mortalitesi vardır
Epidemiyoloji




Çocuklarda nadirdir, yapısal konjenital kalp
hast., romatizmal kalp hast.. ile ilişkilidir
Erkeklerde daha sık 3/2 – 9/1
En sık mitral, aort, triküspit, pulmoner kapak
tutulur
Yapısal veya kazanılmış kardiyak anomaliler, iv
uyuşturucu kullanımı, kateter, kötü dental hijyen
veya HIV enfeksiyonu risk faktörleri
Epidemiyoloji




İv uyuşturucu kullanımına bağlı EE'te triküspit
kapak tutulur
HIV enf. olanlarda fungal enf. ve vejetasyonun
büyüklüğü kötü prognozu gösterir
Kapak replasmanı sonrası ilk 60 gün içinde
gelişen EE'lere erken endokardit denir.
Nozokomial kökenlidir ve %30-80 mortalitesi
vardır
60 gün sonrası geç endokardittir ve %20-40
mortalitesi vardır
Patofizyoloji




Normal endotel enfeksiyona ve trombüs
oluşumuna dirençlidir
Türbülan akım, yüksek basınç gradiyenti, iv
uyuşturucu (kokain) kullanımı gibi durumlarda
endotel hasar görür, bunun sonucunda platelet
ve fibrin birikimi olur
Buna nonbakteriyel trombotik endokardit denir
NBTE hiperkoagülabilite durumlarında da
olabilir
Patofizyoloji

Marantik endokardit - malignensilerde

Libman-sacks endokarditi – SLE'de



İntrakardiyak yabancı cisimlerin etrafında da
oluşabilir
Geçici bir bakteriyemi daha önceden var olan
bu NBTE'yi EE'ye çevirebilir
Geçici bakteriyemi oral-GİS-GÜS mukozası
veya cilt travması sonucu gelişebilir
Patofizyoloji



Periodontal hastalık veya lokalize
enfeksiyondan da travma olmadan bakteriyemi
gelişebilir
Normalde bu bakteriyemi kandan 30 dakikada
temizlenir
Ancak altta yatan NBTE varlığında bu kısa
sürede bakteriler bu vejetasyona tutunup
enfeksiyona neden olabilir
Mikrobiyoloji
Mikrobiyoloji




Streptokokal endokardit kliniği daha sinsidir
DM hastalarında, GİS ve GÜS manipülasyonu
sonucu daha çok enterokokal endokardit
görülür
%5 kültürler negatiftir. Bunların yarısı da önceki
antibiyotik kullanımına bağlıdır
AB kullanımı olmadan Kx negatif gelirse
HACEK grubu bakteriler düşünülmeli
Klinik
Ateş



Enfeksiyonun ilk 2 haftasında bakteriyemi
sonucu ateş, halsizlik, bulantı-kusma, üşümetitreme gibi nonspesifik semptomlar olur
Ateş ˃%90, uyuşturucu bağımlılarında ˃%98
Yaşlılarda, antibiyotik-antipiretik kullananlarda,
immunsupreselerde, KKY'de ateş olmayabilir
Kardiyak Tutulum

%85 kardiyak üfürüm vardır

%70 akut veya progresif KKY oluşur


KKY, kapakların distorsiyonunaperforasyonuna, korda tendinea veya papiller
kasların rüptürüne bağlı gelişebilir
Kapak absesi, perikardit, ileti sistemnin
tutulumuna bağlı aritmiler veya bloklar gelişebilir
Arteriyal Embolizasyon






Vejetasyon parçaları herhangi bir artere
embolize olabilir ve enfarkt-abseye yol açabilir
MCA embolisi en sık MSS kompliikasyonudur
Aort kapağından koroner arterlere emboli
atabilir ve AMI'ne neden olabilir
Renal-splenik-mezenter embolisi olabilir
Herhangi bir extremiteye emboli atabilir ve
iskemiye neden olabilir
Retinal arter embolisine bağlı monooküler körlük
Deri Bulguları



El ve ayaklarda peteşi-hemorajiler
Osler nodülleri: parmak pulpasında küçük ve
hassas subkütan nodüller
Janeway lezyonları: avuç içi ve ayak tabanında
ağrısız ve küçük hemorajik lezyonlar

Bu bulgular spesifik değildir

Bakteriyemi ve vaskülitlere bağlı da gözükebilir
Tanı ve Yatış




Endokardit şüphesi yatış gerektirir
Tanı kriterleri zaman alıcı öğelerden oluşur (kan
kültürü, klinik izlem gibi)
Açıklanamayan ateşi ve risk faktörleri olan
hastalarda EE akla gelmeli
Febril iv uyuşturucu bağımlılarında EE
prevalansı %10-15'tir ve klinik bulgular ile tanı
dışlanamaz, dolayısıyla araştırma için yatış
gerekir
Tanı ve Yatış




Prostetik kapağı olanlarda veya
açıklanamayan uzun süreli konstitüsyonel
semptomları olanlarda endokardit akla gelmeli
Prostetik kapak+ateş (veya kronik halsizlik,
vaskülit, yeni üfürüm)=yatış
Yeni veya değişen üfürüm ile vaskülit veya
emboli bulgusu yatış gerektirir
Kardiyak risk faktörleri olan hasta
açıklanamayan ateş+sistemik şikayetler ile veya
herhangi bir hasta ˃2 hafta süren ateş ile gelirse
endokardit akla gelmeli
Tanı Kriterleri
Major Duke Kriterleri


Pozitif Kan Kültürü
Pozitif EKO bulgusu: kapaklarda veya destek
yapılarda, regürjitan akım yolunda veya
implante materyalin üzerinde ossile olan
intrakardiyak kitle; abse; prostetik kapağın yeniparsiyel açılması; yeni kapak regürjitasyonu
(eski üfürümün kötüleşmesi veya değişmesi
hariç)
Tanı Kriterleri
Minör Duke Kriterleri

Predispozan kalp hastalığı veya iv ilaç kullanımı

Ateş ˃38 C



Major arteryel emboli, pulmoner enfarkt,
konjunktival hemoraji, Janeway lezyonu
Glomerulonefrit, Osler nodülü, Roth spots,
romatizmal ateş
Major kriterleri karşılamayan mikrobiyolojik
kanıtlar
Modifiye Duke Kriterleri
Kesin enfektif endokardit



Patolojik kriterler:
Kültürde veya vejetasyonun
kendisinde/embolisinde, intrakardiyak absede
mikroorganizmanın gösterilmesi
Aktif endokarditi gösteren, histoloji ile
doğrulanmış intrakardiyak abse veya vejetasyon
varlığı
Modifiye Duke Kriterleri

Klinik kriterler:

2 major kriter

1 major kriter+3 minör kriter

5 minör kriter
Olası enfektif endokardit

1 major + 1 minör kriter

3 minör kriter
Modifiye Duke Kriterleri
Dışlama kriterleri




Güçlü alternatif tanı olması
4 gün ve altında antibiyoterapi ile kliniğin
gerilemesi
4 gün ve üzerinde antibiyoterapi sonrası
ameliyat veya otopside patolojik kanıt
bulunamaması
Olası kriterleri karşılamaması
Kan Kültürleri




Antibiyotik başlamadan önce ve 3 farklı
bölgeden alınmalı
Her şişeye en az 10 ml kan alınmalı (düşük
dereceli bakteriyemi için)
İlk ve son kültür arası en az 1 saat olmalı
Hastanın genel durumu kötüyse kültür almak
için antibiyoterapi ertelenmemeli
Diğer Tanısal Testler




Acilde tanısal veya prediktif bir test yoktur
Anemi (%70-90), hematüri, yüksek ESR ve
CRP eşlik edebilir
EKG nonspesifiktir, iletim sisteminin tutulumuna
bağlı bloklar ve aritmiler olabilir, yeni ileti
anomalileri konsültasyon gerektirir
PAAC ile pulmoner enfarkt veya yetmezlik
gösterilebilir
EKO

2 major kriterden biridir, en kısa sürede
yapılmalıdır

Hasta yönetimi açısından kritik bilgiler sağlar

Transtorasik EKO ilk tercihtir (%98 spesifite)

Uyuşturucu bağımlılarında sensivitesi %88-94

Transözofageal EKO 1) prostetik kapak varlığı
2) TTE ile iyi görüntü alınamaması 3) orta-yüksek
riskli hastalarda sensivite ve spesifitesi daha
yüksek olduğu ve abse, perivalvular uzanımı
daha iyi gösterdiği için tercih edilmeli
Tedavi




Solunum yetmezliği (pulmoner emboli, kalp
yetmezliği), bilinç değişikliği (stroke,SAK),
asidoz (sepsis) ile gelebilir. Havayolu kontrolü
ve gerekirse entübasyon yapılmalı
Sol tutulumda akut pulmoner ödem gelişebilir,
afterload azaltılmalıdır. Mitral kapak rüptüründe
İABP düşünülebilir
Doğal kapaklar için antikoagülasyon önerilmez
Heparinize hastaların standart tedavisine
devam edilir
Ampirik Tedavi
Komplike olmayan hasta grubu

Penisilinaz-rezistan penisilin/sefalosporin +
aminoglikozid
İv ilaç kullanan-konjenital kalp hast.-hastane
kökenli-şüpheli MRSA-Abx kullanan

Nafsilin + Vankomisin + Gentamisin
Protez kapağı olan hastalar

Vankomisin + Gentamisin + Rifampin (po)
Kesin Tedavi

Kültür sonuçlarına göre seçilen antibiyotiklerle
4-6 hafta sürer
Cerrahi tedavi endikasyonları

Ağır kapak disfonksiyonu, tekrarlayan protez
kapak endokarditi, major embolik komplikasyon,
fungal endokardit, yeni ileti defekti veya aritmi,
uygun antibiyotiğe rağmen persistan bakteriyemi
Proflaksi




Yüksek riskli hastalarda gingiva, periapikal
bölge manipülasyonlarında ve oral mukoza
laserasyonlarında endikedir
Enfekte cilt ve kas dokusu girişimlerinde ???
MVP, geçirilmiş CABG veya KAG, pacemaker,
HKMP, geçirilmiş ASD-VSD-PDA op. rutin
proflaksi gerektirmez
Nondental girişimler için proflaksi gerekmez;
lokal anestezi, sütür, entübasyon, endoskopi,
NYVD, mesane sonda uyg., D&C...
Proflaksi

Protez kalp kapağı

Kapak onarımı için kullanılmış protez materyal

Geçirilmiş EE öyküsü

Onarılmamış siyanotik konjenital kalp hastalığı



Protez materyal veya cihaz ile onarılmış konj.
defekt
Rezidüel defekt ile onarılmış konj. kalp hastalığı
Yapısal anormal kapağa bağlı regürjitasyonu
olan kardiyak tx alıcısı
Proflaksi
Dental girişim




İşlemden 30-60 dk önce 2 gram amoksisilin po
2 gr ampisilin iv/im veya 1 gr
sefazolin/seftriakson im/iv (oral alamıyorsa)
2 gr sefaleksin/ 600 mg klindamisin/ 500 mg
azitromisin veya klaritromisin po (penisilin alerji)
1 gr sefazolin/seftriakson im/iv veya 600 mg
klindamisin im/iv (oral alamıyor ve penisilin
alerjisi var ise)
Proflaksi
Enfekte cilt girişimleri


MRSA düşünlmüyor veya B-hemolitik
streptekok düşünülüyorsa: 2 gr dikloksasilin
veya sefaleksin po
B-laktam tolere edemiyor veya MRSA
düşünülüyorsa: vankomisin 1 gr iv veya
klindamisin 600 mg iv/im
Teşekkürler
Tintinalli 7. baskı