XI) “Diş Tedavisi uygulanacak” hasta konsültasyonları

XI) “Diş Tedavisi uygulanacak” hasta konsültasyonları
Editör : Prof. Dr. Orhan ÖZER
1) 3 ay önce perkütan ASD kapatma işlemi yapılan 22 yaşındaki erkek hasta, diş
çekimi öncesi enfektif endokardit profilaksisi ve antiagregan tedavinin yönetimi
açısından size yönlendiriliyor. Önerileriniz nedir?
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Recep KURT
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler;
Hastamızda ASD kapatılması 3 ay önce uygulanmıştır. Perkütan veya cerrahi olarak
kapatılmış ASD hastalarında en az 6 ay süreyle enfektif endokardit profilaksisi
gerekmektedir. Bu hastalarda aynı zamanda en az 6 ay süreyle minimum 100 mg aspirin
(ASD okluder veya ASD yamanın endotelize olması için) alınması gerekmektedir. Dental
işlemlerde kanama riski düşüktür ve lokal kontrol edilebilmektedir. Dolayısıyla bu hastamızda
infektif endokardit için profilaksi verilmelidir ve aspirine devam edilmelidir.
Bu hastamızda infektif endokardit profilaksisi nasıl uygulanmalıdır?
Hastada penisilin allerjisi bulunmuyorsa dental işlemden 1 saat önce 2 gr oral amoksisilin tek
doz veya işlemden yarım saat önce 2 gr intravenöz ampisilin tek doz uygulanarak enfektif
endokardit profilaksisi sağlanabilir.
Hastada penisilin allerjisi bulunuyorsa dental işlemden 1 saat önce 600 mg oral veya
işlemden yarım saat önce 600 mg intravenöz klindamisin uygulanarak enfektif endokardit
profilaksisi sağlanabilir.
B)Genel öneriler ;
Enfektif endokardit için riski yüksek olan ve bakteriyemi riskinin yüksek olduğu işlemlerde
enfektif endokardit profilaksisi verilmesi gereken durumlar aşağıdaki gibi sıralanabilir.
1) Prostetik kalp kapağı, transkateter kapak veya prostetik materyalle kapağı tamir
edilmiş hastalar. Prostetik materyalle perkütan veya cerrahi olarak kapatılmış
doğumsal kalp hastalığı bulunanlar kapatılma işleminden itibaren 6 ay süreyle, bu
hasta grubundan rezidüel şantı bulunanlarda ömür boyu olmak üzere
2) Daha önce enfektif endokardit öyküsü olanlar
3)
Siyanotik
kalp hastalığı bulunanlar (protez materyel kullanılarak cerrahi veya
perütan olarak kapatılan vakalarda kapatma tam sağlanmışsa ilk 6 ay, rezidü şant
varsa ömür boyu
4) ACC kılavuzunda kalp transplantasyonu yapılmış ve valvülopati gelişmiş vakalar da
infektif enndokardita açısından profilaksi gerektiren durum olarak belirtilmiş.
İntermediate risk bulunan biküspit aortik kapak, mitral kapak prolapsusu ve kalsifik aort
darlığında enfektif endokardit profilaksisi önerilmez.
İnfektif endoakdit için hem yüksek riskli hem de intermediate risk bulunan hastaların ağız-diş
ve deri hijyenlerine dikkat etmeleri gerekmektedir.
Hangi prosedürlerde enfektif endokardit profilaksisi gerekmektedir?
Dental prosedürlerde yukarıda bahsedilen kardiyak durumlarda infektif endokardit profilaksisi
uygulanmalıdır. Solunum yolu işlemleri (bronkoskopi, laringoskopi, endotrakeal entübasyon
gibi), gastrointestinal ve ürogenital işlemler (gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi, vaginal ve
sezeryen ile doğum ve transözofagiyal ekokardiyografi gibi), deri ve yumuşak doku
işlemlerinde bakteriyemi riski düşük olduğu için enfeksiyon kanıtı olmadığı sürece enfektif
endokardit profilaksisine gerek yoktur.
Yardımcı Editör Notu:
Eğer örnekte 3 ay önce TAVI işlemi yapılmış hasta olsaydı profilaksi önerileri
değişmeyecekti. Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
2) 38 yaşında, 5 yıl önce mitral biyoprotez kapak takılan ve asetil salisilik asit
kullanan hasta diş tedavisi öncesi diş hekimi tarafından, tarafınıza
yönlendirilmiş. Önerileriniz nedir?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet ALTAY
A) Hastaya özgü öneriler ;
Örnek vakamıza infektif endokardit açısından yüksek riskli olduğu için enfektif endokardit
(EE) profilaksisi gerekmektedir. Hastanın penisilin alerjisi olmadığı öğrenildikten sonra diş
tedavisinden 1 saat önce tek doz oral ampisillin 2 g (veya 30 dk önce intravenöz ) kullanması
ve aspirin tedavisine devam edilmesi önerilmelidir.
B) Genel öneriler ;
Protez
kalp
kapağı
olan
hastaların
diş
tedavisi
öncesi
EE
profilaksisi
ve
antiagregan/antikoagülan tedavisinin düzenlenmesi açısından değerlendirilmesi gerekir
EE açısından yüksek riskli hastalar 3 grupa ayrılır:
1) Protez kalp kapağı olan veya kalp kapağı protez materyali ile onarılan hastalar. Bu gruba
transkateter implante edilen protez ve homograftlar da dahildir
2) İE öyküsü olan hastalar
3) Tedavi edilmemiş siyanotik doğumsal kalp hastalığı (KKH) olan ve KKH nedeniyle
postoperatif paliyatif şant, konduit veya başka protezi olan hastalar. Cerrahi düzeltmeden
sonra reziduel defekti kalmayan vakalarda endotelizasyonun tamamlayıncaya kadar
kılavuz ilk 6 ay çinde profilaksi önermektedir.
AHA/ACC kılavuzunda kalp nakli yapılmış ve valvülopati gelişmiş vakalarda da
profilaksi önermektedir.
Diş prosedürü
Sınıf
Antibiyotik profilaksisi diş eti
veya
periapikal
kapsayan
IIa
C
III
C
bölgeyi
veya
mukozayı
Düzey
perfore
oral
eden
işlemlerde düşünülmelidir
Antibiyotik
enfekte
profilaksisi
olmayan
anestetik
dokuya
enjeksiyonu,
yüzeysel çürükleri tedavisi,
dikişlerin alınması, dental Xray,
çıkarılabilen
prostodontik veya ortodontik
cihazların,
tellerin
yerleştirilmesi, süt dişlerinin
dökülmesi, dudak veya oral
mukoza
önerilmiyor
travmalarında
Yüksek riskli dental prosedürler zamanı yüksek riskli hastalarda önerilen profilaksi
Durum
Antibiyotik
İşlemden 30-60 dk önce tek doz
Erişkinler
Penisilin
ampisilin
veya Amoksisilin
veya 2 g oral veya iv
Çocuklar
50 mg/kg oral veya
iv
alerjisi ampisilin
olmayanlar
Penisilin
ampisilin
veya Klindamisin
600 mg oral veya iv
alerjisi
20 mg/kg oral veya
iv
olanlar
veya, cephaleksin 2g iv (erişkinlere) veya 50 mg/kg iv (çocuklara), cefazolin veya
seftriaxon 1 g iv (erişkinlere) veya 50 mg/kg (çocuklara)
Seftriaksonlar penisilin veya ampisiline karşı anafilaksi, anjioödem, ürtiker öyküsü
olanlarda çapraz etkileşimden dolayı kullanılmamalıdır
Yardımcı Editör Notu:
Kılavuzlar, maliyet-etkinlik ön plana alınarak hazırlanmaktadır.”Bir endokardit hastalığını
engellemek için belirli grup hastalığı olan kaç kişi profilaksi almalıdır” düşüncesiyle
oluştrulmaktadır. Ancak klinisyen yeri geldiğinde hastanın özellikleri ve risk faktörlerini göz
önüne alarak bu önerilerin dışına çıkabilir. Romatizmal kapak hastalığı Avrupa ve ABD’de az
sayıda görüldüğünden bu hastalığın predispoze olduğu EE vakaları da çok azdır. O nedenle
EE profilaksi önerilmemektedir. Ancak ülkemiz gibi romatizmal kapak hastalığın sık olduğu
yerlerde yüksek riskli hastalara gerekli durumlarda EE profilaksisi yapılabilir
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
3) VVI pil taşıyıcısı hasta diş tedavisi öncesi tarafınıza danışılıyor. Önerileriniz
nedir?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet ALTAY
A) Hastaya özgü öneriler;
Hastamızın kalp içi cihaz dışında kalp problemi olmadığından hastada infektif endokardit
profilaksi ihtiyacı yoktur. Hastanın pil kontrolü diş tedavisi öncesi firma yetkilisi tarafınca
yapılmalı, olası bir komplikasyon açısından doktoru bilgilendirilmelidir. Eğer diş tedavisi
sırasında elektromekanik etkileşim gösterebilen cihaz kullanılmışsa tedavi sonrası tekrar
pil kontrolü yapılabilir.
B) Genel öneriler;
Diş tedavisinde kullanılan pek çok cihazın elektromanyetik sinyal yayma potansiyeli
mevcuttur. Ancak bu alanda yeterli çalışma yoktur. Mevcut bilgilere göre diş tedavileri
sırasında kalp içi elektronik cihazların EKG telemetrisi etkilenebilir, ancak klinik olarak
herhangi bir elektromekanik etkileşim bildirilmemiştir.
Yardımcı Editör Notu :
Ek öneri yok
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
4) Koroner stent öyküsü olan hastanın diş tedavisi açısından değerlendirilmesi
istenmektedir, ne önerirsiniz?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Recep KURT
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler;
Koroner stent öyküsü olan hastamızın mutlak antiagregan tedavi kullanması gerekmektedir.
Antiaggregan tedavinin monoterapi veya dual terapi olarak niteliği ve süresi, hastaya
implante edilen stentin çıplak veya ilaç kaplı olup olmaması ve miyokart enfarktüsü sonrası
implante edilip edilmemesiyle yakından ilişkilidir.
Antiaggregan tedavi alanlarda diş tedavisi sırasında kanama riskinin arttığına inanılmaktadır.
Oysa diş işlemlerinde antiaggregan alanlarda sanıldığı gibi kanama komplikasyonu klinik
problem oluşturmamaktadır ve kanamaların hemen tümü lokal hemostatik yöntemlerle
kontrol altına alınabilmektedir. Diğer taraftan antiagregan alanlarda iskemik kardiyovasküler
olaylar, antiagregan tedaviye herhangi bir sebepten ara verenlerde sık görülmektedir. Bu
sonuçlar nedeniyle ACC/AHA ve American Dental Association kurumlarının aldığı ortak tavır,
diş ve oral minör cerrahilerde koroner stent nedeniyle mono veya dual antitrombosit ilaç
kullananların bu ilaçlara devam etmesi yönündedir.
B) Genel öneriler;
Kardiyovasküler problemler nedeniyle antiagregan kullanması gerekenler diş tedavileri
sırasında da antiagregan kullanmaya devam etmelidir. Kanama riskinin artacağı ve klinik
problem olacağı bir diş işleminde ise antiagregan tedavinin mutlak kullanım süresinin
tamamlanması gerekmektedir (örneğin myokard infarktüsü sonrası 1 yıl gibi).
Diş işlemlerinde bakteriyemi riskinin fazla olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle hastada
enfektif endokardit riskinin arttığı kardiyak problem varlığı sorgulanmalıdır ve gerekiyorsa
hastaya diş işleminden önce enfektif endokardit profilaksisi uygulanmaldır.
Diş hekimi antiagregan tedaviye ara vermek istiyorsa nasıl bir yol izlenmelidir ?
Öncelikle antiagregan tedavinin aterosklerotik kardiyovasküler hastalar için kritik önemini ve
antiagregan tedaviye ara verilmesinde doğabilecek
mortal sonuçları diş hekimlerimizle
paylaşmamız gerekir. Kanama ve klinik problem riskinin çok artacağı belirtiliyorsa
antiaggregan tedavinin mutlak kullanım süresi tamamlanana kadar diş tedavisinin tehir
edilmesi gerekir.
Antiagregan tedavinin planlanan diş işlemi gününden en fazla 3 gün önce stoplanması ve
işlem sonrası en kısa sürede tekrar başlanması gerekmektedir. Antiagregan tedaviye 3 günü
aşkın süre ile
ara verilmesinde
kardiyovasküler olay riski artmaktadır.
Yardımcı Editör Notu :
Ek öneri yok
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
rebound trombosit aktivitesi ve dolayısıyla iskemik