Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Kardiyoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
21 Mart 2013
Çocuk Kardiyoloji
Bilim Dalı Olgu
Sunumu
21.03.2013


11 yaşında kız hasta
Ateş, kusma, karın ağrısı ve döküntü
yakınmaları ile başvurdu.
Öykü

Hastanın öyküsünden;
o
o


5 gündür 39.9 °C’yi bulan ateşinin ve
2 gündür karın ağrısı ve safralı kusmalarının
olduğu öğrenildi.
Bu yakınmalarla gittiği dış merkezde ateş
düşürücü ve sefiksim tedavisi başlanmış.
Tedaviye rağmen yakınmaları devam eden
hasta acil servisimize başvurdu.
Özgeçmiş





Evde/NSVY/term/3250 g olarak doğmuş.
1 haftalıkken MÜ’de ventriküler septal defekt ve
pulmoner atrezi tanılarını almış.
2 aylıkken İÜTF’de BT şant op. yapılmış.
İzlemde Siyami Ersek Hastanesi’nde 2 kez
pulmoner atreziye yönelik opere edilmiş.Fontana
hazırlık olarak Glenn anastomozu yapılmış.
Mayıs 2012’de SEH’de tek ventrikül tamirinden
vazgeçilmiş, çift ventrikül tamiri yapılarak RV-PA
konduit ve pulmoner arter dalları
rekonstrüksiyonu yapılmış.
Soygeçmiş

Anne-baba arasında akrabalık yok.

Ailede sürekli hastalık yok, diğer çocuk
sağlıklı.
Fizik Muayene







Ateş:39.5 ºC
Nabız: 112/dk
SS: 40/dk
TA: 110/70 mmHg
spO2: % 87
Kilo: 28 kg (3-10 p)
Boy: 132 cm ( 3 p)
Fizik Muayene




Genel durum: İyi-orta, halsiz görünümde, ajite.
Cilt: Cilt soluk görünümde, tüm vücutta basmakla
solmayan döküntüler mevcut. Toraks orta hatta
insizyon skarı var.
Kardiyovasküler: Kalp ritmik, taşikardik.S1, S2
doğal. Sternum solu boyunca 3/6 şiddetinde
sistolik üfürüm mevcut. AFN bilateral alınıyor.
Solunum sistemi: Solunum sesleri kaba, bilateral
krepitan raller mevcut. Takipneik, interkostal ve
suprasternal çekilmeler var.
Fizik Muayene


GİS: Batında özellikle sağ kadranda
hassasiyet ve istemli defans mevcut, 5 cm
hepatomegali ve 4-5 cm splenomegali
mevcut, traube kapalı.
Eks: Kas kitlesi normal, deformite yok.
Patolojik Bulgular





Konduit ile tamir edilmiş siyanotik konjenital
kalp hastalığı
5 gündür devam eden ateş
2 gündür kusma ve karın ağrısı
Muayenede ciltte peteşiler, taşikardi, takipne,
batın sağ kadranda hassasiyet,
Hepatosplenomegali
ÖN TANILAR???
Hangi tetkikleri isteyelim???
Laboratuvar
BK: 8910/mm3
ANS:7470/mm3
Hb: 10.1 g/dl
MCV:74 fl
Plt: 19800/mm3
Sedim:18
CRP:22 mg/dl
C3:57 (90-180)
C4:89 (10-40)
RF:negatif
BUN: 21 mg/dl
Cr: 0,6 mg/dl
AST:104 IU/L
ALT:25 IU/L
glukoz: 132 mg/dl
T. Prot: 5.1
albumin: 2.7 g/dl
Radyolojik inceleme
Ekokardiyografi








Opere Pulmoner atrezi+Ventriküler septal defekt
Take Down yapılmış Glenn anastomozu
Sağ ventrikül-Pulmoner arter konduit yerleştirilmesi
Pulmoner bifurkasyon darlığı (orta)
Triküspid yetersizliği (orta)
Mitral yetersizliği (hafif)
Aort yetersizliği (hafif)
Verrü-vegetasyon izlenmedi.
Radyolojik inceleme

Batın USG:
Safra kesesi boyutları ve duvar kalınlığı normal,
Lümen içinde yaklaşık 12 mm çaplı kalkül,
İntra-ekstra safra yolları normal,
Hepatosplenomegali ve kolelithiazis ile uyumlu.
ÖN TANILAR???
Klinik İzlem


Hasta mevcut bulgularla infektif endokardit ve
kolesistit? tanılarıyla servisimize yatırıldı.
1’ er saat aralarla kan kültürü alındıktan
hemen sonra endokardite yönelik ampirik
antibiyotik başlandı.
Klinik İzlem



Teikoplanin ve gentamisin tedavileri başlandı.
Trombositopeni nedeniyle trombosit
süspansiyonu verildi.
Yaygın batın hassasiyeti nedeniyle
endokardit ile beraber kolesistit de olabileceği
düşüncesiyle oral alımı kesilerek intravenöz
sıvı ve analjezik tedaviye eklendi.
Laboratuvar








13.03.2013 kan kültürü: Staph. Aureus
13.03.2013 kan kültürü: Staph. aureus
13.03.2013 kan kültürü: Staph. aureus
13.03.2013 kan kültürü: Staph. aureus
15.03.2013 kan kültürü: Staph. aureus
17.03.2013 kan kültürü: Staph. Aureus
17.03.2013 kan kültürü: sonuç bekleniyor.
18.03.2013 kan kültürü: sonuç bekleniyor.
Klinik İzlem


Karın ağrısı ve kusma yakınmaları
tekrarlamayan hasta beslenmeye başladı, iv
sıvı kesildi, kusma tekrarlamadı.
İzlemde ateşi ve kan kültürlerinde Staph.
Aureus üremeleri devam etti.
Klinik İzlem

Tedavinin 5. gününde, ateş ve kan kültürü
pozitifliğinin devam etmesi üzerine antibiyotik
tedavisi vankomisin, ampisilin sulbaktam,
gentamisin ve klindamisin olacak şekilde
değiştirildi.
Klinik İzlem

Tekrarlanan telekardiyografide;


Kardiyomegalinin arttığı,
Pulmoner konusun belirginleştiği görüldü.
13 Mart 2013
17 Mart 2013
Klinik İzlem

Tekrarlanan ekokardiyografik incelemede
öncesinde saptanan bulgulara ek olarak;
o
o
pulmoner artere yerleştirilen conduit
komşuluğunda sıvı koleksiyonu,
Sağ ventrikül çıkış yolunda conduitin kapağı
üzerinde 6x9 mm boyutunda vejetasyon izlendi.
Klinik İzlem


İzlemde burun kanaması ve iki kez kanlı
balgamı olması, takipne ve oksijen ihtiyacının
devam etmesi üzerine toraks tomografisi
çekildi.
Toraks tomografisinde;


konduit çevresinde en belirgin yerinde 2 cm ulaşan, enfekte koleksiyon ya da
hematom ile uyumlu olabilecek sıvı kolleksiyonu
subkarinal ve sağ subhiler bölgede olmak üzere sıvı dansitesinde
kolleksiyonlar izlendi ve konduit çevresindeki kolleksiyon ile ilişkili olduğu
düşünüldü.
Klinik İzlem

Her iki akciğer parankiminde yaygın nodülerinfiltratif görünüm saptanması ve fungal
enfeksiyonunun dışlanamaması üzerine
tedaviye amfoterisin B eklendi.
Klinik İzlem


Antibiyoterapi değiştirildikten sonra ateşi
düşen hastanın kliniği stabil seyretmekte olup
tedavisine devam ediliyor.
Kültür negatifleştikten ve enfeksiyon kontrol
altına alındıktan sonra cerrahi planlandı.
İNFEKTİF ENDOKARDİT


Bakteriyel, viral veya fungal ajanlara bağlı
olarak gelişen, endokartta veya kalp
kapaklarında inflamasyon sonucu ortaya
çıkan enfeksiyondur.
Doğumsal veya edinsel kalp hastalıklarının
en ciddi komplikasyonlarından biri olup
mortalite ve morbiditesi yüksektir.


Sıklıkla doğal ya da protez kapakları tutmakla
birlikte, kardiyak defektlerde, intrakardiyak
yamalarda veya şant olarak kullanılan yapay
damarlarda da görülmektedir.
DKH’da bildirilen İE insidansı genel
popülasyondakinden 15-140 kat daha
yüksektir.


Doğumsal kalp hastalığı olan olgularda,
vegetasyon genellikle defektin düşük basınçlı
tarafında, defekt çevresinde ya da defektin jet
akımına bağlı oluşan endotel hasarının
bulunduğu karşıt yüzeyde bulunur.
Bu nedenle soldan-sağa şantlı KKH’larında
en çok kalbin sağ tarafında vegetasyon
görülmektedir.
Türbülan akım
Endotel hasarı
Bakteriyemi
Mikroorganizmanın
endotele yapışması
Fibrin,
trombosit birikmesi
Vejetasyon
Etkenler






Viridans grubu streptokoklar,
Grup D enterokoklar
S. Aureus- Postop. İE’nin en sık nedeni
Gram negatif basiller
Mantarlar
HACEK grubu
o

Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus
paraphrophilus, Haemophilus influenzae, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella kingae ve Kingella denitrificans
Kültür negatif İE
Tanı-Klinik Özellikler





Yeni ortaya çıkmış/karakter değiştirmiş üfürüm
Ateş (38.3-39.4 °C)
Splenomegali
Anemi
% 100
% 80-90
% 70
% 80
İmmünolojik fenomen/mikroembolizme bağlı cilt lezyonları % 50
o Cilt, konjunktiva ya da mukozalarda peteşiler
o
o
o
Osler nodülleri
Janeway lezyonları
Splinter hemorajiler
Tanı-Klinik Özellikler

Embolik/immünolojik fenomen
o
o
o
o


Pulmoner emboli
Nöbet, hemiparezi, SSS emboli
Hematüri/böbrek yetmezliği
Roth spots (retinal hemorajiler)
Diş çürüğü, diş eti enfeksiyonu varlığı
Kalp yetmezliği kliniğiyle başvuru
% 50
% 20
<%5
Tanı-Laboratuvar





Antibiyoterapi almamış çocuklarda kan kültürü
pozitifliği % 90 oranında görülür.
Anemi (<12 g/dl)
% 80
Lökositoz, sola kayma
CRP ve sedimentasyon yüksekliği
Mikroskobik hematüri
% 30
Tanı-Ekokardiyografi




Kardiyak fonksiyon,
Valvüler hasar,
Vejetasyon, abse ve trombüs varlığının
değerlendirilmesi.
Ekoda vegetasyon olmaması İE tanısını
ekarte ettirmez.
Tanı


ekokardiyografi
mikrobiyolojik tanı yöntemleri
Modifiye Duke Kriterleri
Kesin infektif endokardit
• Patolojik kriterler
Kültür veya histolojik inceleme ile vejetasyon, intrakardiyak apse veya embolide
mikroorganizmaların gösterilmesi
Aktif endokardit histolojisi gösteren vejetasyon veya intrakardiyak apse varlığının patolojik
olarak konfirme edilmesi
• Klinik kriterler
İki majör kriter veya
Bir majör ve üç minör kriter veya
Beş minör kriter
Olası infektif endokardit
Bir majör + bir minör kriter veya
Üç minör kriter
Red kriterleri
Endokardite ait olduğu düşünülen belirti ve bulguları açıklayabilecek kuvvetli bir alternatif
tanının bulunması veya
Endokardit belirti ve bulgularının dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi ile
kaybolması veya
Dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi alan hastalarda cerrahi veya otopsi
materyalinde İE lehine patolojik bir bulgu saptanmaması
Majör kriterler
1. Kan kültür pozitifliği
a. Aşağıda belirtilen tipik İE etkeni olan mikroorganizmaların iki farklı kan
kültüründe üretilmesi:
b. İE etkeni olabilecek mikroorganizmalarla devamlı kan kültür pozitifliği
c. Coxiella burnetti için tek kan kültürü pozitifliği veya faz I IgG antikor titresinin
> 1:800 olması
2. Endokardiyal tutulumun varlığı
a. İE için pozitif kabul edilen ekokardiyografi bulgularından birinin saptanması
b. Yeni ortaya çıkan valvüler yetmezlik
Minör kriterler
1. İE için predispozisyon yaratan durumlar: Altta yatan kalp hastalığı veya IV ilaç
kullanımı
2. Ateş: > 38°C
3. Vasküler fenomenler: Majör arteryel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik
anevrizma, intrakranial kanama, konjunktival kanama, Janeway lezyonları
4. İmmünolojik fenomenler: Glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid
faktör pozitifliği
5. Mikrobiyolojik kanıt: Yukarıda belirtilen majör kriter özelliklerini tutmayan kan
kültür pozitifliği veya İE etkeni olabilecek bir mikroorganizma ile aktif infeksiyonu
işaret eden bir serolojik test pozitifliği
6. Ekokardiyografik bulgular: İE’yi düşündüren ancak majör kriteri tam olarak
tutmayan bulgular
Tedavi
SONUÇ


İnfektif endokardit; doğumsal veya edinsel
kalp hastalıklarının en ciddi
komplikasyonlarından biri olup mortalite ve
morbiditesi yüksektir.
Kalp hastalığı öyküsü ve nedeni
açıklanamayan ateşi olan çocuklar;
ekokardiyografik inceleme normal olsa da
aksi ispat edilene kadar infektif endokardit
olarak kabul edilmeli ve antibiyotik tedavisi
hemen başlanmalıdır.