IV) Majör Kalp Patolojisi” olan hasta konsültasyonları f) “Endokardit

IV) Majör Kalp Patolojisi” olan hasta konsültasyonları
f) “Endokardit veya Kalp içi Trombüs” hastası
Editör: Prof. Dr. Giray KABAKÇI
1) Dahiliye yoğun bakım ünitesinde, ürosepsis nedeniyle takip edilen, 75 yaşında erkek
hastanın kliniğinde bozulma, tedaviye yanıtsız ateş yükseklikleri mevcuttur. Yatakbaşı
yapılan ekokardiyografide ventriküler pil leadi üzerinde triküspit kapak ile etkileşen 22
mm vejetasyon saptanmıştır. Hastaya AV tam blok nedeniyle 1 yıl önce DDDR
pacemaker takılmıştır. Hastanın bazal ventriküler hızı pacemaker kapatıldığında 15
atım /dk dır. Hastanın tedavisi için önerileriniz nelerdir?
Soru: Uz.Dr.Serkan Ünlü
Cevap: Uz.Dr.Serkan Ünlü
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler ;
Hasta kan kültürü pozitifliği ve lead üzerinde triküspit kapak ile ilişkili vejetasyon saptanması
nedeniyle enfektif endokardit tanısı almıştır. Ayrıca lead üzerinde vejetasyon bulunması
bunun cihaz ilişkili enfektif endokardit olduğunu göstermektedir. Ürosepsis yaşlı erkeklerde
sık gözlenen bir durumdur ve yoğun antibiyotik tedavisi gerektirmektedir. Hastanın kan
kültürlerinin ve antibiyogram özelliklerinin çalışılması gereklidir. Bunun dışında sedim, CRP,
prokalsitonin ve tam kan sayımı takipleri yapılmalıdır.
Ekokardiyografi ve TÖE yapılmalı gerektirdiği takdirde tekrarlanmalıdır. Hastanın kliniğinde
değişme olması durumunda, oluşan klinik duruma göre ileri görüntüleme işlemleri
planlanabilir (septik emboli, bilgisayarlı tomografi ve pulmoner anjiyografi gibi).
Hasta kalp açıdan yüksek risk taşımaktadır.
Hastanın tedavisinde öncelikle antibiyotik tedavisi gereklidir. Antibiyotik tedavisi hasta için
bireyselleştirilmeli,
kültürlerde
üreyen
mikroorganizmaların
özelliklerine,
gösterdikleri
dirençlere göre seçilmelidir. Kültür sonuçları ve antibiyogramlar çıkıncaya kadar vankomisin,
gentamisin, rifampin kombinasyonu ampirik olarak başlanabilir. Ek olarak daptomisin özellikle
sağ kalp enfektif endokardit vakalarında kullanılabilir.
Tedavinin diğer aşamasını pacemaker sisteminin, topluca çıkartılması oluşturmaktadır. Bu
işlem sırasında vejetasyon büyüklüğüne bağlı olarak septik emboliler gerçekleşebilir ancak
çoğu zaman bu emboliler tolere edilir. Cihazın çıkartılması için perkütan yol izlenmelidir. 20
mm üzerinde olan vejetasyonlar için cihazın cerrahi ile çıkarılması da düşünülebilir ancak
cerrahi ön planda düşünülmemelidir.
Cihaz çıkartıldıktan sonra lead ucu kültürü çalıştırılmalıdır.
Mevcut hasta pil bağımlı olduğu için, cihazın bulunmadığı taraftan eş zamanlı geçici pil
takılmalıdır. Kanıta dayalı kesinleşmiş bir yaklaşım olmadığından, hasta için seçilebilecek
değişik yollar mevcuttur. Aktif fiksasyon yapılabilen leadlerin eksternal bir cihaza bağlanması
bu yöntemlerden birisidir ya da standart geçiçi pil elektrotları transkutan giriş bölgesi temiz
tutulmak ve aralıklarla değiştirilmek suretiyle kullanılabilir.
Hastaya kalıcı pil yerleştirmek için enfeksiyonun kontrol altına alınmasını beklemek
gereklidir. Cihaz ilişkili enfektif endokardit vakalarında uzun süre antibiyotik tedavisi
verilmelidir. Septisemi ortadan kalkmadan kalıcı pilin yerleştirilmesi kontrendikedir.
B) Genel öneriler;
Kalp cihaz enfeksiyonları yüksek mortalite ile seyreden ciddi klinik durumlardır. İleri yaşta
hem yerleştirilen cihaz sıklığının hem de ko-morbiditelerin artması sebebiyle daha sık olarak
izlenir.
Lokal cihaz enfeksiyonu ve cihaza bağlı enfektif endokardit iki farklı klinik durum olup ayrımı
yapılmalıdır. Eğer enfeksiyon cihaz cebini aşıp, leadlere ilerleme gösteriyorsa, kapaklar ve
endokart ile etkileşim gösteriyorsa cihaz ile ilişkili enfektif endokardit olarak adlandırılmalıdır.
Ekokardiyografi ve TEE hastanın takibinde kullanılmalıdır. Intrakardiyak ekokardiyografi ve
PET/CT rutin olarak önerilmemektedir.
Hastaların kan kültürleri gönderilerek çoklu antibiyotik tedavisi hemen başlanmalıdır.
Sistemik antibiyotik tedavisine ek olarak cihazın ve sistemin tamamen çıkartılması gereklidir.
Lead ucu kültürü çalıştırılmalıdır.
Ampirik antibiyotik olarak vankomisin ve daptomisin ön planda tercih edilmelidir.
Antibiyogramların sonucuna göre antibiyotik tedavisi şekillendirilmelidir. En az 4-6 hafta
antibiyotik tedavisi verilmelidir. Cihaz çıkartıldıktan sonra en az 2 hafta i.v. antibiyotik
verilmelidir.
Cihaz çıkarılması perkütan yol ile yapılmalıdır. Cihaz perkütan yolla çıkarılamadıysa ve
perkütan yol kullanılamıyorsa, cerrahi olarak cihazın çıkarılması uygundur. 20 mm üzerindeki
büyük vejetasyonların çıkartılmasında cerrahi alternatif olarak düşünülebilir.
Antibiyotik tedavisi sonrasında cihazın tekrar yerleştirilme endikasyonunun dikkatlice gözden
geçirilmesi gerekmektedir. Eğer cihaz yerleştirilmesi gerekli ise işlem antibiyotik tedavisi
sonrasına ertelenmelidir ve acil durumlar haricinde sepsis ekartasyonu üzerinden 2 haftadan
uzun süre geçtikten sonra gerçekleştirilmelidir.
Hastanın pil bağımlı olması durumunda, cihaz çıkartılması sırasında geçiçi kalp pili
yerleştirilmesine ihtiyaç duyulur.
Yardımcı Editör Notu:
Kalp içi cihazla ilişkili enfektif endokardit olgularında kan kültürleri alınmalı, ardından ampirik
antibiyotik tedavisi başlanmalı ve kalp içi cihaz tüm parçalarıyla birlikte çıkartılmalıdır.
Vejetasyon mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilmelidir. Pil ihtiyacı olan vakalarda diğer
lokalizasyondan (jügüler, femoral venden) geçici pil leadi yerleştirilmeli ve eksternal pil
kaynağı kullanılmalıdır. İnfektif durum tamam iyileştikten ve kan kültürlerinde üreme
olmadıktan sonra kalıcı pil yerleştirilmelidir.
Editör Notu:
Enfektif endokardit yaşamı tehdit eden, hızlı ve uzun süreli tedavi gerektiren bir klinik
tablodur.
Hastane içi mortalite yüksek olup %15-30 arasında değişmektedir. Kalp cihazlarıyla ilişkili
enfektif endokarditlerde bu oran çok daha yüksektir.
Yukarıda özel ve genel hasta yaklaşımları dikkatlice vurgulanmıştır. Unutulmaması gereken
en önemli nokta enfektif endokardit tanı, tedavi ve izleminin “endokardit ekibi” tarafından
yapılması gerekliliğidir. “Endokardit ekibi” en azından kardiyolog, kalp cerrahı, enfeksiyon
hastalıkları uzmanı, mikrobiyolog ve anestezi uzmanından oluşmalıdır. Eğer mümkünse
nörolog, beyin cerrahı, girişimsel nöroradyolog, ekipte yer almalıdır. Tanı ve izlemin
temelinde ekokardiyografik inceleme bulunsa da bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans
görüntüleme veya nükleer inceleme gerekli olabilir.
Genel olarak enfektif endokarditli olguların yaklaşık yarısında, hastalığın seyri sırasında
cerrahi müdahale gerekmektedir.
Lead çıkarılması güç bir işlem olmamakla birlikte deneyim ve gerekirse acil cerrahi müdahale
olanağının olmasını gerektirir.
Bütün bunlardan çıkarılması gereken sonuç, hangi enfektif endokardit olgusu olursa olsun,
yeteri kadar deneyimi, ekip ve ekipmanı olmayan kardiyolog arkadaşlarımızın kan kültürlerini
alıp, ampirik tedavi başladıktan sonra uygun merkezle irtibata geçmeleri ve yer ayarladıktan
sonra hastayı donanımlı merkeze sevk etmesinin önemidir.
Referanslar :
1. Habib G. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart
Journal (2015) 36 , 3075-3123