Dr..Abdullah Arıcıoğlu İç Hastalıkları Uzmanı, MERSİN
advertisement
Dr..Abdullah Arıcıoğlu İç Hastalıkları Uzmanı, MERSİN GESTASYONEL DİYABET ÖNSÖZ Günümüz Medyasında yer alan, oldukça tartışılan ve tutarlı bir sonuç da çıkmayan; teşhisi konmuş diyabetli hastalara şeker yükleme testi yaptıralım mı, yaptırmayalım mı? Yarının ne olacağını, bilemiyoruz. Hekimlik insanı ve hastayı okuma, sanatıdır. Bir doktor bilgi birikimi ve deneyimleri ile hastasının yarının nasıl geçeceğini, bilir. Yeter ki mesajı doğru algılasın, doğruyu yapsın, sonuç doğru, olacaktır. 12 saat sonrası Açlık Kan Şekeri 126 mg/dl üzeri, Normal öğle yemeğinden 2 saat sonrası Tokluk Kan Şekeri 140 mg/dl üzeri çıkması insülin yetersizliği ve etki kusurunu ifade eder. Bu metabolizma kusuru her hücreyi etkileyebilir. 1 İÇİNDEKİLER GİRİŞ: OGTT ile Diyabeti Tanımak …………………………………………………… 3 DİYABET 3 ……………………………………………………………………… Normal Yaşam tarzı, Enerji Dengesi ve Metabolizma ………………. 7 GESTASYONEL DİYABETES ( GDM )………………………………………… 7 Normal Seyirli Gebelikte Maternal ve Fetus Metabolizması ……………… 9 …………. .…… 11 EKSTRAUTERİN KAN DOLAŞIMI …………………………………… 13 İNTRAUTERİN FETAL KAN DOLAŞIMI ……………………………………. 14 Fertilizasyon, İmblantasyon, Embriyo, Fetus ………………………………… 19 Hiperglisemi Polyol Yolağı, Sorbitol ve İntrasellüler Osmotik Hasar … 23 Gestasyonel Diyabette İnsülin Yetersizliği Fizyopatolojisi Osmotik Hasar ve Endoplazmik Retikulum Stressi …………………… 24 TEDAVİ ……………………………………………………………………. 25 SONUÇ …………………………………………………………………… 35 KAYNAKLAR …………………………………………………………….. 38 2 GİRİŞ Diyabet kan şekeri yüksekliği ile karakterlidir. Yaşam sal olan metabolizma bozulmuştur. Bir hücrenin gelişimi, doku ve organın bütünlüğünün korunması zarar görmüş ya da etkilenmiş olabilir. Tip 1 Diyabet % 10 Doğurganlık çağındaki Bayan İntensif insülinle tedavisi ile kan glukozu hedeflenen düzeyde gidiyor. Hamile kalmak istiyor. Gebeliğinde % 4 oranında Pregestasyonel diyabetli olabilir. Metabolizma daha da bozulur. Hastalık başladığı günden bu yana organ hasarı vardır. Malformasyonlu bebek doğurma oranı % 2.9- 7.5 dır. Tip 2 Diyabet % 90 Doğurganlık çağındaki Bayan hamile kalmak istiyor. Oral antidiyabetik ve her türlü içilen ilaçlar kesilmelidir. Sıkı diyet, aktivite, İdeal kilo İntensif İnsülin tedavisi, Hedeflenen kan glukoz düzeyi Gebeliğinde % 8 oranında pregestasyonel diyabetli olabilir. Metabolizma ağırlaşır. Organ hasarı vardır Malformasyonlu bebek doğurma oranı % 2.1-12.3 dır. Bozulmuş Glukoz Tolerannsı ( Postprandiyal Hiperglisemi ) Tip 2 diyabetin başlangıcıdır. Tanı öncesi saklı diyabetli durumundadır. Normal kilolu, 25 yaş altı Normalin üzeri ağırlığa sahip, 25 yaş üzeri Visseral tip yağlanma, bu bayanlar alıngandır. Yeterli bilgi vermeyebilir. Gebelik varsa; kontrollü tokluk kan şeker düzeyi, Normal beslenme 2 saat sonrası 140 mg/dl üzerinde ise OGTT yapılmamalıdır. Gebelik yoksa OGTT yapılabilir. 3 Gestasyonel Diyabetes Mellitus ( GDM ) Gebelikte ilk defa otaya çıkan karbonhidrat metabolizması intoleransıdır. Görülme sıklığı % 8-9 dır. Riskli grupta iki kat daha sık görülür. Gebeliğin 24. haftasından sonra polidipsi, poliüri, pollifaji, ağız kuruluğu ve yaşam tarzı değişikliği Kan glukoz düzeyinin 200 mg /dl üzerinde çıkması ile teşhis edilen diyabet şeklidir. Gebelikte maternal ve fetal metabolizmayı düzenleyen Plasental laktojen, Östrojen, Progestron, Graw hormon ve Kortizonun salınım artışı Maternal pankreas insülinin metabolizmadaki etkisini azaltması ile ortaya çıkar. Bilinçli aktivite, tıbbi beslenme ve intensiv insülin tedavisi gerektirir. Fetal anamoli insidansı Pregestasyonel diyabetlilere göre artmamıştır. KAN ŞEKERİ ÖLÇÜM SONUCUNU OLUMSUZ ETKİLEYEN DURUMLAR Standart Glikometre yokluğu, Farklı glikometre, farklı sonuç, Kan şekeri ven ve kapiller kandan ölçüm farklılığı, Kapiller kandan ölçümde el - parmak ucu farklılığı, Parmak uçları cilt kalınlığı farklılığı, Parmak ucu kirliliği, el yıkamada parmağın nemli kalışı, Parmak ucunun delinmesinde hastanın çekingenliği, Parmak ucunun az delinmesi, yeterli kan çıkmaması, Parmak ucu kan alınırken, parmağı boğma, sıvazlama. 4 OGTT de YAKIŞIK OLMAYAN YAKLAŞIMLAR Pregestasyonel diyabette OGTT, Bozulmuş glukoz toleranslıda OGTT, Bozulmuş açlık -Bozulmuş tokluk glukoz toleranslıda OGTT, Gebe 24. hafta, Postprandiyal kan şekeri 140 mg üzerinde çıkıyor. Bu gebe bayanda OGTT neyi değiştirir? OGTT de DOĞRU ENDİKASYON ve SONUÇ Tip 1 ve Tip 2 diyabetli olmayan herkese, Gebe olmayan her bayana, doğru ölçüm yapan glikomtre, bu alanda yetişmiş hemşire, teknisyen, Brakial ven'i fazla boğmadan, brakial ven kanı, el parmak ucu, parmakların birbirini gördüğü yön iyi delinmeli ve kan kediliğinden çıkmalı ve bir damla büyüklüğünde olmalıdır. Toplumda gizlenen diyabet taraması da bu koşullarda yapılabilir. Tip 1 diyabet beta hücresi ve insülin yokluğu, Tip 2 diyabet göreceli beta hücresi ve insülin yetersizliği( 1 ), insüline direnç, Gestasyonel diyabet beta hücresi yeterli, yeterli insüline direnç ve hiperinsülinizm ile karakterlidirler. 5 Diyabetli hastaların çoğunluğunun tip 2 diyabet olmaları ile United Kingdom Prospective Diabetes Stady ( UKPDS ) ( 1 ) 20 yıl, 5102 hastayı takip, beta hücresi azalışı, insülin yetersizliği, bilinmeyen ve bilinen diyabetliler, hastalık teşhis edildiğinde organ hasarının varlığını ortaya koyması yönünden önemlidir. Slayt 1. Slayt 1. UKPDS de Pankreas β Hücresi Fonksiyon Kaybı . Ülkemiz 40 yıldan bu yana bu slaytı yaşamaktadır. Hastaya tip 2 diyabet tanısı konduğunda, geriye yönelik saklanan, önemsenmeyen, ihmal edilen yaşanmış yıllar var. Toplumumuzda doğurganlık çağında Beden Kitle İndeksi 25 kg/m2 in üzerinde, çeşitli hormon değişikliği olabilirlilik, visseral tip yağlanma, kan yağlarında artış, hiperinsülinizm ile karakterli Bozulmuş Glukoz Toleranslı (BGT) olan bayanlar var. Gebelik adayı bayana OGTT yaptırmadan önce açlık ve yemekten 2 saat sonrası tokluk kan şekeri değerleri anlamlı çıkabilir. Diyabet tedavisinde postprandial kan şekeri anlamlı oluyor da; teşhis de neden anlamlı olmasın? UKPDS' de BGT sahip bayana tip 2 diyabet teşhisi konduğunda; % 20 retinopati, % 8 nefropati, % 9 nöropati, % 50 den fazla kardiyovasküler hastalık başladığı anlatılmaktadır.( 2 ) 6 Normal Yaşam tarzı, Enerji Dengesi ve Metabolizma Metabolizma bir hücrenin oluşumu, büyümesi, hücrelerdeki yapım ve yıkım olayları, organların çalışması, gereksiz ve zararlı maddelerin dışarı atılması, vücut sıcaklığının korunması, günlük hareketler ve çalışmalar için enerjinin varlığı ile gerçekleşen yaşamsal olaylara metabolizma denir. Erişkin bir insanda bir günlük normal yaşam için alınan enerji miktarı; bazal metabolizma, fiziksel aktivite ve besin maddelerinin enerjiye dönüşümü için harcanan enerjinin toplamıdır. Organizma bir günlük aldığı enerjinin: Kendisini oluşturan hücrelerin yaşamları için % 60, Besinlerin bağırsaktan emilimi sağlayan hücreler için %10- 15, Çizgili kasların çalışması için% 15- 30 u kullanır.( 3 ) Gebelikte metabolizma 1' in 3 katı kadar artar. GESTASYONEL DİYABETES MELLİTUS ( GDM ) Gestasyonel diyabet, İlk defa gebelikte teşhis edilen veya başlayan farklı derecelerde glukoz metabolizması bozukluğu hastalığıdır. Metabolizma bozukluğu anne ve fetus da olmaktadır. Normal başlayan gebeliklerin 24. haftasından sonra kan şekerinde yükselmeyle ortaya çıkan, insülin yetersizliği ile devam eden, süreçte birçok olumsuzluk yaşanabilen diyabet şeklidir. Tüm gebelerde görülme sıklık oranı farklı toplumlarda, farklı oranlarda görülmektedir. ortalama % 4- 9 kadardır.( 2,5, 21 ) Jinekolok hastası ile karşılaştığında; ilk soracağı sual " gebe misin? " olmalıdır. Gebe değilse istenen her muayene ve tetkik yaptırılabilir. Gebe ise; iki defa düşünmek gerekir. GDM kliniği varsa; kontrol kişi ile birlikte gebenin en az iki defa açlık kan şekerine, öğle yemeğinden 2 saat sonrası tokluk kan şekerine bakılarak teşhis konabilir. Tokluk kan şekeri 140 mg/dl üzerinde çıkması; gebe BGT e sahip, ya da GDM başlamıştır. BGT de HbA1c % 6.5 üzerinde, GDM de normal çıkar. 7 Bugünün Bebekleri Çok Güzel Evin beton duvarı. Duvar dibi ayak basılan yer beton. Beton üzeri parke taş döşeli. Bir Doğa harikası. Oraya nereden geldin, Ben den ne Doğa İstiyorsun? KAYISI Olgunluk süresi 6 ay. Eğer; çiçek açma dönemi soğuk, büyüme ve gelişme dönemi besin ve su yetersizliği, bitlenme, iç kurdu kelebeği, küflenme, dolu vurması olmazsa; yeterli güneş ışını ile fotosentez, yeterli güneş ısısı ile özümleme olursa KAYISI, KAYISI OLUR. Canlılığın genetik şifresi milyarlarca süreden bu güne gelmiştir. Canlı, bulunduğu ortamla tanışma, doğuş ve doğa ile tanışma !.. Sonra; acımasız çevre !.. Kayısının kesit yapısını anlatabilir misiniz? 8 Normal Seyirli Gebelikte Maternal ve Fetus Metabolizması Bayan; Ev hanımı, yaş 25, boy 1.65 cm, kilo 55 ve 2 aylık hamile. Bir günlük enerji ihtiyacı = Kilo x Kilo başı harcadığı enerji satandardı = 55 x 33 = 1815 Kilokalori. Gebelik sürecinde gereksinim durumuna göre 200- 800 kalori ilave edilebilir. Yakın kontrol ve takiple; günlük kalorinin % 50 Karbonhidratlar, % 30 Yağ, % 20 si Protein olarak beslenme zorunluluğu vardır. Küçük bir tekne !.. Bir yolcu. Açık bir deniz !... Yolculuk süresi 9 ay. Yol sonu beklenti; sağlıklı 3 kilo ağırlığında bir bebek ve annesi. Genel hekimlik bilgilerimden; gebelik ve doğum % 95 fizyolojik olarak normal sonuçlanır. % 5 olumsuzluk yaşanabilir. Gebelikte; gebenin besin ihtiyaçlarının temini bizim elimizde olabilir. Bizim dışımızda anne ve fetus metabolizmanın normal seyretmesi fizyolojik görevleri ile Plasental laktojen, Progesteron, Östrojen, Kortizon, Koriyonik gonadotropin, Prolaktin, Grawth hormon, İnsülin ve Glukagon hormonların kontrolündedir. Yolculuk süreci I. trimestir, II. trimestir, III. trimestir 3'er aylık sürelerle dokuz aydır. Gebelik sürecinde anne hem kendisini, hem de fetusu besleyecektir. Güvenilir Kaynak ve İzlenimlere göre; gebelikte maternal ve fetus metabolizması fizyolojik olarak farklıdır. Anne ve bebeğinin sağlıklı olmaları yönünde salgılanan bu hormonların fizyolojik etkileri metabolizmanın normal seyirli olması, amaçlıdır. Gebelik süresinde beklenen ağırlık 12.5 kg'dır. Bu ağırlık yaklaşık plasenta, 3.5 kg yağ, uterus, büyüyen meme kütlesi, maternal kan volümü, interstisiyel sıvı artışı ve normal gelişen fetus ağırlığı şeklindedir.( 6 ) ilk üç aylık sürede anne, enerji kaynağı olarak yağ kullanır. Aynı süreçte anne; gebeliğin ikinci yarısında kullanma amaçlı glukozun birazını yağa dönüştürerek, depo eder. Aynı süreçte anne, glukozun çoğunu ve aminoasitleri fetusa yönlendirir. İzlenimler; kontrol gruba göre maternal açlık kan şekeri 1020 mg/dl, düşük olduğu tespit edilmiştir ( 6 ). 9 Plasental Laktojen; gebeliğin başlangıcından doğuma kadar plasenta ağırlığı ile paralel salgılanma artışı gösterir. Gebeliğin ilk yarısında yağ metabolizması üzerine etkisi; insüline duyarlılığı artırıcı, Lipoprotein lipaz aktivitesinin artışı ile serbest yağ asitleri trigliserit halinde depo yağa dönüştürülmüştür. Gebeliğin ilk yarısı sonu yağ depo etme, en yüksek düzeye ulaşmıştır Gebeliğin ikinci yarısında anne; enerji kaynağı olarak depo ettiği yağı kullanmaktadır. Lipoprotein lipaz aktivitesi azalmış ve lipoliz artmıştır. Kanda Trigliserit, LDL, VLDL ve serbest yağ asitleri kan düzeyleri artmıştır. Fizyolojik olarak doğumun sonlanması ile plasental laktojen salgılanmasının durduğu ve kanda artan serbest yağ asitlerinin de normale indiği tespit edilmiştir ( 5,6 ). Östrojen; östrojen gebelik sürecinde glukoz metabolizmasında, kas dokusunun insüline duyarlılığını artırıcı ve glukoz toleransını düzenleyici etki, yapar. Progesteron; İnsülin duyarlılığını azaltarak metabolizma ve kilo artışını dengede tutar ( 5,6,7,8,9 ). Kortizon; gebelik sürecinde, vücuttan atılımı azalmıştır. kortizonun yarılanma ömrü uzamış ve Yağ dokusunun insuline duyarlılığını azaltır. Gebeliğin ilk yarısında çok düşen kan şeker düzeyini artırıcı etkisi ile metabolizmayı düzenler. Koryonik gonadotropin; Gebelik sürecinde plasenta trofoblastlardan salınan, korpus luteumun sağlam kalmasını sağlayan hormondur. Grawth hormon; Büyüme hormonu olarak bilinir. Hipofizden salgılanır. Salınım gece artar, gündüz azalır. Fizyolojik olarak açlıkta, uykuda ve kan şekeri düşüklüğünde salınım artar. Kan şekerinin yükselmesi, kan kortizon yüksekliği, şişmanlık, tiroid hormonu azalmasında, salınım azalır. 10 Pankreastan salgılanır. Salınım kan glukoz düzeyinin Glukagon; düşmesi ile artar. Açlık, proteinden zengin yemek, ağır egzersiz, sempatik uyarı ve kortizon salgılanmayı, artırır. Kanda glikoz artışı, somatostatin, sekretin ve insülin salgılanmayı, durdurur. Karaciğerde depo glikojenden glukoz, karbonhidrat olmayan maddelerden glukoz oluşumunu artırarak kan glikoz düzeyini yükseltir. Yağ hücrelerinde lipazı etkin duruma getirerek yağların yıkımını artırır ve kanda serbest yağ asitleri düzeyini yükselttir. İnsülin; Pankreastan salgılanır. Karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasını düzenler. Kan glukoz düzeyinin yükselmesi ile salgılanma artar. İnsülin yemek yemeden yaşanılan zamanda glukagon ile paralel salgılanma göstererek, kan glukoz düzeyini fizyolojik seviyede tutar ve metabolizmanın normal olmasını sağlar. Prolaktin; Hipofizden salgılanır. Gebelikte prolaktin kan düzey artışı, meme dokusunun büyümesi ve süt üretme amaçlıdır. Gestasyonel Diyabette İnsülin Yetersizliği Fizyopatolojisi Gebelik; bayanlar için bir dönemin fizyolojik yaşam şeklidir. normal seyrederken, Durum gebeliğin 24 haftasından sonra bu yaşam tarzı tüm gebelerin ortalama % 5 kadarında, değişmektedir. Değişiklik; Gebelik + Diyabete mellitus'dır. Süreç gebeliğin ikinci yarısı; Bu süreçte metabolizmanın artışı ile anne enerji kaynağı olarak yağ'ı kullanmakta ve glukozun bütünü fetusa yönlendirilmektedir. Bu süreçte; plasenta kitlesi artışı ile salınım artışı gösteren plasnetal Laktojenin lipoliz etkisi(10) serbest yağ asitlerini artırmıştır. Lipoprtein lipaz aktivitesinin azalışı, kanda trigliserid, LDL-K, VLDL-K ve serbest yağ asitlerinin daha da artışı, anne pankreas insulinin etkisini azaltmıştır. 11 Östrojen ve Progesteron arasındaki dengenin bozulmuştur. Östrojen kas dokusu üzerinde insulin duyarlılığı azaltıcı etkisiyle karbonhidrat intoleransı başlamıştır. Gebelik süresinde artış gösteren Kortizonun annede yarılanma süresi uzaması ve atılımın yavaşlaması ve yağ dokusunun insuline duyarlılığını azaltması, anne kan şekeri düzeyini artırmıştır. Fizyolojide; beslenme ile alınan glikozun bir kısmı hemen enerji olarak kullanılır. Bir kısmı glukojene dönüştürülerek karaciğerde, kas dokusunda, az olarak da kalp, beyin ve plasentada depo edilir. Glukoz fazlalığı yağ olarak sentezlenir ve yedek enerji kaynağı olarak depo edilir. Gebeliğin ikinci yarısı ve Gestasyonel diyabette: Lipoprotein lipaz enzim aktivitesinin azalışı, Yağ dokusunun insüline duyarlılığı azalışı, Kas dokusunun östrojene bağımlı insüline duyarlılığı azalışı, Kan serbest yağ asitleri ileri derecede artışı ile daha evvel yeterli olan anne pankreas insülini yetersizliği başlamıştır. İnsülinin etki kusuru ve yetersizliği anne kan şeker düzeyini yükseltmiştir. Yükselen kan şekeri kolaylaştırılmış difüzyonla plasentaya geçmektedir.. 12 EKSTRAUTERİN KAN DOLAŞIMI Kapiller Dolaşım Hücre, Doku ve Organ Hücre ve bütünleştirdiği doku, organın canlılığı, kapiller dolaşımın varlığına bağımlıdırlar. Kapiller dolaşım fizyolojik olarak ateriol ile gelen kan, kapiller yatakta 1 mm/saniye hızla ilerleyerek Oksijen ve besin maddelerini hücreye verir. Karbondioksit ve besin atıklarını alarak venüller aracılığı ile karaciğer ve akciğere taşır Kapiller dolaşımı düzeninin bozulması hücrenin zarar görmesi anlamındadır. Kan Dolaşımı Kapiller Dolaşım Kapiller dolaşımın çok olduğu dokular Kapiller dolaşımın seyrek olduğu dokular Kapiller dolaşımın olmadığı dokular Akciğer, Karaciğer, Böbrek, Müköz membranlar, Bezler, İskelet kası, Beyne ait gri cevher. Bağ dokusu, Tendonlar, Sinirler, Düz kas, Seröz membranlar Deri epidermisi, Tırnaklar, Dişler, Saçlar, Vücut kılları Bir dokuda kapiller dolaşımın sıklığı, metabolizmanın ağırlığı ile doğru orantılıdır 13 İNTRAUTERİN FETAL KAN DOLAŞIMI Fetal kan dolaşımı özel bir anatomik sistemle erişkinden oldukça farklı şekilde çalışır. Gebeliğin başlaması ile 16-21. günlerde kan damarları açılır. 25. günde kalp, kan pompalama fonksiyonuna başlar. Fetal kalp, maternal kalp ile birlikte 9 ayı tamamlar. Doğum ve bebeğin göbek kordonunun kesilmesi ile kan dolaşımındaki birliktelikleri sonlanır. Fetus Umbilikal cord Fetusu plasentaya bağlayan, anneden bebeğe ve bebekten anneye kan akımını sağlar. Anatomik olarak umbilikal cord aortadan dal alarak iki umbilkal arter, fetusdan plasentaya kanı taşır. Plasentadan fetusa dönen kanı bir umbilikal ven, duktus venosus ile sağ kalp atrium, foraman ovale ve sol kalp atriumuna taşır. 14 M Vascular Biology of the Placenta. Wang Y, Zhao S. San Rafael (CA): Morgan & Claypool Life Sciences; 2010 Şekil 1. Maternal ve Fetal Plasenta Kan Kapiller Alan Plasenta: Blastokistin endometriuma implastasyonu ile 6. günde, blastokistin trofobblast hücrelerinden plasenta oluşumu başlar. 20. haftada olgunlaşmayla, oluşum tamamlanır. Plasenta; fetus ile anne arasında özel yapısı ve geçici görev ile çalışır. Fetusa yararlı olanları kabul, eder. Zararlı olanları kabul etmez. İntrauterin kan dolaşımında plasenta iki kısımlıdır. Fetal kısım ve maternel kısım. Anne kanı ile taşınan oksijen plasentaya verilir. Plasentadan Fetal ven ile alınan oksijen fetusa ulaştırlır. Aynı hızda, fetal kan karbondioksiti, arter ile plasentaya döner. Karbondioksit ve artk maddeler anne kanına geçer. Ekstrauterin anne kan dolaşımı ile karbondioksit ve artık maddeler temizlenir. Metabolizma ağırlaşmıştır. Kan volümü artmıştır. Dolaşım hızı korunmaktadır. Plasenta kan kapiller alanda dolaşım zamanını ve gaz değişimi, besin alımını, artık maddelerin atım hızını değiştiremezsiniz. Özellikle yavaşlatamazsınız. PLASENTA 15 Plasenta Solunum: Anneden fetusa O2 alımı, Fetusdan anneye CO2 verimi, Boşaltım: Fetus metabolizma artıklarının, anne kanına verimi, Beslenme: Glikoz, protein, su, vitamin ve minerallerin anneden fetüsa taşınması, Endokrin fonksiyonu: Hormonlar salgılayarak gebeliğin fizyolojik seyrini, sağlayış. O2, CO2, Na, ve Su basit difüzyonla, Glukoz kolaylaştırılmış difüzyonla, Aminoasit ve suda eriyen vitaminler aktif transportla, fetusa geçer. 16 Yokluktan varlığa, embriyo, fetus ve beklenen Bebek.. Seni bekleyenler var. Her günün birbirinden farklıdır. Süreç 9 ay. Sen hata etmezsin. Seni bekleyenler de, hata etmemelidir. Olgu 1 Bayan; 40 yaş, Ev hanımı, BKİ 25 kg/ m2 üzerinde, Birçok yakınmaları var. Hastaneye yatırılarak tetkik edilmeyi, istiyor. Teşhis: Tip 2 Diyabetes mrellitus, HbA1c % 8.5 Tedavi: Tıbbi Beslenme, Metformin tablet 850 mg, 2x1/ günde, oral, yemek sonrası. Sonuç: Günlük kan şekeri ölçüm düzeyleri beklediğimiz hedeflerde. Kan şekeri ölçümü iyi öğretildi. Günlük yeterli aktivite yapması, öğütlendi. Taburcu edildi. 5 ay sonra; Bayan 3 aylık gebe. Metformini önerilen dozda kullanıyor, Kilo azalması var. Kan şekeri hedeflenen düzeyde. Daha evvel Regl'den kesildiği için gebe kaldığının farkında değil. Hasta üniversite hastanesine yönlendirildi. 17 Organizmanın en küçük yapı birimi hücredir. Hücrenin canlı oluşu ve devamı enerjinin varlığına bağımlıdır. Enerji yoksa hücre ölür. Ovum; Bayan için bir çoğalma hücresidir. Normal erişkin bir bayanda, 28 gün ara ile over bir ovum üretir. Zar, sitoplazma ve nükleus yapısı ile canlı bir hücredir. Yaşam süresi uygun ortamda 2 gündür. Enerji bulamadığı zaman ölür. Sperm; Erkek için bir çoğalma hücresidir. Normal erişkin bir erkekte, her gün testis milyonlarca sperm üretir. Özel yapıları ile canlı birer hücredirler. Mitekondriyal enerjiye sahip olmaları ile hareket kabiliyetleri fazladır. Bir'i işe yarar. Yaşam süreleri uygun ortamda 4 gündür. Enerji bulamadıkları zaman ölürler. Olgu 1. Bayan kilolu, Tip 2 diyabeti var. Ağır metabolizma kusurları ve organ hasarı olmayan bir hasta, durumundadır. Yaşam sürecini sondan- başa doğru izlediğimizde; glukoz yüksekliği over fonksiyonu etkilenmiş, tedavi ile kan glukoz düzeyi normal seyirli duruma getirilince over düzelmiş, normal ovum ve fizyolojik gebelik, gelişmiştir. Yönlendirdiğim üniversite metformini tedaviden çıkardı. İntensiv insülin tedavisi ile gebeliğin devamına ve takibe karar verdi 18 Fertilizasyon Spermler tuba lümeninde Ovumu bulur. 24 saatte fertilizasyon gerçekleşir. Evlilik sonrası, oluşan hücre zigottur. Zigot mitoz bölünmeyle çoğalır. Yeni oluşan hücreler blastomer adını alır. Tuba kası kontraktilitesi ve sıvı akışkanlığı ile blastomerler 3 gün yolculuk süresi sonu 4. gün uterusa ulaşırlar. Bölünerek çoğalan hücreler üst üste yığılmış küme oluşturur. Bu kümeleşen hücreler Morula adını alır. Morula hücreleri arsına uterus sıvı sızması ile bir boşluk, boşluğun bir kutbunda morula hücreleri yer alır ve uterus sıvısında yüzerler. Boşluğa blastosel boşluğu, kümeleşen hücreler embriyoblast, boşluğun çevresini oluşturan hücrelere trafoblast adını alırlar. Trofobalast hücrelerden plasenta ve membranlar, Embriyoblast hücrelerden embriyo, gelişecektir. Blastokist, uterus boşluğunda 1 gün, endometriyum salgıları ile beslenerek serbest kalır. İmplantasyon Gebeliğin başlaması ve Blastokistin gelişmesine paralel Korpus luteumdan salgılanan progesteron hormonu endometriyumu büyük, şişkin, yaklaşık 10 mm kalınlıkta endometriyal stroma hücrelerine dönüştürür. Bu yapıya desidua adı verilir. Blastokistin trofoblast hücreleri çıkardıkları salgı ile endometriyumu eritirler. Blastokistin yerleşebileceği bir yuva oluştururlar. Bu yuvaya blastokist embriyoblast kutbuyla bağlanır. Üzeri desidua ile örtülür. Böylece, blastokist ovülasyondan yaklaşık 6-8 gün sonra desiduaya gömülmüş olur. Bu olaya “implantasyon denir Gebelik endometriyumu glikojen, proteinler ve bazı meneralleri bulundurur. Embriyo 8 hafta bu hücrelerden beslenir. 19 Embriyo Gebelikte implantasyonla birlikte embriyo süreci başlar. Süre 8 haftadır. Plasenta embriyonal trofoblast ile maternal endometriyum hücrelerinden oluşur. Plasenta trofoblastik kordonla uterusa bağlanır. Travoblastik hücreler ilerleyen süreçle kordon gelişimi ve cevresini saran vasküler sistem, kan kapillerleri plasental villusları oluşturur. Villusların yayıldığı sinus veya maternal kan havuzunun oluşumuyla döllenmenin 16 - 22 gününde damarlarda kan akımı başlar. Fetal kapillerler plasenta villuslarının içine doğru uzanır. Fetus kanı iki umblikal arter ile villus kapillerlerine, oradan da geriye bir umblikal venle fetusa döner.( 11,12 ) İmplantasyon sonrası hücreler üç farklı tabakaya ayrılır. 8 haftalık embriyo sürecinde İnsana özgü tüm organ ve dokuların taslakları oluşur. Ektoderm: Deri ve ekleri (tırnak, saç), sinir sistemi, bez yapılar. Mezoderm: Kemik ve kıkırdaklar, kaslar, bağ dokusu, kardiyovasküler sistem, böbrekler, üreterler, seröz boşluklar. Endoderm: Sindirim sistemi, karaciğer ve safra yolları, pankreas ve solunum sistemi. ( 18,19,20 ) Slayt. 2. Embriyon Dönemi, Prof.Dr. Alp Can Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji-Embriyoloji ABD 20 Fetal Dönem Embriyonal dönemden sonra, doğuma kadar 30 haftadır. Embriyonal dönemde taslakları gelişen doku ve organ, fetal dönemde olgunlaşır ve gelişme tamamlanır. Olgu 2 Bayan; 30 yaşında, Ev hanımı, 10 yıl evli, ilkokuldan sonra öğrenim görmemiş. Evliliği süresinde 5-6 defa düşük veya 2-3 aylık hamileliğinde ölü doğum olmuş. Son gebelik şüphelerinde; gittikleri Kadın Doğum uzmanı gebe ve şeker hastası olduğunu, söylemesi ve yönlendirmesi ile hastaneye yatırıldı. HbA1c % 8. Açlık insülini ve C- peptit değerleri Tip 2 diyabeti ifade ediyordu. Hasta yeterli kültüre sahip olmayan ve dar çevre hastasıydı. Diyabeti gizli kalmıştı. Hastaya yeterli bilgi verildi. Tıbbi beslenme ve intensiv insülin tedavisine alındı. İnsülin Tedavisi: Hastamız 60 kilo ağırlığında, her kilosu için en düşük dozda 0.3 µÜ/ ml, günlük 20 ünite, 8 ünite bazal akşamları ve 12 ünite bolus ( 3 x4 ) yemek öncesi tedaviye başlandı. Yakın kan şekeri ölçüm takibi ile 15 gün hastane tedavisinde 16 ü bazal, 3x6 ünite bolus insülinle, bir olumsuzluk olmadan taburcu edildi. Bu sürede hasta kan şekeri ölçmeyi ve insülin yapmayı da, çok iyi öğrendi. Evde; tedavide bir olumsuzluk olursa her zaman gelebilecekleri, tembihlendi. Kişisel kan şekeri takibi, HbA1c % 6.5- 7 in altı, kilo artışı uyumlu seyretti. Miadında sezaryanla, bebek sağlıklı olarak, doğdu. Annenin bebeği yeterli emzirememesi, saat farkı ile, nerdeyse bebeği hipoglisemiden kaybediyorduk. Babasının adı Yılmaz. Oğlunun adı da Yılmaz. Yılmaz şimdi 10 yaşında !.. 21 Birçok doktor, meslek hayatında iyileşmeyen üro-genital enfeksiyon hastalığı olan bayanla karşılaşmıştır. Fark edilmeyen diyabet, şeker metabolizması düzelince hasta iyileşmiştir. Görme kusuru ile sık gözlük camı değiştiren, normalmiş gibi gözüken kişinin diyabetli olduğu, en sonunda anlaşılmıştır. Erkek hastalar, doktorun yüzünü güleç bulunca "dilinin altındaki baklayı" çıkarmıştır. Seksüel yetersizlik var. Kan şekerimin yükseldiğini "bu durumudan" anlamıştım, demiştir. Bacakların ön yüzünde ciltte kuruluk, yer yer kızarma, kuru kabuklanma bulgularının gerisinde, sadece tokluk şekerinin biraz yükseldiği, tıbbi beslenme tedavisi ile bacaktaki patolojik durumun düzeldiği, bir gerçektir. Olgu 2 bu hastalara benzeyenlerdendir. Benim yaklaşımımla; Slayt 2. Gebelikte Embriyon Döneminin önemini ortaya koymaktadır. Tedavi gören Tip 1, Tip 2 diyabetli gebe hastaların her günlerinde metabolizmanın bozulması ve Gestasyonel diyabetes mellitus ( GDM ) de gebeliğin 24-28 ci haftaları arasında metabolizmanın artışı, maternal pankreas insulinin yetersiz kalması, artan kan şekerinin bütünü ile fetusa yönlendirilmesi, kolaylaştırılmış difüzyonla plasentaya geçiş plasenta kapillerleri, boşluklar ve gelişmekte olan embriyonal ve fetal hücre, doku, organlar hiperglisemik bir ortam içerisindedir. Hiperglisemik ortam, maternal kan dolaşım hızında, etkili tedavi ile kan şekeri düzeyinin normale inmesini gerektirir. Etkili tedavi hızı aksatıldığı an bebeğin de glukoz metabolizması bozulacaktır. Osmoz, su difüzyonla hücre dışından yoğunluğu fazla olan hücre içerisine girişi; hücre zarının osmotik basınç dengesini algılamasına kadar devam eder. Dış ve iç yoğunluk izotonik olarak eşitlendiğinde geçiş durur. Hücre içerisine geçiş devam ederse, hücre hemolize uğrar. Hücre dışı ortam yoğunluğu fazla ise, dış ortam hücreden su çeker ve hücre de kuruma başlar. 22 Hiperglisemi Polyol Yolağı, Sorbitol ve İntrasellüler Osmotik Hasar Normal glisemide Polyol Yolağı glukozu Piruvata indirger. Piruvat oksijenli solunumla, son ürin karbondioksit ve su olarak metabolizma fizyolojik tamamlanmıştır Hiperglisemide, aldoz redüktaz enzim aktivitesinin artışı ile enzimatik olarak glukoz ( C6H12O6 ), sorbitol ( C6H14O6 ) şekline indirgenir. Metabolizma kesintiye uğramış ve ortamda istenmeyen sorbitol birikimi ile patolojik duruma dönüşmüştür. Slayt 3. Slayt 3. Polyol Yolağı ve Piruvat Metabolizması 23 Sorbitol bulunduğu ortam için istenmeyen şeker şeklidir. Kimyasal özellik olarak, hidrofobikdir. Bünyesine, su çeker. Plasentanın maternal ve fetal kapillelerleri, plasenta boşlukları, fetal hücrelerde sorbitol birikimi, difüzyonla su çekmesi ödem oluşması, osmotik hasar ve oksidatif stress plasenta metabolizmasını bozmuştur. Bu durum gebeliğin "istenmeyen durumlarla" sonuçlanmasına sebep olabilir.( 13 ) Osmotik Hasar ve Endoplazmik Retikulum Stressi Bir ömür boyu, özürlü yaşamın duygularını anlamak mümkün mü? Ozmotik hücre hasarı endoplazmik retikulum stressi oluşturarak, hücre içi protein sentezinde " translasyon " basamğını durdurur. Bu durum, protein sentezinde yanlış katlanma, ya da katlanamamaya sebep olur. Bu istemeyen proteinlerin hücre içi birikimi, o hücrenin apoptozisi ile sonuçlanır.( 13 ) Sayılamıyacak kadar çok olan fetus malformasyonu gelişebilir. Çok iyi bildiğimiz, diyabetin kronik komplikasyonlarının ilk başlangıcı da "hücre ödemi" fizyopatlojik durumla, başlamaktadır. ( 14, 15 ) Etkili tedavi yapılmadığında, 9. hafta dan itibaren tam gelişmemiş fetusun pankreasının ürettiği insulin ile metabolizmada polyol yolağını normal devam ettirebileceği yaklaşımı, fazlaca iyimserlik olur. Makrozomi yaklaşımı; maternal kan şekerinin yüksekliği, fetal kan şekerini de yükseltmiştir. Fetal pankreas beta hücresi fazla insülin üretmeye çalışır. İnsülin ile yüksek kan şekeri yağa sentezlenir ve depo edilir. Yağ deposu fetus gelişimi ve ağırlığını artırmıştır. Sonuçta iri bebek, 4- 5 kilo ağırlığı ile zor doğum, sezeryanla kolay doğum, ama geleceğin obez delikanlısı ve diyabet adayı olabilir. Maternal kan şekerinin düşüklüğü, fetal gelişme geriliğine sebep olur. Gebelik, arzu edilmeyen bir durumla da sonuçlanabilir. 24 Gebelikte Hücresel ve Plasentasal Metabolizmanın bozulması ile sonuçlanabilecek, istemeyen durumlar: Hamile kalamama, Habituel düşük, Fetus ölümü, Polihidroamniyoz, Oligohidroamniyoz, Gelişme geriliği, Makrozomi, Erken doğum, Konjenital organ anamolisi, İatrojenik diyabet. TEDAVİ Tedavide hastanın geçmişi, diyabetin antesedanı iyi bilinmelidir. Tedavi yaklaşımları her hasta için bireyseldir. Beslenme ve aktivite farklı olabilir. Antalya Ulasal Diyabet Kongresi, Gestasyonel Diyabete Mellitus "Özelliği olan hastalar" arasında, sunumu yapıldı. Hiperglisemi ne kadar önemli ise, hipogliseminin de çok önemli olduğu ve tedavi hedefinin HbA1c % 7 ve 7 altı olması önemle, vurgulandı. Deneyimlerimizden erişkin bir diyabetlinin tedavi esnasında hipoglisemiye girmesi; Kan şekerinin 80 mg/dl altında acıkma hissi, 60 mg/dl nin altına inmesi hipogliseminin başlangıcı, 50-40 mg/dl altına inmesi beyin fonksiyonlarında bozulma ve bilinç kaybı ile koma kendini gösterir. Acil müdahale sonucu, hastanın kendine gelmesi ile "bana ne oldu" veya "Kendisini 4 katlı apartmandan aşağı atıldığını" sandığını ifade eder. Kısa süren komda, beyin fonksiyon kaybının normale dönmesi, hastanın tamamen kendine gelmesi kan şeker düzeyini 250-300 mg/dl çıkarmakla, mümkün olmaktadır. Hipoglisemi ve koma uzun sürmüşse kişilik yapı değişikliği, epilepsi, kalıcı hemiplji gelişebilir. 25 Yoğun insulin tedavisi uygulanan GDM hasta, beslenirse fetus da, hipoglisemi sınırında hipoglisemiyi yaşamaktadır. Fetus gelişme geriliği veya gebelikte beklenmeyen durum yaşanabilir. GDM hasta Jinekolog, İç Hastalıkları uzmanı-Endokronolog ve Diyetisyen kontrolü altında olmalıdır. Düzenli ve dengeli beslenmeli, Düzenli ve kontrollü yeterli aktivite yapmalı, Yaşam kalitesini bozmadan, metabolizmayı dengeleyici günlük yoğun insulin tedavisi düzenli uygulanmalıdır. GESTASYONEL DİYABETİ yazmayı tasarladığımda, 20 Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanına "konu" hakkında görüşlerini sordum. Çoğunluk, gebelik süresi sonu maternel kilo artışı 12-13 kgr olması beklenirken, yoğun insulin tedavisinde 17-18 kgr artışından, yakındılar. Normal Pankreas İnsülini Normal bir insanda bir günde pankreastan 30- 50 μU/ml insulin salgılanır. Bu insülinin yarısı bazal seviyede kan şekerini 80-125 mg arasında tutar. Diğer yarısı bolus etkiyle 3 vakit ana öğün yenen yemeği karşılar. Bazal İnsülin pankreas beta hücresi vezikül'de ve kan da 5- 10 µÜ/ml daima vardır. Yemek vakti, beslenme duyguları yaşanmaya başladığında, gıda alımı 8-10 dakika önce vezikülde depo insülin kana I. Faz olarak salınır. Gıda alımından 8-10 dakika sonrası II. Faz Iinsülin alınan gıdanın miktarı ve metabolizmanın ağırlık durumuna göre, yeni olarak sentezlenir ve salgılanır. 30- 45 dakika pik etki gösterir. 90-120 dakika sonrası bazal seviye iner ve bazal seviyede devam eder. Grafik 1. Normal insülin sentez ve salgılanması ideal kilo, düzgün yaşam tarzı ve dengeli beslenen erişkinler için geçerlidir. Bu özelliklere sahip 70 Kgr ağırlık, 175 cm boyunda aktif bir bayanın pankreası, günde 35- 40 ünite insülin üretir. 26 Normal Pankreas İnsülini Grafik 1. Kan glukoz seviyesine göre normal pankreasın salgıladığı insulin. Diyabetli hasta da insulin ile tedavi, bilgi ve fedakârlık ister. Hastanın uygulayabileceği, tedavi yöntemi seçilmelidir. Doz aksatılması olmamalıdır. Normal pankreas, insulin sentez ve salgılanması, iyi taklit edilmelidir. Gıda alımından 8-10 dakika sonar I. faz insulin salgılanır, Alınan gıdanın miktarı ve metabolizmanın ağırlık durumuna göre II.faz insulin sentezi ve salgılanması başlar, 30-45 dakika pik etki gösterir, 90-120 dakika sonrası bazal seviyeye iner Bazal insulin kan seviyesi 5-10 μU/ml olarak devam eder. 27 1- Hazır Karışım Analog İnsülin Hazır karışım analog insulin; İnsülin Lispro % 50 ve İnsülin Lispro protamin % 50 karışımı normal insan pankreas insulin salgılanmasını iyi taklit etmektedir. Grafik 2. Grafik 2. Analog hazır karışım % 50 bolus, % 50 bazal insülinin kan düzeyi Karışım günde 3 defa eşit dozda, 6 saat ara ile yemekten 10 dakika once uygulandığında: İnsülin Lispro bolus 5-15 etkisini gösterir, 30-90 dakika pik etki yapar, 3-5 saat sonrası etkisi sona erer, Etki süresi toklukla paralellik göstermektedir. Hipoglisemi yaşanmaz. İnsülin Lispro protamin bazal 16 saat etki gösterir. Karışım oranı düşük olduğundan pik etki göstermez. Bazal seviyede kanda insulin daima vardır. Günde 3 defa insulin uygulama hasta için iyi bir avantajdır. 28 2- Analog İnsülin günde 3 defa bolus, 1 defa bazal insulin İnsülin Lispro bolus günde 3 defa, 6 saat ara ile yemekten 10 dakika önce ve insulin Detemir bazal günde 1 defa uygulama ile tedavi düzenlenebilir. İnsülin Detemir; İkinci gün açlık kan şekeri düşük çıkıyorsa doz sabahları, açlık kan şekeri yüksek çıkıyorsa akşamları yapılması uygun olabilir. Graik 3. Grafik 3. Lispro bolus insülin günde 3 defa, 6 saat ara ile yemekten 10 dakika önce, Detemir bazal insülin sabah veya akşam 1 doz uygulama ile kan düzeyleri Bazal olarak uygulanan Detemirin etki süresi 16-20 saat olarak hatırlanılırsa, bazal insulin boşluğu yaşanmaktadır. Bu boşlukta kan şekeri yükselebilir. Postprandiyal kan şkeri normal çıkarken, açlık kan şekeri yüksek çıkabilir. Birçok hasta doz aksatması- atlama hatası yapmaktadır. Bu hata metabolizma düzenini bozabilir. 29 3- İnsan İnsülini Regüler ve NPH ile insan insulin ile tedavi, düzenlenebilir. Regüler insan insulin bolus olarak günde 3 defa, 6 saat ara ile yemekten 15-20 önce uygulandığında etkisi 30-60 dakikada başlar, 2-3 saat pik etki yapar, 6-8 saatte etkisi sona erer. NPH insan insulin, günde 2 defa uygulanabilir. Etkisi, 1- 2 saatte başlar. 5-7 saat pik etki yapar.16 saat sonrası, etki biter. Grafik 4. Grafik 4. Regüler bolus ve NPH bazal ile tdavide kan insulin düzeyi Bolus ve bazal insulin etki sürelerinin uzun olması, ilk yapılan dozun etkisi bitmeden ikincisinin yapılması, kan insulin düzeyinde noksanlık yaşanmamaktadır. Hasta yemek vaktini geciktirirse hipoglisemi yaşanabilir. Günde 3 bolus ve 2 bazal, 5 defa insulin yapma zorunluluğu vardır. Bolus % 50, bazal % 50 oranlaması ile hipoglisemi yaşanmayabilir. 60 kilogram gelen gebenin, kilosu için 0.6 μU/ml insulin yaklaşımı ile; günlük insulin ihtiyacı 36 μU/ml: 3x6 bolus ve 2x9 bazal uygulaması ile istenen kan şeker düzeyine ulaşılabilir. Hasta doz atlama hatası yapmamalıdır. 30 Hasta GDM ise, kontrollü postprandiyal kan şekeri ölçüm seviyesi 200 mg/dl altında çıkıyorsa, ideal kilosuna göre günlük kalori ihtiyacı, kontrollü altivite ile tedavide istenen hedefe ulaşılabilir. Tedavide Protokolünde; Tokluk kan şeker düzeyi 1 saat sonrası 140 mg/dl, 2 saat sonrası 120 mg/dl altında hedeflenirse, bolus ve bazal insülin etki süreleri hastaya hipoglisemiyi, yaşatmaktadır. Hastada zamansız beslenme durumu ve kilo artışı olmaktadır. Diğer taraftan fetus kan şekeri yetersizliği ve gelişme geriliği, izlenmektedir. Kan şekeri 200 mg/dl üzerinde ise; insulin tedavisi olarak 3 yöntemden birisi tercih edilebilir.. GDM; ideal kilo, günlük kalori ihtiyacı, kontrollü aktivite ve yoğun insulin tedavisi olarak 3 yöntemden birisi tercih edilebilir. Hasta Tip 1 diyabetli ise; gebe olabilmesi için zaten tedavide 3 yöntemden birini uygulamaktadır. HbA1c % 7 in altındadır. Hasta Tip 2 diyabetli ise, hamileliğe hazırlanırken almış olduğu oral antidiyabetik ilacı kesme zorunluluğu vardır. ideal kilosuna göre İnsülin tedavisi 3 yöntemden birisi tercih edilebilir. HbA1c % 7 nin altına indirilmiş olmalıdır. İdeal kilosuna göre beslenme zorunluluğu vardır. Hasta PGDM ise, tip 1 diyabet veya tip 2 diyabetli olma durumu, organ hasarının bulunması, metabolizmanın daha da ağırlaşması, ideal kilosunun üzeride ağırlık, kalori kısıtlanması, yoğun insulin tedavisi ile yaşam zorlaşabilir. Gebelik sürecinde sorun yaşanabilir. Hasta Postprandial hiperglisemi ve GDM ise; 25 yaşın üzerinde, şişman, visseral tip yağlanma, kompatsatris hiperinsülinizm ile karakterli, UKPDS'e göre tokluk kan şekeri yüksek, açlık kan şekeri normal, organ hasarı bulunan, kendilerini saklayan, bilinmeyen diyabetliler bu gruptadır. Organ hasarı, ideal kilonun üzerinde vücut ağırlığı, kalori kısıtlanması, zorunlu aktivite, çoklu insulin tedavisi, gebelik sürecinde sorun olabilir endişesi, durumu zorlaştırmaktadır. Hamile kalamama, habituel düşük ve fetus ölümünün çok raslandığı, kendini ihmal edenler bu gruptadır Ülkemizde bu hastalar ve sıklıkları da bilinmemektedir. 31 Hamilelik öncesi "adayı tanıma, muayene, tetkik, eğitim ve gebeliğe hazırlama" gerekliliği vardır. Görev, jinekologlara düşmektedir. Günde iki defa yapılan hazır karışım premiks insülinlerler: Karışımda, bolus ve bazal oranları farklıdır, Günde 2 defa sabah ve akşam yapılır, Öğle yemeği tokluğu dengeleyen bolus insulin açıkları vardır, Bazal insulin oranı yüksek ve uzun seyirli pik etki gösterir, Hipoglisemi çok sık yaşanır, Hasta hipoglisemiye girmemek için çok yer ve kilo artışı olur. İdeal Kiloya Göre Günlük Kilokalori ihtiyacı Bir günlük Kilokalori ideal kilo ile, her kilo için harcanan enerji standardının çarpımı ile hesaplanır. Bir günlük Kilokalori = İdeal kilo x Bir kilogram için harcanan enerji standardı T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Aile ve Tüketici Bilimleri Enerji Hesaplamaları ( 3 ), Boya göre ideal kilo aralığı. Tablo 1. Boy ( cm ) 147 150 152 155 158 160 163 165 168 170 173 175 178 180 183 Küçük yapılı 41-44 42-45 43-47 44-48 45-49 47-50 48-52 50-53 51-55 53-58 55-59 56-60 58-63 59-65 61-67 Bayan / ideal kilo / kg Orta yapılı 43-48 44-49 45-50 47-52 48-53 49-55 50-56 52-59 54-60 56-62 58-64 59-66 61-68 63-70 65-72 İri yapılı 47-53 48-55 49-56 50-58 51-59 53-60 54-62 56-64 58-66 60-68 62-70 64-72 66-74 68-76 70-78 Tablo 1. Boya göre ideal kilo aralığı 32 Birleşmiş Milletler Gıda ve Tarım Sağlık Örgütleri (FAO) ile Birleşmiş Milletler Üniversitesi Uzmanlar Kurulu (UNU) tarafından hazırlanan değişik yaş, cinsiyet ve aktivitede dengeli enerji gereksinimi standardları.( 4 ) Tablo 2. Çalışma Durumu Hafif (masa başı) 18-30 33 Kkal/kg Kadın Yaş Grubu 31-60 33 Kkal/kg 61 30 Kkal/kg Orta (genellikle ayakta) 38 Kkal/kg 38 Kkal/kg 34 Kkal/kg Orta üstü (beden,kol) 42 Kkal/kg 42 Kkal/kg 38 Kkal/kg Ağırca (beden) 47 Kkal/kg 47 Kkal/kg 43 Kkal/kg Ağır 52 Kkal/kg 52 Kkal/kg 47 Kkal/kg Tablo 2. Bir kilogram için, harcanan enerji standardı. 33 Bayan Sevim S. Yaş:24, Boy:160 cm, Kilo:55 kgr Orta yapılı, BKİ: 21.48 kgr/m2 Normal. İşi: Sekreter. 26 haftalık gebe, Yakınlarında diyabet yok GDM ve kan şekeri 200 mg/dl'nin üzerinde, Beslenme: Bir gün kalori ihtiyacı 1815 kilokalori. Kilokalori (gün)= 55 x 33 ( hafif iş, her kilo için harcanan kalori standartı). Karbonhidrat % 50, Yağ % 30, Protein % 20 oranlarında beslenme düzenlenebilir. İnsülin Analog Hazır Karışım % 50 bolus ve % 50 bazal. Her kilosu için 0.4 ünite yaklaşımı ile bir günlük insulin 22-24 ünite, 3 eşit dozda, yemekten 10 dk önce 8 Ü sabah 07.00 8 Ü öğle 13.00 8 Ü akşam 19.00 saatlerinde uygulanabilir. Kan şekeri düzeyine göre insulin miktarında artış, Fetusun gelişimine bağlı günlük kalori ihtiyacında artış yapılabilir. Tedavi kolay süreçlidir. Sorun yaşanmaz. Bayan Aynur A. Yaş:32, Boy:160 cm, Kilo:70 kgr Orta yapılı, BKİ: 27. 34 kgr/m2 Şişman. İşi: Ev hanımı 24 haftalık gebe, anemnezde düşük var. Yakınlarında diyabet var, Kan şekeri açlık 110 mg/dl, tokluk 140 mg/dl üzerinde çıkıyor, Visseral tip yağlanma ve kan yağlarında artış var. Aynur hanım günlük 2310 kilokalori ile beslenmektedir. Boyuna göre ideal kilosu 55 kgr, Alması gereken kalori 1815 kilokalori. Günde 495 kalori fazlası var. Kilokalori (gün)= 55 x 33 ( hafif iş, her kilo için harcanan kalori standardı) Kalori kısıtlanması yapılarak günde 1815 kilokalorilik diyet hazırlanabilir. Karbonhidrat % 50, Yağ % 30, Protein % 20 oranlı olabilir. Oranlarda değişiklik yapmak fayda sağlamaz Bilinçli ve yeterli aktivite gerekli, Yakın takip gerekli, Beklenilmeyen sorun, olabilir. 34 Sonuç Diyabet, beslenme metabolizması bozukluğu hastalığıdır. Yaşam tarzı bozukluğu ve hastalığı anlayamama, durumu daha da ağırlaştırır. Kan şekeri yüksekliğinin istenen hedefe indirilmesi bilgi, beceri ve özveri ister. Son bilgiler; iki kadından biri obez, hipertansiyonlu hastaların % 80 obez, tip 2 diyabetli hastaların % 80 i obez. 25-35 yaş şişman hamilelik adayı bayanlar, hamile kalamama, habitüel düşük, ölü fetus gibi patolojik durumlar mahrem alana girdiğinden bilgilerimiz dışında tutulmaktadır. Başkalarının kanıtına ve tedavi yöntemlerine bağımlı hekimliğimiz, büyüyen bir kar topu misali; Dünyada diyabet için üretilen ve ülkemiz eczanelerinde satılan her ilacın reçetelerde yer alması, diyabetli hastayı tedavi edemediğimiz, diyabet ve obezitenin, beraberinde başka hastalıkları çağırması, bu hastalıklarla ilgili birçok ilaçlar, tedavide başarısızlığımızı artırmış ve hastanın da kafasını karıştırarak, arzu edilen sonuçlar alınamamıştır. Tedavi klavuzu; Açlık kan şekeri 95 mg/dl den aşağı, tokluk kan şekeri yemekten 1 sonrası 140 mg/dl den, 2 saat sonrası 120 mg/dl den aşağı olmasını, ister.( 16,17 ) Bizim hastalarımız bu kadar ince çizgiyi kabul etmez. Bu yaklaşım: İdeal kiloda olan, kilo almak istemeyen bir bayan için doğru olabilir, İdeal kilosunda, gebe olan, maternal ve fetal sorun olmayan bir bayan için doğru olabilir. İdeal kilosunun üzerinde ağırlığa sahip, gebe olan ve kalori alımı kısıtlanmasını kabullenen bayan için doğru olabilir. İdeal kilo ve gebe; gebelikte metabolizma artışı olacağından bir bayan ve bebeği için hatalı dır. İdeal kiloda, gebe, diyabetli ve çoklu isülin tedavisi uygulanan bir bayan ve bebeği için çok hatalı dır. Bu tedavinin uygulanmasında; Hastanın yanında bir hemşire, hemşirenin 3 eli; bir elinde isülin, ikinci elinde ( Çin malı olmayan ) glikometre, üçüncü elinde glukoz şekeri bulundurmayı gerektirir. Hipoglisemi ile yaşam tedavisini hiçbir hasta, kabul etmez. 35 Yoğun insulin tedavisinde hedef: HbA1c 7- 6.5 %, Açlık kan düzeyi 80-125 mg/dl, Postprandial yemekten 2 saat sonrası 199 mg/dl den aşağı, İlk bakış da, verilen rakamlar üzerinde kaşlar çatılabilir. Ama uygulanan insülinin bolus ve bazal kısmının etki süreleri iyi algılanır ve yorumlanırsa; tedavi sürecinde metabolizmanın normal seyirli, hipogliseminin yaşanmadığı, beklenenden fazla kilo artışı olmadığı, maternal ve fetal bir olumsuzluk yaşanmadığı, görülecektir. Tedavi yaklaşımında Hazır karışım anolog insulin bolus % 50 ve bazal % 50, günde 3 defa, eşit dozda, yemekten 10 dakika önce uygulama tedavisi, yaklaşımı tercih edilirse: Karışımın bazal kısmının 5-7 saat pik etkisi ile 199 mg/dl kan şekerini istenen düzeye indirmektedir. Hipoglisemi yaşanmaz. Bazal seviyede kanda insulinin hep varlığı, açlık kan şekeri 125 mg/dl de aşağı çekmekte ve metabolizma normal seyretmektedir. Vakitsiz acıkma ve kilo arışı olmamaktadır. HbA1c % 6.5- 7 arası çıkar. 3 eşit doz kuralı bozulmamalıdır. Karışımın bazal kısmının etki süresi uzun olduğundan, ilk uygulanan dozun etkisi bitmeden ikinci uygulanan dozun etkisi başlamaktadır. Bu etki kanda, belli düzeyde insulin varlığı avantajını, sağlamaktadır. Tedavi yaklaşımında insan insulini regüler ve NPH tercih edilirse; günde 3 defa yemekten 20 dakika önce eşit doz da bolus, 12 saat ara ile eşit dozda bazal olarak uygulama iyi bir tedavi yöntemidir. Günlük insulin dozunun yarısı bolus, yarısı bazal olarak uygulanmalıdır. Bir günde 5 defa insulin uygulama gereği vardır. Eşit doz kuralı bozulmamalıdır. Bolus ve bazal insulin etki süreleri uzun olduğundan ilk doz uygulanan insülinin etkisi bitmeden, ikinci doz uygulanan insulinin etkisi başlamaktadır. Bu durum kanda, hep insulin varlığı düzeyini korumaktadır.. 3 Ana öğün yemeği vaktinde yenmelidir. Hipoglisemi yaşanabilir. 36 Yoğun insulin tedavisi: Doktor hastasına zaman ayırmalıdır. Hasta doktorunu dinlemelidir. Hastanın uygulayabileceği tedavi yöntemi seçilmelidir. Hasta ve çevresi bilgilendirilmelidir. Hasta ve çevresi hastalığın önemini ve insulini bilmelidir. Hastanın tedaviyi kabullenmesi Günde en az 3 vakit insulin uygulamayı, İnsülini doğru uygulamayı, Günde 4-8 defa kan şekerini ölçmeyi, Kan şekerini doğru ölçmeyi, Karar ve dengeli beslenmeyi, Kontrollü aktiviteyi, Hastanın akıllı ve sabırlı olmasını gerektirir. Tekne ile denize açılan bir yolcu, yelkenli ile iki kişi olarak dönebilir. Kıyıda bekleyenlerin Allah'tan temennileri sağlı bir bebek ve annesi!... Ülkemizde her ailenin, bir aile hekimi vardır. Bilimsel yaklaşımla; bilinmeyen ve kendini saklayan diyabetliler ortaya çıkarılabilir. Hiperglisemide, maternal ve fetal plasenta metabolizması, Polyol yolağı iyi değerlendirilmelidir. Fertilizasyon, gebe kalamama, habituel düşük, fetus ölümünde, saklanan ve önemsenmeyen hipergliseminin rolü vardır. Konu üzerinde durulmalıdır. 37 KAYNAKLAR 1- Diabetes Essentials (Ddiyabet Esasları), James H. O'Keefe, Jr.,MD. David S.H.Bell MB. Kathleen L. Wyne, MD. Steven M. Haffner, MD. 2005 2- Diyabet Atlası, Üçüncü Baskı, Editör Jay S. Skyler MD. Türkce Çeviri Editörü Prof.Dr. Hakan Karpuz, İastanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD, İstanbul 2007 3- T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Aile ve Tüketici Bilimleri Enerji Hesaplamaları Ankara 2011 4- Bir İşletmede Çalışanların Beslenme Durumları ve Enerji Harcamalarının Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Esra BİLGE 2009 EDİRNE. 5- GEBELİKDE DİYABET TANI VE YÖNETİM, 49. Diyabet Kongresi Dr.Seyfettin Uludağ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, İstanbul 2013 6- Gebelikte ve Diyabette Metabolik Değişiklikler, Zeynep ERSANLI. İ,Ü. Cerrahpaşa Tıp fakültesi ABD ve Diyabet ve Metabolizma Bilim Dalı, Perinatoloji Dergisi 1-,70-74,1993 7- GEBELİKTE LİPİT PARAMETRELERİ VE AÇLIK KAN ŞEKERİ DÜZEYLERİ, iİclal MERAM, Ali TAHTACI,Yüksel ÖZDEMİR. Gaziantep Tıp Fakültesi Biyokimya ve Klinik Biyokimya ABD. Gaziantep Tıp Fakültesi Dergisi. 5: 147-154, 1994 8- PLASENTANIN İŞLEVLERİ, Doç.Dr. M. Feridun Aksu, Dr. Filiz Ak. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. I. Jinkopatoloji Kongresinde tebliğ edilmiştir. 1983 9- GEBELİK VE DİABET, Özer AÇBAY İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokronoji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı 10- Human plasental laktojen, serbest östradiol ile birlikte fetal iyiliğin belirlenmesinde bir belirteç olabilir mi? Taner TOPRAK, İsmail EVREN, Erbil ÇAKAR, Nejdet SÜER. Göztepe Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıları ve Doğum Kliniği. Göztepe Tıp Dergisi 25(3);104-110, 2010 11- DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII, Dr. Nevzat KAHVECİ, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı, Bursa 12- Vascular Biology of the Placenta.Wang Y, Zhao S. San Rafael (CA): Morgan & Claypool Life Sciences; 2010 38 13- DİYABETİK KOMPLİKASYONLAR KARDİYOVASKÜLER GÜNCELLEME, 50. ULUSAL DİYABET KONGRESİ Doç. Dr. Sibel ERTEK. MEMORIAL HASTANESİ ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA HASTALIKLARI ANKARA 2014 14- Diabetik Retinopati ve Etiyopatogenezi, Sibel İNAN, Afyon Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Afyonkarahisar Kocatepe Tıp Dergisi Kocatepe Medical Journal 2014;15(2):207-17 15- Diyabetik Nefropati: Patogenezde yeni görüşler ve Tedavide yeni hedefler, 31. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, Dr. Faruk Turgut, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD. 16- Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU 2013 17- GEBELİKTE İNSÜLİN STRATEJİSİ, 50. Ulusal Diyabet Kongresi 2014, Prof. Dr. Engin GÜNEY, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı. 18. Embriyon Döneminin, Prof.Dr. Alp Can Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji-Embriyoloji ABD 19. GEBELİK VE FETÜS FİZYOLOJİSİ, T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİ. ANKARA 2016 20. GEBELİK BİLGİSİ, Yrd. Doç. Dr. Gonca İmir. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesİ Kadın Hastalıkları ve Doğum AD 21. Diabetes Mellitus ve Gebelik, Veli Mihmanlı*, Müjgan Mihmanlı** *S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği **Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya ve Klinik Biyokimya Kliniği, Okmeydanı Tıp Dergisi 31(Ek sayı):17-22, 2015 39
