135 ED‹TÖRYEL YORUM EDITORIAL COMMENT ‹leri Mitral Yetersizli¤i ve Atriyal Fibrilasyon Kalp kapak hastal›klar›, kalp yetersizli¤i, hipertansif kalp hastal›¤›, hipertrofiyle seyreden kalp hastal›klar›, koroner arter hastal›¤›, hipertiroidi, kalp cerrahisi ve ileri yafl atriyal fibrilasyon (AF) için risk oluflturdu¤u bilinen klinik durumlard›r (1). Bunlar aras›nda AF ile en s›k birliktelik gösteren durumlar›n incelenen yafl grubuna ve populasyona göre de¤iflti¤i göze çarpmaktad›r (1,2). Atriyal fibrilasyona kardiyovasküler bir hastal›¤›n efllik etmesi görülme s›kl›¤›n› art›rmaktad›r. Atriyal fibrilasyonun insidans› kalp yetersizli¤i, hipertansiyon, miyokard infarktüsü veya kapak hastal›¤› gibi etmenlerin varl›¤›nda erkeklerde %20, kad›nlarda %31 olarak bildirilmektedir (1). Birlikte bulunan kalp hastal›¤›n›n ciddiyeti, ileri sistolik fonksiyon bozuklu¤u, ventrikül hipertrofisi ve sol atriyumun genifllemesi AF riskini art›rmaktad›r. Ayr›ca, bu çeflitli hastal›k durumlar›nda AF’nin elektrofizyolojik özellikleri de farkl›l›k göstermektedir (3) Atriyal fibrilasyonu olan olgular›n yaklafl›k %20 ile %50’sinde kalp kapak hastal›klar›n›n bulundu¤u bildirilmifltir (4). Mitral darl›¤› ve mitral yetmezli¤i (MY), kalp kapak hastal›klar›yla iliflkili AF’lerin yaklafl›k %70’inden sorumludur ve mitral kapak hastal›¤› olan olgular›n yaklafl›k yar›s›nda zaman içinde AF geliflir (4). Mitral darl›¤›nda AF’nin ortaya ç›kmas›yla hastalar›n fonksiyonel tablosu kötüleflir; ancak AF’nin ortaya ç›kmas›yla mitral darl›¤›n›n fliddeti aras›nda do¤rusal bir iliflki yoktur. AF, sol atriyumu genifllemifl olan olgularda daha s›kt›r. Mitral yetmezli¤i olan olgularda da AF s›kl›¤›n›n yetmezli¤in derecesiyle do¤rudan bir iliflkisi yok gibidir. Ne var ki AF’nin mitral yetmezli¤in ilerlemifl dönemlerinde ve fonksiyonel tablosu kötüleflmifl hastalarda daha çok bulundu¤u (4) ve AF ortaya ç›kt›ktan sonra kalp yetersizli¤inin daha çabuk geliflti¤i öne sürülmektedir (5) Anadolu Kardiyoloji Dergisi’nin bu say›s›nda yay›nlanan “‹leri Mitral Yetersizli¤inde Atriyal Fibrilasyonun S›kl›¤› ve Öngördürücüleri” bafll›kl› araflt›rmada, ileri Yaz›flma Adresi: Yard.Doç. Dr. Özgür Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir E-mail: ozgur.aslan@deu.edu.tr mitral yetersizli¤i olan, yafl ortalamas› 53.8±18.5 y›l ve yaklafl›k yar›s› kad›n 199 olgu geriye dönük olarak de¤erlendirilmifltir (6). Atriyal fibrilasyonu olan ve olmayan olgular çeflitli klinik veriler ve ekokardiyografik ölçümler kullan›larak karfl›laflt›r›lm›fl ve AF’nin ortaya ç›kmas› için öngördürücü olabilecek de¤iflkenler araflt›r›lm›flt›r. Tüm hastalar göz önüne al›nd›¤›nda AF için kad›n cinsiyet ile sol ve sa¤ atriyumlar›n genifl olmas› AF için risk faktörü olarak saptan›rken bunlardan yaln›zca sol atriyumun genifl olmas› ba¤›ms›z bir öngördürücü olarak bulunmufltur. Romatizmal MY olan olgularda ise ileri yafl, kad›n cinsiyet, sol ve sa¤ atriyumlar›n genifl olmas› ve birlikte mitral darl›¤› bulunmas› AF için risk faktörü olarak belirlenmifl, bunlardan sa¤ atriyum büyümesi d›fl›ndakilerin ba¤›ms›z öngördürücüler oldu¤u saptanm›flt›r. ‹skemik zeminli AF olgular› için herhangi bir ba¤›ms›z risk faktörü bulunmam›flt›r. Atriyal fibrilasyon tipik olarak bir yafll›l›k hastal›¤›d›r: Atriyal fibrilasyonlu insanlar›n %70 civar›ndaki bir bölümü 65-85 yafl aras›ndad›r (7). Yafll› insanlarda AF s›kl›¤›n›n art›fl›n›n atriyum kas yap›s›ndaki dejenerasyonla ve atriyal lifler aras›ndaki yan yana ba¤lant›larda elektriksel eflleflme sorunlar› bulunmas›yla iliflkili oldu¤u patoloji çal›flmalar›nda gösterilmifltir (8) Atriyal fibrilasyonun toplumda görülme s›kl›¤› erkeklerde kad›nlara göre yaklafl›k 1.5- 2 kat daha fazlad›r ve bu fark kronik ve paroksismal AF ataklar› için de ayn› orandad›r (1,9,10). Buna karfl›n toplum içinde 75 yafl üzerindeki grupta kad›nlar›n say›s› erkeklerden daha fazla oldu¤u için bu yafl grubundaki AF’li hastalar›n yaklafl›k %60’›n› kad›nlar oluflturur. Öte yandan, yazarlar›n da belirtti¤i gibi, Framingham çal›flmas›nda, kapak hastal›¤›n›n bulunmas› AF için kad›nlarda erkeklere oranla daha önemli bir risk faktörü olarak bildirilmifltir (11) . Kal›c› AF’nin elektro-anatomik substrat›n›, dalga boyundaki azalma (refrakterli¤in k›salmas› ve iletimin yavafllamas›) ve üniform olmayan doku anizotropisi (zikzak iletim) nedeniyle küçük boyutlu intra-atriyal devrelere olanak veren genifllemifl bir atriyumun oluflturdu¤u kabul edilmektedir (12). Atriyum genifllemesi kronik AF’li olgularda oldukça s›k görülen bir du- 136 Özgür Aslan ‹leri Mitral Yetersizli¤i ve Atriyal Fibrilasyon rumdur ve ço¤u kez bu duruma kas liflerinde kopukluklar ve fibrozis efllik eder. Genifllemifl boyut ile bozulmufl yap›n›n kombinasyonu potansiyel olarak iletim yavafllamas›n› ve fibrilasyondaki gibi kompleks bir “reentry” geliflmesinin zemini haz›rlayabilir (13). Atriyumun genifllemesinden baflka gerilmesi de elektrofizyolojik de¤iflikliklere neden olabilir. Gerilme atriyumun her taraf›nda ayn› sonuçlar› do¤urmayabilir. Atriyumun ince segmentleri krista terminalis gibi kal›n segmentlerinden daha fazla gerildi¤inden bu segmentlerdeki refrakterlik sürelerine de farkl› etkileri olabilir, bu da refrakterli¤in dispersiyonunu art›rabilir (14). Ancak, akut gerilmeyle kronik gerilmenin benzer etkiler yap›p yapmad›¤› bilinmemektedir. Duran ve ark.n›n (6) araflt›rmas›nda yukar›da sözü edilen ileri yafl, kad›n cinsiyet ve sol atriyum büyüklü¤ü ile birlikte mitral darl›¤› bulunmas›n›n MY’li olgularda ba¤›ms›z öngördürücüler olarak saptanmas›n›n asl›nda MY olgular›na özgü bir durumdan çok AF’nin kendisine özgü bir durumu yans›tt›¤› düflünülebilir. Çal›flma grubunda hastalar›n genel olarak çok yafll› olmamas› dikkate al›nd›¤›nda, sol atriyum büyüklü¤ünün hem tüm olgularda hem de romatizmal MY olgular›nda ba¤›ms›z öngörüdürücü olmas›, MY’de AF geliflmesinin sol atriyumun yap›s›n›n bozulmas›na neden olan volüm ve bas›nç yüküyle iliflkili oldu¤unu düflündürmektedir. Ne var ki iskemik MY olgular›nda daha az oranda AF görülmesi ve sol atriyum çaplar›n›n daha küçük olmas›, romatizmal MY olgular›n›n atriyumlar›ndaki genifllemede, birlikte mitral darl›¤›n›n bulunmas› gibi baflka patolojik ve/veya elektrofizyolojik de¤iflikliklerin de rolü olabilece¤ini akla getirmektedir. Çal›flmaya al›nan hastalardaki MY ve AF sürelerinin bilinmemesi sol atriyumdaki genifllemenin AF’nin bizzat kendisinden kaynaklanma olas›l›¤› hakk›nda yorum yapmaya olanak vermemektedir. Atriyal fibrilasyona ba¤l› olarak atriyum miyokard›nda elektriksel, kontraktil ve yap›sal yeniden biçimlenme sürecinin geliflti¤i bilinmektedir (15). Elektriksel yeniden biçimlenme AF’nin ortaya ç›kt›¤› ilk dakikalarda bafllay›p ilk günlerde gözlenen kontraktil yeniden biçimlenmeyle birlikte devam etmektedir. Bu süreç AF’nin kal›c› hale gelmesine neden olurken, kal›c›laflan AF ile aylar içinde atriyumun genifllemesine neden olan yap›sal yeniden biçimlenme gerçekleflmektedir (16). Yazarlar›n da sordu¤u MY’nin neden oldu¤u atriyum genifllemesi mi AF’ye neden oldu yoksa AF’mi sol atriyumun daha fazla genifllemesine neden oldu?” sorusuna; (biraz “yumurta-tavuk” söylemini an›msatmaktaysa da) sinüs ritminde olan, çeflitli de- Anadolu Kardiyol Derg 2003;3: 135-136 recelerde MY bulunan olgulardan oluflan bir hasta grubunun uzun dönem gözlenmesiyle bir nebze olsun yan›t verilebilir gibi görünmektedir. Dr. Özgür Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Kannel WB, Wolff PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population based estimates. Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France. The Alfa Study. Circulation 1999; 99: 3028-35. Shimizu A, Centurion OA. Electrophysiologic properties of the human atrium in atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002; 54: 302-14. Levy S. Atrial fibrillation, the arrhythmia of the elderly, causes and associated conditions. Anadolu Kardiyol Derg 2002; 2: 55-60. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW. Prognostic significance of atrial fibrillation in advance heart failure. Circulation 1991; 84: 40-8. Duran NE, Duran ‹, Sönmez K, Gençbay M, Akçay A, Turan F. ‹leri mitral yetersizli¤inde atriyal fibrilasyonun s›kl›¤› ve öngördürücüleri. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: 129-134. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995; 155: 469-73. Davis MJ, Pomerance A. Pathology of atrial fibrillation in man. Br Heart J 1972; 34: 520-5. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2001; 22: 1852-1923. Michelena HI, Ezekowitz MD. Atrial fibrillation: are there gender differences? J Gend Specif Med 2000; 3: 44-9. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271: 840-4. Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002; 54: 230-46. Aslan Ö, Güneri S. Atriyal fibrilasyonun elektrofizyolojik temelleri. Ana Kar Der 2002; 3: 244-52. Satoh T, Zipes DP. Unequal stretch in dogs increases dispersion of refractoriness conductive to developing atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1996; 7: 833-42. Aslan Ö. Atriyal fibrilasyonda bafllat›c›/tetikleyici mekanizmalar ve yeniden biçimlenme süreci. TKS 2002; 2: 459-74. Wouters L, Liu GS, Flameng W, et al. Structural remodeling of atrial myocardium in patients with cardiac valve disease and atrial fibrillation. Exp Clin Cardiol 2001; 5: 158-63.