Dairesel Pulmoner Ven Ablasyonu Yapısal Kalp Hastalığı Olan

Dairesel Pulmoner Ven Ablasyonu Yapısal
Kalp Hastalığı Olan Atriyal Fibrilasyonlu
Hastalarda Etkili mi?
Dr. Barış BUĞAN*, Dr. Hasan Kutsi KABUL*, Dr. Turgay ÇELİK*, Dr. Atilla İYİSOY*,
Dr. Basri AMASYALI*, Dr. İbrahim Başarıcı**, Dr. Murat ÇELİK*, Dr. Uygar Çağdaş YÜKSEL***,
Dr. Hürkan KURŞAKLIOĞLU*, Dr. Sedat KÖSE*
*Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
**Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Antalya, Türkiye
***Sarıkamış Askeri Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Sarıkamış, Kars, Türkiye
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada tıbbi tedaviye dirençli, semptomatik atriyal fibrilasyonlu (AF), yapısal kalp hastalığı
olan bireylerde, elektroanatomik haritalama ile dairesel pulmoner ven ablasyonunun (DPVA), uzun dönem
sonuçlarını sunmayı amaçladık.
Yöntemler: Ortalama yaşı 55±14 (21-75) olan, toplam 70 hasta, çalışmaya alındı. 50 hasta paroksismal, 20
hasta ise paroksismal olmayan AF idi (persistan AF; 12 hasta ve permenant AF; 8 hasta). Ortalama AF süresi
4.5±2.5 yıl idi. Toplam 24 hasta da (%34) yapısal kalp hastalığı vardı. Ortalama sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ve sol atriyum çapı sırasıyla, %50±5 ve 46±5 mm idi. İşlem, ortalama 35±5 dakikası radyofrekans ablasyon olmak üzere, 135 ±28 dakika sürdü. Hastalar 1,2,3. aylarda ve daha sonra 3 aylık aralıklarla
takip edildi. Holter takibi, 24-48 saat süreyle, işlemden önce ve işlemden 3 ay sonra en az 2 defa yapıldı.
Bulgular: Hastalar 27±5 ay takip edildi, 45 hasta (%64) takip süresince asemptomatikti. Asemptomatik 5
hastaya, tekrar DPVA işlemi uygulandı (4 paroksismal AF, 1 persistan AF). Paroksismal AF’lu 11 hastada,
yapısal kalp hastalığı vardı. Başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olan ve olmayan paroksismal AF hastaları
arasında benzer bulundu (sırasıyla %70’e karşı %60, p=0.11). Paroksismal olmayan AF’lu 13 hastada yapısal
kalp hastalığı vardı. Paroksismal olmayan AF grubunda başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olanlar ile
karşılaştırıldığında, anlamlı olarak daha düşüktü (%33 karşı %50, p=0.03).
Sonuç: Dairesel pulmoner ven ablasyonun uzun dönem başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olan paroksismal
olmayan AF grubunda anlamlı olarak daha düşük olsa da, yapısal kalp hastalığı olan veya olmayan paroksismal AF gruplarında, güvenli ve etkili bir yöntemdir.
A NAHTAR K ELİMELER
Yapısal kalp hastalığı, atriyal fibrilasyon, kateter ablasyon, pulmoner ven izolasyonu
Dairesel Pulmoner Ven Ablasyonu Yapısal Kalp Hastalığı Olan Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Etkili mi?
103
Is Circumferential Pulmonary Vein Ablation Effective
in Patients with Atrial Fibrillation Who Had Structural
Heart Disease?
ABSTRACT
Objective: We aimed to present our long-term results of circumferential pulmonary vein ablation (CPVA) with
electroanatomic mapping in patients who have structural heart disease with symptomatic atrial fibrillation
(AF), refractory to medical therapy.
Methods: A total of 70 patients with a mean age of 55±14 (21-75) years were included in the study. Fifty patients
had paroxysmal AF, and 20 patients had non-paroxysmal AF (persistant AF; 12 patients, and permanent AF;
8 patients). The mean period of AF was 4.5±2.5 years. Totally, 24 patients (34%) had structural heart disease.
The mean left ventricular EF and left atrial diameter were 50±5%, and 46±5 mm, in respectively. Procedures
lasted 135 ±28 minutes, including 35±5 minutes for radiofrequency (RF) ablation. Patients were seen in the
clinic at 1, 2, 3 months and then 3-month intervals. Holter monitorization was performed 24-48 hours at least
2 times before the procedure and 3 months after the procedure.
Results: Patients were followed up 27±5 months. Forty five patients (64%) were asymptomatic at the followup. Five patients in asymptomatic group had a second CPVA procedure (paroxysmal AF; 4, persistant AF;
1). Eleven patients with paroxysmal AF had structural heart disease. Success rate was found similar between
paroxysmal AF group with and without structural heart disease (70% versus 60%, in respectively, p=0.11).
Thirteen patients with non-paroxysmal AF had structural heart disease. Among the non-paroxysmal AF group,
success rate was significantly lower in the patients with structural heart disease (%33 versus %50, p=0.03).
Conclusion: Although long-term success rate of the CPVA was significantly lower in non-paroxysmal AF
patients with structural heart disease, this procedure is safe and effective in paroxysmal AF patients with or
without structural heart disease.
K EYWORDS
Structural heart, atrial fibrillation, catheter ablation, pulmonary vein ablation
İLETİŞİM ADRESİ
Prof.Dr. Sedat KÖSE
GATA Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Giriş
A
triyal fibrilasyon (AF), morbidite ve mortalite ile ilişkili, sık karşılaşılan bir aritmidir. Medikal tedavi, önemli yan etki, toksisite ve yüksek nüks oranı ile yetersiz kalmaktadır (1). AF’un küratif tedavisinde girişimsel
ablasyon yöntemleri, aritmiyi tetikleyen veya
devam etmesini sağlayan patofizyolojik mekanizmaları hedef almaktadır (2,3). Bu nedenle
AF ablasyonu uzun süreli iyileşme olanağı sunan, ümit verici yeni bir tedavi olarak öne çık-
mıştır. Son birkaç yıl içerisinde AF ablasyonu deneyimli merkezlerde seçilmiş hastalarda
birinci seçenek tedavi olarak düşünülmesi uygun görünmektedir (2,4). Buna rağmen, yapısal kalp hastalıklarının birlikteliğinde AF ablasyonunun etkinliği ve güvenliği açık değildir.
Bu yazıda, yapısal kalp hastalığı olan bireylerde, elektroanatomik haritalama ile dairesel pulmoner ven ablasyonunun (DPVA), uzun dönem
sonuçlarını araştırdık.
CİLT 8, SAYI 2, Haziran 2010
104
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Yöntem
Hasta seçimi: Mart 2004 ile Mayıs 2009 yılları arasında, Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA), Kardiyoloji Kliniği, Elektrofizyoloji Laboratuarında dairesel pulmoner ven ablasyonu uygulanan, en az 2 ilaca dirençli, semptomatik 70 AF hastası çalışmaya alındı. Hastaların ortalama yaşı 55±14 (21-75) idi. Hastaların
50’si paroksismal, 20’si ise paroksismal olmayan AF hastasıydı. (persistan AF; 12 hasta ve
permanent AF; 8 hasta). Ortalama AF süresi ise
4.5±2.5 yıldı. Ortalama sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (LVEF) ve sol atriyum çapı sırasıyla
%50±5 ve 46±5 mm idi. Hastaların temel özelllikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Toplam 24 hastada (%34) yapısal kalp hastalığı vardı (Tablo 2).
Ablasyon Protokolü: Hastalar 8 saatlik açlık sonrası, sabah saatlerinde elektrofizyoloji laboratuarına alındı. Dairesel pulmoner ven (PV)
ablasyonuna, 3 boyutlu elektroanatomik haritalama sistemi (CARTO, Biosense Webster) kılavuzluk etti ve sol ve sağ pulmoner venleri ostiyumlarından 1-2 cm mesafeden cevrelemek için, ısı
TABLO 1
kontrollü, dört kutuplu, yönlendirilebilir 8 mm
uçlu bir kateter (Navistar, Biosense Webster) kullanıldı. Paroksismal olmayan AF hastalarına sol
atriyum posterioruna veya çatısına ve mitral istmus boyunca ek ablasyon çizgilere uygulandı.
Kavotriküspit istmus ablasyonu, 12 hastaya uygulandı (Şekil 1). Ablasyon uygulanırken maksimum enerji sol atriyumun posterior bölgelerinde
30 watt, diğer bölgelerde 40 watt olacak şekilde
ayarlandı. Ablasyon sonlandırma kriteri, intrakardiyak kayıtlarda elektrogram amplitüdlerinin
%80 ve üzerinde azalması olarak kabul edildi. Ek
RF uygulaması, 0.2 mV ve üzeri amplitud saptanan bölgelere uygulandı. Ablasyon sonunda, AF
devam eden hastalara, sinus ritmi sağlamak için
transtorasik DC kardiyoversiyon uygulandı.
Hastalar bir gece yoğun bakımda takip edildi ve aynı gün düşük molekül ağırlıklı heparin ile birlikte warfarin tedavisi başlatıldı. Bütün hastalara, 2 ay süreyle antiaritmik ilaç devam edildi.
Hasta Takibi: Ortalama takip süresi 27±5
aydı. Hastalar, 1, 2, 3. aylarda ve daha sonra 3
aylık aralıklarla takip edildi. Hastaların holter
takibi, 24-48 saat süreyle, işlemden önce ve işlemden 3 ay sonra en az 2 defa uygulandı.
Hastaların temel özellikleri
Toplam AF Hastası (n)
Paroksismal AF
Paroksismal olmayan AF
70
50
20
TABLO 2
Yapısal Kalp Hastalıklarının Dağılımı
Cinsiyet (n/%)
Erkek
Kadın
38 (%54)
32 (%46)
Ortalama yaş (yıl)
55±14 (21-75)
Ortalama AF süresi (yıl)
4,5±2,5
Takip süresi (ay)
27±5
LVEF
Sol atriyum çapı (mm)
CİLT 8, SAYI 2, Haziran 2010
Yapısal Kalp Hastalığı (n/%)
24 (%34)
Hipertrofik Kardiyomiyopati
3
Mitral Darlığı
3
Mitral Yetersizliği
7
%50±5
İskemik Kalp Hastalığı
7
46±5
Hipertansiyon+Sol Ventrikül
Hipertrofisi
4
Dairesel Pulmoner Ven Ablasyonu Yapısal Kalp Hastalığı Olan Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Etkili mi?
105
ŞEKİL 1
AF ablasyonu işlemi sonunda üç boyutlu sol atriyum haritasında dairesel pulmoner ven izolasyonu ve lineer ablasyon hatlarının
görünümü
Dairesel pulmoner ven izolasyonu sonunda üç boyutlu sol atriyum haritasında (posteroanterior pozisyonda) ablasyon hatlarının
(kırmızı noktalar) görünümü (A, B). Pulmoner ven ostiyumlarının izolasyonu (B) ve mitral istmus ile sol atriyum inferior duvarına
uygulanan lineer ablasyon hatları (A) izlenmektedir. (LUPV: Sol üst pulmoner ven, LIPV: Sol alt pulmoner ven, RUPV: Sağ üst
pulmoner ven, RIPV: Sağ alt pulmoner ven).
Bulgular
Toplam 70 hastaya DPVA uygulandı. İşlem,
35±5 dakikası radyofrekans ablasyon olmak
üzere ortalama 135 ±28 dakika sürdü. Kırkbeş hasta (%64) takip süresince asemptomatikti. Asemptomatik 5 hastaya holter kontrollerinde nüks saptanması nedeniyle tekrar DPVA
işlemi uygulandı (4 paroksismal AF, 1 persistan AF). Paroksismal AF’lu 11 hastada, yapısal
kalp hastalığı vardı. Başarı oranı, yapısal kalp
hastalığı olan ve olmayan paroksismal AF hastaları arasında benzer bulundu (sırasıyla %70’e
karşı %60, p=0.11). Paroksismal olmayan AF’lu
13 hastada yapısal kalp hastalığı vardı. Bu grupta başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olmayanlar ile karşılaştırıldığında, anlamlı olarak daha
düşük (%33’e karşı %50, p=0.03) bulundu.
Tartışma
Atriyal fibrilasyonun kateter ablasyon teknikleri ilk başlarda cerrahi Maze operasyonunu taklit etmek üzerine kurulmuştu (5). Fakat bu tek-
niğin başarı oranı düşük, zaman alıcı ve komplikasyon oranı oldukça yüksekti. Sonraki yıllarda PV’den köken alan bölgesel tetikleyici odakların ablasyonu ile AF’un tedavi edilebildiğinin
bildirilmesi üzerine, dikkatler PV üzerine çevrilmiştir. Bu yaklaşımda da PV stenozunun çok
sık izlenmesi üzerine hedef bölge olarak PV ostiyumları seçilmiştir (1,6,7). AF ablasyonunda başarı, hastada antiaritmik ilaç kullanılmadığı halde herhangi bir AF, atriyal flutter ve taşikardi
atağının (30 saniye veya üzerinde) bulunmaması
olarak tanımlanmaktadır. Ablasyon sonrası geçici aritmojenik etkiler nedeniyle ilk aylarda çeşitli atriyal aritmiler gözlenebildiğinden kılavuzlar
işlem başarısını belirlemek için işlemden sonraki
ilk 3 ayın değerlendirme dışında tutulmasını ve
aynı nedenle medikal tedaviye dirençli nüks aritmiler olmadıkça tekrarlayan girişimlerin kendiliğinden düzelme beklenerek ilk 3 ay sonrasına
ertelenmesini önermektedirler (8).
AF ablasyonu, paroksismal AF’lu hastalarda en iyi sonucu vermektedir. Bu hasta grubunCİLT 8, SAYI 2, Haziran 2010
106
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
da yüksek başarı oranları (% 80-85) elde edilmektedir (9,10). Rekürrensler genellikle ablasyon uygulanan bölgelerde tam bir elektriksel iyileşme olmaması sonucu, ablasyon hatları arasında aralıkların oluşmasından kaynaklanmaktadır. İkinci bir ablasyon işlemi bu hastalarda tam bir iyileşme sağlamaktadır (11,12).
Kalıcı AF’lu hastalarda tek bir işlemde başarı oranı %50-60 arasındadır. Bu hastalarda uygulanan ikinci işlemle başarı oranı % 75-90’a
ulaşmaktadır (13,14). AF ablasyonunun işlemsel ve kısa dönem başarı oranları yüksek olarak bildirilse de işlem sonrası “çok uzun dönem” takipleri değerlendiren çalışmalarda AF
nüksleri nedeniyle bu başarının zamanla azaldığı gösterilmiştir (15). Yeni yayınlanan bir çalışmada ilaca dirençli persistan ve paroksismal
AF hastalarında pulmoner ven ablasyonu 1 yıllık izlemde yaklaşık % 77,3 başarı sağlamakla
birlikte EKG ve holter monitörizasyonu ile ortalama 49 aylık ilave izlem sürecinde hastaların ancak % 58,2’nin (%39,5’i antiaritmik kullanmadan) atriyal aritmi nüksü olmaksızın hayatını sürdürebildiği saptanmıştır. Bu çalışmada AF tipi ve antiaritmik kullanımına bağlı olmaksızın ablasyon sonrası nüks oranları 2. yılda % 13, 3. yılda % 21,8, 4. yılda % 46,8 ve
6. yılda % 54,6 saptanmıştır (16). Bizim çalışmamızda yapısal kalp hastalığı olmayan paroksismal AF hastalarında başarı oranı, literatür
ile uyumlu olarak %70’di. Yapısal kalp hastalığı olan paroksismal AF hastalarındaki başarı oranı ise %60 olup iki grup arasında anlamlı istatistiksel bir fark yoktu. Paroksismal olmayan AF hasta grubunda ise yapısal kalp hastalığı olsun veya olmasın başarı oranının paroksismal AF grubundan daha düşük olduğu saptandı. Kısa dönemdeki başarının (özellikle tek başına pulmoner ven izolasyonu [PVİ] uygulandığında) uzun dönemde aynı ölçüde kalıcı olamaCİLT 8, SAYI 2, Haziran 2010
dığı ve paroksismal ve persistan AF tedavisinde PVİ’na ek olarak sol atriyal lineer lezyonlar
oluşturulmasının tek başına PVİ’dan üstün olduğu bilinmektedir (17). Bu bağlamda özellikle persistan ve uzun süredir var olan AF vakalarında atriyumda yapısal ve elektrofizyolojik yeniden biçimlenme (remodelling) sonucu gelişen
PV dışındaki potansiyel substrat nedeniyle tek
başına PVİ başarı şansının kısıtlanacağı düşünülmektedir. Bu nedenle klinik pratikte PVİ’ye
ek olarak yapılan “adjuvan” kompleks fraksiyone atriyal elektrokardiyogramların (CFAE) ablasyonu ve atriyal makroentran taşikardi döngülerine yönelik lineer lezyonlar oluşturulmasını öneren “basamaklı RFA yaklaşımı” giderek
daha fazla benimsenmektedir (18,19). Bu bilgiler ışığında çalışmamızda paroksismal olmayan
AF hastalarında sol atriyum posteriyoruna veya
çatısına ve mitral istmus boyunca ek ablasyon
hatları oluşturulmuş ve 12 hastaya kavotriküspid istmus ablasyonu uygulanmıştır.
Yapısal kalp hastalığı ve AF birlikteliğinde
ablasyonun etkinliği ve güvenilirliği net olarak
ortaya konulmamıştır. Hsu ve ark.(20) kalp yetersizliği ve AF birlikteliği olan 58 hastanın ablasyon sonrası 1 yıllık başarı oranını %78 olarak rapor etmiştir. Mitral kapak protezi olan 26
AF hastasının ablasyon sonrası 1 yıllık takibinde başarı oranı %73 bulunmuştur (21). Yine hipertrofik kardiyomiyopatili AF hastalarında
uygulanan ablasyonun, paroksismal grupta daha belirgin olmak üzere etkili ve güvenli olduğuna dair küçük çaplı çalışma sonuçları rapor
edilmiştir (22). Bizim çalışmamızda paroksismal AF grubunda 11 ve paroksismal olmayan
AF grubunda 13 olmak üzere toplam 24 yapısal kalp hastalığı olan AF hastası vardı. Başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olan paroksismal
olmayan AF grubunda anlamlı olarak daha düşüktü (%33 karşı %50, p=0.03). Yine de, yapı-
Dairesel Pulmoner Ven Ablasyonu Yapısal Kalp Hastalığı Olan Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Etkili mi?
sal kalp hastalığı olsun olmasın paroksismal AF
gruplarında, AF ablasyonu güvenli ve etkili bulunmuştur.
Maalesef AF ablasyonunun klinik sonuçlarını değerlendiren çok merkezli randomize kontrollü klinik çalışmalar henüz bulunmamaktadır.
Yayınlanmış olan çalışmalar AF ablasyonunun
etkinliğine ilişkin veriler sağlasa da uygulama
tekniği ve operatör deneyimi, antiaritmik tedavi ile hasta takip protokolleri ve başarı tanım-
K AYNAKLAR
1. Callahan TD 4th, Di Biase L, Horton R, Sanchez J,
Gallinghouse JG, Natale A. Catheter ablation of atrial
fibrillation. Cardiol Clin 2009;27:163-78.
2. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, Tocchi M, Gugliotta F,
Vicedomini G, Circumferential radiofrequency ablation
of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for
curing atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 2619-28.
3. Dicandia C, Mazzone P, Santinelli V, Gulletta S,
Chierchia S. Circumferential radiofrequency ablation of
pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing
atrial fibrillation. Circulation 2000, 102:2619-28.
4. Aytemir K, Oto A, Köse S, et al. Atriyal fibrilasyonlu
hastalarda özefagus sol atriyal ilişkisini göstermede yeni
bir yöntem: Elektroanatomik haritalama. TAPE 2005; 3:
124-128.
5. Packer DL, Asirvatham S, Munger TM. Progress in nonpharmacologic therapy of atrial fibrillation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2003;14(Suppl 12):S296–309 17.
6. Swartz JF, Pellersesis G, Silvers J, Patten L, Cervantez
D. A catheter based curative approach to atrial fibrillation
in humans. Circulation 1994;90:I-335 18.
7. Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al.
Electrophysiological breakthroughs from the left atrium
to the pulmonary veins. Circulation 2000;102:2463-2465
19.
8. Calkins H, Brugada J, Packer DL et al. HRS/EHRA/
ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for
personnel, policy, procedures and follow-up. A report of
the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter
and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm
2007;4:816-61.
9. Hocini M, Jais P, Sanders P, et al. Tecniques, evaluation,
and consequences of linear block at the left atrial roof in
107
larındaki farklılıklar bu yayınlara dayalı kesin
bir yargıya varmayı güçleştirmektedir. Kendi
klinik sonuçlarımız medikal tedaviye dirençli paroksismal olmayan AF hastalarında yapısal kalp hastalığı varlığında da DPVA’nun alternatif tedavi olabileceğini göstermektedir. Yine
de DPVA’nun, bu grup hastaların tedavisindeki
yerini netleştirmek için daha geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.
paroxysmal atrial fibrillation: a prospective randomised
study. Circulation 2005; 112:3688-3696.
10. Liu X, Long D, Dong J, et al. Is circumferential pulmonary vein isolation preferable to stepwise segmental pulmonary vein isolation for patients with paroxysmal atrial
fibrillation? Circ J 2006; 70:1392–7.
11. Ouyang F, Antz M, Ernst S, et al. Recovered pulmonary
vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial
tachyarrhythmias after complete circular isolation of the
pulmonary veins: lessons from double Lasso technique.
Circulation 2005; 111:127–35
12. Cappato R, Negroni S, Pecora D, et al. Prospective
assessment of late conduction recurrence across radiofrequency lesions producing electrical disconnection at the
pulmonary vein ostiumin patients with atrial fibrillation.
Circulation 2003; 108:1599–604.
13. Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential
pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N
Engl J Med 2006; 354:934–41.
14. Cheema A, Dong J, Dalal D, et al. Long-term safety and
efficacy of circumferential ablation with pulmonary vein
isolation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1080–5.
15. Shah AN, Mittal S, Sichrovsky TC, et al. Long-term outcome following successful pulmonary vein isolation: pattern and prediction of very late recurrence. J Cardiovasc
Electrophysiol 2008; 19:661-7.
16. Bertaglia E, Tondo C, De Simone A, et al. Does catheter
ablation cure atrial fibrillation? Single-procedure outcome
of drug-refractory atrial fibrillation ablation: a 6-year
multicentre experience. Europace 2010; 12:181-7.
17. Gaita F, Caponi D, Scaglione M, et al. Long-term
clinical results of 2 different ablation strategies in patients
with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circ
Arrhythm Electrophysiol 2008; 1:269-75.
18. Verma A, Novak P, Macle L, et al. A prospective, multicenter evaluation of ablating complex fractionated electrograms (CFEs) during atrial fibrillation (AF) identified
CİLT 8, SAYI 2, Haziran 2010
108
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
by an automated mapping algorithm: acute effects on AF
and efficacy as an adjuvant strategy. Heart Rhythm 2008;
5:198-205.
19. O’Neill MD, Jaïs P, Takahashi Y, et al. The stepwise
ablation approach for chronic atrial fibrillation--evidence
for a cumulative effect. J Interv Card Electrophysiol 2006;
16:153-67.
20. Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for
atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med
2004; 351:2373–2383.
21. Lang CC, Santinelli V, Augello G, et al. Transcatheter
radiofrequency ablation of atrial fibrillation in patients
with mitral valve prostheses and enlarged atria: safety, feasibility, and efficacy. J Am Coll Cardiol 2005; 45:868–872.
22. Gaita F, Di Donna P, Olivotto I, Scaglione M, Ferrero
I, Montefusco A, Usefulness and safety of transcatheter
ablation of atrial fibrillation in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Am J Cardiol 2007; 99:1575–1581.
CİLT 8, SAYI 2, Haziran 2010