Slayt 1

Pulmoner Rehabilitasyon
Adayların ve Programların Seçimi
Dr. Gaye ULUBAY
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
Klasik Görüş
9 Sigara içmeyen, semptomatik, kronik akciğer
hastalığı olan
9 Kas güçsüzlüğü ve egzersiz kapasitesinde azalma
olan, ağır derecede akciğer hastalığı olanlara
önerilir
2
9Aktif sigara içen
9Eşlik eden ciddi hastalığı bulunan olgular
Dışlanmalıdır
?
3
Hasta seçim kriterlerinde hangi
parametreleri kullanalım?
9
9
9
9
9
9
Solunum fonksiyon testleri
SpO2, arter kan gazı
Sigara
Yaş
Periferik kas güçsüzlüğü
Hastaya ait diğer faktörler
4
Solunum fonksiyon testleri
5
FEV1, FEV1/FVC, DLCO
9 Çok ağır KOAH’lı olgularda egzersiz
çalışmalarına yanıt yetersizdir, gereksizdir
ZuWallack et al. Chest, 1991
9 Egzersize yanıtta hafif ve çok ağır KOAH’lı
olgular arasında farklılık yoktur hepsine yapılmalı
Niederman et al. Chest, 1991
6
İleri evre KOAH’lı hastalarda yanıt var mı?
9 151 stabil KOAH’lı hasta
9 ( FEV1/FVC < %70 ve FEV1 > %20)
(hafif n: 99 orta n:39 ağır n: 16 KOAH’lı)
9 12 haftalık egzersiz programı
9 Yürüme ve üst ekstremite dayanıklılık egzersizleri
9 6-DYT, koşu bandında yürüme zamanı, merdiven
çıkma, CRQ
Berry MJ, AJRCCM 1999
7
u
8
9
9 42 stabil KOAH’lı hasta
9 FEV1: % 38 ± 13 (beklenenin)
9 12 haftalık egzersiz
9 % 80 Vmax bisiklet ergometrisi ile 3kez/hafta
Maltais et al. AJRCCM, 1997
10
FEV1≥40%
.
FEV1<40%
VO2max (%)
+ 10
+ 11
Wmax (%)
+ 17
+ 22
VE (%)
-8
-4
HR (%)
-5
-6
Lactate (%)
- 20 **
- 16
**p<0.01
Maltais et al. AJRCCM, 1997 11
Yanıt verenler ve vermeyenlerdeki
farklılık nedir?
9 49 stabil, semptomatik, KOAH’lı hasta
9 12 hafta (3kez/hafta) egzersiz rehabilitasyonu
9 Bisiklet, kol ergometresi, yürüme, güç egzersizleri
9 Yanıt veren ve vermeyen hastalar karşılaştırılmış
12
Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17, 2001.
120
*
*
100
*
80 FEV1, FEV1/FVC,
Yanıt yok
(%35)
9
DLCO, farklılık
yok
*
60
%10
9 Yanıt veren grubun egzersiz cevabı,
Her ikisi
40
9 Egzersizdeki solunum rezervi
%24
20
)
6 MW
D(%
)
VE/
MV
V (%
)
HF
(%
x (%
)
PIm
a
(%)
FEV
1
Yaş
(yıl)
90 Pİmax’ı daha iyi
Tedavi yanıtı =
%30
>15% Wmax
> 25% 6MWD
13
Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17, 2001.
Guayt (n=82)
Simpson (n=28)
Bauldof (n=20)
Bendstrup (n=32)
Wijkstra (n=43)
Cambach (n=22)
Griffiths (n=200)
Wedzicha (n=56)
Troosters (n=62)
TOTAL MILD/MOD (n=545)
p < 0.001*
0.59 (0.24, 1.14)
Goldstein (n=79)
Wedzicha b (n=54)
Guell (n=47)
TOTAL SEVERE (n=180)
p < 0.155*
OVERALL EFFECT (n=723)
p < 0.001*
-2
-1
0.42 (0.02, 0.84)
0.02 (0.26, 0.91)
1
0
2
Effect Sizes with 95% Cls
3
4
Shortness of breath measured by effect size of eachtrial. *p values for test of heterogeneity
14
Salman et al. J Gen Intern Med 2003
Lake (n=14)
McGavin (n=24)
Strilbos (n=30)
Bondstrup (n=32)
Guyatt (n=82)
Wijkstra (n=36)
Simpson (n=28)
Cockcroft (n=34)
Gosselink (n=19)
Cambach (n=19)
Sassi-dambron (n=77)
Griffiths (n=200)
Wedzicha (n=58)
Troosters (n=62)
TOTAL MILD/MOD (n=713)
0.75 (0.39, 1.11)
p < .001*
Welner (n=24)
Jones (n=14)
Goldstein (n=77)
Engstron (n=50)
Wedzicha b (n=54)
Guell (n=47)
TOTAL SEVERE (n=266)
p < .000*
0.63 (0.16, 1.10)
OVERALL EFFECT (n=979)
p < .001*
0.71 (0.43, 0.99)
-2
-1
1
0
2
Effect Sizes with 95% Cls
3
4
Walking distance measured by effect size of each trial.. *p values for test of heterogeneity 15
Salman et al. J Gen Intern Med 2003
Arter kan gazı, SpO2
16
Hipoksemi ?
9Egzersiz sırasında desaturasyon olması
pulmoner rehabilitasyona engel değildir
9Egzersiz sırasında oksijen tedavisinin
tedavide yanıtı artırdığını gösteren kanıt B ve
C çalışmalar var
9İhtiyacı olan hastalar oksijen desteği ile
programa alınmalı
2006 ATS/ERS Statement
Porszasz J, Casaburi R et al Chest. 2005 Oct;128(4):2025-34
Emtner M, Porszasz J, C et al AJCCM. 2003 168:1034-42
17
Hiperkapni ?
9 n: 317 pulmoner rehabilitasyona alınan
KOAH’lı
9 Retrospektif
9 SFT, PaO2, PCO2, 6DYT
9 n: 197 normokapnik, n: 86 orta, n: 34 ağır
derecede hiperkapnik
Foster et al. Am Rev Respir Dis181988
Yürüme mesafesi (metre)
PCO2
<45 mm Hg
PCO2
45-54 mm Hg
PCO2
≥55 mm Hg
PR öncesi
409 ± 339
330 ± 266
336 ± 245
PR sonrası
816 ± 648* 663 ± 376*
597 ± 310*
% Artış
99.5
100.9
77.6
* p<0.0001
Foster et al. Am Rev Respir Dis191988
6 Dakika yürüme testi
Kardiyopulmoner egzersiz testi
Mekik yürüme testi
Hasta seçiminde
kriter değildir
20
Yaş
21
9 200 hasta
9 Ort yaş : 68.2 (8.1)
9 Ort FEV1 : 0.91(0.38)
9 Randomize, kontrol vs. PR
Yürüyüş mesafesinde
Genel sağlık durumunda
Anlamlı düzelme
var
Griffiths et al, Lancet 2000
Yaş <70 yıl
Yaş >70 yıl
98
102
65/33
67/35
Ortalama yaş
61.4 ± 6.5
76.0 ± 4.1
FEV1 (L/dk)
1.01
0.87
FEV1 (%)
% 33
% 38.2
N
E/K
Griffiths et al, Lancet 2000
BORG Skalası
6
5
<70 yaş (n=98)
4
>70 yaş (n=102)
3
p= AD
2
1
0
PR Öncesi
PR Sonrası
Griffiths et al, Lancet 2000
Mekik yürüme testi
250
200
150
<70 yrs. (n=98)
>70 yrs. (n=102)
100
p NS
50
0
Pre PR
Post PR
Griffiths et al, Lancet 2000
CRQ-Dispne
5
4
3
<70 yrs. (n=98)
>70 yrs. (n=102)
2
1
0
Pre PR
Post PR
Griffiths et al, Lancet 2000
CRQ Skoru
1.5
Ortalama artış
1.2
0.9
0.6
D
M
F
E
<70 yaş
>70 yaş
0.3
0
Griffiths et al, Lancet 2000
9 Egzersiz çalışmasına yanıtta yaşa göre farklılık
yoktur
28
Sigara
29
9 33 ağır KOAH’lı hasta
(FEV1= 1.1L, FVC= 1.2L)
9 Tüm hastalar aktif ağır sigara içicisi
9 1 yıl egzersiz rehabilitasyonu sonrası kontrol
9 Yürüme mesafesinde %24 artış saptanmış
30
12 DYT % Değişim
30
Non-smokers
Smokers
20
10
0
-10
-20
Egzersiz grubu
Kontrol grubu
Sinclair et al. Br Med Journal 1980
31
9Bazı merkezlerde sigara içen hastalar
rehabilitasyon programı dışında tutulmaktadır
9Sigara içen ve içmeyen hastalar arasında
düzelme cevabı yönünden farklılık olduğunu
gösteren çalışma yoktur
9Bu hastaların pulmoner rehabilitasyondan
dışlanmasını doğrulayan kanıt çalışma yoktur
ATS/ERS Statement 2006
32
9Aynı programda sigara bıraktırma yöntemleri
uygulanmalıdır
9 Program sırasında sigarayı
hastalarda sonuçlar başarısız
bırakmayan
ATS/ERS Statement 2006
33
Periferik kas güçsüzlüğü
9 KOAH’lı hastalarda periferik kas güçsüzlüğü 6-DYT
yürüme mesafesi ile koreledir
9 Solunum rezervi iyi ancak kas güçsüzlüğü ön planda
olan hastalar egzersiz programı için en iyi adaylardır
9 Periferik kas güçsüzlüğü olan hastalarda sonuçlar
başarılıdır
ZuWallack RL et al. Chest 1991
34
Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17, 2001
Nutrisyonel durum
9Ağır malnutrisyonu olan, düşük FFM’li
olgularda başarı oranı düşüktür
Steiner MC Thorax 58:248-745, 2003
35
Zamanlama
9Akut alevlenme döneminde uygulanmaz
9Akut alevlenme sonrası dönem de uygun
9Atak sonrası başlamak için önerilen kesin bir
süre yoktur
36
Hastaya ait kriterler
9 Motivasyonu yetersiz
9 Aile desteği yetersiz
9 Merkeze uzak, evde programı yürütemeyecek
9 Ciddi psikiyatrik sorunu olan
9 Sosyal güvencesi olmayan
9 Mental-motor-zeka sorunu olan hastalar
37
Sadece KOAH’lı hastalar mı?
38
Pulmoner rehabilitasyonun etkinliğini gösteren çalışmalar
KOAH
Salman et al J Gen Intern Med 2003
Kistik fibrozis
Moorcroft AJ Disabil Rehabil 1998
Astım
Clark CJ, Thorax 1992
Akciğer kanseri
Spruit MA, Lung Cancer 2006
Bronşektazi
Newall C Thorax. 2005
KKY
Mancini DM Circulation 1995
Restriktif ac hastalıkları
Budweiser S Arch Phys Med Rehabil 2006
Transplantasyon öncesi ve sonrasında Stiebellehner L Chest 1998
AHKC öncesi ve sonrasında
Ries AL Chest 2005
39
Stabil KOAH’da Basamak Tedavisi
GOLD
2006
ÇOK AĞIR
ORTA
HAFİF
FEV1 >%80
%50<FEV1<%80
AĞIR
FEV1<%30
%30<FEV1<%50
Sigaranın bırakılması, hasta eğitimi, influenza aşısı
Gerektikçe kısa etkili bronkodilatör
Düzenli bronkodilatör tedavi ( ≥bir ilaç)
Akciğer rehabilitasyonu
İnhale kortikosteroid tedavi
(tekrarlayan ataklarda)
Uzun süreli
oksijen
Cerrahi tedaviyi
düşün
Hasta dışlama kriterleri
41
9 Ciddi artroz/ artrit, ortopedik sorun
9 Anstabil anjina, ciddi aort darlığı,
eden hastalık varlığı
gibi ciddi eşlik
9 Eşlik eden hastalığın kontrol altında değilse
9 Kontrol altında olmayan psikiyatrik hastalık
9 Uyum sağlayamayacak hastada önerilmemektedir
ATS statement, Am Rev Respir Dis, 1999
BTS statement, Thorax, 2001
42
9NETT grubu çalışma sonuçlarına göre
önceden
pulmoner
rehabilitasyon
uygulanmış hastalarda yanıt daha az
Ries AL et al. Chest 2005
43
Hasta seçim kriterleri
Kesin bir kriter tanımı yoktur
44
9Semptomatik kronik akciğer hastalığı olan
9Standart tedavi altında stabil
9Hastalığa bağlı fonksiyonel kısıtlanma olan
9Diğer tıbbi sorunların kontrol altında
9Kronik solunum yetmezliğine bağlı azalmış egzersiz
kapasitesi, egzersiz sırasında nefes darlığı olan tüm
hastalarda egzersiz programı endikedir
Ries AL, Semin Res and Crit Care Med, 2005
ATS statement, Am Rev Respir Dis, 1999
45
BTS statement, Thorax, 2001
9Egzersiz toleransı azalan
9Egzersize bağlı dispne ve halsizliği olan
9Günlük aktivitelerinde kısıtlanma olan
Tüm hastalara önerilmektedir
ATS/ERS statement 2006
Programların Seçimi
47
9 Hastanın fiziksel şartlarına göre egzersiz tipi
9 İlgi alanına göre
Hastaya
özel program
düzenlenmeli
9 Yaşam
şartlarına
göre
9 Ek hastalığının ciddiyetine göre
9 Olabildiğince basit ve ucuz
48
Programda kimler yer almalı?
9Göğüs hastalıkları uzmanı
9Fizyoterapist
9Hemşire
9 Diyetisyen
9 Psikolog
49
Pulmoner rehabilitasyon programı
Hastanede yatarak
pulmoner
rehabilitasyon
Ayaktan
pulmoner
rehabilitasyon
Evde
50
Ayaktan programa alınacak hastalar
9Optimal tedavi altında ve stabil
9Kendini idare edebilecek
Ekonomik
9Major psikolojik sorunu olmayan
9Ek hastalığı olmayan
9Kalp
yetmezliği
9Kanser
vb..
51
Hastanede yatırılarak programa alınacak hastalar
Sigorta
şirketleri
9 Kontrol altına
alınamamış
eşlik edenve
kronik hastalığı
olanlar
kurumlar
9 İleri değerlendirme gereği olan hastalar;
tarafından karşılanmayabilir
Polisomnografi
9
9Sağ
kalp kateterizasyonu
9 Mobilizasyon sorunu olan hastalar
9 24 saat monitörizasyon gereken
9 Nutrisyon desteği gerektiren
9 Cerrahi operasyon
öncesi maliyet
Yüksek
9 Yoğun bakımdan yeni çıkmış, ekstübe edilmiş
9 Seyahatin sakıncalı olduğu hastalar
9 Major psikolojik sorunu olan
52
Evde pulmoner rehabilitasyon
9Grup motivasyonu eksik
9 Hasta için daha konforlu
9Multidisipliner yaklaşım daha kısıtlı
9Egzersiz
ekipmanı
çeşitliliği
az
9 Ciddi
fonksiyonel
kaybı
olan hastalarda
etkili
9Güvenlik ?
olmayabilir
9Ekip tarafından evde takibi maliyeti
53
Evde mi, hastanede mi, ayaktan mı?
9 1218 amfizemli olgu, FEV1= %27
9 AHKC vs medikal tedavinin sağ kalım ve
maksimum egzersiz kapasitesine etkisi
9 539 yan merkez 17 NETT merkezi, sertifikalı
personel
9 Pulmoner rehabilitasyon uygulandı
54
Ries AL, National Emhysema Treatment Trial Research GroupChest 2005
Pulmoner rehabilitasyona yanıt
Değişiklikler (Post-Pre)
Rehabilitasyon Öncesi
Başarılı Rehabilitasyon
Tüm Hastalar
(n=1..218)
Evet
(n=777)
Hayır
(n=441)
Uydu
(n=786)
NETT Kliniği
(n=432)
-0.13 ± 3.67
- 0.01 ± 0.11
- 0.13 ± 3.57
- 0.01 ± 0.11
- 0.12 ± 3.85
0.00 ± 0.11
- 0.18 ± 3.64
- 0.01 ± 0.12
- 0.02 ± 3.73
0.00 ± 0.10
RV/TLC oranı bronkodilatörlü.
%
- 0.6 ± 5.1†
- 0.5 ± 5.1
- 0.7 ± 5.1
- 0.5 ± 5.1
- 0.8 ± 4.9
IC bronkodilatörlü. L
- 0.00 ± 0.36
- 0.02 ± 0.34
0.03 ± 0.39
- 0.02 ± 0.36
0.03 ± 0.35
3.1 ± 11.1†
2.4 ± 10.4
4.3 ± 12.0‡
2.7 ± 11.1
3.9 ± 11.0
- 0.9 ± 2.3†
- 0.8 ± 2.2†
- 0.8 ± 2.3
- 0.7 ± 2.1
- 1.0 ± 2.3
- 10. ± 2.4
- 0.8 ± 2.3
- 0.8 ± 2.3
- 1.0 ± 2.4
- 0.8 ± 2.2
75.5 ± 176.3†
60.7 ± 184.6
101.7 ± 157.3‡
707 ± 180.4
84.2 ± 168.4
- 0.3 ± 2.1†
- 0.5 ± 1.9†
- 0.2 ± 2.0
- 0.4 ± 1.9
- 0.5 ± 2.2
- 0.6 ± 2.0
- 0.3 ± 2.0
- 0.5 ± 1.9
- 0.5 ± 2.2
- 0.5 ± 2.0
Özellikler
FEV1 ( bronkodilatörlüü)
% beklenen
L
Maksimum iş. W
Borg skalasý
Muscle güçsüzlüðü
Nefes alamama
6 DYT.adım
Borg skalası
Kas güçsüzlüğü
Nefes alamama
† p<0.001
‡ p<0.01
Ries AL, National Emhysema Treatment Trial Research GroupChest 2005
55
9 17 NETT merkezi ve yan merkezler arasında
sonuçların farklı değil
9 Rehabilitasyon programları merkeze bağlı, sertifikalı
kliniklerce başarı ile uygulanabilir
56