Preoperatif Değerlendirme Amaç - Journal of Clinical and Analytical

Preoperatif Değerlendirme
Göğüs Cerrahisi
Göğüs Cerrahisi
Akın Yıldızhan
Journal of Clinical and Analytical Medicine
Amaç: Planlanan operasyonun erken ve geç dönem morbidite ve mortalitesini belirlemek, bu morbidite ve mortaliteyi arttırma potansiyeline sahip
ancak ortadan kaldırılabilir veya azaltılabilir komorbid durumları saptamaktır. Preoperatif değerlendirmede hastaya ve uygulanacak cerrahi işleme
bağlı risk faktörleri belirlenmelidir.
Hastaya ait risk faktörleri;
- Yaş: İlerleyen yaşla birlikte postoperatif pulmoner komplikasyonlarda artış görülür. İleri yaşda uygulanan pnömonektomi sonrası mortalite oranı
%14 iken, lobektomi sonrası %4-7’dir. 80 yaşın üstünde rezeksiyonlar kontrendike değildir ama sağ
pnömonektomiye özellikle dikkat edilmelidir.
- Sigara: Operasyona kadar sigara içmeye devam
eden bireylerde pulmoner komplikasyon oranı %17
gibi yüksek bir orandır. Preoperatif solunum fizyoterapisi ve en az 8 hafta önce sigaranın bırakılması gerekmektedir.
- Obezite: Total akciğer, fonksiyonel rezidüel ve
vital kapasitelerde azalma görülmesine rağmen
yapılan çalışmalarda obez kimselerde komplikasyonların arttığına dair bir bulgu saptanamamıştır.
- Klinik performans durumu: Hastanın genel
sağlık durumu komplikasyonlar yönünden oldukça
önemlidir. Özellikle kötü egzersiz kapasitesi solunum ve kardiyak komplikasyonları tahmin etmede
değerlidir.
Cerrahi işleme bağlı risk faktörleri: Torakotomi
1
12
sonrası ağrı nedeni ile akciğer kompliyansında
azalma ve solunum iş yükünde artma gerçekleşir.
Fonksiyonel rezidüel kapasitede %35 düşme görülür. Yetersiz öksürük genelde karşılaşılan bir durumdur. Pulmoner sekresyon retansiyonu ve sonrasında atelektazi gelişebilir. Eğer rezeksiyon yapılırsa, ilave olarak rezeke edilen akciğerin büyüklüğüne bağlı olarak ( wedge rezeksiyon: %0-10, segmentektomi: %5-10, lobektomi: %10-20, pnömonektomi: %40-50 ) oranlarında solunum fonksiyonları etkilenir.
Preoperatif değerlendirmede yapılması gerekenler;
-Anamnez ve fizik muayene,
-Solunum fonksiyon testleri (SFT), Difüzyon kapasitesi (DLCO)
-Laboratuvar testleri (arter kan gazları),
-Görüntüleme yöntemleri,
Solunum Fonksiyon testi bozuk ise veya hasta
düşük efor kapasitesi tarif ediyorsa;
-Postoperatif (ppo)FEV1- ppo DLCO hesaplanması ve
-Fonksiyonel kapasite ölçümü (Egzersiz testi) yapılır.
Anemnez ve fizik muayenenin yerine başka hiçbir
metod geçemez. Laboratuar ve görüntüleme teknikleri büyük bir dikkatle yapılmalıdır.
2
13
Solunum Fonksiyon Testleri: Pulmoner parenkim rezeksiyonu düşünülen hastalarda zorunlu olarak yapılmalıdır. Bu testler sayesinde akciğer kapasitelerinin pek çoğuna ait veriler elde edilmesine rağmen, postoperatif komplikasyonların tahmin
edilmesinde spirometri ile ölçülen FEV1 ve karbonmonoksit diffüzyon testi DLCO sıklıkla kullanılır.
Preoperatif dönemde ölçülen FEV1, 2 L’nin (beklenenin %60’ı) üzerinde ise pnömonektomi dahil her
türlü rezeksiyon yapılabilir. Preoperatif FEV1 değerlerin lobektomi için >1 L, segmental rezeksiyon
için >0.6 L olması gerekmektedir.
Bronkodilatörlü ilaç testleri: Postbronkodilatör
FEV1, FVC, FEF25-75, MVV değerleri cerrahi riskini
tahmin etmede kullanılabilir. Şayet havayolu obstrüksiyonu reversibl ise komplikasyon riski düşüktür. Özellikle KOAH’lı olgularda FEV1 değeri ölçüldükten sonra inhale bronkodilatör verilip 20 dakika
sonra ölçümün tekrarlanması ve FEV1’de artış olup
olmadığına bakılması son derece önemlidir.
Arter kan gazları: PaCO2 > 45 mmHg olan olgularda riskin arttığı bildirilirken, son yıllarda hiperkapninin komplikasyon riskini belirlemede önemli olmadığı ifade edilmektedir. SaO2’nun daha değerli bir parametre olduğu bildirilmektedir. İstirahatte SaO2 < %90 olan, egzersizde %4’den daha
fazla desatürasyon gelişen olgularda risk artmaktadır.
3
14
Difüzyon kapasitesi (DLCO) ölçümü: Değişik yöntemlerle ölçülebilir ancak en yaygın olarak tek soluk (single breath) yöntemi kullanılmaktadır. Bir dakikada 1 mmHg basınç farkıyla alveolokapiller membrandan geçen gaz miktarıdır.
Karbonmonoksit’in transferi kapiller volüme, hemoglobin konsantrasyonuna, alveole-kapiller yüzey
alanına ve kalınlığına bağlıdır. Anemi veya pulmoner emboli yoksa bir bütün halinde alveolo-kapiller
membranın fonksiyonunu ortaya koyar. DLCO ortalama 25 ml/dk/mmHg düzeyindedir. Beklenenin
%81-140’ı olması normal olarak ifade edilir. %6180: hafif, %41-60: orta, <%40: ağır derecede azalma olarak ifade edilir.
Postoperatif akciğer fonksiyonlarının tahmini (ppo-FEV1 ve ppo-DLCO): İlk değerlendirmede FEV1 ve DLCO beklenenin %60’ından daha az
bulunan ve rezeksiyon uygulanacak hastalarda, rezeksiyon sonrası kalacak solunum fonksiyonları hesaplanmalıdır. Bu amaçla çift lümenli trakeal tüpler ile her bir akciğerin solunum fonksiyonlarına
katkısının ayrı ayrı ölçüldüğü bronkospirometri, laretal pozisyonda SFT ve pulmoner arterin bir kateter aracılığı ile tıkanarak diğer tarafta meydana
gelen basınç artışının ölçüldüğü pulmoner oklüzyon
testi günümüzde pratik olmadıkları için kullanılmamaktadır. Postoperatif akciğer kapasitelerinin hesaplanmasında 2 teknik kullanılmaktadır.
4
15
Basit hesaplama; Hastanın solunum kapasitesinin her iki akciğere ve tüm segmentlere homojen dağıldığı prensibi üzerine kuruludur. ppoFEV1 =
FEV1 x [1- (0.0526 x Çıkarılacak segment sayısı)].
DLCO içinde formül benzerdir. Pek çok hasta için
bu basit hesaplama yeterlidir.
Bölgesel hesaplama; Kantitatif ventilasyonperfüzyon sintigrafisidir. Her iki akciğer şematik olarak üst-orta-alt olmak üzere 6 bölüme ayrılır. ppoFEV1 ve ppoDLCO hesaplamasında kullanılan formül; ppo değeri = bazal değer x [(100-rezeksiyon planlanan bölgelerdeki ventilasyon oranı)/100]. Bu veriler preoperatif akciğer fonksiyon
değerleri ve planlanan cerrahi rezeksiyon genişliği,
lokalizasyonu ile kombine edilir ve postoperatif değerleri hesaplamada kullanılır.
Pnömonektomi uygulanacak hastalarda postoperatif dönem
için hesaplanan
FEV1’in > 0.8 L
olmalıdır. Bu değerin
altında
postoperatif dönemde komplikasyonların belirgin şekilde arttığı bildirilmiştir.
(Şekil 1)
Şekil 1. Preoperatif değerlendirme algoritması
5
16
Fonksiyonel kapasiteyi değerlendiren performans testleri: Fonksiyonel rezervi ölçmek için ilk
olarak genellikle merdiven çıkma testi kullanılır.
Son zamanlarda yapılan bir çalışmada lobektomi
için üç kat (54 basamak) ve pnömonektomi çin 5
kat (90 basamak) çıkabilme hastaların yeterli rezerve sahip olduklarını göstermektedir. Fonksiyonel kapasitenin net olarak belirlenebilmesi için kardiyopulmoner egzersiz testleri; tredmill veya bisiklet ergometrisi yapılabilir. Maksimal oksijen tüketim hızı (VmaxO2) kullanılan O2 miktarı mL/kg/dk.
olarak verilebilir. > 15-20 mL normal, < 10 mL/kg/
dak yüksek risk olarak belirlenir.
Kardiyak değerlendirme: Aile anamnezi, sigara
geçmişi, hiperkolesterolemi, diyabet, hipertansiyon ve önceki kardiyak hastalık anamnezi gibi sorularla fonksiyonel kapasiteyi ortaya koymaya çalışılmalıdır. Pozitif egzersiz testi ya da koroner arter
veya periferik vasküler hastalık öyküsü olan hastalarda Thallium testi endikedir. Böylece torakotomi
öncesi tedavi edilmesi gereken reversibl iskemi ile
canlı myokard tanımlanmış olur.
Düşük riskli hastalar;
FEV1 pnömonektomi için >2 L, lobektomi >1 L,
segmentektomi > 0.6 L,
ppo FEV1 > beklenenin %40
ppoDLCO > beklenenin %40,
Max O2 tüketimi > 15-20mL/kg/dk.
6
17
Merdiven çıkma testi; 5 kat pnömonektomi, 3 kat
lobektomi için,
Bisiklet ergometri > 83W,
Yüksek riskli hastalar;
Yaş >70 yıl
Genişletilmiş rezeksiyon,
Düşük ppo FEV1,
Düşük ppoDLCO,
Kötü egzersiz performansı,
Yüksek CO2 (tartışmalı)
7
18