Kronik solunum hastalıklarında pulmoner rehabilitasyon; bileşenleri, organizasyon Prof. Dr. Müzeyyen Erk Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD Plan Kronik solunumsal hastalıklar KSH da egzersiz intoleransına katkıda bulunan faktörler Pulmoner Rehabilitasyon Tanım Hastanın değerlendirilmesi ve seçimi Program düzenlenmesi Plan Kronik solunumsal hastalıklar KSH da egzersiz intoleransına katkıda bulunan faktörler Pulmoner Rehabilitasyon Tanım Hastanın değerlendirilmesi ve seçimi Program düzenlenmesi Kronik hastalıklar Tanım: “Aşağıdaki özelliklerden bir veya daha çoğunu içeren ve normalden sapma gösteren tüm bozukluklar : Devamlılık gösterir Sakat bırakır İrreversibl patolojik değişikliklere neden olur Rehabilitasyon için hastaya özel eğitim gerektirir Uzun süre gözlem gerektirir Daily physical activity pattern in COPD Walking Standing Healthy elderly (n=25) 11 COPD patients (n=50) 6 0% Sitting Lying 41 42 27 20% Others 52 40% 60% 4 12 80% 100% Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:972-977 Hipoksemi Kronik KOAH Solunumsal Havayolu obstrüksiyonu hastalık Vant. Gereksinimi Takipne Pulmoner Hava hapsi fizyolojik anormallikler Hiperinflasyon Anksiyete Dispne Alevlenmeler Kondisy. azalma Kısıtlı aktivite Hasta merkezli sonuçlar HRQoL da azalma Cooper CB. Am J Med 2006; 119(10A): S21-S31. IC, egzersize dayanıklılık ve dispne İnspirasyon kapasitesi r=0.52 P<0.001 Egzersize dayanıklılık r=-0.50 P<0.001 r=-0.61 P<0.001 Egzersizde dispne O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23:832–840 KOAH’da egzersizde dinamik hiperinflasyon O’Donnell D, Chest 2000 Vücut kompozisyonu 50 41% 40 (< 90% ideal BW) % patients with low body weight 46% 30 27% 20 11% 10 0 R e s p . F a ilu re (P a O 2 < 5 5 T o rr) (n = 4 8 ) S e v e re C O P D M o d e ra te C O P D (F E V 1 < 3 5 % ) (F E V 1 3 5 -5 0 % ) (n = 1 1 2 ) (n = 5 6 ) M ild C O P D (F E V 1 > 5 0 % ) (n = 3 7 ) Schols et al. ARRD 1993; 147: 1151-6 KOAH’da periferik kas güçsüzlüğü Bernard S et al. AJRCCM 1998; 158: 629-34 KOAH’da iskelet kası yapısal değişiklikleri FEV1 %32 (Vastus Lateralis) PaO2 87 Fiber type changes Atrophy Apoptosis Richardson RS et al. AJRCCM 2004; 169: 89-96 Mortalite tahmininde egzersiz kapasitesi Proportion surviving 1.0 I II 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 III I: Peak VO2: >995 mL/min (n=37) II: Peak VO2: 793 -995 mL/min (n=38) IV III: Peak VO2: 654 - 792 mL/min (n=38) IV: Peak VO2: <654 mL/min (n=37) 0 12 24 36 48 60 Months of follow-up Oga T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:544-549 Egzersiz kapasitesi (ve yaşam kalitesini) düzeltmeyi hedefleyen girişimler Oxygen Heliox Rehabilitation Bronchodilators LVRS Plan Kronik solunumsal hastalıklar KSH da egzersiz intoleransına katkıda bulunan faktörler Pulmoner Rehabilitasyon Tarihçe Tanım Hastanın değerlendirilmesi ve seçimi Program düzenlenmesi Pulmoner rehabilitasyon 1970 ler: İlk kontrollü PR çalışmaları 1980 ler: Şüpheci yaklaşım İdeal aday: Optimal medikal tedaviye rağmen fonksiyonlarında ve günlük yaşam aktivitelerinde HRQoL bozukluğuna yol açan önemli bozukluk bulunan kişiler GOLD: PR, FEV1 değeri %80 in altında olan hastalarda göz önüne alınmalı Bir çok ulusal ve uluslar arası rehber PR nu önemli bir tedavi olanağı olarak ele aldı NETT: PR programlarının KOAH hastalarında önemli bir yeri olduğunu gösterdi Tanımlama Pulmoner rehabilitasyon, semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri azalmış olan kronik solunum hastalığına sahip kişiler için kanıta dayalı, mültidisipliner, ve çok yönlü bir girişimdir. PR, hastanın bireysel tedavisine eklenir ve şu konular göz önüne alınır: Semptomların azalması Fonksiyonel durumu iyileştirmek Katılımı arttırmak Hastalığın sistemik bulgularını stabilize ederek veya geri döndirerek sağlık giderlerini azaltmak ERS-ATS statement 2006 Pulmoner rehabilitasyon Kronik solunum hastasının yaşam boyu sürecek bakım ve yönetimine entegre edilir Hasta, aile ve PER ekibi arasında aktif bir iş birliğini gerektirir ERS-ATS statement 2006 PR programlarından yararlanan hastalıklar KOAH Astım Göğüs duvarı hastalıkları Kistik Fibrozis Interstisyel akciğer hast.; post-ARDS akc. fibrozisi Akciğer kanseri Nöromüsküler hastalıklar ( örn. post–polyo sendr.) Ağır formlarda egz. Eğitimi uygun olayabilir Esneklik eğitimi Vantilatör yardımının optimizasyonu : Perioperatif evre Pre- ve post–akciğer transplantasyonu, LVRS Pulmoner vaskülar hastalıklar Pulmoner rehabilitasyon endikasyonları Pulmoner hastalığa bağlı semptomlar olması Standart medikal rejimlerin ile yeterli semptomatik iyileşme olmaması Motive ve uyumlu hasta Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006 Contrindications to pulmonary rehabilitation Motivasyon eksikliği Uyumsuzluk Finans sorunları Ağır kognitif boz., psikiyatrik sorun Unstable comorbidite (unstable angina, kompanse olmayan KKY) Süplemanter O2 ile düzelmeyen ağır egzersiz hipoksemisi Başka ağır hast. Nedeniyle egzersiz yapamama (artrit, inme) Sigara içme* Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006 PR uygulamaları PR uygulamalarında organizasyon: Hastanede yatan hastaya Ayaktan hastaya Ev koşullarında Bunların kombinasyonu Hastanede yatan hastaya PR: ABD de Gidip gelme zorluğu Egzersizden çok medikal tedavi rejimleri ve vantilatör dasteği ile ilgili programlara odaklanmak Avrupada Hastane programlarına ayaktan hasta da katılabilir Gidip gelme zorluğu Bir PR takımında mültidisipliner grup üyeleri Doktorlar Terapistler Göğüs uzmanı Psikiyatr Fizik tedavi Meşguliyet Solunum Hemşire veya egzersiz fizyoloğu Beslenme uzmanı Sosyal hizmetli Psikolog Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006 Pulmoner rehabilitasyonun başarısında anahtar faktörler Hasta seçimi Program bileşenleri HASTA SEÇİMİ SEMPTOMLARI OLAN HERHANGİ BİR HASTA (ACCP/AACVPR) ? AKCİĞER FONKSİYONLARI ? YAŞ ? KO-MORBİDİTE ? SİGARA ? PSİKOSOSYAL KOŞULLAR ? KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ ? MODİFİKASYON PR programlarının temel komponentleri Hasta eğitimi Psikososyal destek Göğüs fizyoterapisi Egzersiz eğitimi Kas eğitimi Beslenme desteği Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006 PR programlarının ana komponentleri Donner CF, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation ERJ Monograph, 2000: 13:132-142 Eğitim Psikososyal destek Genel egzersiz eğitimi Selektif kas eğitimi Göğüs fizyotera pisi Meşguliy et tedavisi Beslenme KOAH +++ ++ +++ ++ + ++ + Astım ++ ++ +++ KF & bronşektazi ++ ++ +++(*) + + Göğüs duv hast ++ ++(*) +++ + ++ + Nöromüsküler h + ++ + Uyku hastalıkları + ++ Pre-post operat ++ ++ +++ ++ +++ ++ Trakeos hast ++ ++ + + + + + + + İnterst. akc. has (+): Kanıt yok, (++): Az kanıt var, (+++): Yeterli kanıt var, (*): Transplantasyon hazırlığı için başvurulmuştur. Grup eğitim seanslarında ele alınan konular Belirli akc. hastalıklarında sorunlar Solunumsal ilaçlar Oksijen tedavisi Enerji koruma teknikleri Gevşeme teknikleri Solunum teknikleri Büzük dudak solunumu Diyafragmatik solunum Beslenme Acil durumlarda yapılacaklar Seyahat Yaşamın sonu kavramları Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006 PR’un anlamlı yararları Çok sayıda randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen (A düzeyi kanıt) 1. Fonksiyonel kapasitenin iyileşmesi (6MWD veya Shuttle Yürüme Testi) 2. Dispnede azalma* 3. Sağlığabağlı yaşam kalitesinde iyileşme * Bazı randomize kontrollü çalışmalar ile gözlemlenen (B düzeyi kanıt) 1. Hospitalizasyonda azalma* * Sadece ağır obstr. Olan KOAH hastalarında Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006 KOAH da PR nun yararları Egzersiz kapasitesinin artması Dispne hissinin azalması Yaşam kalitesinin artması Hospitalizasyonun azalması Anksiyete ve deprs. azalması Kol fonksiyonlarınım artışı Yaşam süresine etki Solunum kas eğitimi (+ genel egzersiz) Psiko sosyal destek A A A A A B B C C GOLD Exc. Summ. 2008 Kısır döngü Kronik Pulmoner Hastalık VE gereksinimi artışı VE gereksinimi azalması Fiziksel düşkünlük Fiziksel iyilik Hareketsizlik Pulmonaner Rehabilitasyon Egzersiz kapasitesi azalması Egzersiz kapasitesi artması Dispnede artış Dispne azalması Cooper. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(7 suppl):S643-S646.