Gıda ve su kaynaklı ishaller ve Salmonelloz Dr. Hayati Demiraslan Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 22.12.2016 1 Sunum planı Su ilişkili hastalıklar Su ilişkili ishal nedenleri İshal tanımı İshalli hastaya yaklaşım Korunma Salmonelloz Klinik tablo Korunma 22.12.2016 2 Su ilişkili hastalıklar Kimyasal zehirlenmeler Su kaynaklı (waterborne) hastalıklar Patojenik m.o. içeren hayvan veya insan çıkartıları ile kirlenmiş su ile oluşan hastalıklar İshallerin çoğu bu şekilde İki epidemik su kaynaklı hastalık vardır: kolera ve Shigella dysenteriae tip 1 Yıkama suyu (waterwashed) hastalıkları Kötü kişisel hijyen ve kirli sularla deri, göz teması sonrası oluşan hastalıkları Uyuz, trahom, tifüs, pire, bit ve kene 22.12.2016 kaynaklı hastalıklar Su temelli (water based)hastalıklar Kirli sularda yaşayan ara organizmalarda yaşayan parazitler tarafından hastalıklar Şistozomiyazis ve Drakunkuliyazis Su ilişkili (waterrelated) hastalıklar Kontamine suların etrafında beslenen veya üreyen vektörler (özellikle sinekler) tarafından taşınanlardır Dengue, filaryazis, sıtma , onkoserkariyaziz, tripanazomiyazis ve yellow fever (sarı humma) 3 Su ve gıda kaynaklı enfeksiyonlar Turist ishali Kolera Tifo Hepatit A ve E Poliyomiyelit Şistozomiyazis ve fasyolazis 22.12.2016 4 Tanım İshal 24 saatte üç veya daha fazla sayıda şekilsiz dışkılamadır Akut ishal ≤14 gün Persistan (14-30 gün) Kronik (>30 gün) Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51 Drancourt M. Acute Diarrhea In: Cohen’s Infectious Disease 335-341. 22.12.2016 5 Epidemiyoloji • Her yıl 350 milyondan fazla ishal epizodu •1.3 milyon (%2.4) ölüm (2013 yılı) • Çoğu vaka kontamine gıda ve su ile ilişkili (48 milyon, ABD) •En sık sekel ve morbidite •Listeryoz, •EHEC •Non-tifoidal salmonelloz http://www.cdc.gov/healthywater/global/diarrhea-burden.html 22.12.2016 Lancet. 2015 ; 386:743-800 6 Sıklık • • • Dünyada 9 çocuktan biri ishal nedeniyle ölmektedir. 5 yaş altında en sık 5. ölüm sebebi Ülkemizde 1-5 yaş grubunda pnömoniden sonra en sık ölüm nedeni. Drancourt M. Acute Diarrhea In: Cohen’s Infectious Disease 335-341. 22.12.2016 7 *%90’dan fazla etken 3 2 4 *636 kişide %30 ve %26 **%32 etken bulunamamış Akvaryum suyu ile ilişkili En sık viral etken Jamaika çalışmasında Tüm yaşlarda %12a ve Astrovirüs *Adachi JA, Clin Infect Dis. 2001;32(12):1706. ** Steffen R, JAMA. 1999;281(9):811. aEmerg Infect Dis. 14:1224-1231 2008 22.12.2016 Turist ishali %40-60 seyahatte gelişmekte olan ülke Seyahatte veya döndükte 10 gün içinde 22.12.2016 Klasik form: ishal >3 /gün, bulantı, kusma, ateş, kanlı ishal Orta: ishal 1-2 /gün, semptomların birisi Hafif: ishal 1-2 /gün, semptom yok 9 Gıda zehirlenmeleri Çoğu gıda zehirlenmesi tablosu bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal gibi GİS semptomları içerir Fakat nörolojik semptomlarla (botulismus) veya ateşli sistemik hastalık şeklinde seyredenler (listeryoz, bruselloz, tüberküloz) de vardır 22.12.2016 10 ABD laboratuvar doğrulanmış vaka sayısı (100 000’de) 2010 2012 Salmonella 17.6 16,4 Campylobacter 13.6 14,3 Shigella 3.8 4,5 Cryptosporidium 2.8 2,6 Shiga toxin üreten E. coli O157 0.9 1,2 Shiga toxin üreten 1.0 E. coli non-O157 1,1 Vibrio 0.4 0,4 Listeria 0.3 0,3 Cyclospora 0.1 0,03 Yersinia 22.12.2016 0,3 11 Dairy Bull Calves - Salmonella Heidelberg Live Poultry – Salmonella Enteritidis, Salmonella Muenst er, Salmonella Hadar, Salmonella Indiana, Salmonella Mbandaka, SalmonellaInfantis, and Salmonella Braenderup Small Turtles - Salmonella Sandiego and Salmonella Poona Pet Crested Geckos – Salmonella Muenchen Frozen Feeder Rodents – Salmonella Typhimurium 22.12.2016 https://www.cdc.gov/foodsafety/outbreaks/index.html 12 Türkiye 2005 yılının ilk altı ayında 509,297 ishal olgusuna karşılık yedi ishale bağlı ölüm bildirimi 22.12.2016 13 2005 Sağlık bakanlığı verileri % Campylobacter; 4.3 Listeria; 1.7 Shigella; 7.6 Non tifoidal salmonelloz; 33.1 Enterik ateş; 53.3 22.12.2016 14 Patogenez Su emilim 8 lt Na H NA/H değişimi Nötral NaCl Cl/HCO3 HCO3 Cl İnce barsak Na kotransport 600ml Enfeksiyon ElektrojenikNa Na Na Glu 100ml Su Su Su 22.12.2016 15 Konağın enterik savunması Konak türü, genotip ve yaş faktörleri Kişisel hijyen Mide asidi ve diğer fiziksel bariyerler Gastrointestinal hareket Bağırsak mikroflorası İmmünite Sütteki nonspesifik koruyucu faktörler EPEC ve Rotavirus çocukları etkiler Tifo ve şigella sadece insanları enfekte eder laktoferrin, lizozim, fagositler, yüksek laktoz, düşük protein, düşük fosfat, düşük pH ve oligosakkarit fraksiyonlar Gastrointestinal reseptörler 22.12.2016 Özel reseptörler veya N-asetil nöraminik asit gibi antagonistler E.coli ile tutunmada yarışabilir 16 Hazır Toksin S aureus Bacillus cereus (kısa kuluçka) C.botulinum in Vivo toksin üretimi C. perfringens Tip A B. cereus (uzun kuluçka) C. botulinum (infant botulizmi ve intestinal tip) Doku İnvazionu Toksin üretimi ve Doku İnvazionu C.jejuni V. parahaemolyticus Salmonella Y. enterocolitica Şigella Eİ E. coli ETEC V. cholerae O1 ve O139 Shiga toxin–üreten E. coli (EHEC) 22.12.2016 17 22.12.2016 18 Besin zehirlenmesi nedenleri Major semptom Kusma Sulu ishal Etken İnkübasyon Riskli gıdalar S. aureus 1-6 saat Hazır gıdalar, salata, et, süt (hazır toksin) B. cereus 1 -6 saat Pirinç (hazır toksin) Norwalk benzeri virüsler 24 -48 saat Hazır gıda, deniz ürünleri virülansı yüksek C. perfringens 8 -16 saat Et, kümes hayvanı, sos ETEC 1-3 gün Kontamine su ve gıda Enterik virusler 10 -72 saat Kontamine su ve gıda Cryptosporidium parvum 2-28 gün Sebze, meyve, süt, su Cyclospora cayetanensis 1-11 gün İthal çilek ve fesleğen Campylobacter spp 2 -5 gün Kümes hayvanı, süt ve su En sık sebeplerden biri 1 -3 gün Yumurta, kanatlı, et, süt, meyve suyu, En sık sebeplerden biri 1-8 gün Kıyma, süt, sebze, su O157:H7 en sık ve HUS’e neden olur 1-3 gün Kontamine su ve gıda S. sonnei ve S. flexneri en sık 2 -48 saat Çiğ kabuklu İnflamatuvar ishal Lökosit veya fekal Non-typhoidal salmonella laktoferrin + kan veya mukus EHEC vardır; şiddetli karın ağrısı; ateş Shigella spp V. parahemolyticus GİS dışı 22.12.2016 (Turist ishalinin en sık sebebi) C. botulinum 12 -72 saat Ev konservesi, sosis Toksin veya spor alınır, paralizi, Nörolojik L. monocytogenes 2 -6 hafta Hazıt gıda, süt, peynir, sosis Sistemik, bakteriyemi, gebelerde, immünsüpresiflerde mort yüksek V. vulnificus 1- 7 gün kabuklu Sistemik, bakteriyemi Hepatit A 15-50 gün Kabuklu, kontamine gıda Hepatit Sütü ve süt ürünleri Sistemik hastalık Brucella spp 1-4 hafta 19 Akut sulu ishal A) Yeşil sulu ishal (rotavirüs gastroenteriti) B) Pirinç suyu ishal (ağır kolera) Toplum kaynaklı / turist ishali Ateş/kanlı ishal Sulu ishal 22.12.2016 21 Mandell, Infectious Diseases 2015 Akut ishalin değerlendirilmesi Başlangıç Dehidratasyon, süre, ve inflamasyon (ateş ve dışkıda kan) Semptomatik tedavi Ağır hastalık-hipovolemi, kanlı dışkı, ateş, ≥6/24 saat şekilsiz dışkılama, 48 saatten uzun sürme, şiddetli karın ağrısı, ≥70 veya immün düşkünlük + Şikayet devam ediyor Dışkıda lökosit testi, D:%70, Ö:%50-84 Rutin dışkı kültürü, Fekal laktoferrin (D:%90 Ö:%100) Parazit ara 22.12.2016 Antibiyotik kullanım öyküsü varsa C. difficile düşün Düzeldi 22 Akut ishalin değerlendirilmesi (devam) İnflamatuvar Non inflamatuvar, Campylobacter, Norwalk, Rotavirüs, Shigella, Salmonella, C. perfringens, S. aureus, EHEC, C. difficile B cereus, Giardia, ilaçlar, İBS Beklerken ampirik tedavi ver Ateş veya kanlı ishallilerde Günde 8’den fazla dışkılayanlarda, Dehidratasyonda Bir haftadan uzun süredir ishal İmmündüşkünlerde Yatış düşünülüyorsa 22.12.2016 Semptomatik tedaviye devam Traveller’s diarrhoea. Lancet Infect Dis. 5:349-360. 2005 23 Bakteriyel gastroenteritlerde antibiyotiklerin yararı Yararlı Antibiyotik orta -ağır olgularda endike Ilımlı yarar Antibiyotik ağır ve uzamış olgularda/ yaşlı, gebe ve immünsüpresif Açık yarar yok Açık yarar yok Antibiyotik protez, >50 yaş, <12 ay, ağır olgularda, doğum yakın gebe ve immünsüpresif 22.12.2016 LaRocque RC, Calderwood SB. Syndromes of Enteric Infection. In: Mandell Infectious Disease, 1238-1247.e2 24 Yeni DSÖ oral rehidratasyon sölüsyonu formülü (2006) Azaltılmış osmolariteli ORS gram/litre mmol/litre Sodyum klorür 2.6 Sodyum 75 Glukoz anhidrit 13.5 Klor 65 Potasyum klorür 1.5 Glukoz anhidrit 75 Potasyum 20 Sitrat 10 Toplam Osmolarite 245 Trisodyum sitrat dihidrat 22.12.2016 Azaltılmış osmolariteli ORS 2.9 25 22.12.2016 Koleralı hastalarda kullanmak için 245mOsm/l çözelti hazırlanması önerilir. 26 Boil it, cook it, peel it, or forget it 22.12.2016 27 Salmonelloz 22.12.2016 28 Salmonelloz Enterobacteriaceae ailesinin bir üyesidir. Gram negatif, sporsuz, katalaz (+), oksidaz(-), fakültatif anaerob basillerdir. S gallinarum-pullorum hariç hareketli. 22.12.2016 29 Mc Conkey agar Oksidaz + Pseudomonas Aeromonas Vibrio Gram neg Oksidaz neg Enterobacteriaceae E coli Citrobacter Enterobacter Klebsiella İndol + Morganella morganii Proteus vulgaris Providencia 22.12.2016 Laktoz negatif ONPG (beta galaktozidaz) Morganella morganii Proteus Providencia Salmonella Shigella Yersinia Serratia marcescens H2S İndol negatif Salmonella Proteus mirabilis Shigella sonnei Serratia Yersinia Üreaz negatif Salmonella Shigella sonnei Serratia Yersinia pestis Hareket pozitif Salmonella Serratia 30 Salmonelloz İki tipe ayrılır. 1. S enterica 6 alt tip (I, II, IIIa, IIIb, IV, VI) S. enterica subsp. enterica (I) S. enterica subsp. salamae (II) S. enterica subsp. arizonae (IIIa) S. enterica subsp. diarizonae (III-b) S. enterica subsp. houtenae (IV) S. enterica subsp. indica (VI) 2500 den fazla serotip tanımlanmış. 2. S bongori (V) Tip I, insanlarda patojendir 22.12.2016 31 İnsanlarda en sık karşılaşılan serotipler 22.12.2016 S. enteritidis S typhi S paratyphi S choleraesuis S typhimurium Amerika Birleşik Devletlerinde Salmonella Enteritidis (20%), Salmonella Typhimurium (16%), Salmonella Newport (10%) Salmonella Javiana (6%) Centers for Disease Control and Prevention. Preliminary FoodNet Data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly through food--10 States, 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 32 Apr 10 2009;58(13):333-7. Epidemiyoloji Her yıl tüm dünyada yaklaşık 21.6 milyon tifo, 5.5 milyon paratifo yeni vaka bildirilmektedir Yıllık 200-600 bin ölüm Kuş, tavuk, kemirgenler ve kaplumbağalardan izole edilmiştir S. typhi primer insan patojenidir 22.12.2016 33 1 2 3 22.12.2016 35 S. Typhimurium and S. Typhi possess partly overlapping and a partly distinct repertoire of virulence factors. Both serovars express the type III secretion system, lipopolysaccharide, and other surface polysaccharides, fimbrae, flagellin, and bacterial DNA. The Vi antigen is exclusively expressed by S. Typhi and is able to circumvent the innate22.12.2016 immune response by repressing flagellin and LPS expression. SPI, Salmonella pathogenicity islands.36 doi:10.1371/journal.ppat.1002933.g002 Klinik Gastroenterit (%90) Sepsis Enterik ateş Kronik taşıyıcılık 22.12.2016 37 Salmonella sepsisi Ateş, konfüzyon, hipotansiyon Gram negatif sepsisidir Metastazlar ile seyredebilir (Karaciğer apsesi, endokardit, osteomiyelit) AİDS’li hastalarda tekrarlayan bakteriyemiler görülebilir. 22.12.2016 42 Tifo, enterik ateş Ateş ve karın ağrısının eşlik ettiği ağır sistemik hastalık En sık etken S. Typhi S. Paratyphi A, B, C de etkendir Salmonella choleraesuis 22.12.2016 43 Enterik ateş Ülkemizde 2002 yılında 24 290 kişi enterik ateş nedeniyle tedavi görmüş, ölüm oranı 4/10 000 22.12.2016 44 Genel klinik 1. Uzamış ateş 2. Miyalji 3. Baş ağrısı 4. Öksürük 5. Boğaz ağrısı 6. halsizlik 7. Anoreksi, karın ağrısı ve HSM döneminde 8. İshal veya kabızlık 9. Rose spot 22.12.2016 46 Klinik Kuluçka süresi 7-21 gün (ort. 10-14) 4 dönemde seyreder 1. 2. 3. 4. 22.12.2016 Hafta, Baş ağrısı, kırıklık, yükselen ateş ile başlar bir haftanın sonunda 39-39,5 ˚C’ye ulaşır. Hafta, ateş yüksekliği devam eder, dalgın, bilinç bulanıktır, rölatif bradikardi, yüz soluk, dudaklar kuru, yarısında döküntüler görülür. Genelde kabızlık vardır Hafta, ateş yüksekliği devam eder. 3. hafta sonunda ateş düşer. Açılma dönemi denir Hafta sonunda ateş normale döner. İyileşme dönemi. 47 Klinik İshal, 1 yaşından küçüklerde, AİDS’lilerde daha sıktır Kabızlık, hastaların %10-38’inde görülür. 22.12.2016 48 Fizik muayene Ateş Rölatif bradikardi (%50’den az hastada) Hepatosplenomegali (%20-50) Meningismus 22.12.2016 49 Gövde üzerinde 2-4mm makülopapüler pembe renkli döküntü (rose spots) (2-5 gün) 22.12.2016 50 Laboratuvar Lökopeni, rölatif lenfositoz Orta derecede transaminaz artışı 22.12.2016 51 Tanı 1. Hafta, Kan (%50-70), kemik iliği (%90), döküntü 2. Haftadan itibaren idrar ve dışkıda bakteri üretilebilir 4. Haftadan sonra taşıyıcılık için dışkı ve safra kültürü alınır PCR ile kandan %84,5 duyarlılık, gaita %47 ve idrarda %69 22.12.2016 52 Serolojik tanı Typhidot-M test: İmmünglobulin M (IgM) ve G antikorlarını saptar Özgüllüğü %75 ve duyarlılığı %95 Gruber-Widal testi: Vi (kapsül), O (somatik) ve H (flagellar) antijenine karşı antikor saptanması Özgünlüğü ve duyarlılığı düşüktür Tek serumda 320 üzeri titre kullanılır 22.12.2016 53 Diğer tanı yöntemleri Dış membran proteinleri ve lipopolisakkarite karşı antikorların saptanması akut vakalarda yetersiz Polimeraz zincir reaksiyonu Kandan saptar, kan kültüründen duyarlı, pahalı 22.12.2016 54 Seyir Tedavisiz hastaların 1/3’ünde komplikasyon gelişir. Hastaneye yatış %20, ölüm %0,6 HIV’li hastalarda mortalite yüksektir (%60) Mikotik abdominal aort anevrizması daha sık 22.12.2016 Weinberger M, Keller N. Recent trends in the epidemiology of non-typhoid Salmonella and antimicrobial resistance: the Israeli experience and worldwide review. Curr Opin Infect Dis. Dec 2005;18(6):513-21. Boyle EC, et al. Salmonella: from pathogenesis to therapeutics. J Bacteriol. Mar 2007;189(5):1489-95. 55 Ayırıcı tanı Bruselloz Tularemi Akut hepatit Karaciğer apsesi Yersinia enterocolitica veya Campylobacter fetus bakteriyemisi 22.12.2016 58 Tedavi Siprofloksasin, ofloksasin, seftriakson, ampisilin, kloramfenikol, trimetoprim-sulfametoksazol, azitromisin Klasik tedavi süresi 14 (7-14) gündür Bölgesel duyarlılıklar dikkate alınmalıdır Taşıyıcılık tedavi süresi 4-6 haftadır Steroidler ağır hastalarda ve MSS 22.12.2016 59 Taşıyıcılık Salmonella’nın 1 yıldan daha uzun süredir idrar veya gaitada üremesinin devam etmesidir. Tifolu hastalarda %1-6 taşıyıcılık Vi antijeni akut enfeksiyondan ayırmada yararlı Safra taşı ve anomalisi olan kadınlarda sık Schistosoma haemotobium’la infekte olanlarda idrar taşıyıcılığı sık 22.12.2016 60 Taşıyıcı tedavisi 1. 2. 3. Siprofloksasin 500 mg PO bid (4 hafta) SMX/TMP 1 - 2 tb PO bid (6 hf) Amoxicillin, 2 g PO q8h (6 hf) İlk olarak 1907 yılında 3 yıllığına, sonra da 1925'ten ölene kadar hastanede karantina altına alınmıştır. 22.12.2016 61 Korunma Hijyen kurallarına uyulması Salmonella 90º C’de 50 dk yaşayabilir Gıda sektöründe periyodik portör muayenesi yapılması Taşıyıcıların en az bir hafta ara ile alınan purified Vi antijeni içeren gayta kültürlerinde (-) kapsül polisakkarid aşısı enterik-kaplı kapsül. %67–82 2 yıl %50-80 koruma sağlar 1,3,5,7. günlerde oral ve 5 yıl 22.12.2016 62 Özet İshalin tanımının yapılması (akut, kronik) Yaklaşım Salmonelloz (nontifoidal veya tifoidal) Risk faktörleri (hipoklorhidri, immünite) Klinik tablo (rose spot, ateş seyri) Tanı (kan kültürü) ve tedavi (kinolonlar) Korunma (hijyen, aşılama) 22.12.2016 63