Önceden ICD yerleştirilmiş hastalarda kardiyak

Turk Kardiyol Dern Ars 2016;44(5):427-432 doi: 10.5543/tkda.2015.38928
427
OLGU SUNUMU
Önceden ICD yerleştirilmiş hastalarda kardiyak resenkronizasyon
tedavisine geçişte venöz tıkanıklığa bağlı girişimsel zorluklar:
Olgu sunumu
Interventional challenges due to venous occlusion during cardiac resynchronization
therapy in patients with prior cardioverter-defibrillator implantation: Case report
Dr. Veysel Kutay Vurgun, Dr. Ali Timuçin Altın, Dr. Başar Candemir,
Dr. Özgür Ulaş Özcan, Dr. Ömer Akyürek
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Özet– Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) tıbbi tedaviye dirençli ileri sistolik kalp yetersizliğinde tedavinin temeli
haline gelmiştir. Fakat bu yöntem aralarında %30’a varan
yanıtsızlık oranı, geleneksel transvenöz yolla en uygun
bölgeye elektrotun yerleştirilememesi, zor anatomi veya
venöz kapakçıkların bulunuşu nedeniyle koroner sinüsün
kanülasyonundaki başarısızlıkların da olduğu birçok sınırlılıklara sahiptir. Önceden implante edilebilir kardiyoverter
defibrilatör (ICD) yerleştirilmiş hastalarda venöz tıkanıklıkların varlığı da KRT için engel oluşturabilir. Bu yazıda venöz
tıkanıklığı olan iki hasta sunuldu.
C
iddi sol ventrikül Kısaltmalar:
(LV) sistolik fonk- AF Atriyum fibrilasyonu
siyon bozukluğu olan ve ASD Atriyal septal defekt
AVD AV düğüm
uygun tıbbi tedaviye rağ- EKG Elektrokardiyografi
men kalp yetersizliği (KY) ICD İmplante edilebilir defibrilatör
semptomları
olanlarda KRT kardiyoverter
Kardiyak resenkronizasyon kardiyak resenkronizas- tedavisi
yon tedavisi (KRT) iyi ta- KS Koroner sinüs
KY Kalp yetersizliği
nımlanmış, etkili bir tedavi LV Sol ventrikül
yöntemidir. Standart teda- LVEF Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
vi ile KRT’yi karşılaştıran randomize çalışmalar KRT’nin yaşam kalitesini artıdığını göstermiştir, KY nedenli hastaneye yatışları,
ventriküler aritmi sıklığını ve ölüm riskini azaltır.[1–5]
İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatör
(ICD) uygulanan hastaların takibinde KRT ihtiyacı
doğabilmektedir.[6] İmplante edilebilir kardiyoverter
Summary– Cardiac resynchronization therapy has become
a mainstay of treatment for advanced systolic heart failure
refractory to medical management. However, several limitations may affect this therapy, including a non-response rate
of nearly 30%, failure to implant the leads via conventional
transvenous route in an optimal location, and inability to
cannulate the coronary sinus branches due to difficult anatomy or presence of venous valves. Venous occlusion may
also present as a potential obstacle in patients with prior implantation of cardioverter-defibrillator. Presently described
are cases of 2 patients with venous occlusion.
defibrilatör sisteminin, KRT’ye yükseltilmesinde venöz zorluklar yaşanabilmektedir. Bu zorluklar tam/
tam olmayan subklavya ven tıkanıklığı, koroner sinüs
(KS) kapakçıkları, kanülasyonu zorlaştıran KS anatomik yapısı, dalların açılanmaları ve darlıkları sayılabilir. Bu gibi durumlarda girişimsel teknikler ile bu
zorluklar aşılabilmektedir.
Bu yazıda, önceden ICD yerleştirilmiş, ikisinde
venöz tıkanıklığı bulunan ve birinde KS kapakçık sorunlu iki hasta sunuldu.
OLGU SUNUMU
Olgu 1 – Elli bir yaşında kadın hastaya, 1998 yılında atriyal septal defekt (ASD) kapatılması ameliyatı,
2005 yılında ikincil koruma amacıyla VVI-ICD yerleştirilmesi, 2009 yılında jeneratör tükenmesi nede-
Geliş tarihi: 17.07.2015 Kabul tarihi: 07.12.2015
Yazışma adresi: Dr. Veysel Kutay Vurgun. Aütf Cebeci Kalp Merkezi, 3. Kat, Kardiyoloji Kliniği,
06590 Dikimevi, Ankara.
Tel: +90 312 - 595 62 86 e-posta: kutayvurgun@gmail.com
© 2016 Türk Kardiyoloji Derneği
Turk Kardiyol Dern Ars
428
niyle ICD replasmanı, 2013 yılında mitral ve triküspit
ring anüloplasti ameliyatı yapılmış. Ameliyattan bir
ay sonra atriyum fibrilasyonu (AF) nedeniyle uygunsuz ICD şoklarının olması üzerine AV düğüm (AVD)
ablasyonu uygulanmış. Ablasyon sonrası pil bağımlı
olarak takip edilen hastanın sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (LVEF) %40’a kadar gerilemiş. ICD kontrollerinde jeneratör tükenmesi tespit edilmesi üzerine, sistemin KRT-D sistemine yükseltilmesine karar
verildi. Fizik muayenede, kan basıncı 130/70 mmHg,
nabız 60 atım/dk idi. Elektrokardiyografide (EKG) pil
ritmi 60/dk, QRS süresi 190 msn ölçüldü.
Sol pektoral bölgeye yerleştirilen ICD nedeniyle;
sol aksiller, subklavya ve büyük venöz yapıların değerlendirilmesi amacıyla sol üst ekstremite venografisi yapıldı. Venografide sol subklavya veninin açıldığı
sol innominate venin ve bu venin superiyor vena kava
bileşkesine kadar, yaygın tama yakın tıkanma tespit
edildi (Şekil 1a). Sol aksiller vene ponksiyon yapılarak 6 Fr introducer kateter yerleştirildi, 0.038’’ kılavuz
tel ile lezyon geçilemedi. Ardından 0.014’’ sert kılavuz tel ile lezyon geçildi ve bu kılavuz tel üzerinden
2.5x20 mm ve 3.5x20 mm non-kompliyan koroner
balon ile lezyon bölgelerine venoplasti yapıldı (Şe-
kil 1b). Ardından koroner sinüs yerleşim sisteminin
dış kateterinin lezyondan geçmemesi üzerine, ‘jump’
tekniği ile dış kateterin uç kısmında non-kompliyan
koroner balon şişirildi ve balon indirildiği esnada dış
kateter itilerek lezyon bölgesinden geçildi (Şekil 1c).
Sonrasında dış kateterin içinden yönlendirilebilir koroner sinüs elektrodu ile koroner sinüs kanülasyonu
yapıldı (Şekil 1d).
Koroner sinüs venografisinde, KS orta bölümünde
venöz kapakçık olduğu görüldü (Şekil 2a). Koroner
sinüs dallarına ulaşmak için bu kapakçığın geçilmesi
gerekiyordu. 0.038’’ kılavuz tel ile kapakçık geçilmesine rağmen, bu kılavuz tel üzerinden koroner sinüs
yerleşim sisteminin dış ve iç kateteri, çok amaçlı kateterlerle kapakçıktan geçilemedi. Ardından 0.014’’ sert
kılavuz tel ile kapakçık geçildi ve yine ‘jump’ tekniği
ile iç kateterin uç bölgesinde, tam kapakçık hizasında
balon şişirilerek, balon indirilirken iç kateter itilerek
kapakçık geçildi (Şekil 2b). Koroner sinüs yan dalı
görüntülendi ve bu dala unipolar KS elektrodu yerleştirildi (Şekil 2c, d). İşlem süresi 180 dk, floroskopi
süresi 72 dk idi. İşlem sonrası çekilen EKG’de QRS
süresi 130 msn ölçüldü. İşlem öncesi ve işlem sonrası
EKG’ler Şekil 3’te gösterilmiştir.
A
B
C
D
Şekil 1. Ön-arka görüntülemede; (A) sol üst ekstremite venografisi, (B) balon anjiyoplasti, (C)
‘Jump’ tekniği ile lezyonun geçilmesi. Sol ön oblik görüntülemede; (D) koroner sinüs kanülasyonu.
Önceden ICD yerleştirilmiş hastalarda kardiyak resenkronizasyon tedavisine geçiş
Olgu 2 – Yetmiş üç yaşında erkek hasta, iskemik
kardiyomiyopati, kalp yetersizliği, kronik böbrek hastalığı tanıları ile takip ediliyor. En son Ağustos 2014’te
koroner anjiyografi yapılmış, sol ön inen arterde stentler açık, sağ koroner arter tam tıkalı bulunmuş ve tıbbi
tedavi ile takip önerilmiş. Hastaya 2012 Kasım’da birincil koruma amacıyla DDD-ICD yerleştirilmiş. Has-
ta polikliniğimize artan nefes darlığı, karında ve bacaklarda şişme şikayeti ile başvurdu. Hasta New York
Kalp Derneği’nin (NYHA) konjestif kalp yetersizliği
sınıflamasına göre sınıf 3–4 kalp yetersizliği semptomları ile hastaneye yatırıldı. Fizik muayenede, kan
basıncı 100/50 mmHg, nabız 80/dk, akciğer muayenesinde bilateral bazal-orta zonlarda ince raller, kardiyo-
A
B
C
D
Şekil 2. Sol ön oblik görüntülemede; (a) Koroner sinüs venografisinde kapakçığın görülmesi, (B)
‘Jump’ tekniği ile kapakçığın geçilmesi, (C) koroner sinüs yan dalının görüntülenmesi, (D) koroner
sinüs yan dalına sol ventrikül elektrodunun yerleştirilmesi.
A
429
B
Şekil 3. (A) İşlem öncesi, (B) işlem sonrası elektrokardiyografi.
Turk Kardiyol Dern Ars
430
vasküler sistemde S1 normal, S2 şiddeti hafiflemiş, S3
işitilmekte, iki taraflı 3+ gode bırakan pretibial ödem,
karında asit ve boyun venöz dolgunluğu tespit edildi.
Hastanın tıbbi tedavisi yoğunlaştırıldı, intravenöz furosemid tedavisi ile diürez sağlanarak hasta kompanse
A
hale getirildi. Hastanın başvurusunda EKG sinüs ritminde 65/dk, sol dal bloğu, QRS süresi 200 msn idi.
Hastaya yapılan ekokardiyografide LVEF %15–20
ölçüldü. Mevcut bulgular ile hastanın ICD sisteminin
KRT-D sistemine yükseltilmesine karar verildi.
B
Şekil 4. (A) Sol ön oblik görüntülemede sol ventrikül elektrodunun pozisyonu, (B) ön-arka görüntülemede sol ventrikül elektrodunun pozisyonu.
A
B
C
D
Şekil 5. (A) İşlem öncesi arka-ön akciğer grafisi, (B) işlem sonrası arka-ön akciğer grafisi, (C) işlem
öncesi elektrokardiyografi, (D) işlem sonrası elektrokardiyografi.
Önceden ICD yerleştirilmiş hastalarda kardiyak resenkronizasyon tedavisine geçiş
Sol pektoralde bulunan ICD sistemi nedeniyle yapılan sol üst ekstremite venografisinde, sol subklavya
veni sonrası, sol innominate venin tam tıkalı olduğu
görüldü. Sol aksiler vene ponksiyon yapılarak 6 Fr
introducer kateter yerleştirildi. Farklı 0.014’’ kılavuz
teller ile tam tıkalı lezyon geçilmeye çalışıldı, fakat
başarılı olunamadı. Ardından LV elektrodunun sağ
taraftan yerleştirilerek cilt altından sol taraftaki cebe
taşınmasına karar verildi. Sağ aksiller vene ponksiyon
yapıldı, bu yolla koroner sinüs yerleştirme sistemi
ilerletilerek koroner sinüs kanülasyonu yapıldı ve LV
elektrodu yan dala yerleştirildi (Şekil 4a, b). Ardından
sağ pektorale küçük bir cep oluşturuldu ve subkütan
elektrot taşıma aparatı ile sağ pektoralden sol pektoraldeki pil cebine elektrot taşındı. Bu taşınan elektrot
ile daha önce yerleştirilmiş atriyum ve ICD elektrotları yeni KRT-D jeneratörüne bağlanarak sistem KRT-D
sistemine yükseltildi.
İşlem süresi 90 dk, floroskopi süresi 20 dk idi. İşlem sonrası EKG’de atriyal sense, ventrikül biventriküler pace ritmi izlenmekteydi, QRS süresi 130 msn
ölçüldü. Hasta ameliyat sonrası dördüncü gün taburcu
edildi. İşlem öncesi ve sonrası arka-ön akciğer grafileri ve EKG’leri Şekil 5’te gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Kalp yetersizliğinde güncel tedavi yaklaşımları
içerisinde KRT önemli yer tutmaktadır. Mortalite ve
morbiditede anlamlı azalmalar sağlanmasıyla, seçilmiş
hasta gruplarında, bu tedavi yöntemi kılavuzlarda sınıf
1 endikasyonla önerilmektedir.[7] Kılavuzların önerisi
doğrultusunda, düşük EF’li, kalp hızı kontrol altına
alınamayan hastalarda QRS süresine bakılmaksızın,
AVD ablasyonu ve KRT uygulaması önerilmektedir.
[7]
İlk olguda ICD yerleştirilmiş ve takibinde AF nedeniyle AVD ablasyonu yapılarak izlenmiştir. Pil bağımlı olarak takip edilen hastada, muhtemelen sadece
sağ ventrikülden uyarılma nedeniyle, LVEF değerleri
gerilemiştir. Bu nedenle replasman yapılırken sistemin
KRT sistemine yükseltilmesi en uygun tedavidir.
Önceden ICD yerleştirilmiş hastalarda daha sonra
KRT’ye geçiş gerekebilmekte ve bu olguların işlemleri zorluklar içerebilmektedir.[6] Kardiyak resenkronizasyon tedavisine yükseltilen hastaların alındığı
RAFT çalışması, KRT’ye yükseltilen alt grup analizinde, KRT’ye yükseltilen grup ile yeni KRT yerleştirilen grup arasında işlem başarısı ve akut komplikasyon oranları arasında fark bulunmamış ve KRT’ye
431
geçişlerin güvenle yapılabileceği vurgulanmıştır.[6]
Kardiyak resenkronizasyon tedavisine yükseltilemeyen hastalar incelendiğinde, bu hastaların %33’ünde
venöz tıkanma olduğu görülmüştür.
Kalp pili takılan hastaların ileriye dönük olarak
izlenip venöz tıkanma derecelerinin venografi ile
araştırıldığı yedi çalışmanın verilerinin toplandığı
bir analizde, venografinin anormal saptanma sıklığı
%38 iken, ven tıkanması %11 oranında bulunmuştur.[8] Venöz tıkanıklığın bağımsız faktörleri olarak;
çoklu elektrot bulunuşu, venöz tromboz hikayesi ve
hormon tedavisi bulunmuştur. Subklavya ponksiyonu
ya da sefalik vene ‘cut-down’ gibi vene giriş tekniği
açısından venöz tıkanıklıklarla ilişki saptanmamıştır.
Bu konuda yapılan ICD’lerle ilgili üç çalışmanın ortak sonuçlarında ise, venografinin anormal saptanma
sıklığı %28 iken, ven tıkanması %9 oranında bulunmuştur.[8] Bu ven tıkanıklıkları klinik olarak sıklıkla
semptomsuz seyretmekle birlikte, %1–3 oranında
semptomlu olabilmektedir.[8]
Venöz tıkanmalar sıklıkla subklavya veni ve bu
venin açıldığı innominate vende oluşmaktadır. Tam
tıkanmalar kılavuz teller ile geçilerek, ardından periferik ya da koroner balonlar ile venoplasti yapılarak
açıklık sağlanır ve kateterler bu yolla kalbe ulaştırılabilir.[9] Venoplasti ile yeterli açıklığın sağlanamadığı
durumlarda stent yerleştirme sorunu çözebilir. Koroner sinüs kanülasyonu sırasında karşılaşılan zorluklar
içinde kapakçıklar önemli yer tutar.[9] Koroner sinüs
ağzında bulunan ‘Thebesian valve’ ve KS içinde yer
alan ‘Vieussens valve’ler KS kanülasyonunu imkansız hale getirebilir. Bu kapakçıkların geçilmesinde
‘jump’ tekniği başarı oranını oldukça artırmaktadır.[9]
Bu teknikte, lezyon bölgesi (kapakçık hattı) sert bir
kılavuz tel ile geçilir. Uzunluğu ve çapı uygun olan bir
non-kompliyan balon (8 Fr kateter için 4 mm çaplı balon kullanılabilir) tel üzerinden itilerek lezyon ortalanır. Balonun bir kısmı kateterin içinde olacak şekilde
lezyon bölgesinde şişirilir, genellikle balon şişirildiğinde balon yüzeyinde çentiklenme izlenir. Çentiklenme kaybolduğunda yeterli açıklık sağlanmış olur.
Çentiklenme kaybolduğunda balon indirilirken, aynı
anda kateter itilerek lezyondan geçilir.[9]
Bizde ilk olguda ‘jump’ tekniğini kullanarak hem
venöz tıkanma bölgesinden, hem de KS içindeki kapakçıktan geçebildik. İkinci olguda ise sol subklavya veninin tam tıkalı olması nedeniyle venoplasti
planladık, fakat lezyon bölgesinden kılavuz teller ile
Turk Kardiyol Dern Ars
432
geçemedik ve işleme son verdik. İkinci olguda LV
elektrodunu sağ taraftan yerleştirip cilt altından sol
pektoraldeki cebe taşıyarak KRT yapmayı başarabildik.
Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir
ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.
KAYNAKLAR
1. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R,
Wilkoff B, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart
failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685–94.
2. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA,
De Marco T, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or
without an implantable defibrillator in advanced chronic heart
failure. N Engl J Med 2004;350:2140–50. Crossref
3. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-tomoderate heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385–95.
4. Thijssen J, Borleffs CJ, Delgado V, van Rees JB, Mooyaart
EA, van Bommel RJ, et al. Implantable cardioverter-defibrillator patients who are upgraded and respond to cardiac resynchronization therapy have less ventricular arrhythmias compared with nonresponders. J Am Coll Cardiol 2011;58:2282–9.
5. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Dau-
6.
7.
8.
9.
bert JP, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;361:1329–
38. Crossref
Essebag V, Joza J, Birnie DH, Sapp JL, Sterns LD, Philippon
F, et al. Incidence, predictors, and procedural results of upgrade to resynchronization therapy: the RAFT upgrade substudy.
Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8:152–8. Crossref
Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P,
Boriani G, Breithardt OA, et al. 2013 ESC Guidelines on
cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the
Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy
of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in
collaboration with the European Heart Rhythm Association
(EHRA). Eur Heart J 2013;34:2281–329. Crossref
Rozmus G, Daubert JP, Huang DT, Rosero S, Hall B, Francis C. Venous thrombosis and stenosis after implantation of
pacemakers and defibrillators. J Interv Card Electrophysiol
2005;13:9–19. Crossref
Niazi I, Bajwa T, Sra J, Akhtar M. A Review of Innovative
Strategies for CRT Implantation: Part I. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 2011;2:127–33.
Anahtar sözcükler: Kardiyak resenkronizasyon tedavisi; kalp yetersizliği; implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör; venöz oklüzyon
Keywords: Cardiac resynchronization theraphy; heart failure; implantable cardioverter defibrillator; venous occlusion.