Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Uygulanan

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Uygulanan Kalp Yetmezliği Hastalarında
Tedaviye Yanıtın Ekokardiyografi
Parametreleri ile Değerlendirilmesi
Dr. Hakan AKSOY, Prof.Dr. Kudret AYTEMİR, Dr. Sercan OKUTUCU,
Yrd.Doç.Dr. Ergün Barış KAYA, Uzm.Dr. Onur Sinan DEVECİ, Uzm.Dr. Erol TÜLÜMEN,
Dr. Banu EVRANOS, Prof.Dr. Giray KABAKCI, Prof.Dr. Lale TOKGÖZOĞLU,
Prof.Dr. Nasıh NAZLI, Prof.Dr. Hilmi ÖZKUTLU, Prof.Dr. Ali OTO
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı, KRT planlanan hastalarda ekokardiyografi ile tedaviye olan yanıtın
değerlendirilmesi ve hasta seçiminde kullanılabilecek en iyi ekokardiyografik parametrelerin ortaya
çıkarılmasıdır.
Yöntemler: Çalışmaya 54 hasta (ortalama yaşları 61.9 ± 10.5) alındı. Hastalara KRT öncesinde ve 6 ay
sonrasında M-modda septal posterior gecikme, Doppler ile interventriküler mekanik gecikme ve doku
Doppler ile bölgesel gecikmeyi de kapsayan ayrıntılı ekokardiyografik inceleme yapıldı. Altıncı ayda, sol
ventrikül sistol sonu hacminde %10 ve daha fazla azalma ekokardiyografik yanıt olarak tanımlandı. Klinik
yanıt ise NYHA sınıfında ≥1 azalma olarak belirtildi.
Bulgular: Ekokardiyografik yanıt hastaların 38’inde (%70.4), klinik yanıt ise hastaların 41’inde (%75.9)
saptandı. ROC (Receiver Operating Characteristic) analizinde, aortik preejeksiyon süresinin klinik yanıtı
öngörmede eğrinin altında kalan alan (EAA) değeri 0.70 (p=0.031) olarak saptandı. Aortik preejeksiyon süresi
(APE), kesim noktası 180.5 msn alındığında %92.3 duyarlılık ve %39 özgüllükle klinik yanıtı öngörmektedir.
Yapılan ROC analizinde, APE’nin ekokardiyografik yanıtı öngörmede EAA değeri 0.668 (p=0.048) olarak
bulundu. APE, kesim noktası 180.5 msn alındığında %93 duyarlılık ve %42 özgüllükle ekokardiyografik
yanıtı öngörmektedir.
Sonuçlar: APE, PW Doppler ekokardiyografi ile ölçülebilen, kolay ve hızlı bir şekilde uygulanabilen bir
göstergedir. Bu parametre, kardiyak resenkronizasyon tedavisine yanıt verecek hastaları, basit ve hızlı bir
şekilde belirlemede yardımcı olabilir.
A NAHTAR K ELİMELER
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi, Ekokardiyografi, Dissenkroni, Kalp yetmezliği
16
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
Evaluation of Response to Cardiac
Resynchronization Therapy With Echocardiographic
Parameters in Patients with Heart Failure Undergoing
Cardiac Resynchronization Therapy
ABSTRACT
Objective: The aim of the study was to evaluate the response to CRT and determine the best echocardiographic parameter or parameters for patient selection.
Methods: Fifty-four patients (mean age 61.9 ± 10.5) were enrolled in this study. A detailed echocardiographic examination including M-mode measurement of septal-to-posterior wall delay, Doppler echocardiography for interventricular mechanical delay, tissue Doppler imaging for assessment of regional delay was performed before and 6 months after CRT. Echocardiographic response was defined as a reduction of end-systolic volume ≥%10 at 6 months. Clinical response was defined as a reduction in NYHA Class ≥ 1.
Results: Echocardiographic response was identified in 38 (%70.4) of patients and clinical response in 41
(%75.9) of patients. In ROC (Receiver Operating Characteristic) analysis,aortic preejection interval (APE)
achieves an area under curve (AUC) 0.70 (p=0.031) for the ability to predict clinical response. A cut-off
value for APE of 180.5 ms predicted clinical response with sensitivity of 92.3% and specificity of 39%. In
ROC analysis,APE achieves an AUC 0.668 (p=0.048) for the ability to predict echocardiographic response. A
cut-off value for APE of 180.5 ms predicted echocardiographic response with sensitivity of 93% and specifi
city of 42%.
Conclusions: APE derived from pulse-wave Doppler echocardiography is a simple and practical echocardiographic parameter that may be used for patient selection.
K EYWORDS
Cardiac resynchronization therapy, Echocardiography, Dyssynchrony, Heart failure.
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Ali OTO
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Giriş
Günümüzde kalp yetmezliği hastalarının çoğu uygulanan farmakolojik tedaviye yanıt vermektedir. Bunun sonucunda hem yaşam niteliği düzelmekte hem de yaşam süresi uzamaktadır.
Fakat bir kısım hastada optimal medikal tedaviye karşın semptomlarda düzelme gözlenmemektedir. Bu hastalarda tedavi seçeneklerinden biri
de kardiyak resenkronizasyon tedavisidir (KRT).
Kalp yetmezliği hastalarında sistolik disfonksiyona eşlik eden intraventriküler ileti boCİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
zuklukları sıklıkla gözlenebilmektedir. Kalp
yetmezliği olan hastalarda QRS süresinin 120
ms’den uzun olması %25-50, sol dal bloğu %1527 oranında görülmektedir (1). Dilate kardiyomiyopati hastalarında ileti gecikmesi, ventrikülün anormal depolarizasyonuna, ventriküller
arası ve ventrikül içi kasılma ve gevşeme uyumunun bozulmasına, bölgesel ve global duvar
stresi artışına, etkin ejeksiyon süresinin ve atım
volümünün azalmasına yol açmaktadır (2-3).
KRT’ye Yanıtın Ekokardiyografi Parametreleri ile Değerlendirilmesi
Dolayısıyla senkronizasyon bozukluğu, ventrikül işlevlerinin azalmasına, sol ventrikülün yeniden şekillenmesine ve kalp yetmezliğinin ilerlemesine neden olmakta; ve sonuç olarak morbidite ve mortaliteyi artıran bir patofizyolojik sürece yol açmaktadır.
Biventriküler pacemaker uygulaması her
iki ventrikülü (sol ve sağ) yaklaşık olarak aynı zamanlarda uyarmaktadır. Böylece ventrikül kasılmasını düzenleyerek etkin ventrikül
kasılmasını sağlamakta ve mitral yetmezlik
oranını azaltmaktadır. Çok merkezli randomize çift kör çalışmalar (COMPANION, CAREHF), KRT’nin optimal medikal tedaviye karşın
semptomatik olan (NYHA sınıf III-IV), QRS
≥120 msn ve ejeksiyon fraksiyonu azalmış hastalarda semptomları ve egzersiz kapasitesini
iyileştirdiğini ve hastane yatışlarını azalttığını
göstermiştir. Her iki çalışmanın mortalite üzerine olan etkileri değerlendirildiğinde kardiyak
resenkronizasyon tedavisinin mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (4-5).
Her ne kadar kardiyak resenkronizasyon tedavisi ileri evre kalp yetmezliği olan hastalarda mortaliteyi ve morbiditeyi azaltan bir tedavi seçeneği olsa da hastaların yaklaşık %25’inde KRT ile semptomlarda düzelme gözlenemeyebilmektedir. Bu nedenle, KRT uygulanacak
hastalarda işlem öncesinde senkronizasyon bozukluğunun değerlendirilmesi ve tedaviden yarar görecek hasta grubunun belirlenmesi önem
kazanmaktadır (6).
Bu çalışmanın amacı, ileri evre kalp yetmezliği olan ve optimal medikal tedaviye karşın semptomatik olma nedeniyle kılavuzlarda belirtildiği şekliyle kardiyak resenkronizasyon tedavisi planlanan hastalarda, işlem öncesi
ve işlem sonrasında yapılan ekokardiyografi ile
KRT sonrasında değişiklik gözlenen ekokardiyografik parametrelerin karşılaştırılması ve te-
17
daviye olan yanıtın değerlendirilmesi ve hasta
seçiminde kullanılabilecek en iyi ekokardiyografik parametre veya parametrelerin ortaya çıkarılmasıdır.
Hastalar ve Yöntem
Hastalar
Çalışmaya Aralık 2007-Mayıs 2009 tarihleri arasında bölümümüze başvuran optimal medikal tedaviye karşın NYHA sınıf III-IV kalp
yetmezliği semptomları, LVEF≤%35, QRS süresi ≥120 msn olan 63 hasta alındı. Hastaların dördünün koroner sinüs anatomisi uygun olmadığı için KRT implantasyonu uygulanamadı.
Beş hasta KRT implantasyonu sonrası kontrollere gelmediği için çalışma dışı bırakıldı. Geri kalan 54 hasta (43 erkek, 11 kadın, ortalama
yaşları 61.9 ± 10.5) izleme alındı. Bütün hastalar; yaş, cinsiyet, koroner arter hastalığı (KAH)
öyküsü, diyabet, hiperlipidemi, hipertansiyon
ve diğer eşlik eden hastalıklar yönünden sorgulandı. Çalışma kapsamındaki tüm hastaların
fonksiyonel kapasiteleri sorgulandı. Tüm hastalara ayrıntılı fizik inceleme yapıldı, boy ve kilo ölçümleri alınıp kaydedildi. Hastaların tümüne 12 derivasyonlu elektrokardiyografi çekildi. KRT öncesinde ve KRT implantasyonundan
6 ay sonra brain natriüretik peptid (BNP) düzeyleri ölçüldü. Hastalardan 12 saat açlık sonrası kan örnekleri alındı. Serum glukoz, kreatinin ve lipid düzeyleri (total kolesterol, düşükyoğunluklu lipoprotein kolesterol [LDL-C],
yüksek-yoğunluklu lipoprotein cholesterol
[HDL-C], trigliserid) Hitachi P800™ otoanalizör ile değerlendirildi. BNP düzeyleri immünofloresan (IBL-Hamburg) yöntemle ölçüldü. Hastalara KRT öncesi ve 6 ay sonrasında ayrıntılı
ekokardiyografik inceleme yapıldı.
Son 3 ay içinde akut koroner sendrom ile
başvuran hastalar, yaşam beklentisi 6 aydan az
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
18
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
olan hastalar, mekanik triküspid kapağı olan
hastalar, kalp transplantasyonu yapılmış olan
hastalar ve elektriksel fırtınası olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Ekokardiyografi
Hastalardan KRT öncesi ve KRT implantasyonundan 6 ay sonra transtorasik ekokardiyografi kayıtları alındı. Ekokardiyografik inceleme, sol lateral pozisyonda “Vingmed System
Five GE ultrasound, Horten, Norway “ ekokardiyografi cihazı 2.5-3.5 MHz transdüser kullanılarak, parasternal uzun ve kısa eksen ve apikal 2, 4, boşluk görüntülerden yapıldı. Ekokardiyografik ölçümler Amerikan Ekokardiyografi
Derneği’nin önerdiği kriterler temel alınarak yapıldı. Hastalara sırasıyla M-mod ekokardiyografik, iki boyutlu ekokardiyografik, PW Doppler,
renkli Doppler, PW ve renkli doku Doppler ekokardiyografik değerlendirilmeler yapıldı. Parasternal uzun eksenden, M-mod (mitral kordal
düzeyde, ventrikülün uzun eksenine dik) ile sol
ventrikül diyastol sonu çapı, sol ventrikül sistol
sonu çapı kaydedildi ve bu ölçümlerden yararlanılarak ejeksiyon fraksiyonu hesaplandı. Apikal dört boşluk görüntülerden, diyastol-sonu ve
sistol-sonu görüntülerde endokardiyal sınırlar
çizilerek, modifiye Simpson metoduna göre, diyastol ve sistol sonu hacimler ve ejeksiyon fraksiyonu hesaplandı (7). Parasternal kısa eksende
papiller kas düzeyinde septum ve posteriyor duvarın kontraksiyonları arasındaki süre SPWMD
olarak hesaplandı (8). Bu sürenin 130 msn’nin
üzerinde olması intraventriküler dissenkroni
göstergesi olarak kabul edildi.
Pulse wave Doppler ile aortik ve pulmoner
kapak düzeylerinde QRS başlangıcı ile ejeksiyonun başlangıcı arasındaki süre sırasıyla aortik
ve pulmoner preejeksiyon zamanları olarak belirlendi. Aortik preejeksiyon ile pulmoner preeCİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
jeksiyon zamanları arasındaki fark IVMD olarak hesaplandı. Bu sürenin 40 msn ve üzerinde veya aortik preejeksiyon zamanının 140 msn
üzerinde olması interventriküler dissenkroni
göstergesi olarak kabul edildi (9-10).
Pulse wave doku Doppler ölçümleri [ekokardiyografi yapılırken (real-time)], mitral kapağın
septal yaprakçığının anülüse yapıştığı yerin hemen distalindeki septumdan (bazal septum) ve
bazal lateral segmentlerden yapıldı. Pulse wave
doku Doppler kullanılarak apikal 4 boşluktan
10-mm genişlikte örnek volüm septal ve lateral
mitral anülüse konularak, QRS başlangıcı ile pik
sistolik velosite (Sm)’nin başlangıcı arasındaki
süre kaydedildi. Lateral duvar ile septum arasındaki gecikmenin 60 msn ve üzerinde olması intraventriküler dissenkroni olarak kabul edildi (11).
Apikal 2 ve 4 boşluktan, renkli doku Doppler örnekleri en az 3 kalp döngüsünü içerecek
şekilde kaydedildi. Kayıtlar, iki boyutlu grayscale görüntü 150/s frame hızında, 10,8 mm derinlikte iken yapıldı. Kayıtların global kardiyak
hareketten etkilenmemesi için, ekspiryumun
sonunda alınmasına özen gösterildi. Örnek volümleri, septal ve lateral duvarların bazal segmentlerine yerleştirildi. Septum ile lateral duvarın pik velositeleri arasında geçen süre hesaplandı. Bu sürenin 65 msn ve üzerinde olması
intraventriküler dissenkroni olarak kabul edildi
(12). Hesaplamalar bilgisayar yazılım programı
EchoPAC 6.3.6. GE yardımıyla yapıldı.
Cihaz İmplantasyonu
Sol pektoral insizyon ile pacemaker cebi oluşturulduktan sonra sol subklavyen ven ponksiyonu yapıldı. Defibrilasyon elektrodu sağ ventrikül
apeksine yerleştirildi. Koroner sinüs kanülasyonunu izleyerek venografi ile koroner sinüs ve dalları görüntülendi. Sol ventrikül elektrodu hastaların 50’sinde (%92.5) koroner sinüsün postero-
KRT’ye Yanıtın Ekokardiyografi Parametreleri ile Değerlendirilmesi
lateral dalına yerleştirilirken, 4’ünde (%7.5)
antero-lateral dala yerleştirildi. Tüm elektrodların pacing ve sensing özellikleri test edildi. İmplante edilen biventriküler pacemaker cihazlarının tümü defibrilatör özelliğine sahipti. İmplantasyon sonrası, iki-boyutlu ekokardiyografi ile atriyoventriküler gecikme optimize edildi.
Yanıt Tanımı
Altıncı ayda, sol ventrikül sistol sonu hacminde %10 ve daha fazla azalma ekokardiyografik yanıt olarak tanımlandı (13). Klinik yanıt
ise NYHA sınıfında 1 ve üzerinde azalma olarak belirlendi (14).
İstatistiksel Analiz
Sayısal değişkenlerden normal dağılım sergileyenler ortalama±standart sapma olarak, normal dağılım sergilemeyenler ise ortanca (median) ile yanında minimum ve maksimum değerler olarak ve kategorik değişkenler yüzde olarak
belirtildi. Çalışmada iki grup arasındaki oranların karşılaştırılması için Pearson ki-kare testi kullanıldı. İki grubun ortalamalarının karşılaştırılması, iki ortalama arasındaki farkın anlamlılık testi kullanılarak yapıldı. Kesim noktasının altında ve üzerinde olan hastalar Fisher’s
exact testi ile karşılaştırıldı. KRT’ye yanıtı en
iyi öngörebilecek parametrelerin ve bu parametrelerin en iyi kesim noktalarının bulunmasında ROC (Receiver Operating Characteristic)
eğrisi analizi kullanıldı. Değişkenlerin ve testlerin değerlendirilmesinde SPSS 15.0 istatistik
programı kullanıldı ve p değeri <0.05 istatistiksel analizlerde anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular
Hasta Grubunun Özellikleri
Bazal ekokardiyografik ölçümleri, dissenkroni analizi ve izlemdeki sol ventrikül hacim
19
ve EF bilgileri tam olan 54 hasta (43 erkek, 11
kadın, ortalama yaşları 61.9 ± 10.5) çalışmaya
alındı. Hastaların 40’ında (%74.1) hipertansiyon,
19’unda (%35.2) diyabet, 39’unda (%72.2) hiperlipidemi, 38’inde (%70.4) KAH öyküsü bulunmaktaydı. Hastaların KRT öncesi ve sonrasında
kullandıkları ilaç tedavisi benzerdi. Hastaların
klinik özellikleri ayrıntılı olarak Tablo 1’de gösterilmiştir. Bazal BNP değerlerinin, bazal QRS
süresinin, diyastol sonu çapının, sistol sonu hacminin ve modifiye Simpson metodu ile ölçülen
EF’nin KRT’den 6 ay sonra anlamlı şekilde iyileştiği görüldü (Tablo 2).
Ekokardiyografik yanıt olarak kabul edilen
sol ventrikül sistol sonu hacminde ≥ %10 azalma hastaların 38’inde (% 70.4), klinik yanıt olarak kabul edilen NYHA sınıfında ≥1 azalma
ise hastaların 41’inde (%75.9) saptandı.
Klinik Yanıt
Klinik olarak yanıt veren ve vermeyen hastalar bazal demografik ve ekokardiyografik veriler açısından karşılaştırıldığında, yanıt vermeyen
hastalarda KAH’nın istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yaygın olduğu saptandı (%61.5
vs %93.3, p=0.020) (Tablo 3). Biventriküler pacemaker implantasyonundan 6 ay sonra bakılan
BNP değerlerinin klinik yanıt veren hastalarda
vermeyenlere göre anlamlı derecede daha düşük
olduğu izlendi (160.68 ± 172.11 pg/ml vs 434.63
± 412.58, p=0.001). Modifiye Simpson metodu
ile ölçülen EF değerinde de istatistiksel olarak
anlamlı iyileşme saptandı (p=0.046).
Klinik olarak yanıt veren ve vermeyen hastalarda dissenkroni parametreleri karşılaştırıldığında, yanıt veren hastalarda yanıtsızlara göre SPWMD, IVMD ve aortik preejeksiyon sürelerinin daha uzun olduğu ve bunlardan sadece
aortik preejeksiyon süresinin istatistiksel anlama ulaştığı saptandı (Tablo 4).
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
20
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
TABLO 1
Hastaların temel klinik özellikleri
Klinik özellik
Yaş (yıl)
61.9 ± 10.5
Cinsiyet (erkek, %)
43 (79.6)
Diyabet (%)
19 (35.2)
Hipertansiyon (%)
40 (74.1)
Hiperlipidemi (%)
39 (72.2)
Koroner arter hastalığı (%)
38 (70.4)
NYHA işlevsel kapasitesi
2.87 ± 0.58
BNP düzeyi (pg/ml)
543.25 ± 555.25
QRS süresi (msn)
146.64 ± 25.94
Diyastol sonu çapı (cm)
6.85 ± 0.76
Diyastol sonu hacim (ml)
169.87 ± 47.11
Sistol sonu hacim (ml)
128.09 ± 40.27
Ejeksiyon fraksiyonu (Simpson) (%)
24.68 ± 4.01
Sol atriyum çapı (cm)
4.47 ± 0.50
TABLO 2
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi öncesi ve altı ay sonrası klinik ve ekokardiyografik parametrelerin karşılaştırılması
KRT öncesi
KRT sonrası
P değeri
NYHA işlevsel kapasitesi
2.87 ± 0.58
1.90 ± 0.70
0.004
BNP düzeyi (pg/ml)
543.25 ± 555.25
226.63 ± 273.63
0.003
QRS süresi (msn)
146.64 ± 25.94
132.96 ± 21.06
<0.001
Diyastol sonu hacim (ml)
169.87 ± 47.11
154.87 ± 42.68
<0.001
Sistol sonu hacim (ml)
128.09 ± 40.27
109.29 ± 37.56
<0.001
Ejeksiyon fraksiyonu (Simpson) (%)
24.68 ± 4.01
30.24 ± 7.80
<0.001
Dissenkroni parametreleri için literatürde
belirtilen kesim değerlerini karşılayan ve karşılamayan hastaların karşılaştırıldığı analizde,
dissenkroni parametrelerinden sadece aortik
preejeksiyon süresinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde klinik yanıtı öngördüğü (p=0.048)
diğer parametrelerin ise istatistiksel anlamlılığa ulaşmadığı izlendi (Tablo 5). Aortik preejeksiyon süresinin pozitif prediktif değeri %81.8,
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
negatif prediktif değeri ise %50 olarak hesaplandı. Yapılan ROC (Receiver Operating Characteristic) analizinde, aortik preejeksiyon süresinin klinik yanıtı öngörmede eğrinin altında
kalan alan (AUC) değeri 0.70 (p=0.031) olarak
saptandı. Aortik preejeksiyon süresi, kesim noktası 180.5 msn alındığında %92.3 duyarlılık ve
%39 özgüllük ile klinik yanıtı öngördüğü bulundu (Şekil 1).
KRT’ye Yanıtın Ekokardiyografi Parametreleri ile Değerlendirilmesi
21
TABLO 3
KRT’ne klinik olarak yanıt veren ve vermeyen hastaların demografik ve ekokardiyografik veriler açısından karşılaştırılması
Parametre
Klinik yanıt (+)
Klinik yanıt (-)
P değeri
61.1 ± 10.4
64.4 ± 10.8
AD
30 (76.9)
13 (86.7)
AD
Yaş
Cinsiyet (erkek, %)
DM (%)
33.3
40
AD
HT (%)
69.2
86.7
AD
KAH (%)
61.5
93.3
0.020
Bazal BNP (pg/ml)
539.00 ± 566.33
556.69 ± 550.68
AD
BNP (izlem) (pg/ml)
160.68 ± 172.11
434.63 ± 412.58
0.001
Bazal QRS süresi (ms)
146.04 ± 26.77
148.53 ± 24.07
AD
QRS süresi (izlem) (msn)
132.12 ± 21.82
135.61 ± 19.05
AD
Diyastol sonu hacim (ml)
169.78 ± 46.34
170.15 ± 51.42
AD
Diyastol sonu hacim (izlem) (ml)
153.19 ± 41.69
160.15 ± 47.01
AD
Sistol sonu hacim (ml)
127.92 ± 39.34
128.61 ± 44.73
AD
Sistol sonu hacim (izlem) (ml)
106.85 ± 37.54
117.00 ± 38.07
AD
EF (Simpson) (%)
24.90 ± 3.75
24.00 ± 4.86
AD
EF (Simpson) (izlem) (%)
31.26 ± 8.13
27.00 ± 5.78
0.046
DM: Diabetes Mellitus, HT: Hipertansiyon, KAH: Koroner arter hastalığı
TABLO 4
KRT’ne klinik olarak yanıt veren ve vermeyen hastalar arasında dissenkroni parametrelerinin sürelerinin karşılaştırılması
Klinik yanıt (+)
Klinik yanıt (-)
P değeri
SPWMD (msn)
204.35 ± 54.81
188.00 ± 65.70
0.357
IVMD (msn)
48.10 ± 21.39
45.93 ± 24.85
0.751
Aortik preejeksiyon süresi (msn)
171.15 ± 31.58
145.20 ± 32.96
0.010
PW-TDI (lateral-septal gecikme) (msn)
77.92 ± 33.40
78.20 ± 19.26
0.976
C-TDI (lateral-septal gecikme) (msn)
82.30 ± 22.84
87.66 ± 25.60
0.459
SPWMD, Septum ile posteriyor duvar arasındaki mekanik gecikme; IVMD, İnterventriküler mekanik gecikme; PW-TDI, Pulse-wave
doku Doppler görüntüleme; C-TDI, Renk kodlamalı doku Doppler görüntüleme
Ekokardiyografik Yanıt
Ekokardiyografik olarak yanıt veren ve vermeyen hastalar arasında KAH ve bazal BNP
değerleri dışında bazal demografik ve ekokardiyografik veriler açısından istatistiksel olarak
anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 6). Koroner arter hastalığı ekokardiyografik olarak yanıt veren hastaların %63.2’sinde varken, yanıt
vermeyen hastaların %87.5’inde bulunmaktaydı (p=0.048). Bazal BNP değerleri yanıt veren
grupta, yanıtsızlara göre anlamlı derecede daha
düşük olarak izlendi (444.05 ± 560.25 vs 778.87
± 480.59 pg/ml, p=0.042). Kardiyak resenkronizasyon tedavisinden 6 ay sonra bakılan BNP
değerleri de yanıt veren grupta, yanıtsızlara göre anlamlı derecede daha düşük olarak saptandı (144.11 ± 152.83 vs 422.62 ± 385.64 pg/ml,
p=0.012). Ayrıca, izlemde bakılan diyastol sonu hacim, sistol sonu hacim ve modifiye Simpson metodu ile ölçülen EF değerlerinde de istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşmeler izlendi (Tablo 6).
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
22
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
TABLO 5
KRT’ne klinik yanıtı öngörmede dissenkroni parametrelerinin karşılaştırılması
Parametre
Toplam
NYHA sınıfında
≥1 azalma (n)
%
+
49
38
77.6
-
5
3
60
+
36
27
75
-
18
14
77.8
+
44
36
81.8
-
10
5
50
+
42
30
71.4
-
12
11
91.7
+
49
38
77.6
-
5
3
60
Dissenkroni kesim değeri
SPWMD
≥130 msn
IVMD
≥40 msn
Aortik preejeksiyon süresi
≥140 msn
PW-TDI (lateral-septal
gecikme)
≥60 msn
C-TDI (lateral-septal gecikme)
≥65 msn
P değeri
0.347
0.552
0.048
0.143
0.347
SPWMD, Septum ile posteriyor duvar arasındaki mekanik gecikme; IVMD, İnterventriküler mekanik gecikme; PW-TDI, Pulse-wave
doku Doppler görüntüleme; C-TDI, Renk kodlamalı doku Doppler görüntüleme
ŞEKİL 1
Klinik yanıtı öngörmede aortik preejeksiyon süresi için ROC analizi
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
KRT’ye Yanıtın Ekokardiyografi Parametreleri ile Değerlendirilmesi
23
TABLO 6
KRT’ne ekokardiyografik olarak yanıt veren ve vermeyen hastaların demografik ve ekokardiyografik veriler açısından
karşılaştırılması
Ekokardiyografik
yanıt (+)
Ekokardiyografik
yanıt (-)
P değeri
Yaş
61.8 ± 10.3
62.3 ± 11.3
AD
Cinsiyet (erkek -%)
28 (%73.7)
15 (%93.8)
AD
36.8
31.3
AD
HT (%)
76.3
68.8
AD
KAH (%)
63.2
87.5
0.048
Bazal BNP (pg/ml)
444.05 ± 560.25
778.87 ± 480.59
0.042
BNP (izlem) (pg/ml)
144.11 ± 152.83
422.62 ± 385.64
0.012
Parametre
DM (%)
Bazal QRS süresi (msn)
147.00 ± 24.75
145.81 ± 29.42
AD
QRS süresi (izlem) (msn)
131.92 ± 18.43
135.43 ± 26.84
AD
Diyastol sonu hacim (ml)
166.84 ± 49.55
177.06 ± 41.29
AD
Diyastol sonu hacim (izlem) (ml)
147.15 ± 42.48
173.18 ± 38.41
0.035
Sistol sonu hacim (ml)
125.68 ± 42.51
133.81 ± 34.94
AD
Sistol sonu hacim (izlem) (ml)
101.18 ± 37.60
128.56 ± 30.59
0.013
EF (Simpson) (%)
25.07 ± 4.25
23.75 ± 3.33
AD
EF (Simpson) (izlem) (%)
32.15 ± 8.30
25.68 ± 3.75
0.004
Ekokardiyografik olarak yanıt veren ve vermeyen hastalarda dissenkroni parametreleri
karşılaştırıldığında, yanıt veren hastalarda yanıtsızlara göre SPWMD ve aortik preejeksiyon
sürelerinin daha uzun olduğu ve her iki parametrenin de istatistiksel anlama ulaştığı saptandı (Tablo 7).
Literatürde belirtilen kesim değerlerini karşılayan ve karşılamayan hastalar karşılaştırıldığında, dissenkroni parametrelerinden hiç biri-
nin sol ventrikül sistol sonu hacminde ≥ %10
azalma olarak tanımlanan ekokardiyografik yanıtı öngörmediği saptandı (Tablo 8).
Yapılan ROC analizinde, aortik prejeksiyon
süresinin ekokardiyografik yanıtı öngörmede
eğrinin altında kalan alan (AUC) değeri 0.668
(p=0.048) olarak bulundu. Aortik preejeksiyon
süresi, kesim noktası 180.5 msn alındığında
%93 duyarlılık ve %42 özgüllük ile ekokardiyografik yanıtı öngörmektedir (Şekil 2).
TABLO 7
Ekokardiyografik olarak yanıt veren ve vermeyen hastalar arasında dissenkroni parametrelerinin sürelerinin karşılaştırılması
Ekokardiyografik yanıt (+)
Ekokardiyografik yanıt (-)
P değeri
SPWMD (msn)
209.47 ± 59.72
176.87 ± 47.28
0.040
IVMD (msn)
44.50 ± 20.68
54.62 ± 24.64
0.127
Aortik preejeksiyon süresi (msn)
170.42 ± 32.70
148.56 ± 32.12
0.028
PW-TDI (lateral-septal gecikme)(msn)
77.55 ± 33.65
79.06 ± 19.46
0.837
C-TDI (lateral-septal gecikme) (msn)
83.55 ± 24.96
84.37 ± 20.44
0.908
SPWMD, Septum ile posteriyor duvar arasındaki mekanik gecikme; IVMD, İnterventriküler mekanik gecikme; PW-TDI, Pulse-wave
doku Doppler görüntüleme; C-TDI, Renk kodlamalı doku Doppler görüntüleme
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
24
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
TABLO 8
Ekokardiyografik yanıtı öngörmede dissenkroni parametrelerinin karşılaştırılması
Parametre
Dissenkroni kesim değeri
≥130 msn
SPWMD
IVMD
≥40 msn
Aortik preejeksiyon süresi
PW-TDI (lateral-septal gecikme)
C-TDI (lateral-septal gecikme)
≥140 msn
≥60 msn
≥65 msn
Toplam
LVESV≥10 azalma (n)
%
+
49
35
71.4
-
5
3
60
+
36
23
63.9
-
18
15
83.3
+
44
32
72.7
-
10
6
60
+
42
29
69
-
12
9
75
+
49
33
67.3
-
5
5
100
P değeri
0.468
0.122
0.331
0.496
0.159
SPWMD, Septum ile posteriyor duvar arasındaki mekanik gecikme; IVMD, İnterventriküler mekanik gecikme; PW-TDI, Pulse-wave
doku Doppler görüntüleme; C-TDI, Renk kodlamalı doku Doppler görüntüleme
ŞEKİL 2
Ekokardiyografik yanıtı öngörmede aortik preejeksiyon süresi için ROC analizi
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
KRT’ye Yanıtın Ekokardiyografi Parametreleri ile Değerlendirilmesi
Tartışma
Bu çalışmada, optimal medikal tedaviye karşın ileri evre kalp yetmezliği olan ve kılavuzlarda belirtildiği şekliyle kardiyak resenkronizasyon tedavisi planlanan hastalarda, işlem öncesi ve işlem sonrasında yapılan ekokardiyografi
ile tedaviye olan yanıt değerlendirilmiş ve hasta
seçiminde kullanılabilecek en iyi ekokardiyografik parametre veya parametreler ortaya çıkarılmaya çalışılmıştır.
Hastaların tümü KRT’ye aynı ölçüde yanıt
vermediği için, NYHA fonksiyonel sınıfında ve
sol ventrikül tersine yeniden şekillenmesinde
olan düzelmelere dayanarak tedaviye yanıt veren ve yanıt vermeyen hasta grupları oluşturulmuştur. Çeşitli çalışmalarda yanıt kriteri olarak
NYHA fonksiyonel sınıfında ≥1 iyileşme veya
sol ventrikül sistol sonu hacminde ≥%10 azalma olması alınmıştır (13-14). Bax ve arkadaşlarının (12) yaptığı bir çalışmada klinik olarak yanıt vermeyenlerin oranı %31 olarak saptanmıştır.
Bu oran diğer çalışmalarla uyumluluk göstermektedir (15-19). Örneğin, MIRACLE (20) çalışmasında hastaların %32’sinde NYHA fonksiyonel sınıfında iyileşme olmamıştır. Son yayınlanan PROSPECT çalışmasında klinik olarak
hastaların %69’u iyileşmiş, %15’inde değişiklik
olmamış ve %16’sı kötüleşmiştir (21). Çalışmamızda, diğer çalışmalarla benzer şekilde klinik
yanıt veren hasta oranı %75.9 olarak saptanmıştır. Yanıt kriteri olarak sol ventrikül sistol sonu
hacmi kullanıldığında KRT’nin başarı oranları düşmektedir (%50.3–63) (21). Yu ve arkadaşlarının (13) KRT implante edilen 141 hastayı aldığı bir çalışmada altıncı aydaki sol ventrikül
sistol sonu hacminde ≥%10 azalma olması tüm
nedenlere bağlı ölüm ve kardiyovasküler ölümün en önemli öngördürücüsü olarak saptanmıştır. Çalışmamızda, ekokardiyografik yanıt
kriteri olarak sol ventrikül sistol sonu hacminde
25
≥%10 azalma kullanıldığında, yanıt veren hasta oranı % 70.4 olarak saptanmıştır. Bu oranın
diğer çalışmalara göre yüksek olmasının nedeni, diğer çalışmalarda sol ventrikül sistol sonu
hacminde ≥%15 azalma olmasının yanıt kriteri
olarak alınması olabilir (19,22). Bununla birlikte, KRT’ye yanıtı değerlendirebilecek ideal sonlanım noktası halen belirsizdir ve klinik ve ekokardiyografik yanıt oranları arasında farklılıklar bulunmaktadır (23).
İskemik ve noniskemik kardiyomiyopatisi
olan hastaların KRT’ye yanıt oranlarında farklılıklar bulunmaktadır. MUSTIC ve MIRACLE
çalışmalarında, sol ventrikül sistolik fonksiyonlarındaki iyileşmenin noniskemik kardiyomiyopatisi olan hastalarda iskemik kardiyomiyopatisi olanlara göre daha belirgin olduğu gösterilmiştir (24-25). Yine, PROSPECT çalışmasının
alt grup analizinde klinik ve ekokardiyografik
yanıt oranlarının noniskemik kardiyomiyopati
grubunda iskemik gruba göre daha yüksek olduğu saptanmıştır (21). Çalışmamızda, hem klinik yanıt veren hem de ekokardiyografik yanıt veren grupta KAH oranları yanıtsız gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur. Bu sonuç, muhtemelen
iskemik kardiyomiyopatisi olan hastalarda LV
tersine yeniden biçimlenmesini sınırlayan büyük miktarda skar dokusunun varlığı ile ilişkilidir (26-28).
Lellouche ve arkadaşları (29), implantasyon
öncesi bakılan BNP düzeylerinin KRT’ye yanıtı öngören bir parametre olduğunu göstermişlerdir. Kardiyak resenkronizasyon tedavisine yanıt veren hastaların bazal BNP düzeyleri yanıtsızlara göre daha yüksek bulunmuştur. Bu çalışmanın tersine, Cappola ve arkadaşları (30) bazal
BNP düzeylerinin LV genişlemesinin bağımsız
bir öngörücüsü olduğunu göstermişlerdir. Yine,
Pitzalis ve arkadaşları (31) bazal ve birinci ayCİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
26
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
daki yüksek BNP düzeylerinin kalp yetmezliği
progresyonu açısından yüksek risk oluşturduğunu saptamışlardır. CARE-HF çalışmasının analizinde, cihaz implantasyonundan önce bakılan BNP değerlerinin prognostik öneminin sürdüğü gösterilmiştir. Ancak, üçüncü ayda bakılan BNP değerlerinin bazal değerlere göre sonlanım noktalarının daha güçlü bir öngörücüsü
olduğu saptanmıştır (32). Çalışmamızda, klinik
olarak yanıt veren grupta bazal BNP düzeyleri arasında fark saptanmazken, ekokardiyografik olarak yanıt veren grupta bazal BNP düzeyleri yanıtsız gruba göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük bulunmuştur. Hem
klinik hem de ekokardiyografik olarak yanıt veren gruplarda, KRT’yi izleyen altıncı ayda bakılan BNP düzeyleri belirgin şekilde daha düşük
saptanmıştır. Bu sonuçlara göre, bazal BNP düzeyleri LV yeniden şekillenmesinin bir öngörücüsü olarak kabul edilebilir.
Ekokardiyografinin, KRT için uygun adayların belirlenmesinde önemli bir yöntem olduğu ileri sürülmektedir (9). Bununla birlikte, bu
konu hakkındaki tartışmalar devam etmektedir.
Son yayınlanan PROSPECT çalışması KRT’ye
yanıtı belirlemede ekokardiyografik parametrelerin yeterliliğini araştırmak için planlanmıştır. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi için uygun hasta seçiminin tek ekokardiyografik parametreye dayanarak yapılamayacağı ve desenkronizasyonun değerlendirilmesinde esas seçim
kriterinin QRS genişliği olduğu sonucuna varılmıştır (21). Ancak, bizim çalışmamızda aortik preejeksiyon süresinin KRT sonrası klinik
ve ekokardiyografik yanıtı öngörebileceği bulunmuştur. SPWMD, IVMD, PW ve renkli doku Doppler parametreleri ise klinik ve ekokardiyografik yanıtı öngörmede yetersiz kalmıştır.
St John Sutton ve arkadaşları (33), aortik
preejeksiyon süresinin 160 msn üzerinde olmaCİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
sının interventriküler dissenkroninin bir göstergesi ve KRT’ye yanıtın öngörücüsü olduğunu rapor etmişlerdir. Wiesbauer ve arkadaşları
(34) ise, aortik preejeksiyon süresinin 140 msn
kesim değeri ile klinik ve ekokardiyografik yanıtı öngördüğünü belirtmişlerdir. PROSPECT
çalışmasında da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Bu çalışmada, aortik preejeksiyon süresindeki uzamanın klinik ve ekokardiyografik yanıtla
ilişkili olduğu saptanmıştır (21). Çalışmamızda,
hem klinik hem de ekokardiyografik olarak yanıt veren grupta yanıtsız olan gruba göre bazal
aortik preejeksiyon sürelerinin daha uzun olduğu ve bu farkın istatistiksel anlamlılığa ulaştığı saptanmıştır. Yapılan ROC analizinde, aortik preejeksiyon süresinin kesim noktası 180.5
msn alındığında klinik yanıtı %92.3 duyarlılık
ve %39 özgüllük, ekokardiyografik yanıtı ise
%93 duyarlılık ve %42 özgüllük ile öngördüğü
belirlenmiştir.
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi için uygun hasta seçiminde desenkronizasyonu değerlendirmek amacıyla uygulanacak ideal teknik
kolay ve çabuk uygulanabilir olmalı ve KRT’ye
yanıtı öngörmelidir. Aortik preejeksiyon süresi, tüm ekokardiyografi cihazlarında bulunan
PW Doppler ile ölçülebilen, kolay ve hızlı bir
şekilde uygulanabilen bir tekniktir. Bu teknikle,
KRT’ye yanıt verecek hasta grubu basit ve hızlı
bir şekilde belirlenebilir.
Çalışmamızın sonuçlarına göre, SPWMD
KRT’ye yanıtı öngörmemektedir. Literatürde
bu parametre ile ilgili değişik sonuçlar bulunmaktadır. Pitzalis ve arkadaşları (8), 20 hastadan oluşan seride SPWMD’nin LV tersine yeniden şekillenmesinin bir öngörücüsü olduğunu
belirtmişlerdir. Pitzalis ve arkadaşları (35) tarafından daha sonra yapılan bir çalışmada ise,
SPWMD’deki uzamanın kalp yetmezliği progresyon riskinde azalma ile ilişkili olduğu saptan-
KRT’ye Yanıtın Ekokardiyografi Parametreleri ile Değerlendirilmesi
mıştır. Ancak, her iki çalışmada da noniskemik
kardiyomiyopatisi olan hasta oranları yüksektir
(%78). CONTAK-CD çalışmasındaki 79 hastanın retrospektif analizinde, SPWMD’nin klinik
ve ekokardiyografik yanıtı öngörmediği saptanmıştır. Bu çalışmaya alınan hastaların %72’sinde iskemik kardiyomiyopati bulunmaktadır.
Bununla birlikte, çalışmadaki noniskemik kardiyomiyopatisi olan hastaların ayrı olarak analizi de SPWMD’nin herhangi bir öngörücü değeri olmadığını göstermiştir (36). Díaz-Infante ve
arkadaşları (37) ise SPWMD’nin KRT’ye yanıtı öngörmede iyi bir parametre olmadığı sonucuna varmışlardır. SPWMD ölçümünde önemli
bir sınırlılık, bölgesel duvar hareket bozukuluğunun varlığıdır. Özellikle anteriyor septumun
akinetik olduğu hastalarda ölçüm güvenilir olmamaktadır. Bu nedenle, KRT’ye yanıtı öngörmede SPWMD’nin doğruluğu azalmaktadır.
Bizim hasta grubunda da KAH oranının yüksek
olması (%70.4), SPWMD’nin KRT’ye yanıtı öngörmede yetersiz kalmasının bir nedeni olabilir.
İnterventriküler mekanik gecikme 4060 msn arasında değişen kesim noktaları ile
KRT’ye yanıtı öngörebilmektedir (38-40). Toussaint ve arkadaşları (40), IVMD’nin 60 msn
üzerinde olmasının KRT sonrası ejeksiyon
fraksiyonundaki artışı öngördüğünü belirtmişlerdir. Da Costa ve arkadaşları (41), IVMD ‘nin
50 msn üzerinde olmasının KRT’ye pozitif yanıtı öngören tek dissenkroni parametresi olduğunu bildirmiştir. Achilli ve arkadaşları (39),
IVMD’nin 44 msn kesim noktası ile KRT sonrası ejeksiyon fraksiyonundaki artışı öngördüğünü saptamışlardır. Richardson ve arkadaşları (38), CARE-HF çalışmasının analizinde 50
msn kesim değerinin sağkalımı öngördüğünü
belirtmişlerdir. Benzer şekilde, PROSPECT çalışmasında IVMD’nin 40 msn kesim değeri ile
klinik ve ekokardiyografik yanıtı öngördüğü
27
bildirilmiştir (21). Bu sonuçların tersine, bizim
çalışmamızda IVMD klinik ve ekokardiyografik yanıtı öngörmemektedir. Önyük ve ardyükteki değişiklikler gibi ventrikül ejeksiyonunu
etkileyen faktörler ve pulmoner ve sistemik hipertansiyondan etkilenen bir parametre olduğu
için intraventriküler dissenkroni parametrelerine göre KRT’ye yanıtı öngörmedeki yararı sınırlıdır (42).
Bax ve arkadaşlarının (43) yaptığı bir çalışmada, PW doku Doppler ile ölçülen lateral ve
septal duvarlar arasındaki gecikmenin 60 msn
üzerinde olmasının %80 doğrulukla KRT’ye
yanıtı öngördüğü bildirilmiştir. Penicka ve arkadaşları (16), PW doku Doppler ile belirlenen
intraventriküler, interventriküler dissenkroni ve
bunların kombinasyonunun KRT sonrası fonksiyonel iyileşme ve sol ventrikül tersine yeniden şekillenmesinin en iyi öngörücüleri olduğunu rapor etmişlerdir. Ancak, bu çalışmada yanıt kriteri olarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu kullanılmıştır. Çalışmaların çoğunda yanıt kriteri olarak kullanılan sol ventrikül sistol
sonu hacmindeki azalmanın kardiyak olayların
daha iyi bir öngörücüsü olduğu bilinmektedir
(44). Bordachar ve arkadaşlarının (45) yaptıkları bir çalışmada, PW doku Doppler ile belirlenen intraventriküler dissenkroninin hemodinamik değişkenlerle güçlü bir korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Fakat bu değişkenler uzun dönemli takip gerektiren sol ventrikül tersine yeniden şekillenmesini yansıtmamaktadır. Soliman
ve arkadaşları (46) ise, PW doku Doppler ile ölçülen lateral ve septal duvarlar arasındaki gecikmenin klinik ve ekokardiyografik yanıtı öngörmede yetersiz kaldığı sonucuna varmışlardır.
Bizim çalışmamızda da, bu parametre KRT’ye
klinik ve ekokardiyografik yanıtı öngörmemektedir. Pulse wave doku Doppler görüntüleme açı
ilişkili hataların yapılmasına eğilimli olan bir
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
28
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
yöntemdir ve bir atım içerisinde bölgesel miyokardiyal hareketin simültane şekilde görüntülenmesine izin vermez. Ayrıca, iskemik kardiyomiyopatisi olan hastalarda pik sistolik velositenin belirlenmesi zor olabilir. Bu nedenlerden
dolayı, PW doku Doppler KRT’ye yanıtın öngörülmesinde yetersiz kalabilmektedir. Daha fazla segmentin analizi (47) ya da miyokardiyal velosite ve deformasyonun üç-boyutlu analizi (4849) ile bu tekniğin başarı şansı artabilir.
Çeşitli çalışmalarda, renkli doku Doppler’in
KRT sonrası klinik iyileşmeyi ve LV tersine yeniden şekillenmeyi öngörmedeki doğruluğunun
yüksek olduğu bildirilmiştir (12). Bleeker ve arkadaşları (50), renkli doku Doppler kullanılarak
ölçülen lateral duvar ile septum arasındaki gecikmenin kesim değeri 65 msn alındığında %90
duyarlılık ve %82 özgüllük ile KRT’ye yanıtı
öngördüğünü bildirmişlerdir. PROSPECT çalışmasında ise, kesim değeri 60 msn alındığında %52.6 duyarlılık ve %69.2 özgüllük ile LV
tersine yeniden şekillenmesini öngördüğü saptanmıştır (21). Çalışmamızda, bu parametrenin KRT’ye klinik veya ekokardiyografik yanıtı öngörmediği saptanmıştır. Ancak, sol ventrikülün iki segmenti (septum ve lateral duvarın
bazal segmentleri) kullanılarak intraventriküler dissenkroninin belirlendiği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu modelde ventrikül tam olarak değerlendirilmediği için gecikmenin en fazla olduğu segment belirlenememiş olabilir. Yapılan çalışmalarda, 4 ya da 12 segmentli model
kullanıldığında bu parametrenin KRT’ye yanıtı
öngörmedeki doğruluğunun arttığı gösterilmiştir (12,15). Septum, lateral, inferior ve anterior duvarların bazal segmentlerinin kullanıldığı
dört-segmentli modelde en erken pik yapan hız
eğrisinin pik noktası ile en geç pik yapan eğrinin pik noktası arasında geçen sürenin kesim
değeri olarak 65 msn alındığında, KRT sonrası
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
klinik iyileşmeyi öngörmedeki duyarlılık ve özgüllüğü sırası ile %80 ve %80, sol ventrikül tersine yeniden şekillenmeyi öngörmedeki duyarlılık ve özgüllüğü %92 ve %92 olarak bildirilmiştir (12). Yu ve arkadaşları (15), 12 segmentli
(6-bazal, 6-mid) model kullanarak hesaplanan
dissenkroni indeksinin 33 msn ve üzerinde olmasının KRT sonrası sol ventrikül tersine yeniden şekillenmesini öngörmedeki duyarlılık ve
özgüllüğünün sırası ile %96 ve %78 olduğunu
bildirmişlerdir.
Çalışmanın Sınırlılıkları
Çalışmamızda birkaç önemli kısıtlılık bulunmaktadır. Çalışmaya alınan hasta sayısı göreceli olarak düşüktür. İzlem süresi 6 ayla sınırlıdır ve uzun dönem sonuçlar bilinmemektedir. Sol ventrikül desenkronizasyonu, ventrikülün elektriksel aktivasyon modeli, miyokard
liflerinin dağılımı ve bu lifler üzerindeki torsiyon güçlerini ilgilendiren üç boyutlu ve kompleks bir konudur. Bu özelliklerin incelenmesinde üç boyutlu ekokardiyografi veya radiyal ve
çevresel desenkronizasyonu değerlendiren parametrelerin seçilmesi daha doğru olabilir. Doku senkronizasyon görüntüleme, iki- boyutlu
strain ve üç-boyutlu ekokardiyografi gibi yeni
kullanıma giren görüntüleme tekniklerini içeren ekokardiyografi yazılımının olmaması bu
özelliklerin incelenmesine engel olmuştur. Bir
diğer sınırlılık ise, iskemik hastalarda olan yaygın skar dokusunun, dissenkroni varlığına karşın klinik ve ekokardiyografik yanıt oranlarının azalmasına yol açabilmesidir. Skar dokusunun varlığı, lokalizasyonu ve büyüklüğünün belirlenmesi için magnetik rezonans görüntülemenin kullanımı, ekokardiyografi ile birlikte KRT
için uygun hastaların seçiminde yararlı bir yöntem olabilir.
KRT’ye Yanıtın Ekokardiyografi Parametreleri ile Değerlendirilmesi
Sonuçlar
Aortik preejeksiyon süresi, tüm ekokardiyografi cihazlarında bulunan PW Doppler ile
ölçülebilen, kolay ve hızlı bir şekilde uygulanabilen bir göstergedir. Bu yöntemle, KRT’ye yanıt verecek hasta grubu basit ve hızlı bir şekil-
K AYNAKLAR
1. Hawkins NM, Petrie MC, MacDonald MR, Hogg KJ,
McMurray JJ. Selecting patients for cardiac resynchronization therapy: electrical or mechanical dyssynchrony? Eur
Heart J 2006;27:1270-81.
2. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, Olson S, Shafer P, Wooley CF. Functional abnormalities in isolated left
bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989;79:845-53.
3. Xiao HB, Brecker SJ, Gibson DG. Effects of abnormal
activation on the time course of the left ventricular pressure
pulse in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1992;68:403-7.
29
de belirlenebilir. Septum posteriyor duvar mekanik gecikmesi, interventriküler mekanik gecikme, PW ve renkli doku Doppler ile belirlenen lateral duvar ile septum arasındaki gecikme
ise klinik ve ekokardiyografik yanıtı öngörmede yetersiz kalmıştır.
13. Yu CM, Bleeker GB, Fung JW, et al. Left ventricular
reverse remodeling but not clinical improvement predicts
long-term survival after cardiac resynchronization therapy.
Circulation 2005;112:1580-6.
14. Duncan AM, Lim E, Clague J, Gibson DG, Henein MY.
Comparison of segmental and global markers of dyssynchrony in predicting clinical response to cardiac resynchronization. Eur Heart J 2006;27:2426-32.
15. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, et al. Tissue Doppler
echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional
contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation 2002;105:438-45.
4. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect
of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in
heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49.
16. Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B, et al. Improvement
of left ventricular function after cardiac resynchronization
therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004;109:978-83.
5. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med
2004;350:2140-50.
17. Sogaard P, Egeblad H, Kim WY, et al. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed
left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2002;40:723-30.
6. Mullens W, Tang WH, Grimm RA. Using echocardiography in cardiac resynchronization therapy. Am Heart J
2007;154:1011-20.
18. Breithardt OA, Stellbrink C, Herbots L, et al. Cardiac
resynchronization therapy can reverse abnormal myocardial strain distribution in patients with heart failure and left
bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2003;42:486-94.
7. Otto CM. Left and right ventricular systolic function. In:
Otto CM, ed. Textbook of Clinical Echocardiography. 3rd
ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004:131-165.
8. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic
evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol
2002;40:1615-22.
9. Bax JJ, Ansalone G, Breithardt OA, et al. Echocardiographic evaluation of cardiac resynchronization therapy:
ready for routine clinical use? A critical appraisal. J Am
Coll Cardiol 2004;44:1-9.
10. Cazeau S, Bordachar P, Jauvert G, et al. Echocardiographic modeling of cardiac dyssynchrony before and during multisite stimulation: a prospective study. Pacing Clin
Electrophysiol 2003;26:137-43.
11. Bax JJ, Molhoek SG, van Erven L, et al. Usefulness of
myocardial tissue Doppler echocardiography to evaluate
left ventricular dyssynchrony before and after biventricular
pacing in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.
Am J Cardiol 2003;91:94-7.
12. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after
cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol
2004;44:1834-40.
19. Yu CM, Fung WH, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE, Lau
CP. Predictors of left ventricular reverse remodeling after
cardiac resynchronization therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Am J
Cardiol 2003;91:684-8.
20. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. for the MIRACLE Study Group. Cardiac resynchronization in chronic
heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53.
21. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation
2008;117:2608-16.
22. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, et al. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic
shortening on the prediction of reverse remodeling in both
ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66-73.
23. Bleeker GB, Bax JJ, Fung JW, et al. Clinical versus echocardiographic parameters to assess response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2006;97:260-3.
24. Duncan A, Wait D, Gibson D, Daubert JC. Left ventricular remodelling and haemodynamic effects of multisite biventricular pacing in patients with left ventricular systolic
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
30
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
dysfunction and activation disturbances in sinus rhythm:
sub-study of the MUSTIC (Multisite Stimulationin Cardiomyopathies) trial. Eur Heart J 2003;24:430-41.
25. Sutton MG, Plappert T, Hilpisch KE, Abraham WT,
Hayes DL, Chinchoy E. Sustained reverse left ventricular structural remodeling with cardiac resynchronization
at one year is a function of etiology: quantitative Doppler
echocardiographic evidence from the Multicenter InSync
Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). Circulation
2006;113:266-72.
26. Chalil S, Foley PW, Muyhaldeen SA, et al. Late gadolinium enhancement-cardiovascular magnetic resonance as
a predictor of response to cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic cardiomyopathy. Europace
2007;9:1031-7.
27. White JA, Yee R, Yuan X, et al. Delayed enhancement
magnetic resonance imaging predicts response to cardiac
resynchronization therapy in patients with intraventricular
dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2006;48:1953-60.
28. Ypenburg C, Roes SD, Bleeker GB, et al. Effect of total
scar burden on contrast-enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac resynchronization therapy. Am
J Cardiol 2007;99:657-60.
29. Lellouche N, De Diego C, Cesario DA, et al. Usefulness
of preimplantation B-type natriuretic peptide level for predicting response to cardiac resynchronization therapy. Am J
Cardiol 2007;99:242-6.
38. Richardson M, Freemantle N, Calvert MJ, Cleland JG,
Tavazzi L. Predictors and treatment response with cardiac
resynchronization therapy in patients with heart failure
characterized by dyssynchrony: a pre-defined analysis from
the CARE-HF trial. Eur Heart J 2007;28:1827-34.
39. Achilli A, Peraldo C, Sassara M, et al. Prediction of response to cardiac resynchronization therapy: the selection
of candidates for CRT (SCART) study. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29 Suppl 2:S11-9.
40. Toussaint JF, Lavergne T, Kerrou K, et al. Basal asynchrony and resynchronization with biventricular pacing
predict long-term improvement of LV function in heart failure patients. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1815-23.
41. Da Costa A, Thevenin J, Roche F, et al. Prospective validation of stress echocardiography as an identifier of cardiac resynchronization therapy responders. Heart Rhythm
2006;3:406-13.
42. Ghio S, Constantin C, Klersy C, et al. Interventricular
and intraventricular dyssynchrony are common in heart
failure patients, regardless of QRS duration. Eur Heart J
2004;25:571-8.
43. Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG, et al. Left ventricular
dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization
therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol 2003;92:1238-40.
30. Cappola TP, Harsch MR, Jessup M, et al. Predictors of
remodeling in the CRT era: influence of mitral regurgitation, BNP, and gender. J Card Fail 2006;12:182-8.
44. St John Sutton M, Pfeffer MA, Plappert T, et al. Quantitative two-dimensional echocardiographic measurements
are major predictors of adverse cardiovascular events after
acute myocardial infarction. The protective effects of captopril. Circulation 1994;89:68-75.
31. Pitzalis MV, Iacoviello M, Di Serio F, et al. Prognostic
value of brain natriuretic peptide in the management of patients receiving cardiac resynchronization therapy. Eur J
Heart Fail 2006;8:509-14.
45. Bordachar P, Lafitte S, Reuter S, et al. Echocardiographic parameters of ventricular dyssynchrony validation
in patients with heart failure using sequential biventricular
pacing. J Am Coll Cardiol 2004;44:2157-65.
32. Berger R, Shankar A, Fruhwald F, et al. Relationships
between cardiac resynchronization therapy and N-terminal
pro-brain natriuretic peptide in patients with heart failure
and markers of cardiac dyssynchrony: an analysis from the
Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE-HF)
study. Eur Heart J 2009;30:2109-16.
33. St John Sutton M, Plappert T, Hilpisch KE, Chinchoy E.
Baseline aortic pre-ejection interval (bAPEI) as a predictor
of response to cardiac resynchronization therapy (abstract).
Circulation 2002;106:380.
34. Wiesbauer F, Baytaroglu C, Azar D, et al. Echo Doppler
parameters predict response to cardiac resynchronization
therapy. Eur J Clin Invest 2009;39:1-10.
35. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with
chronic heart failure receiving cardiac resynchronization
therapy. J Am Coll Cardiol 2005;45:65-9.
36. Marcus GM, Rose E, Viloria EM, et al. Septal to posterior wall motion delay fails to predict reverse remodeling or
clinical improvement in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005;46:2208-14.
37. Diaz-Infante E, Sitges M, Vidal B, et al. Usefulness of
ventricular dyssynchrony measured using M-mode echocardiography to predict response to resynchronization therapy. Am J Cardiol 2007;100:84-9.
CİLT 8, SAYI 1, Şubat 2010
46. Soliman OI, Theuns DA, Geleijnse ML, et al. Spectral
pulsed-wave tissue Doppler imaging lateral-to-septal delay
fails to predict clinical or echocardiographic outcome after
cardiac resynchronization therapy. Europace 2007;9:113-8.
47. Jansen AH, Bracke F, van Dantzig JM, et al. Optimization of pulsed wave tissue Doppler to predict left ventricular
reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy.
J Am Soc Echocardiogr 2006;19:185-91.
48. Kapetanakis S, Kearney MT, Siva A, Gall N, Cooklin M,
Monaghan MJ. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ventricular
mechanical dyssynchrony. Circulation 2005;112:992-1000.
49. Flachskampf FA, Voigt JU. Echocardiographic methods
to select candidates for cardiac resynchronisation therapy.
Heart 2006;92:424-9.
50. Bleeker GB, Schalij MJ, Boersma E, et al. Relative merits of M-mode echocardiography and tissue Doppler imaging for prediction of response to cardiac resynchronization
therapy in patients with heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol
2007;99:68-74.