MADIT-CRT (Çok Merkezli Otomatik Defibrilatör

MADIT-CRT (Çok Merkezli Otomatik
Defibrilatör İmplantasyon ÇalışmasıKardiyak Resenkronizasyon Tedavisi)
MADIT-CRT (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial –
Cardiac Resynchronization Therapy)
Dr. Özlem Özcan ÇELEBİ, Doç.Dr. Erdem DİKER
Medicana International Ankara Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye
İLETİŞİM ADRESİ
Doç.Dr. Erdem DİKER
Medicana International Ankara Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye
106
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
K
ronik kalp yetersizliği olan seçilmiş hasta gruplarında kardiyak resenkronizasyon
tedavisinin (KRT) semptomatik iyileşme sağladığı, kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatışı azalttığı, hastalığın ilerleme sürecini yavaşlattığı, sol ventrikül remodellingini geri döndürdüğü ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu artırdığı randomize kontrollü çalışmalarla gösterilmiştir (1-3). Bu çalışmalarda hasta seçimi bazı kriterlere göre yapılmıştır. Bunlar;
1- LVEF≤%35, 2-QRS süresi>120 ms 3- Optimal medikal tedaviye rağmen New York Kalp
Cemiyeti (NYHA) Sınıf III-IV kalp yetersizliği
mevcudiyetidir. Bu kriterlere uygun hastalarda
KRT’nin hastaneye yatışı %37 ve herhangi bir
nedene bağlı ölümü % 22 oranında azalttığı bildirilmiştir (4). Ancak bu kriterlere göre seçilmiş hastaların en az % 30’unda KRT ile ilişkili
herhangi bir fayda elde edilmemiştir (5). Bu sonuç KRT için hasta seçiminde acaba farklı kriterleri mi göz önünde bulundurmalıyız sorusunun ortaya çıkmasına neden olmuştur. Sonuç
olarak uygun hastaları belirlemeye yönelik çalışmalar hız kazanmıştır. Bu çalışmalar bir taraftan dissenkroninin nasıl belirlenmesi gerektiğine diğer taraftan semptomatik değerlendirmenin önemi üzerinde yoğunlaşmıştır. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi NYHA sınıf III
ve IV kalp yetersizliğinde sol ventrikül remodellingini geri döndürmekte ve hastalık ilerleyişini yavaşlatmaktadır. Bundan yola çıkarak
KRT’nin sol ventrikül disfonksiyonu olup daha hafif semptomları olan ( NYHA sınıf I ve II)
hasta grubunda da benzer etkiyi gösterebileceği tartışılmaya başlanmıştır. Bu konuda yapılan
küçük çaplı çalışmalar ve sonrasında kontrollü randomize çalışma olan REVERSE (Resynchronization Reverse Remodeling in Systolic
Left Ventricular Dysfunction) çalışması sonuçları birbirini desteklemektedir (6-9). Bu çalışCİLT 7, SAYI 2, Haziran 2009
malarda fonksiyonel kapasitede veya hayat kalitesinde düzelme olmamıştır. Ancak çalışmalarda sol ventrikül hacminde azalma ve LVEF’da
artış mevcuttur. Buna ek olarak REVERSE çalışmasında kalp yetersizliğine bağlı ilk hastaneye yatışta %53 relatif risk azalması bildirilmiştir. Göreceli olarak küçük bir çalışma olan
REVERSE (610 hasta) çalışması sonrası tartışmalar devam ederken çok merkezli ve randomize bir çalışma olan MADIT-CRT çalışmasının
sonuçları ilk olarak 01-09-2009 tarihinde ESC
(European Society of Cardiology) kongresinde açıklanmış ve eş zamanlı olarak New England Journal of Medicine’de yayınlanmıştır (10).
Çalışmaya Aralık 2004 ile Nisan 2008 tarihleri arasında herhangi bir nedenle yerleştirilebilir
kardioverter defibrilatör (ICD) implantasyonu
yapılacak olan 1820 hasta dahil edilmiştir. Çalışmaya ABD, Kanada ve Avrupa’dan toplam
110 merkez katılmıştır. Bu çalışmanın amacı
hafif kardiyak semptomları olan, LVEF’si azalmış, geniş QRS kompleksli kalp yetersizliği
olan hastalarda KRT’nin ölüm veya kalp yetersizliği ilişkili olayları azaltıp azaltmayacağını
belirlemektir. Dahil edilme kriterleri;
1. ≥ 21 yaş
2. İskemik veya iskemik olmayan kardiyomiyopati
İskemik kardiyomiyopati
• Son üç aydır NYHA sınıf I veya II kalp
yetersizliği;
• Bir veya daha fazla ve klinik olarak dökümante miyokard infarktüsü
• Bir veya daha fazla koroner arter bypass
cerrahisi veya perkutan koroner girişim
• İskemik olmayan kardiyomiyopati
• Düşük EF ve artmış sol ventrikül volümü ile karakterize dilate kardiyomiyopati
MADIT-CRT (Çok Merkezli Otomatik Defibrilatör İmplantasyon Çalışması- Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi)
•
Son 3 aydır NYHA sınıf II kalp yetersizliği
3. Stabil optimal medikal tedavi
4. LVEF ≤ %30
5. QRS süresi ≥130 ms
6. Sinüs ritmi
Son üç ay içinde NYHA sınıf III veya IV
semptomları olanlar, son üç ayda MI veya koroner girişim veya koroner cerrahi yapılanlar, daha öncesinde kalıcı kalp pili, ICD veya KRT uygulanmış olanlar, iskemik olmayan kardiyomiyopatili hastalarda NYHA sınıf I olanlar, son bir
ay içinde atriyal fibrilasyon atağı olanlar yaşam
beklentisini kısıtlayan kalp dışı hastalığı olanlar
çalışma dışında bırakılmıştır. Hastalar randomizasyondan bir ay sonra ve sonrasında her üç ayda bir yapılan vizitlerle takip edilmiştir.
Dahil edilme kriterlerini taşıyan hastalar
ayrıntılı fizik muayene, elektrokardiyogram ,
ekokardiyografi, 6- dakika yürüme testi sonrası 3:2 oranında ICD + KRT veya sadece ICD
kollarına randomize edilmişlerdir.
Çalışmanın birincil sonlanım noktası herhangi bir nedene bağlı ölüm veya ölümcül olmayan kalp yetersizliği olaylarıdır (kalp yetersizliği semptomları ve intravenöz dekonjestif
tedavi ihtiyacı varlığı).
Hastalar ortalama 2.4 yıl takip edilmişlerdir.
Hastaların %98.4’üne cihaz implantasyonu başarıyla yapılmıştır.
Çalışma sonunda KRT-ICD grubundaki
1089 hastadan 187’si (%17.2) ve sadece ICD
107
grubunda 731 hastadan 185’i (%25.3) birincil
sonlanım noktasına ulaşmıştır (p= 0.001). Çalışma sonuçları Tablo 1’de özetlenmiştir.
KRT-ICD grubunda ICD grubuna kıyasla
ölüm veya kalp yetersizliği riski %34 azalmıştır. Birincil sonlanım noktaları iskemik ve iskemik olmayan kardiyomiyopatide benzerdir. Çalışma süresince 127 ölüm bildirilmiştir ve her
iki çalışma grubunda yılık ölüm oranı yaklaşık
%3’dür. Bu oran daha önceki ICD çalışmalarına benzerdir. Ölüm oranının düşük olması kalp
yetersizliği sınıfının I veya II olmasına bağlanmaktadır. Alt grup analizlerinde kadınların ve
QRS süresi ≥ 150 ms olanların KRT’den daha
fazla fayda gördüğü izlenmiştir.
Çalışmada, KRT-ICD grubunda ICD grubuna kıyasla sol ventrikül sistol ve diyastol sonu
hacimlerinin azaldığı LVEF’nin anlamlı olarak
arttığı bildirilmiştir (sistol sonu hacmi 18 ml’ye
57 ml p<0.001, diyastol sonu hacmi 15 ml’ye
52 ml p<0.001 ve LVEF’nu 0.03’e 0.11 p<0.001).
Bu çalışma göstermiştir ki NYHA I veya
II kalp yetersizliği, geniş QRS kompleksli ve
LVEF düşük hastalarda ICD ile beraber KRT,
tek başına ICD tedavisine kıyasla ölüm veya
kalp yetersizliği ilişkili olay riskini %34 azaltmaktadır. QRS≥ 150 ms olan alt grupta kalp yetersizliği ilişkili olay riski %41 azalmaktadır.
Ekokardiyografik parametrelerde düzelme tedavinin 1. yılında tespit edilmiştir. Kalp yetersizliği ilişkili olaylar açısından bakıldığında her
iki grup arasında fark olması pacemaker bağ-
TABLO 1
Ölüm veya Kalp yetersizliği riski
Değişken
ICD(n=731)
KRT-ICD (n=1089)
p değeri
Ölüm veya kalp yetersizliği
Sadece kalp yetersizliği
Herhangi bir zamanda ölüm
185 (%25.3)
167 (%22.8)
53 (%7.3)
187 (%17.2)
151 (%13.9)
74 (%6.8)
0.001
<0.001
0.99
CİLT 7, SAYI 2, Haziran 2009
108
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
lı kalp yetersizliği ile ilgili olabilir mi? Bu çok
uzak bir ihtimaldir. Çünkü yazarların da belirttiği gibi ICD demand- pacing hızı 40/dk’dır.
Yani backup bradikardi hızı pacemaker bağımlı
kalp yetersizliği ile ilişkili olamayacak bir hızdır. Bu çalışmanın önemli bir sonucu kalp yetersizliği ilişkili olaylarda azalmanın mortalite oranına yansımamış olmasıdır. Ancak izlem
süresinin göreceli olarak kısa olması belki de
bu durumun nedeni olabilir.
Çalışmada dikkat çeken bir nokta hastaların seçiminde fonksiyonel sınıfı belirlerken objektif kriterlerin kullanılmamasıdır. Çalışmaya
randomize edilmeden üç ay öncesinde hastaların en az % 10’u NYHA sınıf III veya IV’tür.
Dolayısıyla bu çalışmaya her zaman asemptomatik veya hafif semptomatik hastalar değil
evre-C kalp yetersizliği olarak tanımlanan hastalar dahil edilmiştir.
Bu çalışma sonuçları hiç şüphesiz çok önemlidir. Ancak asemptomatik veya hafif semptomatik hastalarda KRT’nin önerilmesini sağlayacak kadar kuvvetli kanıt olabilir mi sorusunun yanıtı net değildir. Belki MADIT-CRT,
REVERSE ve diğer küçük çaplı çalışmaları bir
metaanalizi bu sorunun kesin yanıtını verebilir.
K AYNAKLAR
7. Abraham WT, Young JB, Leon AR, et al. Effects
of cardiac resynchronization on disease progression in
patients with left ventricular systolic dysfunction, an
indication for an implantable cardioverter–defibrillator,
and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation
2004;110:2864–2868.
1. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiacresynchronization therapy with or without an implantable
defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J
Med 2004; 350:2140–2150.
2. Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E, et al. The effect
of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in
heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539–1549.
3. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an
implantable cardioverter–defibrillator for congestive heart
failure. N Engl J Med 2005;352:225–237.
4. McAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N, et al. Cardiac
resynchronization therapy for patients with left ventricular systolic dysfunction: a systematic review. JAMA
2007;297:2502-14.
5. Bax JJ, Gorcsan J III. Echocardiography and noninvasive imaging in cardiac resynchronization therapy: results
of the PROSPECT (Predictors of Response to Cardiac
Resynchronization Therapy) study in perspective. J Am
Coll Cardiol 2009;53: 1933-43.
6. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in
patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol
2003;42: 1454–1459.
CİLT 7, SAYI 2, Haziran 2009
8. Bleeker GB, Schalij MJ, Holman ER, Steendijk P, van
der Wall EE, Bax JJ. Cardiac resynchonisation therapy
in patients with systolic left ventricular dysfunction and
symptoms of mild heart failure secondary to ischemic or
non ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2006;98:230–
235.
9. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton
M, Ghio S, Daubert C, on behalf of the REVERSE
(REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left
vEntricular dysfunction) Study Group. Randomized trial
of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart
failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms.
J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–1843.
10. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiacresynchronization therapy for the prevention of heartfailure events. N Engl J Med 2009;361: 1329–1338.