ETİK - İstanbul Tıp Fakültesi
advertisement
ETİK ve İNSAN HAKLARI İNSAN HAKLARI EVRENSEL BİLDİRGESİ Madde: 21.2. Herkesin ülkesinin kamu hizmetlerinden eşit olarak yararlanma hakkı vardır. HASTA HAKLARI YÖNETMELİĞİ Resmi Gazete Tarih: 01.08.1998; Sayı: 23420 Temel İlkeler; • Hastanın bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının gözetilmesi, • Herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkının olduğu bilinerek insanca muamele, • Sağlık hizmetinin ayrımcılık yapılmadan, herkesin kolayca ulaşabileceği şekilde planlanıp sunulması, • Tanı, tedavi, araştırma amaçlı tıbbi girişimler öncesi onam alınması, • Gizlilik ilkesine uyulması. HEKİM HASTASINA KARŞI • Önce zarar vermemek • Yararlı • Adaletli olmak • Özerkliğine saygı göstermek • Meslek sırrına gerekli özeni göstermek • Bağımsız çalışma yürütmek yükümlülüklerini taşır HASTA HAKLARI YÖNETMELİĞİ Resmi Gazete Tarih: 01.08.1998; Sayı: 23420 Sağlık Hizmetlerinden Faydalanma Hakkı Adalet ve Hakkaniyete Uygun Olarak Faydalanma Bilgi İsteme Sağlık Kuruluşunu Seçme ve Değiştirme Personeli Tanıma, Seçme ve Değiştirme Öncelik Sırasının Belirlenmesini İsteme Tıbbi Gereklere Uygun Teşhis, Tedavi ve Bakım Tıbbi Gereklilikler Dışında Müdahale Yasağı Ötenazi Yasağı Tıbbi Özen Gösterilmesi İNSAN HAKLARI İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi Madde 5: Hiç kimseye işkence veya zalimce, insanlık dışı ya da aşağılayıcı muamele veya ceza uygulanamaz. İşkence, sadece tarihte kalan bir fenomen mi? Halen güncelliğini koruyor mu? İşkenceye Karşı Uluslararası Hukuki Temel Yaklaşımlar; • Cenevre Sözleşmeleri (1949) Uluslararası savaş koşullarında • Cenevre Sözleşmesi’ne ek protokoller (1977) 1.Protokol; uluslararası savaş koşullarında 2.Protokol; uluslararası niteliği olmayan silahlı çatışmalarda ki uyulacak kuralları belirler. İşkence ve Kötü Muameleyi Yasaklayan Birleşmiş Milletler Genel Kurul Kararları; • Evrensel İnsan Hakları Bildirgesi (1948) • Tutuklulara Karşı Muamelenin Standart Asgari Kuralları (1955) • Uluslar arası Sivil ve Siyasi Haklar Sözleşmesi (1966) • Bütün İnsanların İşkence ve Kötü Muameleden Korunması Bildirgesi (1975) • Uluslararası Sivil ve Siyasal Haklar Sözleşmesi (1976) • Güvenlik Güçlerinin Davranış Kuralları (1979) • İşkence ve kötü Muameleye Karşı Koruma Sözleşmesi (1987) • Alıkoyma veya Mahkumiyet Durumunda Bütün İnsanların Korunması İçin Geçerli İlkeler Bütünü (1988). Birleşmiş Milletler’ in İşkenceye Karşı Sözleşmesi’ ne Göre İşkence Kavramı; “Bir kişiden bilgi almak, itiraf etmesini sağlamak, cezalandırmak, ayrımcılıktan kaynaklanan bir nedenle şahsı korkutmak veya zorlamak amacıyla, kamu görevlisi veya resmi görevli olarak hareket eden herhangi bir şahsın rızası, emri veya göz yummasıyla, söz konusu kişiye acı vermek veya canını yakmak kastıyla yapılan zihinsel ve/veya fiziksel herhangi bir hareket işkencedir. Yasal müeyyidelerin doğal ve arızi sonucu olarak çekilen acı, işkence kapsamına dahil değildir. ” İşkence ve Kötü Muameleye Karşı BM’in Oluşum ve Kurumları; • • • • • İşkenceyi Önleme Komitesi İnsan Hakları Komitesi İnsan Hakları Komisyonu BM İşkence Özel Raportörü BM Kadınlara yönelik Şiddet Özel Raportörü • İnsan Hakları Komisyonu’nun herhangi bir ülke için atadığı Özel Raportörler İşkence ve Kötü Muameleye Karşı Bölgesel Sözleşmeler; • Amerika İnsan Hakları Sözleşmesi (1969) • İşkenceyi Önleme ve Cezalandırma InterAmerikan Sözleşmesi (1985) • Afrika İnsan Hakları ve Hakların Hakları Sözleşmesi (1981) • Avrupa İnsan Hakları ve Temel Özgürlüklerin Korunması Sözleşmesi (1950) • Avrupa İşkenceyi ve İnsanlık Dışı ve Aşağılayıcı Muamele ya da Cezanın Önlemesi Sözleşmesi (1987) İşkence ve Kötü Muameleye Karşı Bölgesel Kuruluşlar; • Inter-Amerikan İnsan Hakları Komisyonu Inter-Amerikan İnsan Hakları Mahkemesi • Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi ve Komisyonu • Avrupa İşkence ve Kötü Muameleyi Önleme Komitesi • Afrika İnsan ve Hakların Hakları Komisyonu. İşkence ve Kötü Muameleye İlişkin Hekimler İçin Klavuz (Dünya Hekimler Birliği, Tokyo 1975) • Hiçbir durumda hekim, işkence ve kötü muamele işlemini onaylamayacak, hoş görmeyecek ve bunlara katılmayacaktır. • Bu uygulamaya yarayacak yada mağdurun bu işleme dayanma yeteneğini azaltacak her hangi bir yer, araç, madde yada bilgi sağlamayacak, böyle bir yerde bulunmayacaktır. • Dünya Hekimler Birliği, işkence ve kötü muameleye karşı çıkmaları yüzünden karşılaşabilecekleri tehdit ve misillemeye karşı, hekim ve ailelerini destekleyecektir. Hekimlerle İlgili İşkence ve Kötü Muameleyi Karşı Birleşmiş Milletler Genel Kurul Kararları • Mahkum ve Tutukluların İşkence ve Kötü Muameleden Korunmasında Sağlık Çalışanlarının Özellikle Doktorların Rolü için Geçerli Tıbbi Etik İlkeleri (1982) • Hükümlülerin Tedavisinin Temel İlkeleri (1990) İşkence ve Kötü Muamelenin Tıbbi Araştırılması ve Belgelendirilmesi; Ölüm sonrası işkence araştırması; şüpheli yasadışı, keyfi ve yargısız infazları da kapsayan tüm zorlamalı, ani, beklenmedik veya şüpheli ölümleri soruşturma kuralları “Minnesota Protokolü”. İşkence ve Diğer Zalimane, İnsanlık Dışı, Aşağılayıcı Muamele veya Cezaların Etkili Biçimde Soruşturulması ve Belgelendirilmesi için El Kılavuzu, “İstanbul Protokolü”. YASADIŞI, KEYFİ VE YARGISIZ İNFAZLARDA YASAL SORUŞTURMA İÇİN MODEL PROTOKOL "MINNESOTA PROTOKOLÜ" • Şüpheli yasadışı, keyfi ve yargısız infazları da kapsayan tüm zorlamalı, ani, beklenmedik veya şüpheli ölümleri soruşturma kuralları Amaç; şüpheli bir ölümün ardındaki gerçekleri açığa çıkarmak – Kimliklendirme, – Delilleri bulmak ve muhafaza etmek, – Ölüm sebebi, şekli, yeri ve zamanı ile ölüme neden olan herhangi bir olay veya uygulamayı saptamak – Doğal ölüm, kaza, intihar ve cinayet ayrımını yapmak, İşkence ve Diğer Zalimane, İnsanlık Dışı, Aşağılayıcı Muamele veya Cezaların Etkili Biçimde Soruşturulması ve Belgelendirilmesi için El Kılavuzu, “İstanbul Protokolü” (Manual on the Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, “The Istanbul Protocol” ) İstanbul Protokol’ün Gelişim Süreci • TTB’nin“ İnsan Hakları ve Tıp Etiği” toplantısı (Mart 1996 Adana), • Vincent Iacapino tarafından ilk yazılı taslak (Mayıs 1996) • İkinci taslağın tamamlanması; Türk Tabipler Birliği Türkiye İnsan Hakları Vakfı Adli Tıp Uzmanlar Derneği (ATUD) • 3,4. Taslak; 15 Ülke, 40 örgüte mensup 75; adli tıp uzmanı, psikolog, psikiyatrist, avukat ve insan hakları gözlemcisi. • 5. taslak; İst.Tıp Fak.Adli Tıp ABD’da tartışılması(Mart 1999) • 8. Taslağın BM’e sunuluşu ( Cenevre. Ağustos 1999) • İstanbul Protok. BM’ tarafından onaylanması (Kasım 1999) İstanbul Protokol’ünün Amacı • Elde edilen bilgilerin açıklığa kavuşturulması, • Mağdurlar ve aileleri için, bireylerin ve Devletin sorumluluğunun ortaya konması ve sorumluluğun kabul edilmesi, • Bu tür olayların tekrarının önlenmesi için alınması gereken önlemlerin tanımlanması, • Soruşturma sonucunda sorumlu olduğu belirlenenler için; Ceza ve disiplin cezası işlemlerinin başlatılması, Maddi tazminat, tıbbi tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin temini. İstanbul Protokol’ünde Hekimlerin Nitelik, Görev ve Yetkiler • Etik standartlara uygun davranış modeli gösterilmesi, • Muayene öncesi bilgilendirilmiş onamın alınması, • Kabul edilmiş tıbbi standartlara uygun muayene modeli uygulanması, • Muayenenin tıp uzmanlarının denetimi altında olması, • Muayene esnasında güvenlik güçlerinin bulunmaması, • Kişinin mahremiyetine saygı gösterilmesi, • Hazırladığı tıbbi raporun belli standartlara uygun olması. Gözaltına alınan kişi ve tutukluların değerlendirmesini yapan hekimler mümkünse, işkence diğer fiziksel ve psikolojik tacizin belgelendirilmesi konusunda özel eğitim almış kişiler olmalıdır. Bu hekimler bölgesel işkence yöntemleri ile işkencenin sonradan ortaya çıkan etkileri konusunda bilgili olmalıdır. İşkence İddiası Olan Olgularda, Görüşme ve Muayene Koşulları • Güvenli ve rahat ortam, • Yeterli zaman, • Güven verme (etkin dinleme, titiz iletişim, saygı, gerçek empati, gizlilik ilkesi) • Bilgilendirilmiş onam, • Kişinin muayene olmayı ret etme hakkı, • Hekimini cinsiyetine göre seçme hakkı. İşkence Delillerinin Saptanması Öykü Uygulanan işkence yöntemlerinin tanımlattırılması İşkence sonrası ortaya çıkan reaksiyonlar, semptomlar ve yaraların tanımlattırılması Yakınma Klinik Muayene Görüşme Yöntemi ve Öykü • Hastaya yönlendirici soru sormaktan kaçınılmalı, hasta açık uçlu ve kolaylaştırıcı sorularla sorulmalı, • Gözaltı sürecini kronolojik sırayla, serbest çağrışımla ve kendi kelimelerini kullanarak anlatmalı, • Daha önceki tıbbi, cerrahi ve psikiyatrik sorunları da içerecek biçimde, tam bir tıbbi öykü alınmalı, • Gözaltı öncesine ait yaralanma öyküsü. İstanbul Protokol’ünde Tıbbi Raporda Aranan Asgari Bilgiler • Görüşme koşulları, • Öykü, • Fiziksel ve Psikolojik Muayene sonuçları, • Değerlendirme ve görüş, • Muayene yapanların kimlikleri. İşkence ve Kötü Muamelenin Tıbbi Değerlendirilmesi I. Olgu Bilgisi; • • • • • Muayene tarihi, hastanın detaylı kimliği, Muayeneyi isteyen makam, olguyla gelen kişi, Muayenenin nedeni, değerlendirme süresi, Bilgilendirilmiş onam alındımı? Kişi muayene sırada kısıtlandı mı? (güvenlik güçlerinin varlığı, hükümlüye tutum ve tavırları), • Muayene sırasında mevcut kişilerin adı ve görevleri, Raporun muayene yapanlar tarafından imzalanması, • Tıbbi raporun iletildiği kişinin kimlik bilgileri, II. Kişi hakkında bilgi; • Genel bilgiler (yaşı, işi, eğitimi, ailevi bilgiler) • Geçmiş tıbbi öyküsü, • İşkenceyle ilgili önceden yapılan tıbbi değerlendirmeler • Gözaltı öncesi psikososyal öykü, III. İşkence ve kötü muamele iddiaları; • Kişinin anlatımıyla yapılan işkence ve kötü muamele(r), • Gözaltı ve tutukluluk yerleri ve bu yerlerin koşulları, • Uygulanan işkence yöntemleri, IV. Fiziki semptom ve kısıtlılıklar; • Akut; şiddet, sıklık ve süresi • Kronik; iyileşme süreçleri - Yürüyebiliyor muydu, yatmak zorunda mıydı? - Yatmak zorundaysa ne kadar süre yattı? - Yaralar ne kadar sürede iyileşti mı? - Ne tür tedavi gördü? - Tedavi eden doktor muydu, geleneksel yöntemlerle mi uygulandı? “Bir kişiye işkence yapıldığının en iyi kanıtı fiziki bulguların varlığıdır. Ancak, fiziki bulguları yokluğu işkence yapılmadığının bir kanıtı değildir. Çünkü, çoğu kez iz bırakmayan bir işkence yöntemi uygulanmıştır.” V. Fiziksel muayene; •Genel görünüm, Cilt, •Baş-yüz, ağız boşluğu, dişler, •Kulak-burun-boğaz, göz, •Göğüs/karın •Genito-üriner sistem, kas-iskelet sistemi, •Merkezi ve periferik sinir sistemini İçerecek taam bir fiziksel muayene yapılmalıdır. Uygulandığı iddia edilen işkence yöntemleri sonrasında, gelişmesi beklenen tüm zararlar sorulmalıdır; Kanama, çürük, şişme, açık yaralar, laserasyon, Kırık, çıkık, eklem kitlenmesi, Hemoptizi, pnomotoraks, Kulak zarı perforasyonu, Genitoüriner sistem yaralanmaları, Yanıklar (derecesi, rengi, bül, nekroz), Elektrik yaralanmaları (boyut, sayı, renk, şiddet), Kimyasal yaralanmalar (renk, nekroz), Şikayetler (ağrı, hissizlik, kabızlık, kusma vb.). Akut lezyonların etkileri aylar ve yıllar sonra saptanamasa da, bazı bulgular kalıcı olabilir; Elektrik ya da termal yanık nedbeleri, İskelet deformiteleri, yanlış kaynamış kırıklar, Diş yaralanmaları, saç kaybı, Fibromiyozit, başağrısı, sırt ağrısı, Gastrointestinal semptomlar, Cinsel işlev bozukluğu, Depresif duygu durum bozukluğu, Anksiyete, uykusuzluk, kabus görme, Olayları tekrar yaşama ve hatırlama güçlüğü gibi psikolojik belirtiler sık görülür. Muayene eden hekim, öyküyle uyumlu olsun olmasın tüm bulguları, yaralanmanın bölge ve özelliklerini vücut şekilleri üzerinde işaretleyerek, kaydetmelidir. Elektrik şoku veya künt travma gibi bazı işkence türlerinde başlangıçta gözlenebilir bulgular olmayabilir ve bu bulgular daha sonraki kontrol muayenelerinde belirginleşerek saptanabilir. VI. Fotoğraflar; Fotoğraf çekimi muayenenin rutin bir parçası olmalıdır. VII. Konsültasyonlar; İşkence iddiasının yeni olduğu ve mağdurun üzerindeki giysilerin işkence sırasında üzerinde olan giysiler olması durumunda, bu giysiler kişinin üzerinden alınarak incelemeler için yıkanmadan korunmalı ve kişiye yeni temiz giysiler sağlanmalıdır. VIII. Tanı koyucu testlerin sonuçları • Radyolojik görüntüleme, - Rutin radyografi; ilk muayenede, özellikle kırıklar, - BT; Yumuşak doku ve kemik incelemesi. Kafa travmasında, kırık, fragmanların yer değiştirmesi, (kemik berelenmesini ayrıt edemez). - MRI; Yumuşak dokuda daha değerli, MSS incelemesi • Sintigrafi; periost hasarı, minimal kırıklar, osteomiyelit, falaka uygulaması, testis torsiyonu, • Ultrason; testis torsiyonu, abdominal travma, tendonopatiler, askı işkencesinde omuzda sıvı, hematom, laserasyonun tespitinde (ayrıca EMG ve sintigrafi) • Biyopsi; Elektrik şoku hasarı, IX. Psikolojik öykü ve muayene; • İşkence öncesi ve sonrası dönemin öyküsü, • İşkence öncesi ve sonrası psikolojik şikayetleri, • Ruhsal durum muayenesi, • Toplumsal fonksiyonların değerlendirilmesi, • Psikolojik ve nöropsikolojik testler. Psikiyatrik Tanısal Sınıflandırmalar; • Depressif bozukluklar, • Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB), • Kalıcı kişilik değişimi, • Madde kullanımı ve bağımlılığı, • Diğer tanılar; Genelleşmiş anksiyete bozukluğu, panik bozukluk, Akut Stres Bozukluğu, Somatoform Bozukluklar, • İki uçlu duygulanım bozukluğu, Fobiler X. Yorum ve Öneriler Hekim sorumluluğu; muayeneyi talep eden makamın istemi olmasa bile, önemli gördüğü bulgu ve yorumunu açıkça yazmalıdır. İşkence öyküsünün doğruluğunu belirlenirken, tek tek lezyonların uyumluluğu değil, tüm bulguların birlikte değerlendirilmesi önemlidir: - Uyumlu değil - Uyumlu - Yüksek derecede uyumlu - Tipik - Tanı koydurucu Yüksek Sistemli şiddet TEKNOLOJİ Değişime uğramış şiddet iz bırakmayan şiddet Kaba şiddet Düşük BİLGİ İŞKENCE TİPLERİ Yüksek Sık uygulanan işkence yöntemleri • Kaba dayak ve künt travmanın diğer formları • Falaka • Askı • Diğer pozisyonal işkenceler • Elektrik şoku işkencesi • Diş işkencesi • Boğma • Tecavüz ve cinsel işkence Kaba dayak ve diğer künt travmalar •Cilt hasarı; iz bulunmayabilir (hikaye önem kazanır) • El ve ayak bileğinde lineer bağ izi, sıyrık, kontüzyon, ekimoz, laserasyon, skar, yanık izleri, alet yaraları, •Kırıklar •Kafa, göğüs ve karın travması. Başa yönelik darbeler • Baş ağrısı • Dokunma ile ağrı • Galea aponeurotica’da yapışıklıklar (palpasyonla) • Skarlar • Temporomandibuler eklem sendromu • Diş lezyonları (kırık, kayıp diş) • Gingiva iltihapları Gövdeye yönelik darbeler • Kas –sırt ağrıları • Eklem hareketlerinde kısıtlılık • Yapışıklıklar,Tendinit, bursit • Kırık sekelleri, skar • Fibrozit sendromu • Üriner sisteme ait yakınmalar Falaka “Ayaklara (veya nadiren ellere ve kalçalara) tekrar tekrar künt travma uygulanması” • Hasarlar, genellikle yumuşak doku ile sınırlı olduğundan akut fazda; Fiziki bulgular, BT, MR Falakada bulgu ve komplikasyonlar • Ağrı, yürüme güçlüğü • Kapalı kompartman sendromu • Ezilmiş topuk ve anterior ayak yastıkçıkları • Rijit ve düzensiz skarlar • Plantar aponeuros ve tendon yırtılması, tabanda gerginlik, • Plantar fasciistis, • Tarsal kemiklerde fiksasyon ve instabilite • Birinci parmağın 700 fazla dorsofleksiyonu • Sintigrafide değişimler Haya burma • Ağrı • Ödem • Doku içi kanamahematom • Üriner sistem yakınmaları • Cinsel işlev bozuklukları • Ayırıcı tanı: varikosel Askı işkencesi; • Uygulanış biçimleri; Çapraz askı, Kasap askısı, Ters kasap askısı, Filistin askısı, Papağan tüneği askısı Askı işkencesinde bulgular; Tendon, kas, sırt ağrıları Eklem hareketlerinde kısıtlılık Yanma, his ve hareket kayıpları Brakiyal pleksus hasarı EMG’de değişiklikler Askıda komlikasyon ve sendromlar; Kalıcı brakial pleksopati Omuz eklem ligamanlarında yırtıklar Kanatlı skapula, omuz kas hasarı, Torasik sinir hasarı, Dizlerin cruciate ligamanlarında yırtıklar. Diğer pozisyonal işkenceler Kişiyi bağlayarak, bükülmüş durumda tutarak, aşırı gererek veya doğal olmayan durumda tutarak; şiddetli ağrıya, tendonlar, ligamanlar, sinirler ve damarlarda hasara yol açan pozisyonlar. Elektrik şoku işkencesi; • En sık uygulanan bölgeler; Eller, ayaklar, El ve ayak parmakları, Kulaklar, dudaklar, Meme uçları, genital bölgeler Elektrik işkencesinde bulgular; • Şiddetli kas ağrısı, kramplar • Elektrik yanığı, • Omuz çıkığı, radikulopatiler • Dil, jinjiva ve dudaklarda ısırığa bağlı skarlar • Cilt biyopsisi Asfiksi • Ciltte peteşiler, yüzde yaygın konjesyon • Burun, kulak kanamaları • Ağız içi enfeksiyonlar • Bronşit, pnömoni Termal işkence • Sıcak – Yanıklar • Soğuk – Zemin – Mekan – Islatma Sağlık çalışanları, mesleklerinin ve meslek bilgilerinin insana karşı suç işlenmesine veya alet edilmesine hiçbir koşulda destek olmamalı ve yalnızca kendi ülkelerinde değil, dünyanın her yerinde insan hakları ihlallerine karşı mücadele etmelidir. Hekimlik Meslek Etiği Kuralları (TTB 1999, Madde 34) Hekim, tıbbi bilgi ve becerisiyle, işkence ve benzeri uygulamalara katılamaz, yardımcı olamaz, gerçeğe aykırı rapor düzenleyemez. İşkence iddiası olan olgularla karşılaşan hekim, mesleki bilgi ve becerilerini gerçeğin ortaya çıkarılması için kullanır.
