Giriş Boyun Ağrılı Hastaya Yaklaşım • Boyun ağrısı nedenleri – Travma – Biyomekanik yaralanma – Dejenerasyon Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD. Dr. Ali Erhan Nokay – İnflamasyon (artrit) – Enfeksiyon (diskit, menenjit, epidural abse) – İnfiltrasyon (metastatik karsinom, spinal kord tümörü, osteoid osteoma) Giriş Anatomi • Sıklıkla spesifik bir neden bulunamaz • 7 tane vertebra • Servikal anatomi, tam anamnez ve fizik • Atlasla kafa tabanının yaptığı eklem fleksiyon ve muayene patolojik sebeplerin ayırımı ve komplikasyonların önlemesi için bilinmelidir. ekstansiyona izin verirken rotasyon yapamaz • Atlas ile axis arasındaki eklem fleksiyon, ekstansiyon ve özellikle rotasyona izin verir Anatomi • Occipitoatlantoaxial complex’i primer stabilize eden ligamentler transvers alar ve aksesor ligamentlerdir • Servikal vertebraların her bir transvers çıkantıları vertebral damarların geçtiği foramenlere sahiptir • Birinci servikal vertebra mandibula açısı hizasındadır Anatomi • Atlasın transvers çıkıntısı mandibula açısı ile mastoid process arasındaki hizadadır • C3 hyoid kemik hizasındadır • C4 tiroid kıkırdak hizasındadır • C6 krikoid kıkırdak hizasındadır Anatomi • Boyun kasları fasyalarla kompartmanlara ayrılmıştır • Major yapısal farklılıklardan dolayı lumbar disklere göre daha az prolabe olur • Servikal omurga daha mobil ve daha az ağırlık taşır • Nukleus pulposus lumbar omurgadan farklı olarak anteriordedir • Annulus posterior longitudinal ligamentle güçlendirilmiştir Anatomi • Sekiz çift servikal spinal kök intervertebral foraminalardan çıkar (1. servikal kök hariç) • Sinir kökleri aynı numaradaki vertebraların üstünden spinal kanalı terk eder (C8 hariç; C7-T1 arasından) • Servikal spinal köklerde ventral ve dorsal kökler nöral foraminada ayrılır • Bundan dolayı posteriordeki osteofit dorsal (duysal) kökünü irrite ederek yalnızca duyusal şikayetler yapabilir • Dejenerasyonlar veya herniye diskler ventral(motor) kökleri etkileyerek ağrısız progresif kuvvetsizlik yapabilir Klinik Özellikler • Boyun ağrısını iki gruba ayırmak mümkündür: Hikaye • Ağrının lokalizasyonu, başlangıcı ve süresi • Yeni veya eski travma • Boyunda sertlik, deformite varlığı – Boyun kasları, ligamentleri ve eklemlerinden kaynaklananlar – Radikülopati ve/veya miyelopatiler • Nörolojik şikayetler – Güçsüzlük, duyu değişiklikleri • Yapısal semptomlar – Ateş, anoreksi, kilo kaybı • Komorbid durumlar – Artrit, kanser veya enfeksiyon varlığı Hikaye • Birkaç romatolojik hastalık boyun ağrısı ve C1-C2 eklem instabilitesi ile gelebilir. • Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve psöriatik spondiloartropatide transvers ligament hasarı ve odontoid proçes dejenerasyonu görülebilir • Önemsiz yaralanmalar spontan subluksasyona neden Hikaye • Sabah tutukluğu------------------ artritik eklem • Geçmeyen gece ağrıları-------- malignite • Ateş ve gece terlemeleri ------- enfeksiyon • Artıran ve azaltan faktörler, hareket ve aktiviteler tanımlanmalı olabilir Hikaye • Önceki ağrı atakları, tanısal testler ve uygulanan tedaviler sorgulanmalı Hikaye • Miyelopati ağrısı; – yavaş yavaş artar, elini kullanmada sakarlık, • Ağrının karakteri ve yayılımı sorulmalı yürümede rahatsızlık, seksüel veya mesane • Radikulopati ağrısı; disfonksiyonu eşlik edebilir – keskin, yanıcı ve trapezius, periskapular alan ve kola yayılan ağrı – Güçsüzlük ve parestezi haftalar sonra oluşabilir Fizik Muayene • Hastanın genel değerlendirilmesi: – Kilo kaybı, solukluk, adenopati, postür ve hareketlerinde anormallik • Aktif ve pasif hareketler yapılmalı: – Rotasyon, lateral fleksiyon, fleksiyon,ekstansiyon • Mekanik nedenler asimetrik hareket kısıtlığı yapar ve hareketle ağrı artar Fizik Muayene • İnflamatuar veya neoplastik hastalıklarda ise yaygın ağrı ve simetrik olarak hareket azlığı vardır • Ağrının olduğu tarafa doğru boyun hareket ettirildiğinde ağrı oluyorsa zygoapophyseal eklem hassaslığından şüphelenilmeli Fizik Muayene • Boyun ağrısı baş hareketinin başka yöne hareketinde artıyorsa ligamantöz veya muskuler kaynaklı ağrıdan şüphelenilmeli (ordaki yapıların gerilmesi sonucu) • C5-6 kök lezyonu:brakial pleksus üzerinde subraklavikular fossada erbs noktasında duyarlılık • C8-T1 kök lezyonu: dirsekte ulnar sinir üzerinde duyarlılık Fizik Muayene • Baş ve boyun yapıları palpe edilmeli: – Posterior servikal üçgen, supraklavikular fossa, karotid kılıf ve anterior boyun bölgesi – Lenf nodları, tükrük bezleri, tiroid bezi palpe edilmeli • Karotis ve subklavian arter dinlenmeli • Temporal arter inflamasyon bulguları açısından değerlendirilmeli • Anotomik yapılara ilgili olarak motor bulgu olmadan duyusal bulgular olabilir •Miyelopatisi olan hastalarda: • Hiperrefleksi • Babinski pozitifliği • Alt ekstremitede güçsüzlük • Klonus • El becerisinde bozulma • Yürüme bozukluğu • üst ve alt ekstremitede • Seksüel veya mesane disfonksiyonu spastisite Fizik Muayene • Lhermitte bulgusu – Boyun fleksiyonu ile sırtta elektriklenme hissi (kord kompresyonu) • Hoffman bulgusu (Üst motor nöron lezyonlarında) – Orta parmağın uyarılması ile baş ve işaret parmakta fleksiyon olması Fizik Muayene • Spurling bulgusu (Ekstansiyon lateral rotasyon) – Muayene eden kişi, başı semptomatik tarafın karşısına doğru çevirirken (bazen boyun ekstansiyonuda eklenir), verteksten aşağı doğru basınç uygulandığı zaman radiküler ağrı oluşturulması – Radikuler ağrı artar ve aynı taraflı üst ekstremiteye yayılır Fizik Muayene • Omuz abdüksiyon testi (Abduksiyon rahatlama işareti) – Radiküler belirtileri olan hasta otururken etkilenen taraftaki elini başının üstüne kaldırır. Radiküler belirtilerin azalması veya kaybolması pozitif bulgudur (yumşak disk protruzyonunun neden olduğu radiküler ağrı) Görüntüleme Yöntemleri • Akut, komplike olmayan, nonradiküler, nonmiyelopatik, atravmatik boyun ağrıları görüntüleme gerektirmez • Konservatif tedaviyle taburcu edilir • Travma öyküsü olsun olmasın kronik ağrı, malignite veya geçirilmiş cerrahi operasyon öyküsü, romatoid artrit, ankilozan spondilit, psöriatik spondiloartropati öyküsü varsa 3 yönlü servikal grafi çekilir • Kemik destrüksiyonu servikal omurga instabilitesi Etyoloji Görüntüleme Yöntemleri • Dejenerasyon varlığında oblik grafide foraminalarda daralma görülür • Fleksiyon-ekstansiyon grafileri instabiliteden şüpheleniliyorsa yararlıdır • Nörolojik bulgusu olan hastalarda direkt grafisi ne olursa olsun MRI yapılmalıdır • CT miyelografi ise MRI kontrendike olduğu zamanlarda kullanılır Servikal Yumuşak Doku Yaralanması • Servikal yumşak doku yaralanması • Motor kazaları, düşmeler, spor kazaları, iş kazaları • Servikal disk herniasyonu • Akselerasyon-deselerasyon yaralanmaları • Servikal spondiloz ve stenoz • Hiperekstansiyon strain • Kanser • Myofasiyal ağrı sendromu • Diğer • Hiperekstansiyon-hiperfleksiyon yaralanması • Boyun strain • Boyun sprain Servikal Yumuşak Doku Yaralanması • Whiplash (hareketsiz bir araçtaki kişiye arkadan araç çarması sunucu gelişen akselerasyon-deselarasyon yaralanması – Ağrı tipik olarak kazadan birkaç saat sonra olur. Ağrı sertlik, hareket kısıtlılığı, paravertabral kaslarda duyarlılık • Travmaya sekonder akut ve kronik ağrılar gelişebilir • Diğer nadir şikayetler baş ağrısı, vertigo veya dizzeness, disfaji, ses kısıklığı • Baş ağrısı: oksipital bölgedeki sinirlerin ve kasların gerilmesi yırtılması • Vertigo: Nedeni bilinmiyor ama beyin sapı kontüzyonu, vertebral arter diseksiyonu, ostefitler vertebral arterlere kompresyonu veya ateroskleroza sekonder vertebral arterlerde yetersizlik, vertebral arterlerinde eşlik ettiği sempatik liflerin travması • Herhangibir Whiplash yaralanmasından sonra nörolojik bulgu varsa beyin spinal kord yaralanması veya vertebral arter diseksiyonu açısından değerlendirilmeli Servikal Disk Herniasyonu • Nükleus pulpozusun posterior annulus fibrozise doğru çıkıntı yapmasıyla oluşur • Akut radikülopati veya bazen miyelopatiye neden olur • Protrüzyon genellikle posterior longitudinal ligament ile sınırlıdır • En sık posterolateral herniasyon servikal radikülopatiye neden olur • Erkek, 4. dekatta • C5-6 sağ taraf, C6-7 sol taraf en sık. • % 20 C6’da, % 70 C7’de görülür. Servikal Spondiloz ve Stenoz • Hareket kısıtlılığı, boyun ağrısı, oksipital nevralji, radiküler ağrı ve progresif miyelopati ile giden dejeneratif bir durumdur • Disklerin ligamentlerin, eklemlerin (facet, uncovertebral) dejenerasyonu • Dejeneratif disk hastalığı veya boyun osteoartriti • Radyolojik bulgular; – Osteofit, disk aralığında daralma, facet artrozu • Hiperfleksiyon-hiperekstansiyon yaralanmasında santral kord sendromu oluşturabilir – Ankilozan spondilit, servikal spondiloz, spinal stenoz, disk herniashonu • Santral kord sendromunda; radyolojik görüntüleme normal olabilir. • FM’ de üst ekstremitede daha fazla olan güçsüzlük, değişken duyu kaybı olur Servikal Disk Herniasyonu • Boyun ve baş ağrısı, omuz ve skapulanın medialine yayılan ağrı, kola yayılan ağrı ve disestezi • Fasikülasyon, atrofi, güçsüzlük, azalmış DTR • Miyelopati varsa alt ekstremitede hiperrefleksi, babinski pozitifliği, nadiren sfinkter tonus kaybı • Valsalva manevrası ve spurling bulgusunda benzer septomlar olur • MRI tanı için gereklidir Servikal Spondiloz ve Stenoz • C5-6 ve C6-7 en sık • Osteofitik çıkıntılar miyelopati, radikülopati, disfajiye neden olabilir • Horner sendromu, vertebrobaziler semptomlar, ağrı olmaksızın üst ekstremitede güçsüzlük, angina benzeri göğüs ağrısı yapabilir • Lumbar spinal stenozlu hastaların yaklaşık %20’sinde servikal spinal stenoz gelişir Kanser • Metastatik kanserler kronik ağrıya neden olur • Geçmeyen gece ağrıları • Akciğer, meme, prostat kanserleri, lenfoma ve multiple miyelom • Epidural kord basısı %70 torasik vertebralarda, %10 servikal vertebralarda görülür • Miyelopati bulguları olur • Grafide vertebra korpusunda ve pediküllerde destrüksiyon, litik lezyonlar ve patolojik kırıklar görülür • CT ve MRI. Myofasiyal Ağrı Sendromu • Kronik boyun ağrısı nedenidir ve radikülopati ile karışır Diğer Durumlar • Epidural apse • Servikal epidural hematom: ağrıyı takiben kord bası • Özellikle travma sonrası ani başlangıçlıdır bulguları • Psikolojik stres • Osteomiyelit • Ağrı boyun, omuz ve kolda dermatoma uymaz • Temporal arterit • FM’ de nörolojik bulgu normaldir • Enfeksiyon ve inflamasyon durumları • Palpasyonla duyarlılık vardır (trigger points) • İskemik kalp ağrısı • Radyolojik görüntüleme gerektirmez. • MS, ALS Tedavi 3 gruba ayırabiliriz; 1. Boyun ağrısı 2. Radikülopati 3. Miyelopati Boyun Ağrısı • Ağrıyı artıracak aktivitelerden kaçınılmalı • NSAI, kas gevşeticiler • Ciddi ağrılar için kısa süreli opioidler • 12 haftadan uzun süren ağrılar için fizik tedavi • Akselerasyon-deselerasyon yaralanmalarında kolar önerilmiyor • Cerrahi konsültasyonu Radikülopati Radikülopati • Miyelopati bulguları yoksa konservatif tedavi • Cerrahi tedavi • Yumuşak servikal kolar, oral medikasyon, aktivite • Hastaneye yatış; – Tedaviye yanıtsız ağrı modifikasyonu – İlerleyici üst ekstremite güçsüzlüğü, özellikle C7 • FTR takibi önerilmeli dağılımında • Kas gevşetici, NSAI, opioid analjezik – Akut veya progresif semptomlar veya miyelopati • Steroidler oral veya epidural bulguları Miyelopati • Dekompresyon tedavisi için cerrahiye yönlendirilmelidir • Semptom ve bulgulara yönelik ek tedaviler uygulanabilir Surgery for cervical radiculopathy or myelopathy (Review) • Cerrahi, fizyoterapi ve sert colar immobilizasyona göre kısa vadede daha hızlı ağrıyı kaldırırken uzun vadede fark yoktur • • • • Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders (Review) Akut Whiplash yaralanmalarda ilk sekiz saatte IV metilprednizolon verilmesinin yararı için orta derecede kanıt vardır Trigger noktalarına lidokain enjeksiyonu iki çalışmada yararlı gösterilmiş Miyorelaksan ve analjeziklerin yararı açık değil ve kanıtlar sınırlı Kronik ağrılarda botulium toxin a enjeksiyonu saline üstün değildir Exercises for mechanical neck disorders (Review) • Akut ve Kronik Mekanik boyun ağrılı hastalarda tedavide egzersizin rolü vardır Massage for mechanical neck disorders (Review) • Önerilmiyor • Yararı şüpheli Düşünme olmaksızın öğrenme emek kaybıdır. Öğrenme olmaksızın düşünme tehlikelidir. Konfüçyüs Mechanical traction for neck pain with or without radiculopathy (Review) • Güncel literatürde traksiyonun yararı ne desteklenmiştir ne de çürütülmüştür