01 kunye yeni - Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi

advertisement
Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi
2012-3, Sayfa 69-78
J‹NEKOLOJ‹K KANSERLERDE FERT‹L‹TEY‹ KORUMA
STRATEJ‹LER‹
Dr. Özgür Öktem, Dr. Bülent Urman
Kanser tedavisinde kullan›lan kemoterapi ilaçlar›
ve radyasyonun üreme sistemi üzerine olan olumsuz
etkileri bilinmektedir. Bu etkilerin en belirgin klinik
yans›mas› erken ve kal›c› over yetmezli¤i ile geliflen
prematür menopozdur. Son y›llarda yeni tedavi modalitelerine ba¤l› olarak hastalar›n sa¤ kal›m süreleri
artmakta ve bunun sonucunda hastalar ve ebeveynleri
için hastan›n fertilitesinin korunmas› artan önem kazanmaktad›r. Bu makalede jinekolojik kanserlerde fertiliteyi koruyucu cerrahi seçenekler ve yard›mc› üreme
teknikleri hakk›nda güncel bilgiler sunulacakt›r.
Uterin korpus tümörleri en s›k görülen tümörlerden biri olup meme, akci¤er ve kolorektal tümörlerden sonra 4. en s›k görülenlerdir (1). Bayanlarda tüm
yafl gruplar› dahil edildi¤inde over tümörleri akci¤er,
meme, kolo-rektal ve pancreas tümörlerinden sonra
en s›k 5. ölüm sebebidir (1). 20 yafl›n alt›nda ilk befle
giren jinekolojik kanser bulunmazken (Lösemi, beyin,
endokrin, kemik ve yumuflak doku tümörleri), 20-39
yafl aras›nda serviks kanserleri meme kanserini takiben 2. s›rada yer almaktad›r. 40-59 yafl aras› grupta
over kanseri 4. s›rada, 60-79 yafl grubunda 5. s›rada
yer almaktad›r. Mortalite jinekolojik kanserin türüne
KANSER EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹
Kanser günümüzde tüm dünyada en büyük halk
sa¤l›¤› sorunlar›ndan biridir. Her y›l milyonlarca
genç eriflkin ve çocuk kanser tan›s› almaktad›r. Örne¤in Birleflik Devletlerde her y›l ortalama 1.5 milyon
yeni kanser vakas› görülmekte olup bunlar›n yar›s›ndan fazlas› bayand›r. Jinekolojik kanserler önemli bir
yere sahiptir. 40 yafl›n›n alt›nda bayanlarda en s›k görülen kanserler meme, akci¤er ve bronfl, kolon ve rectum, lösemi-lenfoma ile serviks kanseridir. 40 yafl›n
alt›nda bayanlarda invazif kanser tan›s› alma olas›l›¤›
%2 dir. 60 yafl›n alt›nda bu oran %9’a ç›kmaktad›r (1).
Tablo 1 hasta yafl›na göre jinekolojik kanserlerin da¤›l›m›n› göstermektedir (SEER verisi: Surveillance, Epidemiology and End Results; Amerikan Kanser Enstitüsü; http://seer.cancer.gov).
Tablo 1—Jinekolojik Kanserlerin Yafla Spesifik ‹nsidanslar› (SEER verisi 1997-2001)
Yafl
Korpus
Uteri (%)
Over
(%)
Serviks
(%)
<20
0
0.7–1.4
0
20–24
0
1.6
1.5
25–29
1.2
1.9
6.6
30–34
2.9
2.9
11.3
35–39
6.4
5.4
12.7
40–44
12.9
9.2
14.6
45–49
24.0
16.6
14.9
SEER: Surveillance, Epidemiology and End Results; Amerikan
Kanser Enstitüsü
Gelifl tarihi: 26/10/2011
Kabul tarihi: 10/11/2011
Amerikan Hastanesi Kad›n Sa¤l›¤› Merkezi, ‹stanbul
‹letiflim: Dr. Özgür Öktem
Amerikan Hastanesi Kad›n Sa¤l›¤› Merkezi
Güzelbahçe Sokak No: 20, 34365 Niflantafl›, ‹STANBUL
Tel: 0212 444 37 77
E-Posta: ozgurok@amerikanhastanesi.org
69
70
ÖKTEM ve Ark.
göre y›llar içinde farkl›l›k göstermektedir. 1970’lerde
over karsinomunda 5 y›ll›k yaflam süresi %37’den
2004 y›l›nda %46’ya ç›km›flt›r. 1991-2005 y›llar› aras›nda over karsinomundan ölüm h›z› %9.36 l›k bir gerileme ile yüzbinde 9.51’den 8.62’ye düflmüfltür. Buna
karfl›n uterin korpus tümörlerinde ölüm h›z› pek de¤iflmemifl ayn› y›l aral›klar›nda sadece %1.91 azalma
göstermifltir.5 y›ll›k sa¤ kal›m oran›da 1970-2000 y›llar› aras› %88 ile %84 aras› seyretmifltir. Serviks tümörleri incelendi¤inde 5 y›ll›k sa¤ kal›m ayn› zaman
diliminde %70’den %73’e ç›km›flt›r. Ölüm h›z› incelendi¤inde servik kanserinin di¤er jinekolojik tümörlerden öne ç›kan bir özelli¤ide ölüm h›z›ndaki dramatik azal›flt›r. 1991-2005 y›llar› aras›nda %30.66’lik
bir azalma ile tüm kanser türleri içinde mide kanserinden sonra ikinci en fazla ölüm h›z›nda azalma gösteren tümör olmufltur (1).
TÜRK‹YEDE KANSER ‹STAT‹ST‹KLER‹
Ülkemizdede kanser hastal›klar›n›n çok önemli
bir sa¤l›k sorunu oldu¤una flüphe yoktur. 05.01.2006
Tarihinde toplanan Sa¤l›k Bakanl›¤› Epidemiyoloji ve
Kanser Kay›t Alt Dan›flma Kurulunda Aktif Kanser
Kay›tç›l›¤› yapan 14 ilden 8 ilin kanser verilerinin yay›nlanmas›na karar verilmifltir. Bu iller Ankara, Antalya, Samsun, Erzurum, Trabzon, ‹zmir, Edirne ve
Eskiflehir dir. 2005 y›l›nda Türkiye nüfusu 72 milyon
65 bin olarak belirlenmifltir. Bu 8 ilin toplam nüfusu
14,273,465 olarak hesaplanm›fl olup toplam nüfuzun
yaklafl›k %20’sini temsil etmektedirler. Bu oran sa¤l›kl› bir istatistik vermek için yeterli gibi görülmektedir. Buna göre 1999-2005 y›llar› aras›nda kanser insidans› yaklafl›k 100 binde 58’den 100 binde 173’e ç›km›flt›r. Kad›nlarda en fazla görülen 10 kanser türü
içinde over kanserleri 7. s›rada (%6.04) iken bunu 9.
s›rada endometriyum (%5.38) ve 10. s›rada serviks
(%5.31) takip etmektedir.Y›llar içinde tüm illerden
bilgi ak›fl› sa¤land›kça daha sa¤l›kl› ve güncel kanser
verilerine ulafl›lacak gibi görünmektedir.
Jinekolojik kanser tan›s› alan üreme ça¤›ndaki pek
çok hasta baflta belirtildi¤i gibi uzun süreler yaflabilir
duruma gelmesi bu hastalar›n fertilitelerinin korunmas› ve çocuk sahibi olma isteklerininde dikkate al›nmas› gereklili¤ini beraberinde getirmifltir. Bu hastalar
için baz› tedavi seçenekleri belirmifltir. Ancak flu belirtilmelidir ki bu yaklafl›mlar›n güvenilirli¤i konusunda hala k›s›tl› bilgi mevcut olup standart tedaviler
de¤illerdir.
SERV‹KS KARS‹NOMU
Serviks karsinomunun tedavisi basit veya radikal
histerektomi ve/veya pelvik radyasyondur. Fertilite
koruyucu ifllemler olarak bu hastalara hastal›klar›n›n
evresine ve tipine göre eksizyonel kon biopsi, radikal
abdominal trakelektomi ve radikal vajinal histerektomi uygulanabilir. Bu ifllemlerin uygun olmad›¤› hastalarda over transpozisyonu bir di¤er seçenektir. Asl›nda 40 yafl›n›n alt›nda di¤er flekilde radikal histerektomiye gidecek hastalar›n yaklafl›k yar›s›n›n fertilite
koruyucu ifllemler için aday olabilece¤i bildirilmektedir (2).
Lenfovasküler boflluk invazyonun olmad›¤›
(LVSI) evre 1A1 (≥3 mm stromal invazyon, mikroinvaziv) serviks kanseri olgular›nda lenf nodu durumuna bakmadan eksizyonel servikal kon biopsisi uygulanabilir. Pelvik lenf nodu metastaz› riski bu hastalarda %0.8 iken, stromal invazyonun >3 mm oldu¤u
veya lenfovasküler tutulumun oldu¤u olgularda pelvik lend nodu tutulumu riski %8 e kadar ç›kmaktad›r
(3). Lezyonu tamamen ç›kart›lan vakalar›n yaklafl›k
%5 inde rezidüel mikroinvaziv kanserler bildirilmektedir (4). Bununla beraber evre 1A1 ve LVSI bulunmayan 200 vakal›k bir seride 117 ayl›k ortalama takip
sonras› hastal›k rekürrensi görülmemifltir (5). Endoservikal marjinlerin ve küretaj›n negatif olmas› önemlidir. E¤er pozitif ise %10 oran›nda hastal›¤›n vre 1A2
olma riski mevcuttur (4). Bu hastalarda daha genifl bir
cerrahi yap›lmas› gerekir kon biopsi uygun de¤ildir.
Hastal›¤› daha yayg›n olanlarda standart tedavi radikal histerektomi ve pelvik-paraaortik lenf nodu diseksiyonu veya pelvik radyasyonla beraber platinum
kemoterapisidir. Her iki tedavi metoduda fertiliyeti
ortadan kald›racakt›r. Bu hastalar›n baz›lar› abdominal (RAT) veya vajinal radikal trakelektomi (RVT)
için aday olabilirler. Lenf nodlar›n›n durumy de¤erlendirilir ve uterus ile overler korunabilir. RVT ilk defa 1987 y›l›nda Daniel Dargent taraf›ndan uygulanm›flt›r (6). Hastalar›n dikkatli seçimi tam bir jinekolojik muayene, preoperatif koloposkopi ve MR görüntüleme yap›lmas› zorunldur. Tümör boyu, stromal invazyonun derinli¤i, histolojisi, diferansiyasyonu ve
LVSI olup olmad›¤› mutlak belirlenmelidir. Çocuk
sahibi olmak isteyen genç hastalarda tümör servikse
s›n›rl› ve çap› 2 cm’den küçük ise RVT uygulanabilir.
Frozen sonucu ≥8 mm serbest marjin var ise cerrahi
bitirilir ve kalan servikse kal›c› serklaj sütürü konulur. Marjin <5mm alt›nda ise eksizyon geniflletilir. fia-
J‹NEKOLOJ‹K KANSERLERDE FERT‹L‹TEY‹ KORUMA STRATEJ‹LER‹
yet marjin pozitif ise radikal histerektomiye geçilir.
RVT için gerekli flartlar Tablo 2’de sunulmufltur. Serviksin nöroendokrin tömürleri nadir görülür ve agresiftirler, dolay›syla RVT için uygun de¤ildirler. RVT
sonras› gebelikler bildirilmifltir. Tablo 3’de görüldü¤ü üzere hastalar› yaklafl›k yar›s›nda gebelik elde
edilmifltir. Ancak bunlar›n yaklafl›k yar›s› terme kadar gidebilmifltir (%46). Gebelik kay›plar› (%35) ve
preterm do¤umlar (%19) genel populasyona göre
yüksek görünmektedir. Bunun olas› sebebleri aras›nda gebeli¤i tutacak mekanik destek ve enfeksiyondan
koruyacak do¤al servikal bariyerin olmay›fl›, serklaja
ba¤l› subklinik enfeksiyonlar say›labilir (7).
Overler en radyosensitif organlardan biridir. Radyasyona ba¤l› over hasar› ve kal›c› over yetmezli¤i
riski hastan›n yafl›, ald›¤› radyasyon dozu ve ne s›kl›kla verildi¤ine ba¤l› olarak de¤iflir (8). 40 yafl ve alt›nda 20 Gray (9) kal›c› over yetmezli¤i oluflturmaya
yetmektedir (8). Servik karsinomunda ise teleterapi
ile verilen doz 50Gy dir. Overlerin pelvis d›fl›na transpoze edilmesi 40 seneyi aflk›n bir sredir uygulanmaktad›r. Etkinli¤i konusunda hala tart›flmalar mevcuttur transpoze edilen over ve port yerlerinde metastaz
ihtimali de göz önünde bulundurulmal›d›r (10-11).
Tablo 4 over transpozisyonu içi uygun hasta seçim
kriterlerini göstermektedir. Over fonksiyonu bir seri-
Tablo 2—RVT için Uygun Hasta Kriterleri
Kriterler
Biopsi ile do¤rulanm›fl servikal skuamöz hücreli
karsinom, adenokarsinom veya adenoskuamöz
karsinom
Nöroendokrin histoloji olmamal›
Fertilitenin korunma iste¤i
FIGO evre 1A1 ve LVSI; 1A2 veya 1B1
Lezyon boyu <2cm ekzofitik ise <3cm
Uzak metaztaz yok
Kolposkopide s›n›rl› endoservikal tutulum
Hastal›k derecesi preop MR görüntüleme ile
de¤erlendirilmifl olmal›
Vajinal histerektomi için uygun aday
Yeterli servikal uzunluk (≥2cm)
Lenf nodu metastaz› yok
de 12 hastadan sadece 4 tanesinde korunurken (%33)
(11), en büyük serilerden olan 95 vakal›k bir çal›flmada radikal histerektomi sonras› transpoze edilen
overlerde hastalar›n 79 unde %83) foksiyon korunmufltur (12). Postoperatif dönemde radyoterapi uygulanmas› over fonksiyonlar›n› olumsuz etkilemifltir.
Örne¤in radyoterapi gerekmeyen 11 hastan›n tamam›nda over fonksiyonlar› korunurken, intravajinal
Tablo 3—RVT Sonras› Gebelikler
Çal›flma
n
Gebelik
deneyen
hasta
say›s›
Covens et al. (48)
32
12
4(31)
5
2 (40)
0
3(60)
Shepherd et al (49)
26
13
8 (62)
14
5 (36)
7 (50)
2 (14)
Burnett et al (50)
19
19
3 (16)
3
1 (33)
1 (33)a
1 (33)
Schlaert et al (51)
10
10
4 (40)
4
2 (50)b
1 (25)
1 (25)
Mathevet et al (52)
95
43
34 (79)
56c
22 (39)d
5 (9)
29 (52)
Bernardini et al (53)
80
39
18 (46)
22
4 (18)
6 (27)
12 (55)
Total
214
137
71 (52)
104
36 (35)
20 (19)e
48 (46)
a24.
Gebe
kalan
hasta
say›s› n (%)
Total
gebelik
Kay›p
n (%)
Preterm
do¤um
n (%)
Term
do¤um
n (%)
gebelik haftas›nda sezaryen ile do¤um
ve 26. gebelik haftalar›nda 2 kay›p
cRVT esnas›nda muhtemel 3 hamilelik
d3 elektif gebelik sonland›r›lmas› ve 2 ektopik gebelik
eCanl›do¤anlar aras›nda prematurite oran› 20/68 (%29).
b24
71
72
ÖKTEM ve Ark.
Tablo 4—Over Transpozisyonu için Uygun Hasta Seçim
Kriterleri
• Pelvik radyasyon ve/veya histerektom gerektiren bir
jinekolojik malignite
• Yafl<40
• Serviks kanseri <3cm
• Servikse s›n›rl› servikal kanser
• Lenfovasküler alan tutulumu yok
• Alt uterin segment tutulumu yok
• Tümörün yayg›nl›¤› MR ile do¤rulanm›fl
brakiterapi alan 59 hastan›n 53 ünde (%90) ve external-beam radyoterapi ve intravajinal brakiterapiyi
beraber alan 15 hastan›n sadece 15’inde (%60) over
fonksiyonlar› sa¤lam kalm›flt›r. Genel olarak 40 yafl›n›n alt›nda pelvik maligniteler için pelvik radyoterapi gereken hastalarda laparoskopik over transpozisyonu sonras› %90 oran›nda over fonksiyonunun korundu¤u soylenebilir (13). ‹lk serilerde böbrek alt polü ile çekum ve sigmoid kolonun posterioruna yerlefltirilirken parakolik bofllu¤a transpoze edildi¤inde daha iyi sonuçlar al›nmaya bafllanm›flt›r. Over transpozisyonu sonras› canl› do¤umlar bildirilmifltir. Bir seride intact uterusu olan ve pelvik radyoterapi alan 37
hastan›n 12’sinde (%37) transpozisyon sonras› 2 y›ll›k
takipte 18 gebelik bildirilmifl olup ço¤u spontan gebeliklerdir (14). Servikal kanser histerektomi yap›lan ve
pelvik radyasyona maruz kalan hastalardaover transpozisyonu sonras› yard›mc› üreme teknikleri ile overler stimule edilerek tafl›y›c› anneler kullan›larak canl›
do¤umlarda bildirilmifltir (15-16). Transpoze edilen
overlerde hastal›k metastaz›, nüksü ve benign kist
oluflumlar› bildirilmifltir. Özellikler hastal›k nüksü
görülen vakalar›n LVSI bulunan olgularda yüksek oldu¤u bilinmelidir (17).
ENDOMETR‹AL KARS‹NOM
Endometrial karsinomlar›n %35’i premenopozal
bayanlarda görüldü¤ü düflünülürse bu olgular›n bir
k›sm›nda fertilite koruyucu ifllemlere ihtiyaç duyulaca¤› anlafl›l›r. Genç yaflta görülenvakalr›n %25’i polikistik over sendromludur (18). Çok nadiren 25 yafl alt›nda da endometrial kanser görülmektedir. Endometrial kanser geliflen genç hastalarda hiperöstrojenizm, obesite ve karbonhidrat metabolizmas› bozuklukluklar› bulunmaktad›r (7). Endmoetrial kanserli
genç hastalar›n büyük k›sm›nda histolojik tip iyi differansiye adenokarsinom olup östrojen reseptörü genellikle pozitifdir ve ya myometrial invazyon yoktur
veya çok azd›r (18). Erken evre endometrial kanserin
standart tedavisi total abdominal histerektomi, bilateral salfingo-ooforektomi, pelvik ve para-aortik lenf
nodu örneklemesi ve baz› vakalarda adjuvan tedavidir. Full term gebelik flans› veren konservatif yaklafl›mlar hastalar›n ancak az bir k›sm›nda mümkün olmaktad›r. Tümörün histolojisi, derecesi, myometrial
invazyonun derinli¤i ve LVSI konservatif yaklafl›m
önermeden önce dikkatle gözden geçirilmelidir. Konservatif tedavi öncesi D&C ve MR inceleme yap›lmas› elzemdir. Ofis endometiyal örnekleme histerektomi yap›lacak olgularda yeterli iken konservatif yaklafl›m düflünülen her vakada D&C flartt›r. Tümörün derecesinin yükselme riski ofis örneklemede %26 iken
D&C de %10’dur. Üstelik D&C sonras› rezidüel hastal›k kalmam›fl olma olas›l›¤› %10 iken ofis örneklemede bu oran %2 dir (19). Myometrial invazyonu derinli¤i en iyi kontrastl› MR görüntüleme ile mümkündür.
Progesteron Tedavisi
Tüm hürmonal yaklafl›mlar tümörlerin estrojen,
progesteron ve GnRH reseptör ekspresyonlar›na dayanmaktad›r.Endometrial karsinomu konservatif tedavisi yüksek doz medroksiprogesteron asetat ile
hormonal tedavidir. ‹lk serilerde iyi diferansiye adenokarsinomlarda %24’e varan normale dönüfl oran›
bildirilmifltir (20). Progestajenler içinde en s›k kullan›lanlar megestrol asetat 40-160mg/gün, medroksiprogesteron asetat 200-600 mg/gün dür. Serilerde yan›t
oran› atipik kompleks hiperplazide %83-94, adenokarsinomda %57-75 aras›ndad›r (18, 21). Hastal›¤›n
regresyonu için ortalama gerekli süre 9 ay civar›nda
olmufl ve her 3-6 ayda D&C ile hastalar yak›n takip
edilmifllerdir (21). Bir di¤er seride 13 hasta yaklafl›k
ortalam 82 ayl›k takipte ortalam 3.5 ayda tedaviye yan›t vermifl ve bu hastalar›n 6 s› ortalama 40 ayda nüks
etmifltir. Bu hastalardan 9 canl› do¤um gerçekleflmifl
ve gebelik olan hiçbir hastada nüks izlenmemifltir
(22). Atipik hiperplazide %13 nüks riski varken adenokarsinomda bu risk %11-50 aras›nda de¤iflmektedir (18). Baz› araflt›rmac›lar tedavi süresini 1 seneye
kadar uzatsada uzun progesterone tedavilerinde flebit riskinin artt›¤› bilinmelidir. Literaturde endometrial hiperplazi ve adenokarsinomlar›n progesteron ile
J‹NEKOLOJ‹K KANSERLERDE FERT‹L‹TEY‹ KORUMA STRATEJ‹LER‹
tedavisi sonras› gebelikler bildirilmektedir. Belirtilmelidir ki, senkronize over ve uterin korpus tümörlerinin insidans› önceki san›ld›¤›n›n aksine oldukça
yüksektir (%16-29). 45 yafl›n alt›nda bu oran %29 iken
daha yafll› olanlarda %4.6 olarak bildirilmektedir
(18). Nulliparite over tümörleri için oldu¤u kadar endometrial karsinom içinde ba¤›ms›z bir risk faktörüdür. Dolay›s›yla konservatif tedavi uygulanan endometrial kanser olgular›nda overler yak›n takip edilmelidir.
Progesteron Salan Rahim ‹çi Araçlar
Sistemik progesteron tedavisini tolere edemeyen
hastalarda progesteron salan rahim içi araçlar alternatif olabilir. Bununla beraber iyi differansiye endometrial adenokarsinom FIGO evre 1A da etkinli¤i
tam kan›tlanmam›flt›r. Kullan›m› ve baflar›l› oldu¤una dair vaka serileri (23) yan›nda tedaviye yan›t vermeyen ve myometrial invazyon geliflen vakalardabildirilmifltir (24). Sonuç olarak endometrial karsinomlar›n hormonal tedavisi konusunda standart olmufl
güvenilir bir yaklafl›m henüz mevcut de¤ildir. Kullan›lacak progesteron türevlerinin hangilerinin ne dozda kullan›laca¤›, ne s›kl›kla ve hangi flekilde hastal›lar›n takip edilece¤i gibi sorular henüz yan›tlanmad›¤›ndan standard vir tedavi flemas› yoktur. Üstelik rezidüel invaziv hastal›k riski olas›l›¤› da hat›rda bulundurulmal›d›r.
GnRH Agonistleri
GnRH agonistleri ile endometrial kanserin tedavisi hakk›ndan yeterince güvenilir veri henüz yoktur.
Anektodal vaka bildileri ile iyi diferansiye adenokarsinomda 3 ayl›k GnRH tedavisi ile hastal›¤›n geriledi¤i bildirilmifltir (25). Yak›n zamanlarda yap›lan invitro çal›flmalarda GnRH agonist II’nin insan endometrial kanser hücrelerini apoptozise u¤ratt›¤› gsterilmiflsede (26), GnRH analoglar›n›n endometrial kanserlerin konservatif tedavsinde henüz ispatlanm›fl bir
etkinliklerine dair vaka sunumlar› d›fl›nda genifl çal›flma bulunmamaktad›r.Uzun süreli GnRH tedavisi
ile oluflacak kemik kayb›n›n önlenmesinde kullan›lan
add-back tedavilerin (tibolone gibi) etkileride henüz
bilinmemektedir.
Aromataz ‹nhibitörleri
Aromataz inhibitörleri (Letrozol) meme kanseri
hastlar›n›n primer tedavisi yan›nda fertilite koruyucu
73
bir yaklafl›m olarak over stimulasyonu ve yard›mc›
üreme teknikleri ile embryo ve oosit dondurma
amaçl›da kullan›lmaktad›r (27-28). Endojen östrojen
düzeyi aromataz enzimi inhibe edildi¤inden çok yükselmemekte ve do¤al siklusa yak›n seyretmektedir.
Endometral adenokarsinomlu 3 olguda letrozol ile
over stimulasyonu yap›larak ortalama siklus bafl›na
4.8 ± 1.7 embryo elde edilmifl ve hastalardan birinde
tafl›y›c› anneye nakledilerek üçüz gebelik sa¤lanm›fl
di¤er hastalar›n embryolar› ise dondurularak saklanm›flt›r (29). Aromataz inhibitörlerinin endometrial
karsinonum konservatif tedavisinde etkinlik ve güvenilirli¤i konusunda hala yeterli veri bulunmamaktad›r.
OVER KARS‹NOMU
Epitelyal Over Karsinomlar
Epitelyal over karsinomlar› bayanlarda 5. en s›k
kanserden ölüm sebebi ve 2. en s›k görülen jinekolojik kanserdir. As›l postmenopozal dönemin bir hastal›¤› olsada vakalar›n %3-17’si 40 yafl›n›n alt›ndaki
bayanlarda görülmektedir (30). Hastal›¤›n standard
tedavisi total abdominal histerektomi, bilateral salfingo-ooforektomi, omentektomi, pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonu, peritoneal biopsi ve bat›n
ve pelvis y›kama s›v›s› al›nmas›d›r. Hastal›¤›n evresi ve histolojik tipine göre adjuvan tedavi düflünülebilir. ‹yi diferansiye seröz, müsinöz, endometrioid
veya mezonefrik karsinomada flayet tümör tek tarafl›, iyi kapsüllü, adhezyonsuz ve ascites veya over d›fl› yay›l›m bulgusu yoksa unilateral salfingo-ooforektomi düflünülebilir. Ancak evre I seröz tümörlerin %33, müsinöz tümörlerin ise %15 oran›nda bilateral olma olas›l›¤› göz önünde bulundurularak karfl› overde dikkatlice izlenmelidir (31). Pelvik ve para-aortik lenf nodlar› palpe edilmelidir. Ancak nadir
de olsa grade I over tümörleri retroperitona metastaz yapabilmektedir. Konservatif olarak tedavi edilen 52 Evre I epitelyal over karsinom olgusunda (42
evre IA ve 10 IC) ortalama 68 ayl›k takipte 5 ve 10
y›ll›k sa¤ kal›m oranlar› s›ras› ile %98 ve %93 olmufltur (32). Bu hastalar›n büyük k›sm› adjuvan kemoterapi almam›flt›r. Toplam 5 hasta nüks geliflmifl olup
4 ü evre IA bir tanesi evre IC dir Nükslerin 3 tanesi
kontralateral overde geliflmifltir. Bir di¤er seride 62
epitelyal over karsinom olgusunda (39 evre IA, 2 evre IB, 21 evre IC, 1 evre IIB, 1 evre IIIA ve1 evre IIIC;
74
ÖKTEM ve Ark.
48 hasta platinum kemoterapisi alm›fl) 56 yal›k ortalama takipte 11 hastada nüks geliflmifltir (33). Toplam 22 hastada term gebelik olmufl ve konjenital
anomali izlenmemifltir Konservatif tedavi uygulanan 56 hasta ile daha radikal ifllem uygulanan 43
hastada 7 y›ll›k takipte nüks oran› benzer olarak bildirilmifltir (konservatif tedavi uygulananlarda %9
iken daha radikal ifllem uygulananlarda %12) (34).
Histoloji grade nüks riski ile korelasyon göstermektedir. Örne¤in grade I tümörlerde nüks riski %3.6
iken grade II ve II tümörlerde bu oran s›ras›yla %17
ve %21 olarak bulunmufltur (34).
Düflük Malign Potansiyelli (Borderline) Tümörler
Düflük malign potansiyelli (borderline) tümörler
epitelyal over tümörleri olup desrüktif stromal invazyonun olmay›fl›, genç yaflta görülme, daha uzun
sa¤ kal›m ve erken evrede yakalanma gibi özellikler
tafl›rlar. Over tümörlerinin %10-15 ini oluflturan bu
tümör genelde reprodüktif dönemde görülürler ve
%90 gibi yüksek bir 5 y›ll›k sa¤ kal›m oran›na sahiptirler (35). Hastal›¤›n standard tedavisi total abdominal histerektomi, bilateral salfingo-ooforektomi,
peritoneal sitoloji, omentektomi, elvik ve paraaortik
lenf nodu örneklemesidir. Ancak daha az agresif
yap›s› sebebiyle fertilite koruyucu cerrahi arzu eden
hastalarda unilateral salfingo-ooforektomi veya kistektomi düflünülebilir. Nüks riski konservatif yaklafl›mda histerektomiye göre daha yüksek bulunsada (%0-33 aras›) ölüm riskinin ayn› olmas› ve nükslerin kurtarma operasyonunun baflar›l› olmas› konservatif yaklafl›m›n uygun vakada yap›labilece¤inin
göstermektedir (18). Radikal cerrahi, adneksektomi
ve kisteltomi sonras› tümör nüks oranlar› s›ras›yla
%5.7, 15.1 ve 36.3 olarak bildirilmektedir (36). Kistektomi sonras› nüks riskini yüksek bulup baz›lar›
unilateral adneksektomiyi önermektedir. Asl›nda 2
yaklafl›m›n k›yasland›¤› çal›flmalarda her iki ifllem
sonras› %12-17 aras›nda benzer nüks riski bullunmufltur (18). Non-invazif peritoneal implantlar› bulunan olgularda nüks riski %8-33 (ortalama %20) ve
mortalite %0-17 (ortalama %7) iken invaziv implanti olanlarda rekürrens (%0-83 aras› ortalama %39)
ve mortalite (0-67%ve ortalama %28) daha yüksektir (37-38). 360 hastal›k yeni bir seride ise ortalam 70
ayl›k takipte fertilite koruyucu cerrahi uygulanan
184 hasta ve radikal ifllem yap›lan 176 hasta k›yas-
land›¤›nda nüks riski benzer (%4.9 ile %5.1) bulunmufltur. Yine hastalar›n hastal›ks›z sa¤ kal›m oranlar›da benzer olup nüksler kalan overde geliflmifl olsada ikinci bir kurtarma cerrahisi ile baflar› ile rezeke edilmifllerdir. Fertilite koruyucu cerrahi uygulanan grupta toplam 34 term gebelik elde edilmifltir
(39).
Malign Germ Hücreli Tümörler
Malign germ hücreli over tümörleri tüm over malignitelerinin %5’ini olufltururlar ve genelde üreme
ça¤›ndaki bayanlarda görülürler. Yaklafl›k %80’i 30
yafl ve alt›ndaki bayanlarda görülür ve %70-75’i evre
I düzeyindedir (40). Bu tümörler disgerminom ve
non-disgerminom olarak ayr›l›rlar. Non-disgerminom tümörler aras›nda endodermal sinüs tümörü,
immatür teratomlar, miks germ hücreli tümörler,
koryokarsinomlar, emryonel karsinomlar ve poliembryomalar vard›r.1980’lerin ortas›nda evre IA disgerminom d›fl›nda fertilite koruyucu cerrahi ve takibinde kemoterapi erken evre ve seçilmifl ileri evre
germ hücreli tümörlerin tedavisinde standart olmufltur. Yaflam süreleri radikal tedaviden farkl› olmam›flt›r (18). Üstelik ileri evre tümörlerde bile karfl› overde hastal›k genelde bulunmad›¤›ndan fertilite koruyucu cerrahi düflünülebilir Bu konuda yap›lm›fl az
say›da çal›flmalardan birinde 74 hasta ortalama 52.1
ay konservatif cerrahi sonras› takip edilmifl ve 47
hasta adjuvan kemoterapi alm›flt›r. Sonuçta gebelik
girifliminin 19 u baflar›l› olmufl (%95) ve 14 malformasyonsuz canl› do¤um gerçekleflmifltir (41). Kemoterapi germ hücreli tümörlerin tedavisinde ayr›lmaz
bir öneme sahiptir. Bleomisin, etoposide ve cisplatin
en s›k kullan›lan kombinasyondur ileri evre tümörlerde ≥%75, erken evre tümörlerde ≥%95 sa¤kal›m
oranlar› bildirilmektedir. Önemli bir nokta da kemoterapi sonras› kemoterapi sonras› gebeliklerde malformasyon riskinin artabilece¤idir. Örne¤in bir seride 169 germ hücreli tümörü bulunan hastalardan
konservatif cerrahi ve postoperatif kemoterapi uygulanan 81 tanesinden 20 tanesi gebelik denemifl ve 16
s› baflarm›flt›r (%80). Kemoterapi almayan grupta ise
%100 oran›nda gebelik izlenmifltir. Kemoterapi grubunda toplam 41 gebeli¤in 3 tanesinde malformasyon izlenirken kemoterapi almayan gruptaki 14 gebelikten sadece birinde malformasyon tespit edilmifltir (42).
J‹NEKOLOJ‹K KANSERLERDE FERT‹L‹TEY‹ KORUMA STRATEJ‹LER‹
J‹NEKOLOJ‹K KANSERLERDE FERT‹L‹TE
KORUYUCU ‹fiLEMLER OLARAK
YARDIMCI ÜREME TEKN‹KLER‹
Hasta için uygun fertilite koruyucu tekni¤i de¤erlendirilirken mutlaka hastan›n yafl›, tedavi tipi, tan›s›,
partneri olup olmad›¤› ve kanserin overe metastaz
olas›l›¤›na ba¤l› olarak çeflitli fertilite koryucu teknik
opsiyonlar› vard›r. Bunun yan› s›ra hastalar›n kanser
tedavisini geciktirmeden over stimulasyonu için zaman› olup olmad›¤› da önem arz etmektedir.
Embriyo Dondurma
Kanser tedavisinden önce yeterli zaman› olan ve
partneri olan hastalar için embriyo kryoprezervasyonu en yerleflmifl tekniktir. Embriyo kryprezervasyonu
yaklafl›k 20 y›ld›r IVF te artan embriyolar›n sonra tekrar kullan›labilmesi amac› ile kullan›lmaktad›r. ‹fllemin avantaji tek bir over stimulasyon (IVF) siklusu ile
birden fazla embriyo elde edilip dondurulabilmektedir. Bu sayede birden fazla gebelik giriflimine imkan
vermektedir. Dondurulup çözülen embriyo bafl›na
canl› gebelik oran› %34 e kadar ç›kmaktad›r. Tipik bir
IVF siklusu 10-14 günlük bir süreye ihtiyaç vard›r ve
endojen östrojen yap›m› do¤al siklusla k›yasland›¤›nda onlarca kat artmaktad›r. Bu östrojene duyarl› olan
meme kanseri ve endometriyal karsinom gibi vakalarda arzu edilen bir durum de¤ildir. Bu gibi hastalarda
aromataz inhibitörleri (Letrozol) meme kanseri hastlar›n›n primer tedavisi yan›nda fertilite koruyucu bir
yaklafl›m olarak over stimulasyonu ve yard›mc› üreme teknikleri ile embryo ve oosit dondurma amaçl›da
kullan›lmaktad›r (27-28). Endometrial adenokarsinomlu 3 olguda letrozol ile over stimulasyonu yap›larak ortalama siklus bafl›na 4.8 ± 1.7 embryo elde edilmifl ve hastalardan birinde tafl›y›c› anneye nakledilerek üçüz gebelik sa¤lanm›fl di¤er hastalar›n embryolar› ise dondurularak saklanm›flt›r (29). Aromataz inhibitörlerinin endometrial karsinonum konservatif tedavisinde etkinlik ve güvenilirli¤i konusunda hala yeterli ver bulunmamaktad›r. Di¤er jinekolojik malignitelerde jinekolojik ve dahiliye onkoloji uzmanlar› ile
eflzamanl› konsultasyonlar yap›larak uygun hastalara
embriyo dondurma metodu önerilebilir.
Oosit Dondurma
1986 y›l›nda oosit kryoprezervasyonu ile insanda
bildirilen ilk vakan›n ard›ndan, bu güne kadar bu
75
yöntemle yaklafl›k 1000 kadar canl› do¤um bildirilmifltir. Oosit kryoprezervasyonu özellikle genç adolesanlar, partneri olmayan bayanlar, veya donor veya partnerinin spermi ile oositlerinin fertilize olmas›n› istemeyen bayanlar için uygun bir yöntemdir.
Ama bu yöntemle de hala hastalara ovaryan stimulasyon uygulanmas› gerekmekte ve bunun uygulanmas› için kanser tedavisinde gecikmenin göze al›nmas› gerekmektedir. American Society for Reproductive Medicine (ASRM) taraf›ndan bu yöntem deneysel bir fertilite prezervasyon yöntemi olarak kabul edilmektedir. Çünkü bu yöntem embriyo kryoprezervasyonu ile karfl›laflt›r›l›nca oosit kryoprezervasyonu ile gebelik oranlar› düflük seyretmektedir.
Bunun temel nedeni primordiyal foliküller ile k›yaslan›nca matur oositler metafaz 2 evresindedir ve
kryo hasar için çok daha hassast›r. ‹¤ciklerin metafaz 2 evresinde iyice genifllemifl olmas› ve düflük s›cakl›kta hasara daha hassas olmas›, büyük çap, yüksek su oran›, nispeten geçirgen olmayan zona pellusidas› olmas› gibi özelliklerin matür oositi kryo hasara daha hassas hale getirmesi say›labilir (43). Bir
meta-analize göre ortalama dondurulan oosit bafl›na
canl› gebelik ihtimali %2 civar›ndad›r (44). Dondurulmam›fl taze oosit bafl›na canl› gebelik oran›n›nda
%5 civar›nda oldu¤u düflünülürse dondurma ifllemi
d›fl›nda baflka faktörerinde düflük canl› gebelik
oranlar›na sebep olabilece¤ini belirtmek yanl›fl olmaz. Embriyo dondurmada oldu¤u gibi oosit dondurma ifllemide over stimulasyonu ve 10-14 günlük
bir sürece ihtiyaç göstermektedir. Evli olmayan ve
fertilitesi tehlikede olan genç jienkolojik kanser hastas› bayanlarda e¤er östrojen sensitif bir tümör ise
aromataz inhibitörleri ile; de¤ilse konvansiyonel stimulasyon teknikleri ile oositler toplan›p donduralarak saklanabilir.
Over Dokusu Dondurma
Efli veya partneri olmayan, embriyo ve oosit dondurma için zaman› olmayan veya bir kontrendikasyonu bulunan hastalar ile pediatrik yafl grubundaki
hastalarda tek fertilite koruyucu seçenektir. Primordiyal foliküller birinci mayoz bölünmenin profaz›n›n diploten safhas›nda bulunan oositler içermektedir ve primordiyal foliküller ovaryan korteks te bulunmaktad›r. Primordial foliküller dondurma ve
çözme ifllemi ile ilgili hasara geliflimsel olarak daha
ileri foliküllerden daha dayan›kl›d›r. Bunun nedeni
76
ÖKTEM ve Ark.
primordiyal foliküllerin yüksek yüzey/volüm oran›na, düflük metabolik oranlar›na sahip olmas› ve
zona pellusidan›n ve metafaz i¤ci¤inin olmamas›na
ba¤l›d›r (45). Bu alandaki en önemli limitasyonlarda
biri transplante edilen over dokusunun damar ba¤lant›s›n›n olmamas›d›r. Her ne kadar prmordiyal foliküller dondurma ve çözme ifllemine dayan›kl› olsalarda %7’si de dondurma ve çözme ifllemleri s›ras›nda kaybedilir. As›l kay›p transplantasyondan
sonraki ilk iskemi s›ras›nda olur ve neredeyse foliküllerin 2/3’ü kaybedilir. Bu sebeple over rezervi
düflük olan ve 33-35 yafl›n›n üzerindeki bayanlar›n
yafla ba¤l› olarak primordiyal folikül rezervi azald›¤› için bu prosedür için iyi adaylar de¤illerdir. Kortikal parçalar›n›n büyüklü¤ü di¤er bir önemli faktördür. Hala daha parçalar›n dondurulmas› için optimum doku büyüklükleri bilinmemesine ra¤men
afl›r› ince doku kesitleri al›nmas›n›n dokudaki primordiyal folikül rezervini azaltabilece¤i ve küçük
parçalar›n transplantasyonda kullan›m›n›n kolay olmayabilece¤i düflünülmektedir. Over doku parçalar›n›n transplantasyonu için 2 temel yaklafl›m vard›r.
Dondurulmufl çözülmüfl over dokusu ortotopik olarak ovaryan fossan›n pelvik peritonuna veya rezidüel overin kortexine yerlefltirilebilir veya heterotopik
ön kol veya abdominal duvarda dahil çeflitli subkutan noktalara transplante edilir (45). fiuana kadar ortotopik transplantasyondan sonra canl› gebelikler
bildirilmifltir (46-47).
Over dokusu transplantasyonundan sonra en büyük risk over içinde gizli kalm›fl kanserin yeniden vücuda inokule olmas›d›r. Dolay›s›yla overe metastaz
ihtimalinin yüksek oldu¤u olgular yan›nda overin
kendi tümörleri de bu ifllem için çok uygun olamayabilir. Özellikle bilateralite ihtimali bulunan epitelyal
over tümörleri (seröz tip gibi) karfl› over normal bile
olsa tümör potansiyeli olabilece¤i hastaya belirtilmelidir.
Sonuç olarak jinekolojik kanserlerde yard›mc› üreme teknikleri kullan›larak kabul edilmifl standart bir
fertilite koruyucu yaklafl›m yoktur. Hastan›n yafl›,
over rezervi, jinekolojik kanserin tipi, evresi, yayg›nl›¤› östrojen sensitivitesi gibi fakötler göz önünde bulundurularak en uygun seçenek hastaya sunulmal› ve
günümüz flartlar›nda en baflar›l› metodun embriyo
dondurma oldu¤u, oosit ve over dokusu dondurman›n ise hala deneysel kabul edildi¤i bilinmeli ve hastalara bu yönde bilgiler verilmelidir.
KAYNAKÇA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al., Cancer statistics,
2009. CA Cancer J Clin 2009; 59: 225-49.
Sonoda, Y, Abu-Rustum, N R, Gemignani, M L, et al., A
fertility-sparing alternative to radical hysterectomy:
how many patients may be eligible? Gynecol Oncol
2004; 95: 534-8.
Benedet, J L and Anderson, G H, Stage IA carcinoma of
the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87: 1052-9.
Roman, L D, Felix, J C, Muderspach, L I, et al., Risk of
residual invasive disease in women with microinvasive
squamous cancer in a conization specimen. Obstet
Gynecol 1997; 90: 759-64.
Ueda, M, Ueki, K, Kanemura, M, et al., Conservative
excisional laser conization for early invasive cervical
cancer. Gynecol Oncol 2004; 95: 231-4.
Dargent, D and Mathevet, P, (Radical laparoscopic vaginal hysterectomy). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1992; 21: 709-10.
Leitao, M M, Jr. and Chi, D S, Fertility-sparing options
for patients with gynecologic malignancies. Oncologist
2005; 10: 613-22.
Oktem, O and Oktay, K, Preservation of menstrual
function in adolescent and young females. Ann N Y
Acad Sci 2008; 1135: 237-43.
Van Trappen, P O, Gyselman, V G, Lowe, D G, et al., Molecular quantification and mapping of lymph-node micrometastases in cervical cancer. Lancet 2001; 357: 15-20.
Dursun, P, Ayhan, A, Yanik, F B, et al., Ovarian transposition for the preservation of ovarian function in young patients with cervical carcinoma. Eur J Gynaecol
Oncol 2009; 30: 13-5.
Anderson, B, LaPolla, J, Turner, D, et al., Ovarian transposition in cervical cancer. Gynecol Oncol 1993; 49:
206-14.
Morice, P, Juncker, L, Rey, A, et al., Ovarian transposition for patients with cervical carcinoma treated by radiosurgical combination. Fertil Steril 2000; 74: 743-8.
Bisharah, M and Tulandi, T, Laparoscopic preservation
of ovarian function: an underused procedure. Am J
Obstet Gynecol 2003; 188: 367-70.
Morice, P, Thiam-Ba, R, Castaigne, D, et al., Fertility results after ovarian transposition for pelvic malignancies treated by external irradiation or brachytherapy.
Hum Reprod 1998; 13: 660-3.
Azem, F, Yovel, I, Wagman, I, et al., Surrogate pregnancy in a patient who underwent radical hysterectomy and bilateral transposition of ovaries. Fertil Steril
2003; 79: 1229-30.
Giacalone, P L, Laffargue, F, Benos, P, et al., Successful in
vitro fertilization-surrogate pregnancy in a patient with
ovarian transposition who had undergone chemotherapy and pelvic irradiation. Fertil Steril 2001; 76: 388-9.
J‹NEKOLOJ‹K KANSERLERDE FERT‹L‹TEY‹ KORUMA STRATEJ‹LER‹
17. Morice, P, Haie-Meder, C, Pautier, P, et al., Ovarian
metastasis on transposed ovary in patients treated for
squamous cell carcinoma of the uterine cervix: report
of two cases and surgical implications. Gynecol Oncol
2001; 83: 605-7.
18. Liou, W S, Yap, O W, Chan, J K, et al., Innovations in
fertility preservation for patients with gynecologic cancers. Fertil Steril 2005; 84: 1561-73.
19. Daniel, A G and Peters, W A, 3rd, Accuracy of office
and operating room curettage in the grading of endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1988; 71: 612-4.
20. Bokhman, J V, Chepick, O F, Volkova, A T, et al., Adjuvant hormone therapy of primary endometrial carcinoma with oxyprogesterone caproate. Gynecol Oncol
1981; 11: 371-8.
21. Randall, T C and Kurman, R J, Progestin treatment of
atypical hyperplasia and well-differentiated carcinoma
of the endometrium in women under age 40. Obstet
Gynecol 1997; 90: 434-40.
22. Gotlieb, W H, Beiner, M E, Shalmon, B, et al., Outcome
of fertility-sparing treatment with progestins in young
patients with endometrial cancer. Obstet Gynecol 2003;
102: 718-25.
23. Montz, F J, Bristow, R E, Bovicelli, A, et al., Intrauterine progesterone treatment of early endometrial cancer.
Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 651-7.
24. Dhar, K K, NeedhiRajan, T, Koslowski, M, et al., Is levonorgestrel intrauterine system effective for treatment
of early endometrial cancer? Report of four cases and
review of the literature. Gynecol Oncol 2005; 97: 924-7.
25. Jadoul, P and Donnez, J, Conservative treatment may
be beneficial for young women with atypical endometrial hyperplasia or endometrial adenocarcinoma. Fertil
Steril 2003; 80: 1315-24.
26. Wu, H M, Cheng, J C, Wang, H S, et al., Gonadotropinreleasing hormone type II induces apoptosis of human
endometrial cancer cells by activating GADD45alpha.
Cancer Res 2009; 69: 4202-8.
27. Oktay, K, Hourvitz, A, Sahin, G, et al., Letrozole reduces estrogen and gonadotropin exposure in women
with breast cancer undergoing ovarian stimulation before chemotherapy. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:
3885-90.
28. Azim, A A, Costantini-Ferrando, M, and Oktay, K, Safety of fertility preservation by ovarian stimulation
with letrozole and gonadotropins in patients with breast cancer: a prospective controlled study. J Clin Oncol
2008; 26: 2630-5.
29. Azim, A and Oktay, K, Letrozole for ovulation induction and fertility preservation by embryo cryopreservation in young women with endometrial carcinoma. Fertil Steril 2007; 88: 657-64.
77
30. Duska, L R, Chang, Y C, Flynn, C E, et al., Epithelial
ovarian carcinoma in the reproductive age group. Cancer 1999; 85: 2623-9.
31. McHale, M T and DiSaia, P J, Fertility-sparing treatment of patients with ovarian cancer. Compr Ther
1999; 25: 144-50.
32. Schilder, J M, Thompson, A M, DePriest, P D, et al.,
Outcome of reproductive age women with stage IA or
IC invasive epithelial ovarian cancer treated with fertility-sparing therapy. Gynecol Oncol 2002; 87: 1-7.
33. Park, J Y, Kim, D Y, Suh, D S, et al., Outcomes of fertility-sparing surgery for invasive epithelial ovarian cancer: oncologic safety and reproductive outcomes.
Gynecol Oncol 2008; 110: 345-53.
34. Zanetta, G, Chiari, S, Rota, S, et al., Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1030-5.
35. Crispens, M A, Borderline ovarian tumours: a review
of the recent literature. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;
15: 39-43.
36. Morice, P, Camatte, S, El Hassan, J, et al., Clinical outcomes and fertility after conservative treatment of ovarian borderline tumors. Fertil Steril 2001; 75: 92-6.
37. Gershenson, D M, Silva, E G, Tortolero-Luna, G, et al.,
Serous borderline tumors of the ovary with noninvasive peritoneal implants. Cancer 1998; 83: 2157-63.
38. Gershenson, D M, Silva, E G, Levy, L, et al., Ovarian serous borderline tumors with invasive peritoneal implants. Cancer 1998; 82: 1096-103.
39. Park, J Y, Kim, D Y, Kim, J H, et al., Surgical management of borderline ovarian tumors: The role of fertilitysparing surgery. Gynecol Oncol 2009; 113: 75-82.
40. Gershenson, D M, Update on malignant ovarian germ
cell tumors. Cancer 1993; 71: 1581-90.
41. Low, J J, Perrin, L C, Crandon, A J, et al., Conservative
surgery to preserve ovarian function in patients with
malignant ovarian germ cell tumors. A review of 74 cases. Cancer 2000; 89: 391-8.
42. Zanetta, G, Bonazzi, C, Cantu, M, et al., Survival and
reproductive function after treatment of malignant
germ cell ovarian tumors. J Clin Oncol 2001; 19: 1015-20.
43. Oktem, O and Oktay, K, Fertility preservation for breast cancer patients. Semin Reprod Med 2009; 27: 486-92.
44. Oktay, K, Cil, A P, and Bang, H, Efficiency of oocyte
cryopreservation: a meta-analysis. Fertil Steril 2006; 86:
70-80.
45. Oktay, K and Oktem, O, Ovarian cryopreservation and
transplantation for fertility preservation for medical indications: report of an ongoing experience. Fertil Steril
2010; 93: 762-8.
46. Donnez, J, Dolmans, M M, Demylle, D, et al., Livebirth
after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet 2004; 364: 1405-10.
78
ÖKTEM ve Ark.
47. Meirow, D, Levron, J, Eldar-Geva, T, et al., Pregnancy
after transplantation of cryopreserved ovarian tissue in
a patient with ovarian failure after chemotherapy. N
Engl J Med 2005; 353: 318-21.
48. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al., Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for
patients with stage IA-B carcinoma of the cervix? Cancer 1999; 86: 2273-9.
49. Shepherd, J H, Mould, T, and Oram, D H, Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG
2001; 108: 882-5.
50. Burnett, A F, Roman, L D, O’Meara, A T, et al., Radical
vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy
for preservation of fertility in early cervical carcinoma.
Gynecol Oncol 2003; 88: 419-23.
51. Schlaerth, J B, Spirtos, N M, and Schlaerth, A C, Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with
uterine preservation in the treatment of cervical cancer.
Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 29-34.
52. Mathevet, P, Laszlo de Kaszon, E, and Dargent, D, (Fertility preservation in early cervical cancer). Gynecol
Obstet Fertil 2003; 31: 706-12.
53. Bernardini, M, Barrett, J, Seaward, G, et al., Pregnancy
outcomes in patients after radical trachelectomy. Am J
Obstet Gynecol 2003; 189: 1378-82.
Download