kalıcı neonatal diyabet - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Neonatoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
12 Mart 2013
Uzm. Dr. Meltem Karabay
YDYBÜ
Vaka sunumu
12-03-2013
Dr. Meltem Karabay
Bebek D…..
15 dak
erkek bebek
G1P1Y1D0K0 olan 20 y anneden
GH:36+3 (USG 31 GH)
DA:1630 gr
C/S oligohidroamniyos
8/9 APGAR
• Özgeçmiş
• Soygeçmiş: Akrabalık yok
Babanne Tip II DM
FİZİK MUAYENESi
• Boy:43.5 cm (10-25p)
• BÇ: 32 cm (25-50p)
• DA:1630 gr (10p altında)
Sistem bulguları normal
• Ön Tanı?
• Beklenen riskler?
Klinik izlem
• 48. saat:
Kan Şekeri:348 mg/dl
• SORUN?
LABORATUVAR
• Kan Şekeri:348 mg/dl
• Tam idrar tetk:Şeker: 4(+) Keton: (-)
• Tam kan sayımı,PY, KG, CRP:Normal
• Biokimya
LABORATUVAR
• HBA1C:%20 (<%6.5 )
• C-Peptid:0,225 ng/ml (1,1-5,0ng/ml)
• İnsulin:0,283 IU/ml (2,6-24,9IU/ml)
• Anti-adacık hücre antikoru:Negatif
• Anti insulin antikoru:Negatif
• Anti gutamik asit dekarboksilaz:Negatif
GENETİK İNCELEME
PCR yöntemiyle
• Kir6.21 eksonu
• SUR1:1-39 eksonları
• INS1-3 eksonları
mutasyon olmadığı
GENETİK İNCELEME
6. kromozom analizinde
6q24 bölgesinde maternal metilasyonun
komplet kaybının olduğu
Tek paternel allele homozigot olarak sahip
olduğu yani
6.kromozomun uniparantel izodisomisi ile
uyumlu olduğu rapor edildi.
TEDAVİ
• İnsulin infüzyonu (0.02 Ü/kg/saat)
• PN 10.g NPH geçildi.
• PN 20.g de NPH insulin ile taburcu edildi
• Polik kontrolünde 1.5 aylık olduğunda
insulin tedavisi kesildi.
• Hasta şuanda genel durumu iyi.
Bebek A…
20 günlük kız bebek
Hasta dış merkezden hiperglisemi
olması nedeniyle sevkli geldi.
Hikayesi: 20 yaşındaki sağlıklı anneden
G1P1Y1A0 GH:39 hf, DA: 1910 gr , c/s
Özgeçmiş
• Prenatal:Oligohidramniyos
• Natal :DA:1910 gr, 39 GH ,C/S
• Postnatal :SGA olması nedeniyle
yenidoğan servisine alınmış
Soygeçmiş
• Anne:20 yaşında ev hanımı,sağlıklı
• Baba:24 yaşında,işçi,sağlıklı
• Anne ve babanın arasında akrabalık yok
• Annanede Tip II DM
• 1.çocuk hastamız
FİZİK MUAYENE
•
•
•
•
Ateş:36,4 C
T A:77/30 mm/Hg
KT:141/dk
SS: 58/ dk
•
•
•
•
•
Tartı:2600 gr (<10p )
Boy: 47,5 cm (10-25p)
Baş çevresi:35 (50 p)
DA:1910 (<10P)
AFN : +/+
FİZİK MUAYENE
Genel durum:Canlı ağlıyor ve emmesi iyi
Cilt:Soluk ,turgor, tonus doğal.
Baş Boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Ön
fontanel 4 x 5 cm,arka fontanel 1.5x1cm
makroglossi
Gözler: IR:+/+, red reflexi alınıyor.
LABORATUVAR
• Kapiller KŞ:yüksek
Eş zamanlı plazma KŞ:500 mg/dl
• septik tarama
• İnsulin ve C-peptid
• Batın MR
LABORATUAR
•
•
•
•
•
•
•
•
Hb:8.9g/dl
RBC:2630
WBC:15 300/ul
ANS:4630
MCV:96fL
PLT:684 000/uL
HCT:25
CRP:0,02mg/dl
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KŞ:210mg/dl
AST:30U/L
ALT:13U/L
Üre:9mg/dl
Krea:0.2mg/dl
Alb:3g/dl
Na:144mEg/L
K:5mE/L
Ca:9.9mg/dl
LABORATUVAR
•
•
•
•
•
•
•
•
C-peptid:0,68ng/ml (1.1-5)
İnsulin:8,96uU/ml (1,9-23)
HbA1c:%7,5
TFT:Normal
ACTH-kortizol:Normal
Anti adacık antk:
Anti GAD antk:
Anti insulin antk:
• Hastaya neonatal diyabet tanısıyla
1Ü/kg/g SC NPH başlandı.
• Günde 4 kez açlık ve tokluk KŞ
bakılması planlandı.
• Hastanın genel durumu iyi.
Tam oral besleniyor.
KŞ:60-350 arasında seyrediyor.
NPH SC yapılıyor.
Genetik incelemesi gönderildi.
YD DA HİPERGLİSEMİ
• Yenidoğanda
Tam kan glukoz düzeyinin 125 mg/dl
yada
Plazma glukoz düzeyinin 150 mg/dl
olması hiperglisemi olarak kabul edilir.
YD DA HİPERGLİSEMİ
• Doğumdan itibaren bir çok sebeb
hiperglisemi yapabilmektedir.
• Bunların bir kısmı sık görülmekte ve
genellikle geçici olmakta kalanı ise nadiren
karşımıza çıkmakta fakat kalıcı
olabilmektedir.
GÖRÜLME SIKLIĞI
Prematür 1000gr altı bebeklerde 2000
gr ve üzeri bebeklere göre 18 kat daha
fazla görülür.
GÖRÜLME SIKLIĞI
• YD bebeklerde %0,9-2,9 arasında
değişmekte olup IV glukoz verilenlerde
%4,5-5,5 e ulaşmaktadır.
• Prematüre bebeklerde %5,2
DDA(<2500 gr)……%6,5
ÇDDA(<1500 gr)… %13,9
ADDA …….%30.8
HİPERGLİSEMİ
YD da
• Osmatik diürez
• Dehidratasyon
• Kapiller dilatasyon ve beyin kanamalarına
neden olur.
HİPERGLİSEMİ
Prematüre bebeklerde germinal
matrixde inmatür damarlar ve yetersiz
serebral otoregülasyon nedeniyle
hayatın ilk haftasında hiperglisemi
risklidir.
ETYOLOJİ
• GEÇİÇİ HİPERGLİSEMİ
• KALICI HİPERGLİSEMİ
ETYOLOJİ
GEÇİCİ HİPERGLİSEMİ
• İyatrojenik (İV sıvı uygulaması)
• Sepsis
• Stres(cerrahi,travma,prematür doğum,SGA,RDS,asfiksi,
dehidratasyon)
plazma kortizolü
proinflamatuar sitokinler TNF, İL-1, İL-6
Kontur regülatuar hormonlar
(glukagon ve BH)
hiperglisemiye neden olur.
ETYOLOJİ
• İlaçlar
CS…hem glikoneogenezi artırarak hemde
glikojenetik yolda görev yapan fosfoenol pürivat
karboksilaz gibi enzimleri aktive ederek hiperglisemi
yapar.
TPN…artan plazma serbest yağ asitleri ise
priferik glukoz utilizasyonunu azaltmak ve insulinin
karaciğerde glukoz yapımını inhibe edici etkisini
engellemek suretiyle hiperglisemiye neden olur
Aminofilin, diazoksit ,fenitoin
ETYOLOJİ
• Annenin kullandığı ilaçlar
Beta2 agonistler,steroidler,fenitoin,
anestezikler, IV hiperosmalar
sıvı,lipidler
• Geçiçi neonatal diyabet(nonsendromik)
ETYOLOJİ
KALICI HİPERGLİSEMİ
• Kalıcı neonatal diyabet (sendromik)
NEONATAL DİYABET
• Kitselle, 1852 de tanımlamış.
• Bebeklerde hayatın ilk 6 haftası içinde
gelişen ve 2 haftayı geçen hiperglisemi
olarak tanımlanır.
• Görülme sıklığı 1/400 000-1/500 000
NEONATAL DİYABET
• Bir olgunun geçiçi yada kalıcı olduğunu
gösterecek herhangi bir klinik bulgu yoktur.
• Vakaların yaklaşık 2/3 ü geçici özellik gösterir
• İzlemde insulin gereksiniminin 1 yıldan uzun
devam etmesi halinde kalıcı NDM düşünülür.
GEÇİCİ NEONATAL DİYABET
• Olguların %93, 24 ay içinde kendiliğinden
düzelir. (3-15 ay)
• Ancak ileriki yaşta tekrarlama olasılığı var.
Rölaps yaklaşık 14 yaşında görülür.
Rölaps oranı %50-60 dır.
NEONATAL DİYABET
klinik tablo
• İntrauterin büyüme geriliği
• Mikrocefali
• Geniş fontenel,üçgen yüz,makroglossi
• İnguinal, umblical herni
• Sindaktili
• Serebellar hipoplazi,agenezi
NEONATAL DİYABET
• Ketoz tablosunun çok hafif olmasına karşın kan
glukozu oldukça yüksektir.
• İnsulin ve C-Peptid düzeyleri düşüktür.
• Adacık antikorları negatiftir.
• Yağlı gaita (pancreas agenezisi)
GEÇİCİ NEONATAL DİYABET
GNDM da 3 ana genetik mekanizma sorumlu
• Kromozom 6 nın paternal uniparantel
izodizomisi
• Paternal kalıtılan 6q24 duplikasyonu
• ZAC/HYMAI’ınCp G adacığında metilasyon
defekti
UNİPARENTAL DİZOMİ
• Bir homolog kromozom
çiftinin hepsi veya bir
parçasının tek ebeveynden
aktarılmasıdır.
• Mendel kalıtımına uymayan
bu durum homolog
kromozomların her ikisi de
anneden aktarılmışsa
anne kaynaklı (maternal)
UPD
babadan aktarılmışsa
baba kaynaklı (paternal) UPD
adlandırılır.
GEÇİÇİ NEONATAL DİYABET
• Bu durum pancreas beta hücre gelişimi ve
fonksiyonlarında geçici duraklama yaptığı
düşünülmektedir.
• Beta hücrelerinde düşük adenil siklaz aktivitesi
saptanmıştır.
KALICI NEONATAL DİYABET
• Pancreasın anatomik ve fonksiyonel gelişiminde
kalıcı defektlere bağlıdır.
• Vakaların bir kısmında glukukinaz genindeki
mutasyonlar sonucu glukokinaz aktivitesinde
yokluk saptanmıştır.
Glukokinaz pancreas hücresi için glukoz
sensörüdür.
• Bu bebeklerin akrabalarında glukoz intoleransı
saptanabilir.
KALICI NEONATAL DİYABET
• K ATP kanallarını oluşturan SUR1ve KIR6.2
subünitini kodlaya KCNJ ve ABCC8
genlerindeki mutasyonu KNDM un etyolojisinde
rol almaktadır.
• Bazı GNDM vakalarındada bu gen mutasyonları
bildirilmiştir.
NEONATAL DİYABET
• Pancreatik beta hücrelerindeATP bağımlı K
kanallarının kapanması ile insulin salgılanması
sitümüle olur.
• Bu hastalarda insulin yerine oral glibenklamidin
(sülfanilüre) daha efektif olmuştur.
NEONATAL DİYABET
Yüksek doz sulfonilüre tabletlerinin
mutasyonlu K kanallarını kapatabildiği insulin
enjeksiyonlarına gereksinimi ortadan kaldırdığı
ve iyi glisemik kontrol sağladığı bulunmuştur.
KALICI NEONATAL DİYABET
(sendromik)
• Promoter transcription faktör 1 (PTF1A)
mutasyonları
pancreas ve serebellar agenezi
nörolojik bozukluk
• IPEX sendromu
immun disregülasyon
poliendokrinopati
enteropati
X-linked
KALICI NEONATAL DİYABET
(sendromik)
• Wolcott Rallison sendromu
ekzokrin pancreas disfonksiyonu
epifiziel displazi
büyüme geriliği
akut karaciğer yetmezliği
osteopeni
hipotiroidizm
KALICI NEONATAL DİYABET
(sendromik)
• Maternal ekovirüs 6 enfeksiyonu sonucu insülin
bağımlı ve beta hücre otoimmünitesi gösteren
neonatal diyabet vakaları rapor edilmiştir.
• Mitokondriyal myopatiler (Kearn-Sayre
sendromu) neonatal diyabetle seyredebilir.
• Fanconi-Bickel sendromu (GLUT 2 gen
mutasyonu) neonatal diyabet ve galaktozemi
tablosu görülebilir.
TANI
Kan şekeri
Böbrek fonksiyon testleri,elektrolitler
İdrar glikozu
Hba1c veya fruktazamin
İnsulin
C peptid
Pankreas antikorları
IGF-1
Sepsis ayırıcı tanısına yönelik tetkikler
TEDAVİ
• Yenidoğan bebeklerde hangi kan şekeri
düzeyinde tedaviye başlanması ve kan şekerinin
hangi değerler arasında tutulması konusunda
fikir birliği yoktur.
• Tedavi 80-200 mg/dl nin üzerinde olan kan
glikozunu normale döndürmek için yapılmalıdır.
TEDAVİ
• GIH azaltılmalı
• Hidrasyonun sağlanması
• İnsulin: GİH azaltılmasına rağmen dirençli HG
devam etmesi(KŞ>200-250 mg/dl)
yada plazma glukozunun 360 mg/dl üzerinde
olması
TEŞEKKÜRLER