karacığer tümörlerı - Dicle Üniversitesi

KARACIĞER
TÜMÖRLERI
Yrd.Doç.Dr.Murat Kapan
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
KARACİĞER TÜMÖRLERİNİN
SINIFLANDIRILMASI
A-PRİMER TÜMÖRLERİ
I-Benign tümörleri
1-Hemanjioma
2-Fokal nodüler hiperplazi
3-Adenoma
4-Hamantoma
5-Anjiomyolipoma
6-Hemanjioendotelioma
7-Teratoma
8-Lipoma
9-Leiomyoma
10-Ekinokokus alveolaris
II-Malign tümörler
1-Hepatose lüler karsinoma
2-Kolanjiosellüler karsinoma
3-Hepatoblastoma
4-Sarkomlar (Anjiosarkom,
leiomyosarkom)
B. SEKONDER (Metastatik) TÜMÖRLER
HEMANJIOM-1
 Otopside
%10-20 oranında görülür
 Kadınlarda daha sık (6:1) görülür (östrojen
ilişkisi)
 Dev hemanjioma >4-5cm
 Tek veya çok sayıda olabilir
 Kavernöz veya kapiller tip
 Genelllikle asemptomatiktir
 Semptomları




Bası etkisi
Tromboz-ağrı
Rüptür-şok bulguları, senkop
Trombositopeni-kanama eğilimi
HEMANJIOM-2
 Karaciğerin
en sık görülen selim tümörüdür
 Doğumsal malformasyon olarak
değerlendirilir
 İnvolüsyonu ya da trombozisi halinde sıkı
fibrotik kitlelerin oluşmasına sebep olur
 İç yüzünde endotel ile örtülüdür, Septasyon
gösterir, Kalsifiye olur
 Hızlı genişleyebilir
 Rüptürü son derece seyrektir
HEMANJIOM-3
 Kasabach-Merrit



sendromu:
Trombositopeni
Tüketim koagülopatisi
Hemanjiom
 Karaciğer
fonksiyonları normaldir
 Tanıda USG, BT ve MRI'den yararlanılır
 Biopsi yapılmamalıdır
 Tanıda belirsizlik varsa kesin tanı için
lezyon çıkarılabilir
 Malign dönüşüm olmaz
HEMANJIOM-4
 Rüptür,
büyüme, Kasabach-Merrit
sendromu gelişmesi halinde tedavisi
gündeme gelir
 Bunun dışında bası semptomları tedavi
endikasyonunda önemlidir
 Semptomların başka nedenlerden
olmadığı ısrarla araştırılmalıdır
 Cerrahi tedavide enükleasyon, rezeksiyon,
transplantasyon söz konusudur
 Merkezi yerleşimli olanlarda cerrahi
morbidite yüksek olabilir
FOKAL NODÜLER HIPERPLAZI-1
 Kadınlarda
ve menepoz öncesinde daha
sıktır
 Genel olarak soliterdir, çok sayıda olabilir
 Oral kontraseptiflerin rolü hepatik
adenomlar kadar değildir. Buna rağmen
kontraseptifler kesilince tümörde
gerileme olabilir
 İyi sınırlı tümörün merkezinde ışınsal
fibröz septalı ‘SKAR’ vardır, az kısmında
santral skar olmayabilir.
 Nonsirotik zeminden çıkar
 Maliğn dönüşüm göstermez
 Laparotomide tesadüfen görülebilir
FOKAL NODÜLER HIPERPLAZI-2
 Daha
çok genç bayanlarda görülür.
 Tipik karaciğer kanlanması görülmez.
 Etyolojisi bilinmiyor, vasküler
malformasyon gibi kabul ediliyor.
 Yırtılma, kanama oldukça nadirdir
 Tedavisi tanıdaki doğruluk ve
semptomların varlığına bağlı
 Asemptomatik hastalarda tipik radyolojik
görüntü vardır, tedavi önerilmez
 Tanıda tereddüt varsa eksizyon uygundur
HEPATOSELÜLER ADENOMA(HA)
Genç kadınlarda görülür.
 Oral kontraseptiflerle ilgilidir.
 Kadın/Erkek oranı 11/1'dir
 Tek veya multipl (%12-30) olabilir.
 10’dan fazla olunca adenomatozis adını alır.
 Vakaların % 75 ‘ inde tümör çapının 10 cm’ den büyük
olduğu görülür.
 Histolojide çok miktarda glikojen ve yağ ihtiva eden
selim hepatosit kordonlarından ibarettir.
 Safra kanalları görülmez.
 Kanama ve nekroz alanları vardır.
 Malign dönüşüm riski görülür (iki önemli riskinden
biri).

HEPATIK ADENOMA -2






HA üç klinik tabloyla ortaya çıkar.
1-Kanamaya bağlı akut karın tablosu
2-Sağ üst kadran ağrısı
3-Karında palpabl kitle
En sık şikayet sağ üst kadran ağrısıdır.
İntraperitoneal kanamaya sebep olabilir (%30-50)
HCC'ye dönüşebilir (düşük oranda).
Kanama ciddi bir komplikasyondur, hastanın ölümüne
neden olabilir.
Adenomlarda malign değişimi olabilir özellikle glikojen
depo hastalığına bağlı adenomatosizli vakalarda malign
değişim ve kanama komplikasyonu daha sıktır.
HEPATIK ADENOMA-3
 MR'da
sınırları net, yağ veya kan
kapsayan heterojen kitle görülür.
 Tümör markerları normaldir.
 Zemininde siroz yoktur
 Tedavi; cerrahi olarak çıkarılmasıdır.
Fig. 70.13. Hepatocellular adenoma. A, T2-weighted MRI shows a large, heterogeneous lesion in the right liver with strong
hyperintensity. B, Macroscopically, the lesion is well delineated, unencapsulated, and tan to yellow with some vascular changes.
Copyright © 2007 Elsevier Inc. All rights reserved.
DIĞER BENIGN SOLID TÜMÖRLER
 Makrorejeneratif nodüller
 Sirotiklerde görülür
 malign potansiyeli vardır
 HCC'den ayırmak zordur
 Nodüler
rejeneratif hiperplazi, 2 cm'den büyük
nodüller



lenfoproliferatif hastalıklarda
kollajen vasküler hastalıklarda
steroid ve kemoterapi alanlarda görülür
 Mezenkimal
hamartomlar
 Karaciğerin yağlı tümörleri (Lipom,
myelolipom, anjiolipom, anjiomyolipom)
KARACİĞERİN MALİGN TÜMÖRLERİ:
1-HAPATOSELLÜLER KARSİNOMA(HCC)
%80-90
 2-KOLANJİOSELLÜLER KARSİNOMA
 3-HAPATOBLASTOMA

HEPATOSELLÜLER KARSİNOMA
Karaciğer en sık rastlanan solid primer
tümörüdür.
 Erkeklerde 3 ila 8 kat fazla görülmektedir.
 5.5-14.9/100.000
DOĞU ASYA VE AFRİKA
ÜLKELERİNDE YAYGIN
 Genel olarak 30 yaş üzerinde görülür.
 Fibrolameller tip denen özel bir formu ise 20-30
yaş arasında sık görülür ve daha iyi seyirlidir.

ETYOLOJİ

SİROZ

VİRAL




HEPATİT B VE C
OTOİMMÜN HEPATİT
ALKOLİK
BİLİER
PRİMER BİLİER SİROZ
 PRİMER SKLEROZAN KOLANJİTİS
 SEKONDER BENİĞN BİLİER STENOZ


METABOLİK




HEMAKROMATOSİS
WİLSON HASTALIĞI
ALFA-1 ANTİTRİPSİN ENZİM EKSİKLİĞİ
İDYOPATİK
Seks hormonları
 Alkol
 Thorotrast
 Aflatoksin
 Yukarıdaki risk faktörlerine ek olarak HCC
vakalarının %90 nının hepatit B ve C virüsleri ile
ilintilidir.

PATOLOJI
Karaciğerin primer kanserlerini sıklığına göre HCC,
kolanjiokarsinomlar, hepatoblastoma, anjiosarkoma
ve diğer sarkomlar oluşturur.
 Makroskopik olarak tümör, tek dominant bir nodül
veya etrafında satelit nodüller şeklinde, yada
multisentrik olarak görülebilir.

KARACIĞER TÜMÖRLERINDE
BELIRTI VE BULGULAR
Kilo kaybı
 Halsizlik
 Sağ üst kadran ağrısı
 Karında distansiyon
 Kitle (hepatomegali)
 Splenomegali
 Asit
 Sarılık
 Paraneoplastik Bulgular (Hipoglisemi,
Hiperkolesterolemi, Hiperkalsemi, Hipertroidi,
vs.)

HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)
 Tanı

çalışmaları-1
Tümör Markırları:

AFP:
HCC’li hastaların %50-75 inde AFP yüksektir.
 Benign KC hastalıklarında, akut ve kronik hepatitte, sirozda
yüksek olabilir.


Görüntüleme yöntemleri:

US:
Rejenere nodülü erken HCC’den ayırmada zorlanır.
 Ameliyatta da kullanılır.


Renkli Doppler US:

Tümörün intrahepatik portal ve hepatik venlerle ilişkisini
gösterir.
Kontraslı BT: çok yararlıdır
 MRI:

1 cm kadar rejeneratif küçük nodülleri.
 HCC ve hemanjiomdan ayırmada yararlıdır.

HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)

Tanı çalışmaları-2

Biyopsi:
Diğer lezyonlardan görüntüleme yöntemleri ile
ayrılamıyorsa biyopsi yapılır
 Eğer AFP değerleri pek yüksek ve diğer bulgular HCC’yı
gösteriyorsa biopsiye gerek olmayabilir.
 Biyopsi tümörün kanaması ve implantasyon yoluyla
yayılmasına yardım edebilir.


Laparoskopi
HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)

AFP





Bulunan ilk onkofetal antijendir.
HCC’den başka seminom dışı testiküler karsinomda,
gebelikte annede ve fetusta yüksek değerlere ulaşır.
Doğumdan sonra düşer.
Değeri 10ng/ml’nin altındadır.
Yarılanma ömrü 4-6 gündür.
HCC şüphesiyle izlenen hastalarda AFP’nin aralıklı
ölçümleri yararlı olabilir.
CEA’ nın yükselmesi HCC’lerinin %32-%79
bulunur.
 Ektopik hormonal sendroma bağlı eritrositoz

HCC TOMOGRAFI
HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)
 TEDAVİ-1




HCC'nin tanısı konduktan sonra uygun tedavi
planlamak için evreleme gerekir.
HCC'lilerde biri tümör ve diğeri altta yatan
siroz olmak üzere iki patoloji vardır.
Evreleme bu iki patolojiyi de göz önüne
almalıdır.
Child-Pugh sınıflaması
C'deki hastalar rezeksiyon için uygun değildir.
 A'daki hastalar hepatektomiyi (sağ veya sol lob)
tolere edebilir.
 B’deki hastalar sınırdaki olgulardır.

HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)

TEDAVİ-2



HCC'nin metastazları (Akciğer, kemik, periton
(hilus) değerlendirilmelidir.
HCC için tercih edilen tedavi rezektif cerrahidir.
Ancak postoperatif dönemde karaciğer yemezliği
önemli bir problemdir. Bunun için karaciğerin
fonksiyonel rezerv kapasitesinin bilinmesi gerekir.
Bu kapasiteyi değerlendirme şemaları vardır.
HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)
 TEDAVİ-3

Portal hipertansiyon bulguları HCC'de
biyokimyasal verilere bakılmasızın postoperatif
morbidite ve mortaliteye götüren bir nedendir.
Splenomegali
 Sirotik görülen karaciğer
 Varisler
 Trombositopeni (< 100.000)





Staging (evreleyici) laparoskopi yararlı olabilir.
Evreleme için birçok sistem bulunmaktadır..
Bunların hiç birinin üstünlüğü söz konusu
değildir.
TNM HCC için rutin olarak kullanılmaz
HEPATOSELÜLER KARSINOM
(HCC)-17

Cerrahi girişimler

Rezeksiyon
Rezektif cerrahi girişim için karaciğer’in fonksiyonel
kapasitesi tayin edilir.
 Karaciğer hem ameliyatı tolere edebilmeli hem de
postoperatif dönemde rejenere olabilmelidir
 Sirotiklerde nonsirotiklere oranla cerrahi risk daha
büyüktür.
 Preoperatif portal ven embolizasyonu ve yararı?


Transplantasyon

Sirotik ve rezeksiyon şansı olmayanlarda
HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)
 Rezeksiyondan
sonra sürviyi
etkileyen faktörler







Tümörün çapı
Siroz
Lenf nodu tutulumu
Cerrahi sınırın 1 cm'den az olması
Kapsül yokluğu
En iyi sonuçlar tek büyük tümör
rezeksiyonlarında alınır.
Multifokal tümörler ve major vasküler
tutulumda sonuç kötüdür.
HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)

Postoperatif komplikasyonlar







Kanama
Sarılık
Ascites
Plöral efüzyon
Safra fistülü
Akut hepatik yetmezlik
Hipoglisemi
HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)

Tümör Nüksü (intrahepatik metastaz)



%38-68
Zamanla artar
Nükslerde rehepatektomi

Rezeksiyondan sonra 5 yıllık yaşam?
 % 15-25
 Morbidite: %50
 Operatif mortalite: %5 altında
HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)

Cerrahi dışı uygulamalar

Ablatif yöntemler
Şimik
 Fizik
 Hipertermik uygulama




Hipotermi



Radyofrekans yöntemi
Laser
Krioterapi: -196oC’de dondurma ve rezorpsiyon
Kemoembolizasyon
Hepatik arter ligasyonu
HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)
 Fibrolamellar








tip HCC
Daha çok gençlerde görülür.
Siroz anamnezi yoktur.
Tümör genel olarak net sınırlı ve kapsüllüdür.
Santral fibrotik skar vardır (FNH ile karışır)
AFP üretmez
Uzun yaşam sözkonusu (Rezeksiyon sonrası)
Nüks yaygındır. Olguların %80'inde görülür.
Lenf nodlarının tutulumu kötü prognozu
gösterir.
HASTALIĞIN
SEYRI
Hiç tedavi edilmemiş vakaların ancak %13’ü
kadarı 3 yıl kadar yaşayabilir.
 Hastaların büyük kısmı semptomların
başlamasından sonraki 4 ay içinde ölür.
 5 cm’ den küçük tümörü olan ve rezeke edilebilen
hastalarda 3 yıllık sağ kalım %79’ a kadar
çıkabilmektedir.
 En sık rastlanan ölüm nedeni ilerlemiş siroza
veya tümörün karaciğer içinde yayılmasına bağlı
karaciğer yetersizliğidir.

SEKONDER (METASTATİK) TÜMÖRLERİ
Karaciğerin en sık görülen tümörleridir.
 Primer olanlara oranla 20 Kat daha fazla
görülür.
 Ensık kolon, akciğer, pankreas, meme, mide,
safra kesesi ve böbrek tümörleri metastaz yapar.

Karaciğere metastaz:
1. Portal ven yoluyla (Kolarektal kanserler)
2. Lenfatik yayılım ile (Meme ve akciğer
kanserleri)
3. Hepatik arteryel yol ile (Akciğer ve melanom)
4. Direkt yayılım ile (Mide, kolon, safra kesesi ve
safra yolu kanserleri)
 Metastatik lezyon; primer kanserden önce, eş
zamanlı (senkron) ve tedavi sonrası (metakron)
ortaya çıkabilir.


Semptomlar:






Karın Ağrısı
Asit
Sarılık
Kilo kaybı
İştahsızlık
Ateş
Olguların yarısında hepatik nodülarite gözlenir
 Serum ALP ve SGOT düzeyleri yüksektir
 Serum AFP düzeyleri negatif iken, CEA
düzeyleri metastatik hastalarda oldukça
yüksektir.

TANI

En değerli iki yöntem:



Dinamik BT
BT Portografi
BT portografi karaciğer metastazlarını
saptamada en duyarlı yöntemdir. (Normal
karaciğer dokusu ve metastatik tümörun
kanlanma paterni arasındaki farklılığa dayanır)
METASTATİK KARACİĞER
TÜMÖRLERİ TEDAVİSİ

Metastatik karaciğer tümörü rezeksiyonlarında;
metastatik kolarektal kanserleri ilk sırayı
alırken, ikinci en sık endikasyonu nöroendokrin
tümör metastazları oluşturmaktadır.

Metastatik tömörlerin büyüme hızı primere
oranla 5 kat daha hızlıdır.
METASTATİK KARACİĞER
TÜMÖRLERİ TEDAVİSİ
Metastatik karaciğer tümörünün cerrahi
tedaviye uygun olabilmesi için;
 1-Primer tümörün cerrahi veya başka bir tedavi
yöntemiyle kontrol altında olması
 2-İntraabdominal veya sistemik başka
metastazların olmaması
 3-Karaciğerdeki lezyonların sayısının dörtten az
olması veya daha çok ise bir lob’ da lokalize
olması
 4-Hastanın genel durumunun majör bir
rezeksiyonu kaldırabilecek durumda olması
