KARACİĞER TÜMÖRLERİ Yrd. Dr. Murat Kapan Dicle Üniversitesi

KARACİĞER TÜMÖRLERİ
Yrd. Dr. Murat Kapan
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi. Genel Cerrahi Anabilim Dalı
KARACİĞER TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI
A-PRİMER TÜMÖRLERİ
I-Benign tümörleri
1-Hemanjioma
2-Fokal nodüler hiperplazi
3-Adenoma
4-Hamantoma
5-Anjiomyolipoma
6-Hemanjioendotelioma
7-Teratoma
8-Lipoma
9-Leiomyoma
10-Ekinokokus alveolaris
II-Malign tümörler
a) Hepatose lüler karsinoma
b) Kolanjiosellüler karsinoma
c) Hepatoblastoma
d) Sarkomlar (Anjiosarkom, leiomyosarkom)
B-SEKONDER (METASTİK) TÜMÖRLERİ
I-BENİGN TÜMÖRLERİ
KAVERNÖZ HEMANJİYOM
Kavernöz hemanjiyom karaciğerin en sık görülen tümörü olup %2-7 oranında rastlanır. Bu
tümörler çoğunlukla 5 cm’ den küçüktür. Daha çok karındaki başka bir patolojinin araştırılması için
yapılan görüntüleme çalışmaları sırasında yada ameliyatta tesadüfen keşfedilir. Bazıları verdikleri
semptom nedeniyle teşhis edilirler. Özellikle 5 cm’den büyük olan hemanjiyomlarda sağ hipokondriyum ve epigastriyumda şiddetli olmayan ağrı dolgunluk ve kitle hissi gibi şikayetler olabilir, ancak
semptom veren vakaların sayısı azdır.
Hemanjiyom çoğunlukla tektir, çok sayıda da olabilirler. Daha çok kadınlarda görülürler. Bu
durum hemanjiyom’ un östrojenle bir ilişki olduğunu düşündürür. Gebelik sırasında ve dışardan
östrojen uygulaması ile büyüdükleri belirtilmiştir.
Doğal Seyir
Uzun süre izlenen vakalarda, hemanjiyomların çoğunlukla aynı boyutlarda kaldığı,
bazılarının ise yavaş yavaş büyüme gösterdikleri gözlemlenmiştir. Sıklıkla akla gelmesine
rağmen hemanjiyomların rüptürü çok nadir bir olaydır, ancak rüptür olan vakalarda mortalite
yüksektir. Semptomların ani ortaya çıkışı, karında büyüyen kitle ile birlikte ciddi ağrı, rüptür
tehdidini akla getirmelidir.
Tanı
Günümüzde görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ile vakaların büyük çoğunluğunda
kesin tanı mümkün olabilmektedir. USG, BT, MR kullanılmaktadır.
Tedavi
Karaciğerin kavernöz hemanjiyomları eğer semptom vermiyorlarsa, büyükde olsalar
ameliyat edilmemeli, izlemeye alınmalıdır.
Cerrahi endikasyon koyulan hastalarda 4 tip cerrahi girişim uygulanabilir.
1-karaciğer rezeksiyonu,
2-hemanjiyomun enükleasyonu,
3-hepatit,
4-karaciğer tranplantasyonu
En çok tercih edilen girişimler, rezeksiyon ve enüklasyondur.
FOKAL NODÜLLER HİPERPLAZİ
Fokal nodüller hiperplazi (FNH), karciğerin kavernöz hemanjiyomdan sonra ikinci
sıklıkta rastlanan tümörüdür. Daha çok 20-50 yaşları arasındaki kadınlarda görülür.
Erkek/kadın oranı 1/2 dir. Oral kontraseptif ve steroid kullanımı ile ilgisiz gibi gözükmesine
rağmen kadın hastaların yarısında oral kontraseptif kullanımı öyküsü mevcuttur.
Hastaların % 90 semptomsuzdur. Vakaların çoğunda (FNH) düşündüren lezyon başka
bir amaçla yapılan cerrahi girişim sırasında yada görüntüleme yöntemleri ile tesadüfen
saptanır. % 85’ inde özellik göstermez, tanıya yardımcı labaratuvar testi yoktur.
FNH Malign değişim gösterebilen lezyon değildir, nadiren büyür ve daha nadir olarak
kanama ve nekroz gösterir. Hastaların % 90 ‘ nında lezyon tektir. Kesin olmamasına rağmen
kronik karaciğer hastalığı olmayan karciğerinde kitle saptanan hastalarda FNH’1 düşünmek
gerekir. Tedavi yalnız semptomatik hastalarda ve hepatoseselüler kanserde ayırıcı tanısı
yapılamayanlarda cerrahi rezeksiyondur, rezeksiyon sonrası mortalite ve morbidite’ si
oldukça düşüktür.
HEPATOSELÜLER ADENOMA(HA)
Daha çok doğurgan yaşlarda 5-6 sene süre ile oral konraseptif kullanmış olan
kadınlarda görülür. HA oral konraseptif kullanımından önce çok nadir görülen bir tümördür,
oral konraseptif kullanımı ile birlikte sıklığı 4 kat artmıştır. Tip 1-3 glikojen depo
hastalıklarının % 60’ta ve bazı tirozinemi vakalarında’da HA görülebilir. HA büyük ve iyi
sınırlı bir tümördür. Daha çok soliterdir. Bazen multipte olabilir. Vakaların % 75 ‘ inde tümör
çapının 10 cm’ den büyük olduğu görülür. Çoğunlukla bir kapsülü vardır.
HA üç klinik tabloyla ortaya çıkar.
1- Kanamaya bağlı akut karın tablosu
2- Sağ üst kadran ağrısı
3- Karında palpabl kitle
Kanama sıklığı % 40’ tır. En sık şikayet sağ üst kadran ağrısıdır. Kanama ciddi bir
komplikasyondur, hastanın ölümüne neden olabilir.
Adenomlarda malign değişimi olabilir özellikle glikojen depo hastalığına bağlı
adenomatosizli vakalarda malign değişim ve kanama komplikasyonu daha sıktır.
Adenomatosiz karaciğer metastazları açısından dikkatli olmayı gerektiren bir durumdur.
HAMARTOMA
Homartom genel olarak bir organ içerisinde normalde de bulunan dokuların düzensiz
bir organizasyon içinde bulunması olarak tanımlanır. Bu tür lezyonlara seyrekte olsa
karaciğerde de rastlanmaktadır.
DİĞER BENİGN LEZYONLAR
Karaciğerin nispeten sık görülen yukarıdaki benign tümörlerine özellikle ülkemizde
bir diğeri olarak ekinekokus alveolaris eklenebilir. Ana konakçısı kurt ve çakal gibi yabani
hayvanlar olan bu parazitoz ekinokokus granulozisin aksine solid ve malign tümörlerden zor
ayırt edilen tümöral lezyonlarla karşımıza çıkmaktadır.
Anjiyolipoma, hemanjioendotelioma, lipoma ve leiyomyoma gibi diğer seyrek belign
karaciğer tümörleri ise genellikle cerrahi rezeksiyon uygulanan hasta mataryaleri’ nin
histopatolajik incelemeleri sonucu rastlantısal olarak görülürler.
II-MALİGN TÜMÖRLER
HEPATOSELLÜLER KANSER
Hepatosellüler kanser (HCC) ensık rastlanan solid tümörüdür. Siroza yol açan tüm
nedenler HCC’ de yol açabilir. Hastalık bir zamanlar cerrahların karşısına hep inoperabl
evrede yaygın bir tümör olarak çıkarken şimdi öyle olmamaktadır. Şimdi geliştirilen yeni tanı
araçları ile hastalık daha erken ortaya konulabilmektedir. Ancak genelde HCC yılda 1 milyon
insanın ölümüne yol açan kötü progmozlu hızlı seyirli cerrahi olarak tedavi edilebilme şansı
henüz istenen ölçüde olmayan bu nedenle cerrahi dışı tedavi yöntemlerinin arayışının sürdüğü
bir hastalık olma özelliğini korumaktadır. Tanı yöntemlerini giderek gelişmesi tedavide’ ki
etkinliği arttırmakta etyoloji ve patogenezdeki bilgilerimizin çoğalması koruyucu hekimlik
önlemlerimizin yaygınlaştırılmasına yol açmaktadır.
Epidemiyoloji ve etyoloji:
Erkeklerin kadınlara göre 3 ila 8 kat daha fazla risk altında olduğu bildirilmektedir.
Hepatosellüler kanser genel olarak 30 yaş üzerinde görülür. Fibrolameliler tip denen özel bir
formu ise 20-30 yaş arasında sık görülür ve daha iyi seyirlidir. Seks hormonları, alkol,
Thorotrast ve aflatoksin B1 gibi hepatotoksik ajanların HCC ile ilgisi’de defalarca
gösterilmiştir. Karaciğer sirozu ise özellikle makronodüler siroz HCC’ li hastaların %90
ında görülmektedir.
Yukarıdaki risk faktörlerine ek olarak HCC vakalarının %90 nının hepatit B ve C
virüsleri ile ilintilidir. HCV virüsünün meydana getirdiği C tipi hepatitle ve sirozla HCC’ ye
yol açtığı kabul edilen bir gerçektir.
Patoloji
Karaciğerin primer kanserlerinin %90 mi HCC, %7’ ni kolanjiokarsinomlar, geriye
kalan %3 de hepatoblastoma, anjiosarkoma ve diğer sarkomlar oluşturur. Makroskopik olarak
tümör, tek dominant bir nodül veya etrafında satelit nodüller şeklinde, yada multisentrik
olarak görülebilir.
Karaciğer Tümörlerinde Belirti Ve Bulgular
Primer karaciğer tümörlerinin en sık rastlanan belirtileri kilo kaybı, halsizlik, sağ üst
kadran ağrısı, karında distansiyon ve kitledir. Ancak bir çok diğer klinik özelliği gibi HCC’
nin belirti ve bulgularıda yüksek ve düşük insidanslı bölgelere göre farklılık göstermetedir.
HCC İÇİN PTNM evrelendirmesi:
Primer Tümör (T)
TI: 2 cm’ den küçük, soliter, vasküler invazyon göstermeyen tümör
T2 2cm den küçük, vasküler invazyon olan soliter tümör, veya 2 cm den küçük tek lobda
sınırlı, vasküler invayon göstermeyen multüple tümör.
T3: Tek lobda sınırlı, 2 cm den büyük multiple, vasküler invazyonu olan tümörler.
T4: Her iki lobda, multiple tümörler veya ana portal ve hepatik venlere invaze her hangi bir
tümör.
Regional Lenf Nodları (N)
NO:Lenf nodu tutulumu yok
NI. Regional lenfnodu tulumu var
Uzak metastaz (M)
MO: Uzak metastaz yok
MI: Uzak metastaz var
Evre
I:TI NO MO
II:T2 NO MO
III:TI NI MO
T2 NI MO
T3 NO MO
T3 NI MO
IV:T4 bütün Tümörler
MI bütün Tümörler
Labaratuar Bulguları
-AFP’ nin yükselmesi HCC’nin güçlü bir göstergesidir.
-CEA’ nın yükselmesi HCC’lerinin %32-%79 bulunur.
-İzoferinin yükselmesi
-Hiperkalseminin
-Ektopik hormonal sendroma bağlı eritrositoz
HCC’ de Görünteleme Yöntemleri
-ADBG(Sağ diyagrafma yükselmesi %30 görülebilir.)
-USG HCC beklentisiylen sürdürülen düzenli kontrollerde bu yetkinlikle yapılabilecek bir
USG AFP ölçümleri ile birlikte erken tanıda büyük bir önem taşır.
-Renkli Doppler (Venaportanın tümör ile trombozonu ortaya koyar)
-BT(Üç ayrı fazda yapılacak görüntüleme tümördeki özellikleri ayrıntılı bir şekilde ortaya
koyar.)
-MR(Günümüzdeki HCC damarlanmasını arter yoluyla göstermede değerlidir.Cerrahi
rezeksiyonsınırlarının göstermede yol göstericidir.
-Laparaskopi
Hastalığın seyri
Hiç tedavi edilmemiş vakaların ancak %13’ü kadarı 3 yıl kadar yaşayabilir.Hastaların
büyük kısmı semptomların başalamasından sonraki 4 ay içinde ölür.En sık rastlanan ölüm
nedeni ilerlemiş siroza veya tümörün karaciğer içinde yayılmasına bağlı karaciğer
yetersizliğidir.
TEDAVİ İLKELERİ
HCC tedavisinde cerrahi ile kabul edilebilir bir sağ kalım elde edebilmek için
1-Tümör küçük olmalıdır.
2-Unifocal olmalıdır.
3-Damar invazyonu göstermemelidir.
4-Siroz eşlik etmemelidir.
5-Tümör fibrolameller tipte olmalıdır.
-5 cm’ den küçük tümörü olan ve rezeke edilen hastalarda 3 yıllık sağ kalım %79’ a kadar
çıkabilmektedir.
KARACİĞER REZEKSİYONU
a-Kısmi hepatektomi :
1-Sağ hepatektomi 5,6,7,8 segmentlerin beraberce çıkarımı olan girişime sağ
hepatiklobektomi denmektedir.
2- Sol hepatektomi 2,3,4 segmentlerin çıkarımı olan bu girişimin diğer ismi sol
hepatiklobektomidir..
3-Sağ lobektomi 4,5,6,7,8 segmentlerin çıkarımı sol lateral segmentektomi olarak da
isimlendirilir.
4-Sol lobektomi 2,3 segmentlerin çıkarımı sol lateral segmentektomi olarak’ da
isimlendirilmektedir.
5-Genişletilmiş sol hepatektomi yada genişletilmiş sol lobektomi bazen sol
hepatiktrisegmentektomi olarak anılmaktadır. Burada sol hepatektomiye ek olarak sağ
karaciğer segmentleri’ de çıkarılmaktadır.
b-Karaciğer Transplantasyonu ve Total hepatik rezeksiyon
HCC’ DE PALYATİF TEDAVİ
1-Kemoterapi
2-Trans Arterıel Kemoembolizasyon (TAKE)
Embolizasyon için lipiodol veya jelatin partikülieri kullanılmakta ve bu partiküllerin
kemoterapotik ajanlara karıştırılması transarteriel kemoembolizasyon (TAE) olarak
adlandırılmaktadır. Böylelikle hem tümörün vasküler desteği ortadan kaldırılarak hemde
mikrovasküler yatakta kemoterapötik ajanların embolizan ajanlar sayesinde uzun süre kalarak
maksimum teröpötik etkiyi göstermeleri sağlanabilmektedir.
METASTATİK KARACİĞER TÜMÖRLERİ TEDAVİSİ
Habis tümörlerin %50’si hastalığın hastalığın ileri evrelerinde karaciğere metastaz
yapar. Bu oran, akciğer metastazı oranından fazladır. Venöz kanı karaciğerden geçen
tümörlerin karaciğere metastazı beklenen bir olaydır. Karaciğere değişik organlardan metastaz
olurken özellikle kolorektal ve nöroendokrin tümörler daha sıklıkla karaciğerde izole
metastazlar oluşturur.
1-Kolorektal kanserde karaciğer metastazı
Metastatik kolorektal kanserde en sık metastaz karaciğere olur. Vakaların %20’ sinde
ilk tanı sırasında senkron metastaz vardır. Kolon kanseri, karaciğer ve akciğer gibi
organlardaki uzak metastazlar çıkarıldığında uzun sağ kalım sağlayan ve seçilmiş vakalarda
kür sağlayan tek tümör grubudur. Karaciğerdeki lezyonlar tam olarak çıkarıldığında beklenen
5 yıllık sağ kalan %40’a kadar yükselir. Ancak, hastaların %20-25’ i cerrahi rezeksiyona
uygundur. Geri kalan hastalar için cerrahi dışı tedavi yöntemlerinden birini düşünmek gerekir.
Metastatik karaciğer tümörünün cerrahi tedaviye uygun olabilmesi için;
1-primer tümörün cerrahi veya başka bir tedavi yöntemiyle kontrol altında olması
2-intraabdominal veya sistemik başka metastazların olmaması
3-karaciğerdeki lezyonların sayısının dörtten az olması veya daha çok ise bir lob’ da lokalize
olması
4-hastanın genel durumunun majör bir rezeksiyonu kaldırabilecek durumda olması (Prof.Dr.
Muammer KARAAYVAZ ve ark.) (Prof.Dr. İskender SAYEK ve ark.)
2-Metastatik noröendokrin tümörler
Nöroendokrin tümörlerin karaciğer metastazları çok kere sadece karaciğerde yerleşir.
Tedavide yaklaşım, karaciğerdeki metastatik kolorektal tümörlere benzer.
3-Kolorektal, nöroendokrin dışı tümörlerin karaciğer metastazlarında tedavi
Pankreas, mide, safra kesesi primer tümörlerinde karaciğere metastaz görüldüğünde çok
kere hem lokal hem de karsinomatoz şeklinde yaygın peritoneal metastaz söz konusudur.
Bu durumda karaciğerdeki kitlenin eksizyonu anlamsız olmaktadır. Ancak bazı özel
durumlarda eğer primertümör tümüyle tedavi edilmiş veya edilebilir ve başka hiçbir metastaz
bulgusu yoksa karaciğerdeki çıkarılabilir lezyonların cerrahi olarak eksizyonu düşünülebilir.