yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozuklukları
advertisement
YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ DENETİMİ VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI 1. Karşıt Olma, Karşı Gelme Bozukluğu O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır 2. Aralıklı Patlayıcı Bozukluk 3. Davranım Bozukluğu Olup olmadığını belirtiniz: Çocuklukta başlayan tür, Ergenlikte başlayan tür, Başlangıcı belirlenmemiş Varsa belirtiniz: Topluma yararlı duyguların sınırlı olmasıyla giden O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır 4. Toplumdışı (Antisosyal) Kişilik Bozukluğu 5. Piromani 6. Kleptomani Tanımlanmış Diğer Bir Yıkıcı Bozukluk, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluğu Tanımlanmamış Yıkıcı Bozukluk, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluğu 1 YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ DENETİMİ VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI A. KARŞIT OLMA-KARŞI GELME BOZUKLUĞU 1-Tanısal Özellikler: Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğunun temel özelliği en az altı ay süreyle büyüklere yönelik yineleyici, olumsuz karşı gelme, itaatsizlik ve düşmanca davranış örüntüleridir ve sıklıkla en azından aşağıdaki davranışlardan dört tanesinin bulunması ile belirlidir: Sık sık hiddetlenir, sık sık büyükleriyle tartışmaya girer, büyüklerin isteklerine ya da kurallara uymaya karşı gelir ya da reddeder, kasıtlı olarak başkalarını rahatsız edecek bir biçimde davranır, kendi hataları ya da yaramazlıkları için başkalarını suçlar, alıngan ve hassastır, kolaylıkla incinebilir, çoğu zaman içerlemiş, kızgın ve kırgındır ya da kincidir ve intikam almak ister. Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğunu belirleyebilmek için yaş ve gelişim düzeyine uygun olmayan davranışlar sıklıkla gözlenmeli ve toplumsal, okul ve mesleki işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açmalıdır. Bu bozukluk bir Psikotik Bozukluğun ya da Duygu-durum Bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkarsa ya da ölçütler Davranım Bozukluğu ya da 18 yaşından büyük bireylerde Anti-sosyal Kişilik Bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılıyorsa bu tanı konmaz. . Karşı gelme ayrıca kasıtlı bir biçimde ve sürekli olarak sınırların zorlanması, görevlerin gözardı edilmesi, tartışma ya da kavgalarla ya da başkalarını suçlamalarla kendini gösterir. Büyüklere ya da arkadaşlarına yöneltilmiş düşmanca duygularını ya insanları rahatsız ederek ya da sözel saldırganlıkla (bu bozuklukta fiziksel saldırganlık Davranım Bozukluğunda görülenden çok daha az şiddettedir) sergiler. Bu bozukluk kendini daha çok ev ortamında gösterir, okulda ya da toplumda gözlenmeyebilir. Bu bozukluğun belirtileri tipik olarak kişinin yakından tanıdığı erişkinlerle ya da arkadaşlarıyla olan ilişkilerinde ortaya çıkar, klinik sorgulamada gözlenmeyebilir. Bu bireyler genel olarak kendilerini karşıt olan ya da karşı gelen biri olarak kabul etmezler, hatta yersiz isteklerini ya da haksız tutumlarını savunmaya çalışırlar. 2-Bu Bozukluğa Eşlik Eden Bozukluklar: İlişkili özellikler ve bozukluklar bireyin yaşı ve ilgili işlevleri ile Karşıt olma-Karşı Gelme Bozukluğunun şiddetine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Bu bozukluk okul öncesi erkek çocuklarda kendini huysuzluk (örn. büyük tepki verme, yatıştırılmakta 2 zorluk) ve aşırı motor hareketlilik ile gösterir. Okul yıllarında düşük benlik saygısı (ya da aşırı abartılı benlik saygısı), değişken duygu-durum, düşük engellenme eşiği, küfür etme, alkol-tü- tün ve yasadışı ilaçların erken kullanımı gözlenebilir. Sıklıkla ana-baba, öğretmen ve arkadaşları ile çatışmaları vardır. Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu olan çocuklarda Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu daha sıktır. Öğrenme Bozukluğu ve İletişim Bozuklukları da Karşıt Olma- Karşı Gelme Bozukluğu ile birlikte görülebilir. 3-Hastalığı Hazırlayıcı Etkenler: Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu, bakım verenlerin sık değiştiği, sert, tutarsız ya da ihmal bu bozukluğu geliştirebilir. 4-Hastalığın Yaygınlığı: Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğunun oranı % 2-16 arasında bildirilmiştir. Bu oran örneklem toplumunun doğasına ve değerlendirme yöntemlerine göre değişkenlik göstermektedir. Bu bozukluk ergenlik öncesi dönemde erkeklerde kızlardan daha sıktır, ergenlik sonrası dönemde ise eşitlenir. Her iki cinsiyet için belirtiler benzerdir, ancak erkeklerde davranışlar daha açık ve sıktır, belirtiler daha sürekli olma eğilimindedir. 5-Hastalığın Başlangıcı: Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu genelde 8 yaşından önce ortaya çıkar ve ergenlik döneminden sonra gözlenmez. Karşıt olma belirtileri sıklıkla ev ortamında ortaya çıkar, ancak zamanla diğer ortamlarda da gözlenebilirler. 6-Ailesel Özellikler: Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu, bakım verenlerin sık değiştiği, sert, tutarsız ya da ihmalin olduğu ailelerde daha sıktır. Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu, aile içinde anababadan en az birinde Duygudurum Bozukluğu, Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu, Dav- ranım Bozukluğu, Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, Antisosyal Kişilik Bozukluğu ya da Madde Kullanımı ile ilgili bir bozukluk varsa daha sıktır. Ayrıca bazı çalışmalar depresif duygudurumu olan annelerin karşıt olma davranışı olan çocuk sahibi olma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu ciddi evlilik sorunu olan ailelerde daha sıktır. 7-Ayırıcı Tanı: Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu olan bireylerdeki davranışların rahatsız edici niteliği, Davranım Bozukluğu olan bireylerden daha düşük şiddettedir ve tipik olarak insanlara, hayvanlara karşı saldırgan davranışlar, eşyalara zarar verme ya da dolandırıcılık ve hırsızlık örüntüsünü içermez. Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğunun belirtilerinin çoğunluğu Davranım Bozukluğunda da bulunduğundan ölçütler Davranım Bozukluğunu karşılıyorsa Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu tanısı konamaz. . Karşıt olma davranışları, Duygudurum Bozukluğu ve Psikotik Bozuklukları olan çocuk ve 3 ergenlerde de görülür. Bu belirtiler bir Duygudurum Bozukluğu ya da Psikotik bir Bozukluk sırasında ortaya çıkıyorsa ayrı bir tanı konmamalıdır. Karşıt olma davranışı Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğunda görülen dikkatsizlik ya da impulsiviteden kaynaklanan rahatsız edici davranışlardan da ayırt edilmelidir. Bu iki bozukluk aynı anda oluştuğu zaman her iki tanı da konmalıdır. Mental Retardasyon olan bireylerde karşıt olma davranışı Mental Retardasyon- da beklenenden ve o yaşa ve cinsiyete uygun davranış özelliklerinden daha fazla ise ancak o zaman Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu tanısı konmalıdır. Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğunun belirtileri, bozulmuş dil algılamasına (örn. işitme kaybı, Karışık Dili Algılama-Sözel Anlatım Bozukluğu) bağlı ortaya çıkan söz dinlememe ve benzeri davranışlardan ayırt edilmelidir. Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu davranış yaş ve gelişimsel düzeye uygun davranışlara göre daha sık ise ve daha ciddi sonuçlar doğuruyorsa ve toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan önemli derecede bozulmalara neden oluyorsa konmalıdır. Ergenlerde yeni başlayan karşıt olma davranışları olağan bireyselleşme sürecinin bir sonucu olabilir. 1- Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu İçin Tanı Ölçütleri A. En az 6 ay süren, bu sırada aşağıdakilerden dördünün (ya da daha fazlasının) bulunduğu bir negativistik, hostil ve karşı gelme davranışı örüntüsü: 1. Sık sık hiddetlenir (huysuzlaşır) 2. Sık sık büyükleriyle tartışmaya girer 3. Büyüklerinin isteklerine ya da kurallarına uymaya çoğu zaman etkin bir biçimde karşı gelir ya da bunları reddeder 4. Çoğu zaman, isteyerek, başkalarını kızdıran şeyler yapar 5. Kendi yaramazlıkları için çoğu zaman başkalarını suçlar 6. Çoğu zaman alıngandır, çabuk darılır ya da başkalarınca kolay kızdırılır 7. Çoğu zaman içerlemiş, kızgın ve güceniktir 8. Çoğu zaman kincidir ve intikam almak ister Not: Söz konusu davranış ancak benzer yaş grubunda ve gelişim düzeyindeki kişilerde gözlenenden çok daha sık olarak ortaya çıkıyorsa tanı ölçütünü karşıladığını düşününüz. B. Bu davranış bozukluğu toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan 4 önemli derecede bozulmaya neden olur. C. Bu davranışlar sadece bir Psikotik Bozukluk ya da Duygu durum Bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. D. Davranım Bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamamaktadır, kişi 18 yaşında ya da daha ileri bir yaşta ise Anti- sosyal Kişilik Bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğuİçin Örnek Vaka Rafet 13 yaşında ilköğretim öğrencisidir. Öğretmenleri ve çevresi tarafından problemli bir çocuk olarak bilinmektedir. Rafet’te bazı özellikler vardır ki bu özellikler çevrenin söylediklerini haklı çıkarır niteliktedir. Rafet sık sık sinirlenir, arkadaşlarını kızdıracak şeyler yapar. Doğru yanlış dinlemeden karşı çıkar, kinci, aynı zamanda alıngan bir kişidir. Yaptığı yanlışlar için başkalarını kolayca suçladığı gibi, kendisiyle ilgili söylenen en ufak bir sözle kolayca sinirlenir. Büyükleriyle çoğunlukla tartışma içindedir. Bu durum okulda arkadaş çevresinin olmasını engellediği gibi okul başarısını da olumsuz yönde etkilemektedir. KARŞIT OLMA-KARŞI GELME BOZUKLUĞU İÇİN BOZUKLUĞU BELİRLEME FORMU Uygulama tarihi: Aşağıdaki maddeleri dikkatli bir şekilde okuyunuz ve size/çocuğunuza uygun olduğunu düşündüğünüz maddeler için VAR kısmını uygun olmadığını düşündüğünüz maddeler için YOK kısmını işaretleyiniz. VAR 5 YOK 1-Çocuğunuzun size ve çoğu zaman her kese karşı gelmesi ( ) ( ) 2-Çocuğunuzun sürekli olarak kızgın ve gücenik durması ( ) ( ) 3-Çocuğunuzun başkalarını bile bile kızdırması ( ) ( ) 4-Çocuğunuzun kendisine yapılanı unutmaması, kinci olması ( ) ( ) 5-Çocuğunuzun çok alıngan olması ve kolay sinirlenmesi ( ) ( ) 6-Çocuğunuzun yaramazlıkları için genellikle başkalarını suçlaması ( ) ( ) 7-Çocuğunuzun bu davranışları kullandığı tıbbi bir ilaç etkisiyle yapması ( ) ( ) DEĞERLENDİRME: 1.ve 2. Maddeye ‘VAR’ denmişse, 3. ve 4. Maddeye ‘VAR’ denmişse 5. ve 6. Maddeye ‘VAR’ denmişse, 7. maddeye ‘YOK’ denmişse tanı düşünülebilir. B. ARALIKLI PATLAYICI BOZUKLUK Tanı Ölçütleri A. Ciddi saldırı eylemleri ve mala zarar verme ile sonuçlanan, birbirinden ayrı bir çok, saldırganlık dürtülerine karşı koyamama epizodunun olması B. Bu epizodlar sırasında dışa vurulan saldırganlığın derecesi bunu ortaya çıkartan psikososyal stres etkenlerine duyarsızdır. C. Bu agresif epizodlar başka bir mental bozuklukla (örn. Antisosyal Kişilik Bozukluğu, Borderline Kişilik Bozukluğu, Psikotik bir Bozukluk, bir Manik Epizod, Davranımbozukluğu ya da Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu) daha iyi açıklanamaz ve bir maddenin(örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılabilen bir ilaç) ya da genel bir tıbbi durumun(örn. kafa travması, Alzheimer hastalığı) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Klinik Bulgular • Hastalar tarafından “nöbet” ya da “tutulma” olarak da tanımlanabilen bulgular dakikalar ve saatler içerisinde görülür ve kendiliğinden yatışır. • Genellikle her epizot sonrasında pişmanlık ve kendine yönelik kızgınlık olur. Hastalık dönemleri dışında kişide genel olarak dürtüsellik ya da agresyon belirtileri görülmez. • Epizodiktir. 6 • ARB tanısı koyabilmek için şizofreni, BPB, antisosyal kişilik bozukluğu, borderline kişilik bozukluğu, DEHB, davranım bozukluğu ya da madde kullanımına bağlı entoksikasyon dışlanmalıdır. Kültüre ve Cinsiyete Özgü Özellikler Epizodik şiddet dolu davranış erkeklerde kadınlardan daha yaygındır. Yaygınlık Aralıklı Patlayıcı Bozukluk görünüşte nadirdir. Ayırıcı tanı • Ayırıcı tanıda; organik patolojiler de düşünülmeli ve özellikle “epilepsi” dışlanmalıdır. • Tek epizod tanı koydurmaz. • Agresyon nöbetlerinin ardından anksiyete, depresyon genellikle görülür. Öneriler/Tedavi Tedavide ilaçlar ve psikoterapi birlikte kullanılmaktadır. Psikoterapide amaç desteklemek, kontrolün sağlanması ve aileye, çevreye yönelik uyumun arttırılmasıdır. Farmakolojik ve psikoterapotik tedavi yaklaşımlarının kombinasyonu en yüksek başarı şansını sağlamaktadır. Olgu Bay S. 27 yaşındadır ve çalıştığı fabrikadan çıkarılmıştır. 5 yıllık evli ve 1 çocuk sahibidir ancak eşiyle ciddi sorunlar yaşamaktadır. Kliniğe saldırganlık dürtüsüyle baş edemediğinden yakınarak başvurmuştur. Birçok defa başka insanlara ciddi saldırılarda bulunduğunu, mala zarar verdiğini ve agresif dürtülerine engel olamadığı dönemler yaşadığını söylemiştir. Saldırılarında karşısındaki kişiye vurarak yaralayan eylemlerde bulunduğu ya da fiziksel olarak saldıracağına yönelik sözel olarak tehdit ettiği, ciddi bir saldırganlığın ortaya çıkması için küçük bir kışkırtmanın bile yeterli olduğu öğrenilmiştir. Saldırgan dönemlerinden hemen önce titreme, çarpıntı, göğüste sıkışma ve basınç hissi yaşadığını, eylemlerinden sonra ise pişmanlık duyduğunu belirtmiştir. Bu davranışları eşi, çocuğu, sosyal çevresi ve iş arkadaşlarına karşı gösterdiğinden evlilik yaşamında, sosyal ve mesleki işlevselliğinde bozulmalar meydana gelmiştir. Görüşmede elde edilen bilgiler dikkate alındığında Bay S.’nin ……………………………. yaşadığı düşünülmüştür. Yapılan ilaç incelemesinde herhangi bir madde kullanımına 7 rastlanmamış ve kendisinden de madde kullanmadığı bilgisi alınmıştır. Bu nedenle durumunun Madde Entoksikasyonu ya da Madde Yoksunluğu ile ilişkili olmadığı belirlenmiştir. Saldırgan davranışları bir kaza ya da beyin yaralanması gibi bir tıbbi bir durumdan sonra ortaya çıkmadığından Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Kişilik Değişikliği, Saldırgan Tipten farklılaşmaktadır. ARALIKLI PATLAYICI BELİRLEME ÖLÇEĞİ Bay S’nin durumunu aşağıdaki ölçeğe göre değerlendiriniz. Bay S’nin durumuna uygun ifadelere “evet” uygun olmayan ifadelere “hayır” yazarak değerlendiriniz. Evet 1.Birey saldırganlık dürtülerine karşı koyamadığı ciddi saldırı ya da mala zarar verme ile sonuçlanan nöbetler yaşıyor mu? 2.Bireyin dışa vurduğu saldırganlığın şiddeti bunu ortaya çıkaran stres etkenine göre çok daha şiddetli mi? 3.Bireyin saldırgan dürtüleri bir ilaç ya da madde kullanımına bağlı olarak mı ortaya çıkıyor? 4.Saldırgan davranışlarınız bir kafa travması ya da Alzheimer hastalığının etkilerine bağlı olarak mı ortaya çıkıyor? 5.Bireyin saldırganlık nöbetleri Antisosyal Kişilik Bozukluğu, Borderline Kişilik Bozukluğu, Psikotik bir Bozukluk, Manik Epizod, Davranım Bozukluğu ya da DEHB ile açıklanabilir mi? DEĞERLENDİRME: Ölçekteki 1. ve 2. maddeye ‘EVET’ denmişse Ölçekteki 3. 4. ve 5. maddeye ‘HAYIR’ denmişse TANI KONABİLİR. 8 Hayır C. DAVRANIM BOZUKLUĞU 1-Tanısal Özellikler: Davranım Bozukluğunun temel özellikleri başkalarının temel haklarına saldırıldığı ya da yaşa uygun başlıca toplumsal değerlerin ya da kuralların hiçe sayıldığı, yineleyici bir biçimde ve sürekli olarak görülen bir davranış örüntüsüdür. Bu davranışlar dört ana gruba ayrılabilir: Saldırgan davranış, burada diğer insanlara ve hayvanlara fiziksel zarar verilir ya da fiziksel zarar tehdidi vardır. Saldırgan olmayan davranış da ise eşyaların kaybı ya da tahribi vardır. Dolandırıcılık ya da hırsızlık ve kuralların ciddi bir biçimde ihlâli vardır. Bu davranışlardan üç ya da daha fazlasının son 12 ay boyunca bulunması ve son 6 ay boyunca en az bir davranışın bulunması gerekmektedir. Davranışlardaki bu bozukluklar klinik olarak önemli derecede toplumsal, okuldaki ve mesleki işlevsellikte aksaklıklara neden olur. Davranım Bozukluğu tanısı 18 yaşından büyük bireyler için de geçerlidir, ancak bu durumda Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanı ölçütlerinin karşılanmamış olması gerekir. Bu davranış örüntüsü genelde ev, okul ya da topluluk gibi değişik ortamlarda gözlenir. Davranım Bozukluğu olan bireyler genelde kendi davranışlarını sorun olarak getirmezler, bu yüzden klinisyen diğer bireylerden ek bilgiler toplamalıdır. Bu bozukluğu olan ergen ve çocuklar sıklıkla saldırganca davranabilir ve saldırganca tepki gösterirler. Bu çocuklar pervasız, kabadayı, tehdit edici ya da alaycı davranışlar sergilerler. Çoğu zaman kavga başlatırlar, başkalarının ciddi bir biçimde fiziksel olarak yaralanmasına neden olacak bir silâh (örn. tuğla, kırık şişe, bıçak, tabanca ya da sopa) kullanabilirler. Diğer insanlara fiziksel olarak acımasız davranabilirler ya da hayvanlara karşı acımasız olabilir, başkalarının gözü önünde hırsızlık (örn. silâhlı soygun, çanta kapıp kaçma, saldırıp soyma, göz korkutarak alma) yaparlar, birilerini cinsel etkinlikte bulunması için zorlayabilirler, fiziksel saldırı, tecavüz, dayak ve nadiren öldürme gibi davranışlarda bulunabilirler. Diğer insanlara ve eşyalara ciddi hasar verebilirler ve kasıtlı yangın çıkarabilirler ve zarar vermek amacıyla diğer birçok yöntemleri de (örn. araba camlarını kırmak, okul grupları) kullanırlar. Dolandırıcılık ya da hırsızlık sıktır; bu başkalarının evine, binasına girmek ya da arabasını çalmak biçiminde olabilir. Sıklıkla bir şey elde etmek, bir çıkar sağlamak ya da yükümlülüklerinden kaçınmak için sözünde durmaz ya da yalan söylerler (yani başkalarını "kandırırlar") (Ali tanı ölçütü) ya da kimse görmeden gizlice değerli şeyler çalarlar (örn. alışveriş sırasında gizlice mağazalardan mal çalma, sahtekârlık) 9 Kuralları (örn. okul, aile) ciddi bir biçimde bozma eğilimi olabilir. Okul ve aile içi yasaklara karşın bu çocuklar 13 yaşından önce geç saatlere kadar dışarıda kalırlar, geceyi dışarıda geçiren evden kaçmalar görülebilir. Geceyi dışarıda geçiren evden kaçmalar görülebilir. Davranım Bozukluğunun belirtisi olarak kabul edilebilmesi için kaçmanın en az iki kez (ya da uzun bir süre geri dönmemişse bir kez) olması gerekir. Fiziksel ya da cinsel sömürü sonucu kaçmalar bu ölçütü karşılamaz. Bu bozukluğu olan çocuklar 13 yaşından önce başlayarak okuldan kaçabilirler. Bunun eriş- kinlerdeki karşılığı ise herhangi bir geçerli neden olmadan işe gelmemelerdir. Alttipleri Bozukluğun başlama yaşına göre Davranım Bozukluğu iki alttipe ayrılabilir (yani, Çocuklukta Başlayan Tip, Ergenlikte Başlayan Tip). Bu alttipler bozukluğun gerek belirtileri gerekse gidiş, sonlanım ve cinsiyet oranı yönünden farklılıklar gösterirler. Bu iki alttip hafif, orta ve ağır derecelerde olabilir. a. Çocuklukta Başlayan Tip: Davranım Bozukluğuna özgü en az bir tanı ölçütünün 10 yaşından önce ortaya çıktığı alt- tipi içerir. Bu tipte bireyler genelde erkektir, sıklıkla başkalarına karşı saldırgandırlar, arkadaşlık ilişkileri bozuktur, erken çocukluk döneminde Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu geçirmiş olabilirler ve sıklıkla daha ergenlik dönemi öncesinden beri Davranım Bozukluğu ölçütlerini karşılayan belirtiler taşırlar. Bu alt tipin olduğu bazı çocuklarda aynı anda Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu bulunabilir. Bu bireyler ergenlikte başlayan alt tipe göre daha kalıcı Davranım Bozukluğu gösterirler ve ileride Antisosyal Kişilik Bozukluğu geliştirirler. b. Ergenlikte Başlayan Tip: Bu alttipte 10 yaşından önce Davranım Bozukluğuna özgü hiçbir belirti gözlenmez. Çocuklukta Başlayan Tip ile karşılaştırıldığında bu bireylerde saldırgan davranış daha az gözlenir, daha normal arkadaş ilişkileri vardır (buna karşın diğerlerinin arkadaşları ile davranım sorunları gösterebilirler). Bu bireylerde daha az sıklıkta kalıcı Davranım Bozukluğu ya da Anti-sosyal Kişilik Bozukluğu gelişir ve yine bu tipte Çocuklukta Başlayan Tipe göre erkek-kız oranı daha düşüktür. 2-Bu Bozukluğa Eşlik Eden Bozukluklar: Davranım Bozukluğu olan bireyler diğer insanların duygularını, arzu, istek ve beklentilerini umursamazlar ve empati yapamazlar. Bu bireyler oldukça katı, arsız olabilirler ve duruma uygun suçluluk ya da pişmanlık duygularını göstermeyebilirler. Güçlü görünmeye çalışsalar da kendilerine güvenleri genelde düşük olabilir. Kaza oranının Davranım Bozukluğu olan bireylerde, olmayanlara göre daha yüksek olduğu gözlenmektedir. Davranım Bozukluğu, sıklıkla cinsel davranışın erken başlaması, alkol, sigara, yasadışı maddelerin kullanımı ve riskli 10 düşüncesiz davranışlarla da kendini gösterir. Yasadışı ilaç kullanımı Davranım Bozukluğunun kalıcı olma riskini artırır. Davranım Bozukluğu okuldan atılmaya, çalışma yaşamında uyumsuzluğa, yasal zorluklar yaşamasına neden olur, ayrıca bu bireyler cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar taşırlar, plansız gebeliğe, kaza ve kavgalardan dolayı fiziksel yaralanmalara maruz kalırlar. Davranım Bozukluğu, özellikle sözel IQ göz önüne alındığında, ortalama zekâdan daha düşük bir zekâ ile ilişkili olabilir. Okul başarısı özellikle okuma ve diğer sözel becerilerde sıklıkla yaşa ve zekâya göre beklenen düzeyin altındadır ve ek bir Öğrenme ya da iletişim Bozukluğu tanısını düşündürebilir. Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, Davranım Bozukluğu olan çocuklarda sıktır. Davranım Bozukluğu aşağıdaki bir ya da daha fazla mental bozuklukla ilişkili olabilir. Bunlar, Öğrenme Bozuklukları, Anksiyete Bozuklukları, Duygudurum Bozuklukları ve Madde Kullanımı ile ilgili Bozukluklardır. Bazı araştırmalarda Davranım Bozukluğu olan bireylerin bu bozukluğu olmayan bireylere göre daha düşük kalp hızı ve deri iletimi olduğu bulunmuştur. 3-Hastalığı Hazırlayıcı Etkenler: Ana babanın reddi ve ihmali, huysuz bebeklik dönemi, bakımında ve eğitiminde tutarsızlıkların ve baskının olması, fiziksel ya da cinsel sömürü, denetim eksikliği, erken dönemlerde başlayan bir kurum yaşamı, bakım veren kişilerin sık değişmesi, aile büyüklerinin sayısının fazla olması, suçlu çocuk gruplarıyla arkadaşlık etme, komşuluk ilişkisinde şiddete maruz kalma ve çeşitli ailesel psikopatolojiler (örn. Antisosyal Kişilik Bozukluğu, Madde Bağımlılığı ya da Kötüyekullanımı) görülebilir. 4-Hastalığın Yaygınlığı: Davranım Bozukluğu prevalansının son on-yirmi yılda artmış olduğu gözlenmektedir. Kentlerde, kırsal bölgelerden daha sıktır. Oranlar örneklenen toplumun doğasına ve kullanılan değerlendirme yöntemine göre büyük değişiklikler gösterir. Genel toplum çalışmalarında % 1 'den az oranlar ile % 10'dan fazla arasında değişen oranlarda bildirmektedir. Yaygınlık oranı erkeklerde kızlardan daha yüksektir. Davranım Bozukluğu psikiyatri kurumlarında gerek yataklı kurumlara, gerekse polikliniklere başvuran çocuklarda en sık tanısı konan bozukluklarından birisidir. 5-Hastalığın Başlangıcı: Davranım Bozukluğunun başlangıcı okul öncesi yaşlarda olacak kadar erkendir, fakat belirgin ilk semptomlar genellikle orta çocukluk ile orta ergenlik dönemleri sırasında ortaya çıkmaktadır. Karşıt Olma- Karşı Gelme Bozukluğu, sıklıkla Çocuklukta Başlayan Tip Davranım Bozukluğunun yaygın bir öncüsüdür. 16 yaşından sonra başladığı nadir görülür. Davranım Bozukluğunun gidişi oldukça değişkendir. Bireylerin çoğunda hastalık erişkinlikte geçer, ancak daha az orandaki davranışlar erişkinlik döneminde de görülmeye devam eder ve bunlar Antisosyal Kişilik 11 Bozukluğu tanı ölçütlerini karşılar. Erken başlangıç kötü sonlanımı düşündürür ve erişkinlikte Antisosyal Kişilik Bozukluğu ve Madde Kullanımına Bağlı Bozuklukların riskini artırır. 6-Ailesel Özellikler: İkiz ve evlât edinme çalışmalarından elde edilen veriler Davranım Bozukluğunun genetik ve çevresel bileşenler taşıdığını göstermektedir. Antisos- yal Kişilik Bozukluğu olan kan bağı ya da üvey anababanın çocuğunda ve kardeşinde Davranım Bozukluğu riski yüksektir. Alkol Bağımlılığı, Duygu- durum Bozukluğu, Şizofreni, Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu ya da Davranım Bozukluğu öyküsü veren anababaların birinci derecede çocuklarında bu bozukluk daha sıktır. 7-Ayırıcı Tanı: Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu, Davranım Bozukluğunda gözlenen bazı davranışları (örn. büyüklerin isteklerine uymama, karşıt olma) içerse de bu bozuklukta diğerlerinin haklarına ya da yaşa uygun toplumsal değer ve kurallara saldırı yoktur. Bireydeki davranış örüntüleri hem Davranım Bozukluğunun, hem de Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılıyorsa önceliği Davranım Bozukluğu tanısı alır, Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu tanısı konmaz. Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu tanı ölçütleri ve Davranım Bozukluğu tanı ölçütleri birlikte karşılanıyorsa her iki tanı da konmalıdır. Duygudurum Bozukluğu geçiren çocuklarda ve ergenlerde irritabilité ve davranım sorunları sıklıkla olur. Bu davranım sorunları Davranım Bozukluğundan epizodik gidişi ve eşlik eden Manik Epizoda özgü belirtilerin özellikleri ile ayırt edilir. Her iki durumu da karşılayan ölçütler varsa Davranım Bozukluğu ve Duygudurum Bozukluğu tanıları birlikte konabilir. Klinik olarak belirgin davranım sorunları varsa ve bu sorunlar çevresel ve zorlayıcı etkenlere bağlı olarak gelişmiş başka özel bir bozukluğun ölçütlerini karşılamıyorsa Uyum Bozukluğu (Davranım Bozukluğu ile birlikte ya da Duygulanım ve Davranım Bozukluğu ile birlikte) tanısı düşünülmelidir, Davranım Bozukluğu ya da Uyum Bozukluğu tanısını kar lamayan tek başına davranım sorunları Çocuk ya da Ergen Antisos- yal Davranışı adı altında kodlanabilir ("Klinik İlgi Odağı Olabilecek Diğer Durumlar" kısmına bakınız). Davranım Bozukluğu tanısı, davranım sorunları yineleyici bir biçimde ve sürekli bir özellik gösteriyorsa ve ilişkili olarak toplumsal, okuldaki ve mesleki işlevsellikte bozuklukla birliktey- se konmalıdır. 12 18 yaşından büyük bireylerde ölçütler Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamıyorsa Davranım Bozukluğu tanısı konabilir. Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanısı 18 yaşın altındaki bireylere konamaz. Davranım Bozukluğu Ölçütleri A. En azından bir tanı ölçütünün son 6 aydır bulunması koşuluyla aşağıdaki tanı ölçütlerinden üçünün (ya da daha fazlasının) son 12 aydır bulunuyor olması ile kendini gösteren, başkalarının temel haklarına saldırıldığı ya da yaşa uygun başlıca toplumsal değerlerin ya da kuralların hiçe sayıldığı, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak görülen bir davranış örüntüsü: İnsanlara ve hayvanlara karşı saldırganlık 1. çoğu zaman başkalarına kabadayılık eder, onlara gözdağı verir ya da onların gözünü korkutur 2. Çoğu zaman kavga-dövüş başlatır 3. Başkalarının ciddi bir biçimde fiziksel olarak yaralanmasına neden olacak bir silâh kullanmıştır (örn. değnek, taş, kırık şişe, bıçak, tabanca) 4. İnsanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır 5. Hayvanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır 6. Başkasının gözü önünde çalmıştır, kapkaççılık (örn. saldırıp soyma, çanta kapıp kaçma, göz korkutarak alma, silâhlı soygun) 7. Birisini cinsel etkinlikte bulunması için zorlamıştır Eşyalara (mala) zarar verme 8. Ciddi hasar vermek amacıyla isteyerek yangın çıkarmıştır 9. İsteyerek başkalarının malına mülküne zarar vermiştir (yangın çıkarma dışında) Aldatma ya da hırsızlı 10. Bir başkasının evine, binasına ya da arabasına zorla girmiştir 11. Bir şey elde etmek, bir çıkar sağlamak ya da yükümlülüklerinden kaçmak için çoğu zaman yalan söyler (yani başkalarını "atlatır") 12. Hiç kimse görmeden değerli şeyler çalmıştır (örn. kırmadan ve içeri girmeden mağazalardan mal çalma; sahtekârlık) Kuralları ciddi bir biçimde bozma (ihlâl etme) 13. 13 yaşının öncesinden beri ailenin yasaklarına karşın çoğu zaman geceyi dışarıda geçirmektedir 14. Ana-babasının ya da onların yerini tutan kişilerin evinde yaşarken en az iki kez 13 geceleyin evden kaçmıştır (ya da uzun bir süre geri dönmemişse bir kez) 15. 13 yaşının öncesinden beri çoğu zaman okuldan kaçmıştır B. Bu davranış bozukluğu toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan önemli derecede bozulmaya neden olur. C. Kişi, 18 yaşında ya da daha ileri bir yaşta ise Antisosyal Kişilik Bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. Ağırlık derecesi Hafif: Tanı koymak için en az gerekli olan davranım sorunlarından, varsa bile, az fazlası vardır ve davranım sorunları başkalarına çok az zarar vermektedir (örn. yalan söyleme, okuldan kaçma, hava karardıktan sonra izin almadan dışarıda kalma) Orta derecede: Davranım sorunlarının sayısı ve başkalarının üzerine etkisi "hafif" ve "ağır" arasında orta bir yerdedir (örn. başkası görmeden çalma, yıkıp dökme) Ağır: Tanı koymak için en az gerekli olduğundan çok daha fazla davranım sorunu vardır ya da davranım sorunları başkalarına oldukça fazla zarara neden olmaktadır (örn. cinsel ilişkiye zorlama, fiziksel acımasızlık, bir silâh kullanma, başkasının gözü önünde çalma, kırıp girme) Davranım Bozukluğu İçin Örnek Vaka Atilla sınıf tekrarı yapmış lise 1. Sınıf öğrencisidir. Okul ortamında öğrencilerin kendisinden çekindiği bir çocuktur. Sık sık kavgalara karışmakta, kavgalarda acımasız davranmakta, dışarıda ise hırsızlık, dolandırıcılık gibi işlere karışmaktadır. Bir ara bir dolmuşta adamın gözlerine baka baka onun cüzdanını çaldığı ve herhangi bir hareketine karşı adama silahını gösterdiği de anlatılır. Atilla’nın okul yaşantısı ile ilgili en belirgin davranışı ise sık sık okuldan kaçmaktır. En son birinin evine hırsızlık amacıyla girerken polis tarafından yakalandığı söylenmektedir. DAVRANIM BOZUKLUĞU BELİRLEME ÖLÇEĞİ Uygulama tarihi: Aşağıdaki maddeleri dikkatli bir şekilde okuyunuz ve size/çocuğunuza uygun olduğunu düşündüğünüz maddeler için VAR kısmını uygun olmadığını düşündüğünüz maddeler için YOK kısmını işaretleyiniz. VAR 14 YOK 1-Çocuğunuzun sık sık kavgalara karışması ve kavgayı genellikle Onun başlatması 2-Çocuğunuzun okuldan çok sık kaçması 3-Çocuğunuzun yaralayıcı, zarar verici aletleri taşıması 4-Çocuğunuzun kapkaç- hırsızlık olaylarına karışması 5-Çocuğunuzun bazen geceleri dışarıda geçirmesi 6-Çocuğunuzun bazen evden kaçması 7-Çocuğunuzun bu davranışları kullandığı herhangi bir maddenin etkisiyle yapması ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ( ) ( ) DEĞERLENDİRME: 1.ve 2. Maddeye ‘VAR’ denmişse, 3. ve 4. Maddeye ‘VAR’ denmişse 5. ve 6. Maddeye ‘VAR’ denmişse, 7. maddeye ‘YOK’ denmişse tanı düşünülebilir. D. ANTİ SOSYAL KİŞİK BOZUKLUĞU bireyin başkalarının haklarına ve kurallarına sürekli olarak saygısızlık etmesi, saldırıda bulunması Nedir? Bireyin başkalarının haklarına ve kurallarına sürekli olarak saygısızlık etmesi, saldırıda bulunması ve buna bağlı olarak gelişen davranışlara verilen isimdir. Genelde erkekler arasında daha fazla görülür. Pek çok araştırmacı antisosyal kişilik bozukluğunu ve sosyopat kişiliğini aynı anlamda kullanırlar, aralarında ki fark bütün sosyopatların antisosyal kişiliği olduğu, fakat her antisosyal kişinin sosyopat olmayacağı gerçeğidir. Araştırmalar bu hastalığın temelinde genetik etkenler olduğunu göstermektedir. Fakat aynı zamanda sürekli uyuşturucu kullanımı ve kötü aile ortamı (karışık, ihmalkar, sert ve saldırgan aileler) bu hastalığın oluşması riskini arttırmaktadır. Antisosyal kişilik bozukluğu insanlara bağlanma konusunda başarısızlık yaşamak demektir. Başka insanlar sadece sağladıkları fayda için gereklidir. Antisosyal kişiler genelde hastalıkları olduğuna inanmaz ve sorunun ya başka insanların kendisini kabul etmeyi becerememelerinde yada başkalarının özgürlüğünü kıstılamayı istiyor olmalarında yatar. Sadece kendilerine inanırlar ve çevrelerinde zarar verecek yada küçümseyecek kimse olmadığında en rahat hissederler. Dünyayı tehlike ve hayal kırıklığı ile dolu bir yer olarak görürler. Dolayısıyla sürekli kötü niyetli ve acımasız insanların kendisini kullanmasına, suistimal etmesine ve elindeki her şeyi alıp yoksun bırakmasına karşı korunmak zorunda hisseder. Diğer insanları hep kontrol etmeye çalışan ve zarar vermek isteyen varlıklar olarak görür. Antisosyal kişilik bozukluğu olan insanlar başka insanların elinde ki gücü alması gerektiğine inanır böylece hiç 15 kimse bu gücü kendisine zarar vermek için kullanamaz. Diğer taraftan yönetici olmayan yada kontrol etmeyen insanları kullanılmaya açık, zayıf ve savunmasız olarak düşünürler. Eğer antisosyal kişilik problemleriniz varsa başkaları sizi duygusal olarak soğuk ve duyarsız olarak görürler. Belki cazibeli görünebilirsiniz ama insanlar sizin bencil ve hesapçı olduğunuzu, içten olmadığınızı düşünürler. Ek olarak siz başka insanlara sadece size verdikleri yada kazandırdıkları için değer verirsiniz. Yaşamak için başkalarını manipüle etmek, aldatmak ve gereken her şeyi yapmak sizin için çok normaldir. Sonuç olarak antisosyal kişiler şüpheli ve hatta kanunlara aykırı davranışlarda bulunurlar, çünkü kuralların kendileri için geçerli olmadığına inanırlar. Antisosyal kişiler genelde diğer insanları tehditlerle yada saldırgan yaklaşımlarla korkuturlar. Bağımsız olmaları kendilerine aşırı güven duymalarından ziyade başkalarına güvensizlikten kaynaklanır. Her hangi bir baskı, otorite karşısında (patron, polis yada benzeri kişiler) yada finansal problemler (vergi yada borçlar) karşısında öfkelenirler. Genelde başkalarına verdikleri zarar karşısında duygusuz ve umursamazdırlar. Bu acımasızlık insanlarla ve hatta sevdiklerini söyledikleri kişilerle olan ilişkilerinde bile esası oluşturur. Eğer antisosyal kişiliğiniz var ise zayıf olmaktan yada kurban olmaktan korkuyor olabilirsiniz. Dolayısıyla çevrenizdeki kişilere üstünlüğünüzü ıspatlama ihtiyacı duyarsınız. Sizi kullandığını düşündüğünüz ve hatta sömürdüğüne inandığınız bir insana karşı kendinizi korumak için zalim ve insafsız olursunuz. İlişkilerinizde sadık kalmak, duyarlı olmak ve dürüst olmak konusunda zorluk yaşarsınız. Bu kişiler genelde dikkatsiz ve atılgandır; örneğin tehlikeli araba kullanmak gibi riskli işlere girişirler. Umursamazlığın bir sebebi içindeki boşluk hissini yok edebilmek için heyecan ve adrenalin arttırıcı aktivitelere ihtiyaç duyuyor olmasıdır. Belirtiler 1. Düşünmeden ani hareketler ve doğabilecek sonuçlara karşı umursamazlık 2. Kişisel çıkar yada zevk için yalan söyleme, aldatma ve kanunsuz işler yapmak 3. Başkalarının duygularını umursamamak, empati yapmamak 4. Sinirlilik, saldırganlık ve şiddet uygulamak 5. Güvenlik yada sorumluluk üstlenmek gibi konulara tamamıyla kayıtsız kalmak 6. Acıma duygusunun olmaması Tedavisi Antisosyal kişilik bozukluğu olan kişiler genelde çevrelerinde ki kişilerin zoru ile psikologa yada psikiyatriste gelirler. Eğer kişi sorunlarının nedenini başkalarında görmeye devam ederse ve sorumluluk almayı reddederse tedavinin süresi uzayabilir. Kişilik hastalıklarının erken yaşlarda gelişiyor olması ve insanların kendilerini bu hastalık ile tanımlıyor olması tedavinin çözümünü zorlaştırmaktadır. Tedavinin 16 KLEPTOMANİ İÇİN TANI ÖLÇÜTLERİ başarılı olabilmesi için kökleşmiş davranış şekillerine, yaklaşımlara, bakış açılarına, ilişki yapılarına ve kişinin kapasitesine bakılması gerekir. Bu hastalarda dikkat edilmesi gereken en önemli etken uyuşturucu ve alkol kullanımıdır. Bazı durumlarda madde bağımlılığı ve kullanımı kişilerin antisosyal davranışlar geliştirmelerinde temel etken olabilir. Bu durumda kişinin madde bağımlılığını bırakması kişinin iyileşmesinde önemli bir adım olabilir. Antisosyal davranış bozukluğunda kullanılabilecek her hangi bir ilaç bulunmamaktadır. Fakat bazı semptomlar ve davranışlar için doktor gözetiminde ilaç kullanımı önerilebilir. Örneğin saldırgan davranışlar için antidepresan kullanımı gibi. Fakat hatırlatmak gerek, antisosyal kişiler ilaç kullanımına sıcak bakmayabilir ve ilaç almayı reddedebilirler. E. KLEPTOMANİ 17 A. Tanı ölçütü: Kişisel kullanım ya da parasal değeri için gereksinilmeyen nesneleri çalmaya yönelik dürtülere tekrar tekrar karşı koyamama. B. Tanı ölçütü: Hırsızlık girişiminde bulunmadan hemen önce giderek artan bir gerginlik duyumunun olması C. Tanı ölçütü: Hırsızlık girişimi sırasında haz alma, doyum bulma ya da rahatlama. D. Tanı ölçütü: Kızgınlık göstermek ya da intikam almak için çalma girişiminde bulunulmamaktadır. E. Tanı ölçütü: Çalma, Davranım Bozukluğu, bir Manik Epizod ya da Anti Sosyal Kişilik Bozukluğu ile açıklanamaz. Kleptomaninin Sağaltımı , Kleptomaninin ruhsal ya da somatik sağaltım yöntemleri ile sağaltımına yönelik kontrollü çalışmalar yapılmamıştır (Goldman 1991, 1992a , McElroy ve ark 1991b, 1995). Ancak kleptomani sürecini psikoterapi, psikofarmakoloji ve davranış terapisi yoluyla etkileyebilmek için bu yöntemleri tek tek ya da birlikte kullanarak çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu yolla tanımlanan başarılı sağaltımların çoğu bir ya da birkaç olguluk çalışmalardan elde edilen sonuçlar olduğu için bunlara dayanarak bir genelleme yapmak, sonuç çıkarmak olası değildir. İçgörü kazandırmaya yönelik psikoanalitik psikoterapi kleptomani sağaltımında kullanılan başlıca psikoterapi yöntemlerindendir (Goldman 1992a , Kaplan ve ark 1994, Winer ve Pollock 1980) . Bu yöntemlerin başarısının hastanın motivasyonuna bağlı olabileceği, özellikle uzun süreli içgörü kazandırmaya yönelik psikoterapinin, suçluluk ve utanç duyan kişilerde, davranışı değiştirmeye yönelik artmış motivasyondan dolayı daha başarılı olabileceği belirtilmiştir. McElroy ve ark (1991b) ise, 20 olguluk çalışmalarında, hastalık belirtileri sürerken içgörü kazandırmaya yönelik psikoterapi gören 11 kleptomanik hastanın hiçbirinin kleptomanik belirtilerinde azalma olmadığını bildirmişlerdir. Psikoanalitik psikoterapinin, altta yatan çatışmaların bir belirtisi olan kleptomanik davranışı gidererek sağaltımında başarılı olduğunu bildiren bazı olgu çalışmaları olmakla birlikte, diğer bazı olgu bildirimlerinde olumlu bir etkisinin görülmediği de bildirilmiştir (Fishbain 1987, Gelder ve ark 1996, McElroy ve ark 1991a, Schwartz 1992), Davranış terapisinin en sık kullanılan terapötik yöntem olduğu ve kimi hastaların bu yöntem sonucunda ilerleme gösterdikleri bildirilmiştir (Cautela 1967, Gautheir 1982, Glover 1985). Gizli duyarlılaştırma (covert sensitization), tiksindirici (aversive) koşullandırma, dizgesel duyarsızlaştırma gibi davranış terapilerinin -motivasyon eksikliğinde bile- hastalara yararlı olabileceği ileri sürülmüştür. Glover (1985), 14 yıldır günlük kompulsif çalması olan bir hastaya gizli duyarlılaştırma yöntemini uygulamış, hastanın çalma isteğini bulantı ve kusma gibi çalma eyleminin olası düşünsel sonuçları ile ilişkilendirmesini sağlamıştır. Bu yöntemin 18 uygulanmasından sonraki 19 ay boyunca, hastada tek çalma atağı olmuş ve kendine olan saygısında ve toplumsal ilişkilerinde belirgin gelişmeler gözlendiği bildirilmiştir. Tiksindirici koşullandırmada ise çalma isteği, bu eylemin hoş olmayan sonuçları ile eşleştirilmeye çalışılmıştır (Burt 1995, Ullmann ve Krasner 1975). Ayrıca kleptomanik hastaların, hırsızlık yaptıkları dükkanlara çaldıkları nesnelerin değerine eşdeğer para göndermeleri ve hırsızlık yaptıkları dükkanı görmeye gitmeleri sağlanarak bir çeşit davranış terapisi başarı ile uygulanmıştır (Ullmann ve Krasner 1975). Keutzer hastalarına, ne zaman akıllarına çalma fikri gelse nefeslerini tutmalarını öğütlemiştir. Keutzer bu yöntemin 10 haftalık bir takip süresi içinde gayet etkili olduğunu ifade etmiştir. Ancak daha uzun süreli takiplerde sonucun ne olacağını bilememekteyiz. Covert'de çalma arzusu ile beraber hastalarına; bulantı ve kusma duygusunu ve davranışını imajine etmelerini söylemiştir. Bu karşı şartlandırmanın hastaları çalma davranışından uzak tuttuğu gözlenmiştir. Biyolojik Yaklaşımlar Bazı araştırıcılar, kleptomanik hastalarda organik bazı faktörler olduğunu göstermişlerdir. Örneğin 66 yaşında kleptomanik davranışlar gösteren bir hastada sol frontal ve sağ parietotemporal beyin bölgelerinde atrofi olduğu gösterilmiştir. Başka bir raporda 25 yaşındaki bir kleptomanda kortikal atrofi olduğu bildirilmiştir. Yine sağ pariatal beyin bölgesinde yer işgal eden lezyonu olan bir kişide de benzer bir klinik tablo görülmüştür. Bu kişide çalma epizodlarının hecmeler halinde geldiği gözlenmiş ve hastanın amitriptilin, fenitoin ve psikoterapi kombine tedavisine olumlu cevap verdiği tespit edilmiştir. İlaç Tedavisi: Olgu sunumları kleptomaninin sağaltımında antidepresanların ya da duygudurum düzenleyicilerinin yararlı olabileceğini ortaya koymuştur. Çeşitli çalışmalarda trazodon, fluoksetin, nortriptilin, imipramin, amitriptilin gibi antidepresan, valproat, lityum gibi duygudurum düzenleyici ilaçların kullanımıyla düzelmeler görüldüğü bildirilmektedir (Burstein 1992, Fishbain 1988b, McElroy 1991a, 1991b, Rocha ve Rocha 1992). Ramelli ve Mapelli (1979), elektrokonvulsif terapiye yanıt veren üç kleptomani olgusu bildirmişlerdir. F. PİROMANİ ( YANGIN ÇIKARMA HASTALIĞI ) PİROMANİ İÇİN TANI ÖLÇÜTLERİ 19 A. tanı ölçütü: Bir çok kez amaçlı ve istekli olarak yangın çıkarma. B. Tanı ölçütü: Eylem öncesinde gerginlik ve duygusal uyarılmanın olması C. Tanı Ölçütü: Yangın ve bunun yarattığı olaylar ile büyülenme, ilgilenme, bunlara merak duyma ya da bunları çekici bulma. D. Tanı ölçütü: Yangın çıkarırken ya da ardından olup bitenleri izlerken doyum bulma ya da rahatlama E. Tanı ölçütü: Yangın çıkarma parasal kazanç, sosyo-politik bir amaç ya da birine zarar vermek için yapılmaz F. Tanı ölçütü: Yangın çıkarma, Davranım Bozukluğu, Manik Epizod ya da Anti Sosyal Kişilik Bozukluğu ile açıklanamaz. Yangın çıkarma hastalığı da kişinin yangın çıkarmak için içinde çok büyük bir istek duyması ve bu istek doğrultusunda bir anda ve önceden tasarlamadan yangın çıkarması yada ateş. yakması ile karakterize olan bir hastalıktır. Yangın çıkarma davranışı bir çok nedenle görülebilmekle birlikte özellikle zeka geriliği, davranış bozuklukları, alkol ve uyuşturucu madde kullanım bozukluklarında daha çok karsımıza çıkmakta bu ruhsal bozuklukların dışında da kimi zaman kişinin sırf karşısında ki kişilere düşmanlık olsun diye ve zarar vermek amacıyla çıkartılabilmektedir. Ancak bu durumlar yangın çıkarma hastalığı olarak ele alınmamakta sadece bu hastalıklarda ortaya çıkan bir bozukluk olarak ele alınmaktadır. Yangın çıkarma durumu şizofren hastalarda da gözlenebilmekte ama bu hastaların yaptıkları çok anlamsız olarak karsımıza çıkmaktadır. Örneğin şizofren bir hasta, evindeki bütün eşyaları odanın ortasına yığmış, karşısında sigara içtikten sonra yanan sigarasını atarak bu eşyaları yakmış, neden yaktığı sorulduğunda ise " hiç, belli bir niyetim yoktu nasıl yanıyorlar diye merak ettim demiştir. Hasta bütün evi ve eşyası yandığı halde durumun farkında değildi ve ne kadar kötü bir olay yaptığını fark etmiyordu. Yangın çıkarma hastalığı bulunan hastalar ise bu durumu içlerinde ki zorlamalar nedeniyle yaptıklarını, karşı koyamadıkları bir dürtünün kendilerini yangın çıkarmaya zorladığını söylemekte ve bu durumdan pişmanlık duyduklarını ifade etmektedirler. Bu hastalarda yangını çıkardıktan sonra içlerinde ki zorlantının azaldığını ama daha sonra kendisinin hasta olduğunu bilmeyen gerek yakınları gerekse yasalarla başlarının derde girdiğini ifade etmektedirler. 20 Yasalar yönünden bu hastalığın iyi ayırt edilmesi gerekmektedir. Özellikle hastalık nedeniyle olan durumlarda yasaların hastaları koruyucu özelliklerinden faydalanılabilmesi için bu durumun hastalık olduğunun psikiyatristler tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Yangın çıkarma hastalığı daha çok çocukluk ve gençlik çağlarında başlayabilmekte ve bu yaşlarda gerekli önlemler alınmazsa hastalık ilerleyebilmekte ve daha vahim sonuçlara yol açabilmektedir. Gerek çalma hastalığında gerekse yangın çıkarma hastalığında hastaların kendilerini sıkıntılı ve kötü hissettikleri zamanlarda bu davranışların arttığı ve bu davranışlarını daha çok ortaya çıktığı gözlenmektedir. Bu nedenle tedavide hastaların varolan sıkıntılarını ortadan kaldırmaya ve kendilerini daha iyi hissetmeleri ve bu zorlantıları duymamaları için ilaç tedavisi yanında psikoterapi uygulanmakta ve hastalara iç görü kazandırılmaya, dürtülerine engel olunmaya çalışılmaktadır. Çalma hastalığı, dışında ki hastalıklarla oluşan yangın çıkarma durumlarında ise ilgili hastalıkları tedavisi yoluna gidilmektedir. Erkeklerde daha yaygın olduğu bilinmektedir. Bu kişilerin zeka düzeylerinin normal popülasyona göre biraz daha düşük olması olasıdır. Alkol kötüye kullanımı, antisosyal özellikler, enürezis ve hayvanlara karşı şiddet kullanma birlikte bulunabilen özelliklerdir. Genellikle çocukluk çağında başlamaktadır ve bozukluğu çocukluk çağında başlayan vakalar tedaviye daha iyi yanıt vermektedir. Davranışçı teknikler yararlı olabilmektedir. 21
