Angina pektoris - Prof.Dr. Mehmet Birhan Yılmaz

Angina pektoris:
klinik, laboratuar, tanı, ayırıcı tanı:
Doç.Dr. Mehmet Birhan YILMAZ
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji AD, Sivas




Göğüs ağrısı kalp hastalığının kardinal bulgularından
birisidir.
Ancak, bu ağrı sadece kardiyak yapılardan değil;
nonkardiyak intratorasik yapılardan,, örneğin aorta,
pulmoner arter, bronkopulmoner yapılar, plevra,
mediasten, özefagus ve diyafram, boyun ve torasik duvara
ait yapılardan da kaynaklanabilir.
Angina; Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti/Amerikan Kalp
Birliği tanımlamasıyla göğüs, çene, omuz, sırt ve kolda
rahatsızlık hissiyle karakterize bir klinik sendromdur.
“Ağrı dokunun anoksik feryadıdır”
İSKEMİK KALP HASTALIĞI



İskemik Kalp Hastalığı (İKH), orta yaşlı erkeklerde en
sık görülen ölüm nedenidir.
Orta yaşlı kadınlarda ise ölüm nedenleri arasında ikinci
sırada yer almaktadır. Bu hastalık genel olarak , tüm
yaşlardaki toplam mortalitenin yaklaşık yarısından
sorumludur ve önemli ölçüde morbiditeyle ilişkilidir.
Semptomatik angina prevalansının, orta ve daha ileri
yaşlardaki kişilerde yaklaşık %10 olduğu belirlenmiştir.
TABLO: SEMPTOMATİK HASTALARDA YAŞA VE CİNSİYETE GÖRE KORONER ARTER
HASTALIĞI OLASILIĞI
NONANGINAL CHEST
PAIN
yaş (yr)
Atipik ANGİNA
kadın
erkek
Tipik ANGİNA
kadın
erkek
kadın
erkek
30–39
4
2
34
12
76
26
40–49
13
3
51
22
87
55
50–59
20
7
65
31
93
73
60–69
27
14
72
51
94
86
*Değerler kateterizasyon sonrası ciddi koroner arter hastalığı olan hastaların yüzdesini ifade
etmektedir (combined data from Diamond and Forrester56 and Chaitman et al. 59).
From Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, et al: ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable
angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 33:2092, 1999. By permission of The American College of
Cardiology and The American Heart Association.
PATOFİZYOLOJİSİ




Angina pektoris kalp kasına gelen oksijen ile miyokardın
ihtiyaç duyduğu oksijen miktarı arasındaki dengesizlik
sonucu oluşur.
En sık nedeni koroner arterlerin atherosklerozis nedeni
ile tıkanmasıdır. Angina eşiği çoğu hastada değişkendir.
İskeminin başlaması; kalp hızının yüksekliği ve süresi ,
koroner arterlerin tonusu ile yakından ilişkilidir.
Angina pektoris;
◦ Fiziksel aktivite
◦ Emosyonel durum
◦ Mental stres ile provoke edilebilir
PATOFİZYOLOJİSİ


Genellikle hastalar tarafından göğüslerine dışarıdan ağırlık,
ezilme, sıkışma, baskı hissi uygulanıyormuş gibi tariflenen
bir şikayettir.
Zaman zaman hazımsızlık problemi şikayetlerine benzer ağrı
ve yanma olarak da tariflenebilir. Bazı hastalar ise ağrıyı red
eder ve nefes almakta güçlük,göğüste sıkıntı olarak tarif
eder.
Angina Pektoris Lokalizasyonu
Genellikle retrosternal, huzursuzluk veren bir
his olarak tarif edilen angina farklı alanlara
yayılabilir ve farklı alanların ağrısı olarak ifade
edilebilir.

Ağrı;
◦ Sol kol ulnar yüzeye kadar
◦ Sağ kola ve heriki omuzun dış yüzeyine
◦ Epigastriuma
◦ Sırta ve bel bölgesine
◦ Çeneye, boyuna, enseye ve kulak bölgesine
yayılabilirler.

FIGURE 3–2. Myokardiyal iskemide ağrı paternleri. Genellikle göğsün tamamına veya br kısmına, göğsün sol
tarafına, boyna, sol önkolun ve elin ulnar tarafına yayılan ağrı mevcuttur. Ciddi iskemik ağrılarda sağ göğüs
ve sağ kolada yayılım görülür, ancak bu alanların izole tutulumları nadirdir. Diğer alanlara, çene,
epigastriuma, ve sırta yayılım daha az görülür. (From Horwitz LD: Chest pain. In Horwitz LD, Groves BM
[eds]: Signs and Symptoms in Cardiology. Philadelphia, JB Lippincott, 1985, p 9.)

W.B. Saunders Company items and derived items copyright © 2001 by W.B Saunders Company.
Angina Pektoris Genellikle Ne Zaman Olur?







Fiziksel aktivite sırasında
Ağır yemekler sonrası
Soğuk havada
Emosyonel stres sırasında
Korku durumunda
Kabus sırasında
Sigara içerken
Bu durumlar angina pektorisin çıkışına neden olabilmekle
birlikte, varolan anginayı da şiddetlendirebilirler.
Tipik Angina Nedir?






Egzersiz sırasında
Ağır yemeklerden sonra
Öfkelenmek, heyecanlanmak veya hayal kırıklığı gibi
emosyonel stresler ile ortaya çıkmaktadır.
Öksürük, solunum hareketleri ve diğer hareketlerle
anjina ağırlaşmaz veya hafiflemez.
Yürürken ortaya çıkan angina kişiyi yavaşlamaya ve
bazen durmaya zorlar
Tipik angina ağrısı 5-30 dakika sürer. Daha uzun süreli
ağrı miyokardiyal infarktı işaret eder




Kılavuzlar göğüs ağrısının klinik sınıflamasını şu şekilde
yapmaktadır:
Tipik angina (kesin): 1) tipik süre ve özellikte olmak
kaydıyla substernal yerleşimli göğüs ağrısı, 2) egzersiz
veya emosyonel stres ile indüklenebilen göğüs ağrısı, 3)
istirahat veya nitrat tedavisi ile iyileşen göğüs ağrısı
kriterlerinin hepsinin varlığında ;
Atipik angina (olası): bu kriterlerin yalnız ikisinin
varlığında
Nonkardiyak göğüs ağrısı: yalnızca bir tane kriterin
olması veya hiç birinin olmaması durumunda.
Angina Pektoris Klinik Bulguları




Kademeli olarak artar, birkaç dakika içerisinde en
yüksek yoğunluğa ulaşır.
Angina pektorisi olan hasta dinlenmek, oturmak,
yürümeyi bırakmak zorunda kalır.
Tipik angina pektoris dinlenmek, durmak veya
nitrogliserin ile birkaç saniye içerisinde kaybolur.
Nitratlara cevap tanıda yardımcıdır.
Angina Pektoris eşiğinin en düşük olduğu dönem
sabahlarıdır. Anamnezde sabah aktiviteleri ile
beraberliği önemlidir.
Sınıflandırma
Kararlı angina
 Kararsız angina
 Prinzmetal angina (Varyant angina)

Kararlı Angina




Son 60 gün içerisinde ağrının sıklığı, süresi ya da
başlatan nedenlerde değişiklik olmamıştır.
Ağrının süresi 10 dakikanın altında
Hastaların en az %90’ında bir veya daha fazla arterde
%70 veya daha fazla darlık söz konusudur.
Vakaların %10 unda ateromatöz daralma, koroner
arter spazmı veya küçük damar hastalığı söz
konusudur.
Kararsız Angina
Braunwald şiddet skalası
 Tip 1:Yeni başlayan (<2 ay) ciddi (>3 atak/gün) angina
pektoris veya akselere angina pektoris, istirahat ağrısı yok
 Tip 2: Son 1 ay içinde istirahat anginası var, son 48 saat
içinde yok (subakut)
 Tip 3: son 48 saat içinde istirahatte angina var.

Prinzmetal (Varyant) Angina
 Nadir görülen bu durum koroner arter
spazmına bağlı gelişir.Çoğunlukla ekzantrik
darlık bulunan damarda dinamik bir
değişiklik söz konusudur.
 Ağrı tipik olarak istirahat sırasında gelişir.
 Birkaç dakikalık ağrı sırasında EKG ‘de ST
yükselmesi görülür
Tanı


1772’de Heberden tarafından yapılan angina
semptomlarının klasik tanımı,1998’de de
geçerliliğini korumaktadır.Ancak günümüzde
anginanın, özellikle kadınlarda, daha atipik
semptomlarla da ortaya çıkabileceği iyi
bilinmelidir.
Bu semptomların çoğu özgül olmadığından ve tanı
büyük önem taşıdığından, yukarıdaki
semptomlarla başvuran her orta yaşlı
hastada(özellikle erkeklerde), tersi
kanıtlanmadıkça İKH bulunduğunun varsayılması,
uygun bir yaklaşım olabilir.
Angina Tipleri






Tipik angina-Efor anginası ya da klasik angina
Atipik- nefes darlığı ya da klasik olmayan ağrı
Dekübitus- Yatar durumda gelen angina
Noktürnal- Gece gelen angina
İstirahat ağrısı*
Prinzmetal- Genellikle eşzamanlı obstrüktif koroner
aterom bulunmasına ek olarak koroner arter
spazmından kaynaklanır
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı


Göğüs duvarının ön bölümünde ağrı
◦ Bu tür ağrılar, travmaya bağlı olabilir ya da enflamatuar ya da
enfeksiyöz bir nedenden kaynaklanabilir.Genel olarak , göğüs
duvarı ya da kostakondral eklemlerde tekrar ortaya çıkabilen
bir ağrı vardır. Kostakondral eklemlerden birinde enflamasyon
olması , sık rastlanan bir durumdur ve Tietze hastalığı olarak
bilinir.
Servikal omurga hastalığı
◦ Bu durum , çok zaman dejenerasyona bağlıdır ve benzer şekilde
ağrı ve kollara yayılma belirtileriyle, anginayı taklit edebilir.
Genelllikle boyun hareketleriyle şiddetlenebilir.
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı


Kas- iskelet sistemiyle ilgili diğer nedenler
◦ Travma, kollajen doku bozuklukları v.b gibi nedenlere bağlı
olarak gelişebilen bu durumlar , genellikle belirli hareketlerle
şiddetlenebilen göğüs ağrısına yol açarlar; ancak bazı
durumlarda ağrı, anginayı taklit edebilir.
Gastrointestinal bozukluklar
◦ Mide ve duodenum ülserleri, kolelitiyaz, özofagiyal motilite
bozuklukları ve reflü özefajitine bağlı ağrı, anjinayı taklit edebilir.
◦ Özefagus ağrısı-Genellikle yanma şeklindedir ve sık olarak
pirozisle ilişkilidir.Bu semptomlar disfaji de görülebilir.Belirli
yiyeceklerle ya da yatmak gibi pozisyon değişiklikleri ile
presipite edilebilir.
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı
Biliyer kolik

◦
Genellikle safra taşlarının obstrüksiyonuna bağlı olarak safra
drenajının engellenmesi gibi nedenlerle biliyer sistemde
basınç artışından kaynaklanır. Ağrı, tipik olarak hızlı
başlangıçlıdır ve birkaç saat aynı karakterde devam ettikten
sonra kendiliğinden geçer. Akut MI ‘nü taklit edebilir ve
genellikle diğer olasılıklar dışlanarak konulur.Çoğu vakada,
invazif olmayan görüntüleme incemeleriyle (genellikle
ultrasonografi) tanı konabilir.Yağlı yemeklerden sonra
dispepsi ve karında gaz oluşması gibi klasik semptomlara
dayanılarak tanı konması , güvenilir bir yaklaşım değildir
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı

Pulmoner nedenler
Pulmoner hipertansiyonun (herhangi bir nedene bağlı)
anginadan ayırt edilemeyen bir ağrıya neden olduğu
bilinmektedir; bunun yanısıra astım da anjinayla
karıştırılabilir.

Perikardit
Bu durum belirgin bir şekilde anginayı taklit
edebilmesine karşın , genellikle daha genç yaş, EKG
de tipik değişiklikler ve rahatsızlığın önemli ölçüde
postürle bağlantılı olmasıyla ilişkilidir.
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı


Sendrom X- Metabolik sendrom
◦ Bu tanı sadece normal epikardiyal koroner arterlerin
bulunmasına karşılık objektif angina bulguları görülen hastalara
konmaktadır.Sendrom-X yeni adıyla Metabolik sendrom tam
olarak anlaşılmamış olmasına karşın miyokard
mikrosirkülasyonunun düzenlenmesindeki bir bozukluk
sonucunda ortaya çıkabilir.Tedavisi zordur; ancak prognozunun
iyi olduğu düşünülmektedir.
Psikolojik
◦ Bu tür nedenler , kesin tanının son derece zor konmasına karşın
, organik olmayan bir nedeni düşündüren başka özelliklerle de
ilişkili olabilir. Kolay tanı konmayan göğüs ağrısının ,
antidepresan tedavisine yanıt verdiğine ilişkin bazı kanıtlar
bulunmaktadır.
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı
Önemli noktalar

◦
◦
Angina ,normal koroner arterleri olan hastalarda
miyokarda giden oksijenin azalmış yada miyokardın
gereksinimlerini karşılamakta yetersiz kaldığı durumlarda
görülebilmektedir.
Bu durumlara örnek olarak hipertansiyon , aort kapak
hastalığı , tirotoksikoz, anemi, hipertrofik kardiyomiyopati
gösterilebilir.Ancak eş zamanlı koroner arter hastalığının
yüksek prevalansı nedeniyle , ayrıntılı bir inceleme
yapılmadan göğüs ağrısının sadece bu durumlardan birine
bağlı olduğu sonucuna varılması uygun bir yaklaşım
değildir.
Göğüs Ağrısının Lokalizasyonuna Göre Ayırıcı Tanısı
MUAYENE

Anginası olan bir hastanın muayenesi, bu vakalara
yaklaşımda büyük önem taşımasına rağmen , genellikle
açıklayıcı sonuç vermemektedir; bununla birlikte ,
anginayı presipite eden , şiddetlendiren ya da açığa
çıkaran birkaç patolojik durum , klinik olarak
saptanabilmektedir.
TEMEL İNCELEMELER
ELEKTROKARDİYOGRAM



Anginası olan hastalarda ,genellikle elektrokardiyografi (EKG)
incelemesi yapılmakta ya da talep edilmektedir. Ancak EKG, bir
tanı testi değildir.
Örneğin , yapılan gözlemlere göre , EKG kaydı sırasında angina
atağı geçirmekte olan hastada , iskemiye ilişkin anlamlı
değişikliklerin saptanma olasılığı, sadece % 50 dir.
Ancak iskemide istirahat durumundaki değişiklikler (altta
yatan ağır bir hastalık , daha önce farkedilmemiş MI yada sol
ventrikül hipertrofisi belirtisini düşündürür) gibi önemli
bilğiler sağlayabildiğinden EKG nin yararlı bir inceleme
olmasına karşın normal bir trase elde edilmesinin angina
tanısını dışlamamasıdır.

Angina subendokardiyal iskeminin manifestasyonu olup EKG bulgusu
olarak karşımıza çıkar. Bu EKG bir angina epizotu esnasında çekilmiştir.
Göğüs ağrısı esnasnda kalp hızı çok yüksek değil ve V2-V4 de ST segment
depresyonu ve Tdalga inversiyonu mevcut. Ağrının azalması ile bu
değişiklikliklerde düzelmiştir. Unutulmamalıdır ki ağrı esnasında EKG nin
normal olması gerçek angina ve iskemiyi ekarte ettirmez
TEMEL İNCELEMELER
EGZERSİZ TESTİ



Altta yatan İKH nin şiddetini objektif olarak değerlendirebilmek için genellikle bir egzersiz testinden yararlanılır.
Bu testin ilkesi, hasta egzersiz derecesini basamaklı olarak
artırırken (genellikle yürüme bandı yada bisikletle) EKG sinin
gözlemlenmesidir.Bu test çok güvenlidir ve MI presipite etme
riski < %0.05, ölüme yol açma riski ise < % 0.01 dir.
Genellikle testin klinik açıdan yararlı olması için,hastanın
uygun bir egzersiz yoğunluğuna ulaşması gerekir.Bunun
saptanması, başlangıçta tahmin edilebileceğinden daha
karmaşık olabilir; örneğin belirli bir kişi için önemli yoğun
egzersiz olarak kabul edilebilecek düzey, genellikle daha aktif
olan başka bir kişinin kapasitesi dahilinde olabilir.”Yaşa göre
tahmin edilen egzersiz süresi” tabloları, yararlı olabilmelerine
karşın, temkinle kullanılmalıdır.
EGZERSİZ TESTİ


Amaç genellikle 220 den hastanın yaşının çıkartılmasıyla elde
edilen değer olarak kabul edilen, yaşla ilişkili doruk kalp
hızının hesaplanması olmalıdır.
Test devam ettikçe, semptomlar, kan basıncı, EKG
değişiklikleri ve egzersiz kapasitesi, sırayla değerlendirilir.
Testin sonunda bu etmenler birlikte ele alınarak, altta
yatabilecek duruma ilişkin risk (ya da durumun şiddeti)
DUKE SKORU hesaplanır.
DTS=Egzersiz süresi (dk)-(5xmaksSTdepresyonu)-(4xAngina skoru)
≥5:düşük riskli hasta (4 yıllık yaşam şansı %99)
+4 ile -10 arası: orta riskli (%95)
<-10: yüksek riskli hasta (4 yıllık yaşam şansı %79)
Angina skoru (0=yok, 1=test esnasında, 2=testi sonlandıracak kadar)
Şekil: Eforlu EKG
esnasında
karşılaşılabilen ve
pozitif kriterini
destekleyen EKG
bulguları
EGZERSİZ TESTİ

Testin en önemli dezavantajı, gerçek İKH yi
saptamadaki oldukça düşük duyarlılığı ile düşük
özgüllüğüdür. Buna göre “pozitif” ya da “negatif” bir
testin tahmin değeri, önemli ölçüde testin uygulandığı
hastaya bağlıdır. Sözgelimi, koroner arter hastalığı
bulunmasıyla ilgili test öncesi olasılığın yüksek olduğu
bir hastada (tipik anjinası olan orta yaşlı bir erkek)
elde edilen negatif test sonucu, bu hastalığı güvenilir
biçimde dışlamaz.
Özel İncelemeler
Radyonüklid perfüzyon görüntüleme

Bu teknik egzersiz testine göre daha karmaşık
ve oldukça pahalı olmasına karşın, deneyimli
uzmanlar tarafından uygulandığında, çok daha
yüksek duyarlılık(>%90) ve özgüllüğe(>%70)
sahiptir. Bunun yanı sıra ve egzersiz testinin
tersine, tehlikede olan miyokardın yaygınlığı ve
yeri konusunda objektif kanıt sağlanmaktadır
Stres Ekokardiyografisi

“Stres eko” hastanın genel olarak farmakolojik
ajanlarla aşamalı biçimde artırılan strese maruz
bırakılması sırasında, ekokardiyografi ile sol
ventrikül duvarının hareketini inceler.
Koroner Anjiyografi





Koroner anjiyografi, bir vakada epikardiyal tıkayıcı
koroner arter hastalığı(KAH) bulunup bulunmadığının
saptanmasını sağlayan bir yöntemdir.
Ne yazık ki, bu yöntem, anatomik sorunun derecesini
açıkça göstermesine karşın, miyokardın perfüzyonu
hakkında fazla bilgi vermemektedir.
Bunun nedeni insan miyokardında yaygın bir kollateral
ağ bulunmasıdır.
Majör koroner arterin proksimal bölümünde ileri
derecede stenoz görüntüsü saptanabilir; ancak diğer
majör arterlerle yaygın kollaterallerin oluşması
nedeniyle bu, perfüzyonu fizyolojik açıdan çok az
engelleyebilir.
En önemli özelliği riskli koroner anatomi varlığında
tedavi edici işlemin de aynı seansta yapılabilmesidir.
Diğer Görüntüleme Teknikleri





Çok kesitli bilgisayarlı tomografi (computed
tomography: CT) radyografik görüntüleme
(elektron demetiyle görüntüleme): Günümüzde
koroner anatomi hakkında bilgi verebilen noninvazif bir
testtir. Yüksek oranda radyasyon (konvansiyonel
anjiyografiden fazla) ve radyoopak madde kullanımı
gerektirmesi dezavantajlarıdır. Yüksek riskli meslek
grupları, invazif işlemi reddeden hastalar da kullanılabilir.
Rutin tarama testi değildir.
Manyetik rezonans görüntüleme (magnetic
resonance imaging: MRI)
Pozitron emisyon tomografisi (PET)
Miyokardın renk akımı analizi
Miyokard-perfüzyonunun değerlendirilmesinde
kullanılan ekokardiyografik kontrast maddeleri
ANJİNA VAKALARINA YAKLAŞIM ÖZETİ
TEMEL

◦
◦
ÖYKÜ
MUAYENE
İNCELEME

◦
◦
◦
◦
◦
◦
ELEKTROKARDİYOGRAM
EGZERSİZ TESTİ
RADYONÜLİD İNCELEMELER
STRES-EKO
KARDİYAK KATETERİZASYON-ANJİOGRAFİ
DİĞER İLİŞKİLİ İNCELEMELER