Angina pektoris

Angina pektoris:
klinik, laboratuar, tanı, ayırıcı
tanı:
Doç.Dr. Mehmet Birhan YILMAZ
CÜTF Kardiyoloji AD



Göğüs ağrısı kalp hastalığının kardinal
bulgularından birisidir. Ancak, bu ağrı sadece
kardiyak yapılardan değil; nonkardiyak
intratorasik yapılardan,, örneğin aorta, pulmoner
arter, bronkopulmoner yapılar, plevra,
mediasten, özefagus ve diyafram, boyun ve
torasik duvara ait yapılardan da kaynaklanabilir.
Angina; Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti/Amerikan
Kalp Birliği tanımlamasıyla göğüs, çene, omuz,
sırt ve kolda rahatsızlık hissiyle karakterize bir
klinik sendromdur.
“Ağrı dokunun anoksik feryadıdır”
İSKEMİK KALP HASTALIĞI



İskemik Kalp Hastalığı (İKH), orta yaşlı erkeklerde en
sık görülen ölüm nedenidir.
Orta yaşlı kadınlarda ise ölüm nedenleri arasında ikinci
sırada yer almaktadır. Bu hastalık genel olarak , tüm
yaşlardaki toplam mortalitenin yaklaşık yarısından
sorumludur ve önemli ölçüde morbiditeyle ilişkilidir.
Semptomatik angina prevalansının, orta ve daha ileri
yaşlardaki kişilerde yaklaşık %10 olduğu belirlenmiştir.
TABLO: SEMPTOMATİK HASTALARDA YAŞA VE CİNSİYETE GÖRE KORONER ARTER
HASTALIĞI OLASILIĞI
NONANGINAL CHEST
PAIN
AGE (yr)
Men
Women
ATYPICAL ANGINA
TYPICAL ANGINA
Men
Men
Women
Women
30–39
4
2
34
12
76
26
40–49
13
3
51
22
87
55
50–59
20
7
65
31
93
73
60–69
27
14
72
51
94
86
*Değerler kateterizasyon sonrası ciddi koroner arter hastalığı olan hastaların yüzdesini ifade
etmektedir (combined data from Diamond and Forrester56 and Chaitman et al. 59).
From Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, et al: ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable
angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 33:2092, 1999. By permission of The American College of
Cardiology and The American Heart Association.
PATOFİZYOLOJİSİ




Angina pektoris kalp kasına gelen oksijen ile miyokardın
ihtiyaç duyduğu oksijen miktarı arasındaki dengesizlik
sonucu oluşur.
En sık nedeni koroner arterlerin atherosklerozis nedeni ile
tıkanmasıdır. Angina eşiği çoğu hastada değişkendir.
İskeminin başlaması; kalp hızının yüksekliği ve süresi ,
koroner arterlerin tonusu ile yakından ilişkilidir.
Angina pektoris;

Fiziksel aktivite

Emosyonel durum

Mental stres ile provoke edilebilir
PATOFİZYOLOJİSİ


Genellikle hastalar tarafından göğüslerine dışarıdan ağırlık,
ezilme, sıkışma, baskı hissi uygulanıyormuş gibi tariflenen
bir şikayettir.
Zaman zaman hazımsızlık problemi şikayetlerine benzer
ağrı ve yanma olarak da tariflenebilir. Bazı hastalar ise
ağrıyı red eder ve nefes almakta güçlük,göğüste sıkıntı
olarak tarif eder.
Angina Pektoris Lokalizasyonu


Genellikle retrosternal, huzursuzluk veren bir
his olarak tarif edilen anjina farklı alanlara
yayılabilir ve farklı alanların ağrısı olarak ifade
edilebilir.
Ağrı;
 Sol kol ulnar yüzeye kadar
 Sağ kola ve heriki omuzun dış yüzeyine
 Epigastriuma
 Sırta ve bel bölgesine
 Çeneye, boyuna, enseye ve kulak bölgesine
yayılabilirler.
FIGURE 3–2. Myokardiyal iskemide ağrı paternleri. Genellikle göğsün tamamına veya br kısmına, göğsün sol
tarafına, boyna, sol önkolun ve elin ulnar tarafına yayılan ağrı mevcuttur. Ciddi iskemik ağrılarda sağ
göğüs ve sağ kolada yayılım görülür, ancak bu alanların izole tutulumları nadirdir. Diğer alanlara, çene,
epigastriuma, ve sırta yayılım daha az görülür. (From Horwitz LD: Chest pain. In Horwitz LD, Groves BM
[eds]: Signs and Symptoms in Cardiology. Philadelphia, JB Lippincott, 1985, p 9.)

W.B. Saunders Company items and derived items copyright © 2001 by W.B Saunders Company.
Angina Pektoris Genellikle Ne Zaman Olur?







Fiziksel aktivite sırasında
Ağır yemekler sonrası
Soğuk havada
Emosyonel stres sırasında
Korku durumunda
Kabus sırasında
Sigara içerken
Bu durumlar angina pektorisin çıkışına neden
olabilmekle birlikte, varolan anginayı da
şiddetlendirebilirler.
Tipik Angina Nedir?






Egzersiz sırasında
Ağır yemeklerden sonra
Öfkelenmek, heyecanlanmak veya hayal kırıklığı gibi
emosyonel stresler ile ortaya çıkmaktadır.
Öksürük, solunum hareketleri ve diğer hareketlerle
anjina ağırlaşmaz veya hafiflemez.
Yürürken ortaya çıkan angina kişiyi yavaşlamaya ve
bazen durmaya zorlar
Tipik angina ağrısı 5-30 dakika sürer. Daha uzun süreli
ağrı miyokardiyal infarktı işaret eder




Kılavuzlar göğüs ağrısının klinik sınıflamasını şu şekilde
yapmaktadır:
Tipik angina (kesin): 1) tipik süre ve özellikte olmak
kaydıyla substernal yerleşimli göğüs ağrısı, 2) egzersiz
veya emosyonel stres ile indüklenebilen göğüs ağrısı, 3)
istirahat veya nitrat tedavisi ile iyileşen göğüs ağrısı
kriterlerinin hepsinin varlığında ;
Atipik angina (olası): bu kriterlerin yalnız ikisinin
varlığında
Nonkardiyak göğüs ağrısı: yalnızca bir tane kriterin
olması veya hiç birinin olmaması durumunda.
Angina Pektoris Klinik Bulguları




Kademeli olarak artar, birkaç dakika içerisinde en
yüksek yoğunluğa ulaşır.
Angina pektorisi olan hasta dinlenmek, oturmak,
yürümeyi bırakmak zorunda kalır.
Tipik angina pektoris dinlenmek, durmak veya
nitrogliserin ile birkaç saniye içerisinde kaybolur.
Nitratlara cevap tanıda yardımcıdır.
Angina Pektoris eşiğinin en düşük olduğu dönem
sabahlarıdır. Anamnezde sabah aktiviteleri ile
beraberliği önemlidir.
Sınıflandırma
Kararlı angina
 Kararsız angina
 Prinzmetal angina (Varyant angina)

Kararlı Angina




Son 60 gün içerisinde ağrının sıklığı, süresi ya da
başlatan nedenlerde değişiklik olmamıştır.
Ağrının süresi 10 dakikanın altında
Hastaların en az %90’ında bir veya daha fazla arterde
%70 veya daha fazla darlık söz konusudur.
Vakaların %10 unda ateromatöz daralma, koroner
arter spazmı veya küçük damar hastalığı söz
konusudur.
Kararsız Angina


Ağrı kalitesinde değişme, sıklığında, şiddetinde ve/veya
süresinde artma vardır.Ayrıca ağrıyı başlatıcı faktörler
hafiftir.
İstirahatte göğüs ağrısı mevcuttur
Prinzmetal (Varyant) Angina



Nadir görülen bu durum koroner arter spazmına bağlı
gelişir.Çoğunlukla ekzantrik darlık bulunan damarda
dinamik bir değişiklik söz konusudur.
Ağrı tipik olarak istirahat sırasında gelişir.
Birkaç dakikalık ağrı sırasında EKG ‘de ST yükselmesi
görülür
Tanı


1772’de Heberden tarafından yapılan angina
semptomlarının klasik tanımı,1998’de de
geçerliliğini korumaktadır.Ancak günümüzde
anginanın, özellikle kadınlarda, daha atipik
semptomlarla da ortaya çıkabileceği iyi bilinmelidir.
Bu semptomların çoğu özgül olmadığından ve tanı
büyük önem taşıdığından, yukarıdaki
semptomlarla başvuran her orta yaşlı
hastada(özellikle erkeklerde), tersi
kanıtlanmadıkça İKH bulunduğunun varsayılması,
uygun bir yaklaşım olabilir.
Angina Tipleri






Tipik angina-Efor anginası ya da klasik angina
Atipik- nefes darlığı ya da klasik olmayan ağrı
Dekübitus- Yatar durumda gelen angina
Noktürnal- Gece gelen angina
İstirahat ağrısı*
Prinzmetal- Genellikle eşzamanlı obstrüktif koroner
aterom bulunmasına ek olarak koroner arter
spazmından kaynaklanır
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı


Göğüs duvarının ön bölümünde ağrı
 Bu tür ağrılar, travmaya bağlı olabilir ya da enflamatuar
ya da enfeksiyöz bir nedenden kaynaklanabilir.Genel
olarak , göğüs duvarı ya da kostakondral eklemlerde
tekrar ortaya çıkabilen bir ağrı vardır. Kostakondral
eklemlerden birinde enflamasyon olması , sık rastlanan
bir durumdur ve Tietze hastalığı olarak bilinir.
Servikal omurga hastalığı
 Bu durum , çok zaman dejenerasyona bağlıdır ve benzer
şekilde ağrı ve kollara yayılma belirtileriyle, anginayı taklit
edebilir. Genelllikle boyun hareketleriyle şiddetlenebilir.
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı


Kas- iskelet sistemiyle ilgili diğer nedenler
 Travma, kollajen doku bozuklukları v.b gibi nedenlere
bağlı olarak gelişebilen bu durumlar , genellikle belirli
hareketlerle şiddetlenebilen göğüs ağrısına yol açarlar;
ancak bazı durumlarda ağrı, anginayı taklit edebilir.
Gastrointestinal bozukluklar
 Mide ve duodenum ülserleri, kolelitiyaz, özofagiyal
motilite bozuklukları ve reflü özefajitine bağlı ağrı,
anjinayı taklit edebilir.
 Özefagus ağrısı-Genellikle yanma şeklindedir ve sık
olarak pirozisle ilişkilidir.Bu semptomlar disfaji de
görülebilir.Belirli yiyeceklerle ya da yatmak gibi pozisyon
değişiklikleri ile presipite edilebilir.
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı

Biliyer kolik

Genellikle safra taşlarının obstrüksiyonuna bağlı olarak
safra drenajının engellenmesi gibi nedenlerle biliyer
sistemde basınç artışından kaynaklanır. Ağrı, tipik
olarak hızlı başlangıçlıdır ve birkaç saat aynı karakterde
devam ettikten sonra kendiliğinden geçer. Akut MI ‘nü
taklit edebilir ve genellikle diğer olasılıklar dışlanarak
konulur.Çoğu vakada, invazif olmayan görüntüleme
incemeleriyle (genellikle ultrasonografi) tanı
konabilir.Yağlı yemeklerden sonra dispepsi ve karında
gaz oluşması gibi klasik semptomlara dayanılarak tanı
konması , güvenilir bir yaklaşım değildir
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı

Pulmoner nedenler

Pulmoner hipertansiyonun (herhangi bir nedene
bağlı) anginadan ayırt edilemeyen bir ağrıya neden
olduğu bilinmektedir; bunun yanısıra astım da
anjinayla karıştırılabilir.
Perikardit


Bu durum belirgin bir şekilde anginayı taklit
edebilmesine karşın , genellikle daha genç yaş,
EKG de tipik değişiklikler ve rahatsızlığın önemli
ölçüde postürle bağlantılı olmasıyla ilişkilidir.
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı


Sendrom X- Metabolik sendrom

Bu tanı sadece normal epikardiyal koroner arterlerin
bulunmasına karşılık objektif angina bulguları görülen
hastalara konmaktadır.Sendrom-X yeni adıyla Metabolik
sendrom tam olarak anlaşılmamış olmasına karşın
miyokard mikrosirkülasyonunun düzenlenmesindeki bir
bozukluk sonucunda ortaya çıkabilir.Tedavisi zordur;
ancak prognozunun iyi olduğu düşünülmektedir.
Psikolojik

Bu tür nedenler , kesin tanının son derece zor konmasına
karşın , organik olmayan bir nedeni düşündüren başka
özelliklerle de ilişkili olabilir. Kolay tanı konmayan göğüs
ağrısının , antidepresan tedavisine yanıt verdiğine ilişkin
bazı kanıtlar bulunmaktadır.
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı

Önemli noktalar


Angina ,normal koroner arterleri olan hastalarda
miyokarda giden oksijenin azalmış yada miyokardın
gereksinimlerini karşılamakta yetersiz kaldığı
durumlarda görülebilmektedir.
Bu durumlara örnek olarak hipertansiyon , aort
kapak hastalığı , tirotoksikoz, anemi, hipertrofik
kardiyomiyopati gösterilebilir.Ancak eş zamanlı
koroner arter hastalığının yüksek prevalansı
nedeniyle , ayrıntılı bir inceleme yapılmadan göğüs
ağrısının sadece bu durumlardan birine bağlı
olduğu sonucuna varılması uygun bir yaklaşım
değildir.
Göğüs Ağrısının Lokalizasyonuna Göre Ayırıcı Tanısı
FIGURE 3–3. . Ağrının başlangıç yerine göre ayırıcı tanılar. Ciddi intratorasik veya
sub diafragmatik hastalıklar genellikle sol ön göğüs, sol omuz veya sol kolda,
epigastrik bölgede görülür. (e.g., intercostal neuralgia occurs in locations other than
the left, lower anterior chest area). (From Miller AJ: Diagnosis of Chest Pain. New
York, Raven Press, 1988, p 175.)
Göğüs Ağrısının Lokalizasyonuna Göre
Ayırıcı Tanısı -1

Retrosternal ağrı






MI
Perikardiyal
Özefagiyal
Aort diseksiyonu
Mediastinal
Pulmoner embolizm

Omuz ağrısı







MI
Perikardit
Subdiyafragmatik
apseler
Diyafragmatik plörezi
Servikal omurga
hastalıkları
Kas-iskelet hastalıkları
Torasik çıkış
sendromu
Göğüs Ağrısının Lokalizasyonuna Göre
Ayırıcı Tanısı -2

Göğüs sol alt anteriyor
bölgesi ağrıları;









İnterkostal nevralji
Pulmoner emboli
Myozit
Pnömoni
Dalak infarktları
Splenik fleksür sendromu
Subdiyafragmatik abse
Prekordiyal catch
sendromu
Yaralanmalar

İntraskapular ağrı




MI
Kas-iskelet hastalıkları
Safra kesesi hastalıkları
Pankreatit
Göğüs Ağrısının Lokalizasyonuna Göre
Ayırıcı Tanısı -3

Sağ alt abdomen
ağrısı;








Safra kesesi hastalıkları
Karaciğer distansiyonu
Subdiyafragmatik abse
Pnömoni,plörezi
Gastrik veya duodenal
penetran ülserler
Pulmoner emboli
Akut myozit
Yaralnamalar

Epigastrium anteriyor
bölgesi ağrıları;









MI
Perikardiyal
Özefagiyal
Duodenal gastrit
Pankreatit
Safra kesesi hastalıkları
Karaciğer distansiyonu
Diyafragmatik plörezi
Pnömoni
MUAYENE

Anginası olan bir hastanın muayenesi, bu vakalara
yaklaşımda büyük önem taşımasına rağmen , genellikle
açıklayıcı sonuç vermemektedir; bununla birlikte ,
anginayı presipite eden , şiddetlendiren ya da açığa
çıkaran birkaç patolojik durum , klinik olarak
saptanabilmektedir.
TEMEL İNCELEMELER
ELEKTROKARDİYOGRAM

Anginası olan hastalarda ,genellikle elektrokardiyografi
(EKG) incelemesi yapılmakta ya da talep edilmektedir.
Ancak EKG, bir tanı testi değildir. Örneğin , yapılan
gözlemlere göre , EKG kaydı sırasında angina atağı
geçirmekte olan hastada , iskemiye ilişkin anlamlı
değişikliklerin saptanma olasılığı, sadece % 50 dir.
Ancak iskemide istirahat durumundaki değişiklikler (altta
yatan ağır bir hastalık , daha önce farkedilmemiş MI
yada sol ventrikül hipertrofisi belirtisini düşündürür) gibi
önemli bilğiler sağlayabildiğinden EKG nin yararlı bir
inceleme olmasına karşın normal bir trase elde
edilmesinin angina tanısını dışlamamasıdır.

Angina subendokardiyal iskeminin manifestasyonu olup EKG
bulgusu olarak karşımıza çıkar. Bu EKG bir angina epizotu
esnasında çekilmiştir.göğüs ağrısı esnasnda kalp hızı çok yüksek
değil ve V2-V4 de ST segment depresyonu ve Tdalga inversiyonu
mevcut. Ağrının azalması ile bu değişiklikliklerde düzelmiştir.
Unutulmamalıdır ki ağrı esnasında EKG nin normal olması gerçek
angina ve iskemiyi ekarte ettirmez
TEMEL İNCELEMELER
EGZERSİZ TESTİ



Altta yatan İKH nin şiddetini objektif olarak değerlendirebilmek için genellikle bir egzersiz testinden yararlanılır.
Bu testin ilkesi, hasta egzersiz derecesini basamaklı
olarak artırırken (genellikle yürüme bandı yada
bisikletle) EKG sinin gözlemlenmesidir.Bu test çok
güvenlidir ve MI presipite etme riski < %0.05, ölüme yol
açma riski ise < % 0.01 dir.
Genellikle testin klinik açıdan yararlı olması için,hastanın
uygun bir egzersiz yoğunluğuna ulaşması gerekir.Bunun
saptanması, başlangıçta tahmin edilebileceğinden daha
karmaşık olabilir; örneğin belirli bir kişi için önemli yoğun
egzersiz olarak kabul edilebilecek düzey, genellikle daha
aktif olan başka bir kişinin kapasitesi dahilinde
olabilir.”Yaşa göre tahmin edilen egzersiz süresi”
tabloları, yararlı olabilmelerine karşın, temkinle
kullanılmalıdır.
EGZERSİZ TESTİ


Amaç genellikle 220 den hastanın yaşının çıkartılmasıyla
elde edilen değer olarak kabul edilen, yaşla ilişkili doruk
kalp hızının hesaplanması olmalıdır.
Test devam ettikçe, semptomlar, kan basıncı, EKG
değişiklikleri ve egzersiz kapasitesi, sırayla
değerlendirilir. Testin sonunda bu etmenler birlikte ele
alınarak, altta yatabilecek duruma ilişkin risk (ya da
durumun şiddeti) DUKE SKORU hesaplanır.
Figür: Eforlu EKG
esnasında
karşılaşılabilen ve
pozitif kriterini
destekleyen EKG
bulguları
EGZERSİZ TESTİ

Testin en önemli dezavantajı, gerçek İKH yi
saptamadaki oldukça düşük duyarlılığı ile düşük
özgüllüğüdür. Buna göre “pozitif” ya da “negatif” bir
testin tahmin değeri, önemli ölçüde testin uygulandığı
hastaya bağlıdır. Sözgelimi, koroner arter hastalığı
bulunmasıyla ilgili test öncesi olasılığın yüksek olduğu
bir hastada (tipik anjinası olan orta yaşlı bir erkek) elde
edilen negatif test sonucu, bu hastalığı güvenilir
biçimde dışlamaz.
Özel İncelemeler
Radyonüklid perfüzyon görüntüleme

Bu teknik egzersiz testine göre daha karmaşık
ve oldukça pahalı olmasına karşın, deneyimli
uzmanlar tarafından uygulandığında, çok daha
yüksek duyarlılık(>%90) ve özgüllüğe(>%70)
sahiptir. Bunun yanı sıra ve egzersiz testinin
tersine, tehlikede olan miyokardın yaygınlığı ve
yeri konusunda objektif kanıt sağlanmaktadır
Stres Ekokardiyografisi

“Stres eko” hastanın genel olarak farmakolojik
ajanlarla aşamalı biçimde artırılan strese maruz
bırakılması sırasında, ekokardiyografi ile sol
ventrikül duvarının hareketini inceler.
Koroner Anjiyografi

Koroner anjiyografi, bir vakada koroner arter
hastalığı(KAH) bulunup bulunmadığını kesin olarak
saptanmasını sağlayan bir yöntemdir. Ne yazık ki, bu
yöntem, anatomik sorunun derecesini açıkça
göstermesine karşın, miyokardın perfüzyonu hakkında
fazla bilgi vermemektedir. Bunun nedeni insan
miyokardında yaygın bir kollateral ağ bulunmasıdır.
Majör koroner arterin proksimal bölümünde ileri
derecede stenoz görüntüsü saptanabilir; ancak diğer
majör arterlerle yaygın kollaterallerin oluşması
nedeniyle bu, perfüzyonu fizyolojik açıdan çok az
engelleyebilir.
Diğer Görüntüleme Teknikleri





Manyetik rezonans görüntüleme (magnetic
resonance imaging: MRI)
Ultra-hızlı bilgisayarlı tomografi (computed
tomography: CT) radyografik görüntüleme
(elektron demetiyle görüntüleme)
Pozitron emisyon tomografisi (PET)
Miyokardın renk akımı analizi
Miyokard-perfüzyonunun değerlendirilmesinde
kullanılan ekokardiyografik kontrast maddeleri
ANJİNA VAKALARINA YAKLAŞIM ÖZETİ

TEMEL



ÖYKÜ
MUAYENE
İNCELEME






ELEKTROKARDİYOGRAM
EGZERSİZ TESTİ
RADYONÜLİD İNCELEMELER
STRES-EKO
KARDİYAK KATETERİZASYON-ANJİOGRAFİ
DİĞER İLİŞKİLİ İNCELEMELER