Hematolog Gözü ile Evde Bakım Prof. Dr. Fevzi ALTUNTAŞ Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD/Hematoloji BD 27 Eylül 2013 Ankara Hematolojide Evde Bakım • Gerek teşhis ve tedavi sonrası bakım/rehabilitasyon sürecinde, • Gerek kronik bir hastalığın takibinde, • Gerekse koruyucu sağlık ve tetkik hizmetlerinin verilmesi süreçlerinde, • İhtiyaç sahiplerine kendi yaşadığı ortamlarında sağlık bakımı hizmetlerinin verilmesidir. Hematolojide Evde Bakım • Koruyucu ‐ destekleyici (Preventive‐promotive) • Tedavi edici (Therapeutic) • Akut ‐ kısa süreli (Acute –short term) • Kronik ‐uzun süreli (Chronic‐ Long term maintenance) • Rehabilite edici (Rehabilitative) • Palyatif / terminal (palliative ‐ end of life) Hematolojide Evde Bakım: Gereksinim duyulan hizmetler? • Sağlık hizmetleri • Sosyal hizmetler • Psikolojik hizmetler • Cihaz‐ekipman hizmetleri • Eğitim hizmetleri • Tıbbi ve sosyal rehabilitasyon • Teknik destek Hematolojide Evde Bakım Hematolojide Evde Bakım Evde Bakım Hizmeti: Avantajları 1. Sağlık hizmetini ayağınıza getirir 2. Kişiye özel bir bakım sağlar 3. Aileyi bir arada tutar 4. İyileşmeyi hızlandırır 5. Maliyetleri düşürür 6. Kaliteli ve standart hizmet sağlar 7. Hasta ve yakınlarına bakım konusunda eğitimi de içerir 8. Hastanın ve ailesinin stresini azaltır 9. Zamanınızdan tasarruf sağlar 10. En üst düzeyde bağımsızlık sağlar 11. Yaşam kalitesini yükseltir 12. Yaşlıları bağımsız olarak ele almaya çalışır 13. Bazı bireylere ulaşmanın tek yoludur 14. Terminal dönemde bulunan hastalar için yeğlenen bir bakım türüdür Evde bakım Hizmetleri • • • • • • • • • • Laboratuvar bulgularının izlemi İntravenöz tedavi Antibiyotik Uygulamaları Kemoterapi uygulamaları Parenteral beslenme Kan transfüzyonu Semptom kontrolü Solunum desteği Periton diyalizi vb. Diğer Hematolojik Kanserlerde Evde Bakım • Hematolojik hastalıklar ve hematolojik kanserlerin evde bakımı konusunda pratik bilgi az • Bu hastalar daha çok hastanede ve ayaktan ünitelerde tedavi alıyor • Daha çok terminal dönem hastalar bu hizmetten yararlanmakta Hematolojik Kanserlerde Evde Bakım • Evde bakım planlarının gelişmesi – Maliyetleri azaltma ve – Hastanelerin yüksek teknolojisinin ve nitelikli yatakların daha akılcı kullanılmasına neden olmakta • Hematolojik kanserlerin tüm tiplerinde ve yoğun kemoterapi alan, kök hücre nakli yapılan hastalarda da evde bakım planı yapılmalıdır. Hematolojik Kanserlerde Evde Bakım 1. Küratif Tedavi Alan Hastalar 2. Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım • Remisyon induksiyon tedavisi ve hematopoetik kök hücre nakli uygulanan hastaların yaşam kaliteleri, – Gelişen komplikasyonlar sonucu – Hastanede uzun kalıştan dolayı etkilenmekte • Yoğun kemoterapi alan hastalarda meydana gelen sitopenilere bağlı gelişen infeksiyonları önlemek için – Hastane koşullarında sağlanan koruyucu izolasyon – En iyi standart bakım olarak kabul edilmekte Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım • Yoğun kemoterapi alıp erken taburcu edilen ve infeksiyöz komplikasyonlara bağlı potansiyel morbidite ve mortalite endişesi taşıyan bu hasta grubunda ev tabanlı bakım eğilimi ağırlık kazanmakta – Nötropenik hastalar için yapılan risk sınıflaması, • Bu hastaların yönetimi için büyük önem kazanmakta Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım • Düşük riskli hastalarda – İyi performans durumuna sahip, – Hematolojik kanseri remisyonda, – Kontrolsüz hastalığı ya da aktif klinik komplikasyonu olmayan • Hastaneye yatıştan mümkün olduğu kadar kaçınılmalı DÜŞÜK RİSKLİ HASTALARDA EVDE BAKIM • Chamilos G, et al. Outpatient Treatment of Low‐Risk Neutropenic Fever in Cancer Patients Using Oral Moxifloxacin. Cancer 2005;103:2629–35. • J Klastersky, et al. Ciprofloxacin ve amoxicillin‐clavulanate. J Clin Oncol. 2006; 24:4129‐34. • Rolston KV, et al. Gatifloxacin. Cancer. 2006 Jun 1;106(11):2489‐94. • Chernobelski P, et al. Prospective study of empiric monotherapy with ceftazidime for low‐risk grade IV febrile neutropenia after cytotoxic chemotherapy in cancer patients. Chemotherapy. 2006;52:185‐9. • Carhaus M. Ceftriaxone in the outpatient treatment of cancer patients with fever and neutropenia.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:501‐4. Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım • Evde bakım – Yoğun kemoterapi alan – Myeloablatif Allo‐KHN yapılan hastalar • Özel seçilmeli –Standart uygulanmamalı –En uygun hastalara önerilmeli –Protokoller içermeli Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım • Amaç: – Bazı minör ve orta derecedeki müdahalelerin evde yapılması sağlanarak; • Yaşam kalitesinin artırılması, • Hastane kökenli infeksiyonların azaltılması, • Finansal kaynakları koruma amacı ile • hastaneye yatış ihtiyacını ortadan kaldırmaktır Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım • Strateji: 1. “İnfeksiyonların Önlenmesi ve Evde Aplazi ile İlişkili Komplikasyonların Yönetimi Rehberi” A. Transfüzyonlar ve diğer destekleyici bakımlar evde yapılabilmeli ve mevcut protokollere göre uygulanmalı B. Evde meydana gelen herhangi bir komplikasyon durumunda hastaneye yatış mümkün olmalı ve ev/hastane entegrasyonu sağlanmalı 2. Hastalara günde en az bir kez hemşire ve/veya doktor tarafından evde vizite sağlanmalı 3. Evde bakım personeli 24 saatlik bakım için sürekli hazır olmalı KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI EVDE BAKIM KRİTERLERİ Cathleen M. The Yale Journal of Bıology and Medicine, 1990 KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI EVDE BAKIM‐ EĞİTİM • Bireyin eğitim gereksinimlerini hasta ve aile ile birlikte belirlemeli • Aile ile birlikte plan yapmalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EVİN HAZIRLANMASI • Hasta için ayrı bir oda hazırlanmalı • Evin tavanları, kalorifer petekleri, döşemeler ve pencereler temizlenmeli • Odadaki halı kaldırılmalı ya da üzerini tam olarak örtebilecek bir örtü serilmeli • Her türlü saksı çiçeği ve bitki hasta odasından uzaklaştırılmalı • Kağıt havlu kullanılmıyorsa, el havlusu özel olmalı ve günlük değiştirilmeli HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EVİN HAZIRLANMASI • Banyo, banyo küveti, duş, lavabo ve klozet çamaşır suyuyla iyice temizlenmeli • Hasta odasındaki perdeler ve diğer örtüler yıkanmalı • Hastaya özel bir yastık, havlu, giyecek ve nevresim takımları sağlanmalı • Yatak takımları/çarşafları haftada bir/iki kez değiştirilmeli • Yastık ve yorganlar yıkanabilir elyaf ürünler olmalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV TEMİZLİĞİ • Nakil ekibi izin verinceye kadar hasta temizlik yapmamalı • Ev en az haftada bir süpürülmeli ve silinmeli • Silme işleminden sonra alan ıslak bırakılmamalı • Banyo, lavabo ve tuvalet çamaşır suyuyla temizlenmeli • Klozetler her kullanımından sonra temizlenmeli • Giysiler makinede ya da elde sıcak su kullanılarak yıkanmalı • Kullanmadan önce ütülenmeli • Yeni alınan giysiler kullanılmadan önce mutlaka yıkanmalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM KANAMA RİSKİ • Ağır yük kaldırılmamalı • PLT 50.000 ↓ ise Bikarbonat gargara, 50.000 ↑ ise yumuşak diş fırçası • Konstipasyona karşı, bol su ve posalı gıdalar tüketilmeli • PLT 50.000 ↓ ise ise elektrikli tıraş makinesi kullanılmalı • Tırnak çok derinden kesilmemeli • PLT 50000 ↓ ise cinsel ilişkiye girilmemeli • Nakil ekibinden habersiz ilaç kullanılmamalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM ENFEKSİYONDAN KORUNMA • Enfeksiyonu olan kişilerden uzak durulmalı • Nakil sonrası en az 6 ay canlı aşı yapılmamalı, aşı yapılanlardan uzak durulmalı • Aşı yapılmış çocuklardan 6 ay uzak durulmalı • Okul çağı çocuklarından enfeksiyon riski taşımaları nedeniyle uzak durulmalı • Sigara içilen ortamdan uzak durulmalı ve kesinlikle kullanılmamalı • Evde hayvan beslenmemeli • Nakil sonrası 1 yıl kaplıca, havuz, deniz gibi yerlere girilmemeli • İlaçlar düzenli kullanılmalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EL YIKAMA • Yemeklerden , besin hazırlamadan önce ve sonra • Tuvalet sonrası • Dışarıdan geldikten sonra • Yaralara dokunmadan önce ve sonra • Ağız ve buruna dokunduktan sonra • İnsanlara dokunduktan sonra • Aktivite sonrası HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM AĞIZ BAKIMI • Yumuşak, kanamaya yol açmayan diş fırçaları kullanılmalı • Florlu diş macunu önerilir • Trombositler 50.000↓ antiseptik gargara ya da bikarbonatlı gargara kullanılmalı • Protez kullanılıyorsa düzenli temizliği yapılmalı • 30 dk uygun bir solüsyonda bekletilip 10 dk durulanmalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM BANYO • Her gün duş alınmalı • Bebek sabunu gibi yumuşak bir sabun kullanılmalı • Koltuk altı ve kasık bölgesi iyi yıkanmalı • Kateter suyla temas ettirilmemeli • Ciltte kuruluk varsa, nemlendirici kullanılmalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM ZİYARETÇİLER • Sık ziyaret engellenmeli • Ziyaretçiler ellerini yıkamalı • Ziyaretçi sayısı kısıtlanmalı • İlk birkaç hafta ziyaretçi kabul edilmemeli • Ziyaretçilerden önce ve sonra dinlenilmeli • Ziyaretçiler sağlıklı olmalı, hasta olanlar kabul edilmemeli HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV HAYVANLARI • Hayvanlar bakteri taşıyarak enfeksiyon riski oluşturabilir • Transplantasyon sonrası en az 1 yıl boyunca bir ev hayvanı alınmamalı • Hayvanların temizliği ve bakımıyla ilgilenilmemeli HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM BİTKİLER • Bitkiler zararlı bakteriler ve mantarlar taşıyabilir • Hasta odasında kesinlikle bitki bulundurulmamalıdır • En az 3 ay veya immunosupresyon boyunca ev dışı bitkilerle temastan kaçınılmalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV DIŞI ÖNLEMLER • En az 100 gün maskesiz dışarı çıkılmamalı • Kişilerle sarılma, öpüşme, el sıkışma gibi yakın temastan kaçınılmalı • İlk 3 ay kalabalık yerlerden sinema, alışveriş merkezi vb. kaçınılmalı • Bahçe ve bahçe işlerinden uzak durulmalı • İnşaat ve kazı yerleri gibi tozlu alanlardan kaçınılmalı • Güneşten kaçınılmalı, şapka ve güneş koruyucu kullanılmalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EGZERSİZ • • • • Kas güçlenmesi Akciğer kapasitesinde artış Kendine güvende artış Günlük yaşamdaki streste azaltmayı sağlar Wilson et al. Bone Marrow Transplantation, 2005. HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EGZERSİZ • Kan sayımı ve enerji düzeyi normale dönünce egzersize başlanmalı • Egzersize 2‐5 dakika ile başlanmalı • Her gün 2 dk daha fazla yürünmeli • Egzersiz 20‐30 dk ile devam edilmeli • Haftada 4‐5 kez yapılabilir • Aktivite ve egzersiz aşamalı olarak artırılmalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM BESLENME • Pişmemiş ya da az pişmiş gıdalar (et, balık, yumurta) • Pastörize edilmemiş süt, ve süt ürünler • Çiğ sebze meyveler, konserveler,kola vb. asitli ürünler • Domates, limon, meyve suyu gibi asitli, baharatlı, tuzlu ve kuru yiyeceklerden, kaçınılmalı HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM YİYECEKLERİN HAZIRLANMASI • Yiyecekler iyi pişmiş olmalı • Besinler piştikten sonra hemen tüketilmeli • Artan yemekler diğer öğünde yenmemeli • Pişirme veya ısıtma için mikrodalga kullanılmamalı • Pişirmede temiz kaplar ve çelik, cam ürünler kullanılmalı • Satın alınan besinler paketlenmiş olmalı • Lokanta veya dışarıdan yemek yenmemeli HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM SIVI TÜKETİMİ • Günlük 2 ‐3 L su tüketilmeli • Kafeinli içecekler günlük 500 ml fazla tüketilmemeli • İçme suyu güvenli olmalı (kaynamış, hazır) • Pastorize edilmiş süt ve meyve suları tüketilmeli HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM ACİL DURUMLAR Allojenik kök hücre nakli sonrası pansitopenik fazda evde bakım Svahn et al. Blood, 2002 Allojenik Kök Hücre Nakli Hastaları İçin Evde Bakım • Allojenik kök hücre nakli yapılmış hastalar; – 4‐yıllık sağkalım oranları • Hastanede bakıma göre daha yüksek –%63’e karşı %44 (p<0,02) Svahn BM. Bone Marrow Transplant 2005;36:511‐516. Allojenik kök hücre nakli sonrası pansitopenik fazda evde tedavi edilen hastaların uzun dönem takibi AKHN evde bakım Svahn BM. Bone Marrow Transplant 2005;36:511‐516. Allojenik Kök Hücre Nakli Çocuk Hastaları Evde Bakım • Allojenik kök hücre nakli yapılmış • Hastaneden erken taburcu edilmiş 36 hasta – Total parenteral nütrisyon uygulanan gün sayısı, – Grade II‐IV GVHH görülme oranı, – Transplant ilişkili mortalite – Maliyetlerde azalma Tespit edilmiş Miano M. Bone Marrow Transplant 2003;31:607‐610. Kök Hücre Nakli Hastaları İçin Evde Bakım • Metaanaliz – Yoğun kemoterapi ve kök hücre nakli sonrası evde bakımın uygulandığı – 6 çalışma – Toplam 585 hasta Sonuç – Evde bakım uygulanabilir ve güvenli, – Morbidite ve mortalite hastanede bakıma benzer van Tiel FH. Ann Oncol 2005;16:195‐205. Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım • Yeter/Gereklilikler – Ev donanımı bu hastaların bakımı ve konforu için yeterli olmalı – Gerekli durumlarda hastane ve ev bakımı kolaylıkla entegre olmalı – Hastaların her an servise yatırılabilmesi mümkün olmalı • Seçilmiş, iyi yapılanmış ve özelleşmiş merkezlerde uygulanabilir Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım • Kronik ve/veya ilerlemiş hematolojik hastalığı olan hastalar için • En uygun yer EV Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım • Evde bakım planı; – ANEMİ ilişkili bulguların – AĞRI sendromlarının – İNFEKSİYONların – KANAMAların – DİĞER bulguların Palyasyonunu sağlayabilir Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım • Lösemi, Lenfoma, Myeloma veya diğer hematolojik kanserlerde – Antineoplastik tedavi ve palyatif tedaviler hastanın bakımını iyileştiren birbirini tamamlayıcı tedavilerdir – Dış bakımın eksikliğine bağlı gereksiz hastaneye yatırmalar hasta ve yakınları üzerine klinik ve sosyal sorumluluk yüklemekte Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım • Hastayı evde takip etme kararı; – Önce kapsamlı olarak hasta ve hasta yakınlarının psikososyal değerlendirmesi yapılmalıdır – Hematoloji Kliniği koordinasyonunda – Hematoloji Uzmanı ve Evde bakım takımı (Hemşire, Sosyal hizmet uzmanı, Psikolog) ile birlikte verilmeli Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım Yeter/Gereklilikler • Ailenin evde bakıma katılımı önemli – Her ülkenin sosyo‐kültürel değerlerine göre değişir • Evde güvenilir ve eğitimli bir hastabakıcı bulunmalı • Bakım planı hasta ve hasta yakınlarını da kapsamalı – Hasta ve hasta yakınlarının onayı alınmalı • Öncesinde mümkün tedavi hedefleri açıklanmalı • Düzenli ekip toplantıları yapılmalı – Takım aktivitesinin yeniden oriyente olması fırsatını sağlar • Hastane servisleri ve tanı merkezleri gerektiğinde kullanılmalı Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım • Terminal dönem hastalarda evde bakım hasta ve yakınları tarafından önyargıyla reddedilebilir… – İtalyan deneyimini gösteren bir çalışma; • 24 saat hazır bulunan ve eve gidebilen bir doktor, • Telefon ile çağrılabilen bir hemşire • Hastane tarafından karşılanan kan ürünleriyle bu durumun üstesinden gelinmiştir Cartoni C. The Haematology Journal vol. 3 Suppl 1:84. Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım • Karar vermede protokoller önemli!! • İtalyan Çalışması • Evde bakımın başlangıçtan yaşamın sonuna kadar olan tüm dönemlerinde, hastaların isteklerine uygun olarak evlerinde huzurlu bir şekilde ölümüne kadar başarılı bir evde bakım sağlamak için – – – – Ağrı tedavisi, Transfüzyon politikası, Enfeksiyon tedavisi Kanama yönetimine ait protokoller mutlaka gerekli • Bu çalışmada hastaların %86’sının evinde yaşamlarını huzur içinde teslim ettiği saptanmış Cartoni C. The Haematology Journal vol. 3 Suppl 1:84. Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım • Kronik hastalarda reddetme daha az rastlanılan bir durumdur… – Periyodik olarak yapılan doktor ve hemşire viziti ile transfüzyon desteği sağlanabilir. – Eğer bu hasta grubunda tedavi gereksinimi varsa genellikle oral, palyatif kemoterapi verilebilir. Niscola P. Acta Med Rom 2000;38:338‐44. Kronik ve Terminal Hastalığı olanlar için Evde Bakım Yayınlanan bu deneyimlerin ışığında, hematoloji merkezlerinin direkt olarak palyatif ve destekleyici evde bakım servislerinin koordinasyonunun ve planının içinde olması gerektiği söylenebilir. Ev Bakımı için Uygun Hematolojik Kanserli Hastaların Tanımlanması ve Yönetimi • Hastalar ve aile iyi tanımlanmalı • Evde bakım gereksinimleri değerlendirilmeli • – – – – – – – Doğru ve yeterli bilgilendirilmeli Tanı Evre Prognoz Tedavi Semptomlar Tedavi yan etkileri Sağkalım beklentisi Hematolojik kanser hastalarına yönelik Evde bakım hizmetleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bilgilendirme Hasta ve aile eğitimi Temel Fiziksel bakım Evde beslenme desteği Evde IV tedavi Evde kemoterapi Evde ağrı yönetimi Psikolojik destek EKİP BAŞARIR • • • • • • • • • • • • • • • İhtiyaçlar belirlenir. Eğitim programları oluşturulur. Eğitici dokümanlar geliştirilir. Her kademede personel eğitilir. Kalite kontrol dokümanları oluşturulur. Kalite kontrol toplantıları yapılır. Kanıta dayalı rehberler oluşturulur. Klinik tanı, tedavi ve takip standartları oluşturulur. Bilimsel toplantılara katılım teşvik edilir. Hasta ve yakınları için özel eğitimler yapılır. Tüm ekibin sorumluluk alması sağlanır. Kamuoyu/hematoloji camiası bilgilendirilir. Farkındalık oluşturulur. Sivil toplum örgütleri ile işbirliği Sağlık Oteritesi ve Geri ödeme kurumu desteği. EVDE BAKIM EKİBİ • • • • • • • • • • • • Geriatrist‐Hematolog Hekim Hemşire Sosyal hizmet uzmanı Psikolog Fizyoterapist Diyetisyen İş uğraşı terapisti Ağrı uzmanı Ev ekonomisti Din görevlisi Gönüllüler‐ STÖ‐ Vakıflar, Dernekler Ülkemizde Evde Sağlık Hizmetleri 10 Mart 2005 Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşları Evde Bakım Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik 1 Şubat 2010 Sağlık Bakanlığı Evde Sağlık Hizmetleri Yönergesi Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Hematoloji- Onkoloji Evde Bakım Hizmetleri (Haziran 2013) Sabrınız için Teşekkürler