Slayt 1 - yeditepetip4

Kanıta Dayalı Tıp
Evidence-based Medicine
R. Erol Sezer
TIP EĞİTİMİNDE ULUSAL STANDARTLAR ve
KANITA DAYALI TIP
2.4. Eğitim programlarında bilimsel yöntem
ilkeleri ve kanıta dayalı tıbba yer verilmesi
TS.2.4.1.Tıp fakülteleri eğitim programları,
mutlaka, analitik, eleştirel düşünmeyi
geliştirecek, bilimsel yöntemleri içerecek
şekilde planlanmalıdır.
GS.2.4.1.Tıp fakülteleri eğitim
programlarında kanıta dayalı tıp
uygulamalarına yer vermelidir.
9.
Kanıta Dayalı Tıbbın bilgi, hüner
ve ilkelerini uygulayabilme : 2.52
- Kanıtları tıp uygulamalarında
kullanabilme: 2.67
- Uygun literatür taraması
yapabilme: 2.55
- Yayımlanmış literatürü eleştirel
olarak değerlendirebilme: 2.38
- Yabancı dil ile de literatürü
izleyebilme: 2.11
Epidemiyolojik
değerlendirmeler
yapabilme
2.57
Kanıta Dayalı Tıp Hizmeti
(Evidence-based practice):
Klinik hizmet sunumu sırasında
klinik kararları verirken
- mesleki deneyim birikimini,
- hasta tercihlerini,
- mevcut en iyi bilimsel kanıtları
birlikte ele alma yaklaşımıdır.
Kanıt:
Yapılabilecek tedavi veya
müdahalelerin, tetkiklerin
hastaya yarar sağlama düzeyini,
bireyi (hastayı ) en çok
ilgilendiren, ölüm sakatlık,
iyileşme gibi sonuç değişkenleri
(Klinik son nokta çıktıları)
kullanarak gösteren
karşılaştırmalı araştırma
sonuçlarıdır.
FLECAINIDE Öyküsü / KDT / Kanıt
Erken ventriküler atımlar (EVA)
(Ventricular premature depolarizations)
Miyokard infarktüsünden sonraki
kalp ölümleri için önemli bir risk
faktörüdür. ≥10 EVA/saat olanlarda
kardiak mortalite 4 kat daha yüksek
bulunmuştur.
Ruberman et al. Ventricular premature beats and mortality
after myocardial infarction. NEJM 1977;297:750-757
Mukharji J et al. Risk factors for sudden death after
myocardial infarction: Two year follow-up. Am J Cardiol
1984;54:31-6
HANGİSİ KANIT ?
EVA sayısı/12
Saat
Flecainide’in erken ventriküler atımı
(EVA) baskılayıcı etkisi konusunda
araştırma bulgusu
Anderson JL. Oral flecainide acetate for treatment of ventricular arrhythmia.
NEJM 1981;305:473-477
Bir Çift Kör Plasebo Kontrollu
Randomize Klinik Deney:
Echt DS et al. Mortality and morbidity
in patients receiving encainide,
flecainide, or placebo. Cardiac
Arrhythimia Supression Trial. NEJM
1991;324:781-788.
Randomize kontrollu çalışma sonuçlarının
geçerliliğini sağlayan önlemler:
Deneye başlarken grupların (İlaç - plasebo)
karşılaştırılabilir denk gruplar olması
sağlanmış mı?
1. Deneye giriş koşullarını sağlayanların
gruplara atanmaları randomizasyonla
yapılmış mı?
2. Randomizasyon sonuçlarının saklılığı
sağlanmış mı?
3. Çalışmanın başı itibariyla prognozu
etkileyebilecek faktörler yönünden gruplar
benzer mi?
Deney dönemi boyunca karşılaştırabilirlik
koşullarının sürmesi sağlandı mı?
4. Hastalar her iki grupta da yeteri kadar
uzun ve yüksek oranda izlendi mi?
5. Randomizasyona giren ve gruplara
atanan tüm bireyler analizde dikkate
alındı mı?
Diğer bazı önlemler alındı mı?
6. Hastalar, klinisyenler ve ilgili personelin
deneklerin grupları yönünden körlükleri
çalışma boyunca sağlandı mı?
7. Deneysel tedavi farklılığı dışında
grupların tedavilerinde bir farklılığın
olmaması sağlandı mı?
Hastaların araştırmaya kabul ölçütleri:
• MI sonrası 6.gün – 2 yıl arasında olmak
• Ayaktan 18 saatlik EKG izlemesinde
ortalama saatte ≥6 erken ventriküler atım
gözlenmesi
• (≥15 atımlık veya dakika atım hızı≥120
olan ventriküler taşikardinin yokluğu
• MI sonrası 90 günden önce dönemde ise
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun
≤%55 olması, 90+ günlük dönemde ise
≤%40 olması
Bu ölçütlerle araştırmaya hasta
kabulü Haziran 1987’de başlar,
hastalar randomla ya ilaç ya da
plasebo gruplarına ayrılırlar. Çift
körlük durumu güvenceye alınır.
Plana göre 1990 Haziranına
kadar hasta kabulü devam
edecektir.
Deneyi bitirmeyi gerektirecek
olumlu veya olumsuz gelişmeleri
izleyecek ve gerektiğinde deneyi
bitirme kararı verebilecek bağımsız
bir güvenlik izleme komitesi
belirlenmiştir.
Bu çalışmada, güvenlik izleme
komitesi Nisan 1989’da bu deneyi
bitirme kararı alır.
MI sonrası asemptomatik erken
ventriküler atımı olan kişilerde
flecainide ile aritmiyi baskılamanın
sağkalım oranlarına etkisi
Gün
Echt DS et al. Mortality and morbidity in patients receiving
encainide, flecainide, or placebo. Cardiac Arrhythimia Supression
Trial. NEJM 1991;324:781-788.
Kanıta Dayalı Tıp Hizmeti Basamakları:
1- Klinik hizmet sırasında yeni bir bilgi
ihtiyacının ortaya çıkışı
2- Bilgi ihtiyacını, klinik hizmete konu
olan kişinin özelliklerine ve problemine
dayalı iyi düzenlenmiş (PICO formatlı)
bir soruya dönüştürme (Soru’nun
ögeleri:
Problem (patient, population),
Intervention (müdahale veya ilaç)
Comparison: karşılaştırma,
Outcome: istenilen ve/veya kaçınılacak
sonuç)
3- Uygun bir literatür taraması
stratejisi ile sorunun cevabını
bulmada önemli kanıt sağlayıcı
literatüre ulaşma
4- Kanıtları sağlayan çalışmaları
eleştirel olarak değerlendirme :
- Geçerli bir çalışma mı ?
- Çalışmanın sonuçları olguya
uygulanabilir mi?
5- Bulunan kanıtları, klinik mesleki
deneyimi ve hasta değer ve
koşullarını birlikte ele alarak tedavi
veya müdahale kararının verilmesi
6- Bu olguda verilen kararın
sonucunu izleme ve değerlendirme
Örnek bir olgu: Bir antihipertansif ilaç kullanan ve
tansiyon kontrolu için Aile Hekimine başvuran
Ayşe hanımın (Yaş 62) hipertansiyonu dışında
önemli bir sağlık sorunu yoktur. Öz geçmişinde
akut kardiyo vasküler bir olay yoktur. Tansiyonunu
ölçtürdükten sonra aile hekimine bir arkadaşı gibi
kendisinin de, kalp ve beyin krizinden korunma
yönünden aspirin kullanması gerekip
gerekmediğini sorar . Aile Hekimi bu soruya cevap
vermeden önce son araştırma sonuçlarını
inceleyeceğini ve bir sonraki gelişinde kendisini
bilgilendireceğini söyler.
Problem (patient, population): 60’lı
yaşlarda, akut kardiyovasküler olay
yaşamamış, hipertansiyonlu kadın
hastalarda, kardiyo vasküler hastalıktan
korunma
Intervention: Düşük doz aspirin kullanımı
Comparison: Placebo
Outcomes: Mortalite, akut koroner olay,
inme, hastaneye yatmayı gerektirecek
kanamalı olay
Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration.
Aspirin in the primary and secondary prevention of
vascular disease: collaborative meta-analysis of
individual participant data from randomised trials.
Lancet. 2009 May 30; 373(9678): 1849–1860.
6 randomize çift kör placebo kontrollu
birincil koruma deneyini kapsayan bir
metaanaliz:
Aspirin X Placebo,
95000 kalp krizi ve inme geçirmemiş
ve diyabeti olmayan kişi
660 bin kişi yıl süreli izleme,
3554 ciddi vasküler olay
Bulgular:
Aspirin kullanımı ölüm oranlarını
değiştirmemiştir, bu açıdan yararı yoktur.
Öldürücü olmayan kalp krizini önleme
yönünden aspirin kullanımı: NNT=2000
düzeyinde yararlıdır.
Öldürücü olmayan inme: NNT=10000.
-------------------------------------------------------------Hastaneye yatmayı veya transfüzyonu
gerektirecek düzeyde önemli kanama:
NNH=3331
Aspirin kullananlardaki kalp krizi geçirme
oranı – placebo kullananlarda kalp krizi
geçirme oranı = 5/10000
NNT= 1/oranlar farkı= 1/(5/10000)= 2000
Aspirin kullananlardaki inme geçirme
oranı – placebo kullananlarda inme
geçirme oranı = 1/10000
NNT=1/(1/10000) = 10000
Aspirin kullananlardaki ciddi kanama
geçirme oranı – placebo kullananlarda
ciddi kanama geçirme oranı = 3/10000
NNH=1/(3/10000)=3333
Kanıta Dayalı Tıp “Evidence-based
Medicine” kavramının anahtar kelime
olduğu Medline kapsamında
yayınlanmış makale sayısı /yıl
Claridge AC et al. History and development of Evidencebased Medicine. World J Surg. 2005:29:547-53
KDT’nin kurucuları:
İki klinik epidemiyolog
Archie Cochrane
(İngiltere, 1909-1988)
David Sackett: “Evidencebased Medicine” ismini ilk
kullanan kişi
(Kanada, 1934 - )
David Sackett’in, Kanıta Dayalı Tıp
yolculuğunun ilk adımı :
Stajyer bir tıp öğrencisi olarak
“Illinois Tıp Fakültesinde, 1959’da
infeksiyöz hepatitli bir hastanın
takibinden sorumlu tutulur. Bu
konuyu iyi öğrenmesi
gerekmektedir.…….
Sackett DL (2008). A 1955 clinical trial report that changed my career. JLL
Bulletin: Commentaries on the history of treatment evaluation
(www.jameslindlibrary.org).
[Personal reflection]
Kan alma tedavisi
konusunda bir Kanıta
Dayalı Tıp Öyküsü
Yıllara göre dünyada bir yılda yayınlanmış
randomize kontrollu klinik deney sayısı
Glasziou P et al. Evidence-based Practice Workbook. Second
edition, BMJ Books/Blackwell Publishing. 2007
The Cochrane Collaboration
Motto
Working together to provide
the best evidence for health
care
Formation
Type
Purpose/focus
1993
International NPO
Independent research into
data about health care
Oxford, England
Worldwide
English
Jeremy Grimshaw,
Jonathan Craig
Over 28,000 as of 2011
www.cochrane.org
Headquarters
Region served
Official languages
Steering Group Co-Chairs
Volunteers
Website
Soru tipleri:
•
•
•
•
•
Zarar (Harm) /Etiyoloji
Önleme
Tanı
Tedavi
Prognoz
Kanıt sağlayıcı çalışma
tipleri (kanıt kuvvetine göre):
• Meta-analiz
• Sistematik derleme
• Randomize klinik deney
• Kohort
• Olgu-Kontrol
• Olgu serileri
• Hayvan çalışmaları : Zarar
için uyarıcı, yarar için kanıt
değil.
İnsanlarda kanser yaptığı bilinen ve
deney hayvanları üzerinde
yeterince çalışılmış tüm maddeler
(insan kanserojenleri) bir ya da
daha fazla sayıda hayvan türünde
kanser yapıcı olarak bulunmuştur.
(Wilbourn et al., 1986; Tomatis et al., 1989).
WHO /IARC. Pharmaceuticals volume 100 A . A review of human
carcinogens. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks
to humans. 2012.
Bu çalışma geçerli bir çalışma
mıdır?
Bu çalışmalarla saptanan
ilişkilerde, şansın, yanlılığının
(Bias) ve karıştırıcı (confounding)
faktörlerin etkilerinin
değerlendirilmesi
Yarar ve zarar düzeyinin ölçütlerle
ifade edilerek değerlendirilmesi
Elde edilen sonuçların
soruya kaynaklık eden
olguya uygulanması ve olgu
bazlı karar sürecine aracılık
edecek değerlendirmelerin
yapılması
Kanıt nitelikli çalışmaları değerlendiren ve
bilgiyi ona göre güncelleyen ikincil kaynaklar
1- Sistemik kapsamlı güncelleme veri
tabanları (Systems):, Elektronik hasta kayıt
sistemi içinde yer alan kanıt güncellemeleri
2- Kanıta Dayalı Tedavi güncellemelerini
içeren online veritabanları (Güncel ve Kanıta
Dayalı Elektronik Tedavi Kitapları
Summaries) : Uptodate, Dynamed
3- Kanıta dayalı sistematik derlemelerin metaanalizlerin özetleri (Synopses)/ Evidence
updates,Trip veritabanı, theNNT.com gibi
4- Sistematik derlemeler -Metaanalizler
(Syntheses)
(Cochrane Library)
5- Kanıt sağlayıcı özgün karşılaştırmalı
çalışmaların özet değerlendirmeleri
(Synopses of Studies) :Kanıta dayalı tıp
dergilerinde değerlendirme özetleri
6- Kanıt sağlayıcı özgün karşılaştırmalı
çalışmaların kendileri (Studies): Pubmed,
web of science , discovery, science
direct, Google scholar, google, EBSCO,
Tubitak
Kanıt arama yaklaşımı:
Güncel ve Kanıta Dayalı Elektronik
Tedavi Kitapları (uptodate, dynamed)
ile başlamalı, kanıta dayalı tıp
özetlerine, metaanalizlere ve özgün
çalışmalara (Pubmed, Web of
science) gerektikçe başvurulmalı.
KDT ortaya çıkartan ihtiyaçlar ve
yeni olanaklar:
•Kıdemli ve uzman görüşlerine
dayalı hizmetin yetersizliği,
•Kanıt değeri olan bilginin önemine
karşın yayılmasındaki gecikmeler,
toplumun zarar görmesi.
•Bilginin endüstri aracılığıyla
yayılmasının sorun yaratabilme
potansiyeli
•Klinik epidemiyolojinin kanıta
odaklanan yeni bir disiplin olarak
ortaya çıkması, kanıt sağlayıcı
araştırma ve sistemik derleme veya
metaanaliz tasarlama, yapma ve
bunları eleştirel olarak değerlendirme
konularında tekniklerin gelişmesi
•Elektronik devriminin veri analizi ve
değerlendirmede yeni olanaklar ortaya
çıkarması, bu durumun epidemiyoloji
ve biyoistatistiğin gelişmesine uygun
ortam sağlaması
•İnternetin bilgiye ulaşmada
sağladığı yeni olanaklar
•Klinik çalışmalarda karar
vermeye aracılık edebilecek
bilgilere hızlı ulaşımı güvenceye
alacak KDT veritabanları ile
sunulma olanağının doğması
Kurumsal karar sürecinde
Kanıta Dayalı Tıp uygulamaları.
Kanıta dayalı politikalar ve
düzenlemeler