Slayt 1 - WordPress.com

Kanıta Dayalı Tıp
Evidence-based Medicine
R. Erol Sezer
Books:
Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes
RB. Evidence-based medicine: how to practice
and teach it. Fourth Edition 2011. Churchill
Livingstone Elsevier.
Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J.
Evidence-based Practice Workbook.
BMJ Books, Blackwell Publishing, 2007.
Mayer D. Essential Evidence-based Medicine.
Second Edition 2010. Cambridge University
Press.
R. Brian Haynes, David L. Sackett, Gordon H. Guyatt, and Peter
Tugwell. Clinical Epidemiology: How to do clinical practice
research. Third edition, 2006. Lippincott Williams & Wilkins.
Howick J. The philosophy of evidence-based medicine. 2011,
Blackwell Publishing Ltd.
Greenhalgh T. How to read a paper: the basics of evidence-based
medicine. Fourth edition, 2010.BMJ Books
UTEAK
MEZUNİYET ÖNCESİ TIP EĞİTİMİ ULUSAL
STANDARTLARI 2015
2.6. Eğitim programlarında bilimsel yöntem
ilkeleri ve kanıta dayalı tıbba yer verilmesi
TS.2.6.1.Tıp fakülteleri eğitim programları
mutlaka analitik, eleştirel düşünmeyi
geliştirecek, bilimsel araştırma yöntemlerini
içerecek şekilde planlanmalıdır.
GS.2.6.1.Tıp fakülteleri eğitim programlarında
kanıta dayalı tıp uygulamalarına yer vermelidir.
GS.2.6.1.’in açıklaması:
Öğrencilerin, karşılaşacakları sağlık sorunları ve
hastalıklarla ilgili karar verme ve problemleri çözme
süreçlerinde tıbbi kanıt ve deneyimleri kullanabilme
becerilerini geliştirecek kuramsal ve uygulamalı
etkinliklere eğitim programları içinde yer verilmelidir.
Learning Outcomes/ Competences for
Undergraduate Medical Education in
Europe, The Tuning Project (Medicine)
“Graduates in medicine will have the ability
to: apply the principles, skills and
knowledge of evidence-based medicine”
ABD ve Kanada akreditasyon standartları
(Liason Committee on Medical Education) da
Kanıta Dayalı Tıp Becerilerini kazandıracak
ve benimsetecek bir eğitimi gerektiriyor.
ABD’de Sağlık Enstitüsü (Institute of
Medicine), sağlık profesyonellerine kanıta
dayalı tıp yaklaşımını uygulamalarını tavsiye
ediyor.
- Institute of Medicine (IOM). Health professions
education: a bridge to quality. Washington, DC: National
Academies Press; 2003.
- Liaison Committee on Medical Education. Functions and structure of a
medical school: standards for accreditation of medical school programs
leading to the M.D. degree
Kanıta Dayalı Tıp / Uygulama
(Evidence-based Medicine / Practice)
Klinik kararları verirken
- mesleki deneyim birikimini,
- hasta tercihleri ve özelliklerini,
- mevcut en iyi bilimsel kanıtları
özenle, ölçerek biçerek, birlikte ele alma
yaklaşımıdır.
Kanıta Dayalı Tıp “Evidence-based Medicine”
kavramının anahtar kelime olduğu Medline
kapsamında yayınlanmış makale sayısı /yıl
Claridge AC et al. History and development of Evidencebased Medicine. World J Surg. 2005:29:547-53
HANGİ TİP KANIT ?
FLECAINIDE Öyküsü / KDT / Kanıt
Erken ventriküler atımlar (EVA) (Ventricular
premature depolarizations) Miyokard
infarktüsünden sonraki kalp ölümleri için önemli
bir risk faktörüdür. ≥10 EVA/saat olanlarda kardiak
mortalite 4 kat daha yüksek bulunmuştur.
1- Ruberman et al. Ventricular premature beats and mortality after
myocardial infarction. NEJM 1977;297:750-757; 2- Mukharji J et al. Risk
factors for sudden death after myocardial infarction: Two year follow-up.
Am J Cardiol 1984;54:31-6
EVA sayısı/12
Saat
Flecainide’in erken ventriküler atımı (EVA)
baskılayıcı etkisi konusunda araştırma bulgusu
Anderson JL. Oral flecainide acetate for treatment of ventricular arrhythmia.
NEJM 1981;305:473-477
Bir Çift Kör Plasebo Kontrollu Randomize Klinik Deney
Echt DS et al.
Mortality and morbidity in patients
receiving encainide, flecainide, or placebo. Cardiac
Arrhythmia Supression Trial. NEJM 1991;324:781-788.
Çalışma sonuçlarının geçerliliğini sağlayan önlemlerin
yönünden başarılı bir klinik deney
Deneye başlarken grupların (İlaç - plasebo)
karşılaştırılabilir denk gruplar olması sağlanmış mı?
1. Deneye giriş koşullarını sağlayanların gruplara
atanmaları randomizasyonla yapılmış mı?
2. Randomizasyon sonuçlarının saklılığı sağlanmış mı?
3. Çalışmanın başı itibariyla prognozu etkileyebilecek
faktörler yönünden gruplar benzer mi?
Deney dönemi boyunca karşılaştırabilirlik
koşullarının sürmesi sağlandı mı?
4. Hastalar her iki grupta da yeteri kadar uzun ve
yüksek oranda izlendi mi?
5. Randomizasyona giren ve gruplara atanan tüm
bireyler analizde dikkate alındı mı?
Diğer bazı önlemler alındı mı?
6. Hastalar, klinisyenler ve ilgili personelin
körlükleri çalışma boyunca sağlandı mı?
7. Deneysel tedavi farklılığı dışında grupların
tedavilerinde bir farklılığın olmaması sağlandı
mı?
Hastaların araştırmaya kabul ölçütleri:
• MI sonrası 6.gün – 2 yıl arasında olmak
• Ayaktan 18 saatlik EKG izlemesinde ortalama
saatte ≥6 erken ventriküler atım gözlenmesi
• (≥15 atımlık veya dakika atım hızı≥120 olan
ventriküler taşikardinin yokluğu
• MI sonrası 90 günden önce dönemde ise sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ≤%55 olması,
90+ günlük dönemde ise ≤%40 olması
Bu ölçütlerle araştırmaya hasta kabulü
Haziran 1987’de başlar, hastalar randomla
ya ilaç ya da plasebo gruplarına ayrılırlar.
Çift körlük durumu güvenceye alınır.
Plana göre 1990 Haziranına kadar hasta
kabulü devam edecektir.
Deneyi bitirmeyi gerektirecek olumlu veya
olumsuz gelişmeleri izleyecek ve gerektiğinde
deneyi bitirme kararı verebilecek bağımsız bir
güvenlik izleme komitesi belirlenmiştir.
Bu çalışmada, güvenlik izleme komitesi Nisan
1989’da bu deneyi bitirme kararı alır.
MI sonrası asemptomatik erken ventriküler atımı
olan kişilerde flecainide ile aritmiyi baskılamanın
sağkalım oranlarına etkisi
Gün
Echt DS et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide,
flecainide, or placebo. Cardiac Arrhythimia Supression Trial. NEJM
1991;324:781-788.
İki tip kanıt
İlk deneyin bulgusı: Flecainide, erken
ventriküler atımların kontrolunda etkilidir:
Hastalık yönelimli kanıt
(Disease oriented evidence)
Randomize kontrollu deneyin bulgusu:
flekainide kullananlarda ölüm oranı önemli
düzeyde artıyor. Flekainide zarar veriyor, 10
hastaya flekainide verildiğinde bir hasta
sadece bu nedenle ölüyor.
Hasta yönelimli kanıt (Patient oriented
evidence that matters, POEMs)
Kanıt:
Yapılabilecek tedavi veya müdahaleler başta
olmak üzere kişiye (hastaya) yarar veya zarar
verme potansiyeli olan faktörlerin hastaya yarar
sağlama ve zarar verme durumunu ve düzeyini,
bireyi (hastayı ) en çok ilgilendiren, ölüm sakatlık,
iyileşme gibi sonuç değişkenleri (Klinik son nokta
çıktıları) kullanarak gösteren karşılaştırmalı
araştırma sonuçlarıdır.
Flecainide kullanan grupta ölüm oranı: %13
Plasebo grupta ölüm oranı %3
Flecainide kullanan grupta, flecainide bağlı ölüm
oranı = %13 - %3= %10
flekainide kullanan her 100 hastadan 10’unun bu ilaç
nedeniyle öldüğü söylenebilir.
Bir kişinin flecainide nedeniyle ölmesi 10 kişi
flecainide kullandığında gerçekleşecektir.
Bir kişinin ilaç nedeniyle zarar görmesi kaç
kişinin ilaç kullanması durumunda olur
sorusunun cevabını sağlayan kavram NNH
(number needed to harm ) olarak tanımlanır.
NNH= 1 / ( İlaç grubunda zarar görme oranı –
placebo grupta zarar görme oranı)
Özetle NNH = 1 / Oranlar farkı
Flekainide örneğinde NNH hesabı:
NNH= 1 / (%13 - %3) = 1 / %10 = 10
NNT (Number needed to treat)
Bir kişinin ilaç nedeniyle yarar sağlaması kaç
kişinin ilaç kullanması durumunda olur ?
sorusunun cevabını sağlayan kavram NNT
(Number Needed to Treat) olarak tanımlanır.
NNT= 1 / (Plasebo grubunda olayın görülme
oranı – ilaç grubunda olayın görülme oranı)
Özetle: NNT = 1 / Oranlar farkı
Flekainid örneğinde eğer ölüm oranı
plasebo grubunda % 13, flekainid
grubunda ölüm %3, olsaydı NNT kaç
olurdu?:
NNT=
=
=
=
1/ Oranlar farkı
1 / (%13 - %3)
1 / %10
10
NNT 10 olurdu.
Yani, 1 kişinin ilaç sayesinde hayatını
kurtarması, 10 kişi ilaç kullandığında
gerçekleşirdi.
Kanıta Dayalı Tıp Hizmeti Basamakları:
Klinik hizmet sırasında yeni bir bilgi ihtiyacının
ortaya çıkışı:
1- Bilgi ihtiyacını, klinik hizmete konu olan kişinin
özelliklerine ve problemine dayalı iyi düzenlenmiş
(PICO formatlı) bir soruya dönüştürme
PICO formatlı sorunun ögeleri:
Problem (patient, population),
Intervention: yapılacak müdahale veya
kullanılacak ilaç)
Comparison: Plasebo veya karşılaştırılacak
ilaç veya müdahale, veya bir şeyin
yapılmaması
Outcome: istenilen ve/veya kaçınılacak
sonuç
2- Uygun bir literatür taraması stratejisi ile sorunun
cevabını bulmada önemli kanıt sağlayıcı literatüre
ulaşma
3- Kanıtları sağlayan çalışmaları eleştirel olarak
değerlendirme :
- Geçerli bir çalışma mı ?
- Çalışmanın sonuçları olguya uygulanabilir mi?
4- Bulunan kanıtları, klinik mesleki deneyimi ve
hasta değer ve koşullarını birlikte ele alarak
tedavi veya müdahale kararının verilmesi
5- Bu olguda verilen kararın sonucunu izleme ve
değerlendirme
KDT’nin kurucuları:
İki klinik epidemiyolog
Archie Cochrane (İngiltere, 1909-1988)
David Sackett: (Kanada, 1934 -
)
David Sackett’in, Kanıta Dayalı Tıp
yolculuğunun ilk adımı :
Stajyer bir tıp öğrencisi olarak
“Illinois Tıp Fakültesinde, 1959’da
infeksiyöz hepatitli bir hastanın
takibinden sorumlu tutulur. Bu
konuyu iyi öğrenmesi
gerekmektedir.…….
Sackett DL (2008). A 1955 clinical trial report that changed my career. JLL
Bulletin: Commentaries on the history of treatment evaluation
(www.jameslindlibrary.org).
[Personal reflection]
Kan alma tedavisi
konusunda bir Kanıta
Dayalı Tıp Öyküsü
Yıllara göre dünyada bir yılda yayınlanmış
randomize kontrollu klinik deney sayısı
Glasziou P et al. Evidence-based Practice Workbook. Second
edition, BMJ Books/Blackwell Publishing. 2007
The Cochrane Collaboration
Motto
Working together to provide
the best evidence for health
care
Formation
Type
Purpose/focus
1993
International NPO
Independent research into
data about health care
Oxford, England
Worldwide
English
Jeremy Grimshaw,
Jonathan Craig
Over 28,000 as of 2011
www.cochrane.org
Headquarters
Region served
Official languages
Steering Group Co-Chairs
Volunteers
Website
Soru tipleri:
•
•
•
•
•
Zarar (Harm) /Etiyoloji
Önleme
Tanı
Tedavi
Prognoz
Kanıt sağlayıcı çalışma
tipleri (kanıt kuvvetine göre):
• Meta-analiz
• Sistematik derleme
• Randomize klinik deney
• Kohort
• Olgu-Kontrol
• Olgu serileri
• Hayvan çalışmaları : Zarar
için uyarıcı, yarar için kanıt
değil.
İnsanlarda kanser yaptığı bilinen ve
deney hayvanları üzerinde
yeterince çalışılmış tüm maddeler
(insan kanserojenleri) bir ya da
daha fazla sayıda hayvan türünde
kanser yapıcı olarak bulunmuştur.
(Wilbourn et al., 1986; Tomatis et al., 1989).
WHO /IARC. Pharmaceuticals volume 100 A . A review of human
carcinogens. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks
to humans. 2012.
Bu çalışma geçerli bir çalışma mıdır?
Bu çalışmalarla saptanan ilişkilerde, şansın,
yanlılığının (Bias) ve karıştırıcı (confounding)
faktörlerin etkilerinin değerlendirilmesi
Yarar ve zarar düzeyinin ölçütlerle ifade edilerek
değerlendirilmesi
Elde edilen sonuçların
soruya kaynaklık eden
olguya uygulanması ve olgu
bazlı karar sürecine aracılık
edecek değerlendirmelerin
yapılması
Kanıt nitelikli çalışmaları değerlendiren ve bilgiyi ona
göre güncelleyen ikincil kaynaklar
1- Sistemik kapsamlı güncelleme veri tabanları
(Systems):, Elektronik hasta kayıt sistemi içinde yer
alan kanıt güncellemeleri
2- Kanıta Dayalı Tedavi güncellemelerini içeren
online veritabanları (Güncel ve Kanıta Dayalı
Elektronik Tedavi Kitapları
Summaries) : Uptodate, Dynamed
3- Kanıta dayalı sistematik derlemelerin metaanalizlerin özetleri (Synopses)/ Evidence
updates,Trip veritabanı, theNNT.com gibi
4- Sistematik derlemeler -Metaanalizler
(Syntheses)
(Cochrane Library)
5- Kanıt sağlayıcı özgün karşılaştırmalı
çalışmaların özet değerlendirmeleri (Synopses of
Studies) :Kanıta dayalı tıp dergilerinde
değerlendirme özetleri
6- Kanıt sağlayıcı özgün karşılaştırmalı
çalışmaların kendileri (Studies): Pubmed, web of
science , discovery, science direct, Google
scholar, google, EBSCO, Tubitak
Kanıt arama yaklaşımı:
Güncel ve Kanıta Dayalı Elektronik
Tedavi Kitapları (uptodate, dynamed)
ile başlamalı, kanıta dayalı tıp
özetlerine, metaanalizlere ve özgün
çalışmalara (Pubmed, Web of
science) gerektikçe başvurulmalı.
KDT ortaya çıkartan ihtiyaçlar ve yeni olanaklar:
•Kıdemli ve uzman görüşlerine dayalı hizmetin
yetersizliği,
•Kanıt değeri olan bilginin önemine karşın
yayılmasındaki gecikmeler, toplumun zarar
görmesi.
•Bilginin endüstri aracılığıyla yayılmasının sorun
yaratabilme potansiyeli
•Klinik epidemiyolojinin kanıta odaklanan yeni bir
disiplin olarak ortaya çıkması, kanıt sağlayıcı
araştırma ve sistemik derleme veya metaanaliz
tasarlama, yapma ve bunları eleştirel olarak
değerlendirme konularında tekniklerin gelişmesi
•Elektronik devriminin veri analizi ve
değerlendirmede yeni olanaklar ortaya çıkarması,
bu durumun epidemiyoloji ve biyoistatistiğin
gelişmesine uygun ortam sağlaması
•İnternetin bilgiye ulaşmada sağladığı yeni
olanaklar
•Klinik çalışmalarda karar vermeye aracılık
edebilecek bilgilere hızlı ulaşımı güvenceye
alacak KDT veritabanları ile sunulma
olanağının doğması
The Philosophy of Evidence-based
Medicine
Jeremy H. Howick
248 pages
April 2011, BMJ Books
….Hidden biases caused
by conflict of interest :
(sayfa 189)
“..Heres et al.. examined randomized trials that
compared different antipsychotic medications.
They found that olanzapine beat risperidone,
risperidone beat quetiapine, quetiapine beat
olanzapine.”
“The relative success of the drugs directly
related to who sponsored the trial. For
example if the manufacturers of risperidone
sponsored the trial, then risperidone was
more likely to appear more effective than
the others...”
The first reason why industry sponsored
studies might be more likely to reveal a
benefit of their drug is publication bias.
“It is usually against a pharmaceutical
company’s interest to publish trials where
their drugs did not demonstrate an effect.
It is therefore hardly surprising that
positive results are more likely to be
published than negative results.”
Kanıta dayalı tıp
Yaşam boyu kendi kendine öğrenmenin
sürekli uyarıcısı
Malpraktisin panzehiri