Tam Metin PDF - JournalAgent

Kanıta Dayalı Bakım Uygulamaları Özel Sayısı
Evidence-Based Care Practices Special Issue
Journal of Cardiovascular Nursing
June 2016; 7(sup 1):17-25
DOI: 10.5543/khd.2016.99609
DERLEME
REVIEW
Kalp Yetersizliğinde Kanıta Dayalı Bakım Uygulamaları
Evidence-Based Care Practices in Heart Failure
1
Serap Özer1
Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İç Hastalıkları Hemşireliği Ana Bilim Dalı, İzmir.
ÖZET
Kalp yetersizliği; tüm dünyada kadın ve
erkeklerde en sık görülen morbidite ve
mortalite nedeni olan kardiyovasküler
hastalıklar içerisinde başlı başına prevelans
ve
insidansı
artıran
tek
majör
kardiyovasküler
bozukluktur.
Kardiyovasküler hastalıkların son evresi
olan kalp yetersizliğinde hastaların %
50’sinde
akut
dekompanzasyon
dönemleriyle stabilite bozulmaktadır.
Hemşireler kalp yetersizliği olan hastaların
bakımında
ve
yaşam
kalitelerinin
geliştirilmesinde oldukça etkin bir role
sahiptir. Bakımda hasta sonuçlarını
iyileştirmeyi, hastane yatışlarını, hastanede
kalış süresini, maliyeti ve mortaliteyi
azaltmayı
amaçlamaktadır.
Kalp
yetersizliği
dekompanzasyonunu
önleyebilen hastalık yönetimi yaklaşımı
içerisinde hemşireler; farmakolojik ve nonfarmakolojik girişimleri uygulamak için
güncel kılavuzların önerilerini dikkate
almak
durumundadır.
Bu makalede; kalp yetersizliği yönetim
programlarının
temel
prensipleri
doğrultusunda kanıta dayalı bakım
önerileri sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Kalp yetersizliği,
kanıta
dayalı
uygulama,
bakım.
ABSTRACT
Heart failure is the only majör disorder
which increases the prevalance and
incidence among cardiovascular diseases
leading to morbidity and mortality that are
commonly observed in men and women all
over the world. In heart failure, which is
the last stage of cardiovascular diseases,
stability fails in 50% of the patients in
acute decompensation periods. Nurses
have a quite effective role in improving the
care and life quality of the patients with
heart failure. The aim in care is to improve
the results of the patients and to decrease
the hospitalisation, duration of hospital
stay, cost and mortality. In disease
management approach which can prevent
heart failure decompensation, nurses
should consider the current guidelines to
apply the pharmacologic and nonpharmacologic
interventions.
In this artcile, evidence-based care
recommendations have been proposed in
accordance
with
the
fundamental
principles of heart failure management
programs.
Keywords: Heart failure, evidence-based
practice,
care.
Geliş tarihi: 31.05.2016 Kabul tarihi:03.06.2016
Sorumlu Yazar: Doç. Dr. Serap Özer
Yazışma adresi: Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Bornova İzmir 35100 İzmir - Türkiye
Telefon: 0 232 311 55 21; E-posta: serapozer15@gmail.com
17
Kalp yetersizliği (KY); yaşamı
tehdit eden, hastalar, aileler ve sağlık
bakım sistemi üzerinde yük oluşturan
yaygın
bir
sağlık
sorunudur.[1,2]
Popülasyonun gittikçe yaşlanması ve
kardiyovasküler hastalığı olan bireylerin
ortalama yaşam süresinin uzaması ile
birlikte
KY
daha
fazla
oranda
[3,4]
görülmektedir.
Amerika Kalp Birliği
(American Heart Association-AHA) 2015
istatistiki verilerine göre; Amerika’da
yaklaşık 5.7 milyon KY olan birey
bulunmakta ve bu orana her yıl 870.000
yeni tanı konan birey eklenmektedir. Bu
doğrultuda 2030 yılına kadar KY
olgularında yaklaşık % 46’lık bir artış
beklendiği ifade edilmektedir ve oranın 18
ve üzeri yaş Amerikalı grubunda 8
milyondan fazla olacağı öngörülmektedir.
[5,6]
Batılı ülkeler ile kıyaslandığında
Türkiye daha genç bir nüfus ortalamasına
sahip olmasına karşın KY prevalansının
anlamlı
derecede
yüksek
olduğu
görülmektedir. Türkiye KY Prevalansı ve
Göstergeleri Çalışması (Heart Failure
Prevalence and Predictors in TurkeyHAPPY) sonucunda ülkemizdeki erişkin
KY prevalansı % 2.9 olarak bulunmuştur.
Türkiye’de 2010 yılı kayıtlarına göre >35
yaş nüfusun 29.6 milyon olduğu
varsayıldığında yaklaşık 2 milyon 424
erişkinimizin
KY’ne
sahip
olduğu
söylenebilmektedir. [7]
Kalbin yapısal veya fonksiyonel bir
bozukluğu nedeniyle dolumunun ve/veya
boşalmasının
bozulduğu,
vücudun
metabolik
gereksinimlerini
karşılayabilecek düzeyde yeterli kanı
pompalayamadığı, karmaşık klinik bir
sendrom olarak tanımlanan KY;[8]pek çok
semptomun eşlik ettiği, sık acil yardım ve
hastane
tedavisi
gerektiren
bir
[9]
hastalıktır. Yapılan çalışmalarda KY olan
hastaların % 13.2-18.3’ünün taburcu
olduktan sonra ilk bir ay içerisinde [10], %
30-56.6’sının ilk üç ay içinde [11], % 2350’sinin ise ilk altı ay içinde [12]tekrar
hastaneye yattığı bulunmuştur. Türkiye’de
yapılan bir çalışmada da hastaların
18
yaklaşık yarısının 90 gün içinde tekrar
hastaneye yattığı saptanmıştır.[9]
Kalp yetersizliği olan bir hastada
dispne, yorgunluk, ödem ve aktivite
sınırlanması öncelikli görülen belirtiler
arasında yer almaktadır. Bu hastalarda
diyet
kısıtlamaları,
normal
iş
performansındaki güçlükler, cinsel ilişkiyi
sürdürmedeki zorluklar, ilerleyici özgüven
kaybı, ilaç tedavisinin yan etkileri ve tekrar
hastaneye yatışlar nedeniyle yaşam
kalitesinde bozulmalar görülmektedir.[13,14]
Kalp yetersizliği tanı aşamasından itibaren
uzun bir bakım süreci gerektirmesi
nedeniyle, hastalar kadar bakım verici
hasta ailelerini
ve
sağlık bakım
profesyonellerini de çok boyutlu olarak
etkilemekte, ekonomik açıdan da ağır bir
yük oluşturmaktadır. [13]
Çoğu kanser türünden bile daha
kötü prognoza sahip KY’de; hastaların %
50’sinde
akut
dekompanzasyon
dönemleriyle stabilite bozulduğu için
dekompanzasyonunu
önleyebilen
multidisipliner bir hastalık yönetimi
yaklaşımı gerekmektedir. Bu yaklaşım;
mortaliteyi, gereksiz hastane yatışlarını
azaltmak ve semptom yönetimini sağlamak
için kompleks bir klinik tedavi ve
beslenme tedavisini içermektedir.[15,16]
Kalp yetersizliği yönetim programlarının
temel prensipleri; KY sendromunun doğru
bir şekilde değerlendirilmesi, tıbbi
tedavinin optimizasyonunun sağlanması,
dekompanzasyonun erken belirti ve
semptomlarının yönetimi, eşlik eden
durumların tanımlanması ve yönetimi,
yaşam sonu isteklerinin belirlenmesi, sık
sürekli izlem ve öz bakım davranışlarının
kolaylaştırılması olmalıdır.[17,18]
Yukarıda bahsedilen bu temel
prensiplerin gerçekleştirilmesinde ve KY
olan hastaların yaşam kalitelerinin
geliştirilmesinde hemşireler oldukça etkin
bir role sahiptir. Bakım yönetimi
sürecinde; dispne, yorgunluk, periferal
ödemi azaltmak, egzersiz toleransını
artırmak gibi semptom yönetimi yaklaşımı
ile hasta sonuçlarını iyileştirmek, tıbbi
tedaviye uyumu artırmak, KY’ne bağlı
gelişebilecek komplikasyonları önlemek,
hastane yatışlarını, hastanede kalış
süresini, maliyeti ve mortaliteyi azaltmak
amaçlanmaktadır.[16]Tüm bu amaçlara
ulaşmak için gerekli olan hemşirelik
girişimleri
uygulanırken
güncel
kılavuzların önerilerini dikkate almak
gerekmektedir.
Bir
başka
deyişle
uygulanacak girişimlerin kanıta dayalı
olması önem taşımaktadır.
Hemşirelik uygulamalarının kanıt
temelli gerçekleştirilmesi; bakım kalitesi
ve
sonuçlarını
iyileştirmek,
klinik
uygulamalarda
ve
hasta
bakım
sonuçlarında fark yaratmak, bakımı
standardize etmek açısından oldukça
önemli ve gerekli olmaktadır. Hemşireler
her ortamda bireylerin, ailelerin ve
toplumların sağlıkla ilgili gereksinimlerini
belirlemektedir. Belirlenen gereksinimler
çerçevesinde bakım uygulamalarını kanıta
dayalı olarak planlamakta, uygulamakta,
değerlendirmekte ve denetlemektedir.[19]
Kanıta dayalı uygulamanın önemli olduğu
alanlardan birisi de hiç şüphesiz KY
hemşireliği alanıdır. Bu makalenin amacı;
güncel KY kılavuzları doğrultusunda KY
olan hastaların bakım yönetimi sürecindeki
kanıta dayalı önerilere değinmektedir.
Kılavuzlar, belirli tanı ya da tedavi
yöntemlerinin
yarar-risk
oranlarını,
prognoz
üzerindeki
etkilerini
değerlendirerek yayınlandığı dönemde var
olan
tüm
ulaşılabilir
kanıtları
özetlemektedir
ve
en
iyi
tedavi
stratejilerinin seçilmesine yardımcı olma
amacını taşımaktadır. Yeni verilerin ortaya
çıkmasıyla belirli aralıklarla güncellenen
kılavuzlar, bilgileri tazeleyerek verilerin
uygulamaya nasıl yansıyacağına dair
güncel öneriler sunmakta ve yeterli verinin
olmadığı durumlarda da uzman görüşüyle
yol haritası çizmektedir.[20]
Kalp yetersizliği ile ilgili olarak
yayınlanan kılavuzlar incelendiğinde; 2016
yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin
(European Society of Cardiology-ESC)
“Akut ve Kronik KY Tanısı ve Tedavisi
Kılavuzu”nun, 2013 yılında Amerikan
Kardiyoloji Koleji Vakfı/Amerikan Kalp
Birliği’nin
(American
College
of
Cardiology Foundation/American Heart
Association-ACCF/AHA)“KY Yönetimi
Kılavuzu”nun, 2010 yılında Amerika KY
Birliği’nin (Heart Failure Society of
America,
HFSA)
“Kapsamlı
KY
Uygulama Kılavuzu”nun, 2010 yılında ise;
Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği
Enstitüsü’nün (National Institute for
Health
and
Care
ExcellenceNICE)“Yetişkinlerde Kronik KY Yönetimi
Kılavuzu”nun
güncellendiği
görülmektedir.[21,22,23,24]
Makalede; KY’de kanıta dayalı
bakım uygulamaları; en güncel kılavuz
2016 ESC kılavuzu olduğu için bu
kılavuzda
yer
verilen
öneriler
doğrultusunda sunulmuştur.
Akut ve kronik KY tanısı ve
tedavisine ilişkin olarak ESC tarafından
2016 Mayıs ayında yayınlanan kılavuz;
kaynaklarla birlikte toplam 19 bölümden
oluşmaktadır. Kılavuzun 14. Bölümü
“Multisipliner Ekip Yönetimi” başlığı
altında önerileri vermektedir. Özellikle bu
bölümde yer alan öneriler bakım yönetimi
sürecinde hemşirelere önemli bilgiler
aktarmaktadır.[21]
Kılavuzda
yer
alan
kanıt
düzeylerine bakıldığında; A düzey kanıt:
çok sayıda randomize klinik çalışma
(RKÇ) veya meta-analizlerden elde edilen
veriler; B düzey kanıt: tek bir RKÇ veya
büyük
çaplı
randomize
olmayan
çalışmalardan elde edilen veriler; C düzey
kanıt: uzmanların fikir birliği ve/veya
küçük çalışmalardan, retrospektif çalışma
ve kayıtlardan elde edilen veriler olarak
açıklanmaktadır.[21]
Kılavuzdaki öneri sınıfları ise; sınıf
I, II (sınıf IIa ve sınıf IIb) ve III olarak
verilmektedir. Bu doğrultuda sınıf I
“verilen bir tedavi yada prosedürün yararlı,
kullanışlı ve etkili olduğu konusunda genel
anlaşma
ve/veya
kanıt”
olarak
tanımlanmakta, kullanım için öneri;
“endikedir/önerilmektedir”
şeklinde
olmaktadır. Sınıf II’nin tanımı ise şöyle
yapılmaktadır; “verilen tedavi yada
prosedürün
kullanışlılığı/etkililiği
19
konusunda bir görüş ayrılığı ve/veya
çelişkili kanıt”. Sınıf IIa “kanıt veya
görüşün ağırlığı kullanışlılık/etkililiğinin
iyiliği” olarak tanımlanır ve kullanımı için
öneri “dikkat edilmelidir” şeklinde
verilirken, sınıf IIb “kullanışlılık/etkililik
kanıt/görüş
tarafından
daha
az
oluşturulmaktadır” şeklinde tanımlanmakta
ve kullanımı için de öneri “dikkat
edilebilir” şeklinde verilmektedir. Son
olarak sınıf III’ün tanımı; “verilen tedavi
veya prosedürün kullanışlı/etkili olmadığı
ve bazı olgularda zararlı olabildiği
konusunda genel anlaşma veya kanıt”
şeklinde yapılmaktadır. Sınıf III’ün
kullanımı
için
verilen
öneri
de
[21]
“önerilmemektedir” şeklindedir.
Kalp yetersizliğinin bakım yönetimi
sürecinde hemşireler tarafından göz
önünde bulundurulması gereken kılavuz
önerileri;
bakımın
organizasyonu,
taburculuk planlaması, yaşam şekli
önerileri, egzersiz eğitimi, takip ve izlem,
yaşlılık, kırılganlık, bilişsel bozukluk,
palyatif bakım ve yaşam sonu bakım
başlıklarını içermektedir. Bu başlıklara
yönelik tüm önerilere Tablo 1’de yer
verilmiştir.[21]
Tablo 1: KY’de Kanıta Dayalı Uygulama Önerileri
Bakımın Organizasyonu












Özellikler
Multidisipliner bir yaklaşım sağlanmalıdır (kardiyologlar, birinci basamak hekimleri, hemşireler,
eczacılar, fizyoterapistler, diyetisyenler, sosyal hizmet uzmanları, cerrahlar, fizyologlar vs.)
Yüksek riskli semptomatik hastalar hedeflenmelidir.
Ekip yeterli olmalıdır ve profesyonel olarak eğitilmiş olmalıdır.
Bileşenler
Tıbbi yönetim ve cihaz yönetiminin optimizasyonu
Özellikle uyum ve öz bakım üzerine vurgu yapan yeterli hasta eğitimi
Hastanın semptom izlemi ve esnek diüretik kullanımına uyumu
Taburculuk sonrası izlem (düzenli klinik ziyaretleri ve/veya ev temelli ziyaretler, telefon desteği veya
uzaktan izlem)
Sağlık bakımına erişimde artış (bireysel izlem, telefon ile iletişim, uzaktan izlem)
Dekompansasyon dönemleri sırasında bakıma erişimi kolaylaştırma
Kilo, beslenme durumu, fonksiyonel durum, yaşam kalitesi veya laboratuvar bulgularında beklenmeyen
bir değişikliğin tanımlanması
Ileri tedavi seçeneklerine erişim
Hastalar ve aile ve/veya bakım vericilere psikososyal destek sağlamak
Taburculuk Planlaması
Taburculuk planlaması hastanın durumu stabil olur olmaz başlatılmalıdır. Hastaneye kabul sırasında hastalara
bilgi ve öz bakım eğitimi verildiğinde sonuçlar iyileşmektedir. Taburculuk hasta övolemik olduğunda
düzenlenmelidir ve hastaneye yatmaya neden olan faktörler tedavi edilmelidir. Taburculuk sonrası erken
dönemde izlem ile hastanelerde 30 gün içerisinde takrarlı yatışlar azalma göstermektedir.
Yaşam Şekli Önerileri
Eğitim Konuları:
-KY Tanımı, Etyolojisi, Prognozu
Hasta Yetenekleri
 Kalp yetersizliğinin nedenlerini, semptomlarını ve prognozunu anlamak
 Tedavi ve yaşam sonu konusundaki kararları içeren gerçekçi kararlar almak
Profesyonel Davranışlar
 Eğitim düzeyi ve sağlık okur yazarlığı dikkate alınarak sözel ve yazılı bilgi sağlama
 İletişim için KY hastalık engellerinin farkına varma ve düzenli zaman aralıklarında bilgi sağlama
 Hasta istediğinde ve klinik durumunda bir değişiklik olduğunda, tedavi seçimleri konusunda karar alma
sürecinde gerekli olan bilgiyi ve tanı zamanında prognozla ilgili bilgiyi hassas bir iletişim kurarak verme
20
Tablo 1: KY’de Kanıta Dayalı Uygulama Önerileri (devamı)
Yaşam Şekli Önerileri (devamı)
-Semptom İzlemi ve Öz Bakım
Hasta Yetenekleri
 Belirti ve semptomlardaki değişkliklerin farkına varma ve bunları izlemek
 Sağlık bakım profesyoneli ile ne zaman ve nasıl iletişime geçileceğini bilmek
 Profesyonel öneriler doğrultusunda diüretik tedavisi ve sıvı alımınının bireysel olarak ne zaman
yönetileceğini bilmek
Profesyonel Davranışlar
 Bireysel yönetimi desteklemek için bireyselleştirilmiş bilgi sağlamak;
- Dispnede artış olması veya ödem durumunda veya üç günde ani ve beklenmedik bir şekilde iki
kilodan fazla kilo artışı olması durumunda diüretik dozu artabilmektedir. Bu durumda sağlık bakım
ekibi dikkatli olmalıdır.
- Esnek diüretik rejimi kullanılmalıdır.
- Uygun olduğunda doz kutusu gibi öz bakım desteği sağlanmalıdır.
-Farmakolojik Tedavi
Hasta Yetenekleri
 İlaçların endikasyonlarını, dozunu ve yan etkilerini anlamak
 Yaygın yan etkileri ve sağlık bakım profesyoneli ile ne zaman iletişime geçilmesi gerektiğini bilmek
 Ilaçları reçete edildiği şekilde almanın yararlarının farkına varmak
Profesyonel Davranışlar
 Doz, etkiler ve yan etkiler konusunda yazılı ve sözlü bilgi sağlamak
-İmplante Cihazlar ve Perkütan/Cerrahi Girişimler
Hasta Yetenekleri
 Prosedürler ve implante cihazların endikasyonlarını ve amaçlarını anlamak
 Yaygın komplikasyonları ve sağlık bakım profesyoneli ile ne zaman iletişime geçilmesi gerektiğini
bilmek
 Prosedürler ve implante cihazların öneminin ve yararlarının farkına varmak
Profesyonel Davranışlar
 Yararlar ve yan etkiler konusunda yazılı ve sözlü bilgi sağlamak
 Düzenli izlemlerin dökümantasyonu ile birlikte cihazın fonksiyonunun düzenli kontrolü konusunda yazılı
ve sözlü bilgi sağlamak
-Bağışıklama
Hasta Yetenekleri
 İnfluenza ve pnömokok hastalığına karşı aşı yaptırmak
Profesyonel Davranışlar
 Ulusal kılavuzlar ve bağışıklama uygulaması doğrultusunda öneriler sunmak
-Diyet ve Alkol
Hasta Yetenekleri
 Aşırı sıvı alımından kaçınmak
 Değişen sıvı alımı gereksinimini fark etme;
- Yüksek ısı ve nem, bulantı/kusma dönemlerinde alımı arttırmak
- Ciddi KY olan hastalarda semptomları ve konjesyonu azaltmak için sıvı kısıtlamasını günde bir 1.5-2
litre civarında tutmak
 Vücut ağırlığını izleme ve malnutrisyonu önlemek
 Sağlıklı beslenme, aşırı tuz alımından kaçınma (günde 6 gramdan fazla) ve sağlıklı vücut ağırlığını
sürdürmek
 Özellikle alkol ilişkili kardiyomyopati için aşırı alkol alımından kaçınmak
Profesyonel Davranışlar
 Yüksek ısı ve nem dönemlerinde ve vücut ağırlığını dikkate almak için sıvı alımı ile ilgili
bireyselleştirilmiş bilgi vermek
 Akut dekompanzasyon dönemlerinde önerileri düzenleme ve yaşam sonuna doğru bu kısıtlamaları
değiştirmeyi göz önünde bulundurmak
 Kalp yetersizliği etyolojisine alkol önerisini adapte etme; örn. alkolik kardiyomyopatide kaçınmak
 Alkol ile ilgili kılavuz önerilerini uygulama (erkeklerde günde iki ünite, kadınlarda günde bir ünite). Bir
ünite 10 ml saf alkole karşılık gelmektedir; örn. bir bardak şarap, yarım arjantin birası)
 Obezite yönetimi
21
Tablo 1: KY’de Kanıta Dayalı Uygulama Önerileri (devamı)
Yaşam Şekli Önerileri (devamı)
-Sigara İçme ve Madde Kullanımı
Hasta Yetenekleri
 Sigara ve keyif verici madde kullanımını bırakmak
Profesyonel Davranışlar
 Sigarayı bırakma ve replasman tedavisi için uzmana yönlendirmek
 Eğer hasta sigarayı bırakmak istiyorsa bilişsel davranışsal yaklaşımlar ve psikososyal destek için
yönlendirme yapmak
-Egzersiz
Hasta Yetenekleri
 Hafif veya orta dereceli dispneyi provoke etmek için yeterli ve düzenli egzersiz girişiminde bulunmak
Profesyonel Davranışlar
 Kırılganlık, komorbidite gibi fiziksel ve fonksiyonel kısıtlılıkları dikkate alan bir egzersiz programı
önermek
 Uygun olduğunda egzersiz programı için gerekli yönlendirmeleri yapmak
-Seyahat ve Boş Zaman Aktiviteleri
Hasta Yetenekleri
 Fiziksel kapasiteye göre seyahat ve boş zaman aktiviteleri hazırlamak
 Neme göre sıvı alımını izleme ve adapte etmek
 Belirli ilaçları (örn. amiodarone) kullanırken güneşe maruz kalmanın yan etkilerinden haberdar olmak
 Yüksek rakımın oksijenasyon üzerindeki etkisini göz önünde bulundurmakk
 İlaçları bir liste ve jenerik isimli doz şemaları ile birlikte uçakta kabin bagajına almak
Profesyonel Davranışlar
 İmplante kardiyak defibrilatör (ICD) ile ilgili ülkenin yerel özel sürücü düzenlemelerini yapmak
 İmplante kardiyak defibrilatör varlığında uçuş güvenlik araçları ile ilgili öneriler sağlamak
-Uyku ve Solunum
Hasta Yetenekleri
 Uyku sorunlarının ve KY ile ilişkisinin farkına varma, uykuyu optimize etmek
Profesyonel Davranışlar
 Diüretiklerin zamanlaması, uyku çevresi, araç desteği gibi konularda öneriler vermek
 Uyku solunum bozukluğu varlığında kilo verme/kontrolü konusunda öneriler vermek
Cinsel Aktivite
Hasta Yetenekleri
 Güvenli seks yapma, belirtileri provoke etmeyen cinsel aktivitede bulunmak
 Cinsel aktivite ile ilgili sorunların ve KY ile ilişkisinin farkına varma, erektil disfonksiyon tedavisini
uygulamak
Profesyonel Davranışlar
 Erektil disfonksiyonu predispose eden faktörleri azaltmak için önerilerde bulunmak ve erektil
disfonksiyonun uygun farmakolojik tedavisi
 Gerekli olduğunda cinsel danışmanlık için uzmana yönlendirmek
-Psikososyal Konular
Hasta Yetenekleri
 Kalp yetersizliği olan hastalarda sıklıkla görülen depresif semptomlar ve kognitif disfonksiyonu, bu
durumların da uyumu etkileyebildiğini anlamak
 Hastalık sürecinde yaşam şeklinin değişmesi, farmakoterapi, implante cihazlar ve diğer prosedürlerle
(mekanik destek ve kalp transplantasyonu) ilişkili olarak ortaya çıkabilen psikolojik sorunları fark etmek
Profesyonel Davranışlar
 Hastalık, tedavi seçenekleri ve bireysel yönetim konusunda bilgilendirme için düzenli iletişimi sürdürmek
 Kalp yetersizliği yönetimi ve öz bakım sürecine aile ve bakım vericileri dahil etmek
22
Tablo 1: KY’de Kanıta Dayalı Uygulama Önerileri (devamı)
-Yaşam Şekli Önerileri (devamı)
Egzersiz Eğitimi
Öneri Sınıfı Kanıt Düzeyi
Çeşitli sistematik incelemeler ve küçük çalışmaların meta-analizleri egzersiz
eğitimi ile ortaya çıkan fiziksel iyileşmenin egzersiz toleransını, sağlıkla
ilişkili yaşam kalitesini geliştirdiğini ve KY hastaneye yatış oranlarını
azalttığını göstermektedir. Bu doğrultuda;
 Fonksiyonel kapasite ve semptomları iyileştirmek için KY olan
I
A
hastaların düzenli aerobik egzersiz yapmaya teşvik edilmeleri
önerilmektedir.
 Azalmış ejeksiyon fraksiyonlu (EF) KY olan stabil hastalarda KY
I
A
hastaneye yatış riskini azaltmak için düzenli aerobik egzersiz
önerilmektedir.
 Kalp yetersizliği olan hastaların hastaneye yatış ve mortalite riskini
I
A
azaltmak için multidisipliner bakım yönetim programlarına katılması
önerilmektedir.
 Optimal tedavi alan stabil KY olan hastalarda tedavi etkinliği, hastalık
IIb
B
progresyonu ve hasta uyumunu izlemede uzun dönemli izlem için
birinci basamak tedaviye yönlendirme yapılması önerilmektedir.
 Önceden KY nedeniyle hastaneye yatan semptomatik hastalarda
IIb
B
kablosuz implante hemodinamik izlem sistemi kullanarak pulmoner
arter basınçlarını izleme tekrarlayan KY hastaneye yatış riskini
azaltmak için önerilmektedir.
 Ejeksiyon fraksiyonu % 35’in altında olan semptomatik hastalarda
IIb
B
klinik sonuçları iyileştirmek için ICD üzerine temellenmiş çok
parametreli izlem önerilmektedir.
İzlem
Kalp yetersizliği olan hastalar yönetimde bir değişiklik gerektirebilen (örn. atrial fibrilasyon başlangıcı veya
anemi gelişimi), hastalık progresyonu veya komplikasyon gelişimini fark etmek, ilaç güvenliğini ve optimal
dozajı sağlamak için düzenli izlem ve biyomedikal izlemden yarar sağlamaktadır. Izlem ev ziyaretleri
sırasında, toplumda veya hastane kliniklerinde hastaların kendileri tarafından üstlenilebilmektedir. Aynı
zamanda uzaktan izlem ve yapılandırılmış telefon desteği ile sağlanabilmektedir. Optimal izlem yöntemi yerel
organizasyonlara, kaynaklara bağlıdır ve hastalar arasında çeşitlilik göstermektedir. Örneğin daha sık izlem,
instabilite dönemleri ve ilaç optimizasyonu sırasında gerekli olmaktadır. Aynı zamanda yaşlı yetişkinler sık
izlemden yarar sağlamaktadır. Bazı hastalar ise; biraysel izleme katılmaya daha istekli olmaktadır.
Dolaşımda yüksek natriüretik peptid (NP) oranı KY olan hastalarda kötü sonuçlara işaret etmektedir. Klinik
durumu izlemek ve KY olan hastalarda dolaşımdaki NP oranlarındaki değişikliklere temellenen tedaviyi
uygun hale getirmek mantıklı olmasına karşın yayınlanan çalışmalar farklı sonuçları göstermektedir. Bu tür
bir yaklaşım geniş bir uygulama önerisi sunamamaktadır.
Kalp yetersizliğinde aynı zamanda uzaktan hasta yönetimi olarak da adlandırılan tele-izlem ile ilgili çeşitli
klinik çalışma sonuçları bulunmaktadır. Bazı klinik çalışmalar yararları nedeniyle tele-izlemi önermektedir.
Yaşlılık, Kırılganlık, Bilişsel Bozukluk
 Frajilite araştırılmalı ve izlenmelidir. Kırılganlık skorlarındaki bozulmanın geriye döndürülebilir
nedenleri (kardiyovasküler ve kardiyovasküler olmayan) gösterilmelidir.
 İlaç değerlendirmesi yapılmalıdır: KY ilaçlarının dozları yavaş bir şekilde ve klinik durumun sık
izlemiyle optimize edilmelidir.
 Polifarmasi azaltılmalıdır: sayı, dozlar ve rejim kompleksliği azaltılmalıdır.
 Semptomları hafifletme ve yaşam kalitesi üzerine hızlı bir etki olmadan ilaçların kullanımını durdurmaya
dikkat edilmelidir.
 İnkontinans riskini azaltmak için diüretik tedavisinin zamanlaması ve dozu gözden geçirilmelidir.
 Gerekli olduğunda hasta ve ailesi yaşlı bakımı konusunda uzman ekibe yönlendirilmelidir.
23
Tablo 1: KY’de Kanıta Dayalı Uygulama Önerileri (devamı)
Palyatif Bakım ve Yaşam Sonu Bakım
Yaşam sonu dönemde olan KY hastalarında aşağıdakiler dikkate alınmalıdır;
 Progresif fonksiyonel azalma (fiziksel ve mental) ve çoğu günlük yaşam aktivitesinde bağımlılık
 Optimal farmakolojik ve non-farmakolojik yaklaşımlara rağmen kötü yaşam kalitesi ile birlikte ciddi KY
semptomları
 Sık hastane yatışları ve optimal tedaviye rağmen diğer ciddi dekompansasyon dönemleri
 Kalp transplantasyonu ve mekanik dolaşım desteğini reddetme
 Kardiyak kaşeksi
 Klinik olarak yaşamın sonuna yaklaşıldığı kararı
Kalp yetersizliği olan hastalarda palyatif bakım hizmetinin anahtar bileşenleri şunlardır;
 Ölüm süreci gerçekleşene kadar hasta ve ailesinin yaşam kalitesini geliştirmek ve sürdürmek
 Semptomları sık olarak tanımlamak ve hafifletmeye odaklanmak
 Gereksinime göre hasta ve ailesine psikolojik destek ve spiritual bakım sağlamak
 İleri düzeydeki bakımı planlama, ölüm ve resüsitasyon tercihlerini öğrenmek
Sonuç olarak; KY’nde bakım
yönetimi kanıta dayalı uygulamalar
doğrultusunda gerçekleştirilmelidir. Kanıta
dayalı uygulamaların hasta sonuçlarını
iyileştirdiği, hastaneye yatış oranlarını ve
maliyetleri azalttığı bilinmektedir. Ayrıca
bu uygulamalar; hemşireliğin kapsamını
tanımlamaya ve verilen bakımlardaki
tutarlılığı geliştirmeye de yardımcı
olmaktadır. Hemşirelerin KY bakım
yönetimi ile ilgili yapılacak kanıt
çalışmalarına destek vermesi de son derece
önemlidir.
4.
5.
6.
KAYNAKLAR
1. Tokgözoğlu L, Yılmaz MB, Abacı A,
Altay H, Atalar E, Aydoğdu S, ve ark.
Türkiye’de kalp yetersizliği yol haritası.
TKD Yayını 2015;1-31. http://tkdonline.org/PDFs/KY/KYYolHaritas%C4%
B1_151117.pdf
2. Spall HGCV, Shanbhag D, Gabizon I,
Ibrahim Q, Graham ID, Harlos K, et al.
Effectiveness of implementation strategies
in improving physician adherence to
guideline recommendations in heart
failure: a systematic review protocol. BMJ
Open
2016;6:e009364:1-5.
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2015009364.
3. Muzzarelli S, Leibundgut G, Maeder MT,
Rickli H, Handschin R, Gutmann M, et al.
24
7.
8.
Predictors of early readmission or death in
elderly patients with heart failure. Am
Heart
J
2010;160:308-14.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2010.05.00.
İlerigelen B. Yaşlılarda kalp yetersizliği.
Türk Geriatri Dergisi 2010;Özel Sayı 2:2132.
Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS,
Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al.
Heart disease and stroke statistics 2015
update: a report from the American Heart
Association. Circulation 2015;131:e29e322.
http://dx.doi.org/10.1161/cir.00000000000
00152.
Albert NM. A systematic review of
transitional-care strategies to reduce
rehospitalization in patients with heart
failure. Heart Lung 2016;45:100-113.
http://dx.doi.org/10.1016/j.hrtlng.2015.12.
001.
Değertekin M, Erol Ç, Ergene O,
Tokgözoğlu L, Aksoy M, Erol MK, ve ark.
Türkiye’deki kalp yetersizliği prevalansı
ve öngördürücüleri: HAPPY çalışması.
Türk Kardiyol Dern Arş. 2012;40(4):298308.
http://dx.doi.org/10.5543/tkda.2012.65031.
Kılıçkesmez KO, Ökçün B, Küçükoğlu S.
Kalp
yetersizliğinin
tanımı
ve
patofizyolojisi. A’dan Z’ye kronik kalp
yetersizliği. Editörler: Kozan Ö, Zoghi M.
Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri, 2010, 2538.
9. Karaca S, Mert H. Kalp yetersizliği olan
hastaların hastaneye tekrar yatış sıklığı ve
nedenlerinin
incelenmesi.
Anadolu
Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi
2011;14:3:1-7.
10. Luthi JC, Burnand B, McClellan WM,
Pitts SR, Flanders WD. Is readmission to
hospital anindicator of poor proces ofc for
patients withheart failure? Qual Saf Health
Care
2004;13(1):46-51.
http://dx.doi.org/10.1136/qshc.2003.00699
9.
11. Esquivel H, Dracup K. Effects of gender,
ethnicity, pulmonary disease and symptom
stability on rehospitalization in patients
with heart failure. Am J Cardiol
2007;100:1139-1144.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2007.0
4.061.
12. Rodriquez-Artalejo F, Guallar-Castillon P,
Herrera MC, Otero CM, Chiva MO, Ochoa
CC, et al. Social network as a predictor of
hospital readmission and mortality among
older patients with heart failure. J Card
Fail
2006;12(8):621-627.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2006.0
6.471.
13. Özer S. Kalp yetersizliğinde aile/bakım
verici yükü. Turk J Card Nur 2010;1(1):37. http://dx.doi.org/10.5543/khd.2010.001.
14. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G,
McMurray JJV, Ponikowski P, PooleWilson PA, et l. Avrupa Kardiyoloji
Derneği (ESC) akut ve kronik kalp
yetersizliği tanı ve tedavisine yönelik 2008
ESC kılavuzu. Türk Kardiyol Dern Arş.
2008;Suppl 3:47-101.
15. Özer S, Sezgin D. Kalp yetersizliğinde öz
bakım. KY Bülteni 2015;7(4).
16. Enç N, Öz Alkan H. Kronik kalp
yetersizliği hastalarının hastane içi
hemşirelik bakımı. Turk J Card Nur
2012;4:101-109.
http://dx.doi.org/10.5543/khd.2012.009.
17. Adams KF, Lindenfeld J. HFSA 2006
Comprehensive heart failure practice
guideline. J Card Fail 2006;12(1):10-38.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2005.1
2.001.
Jessup M, Abraham WT, Casey DE,
Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et
al. 2009 Focused update: ACCF/AHA
guidelines for the diagnosis and
management of heart failure in adults.
Circulation
2009;119:1977-2016.
http://dx.doi.org/10.1161/circulationaha.10
9.192064.
Sezgin D, Mert H. Kalp yetersizliği olan
bireylerin hemşirelik bakımında kanıta
dayalı
yaklaşımlar.
DEUHFED
2015;8(2):108-118.
Kavradım ST, Özer Z. Güncel kalp
yetersizliği kılavuzlarından hemşireliğe
yansıyanlar. KY Bülteni 2015;7(4).
Ponikowski p, Voors AA, Anker SD,
Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart
failure.
Eur
Heart
J
2016;1-85.
http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
Jessup M, Chair V, Bozkurt B, Butler J,
Casey DE, Drazner MH, et al. 2013
ACCF/AHA guideline for the management
of
heart
failure.
Circulation
2013;128:e240-e327.
http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182
9e8776.
Alber NM, Boehmer JP, Collins SP,
Ezekowitz JA, Givertz MM, Katz SD, et
al. Executive summary: HFSA 2010
comprehensive heart failure practice
guideline. J Card Fail 2010;16(6):475-539.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.0
4.005.
Mant J, Al-Mohammad A, Davis M,
Dawda P, Gilmour J, Hardman S, et al.
Chronic heart failure: National clinical
guideline for diagnosis and management in
primary and secondary care. Full version
of NICE Clinical Guideline No 108.
London: National Clinical Guideline
Centre at The Royal College of Physicians;
2010:108.
25