nde serv‹kal tarama programı

ARAfiTIRMA (Clinical Investigation)
TRABZON ‹L‹NDE SERV‹KAL TARAMA PROGRAMI
fiafak ERSÖZ1, Abdülkadir RE‹S1, Nimet BAK‹2
1 Karadeniz
Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Bölümü, Trabzon
Sa¤l›k Oca¤›, Sa¤l›k Grup Baflkanl›¤›, Trabzon
2 Yomra
ÖZET
Amaç: Sitolojinin jinekoloji prati¤inde uygulanmas›, invaziv serviks kanseri öncüllerinin erken tan› ve tedavisinde
önemli rol oynamaktad›r. Pap smear testleri etkili bir kitle tarama metodu olarak benimsenmifltir Birinci basamak
sa¤l›k kurumlar›n› kullanarak tarama program› oluflturmak az bir bütçeyle uygun sevk zinciri içerisinde kolayl›kla
sa¤lanabilir. Bu programda birinci basamak sa¤l›k hizmetinden yararlanarak, Trabzon merkez ve ilçelerinde servikal
smear sonuçlar› ile serviks kanseri için kesitsel bir tarama amaçlanm›flt›r.
Gereç ve yöntemler: 2007 Mart-May›s aylar› içinde US‹DER (Uluslararas› Sivil Toplumu Destekleme ve Gelifltirme
Derne¤i) sponsorlu¤unda gerçekleflen programda 3000 kad›na Pap smear uygulanm›flt›r. Programda hedef al›nan
kad›nlar 25-64 yafl aras›ndad›r. Smearler, sitolojik f›rçalar kullan›larak konvansiyonel yöntem ile haz›rlanm›fl,
Papanicolaou ile boyanm›flt›r. Pap smearler iki patolog taraf›ndan 2001 Bethesda sistemi kullan›larak de¤erlendirilmifltir.
Bulgular: De¤erlendirmede yetersiz smearlerin oran› % 6.7, yeterli smearlerin oran› ise % 93.3’tür. Yeterli Pap
testlerin 73’ünde (%2.4) saptanan epitelyal hücre anormalliklerinden 57’si (% 1.9) önemi belirsiz atipik skuamöz
hücre (ASC-US), 11’i (% 0.4) düflük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL), 3’ü (%0.1) yüksek dereceli skuamöz
intraepitelyal lezyon (HSIL), 2’si (%0.07) skuamöz hücreli karsinom tan›s› alm›flt›r.
Sonuç: Birinci basamak sa¤l›k kurumlar›nda al›nan smearler, büyük oranda yeterli bulunmufltur. Tarama programlar›
kanser insidans›n›n azalt›lmas›nda etkin rol oynamaktad›r. Tarama programlar› ulusal sa¤l›k politikalar›nda yer
almal›d›r. Maliyet düflüklü¤ü nedeniyle birinci basamak hizmetleri bu amaçla kullan›labilir.
Anahtar kelimeler: servikal smear, serviks, tan›
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (TJOD Derg), 2010; Cilt: 7 Say›: 1 Sayfa: 35- 9
SUMMARY
CERVICAL SCREENING PROGRAMME IN TRABZON COUNTRY
Aim: Cytological evaluation carries a great significance for the early detection and treatment of invasive cervical
carcinoma precursors. Pap-smear test is considered as a quite effective screening method for this purpose. This
screening can be easily performed at the first step health care centers without causing an economic burden if only
selected patients were referred to second and third step medical care centers. In this program we aimed to perform
a cross-sectional survey for cervix cancer in Trabzon center and surrounding area using cervical smears obtained
at first step health care centers.
Material and methods: A total number of 3000 cases with an age range of 25-64 were screened between March and
May of 2007. This program was supported by USIDER. Smears obtained with cytological brushes were prepared
with conventional methods and stained with Papanicolaou dye. Pap smears were reviewed by two pathologists
Yaz›flma adresi: Yard. Doç. Dr. fiafak Ersöz. Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Tarabzon
Tel.: (0462) 377 56 06
e-posta:ersozs@yahoo.com
Al›nd›¤› tarih: 06.03.2009, revizyon sonras› al›nma: 04.06.2009, kabul tarihi: 17.07.2009, online yay›n tarihi: 18.09.2009
35
fiafak Ersöz ve ark.
according to 2001 Bethesda classification.
Results: A great majority of the smears (93.3 %) were found to be satisfactory, while only 6.7 were found to be
insufficient. Analysis of satisfactory cervical smears revealed cervical epithelial cell anomalies in 73 cases (2.4%);
of these cases 57 (1.9%) had atypical squamous cell of undetermined significance (ASC-US), 11 (0.4 %) had low
grade squamous intra-epithelial lesion (LSIL), 3 (0.1%) high grade squamous intra-epithelial lesion (HSIL), and 2
(0.07 %) had squamous cell carcinoma.
Conclusion: Smears obtained at the first step health care centers were found to be satisfactory in a major proportion
of the cases. Screening programs play a great role in the declining of cancer incidence. These screening programs
should be included in national health politics. First step health care centers might be used for this purpose concerning
the health economics.
Key words: cervical smears, cervix uteri; diagnosis
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2010; Vol: 7 Issue: 1 Pages: 35- 9
programda birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinden
yararlanarak 3000 kifliye Pap smear uygulanm›flt›r.
G‹R‹fi
Sitolojinin jinekoloji prati¤inde uygulanmas›,
invaziv serviks kanseri öncüllerinin erken tan› ve
tedavisinde önemli rol oynamaktad›r. Pap smear testleri
etkili bir kitle tarama metodu olarak benimsenmifltir
(1).
Serviks kanseri, tüm dünyada kad›nlarda meme
kanserinden sonra ikinci s›rada yer almaktad›r ve y›lda
437.000 yeni hasta ile karfl›lafl›lmaktad›r(2).
Geliflmekte olan ülkelerde insidans›n yüksek
oldu¤u görülürken, geliflmifl ülkelerle aradaki fark 20
katt›r. Geliflmekte olan ülkelerdeki insidans yüksekli¤i,
sa¤l›kl› tarama programlar›n›n olmay›fl›na ba¤lanm›flt›r
(3). Ülkemize ait epidemiyolojik veriler az olmakla
birlikte, Sa¤l›k Bakanl›¤›n›n 2003 verilerine göre,
Türkiye’de serviks kanseri 9. s›radad›r ve insidans›
100,000’de 2,20’dir. Türkiye’yi temsil etti¤i düflünülen,
8 ilde yap›lan yeni bir çal›flmada ise serviks kanseri
insidans› 100.000’de 4.76’d›r(4). Serviks kanseri s›kl›¤›,
geliflmifl ve Pap-smear tarama programlar›n› uygulayan
ülkelerde büyük oranda azalm›flt›r. National Cancer
Institute (NCI) taraf›ndan 1973-1995 y›llar› aras›nda
yap›lan bir araflt›rma, tarama programlar› sayesinde
serviks kanseri insidans›nda % 43, serviks kanserine
ba¤l› ölümlerde % 46 azalma oldu¤unu göstermifltir
(5). Bununla birlikte, GLOBOCAN 2002 verilerine
göre son y›llarda Avrupa’da kanser insidans›
artmaktad›r. Avrupa’daki kanser insidans›ndaki art›fl›n
Avrupa birli¤ine yeni kat›lan ülkelerden kaynakland›¤›
düflünülmektedir(6,7).
Pap smear uygulamas› yaln›zca hastanelerde de¤il,
birinci basamak sa¤l›k kurumlar›nda sitolojik inceleme
için uygun bir sevk sistemi kullan›larak yap›labilir. Bu
TJOD Derg 2010; 7: 35- 9
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Trabzon merkez ve ilçelerinde yap›lan bu tarama
program›nda birinci basamak hizmeti veren sa¤l›k
ocaklar›ndaki ebe ve hemflireler, ev halk› tespit
fifllerinden kendilerine ba¤l› 25-64 yafl aras›ndaki evli
kad›nlara randevu vererek Pap-smear testi uygulam›flt›r.
Daha önce 1 kad›n do¤um uzman› ve 1 patolo¤un
eflli¤inde tüm hedef bölge içindeki ebe ve hemflirelerin
kat›ld›¤› bilgilendirme toplant›s› yap›lm›flt›r, görsel
yöntemler kullan›larak kad›n do¤um uzman› taraf›ndan
pap-smear testi alma yöntemi izah edilmifl ve uygulama
yapt›r›larak kontrol edilmifltir. ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ünün
izni ile yap›lan bu tarama program›nda smearler,
sitolojik f›rçalar kullan›larak konvansiyonel yöntem
ile haz›rlanm›fl, Papanicolaou ile boyanm›fl, iki patolog
taraf›ndan Bethesda 2001 sistemi kullan›larak s›n›fland›r›lm›flt›r. Epitelyal hücre anormalli¤i saptanan
smearler di¤er patolog taraf›ndan da de¤erlendirilerek
ayn› tan› onaylanm›flt›r. Tarama program›nda LSIL,
HSIL, skuamöz hücreli karsinom tan›s› alan kad›nlara
telefonla randevu verilmifl ve bilgilendirme yap›lm›flt›r.
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›na yönlendirilmifl,
KETEM veya üniversite hastanesinde kolposkopi
önerilmifltir. ASC-US tan›s› alan kad›nlara ise telefon
aç›larak bir kad›n hastal›klar› ve do¤um uzman›n›n
takibine girmeleri ve 6 ay sonra mutlaka smear tekrar›
yap›lmas› gerekti¤i bildirilmifltir.
36
Trabzon ilindeki servikal tarama program›
negatif olarak s›n›fland›r›labilirken, sadece %30’u
laboratuar hatas›na ba¤l›d›r(10). ABD’de servikal kanser
hastalar›n›n %50’sinin smear yetersizli¤i veya yoklu¤una
ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir(11).
Pap smearin hangi yafl gruplar›nda ve hangi
aral›klarla al›naca¤›, smear al›m tekni¤i kadar önemli
bir konudur. Smear al›m› ne kadar baflar›l› olursa olsun,
yeterli s›kl›kta al›nm›yorsa veya hedef grup uygun
flekilde belirlenmemiflse amaca hizmet etmeyebilir (12).
Dünya Sa¤l›k Örgütü, 35- 40 yafl aras› kad›nlarda bir
kez yap›lacak Pap smear testinin invaziv kanser riskini
%65 azaltabilece¤ini öne sürmüfltür(13). Türkiye’de
Sa¤l›k Bakanl›¤› serviks kanseri tarama ulusal
standartlar› tan›mlarken, 35-40 yafl aral›¤›ndaki tüm
kad›nlardan en az bir kez smear al›nmas› hedeflenmifltir.
Ülkemiz koflullar› dikkate al›nd›¤›nda gerçeklefltirilebilir
ideal hedef ise, 35 yafl›nda bafllanacak olan toplum
tabanl› tarama oldu¤u ve taranacak popülasyonun, ev
halk› tespit fifli (ETF) esas al›narak yap›lmas› ve
gelifltirilecek davet yöntemleriyle 5 y›ll›k aral›klarla
testin tekrarlanmas› ve son iki testi negatif olan 65
yafl›ndaki kad›nlarda taraman›n kesilmesi önerilmektedir
(14). Ancak geliflmifl ülkelerde tarama programlar›
genellikle 25-64 yafl aras› kad›nlar› hedef almaktad›r.
Bizim uygulad›¤›m›z tarama program›nda da 25-64
yafl aras› kad›nlar hedef al›nm›flt›r.
Pap smear al›m› konusunda standardizasyon, 2000
y›l›nda ortaya konan American Society of Cytopathology
kriterleri ile sa¤lanm›flt›r. Bu kriterlerin uygulanmas›
daha uygun teknikle smear al›nmas›n› ve yanl›fl
negatiflik oran›n›n düflmesini sa¤layacakt›r(15).
Türkiye’de Ayd›n ve ark. Mersin ilinde yapt›klar›
çal›flmada toplam kanser olgular›n›n %46.16’s›n›n
kad›nlarda görüldü¤ü saptanm›flt›r. Bu çal›flmada kad›n
genital sistem kanserlerinin toplumdaki kanserlerin %
5.59'unu oluflturdu¤u, kad›nlardaki en s›k befl kanserin
ise meme, deri, gastrointestinal sistem, kad›n genital
sistemi, lenfoid ve hematopoetik sistem kanserleri
oldu¤u gözlenmifltir. Bu çal›flmada kad›n genital
sisteminde en s›k görülen malign tümör uterin korpusa
(% 40.2) ait iken, serviks kanserleri (% 29.4) ikinci
s›kl›ktad›r(16). Bununla birlikte, Türkiye’de Sa¤l›k
Bakanl›¤›n›n 2003 verilerine göre serviks kanseri 9.
s›rada yer almaktad›r ve görülme s›kl›¤› 100.000’de
2,20 olarak hesaplanm›flt›r. 2003 y›l›nda Sa¤l›k
Bakanl›¤› Kanserle Savafl Daire Baflkanl›¤›n›n
Türkiye’yi temsil edece¤i düflünülen 8 ilde yapt›¤›
çal›flmada serviks kanseri tüm kad›n kanserleri
Sonuçlar
De¤erlendirmede yetersiz smearlerin oran› % 6.7,
yeterli smearlerin oran› ise % 93.3’tür. Pap testleri
yeterli olanlar aras›nda toplam 73 (%2.4) olguda
epitelyal hücre anormalli¤i saptanm›flt›r. Bunlardan
57’si (%1.9) önemi belirsiz atipik skuamöz hücre
(ASC-US), 11’i (%0.4) düflük dereceli skuamöz
intraepitelyal lezyon (LSIL), 3’ü (%0.1) yüksek dereceli
skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL), 2’si (%0.07)
skuamöz hücreli karsinom (SHK) tan›s› alm›flt›r. ASCUS, LSIL, HSIL ve SHK tan›s› alan kad›nlar›n yafl
da¤›l›m› Tablo I’de gösterilmifltir. Anormal servikal
sitolojisi olan kad›nlar, telefonlarandevu verilerek yüz
yüze görüflülerek bilgilendirilmifltir. Servikal biyopsi,
LEEP veya TAH+BSO yap›ld›¤› tespit edilen olgular›n
say›s› 7’dir. Biyopsi ve/veya TAH+BSO sonuçlar›na
göre 2 olguda HSIL (CIN2), 2 olguda LSIL (CIN 1),
1 olguda mikroinvaziv skuamöz hücreli karsinom, 2
olguda ise reaktif atipi ve servisit saptanm›flt›r.
Tablo 1: Anormal servikal sitolojisi oranlar› ve yafl da¤›l›m›.
ASC-US
LSIL
HSIL
SHK
n (%)
Yafl da¤›l›m
Ortanca
57(1.9)
11(0.4)
3(0.1)
2(0.07)
25-52
25-50
36-46
50
43
34
46
50
TARTIfiMA
Pap smear ile servikal kanser taramas›, kanser
önlenmesine yönelik ve maliyet aç›s›ndan etkin olan
bir testtir. Servikal lezyonlar›n premalign aflamada
yakalanmas› ve tedavi edilmesi insidans ve mortaliteyi
düflürür. Pap smear ilk kez 1927’de gündeme gelmifl
ve 1940’l› y›llarda American Journal of Obstetrics and
Gynecology’de yay›nlanan makale sonras›nda klinik
kullan›ma girmifltir(8). Servikal kanser taramas› ve
erken tan› sayesinde ABD’de serviks kanseri mortalitesi
son 5 y›l içinde %70 oran›nda düflmüfltür. Serviks kanseri
geçmiflte kanser mortalitesinde ilk s›rada yer almaktayken,
flimdilerde 13. s›radad›r. Buna ra¤men dünya genelinde
halen meme kanserinin ard›ndan ikinci s›rada yer al›yor
olmas›, özellikle az geliflmifl ülkelerde uygun tarama
programlar›n›n olmay›fl›na ba¤lanabilir (9).
Konvansiyonel Pap smear taramas›n›n sensitivitesi
%11-98, spesifisitesi %14-97, yanl›fl negatiflik oran›
%6-55 aras›ndad›r. Yanl›fl negatifli¤in %70’i anormal
hücre içermemesi nedeniyle (örnekleme hatas›) gerçek
37
TJOD Derg 2010; 7: 35- 9
fiafak Ersöz ve ark.
içerisinde 10. s›rada olup, insidans 4.76’d›r. Çal›flmada
seçilen iller Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum,
Eskiflehir, ‹zmir, Samsun ve Trabzon’dur. Sa¤l›k
Bakanl›¤›n›n verilerine göre Türkiye’de serviks kanser
insidans› iyi bir ulusal tarama program› olan birçok
ülkenin alt›ndad›r. fianl›urfa’da gerçeklefltirilen Avrupa
Birli¤inin finanse etti¤i toplum bazl› tarama
program›nda ise yaklafl›k 10.000 smear al›nm›fl olup,
144 tanesinde (% 1.6) ASC-US, 6 tanesinde (% 0.06)
ASC-H, 7 tanesinde (% 0.07) LSIL, 2 tanesinde (%
0.02) HSIL, 1 tanesinde (% 0.01) ise SHK tespit
edilmifltir(4). fianl›urfa ili verileri, flimdiki tarama
program› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda benzer nitelikte oldu¤u
görülmekle birlikte, bizim tarama grubumuzda LSIL
oran›n›n daha yüksek olmas› ve ASC-H tan›s› alan
vaka olmamas› bafll›ca farkl›l›klar olarak dikkat
çekmektedir.. Tuncer ve ark. Ankara’da üniversite
hastanesinde gerçeklefltirilen çal›flmas›nda epitelyal
hücre anormalli¤i konvansiyonel smearlerde %1,
ASCUS oran› % 0.6 olup, bizim de¤erlerimizin
alt›ndad›r (17) . Çelik ve ark. Konya’da üniversite
hastanesi verilerini sundu¤u çal›flmas›nda ise epitelyal
hücre anormalli¤i konvansiyonel smearlerde % 8.4,
ASCUS oran› % 4.3, LSIL oran› %1.9, HSIL oran›
%1, AGC oran› %1 ve kanser oran› % 0.08 bulunmufltur. Bu de¤erler ise bizim oranlar›m›za göre belirgin
olarak daha yüksek görülmektedir(18). Yalt› ve ark.
‹stanbul’da Zeynep Kamil Do¤umevi verilerini
de¤erlendirdikleri çal›flmada ASCUS % 2.45, LSIL %
0.23, HSIL % 0.15 oran›nda saptanm›fl olup, bizim
verilerimiz ile benzerlik tafl›maktad›r(19). Bu çal›flmalardan
görülebilece¤i gibi tarama popülasyonu ve araflt›rma
merkezine (üniversite hastanesi, devlet hastanesi veya
toplum taramas›) göre epitel hücre anormallikleri
farkl›l›klar göstermektedir. Ancak bizim çal›flmam›z
aç›s›ndan en önemli olan noktalardan biri birinci basamakta papsmear testinin yeterli olarak al›nabilece¤ini
göstermekti. Bizim çal›flmam›zda yetersiz smear oran›
% 6.7 bulunmufltur, Çelik ve ark. üniversite hastanesinde yapt›klar› çal›flmada yetersizlik oran› % 6.1 olarak
rapor edilmifltir (18) . Bu sonuç bizim amac›m›z›
desteklemektedir. Her ne kadar ASC olgular›n›n %5’lik
bir bölümünün ASC-H oldu¤u biliniyorsa da bizim
çal›flmam›zda ASC-H tan›s› alan olgu saptanmam›flt›r.
Smearde patoloji saptand›¤›nda merkezin iliflkili
oldu¤u hastanenin konuyla ilgili e¤itim alm›fl uzmanlar›n›n kontrolü için hasta bu uzmanlara yönlendirilmelidir. ‹leri inceleme için gerekli olan kolposkopi
TJOD Derg 2010; 7: 35- 9
yöntemi e¤itimlerini alacak Kad›n-Do¤um Uzmanlar›
ve Pratisyen hekimlerin bu konu ile e¤itimlerinin
planlanmas› için Kanserle Savafl Dairesi Baflkanl›¤›
taraf›ndan yap›lacak yasal düzenlemeler çerçevesinde
ilgili meslek kurulufllar› ile iflbirli¤i yap›l›r ve e¤itimler
gerçeklefltirilir. Kesin tan› konulan hastalar uygun
görülen kanser tedavi merkezlerine sevk edilir. Sonuç
olarak, tarama programlar› kanser insidans›n›n
azalt›lmas›nda etkin rol oynamaktad›r. Tarama
programlar› ulusal sa¤l›k politikalar›nda yer almal›d›r.
Maliyet düflüklü¤ü nedeniyle birinci basamak hizmetleri
bu amaçla kullan›labilir.
KAYNAKLAR
1.
Pekin T. Servikal intraepitelyal lezyonlar›n tan› ve tedavilerinde,
Pap smear ile HPV testlerinin kombinasyonunun önemi. T
Klin J Gynecol Obst 2002; 12: 203- 7.
2.
Parkin DM, Pisani N, Ferlay J. Estimates of the worldwide
incidence of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer
1993; 54: 594- 606.
3.
Sitas F, Madhoo J, Wessie J. Incidence of histologically
diagnosed cancer in South Africa, 1993-1995. National Cancer
Registry. Johannesburg: South African Institute of Medical
Research, 1998.
4.
Özgül N. The state of cervical cancer in Turkey and cervical
cancer screening studies. Tuncer M. Cancer Control in Turkey.
Second edition, Ankara, Onur Matbaac›l›k, 2008, pp 347- 56.
5.
Pisani P, Parkin DM, Bray F, Ferlay J. Estimates of the worldwide
mortality from 25 cancers in 1990. Int J Cancer 1999; 83(1):
18- 29.
6.
Parkin DM, Ferlay J, Bray F, Pisani P. Global cancer statistics,
2002 (GLOBOCAN 2002). CA Cancer J Clin. 2005; 55(2):
74- 108.
7.
Arbyn M, Raifu AO, Autier P, Ferlay J . Burden of cervical cancer
in Europe: estimates for 2004 Annals of Oncology 2007;18:
1708- 15.
8.
Papanicolaou GN and Traut H. The diagnostic value of vaginal
smears in carcinoma of the uterus. Am J Obst Gynecology,
1941; 42: 193- 206.
9.
Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics
2000. CA Cancer J Clin 2000; 50: 7- 33.
10.
Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap test
accuracy. Am J Epidemiol 1995; 141: 680- 9.
11.
Shingleton HM, Patrick RL, Johnston WW, Smith RA. The
Current status of the Papanicolaou smear. CA Cancer J Clin
1995; 45: 305- 20.
38
Trabzon ilindeki servikal tarama program›
12.
13.
14.
Quinn MA. Screening and prevention of gynaecological cancer.
s›kl›¤› ve da¤›l›m› üzerine bir çal›flma. Türk Patoloji Dergisi
Rew Gynaecol Prac 2003; 3:148- 155.
2000; 16: 48- 52.
WHO meeting. Control of cancer of the cervix uteri Bull World
17.
Health Organ 1986; 64: 607- 18.
Clinical results of a split sample liquid-based cytology (ThinPrep)
Department of Cancer Control. National standards for breast
study of 4322 patients in a Turkish institution. Eur J Gynecol
and cervical cancer screening of women. Tuncer M. Cancer
Oncol, 2005; 26: 646- 8.
Control in Turkey. Second edition, Ankara, Onur Matbaac›l›k,
18.
2008, pp 513- 26.
15.
Çelik Ç, Gezginç K, Toy H, Findik S and Y›lmaz O. A comparison
of liquid-based cytology with conventional cytology. Int J
Cortese C; American Society of Cytopathology. Cervical
Gynecol Obstet, 2008; 100: 163- 6.
Cytology Practice Guidelines. American Society of Cytopathology.
16.
Tuncer ZS, Baflaran M, Sezgin Y, Firat P, Mocan Kuzey G.
19.
Yalt› S, Gürbüz B,Bilgiç R, Çakar Y, Eren S. Evaluation of
Acta Cytol. 2001; 45: 201- 26.
cytologic screening results of the cervix. Int J Gynecol Cancer,
Ayd›n Ö, Polat A, Düflmez D, E¤ilmez R. Mersin ilinde kanser
2005; 15: 292- 4.
39
TJOD Derg 2010; 7: 35- 9