Araştırma/Research Article

advertisement
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2)
Araştırma / Research Articl e
TAF Prev Med Bull 2012; 11(2) : 145-152
Etlik KETEM Grubunun Serviks ve Meme Kanseri Tarama
Programı Sonuçları
[Cervical and Breast Cancer Secreening Programme Results of Etlik KETEM
Group]
ÖZET
AMAÇ: Etlik Zübeyde Hanım Kadın Haslıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne bağlı
KETEM’de serviks ve meme kanseri tarama programının sonuçlarının bildirilmesi
amaçlanmıştır.
YÖNTEM: 2008-2010 yılları arasında sağlıklı kadın popülasyonunda yapılan toplum tabanlı
ve fırsatçı tarama ile toplam 5253 kadın değerlendirilmiştir. Serviks kanseri; konvansiyonel
servikal pap smear tekniği ve meme kanseri; iki yönlü çekilen mamografi tekniği ve meme
muayenesi ile taranmıştır.
BULGULAR: Serviks kanseri tarama sonucu; 65 (%1.5) hastada anormal sitoloji ve bunların
içinden toplam 24’ünde anormal histopatolojik bulgu saptanmıştır. Bir kadında jinekolojik
muayene ve biyopsi ile serviks kanseri tespit edilmiştir. Serviks kanseri taraması yapılan
4284 kadının 48’inde ASC-US (%1.1), dördünde AGC (%0.09), beşinde LSIL (%0.1),
ikisinde HSIL (% 0.045), altısında ASC-H (%0.14) saptanmıştır. 2008 ve 2009 yıllarında
meme kanseri için sırasıyla 234 ve 664 kadın taranmasına rağmen hiç birinde meme kanseri
saptanmamıştır. Ancak 2010 yılında taranan 1164 kadından 10 tanesinde (%0.9) meme
kanseri tespit edilmiştir.
SONUÇ: Tarama programlarıyla sağlıklı toplumda serviks ve meme kanseri insidansı
düşürülebilecek ve tümörün tanısı erken evrede konulabilecektir.
SUMMARY
AIM: The cervical and breast cancer screening programme to report the results between 2008
and 2010 at KETEM in Etlik Zubeyde Hanim Women’s Health Teaching and Research
Hospital.
METHOD: Populations of healthy women between 2008 and 2010 with a total of 5253 case
were evaluated with community-based and opportunistic screening. The cervical cancer
screened with the conventional cervical pap smear technique and breast cancer screened with
two dimensional bilateral mammography and breast examination.
RESULTS: Cervical cancer screening as a result of 65 (1.5%) patients had abnormal
cytology and abnormal histopathological findings were found in a total of 24 of them. A
gynecological examination and biopsy in one case with cervical cancer were detected. In the
4284 women screened for cervical cancer, ASC-US determined in 48 women (1.1%), AGC
in four women (0.09%), LGSIL in five women (0.1%), HGSIL in two women (0.045%) and
ASC-H in six women (0.14%). Although 234 and 664 women screened for breast cancer in
year of 2008 and 2009 respectively, breast cancer didn’t find out. However, 10 women
(0.9%) with breast cancer determined in 1164 screened women in year of 2010.
CONCLUSION: Reduced the incidence of cervical and breast cancer and diagnosed at an
early stage of tumor is obtained with screening programs in healthy society.
İskender Kög1
2
Taner Turan
2
Emine Karabük
Birkan Karayünlü2
Nejat Özgül2
3
Ömer Faruk Demir
4
Hakan Gökçin
Cüneyt Yeşiltepe5
2
Mehmet Faruk Köse
1
Etlik Zübeyde Hanım Kadın
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Etlik KETEM
2
Etlik Zübeyde Hanım Kadın
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Kliniği
3
Etlik Zübeyde Hanım Kadın
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Patoloji Bölümü
4
Etlik Zübeyde Hanım Kadın
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü
5
Etlik Zübeyde Hanım Kadın
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Ankara.
Anahtar Kelimeler:
Serviks Kanseri, Meme
Tarama Programı.
Kanseri,
Key Words:
Cervical Cancer, Breast Cancer,
Screening Program.
Sorumlu yazar/
Corresponding author:
Taner Turan
Etlik Zübeyde Hanım Kadın
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Kliniği,
Ankara, Türkiye
turantaner@yahoo.com
DOI: 10.5455/pmb.20110812120702
GİRİŞ
Herhangi bir hastalık için taramadaki hedef
popülasyon henüz hasta olduğu bilinmeyen
asemptomatik bireylerdir. Kanserde taramanın amacı
morbiditeyi, mortaliteyi ve maliyeti düşürmektir.
www.korhek.org
Bilinen kanserler içinde sadece beş tanesinde (meme,
serviks, kolorektal, prostat ve deri) tarama yapılması
önerilmektedir. Diğerlerindeyse erken tanıya hizmet
edecek herhangi bir test tanımlanmamıştır. Diğer bir
ifadeyle bu kanserlerden ölüm oranları, ne kadar
145
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2)
sıklıkla yapılırsa yapılsın mevcut
testlerle
azaltılamamaktadır.
İdeal bir tarama testinde; mortalite azaltılabilmeli,
test kolay uygulanabilmeli, tarama yöntemi kişiye
zarar vermemeli, maliyeti ucuz olmalı, sensitifite ve
spesifitesi yüksek olmalı ve tarama sonrası tedavi
yükü azalmalıdır. Ayrıca taranacak malignitenin
preklinik prevalansının yüksek olması teorik olarak
taramayı daha ideal hale getirmektedir. Ancak
bilinmelidir ki; hiç bir tarama testi mükemmel
değildir. Bunun yanı sıra yanlış negatif sonuçlar testin
güvenirliliğinin azalmasına neden olurken, yanlış
pozitif sonuçlar gereksiz tedaviler nedeniyle maliyeti
attırmaktadır.
Pap smear testinin kullanılmaya başlanmasıyla
servikal kanser prevalansının dramatik şekilde
düştüğü gözlendi. Benzer şekilde belirli standartlar
çerçevesinde tarama yöntemlerinin kullanılmasıyla
meme kanseri insidansının düştüğü, erken evrede
saptandığı, etkin ve hızlı tedavi ile de mortalitenin
azaltıldığı bilinmektedir.
Serviks kanseri tüm dünyada, kadınlarda meme ve
rektum
kanserinden
sonra
ikinci
sıklıkta
görülmektedir (1). Prevalansı, Papanicolau (pap)
smear tekniğinin kullanıldığı tarama stratejileriyle
belli seviyelere kadar indirilmiş, ancak istenilen
düzeye çekilememiştir. Gelişmekte olan ülkelerde
hala ikinci sıklıkta görülürken, gelişmiş ülkelerde
başarılı tarama programlarıyla altıncı hatta bazı
ülkelerde 10. sıraya gerilemiştir (1,2). Sağlık
bakanlığının kanser kayıt bilgilerine göre, ülkemizde
serviks kanseri kadın kanserleri arasında sekizinci
sıradadır (3). Dünyada her yıl yaklaşık 400,000500,000 yeni serviks kanseri saptanırken, bunların
190,000’i ölmekte ve ölümlerin %78’i gelişmekte
olan ülkelerde görülmektedir (1). Bu oranlar tarama
programlarının, bu kanserin görülme sıklığı ve bu
kanserden ölüm oranını azaltmakta ne kadar önemli
olduğunu göstermektedir.
1940’lı yıllardan itibaren pap smear testinin
kullanılmaya başlanması ve ulusal tarama
programlarının gelişmesiyle hastalığın insidansının ve
mortalite
oranlarının
düştüğü
görülmektedir.
Organize tarama programları olan ülkelerde, servikal
kanser sıklığı ve mortalitesinde %60-70’lere varan
dramatik bir azalma olduğu net bir şekilde ortaya
koyulmuştur (4). Pap smear testinin yalancı negatiflik
oranları %6-50 arasında bildirilmesine ve sensitivitesi
değişkenlik göstermesine rağmen bu test halen
prekanseröz lezyonları saptamada en yaygın
kullanılan yöntemdir.
Servikal kanser için en büyük risk hiç pap smear
yaptırmamış olmaktadır. Böyle bir kadında yaşam
boyu serviks kanserine yakalanma riski 1/100’dür.
146
Tek bir negatif pap smear kanser riskini %45
oranında, yaşam boyu alınmış dokuz adet negatif pap
smear bu riski %99 oranında azaltmaktadır. Bu
nedenle özellikle gelişmiş ülkeler kendi sağlık
politikalarına göre tarama programları geliştirmiştir.
Amerikan Kanser Derneği’nin (American Cancer
Society, ACS) ve Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji
Grubu’nun (American College of Obstetrics and
Gynecology, ACOG) önerilerine göre taramanın
başlangıç yaşı seksüel aktivite başladıktan 3 yıl sonra
veya
en
geç
21
yaşında
olmalıdır
(http://www.cancer.org/healthy/findcancerearly/cance
rscreeningguidelines/american-cancer-societyguidelines-for-the-early-detection-of-cancer,
http://www.acog.org/departments/dept_notice.cfm?re
cno=20&bulletin=5021). Tarama aralıkları ise;
ACS’ye göre konvansiyonel sitolojiyle yılda bir veya
sıvı bazlı sitolojiyle 2 yılda bir olmalıdır. ACOG’a
göre ise hangi teknikle olursa olsun yılda bir
olmalıdır ve üç dökümante edilen teknik olarak
yeterli negatif smear varlığında veya 30 yaşından
sonra 2 veya 3 yılda bir tarama yapılmalıdır. HIV
tanısı alan veya immünosüpresif tedavi alan olgularda
ilk yıl iki kez, sonuçları negatif ise yılda bir pap
smear testi yapılmalıdır. Taramanın, üç veya daha
fazla dökümante edilen teknik olarak yeterli negatif
smear ve son 10 yılda anormal sitoloji yokluğunda
ACS’ye göre 70 yaşında ACOG’a göre 65 yaşında
kesilmelidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde, başarılı
tarama programlarıyla 2006 yılında invaziv serviks
kanseri yılda beklenilen 16,000 yeni olgudan 9700
olguya, bu hastalıktan ölümünse 5000’den 3700’e
düşürülmüştür (1).
Ülkemizde Kanser Erken Teşhis ve Tarama
Eğitim Merkez’lerinde (KETEM) uygulanmak üzere
29.05.07 tarihli ve 2007/40 sayılı genelge ile serviks
için ulusal standartlarımız yayınlanarak yürürlüğe
girmiştir. Temel amacı, ulusal tarama programını
hedef popülasyona uygulayarak, servikal patolojileri
henüz preinvaziv evrede iken tespit edip etkin ve
basit yöntemlerle tedavi etmek suretiyle invaziv
kanser sıklığını, buna bağlı mortalite ve morbidite
oranlarını düşürmek ve tedavileri giderlerini
azaltmaktır. Taramada mutlak hedef 30-40 yaş
aralığındaki tüm kadınların en az bir kez smear
aldırmasıdır. Ülkemizin koşulları dikkate alındığında
ideal hedef 30 yaşında başlanacak toplum tabanlı
taramadır. Taranacak popülasyon “Ev Halkı Tespit
Fişi” esas alınarak davet yöntemleriyle 5 yıllık
aralıklarla tekrarlanmalı, son iki testi negatif olan 65
yaşındaki
kadında
tarama
kesilmelidir
(http://ketem.org/hangi_tarama.php). Ülkenin alt
yapısı ve olanakları göz önüne alındığında taramada
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2)
ideal yöntem klasik yani konvansiyonel pap smear
testidir.
T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1996 yılında
serviks kanseri tüm kadın kanserleri arasında yedinci
sırada yer alırken, 2002 yılında 10. sıraya gerilemiş,
ancak 2005 yılı verilerine göreyse sekizinci sıraya
yükselmiştir (3). Uluslararası Kanser Araştırma
Ajansı’nın (International Agency for Research on
Cancer, IARC) 2002 yılında yaptığı GLOBOCAN
çalışmasına göre Türkiye’deki insidans yüzbinde
4,5’tir (5). Bu göstermektedir ki Türkiye, serviks
kanserinin görülme sıklığı gelişmiş ve ulusal tarama
programlarına sahip olup bu programları çok iyi
yürüten birçok dünya ülkesinin altındadır.
Meme kanseri dünyada kadınlarda en sık görülen
ve en sık ölüme sebep olan kanserdir (2). Gelişmekte
olan ülkelerde gelişmiş ülkelere kıyasla daha az
görülmekle birlikte bu ülkelerde mortalite oranları ve
yıllık görülme hızları daha yüksektir (5,6). IARC’nin
2002’de yaptığı değerlendirmede, tüm dünyada
1,150,000 yeni tanı konulmuş meme kanserinin
2020’de 2.500.000 olacağı tahmin edilmektedir (7).
GLOBOCAN 2002 ve ulusal kanser kayıt
programının 2005 verilerine göre, meme kanseri
ülkemizde de kadınların en yaygın ve en sık ölüme
neden olan kanseridir (3). 2007 yılında toplam 44,253
meme
kanserli
kadın
saptanmıştır
(7-9).
Mamografiyle tarama çalışmalarının analizinde, iyi
organize edilmiş tarama programlarının meme
kanserinden ölümü %21-31 oranında azalttığı
bilinmektedir
(10).
Ancak,
meme
kanseri
mortalitesinin %30 düşürülmesi amacına ulaşmak
için hedef nüfusun %70’inden fazlasının taramaya
alınması gerekmektedir (11).
Ülkemizde yılda yaklaşık 15.000 yeni meme
kanseri olgusu tanımlanmaktadır. KETEM’lerde
uygulanmak üzere 20.07.2004 tarihi ve 2004/99 sayılı
genelge ile ulusal standartlarımız yayınlanarak
yürürlüğe
girmiştir
(http://ketem.org/hangi_tarama.php). Meme kanseri
için kişide farkındalık yaratmanın 20 yaşında
başlanması düşünülmüştür. Buna göre meme kanseri
taramasının, 20 yaşından itibaren ayda bir kendi
kendine meme muayenesi (KKMM) ve yılda bir
hekim tarafından meme muayenesi ile yapılması
uygun görülmüştür. 50 yaşından sonraysa tarama
KETEM’lerde sürdürülmektedir. KETEM’lerde
yapılan topluma yönelik meme kanseri taraması
sırasında hedef kitle 50-69 yaş arası kadınları
kapsamaktadır. Tarama aralığı iki yılda bir olmak
üzere her iki meme için biri mediolateral oblik, diğeri
kraniokaudal olmak üzere ikişer poz mamografi
çekilmeli ve taramaya alınan her kadın hekim
tarafından da muayene edilmelidir.
www.korhek.org
Bu çalışmada, Ankara Etlik Zübeyde Hanım
Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastane’sine
bağlı KETEM’de 2008-2010 yılları arasında yapılan
meme ve serviks kanseri için tarama programının ve
bu
programın
sonuçlarının
değerlendirilmesi
amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
24 Haziran 2008 tarihinden itibaren hizmet
vermekte olan Etlik Zübeyde Hanım Kadın
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne bağlı
KETEM’de 2008-2010 yılları arasında serviks ve
meme kanseri için genel popülasyondan sağlıklı
kadınlara tarama yapılmıştır. Serviks kanseri için 3065 yaş, meme kanseri için ailesinde meme kanseri
öyküsü bulunmayan 50-69 yaş veya ailesinde meme
kanseri öyküsü bulunan 40-69 yaş arasındaki sağlıklı
kadınlardan mektup ve telefonla yapılan davet
şeklinde toplum tabanlı ve kendiliğinden müracaat
eden (fırsatçı) olmak üzere toplam 5253 kadın
taranmıştır. Servikal preinvaziv lezyonlar Bathesda
2001 Sistemi’ne göre tanımlanmıştır (12). Preinvaziv
değişikliklerin varlığında (ASC-US dâhil) hastalar
kolposkopi ile değerlendirilmiştir.
Klasik-konvansiyonel olarak adlandırılan pap
smear yöntemi ile alınan preparatlar hastanemizin
patoloji bölümü tarafından incelenmiş, meme ise iki
yönlü çekilen ve hastanemizin radyoloji bölümü
tarafından değerlendirilen mamografi ve meme
muayenesiyle taranmıştır.
BULGULAR
Etlik KETEM’in sorumlu olduğu bölgede, 20082010 yılları arasında serviks ve meme taranması
amaçlı toplam 10963 kadın mektup ve telefon ile
davet edilmiş, ancak bunların sadece 1478’i (%13,5)
tarama yaptırmak üzere polikliniğe başvurmuştur.
Çalışmada analizi yapılan 5253 kişinin geriye kalan
3775’iyse
(%71,9)
polikliniğe
kendiliğinden
müracaat eden gruptu (fırsatçı grup).
2008-2010 yılları arasında konvansiyonel pap
smear ile taranan kadın sayısı 4284, mamografi ve
meme muayenesiyle taranan kadın sayısı 2062’ydi.
Yıllara göre incelendiğinde; 2008 yılında tarama
programına alınan 546 kadının 385’inden pap smear,
234’ünden mamografi, 2009 yılında 1690 kadının
1303’ünden pap smear, 664’ünden mamografi ve
2010 yılında 3017 kadının 2596’sından pap smear,
1164’ünden mamografi istenmiştir.
147
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2)
Serviks kanseri taraması
Toplam 3 yıllık tarama sonucu 65 (%1,5) hastada
anormal sitoloji ve bunların içinden 24’ünde anormal
histopatolojik bulgu saptanmıştır. Bir kadında
jinekolojik muayene ve doğrudan biyopsiyle serviks
kanseri tespit edilmiştir. 3 yıllık sitoloji ile taramada
4284 kadının 48’inde önemi belirsiz atipik skuamöz
hücreler (ASC-US) (%1,1), altısında yüksek dereceli
displazi ekarte edilemeyen atipik skuamöz hücreler
(ASC-H) (%0,14), dördünde atipik glandüler hücreler
(AGC) (%0,09), beşinde düşük dereceli skuamöz
intraepitelyal lezyon (LSIL) (%0,1) ve ikisinde
yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL)
(%0,045) gözlenmiştir (Tablo 1). Yıllara göre yapılan
tarama sonuçları aşağıdaki gibidir. 2008 yılı; taranan
toplam 385 sağlıklı kadının üçünde (%0,8) ASC-US
saptanmıştır. Bu kadınlar kolposkopi ve biyopsi ile
histopatolojik olarak değerlendirilmiş ve üçünde de
patoloji gözlenmemiştir.
2009 yılı; taranan toplam 1303 kadının 23’ünde
(%1,8) ASC-US, ikisinde (%0,15) LSİL ve dördünde
(%0,3) ASC-H saptanmıştır.
Tablo 1: Konvansiyonel pap smear tekniğiyle ile yapılan tarama sonuçları
Yıllar
2008
Sitoloji
ASC-US
ASC-US
2009
AGC
n
3
23
Normal
2
ASC-H
4
22
HSIL
3
HSIL
1
Normal1
19
LSIL
1
Normal
1
HSIL
2
HSIL
1
Normal
3
LSIL
6
HSIL
3
1
13
LSIL
1
Normal
1
HSIL
1
Normal
2
HSIL
1
3
2
Bilinmiyor
ASC-H
3
2
2010
LSIL
n
LSIL
Normal
AGC
1
2
LSIL
ASC-US
Histopatoloji
2
2
1
HSIL
1
Bilinmiyor2
1
1
Kolposkopisi normal olarak değerlendirilenler veya kolposkopi eşliğinde alınan biyopsi sonucu normal olarak gelenler
Patolojisi dış merkezde incelenmiştir ve sonucuna ulaşılamamıştır.
2
148
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2)
Bu hastaların histopatolojik değerlendirmesinde
serviks kanseri saptanmamış, ancak dört hastada
HSIL belirlenmiştir.
2010 yılı; taranan toplam 2596 kadının 22’sinde
(%0,9) ASC-US saptanırken, AGC, HSIL ve ASC-H
ikişer hastada (%0,08) gözlenmiştir. Üç hastadaysa
(%0,1) LSIL belirlenmiştir. Bir hastanın jinekolojik
muayenesinde servikste makroskopik lezyon
saptanmış ve bu hastanın biyopsi sonucu skuamöz
hücreli serviks kanseri olarak rapor edilmiştir. Bunun
yanı sıra 2010 yılında histopatolojik tanısı HSIL olan
altı hasta belirlenmiştir. Bu dönemdeki iki hastanın
pap smear sonrası takipleri dış merkezde
yapıldığından sonuçlarına ulaşılamamıştır.
Meme kanseri taraması
2008-2009 yıllarında KETEM’de mamografi ile
taranan toplam sırasıyla 234 ve 664 kadının
hiçbirinde meme kanseri bulunmamıştır. 2010 yılında
mamografi ile taranan 1164 kadından 10 tanesinde
(%0,9) meme kanseri belirlenmiştir. Toplam olarak
taranan 2062 kadın içinde tanımlanan meme kanseri
oranı %0,5 (n:10/2062) olarak saptanmıştır. Bu
hastaların hepsi klinik şüphe sonucu görüntüleme
yöntemlerine refere edilerek tespit edilmiştir. Üçünde
normal mamografi bulguları, ikisinde ek görüntüleme
gereksinimine ihtiyaç duyulurken, ikisinde büyük
olasılıkla benign bulgular, üçünde de biyopsi
yapılması önerilen şüpheli lezyonlar saptanmıştır.
Tüm hastalara ultrasonografi eşliğinde ince iğne
aspirasyon biyopsisi yapılmıştır. Patolojik tanı sonrası
hastalar tedavi için genel cerrahi kliniğine
yönlendirilmiştir.
TARTIŞMA
Taramada hedef popülasyon henüz hasta olduğu
bilinmeyen asemptomatik bireyler olmasına rağmen,
gelişmiş ülkeler olarak kabul edilen Batı Avrupa’da
taranması amaçlanan nüfusun oranı her ülkede
farklıdır. Serviks kanseri tarama programları
İspanya’da nüfusun %27’sini, Finlandiya’da ise
%93’ünü kapsamaktadır. Taranması gereken yüksek
riskli bireylerin önemli kısmı tarama programı
kapsamı dışında kalmaktadır (13). Ayrıca düşük
katılım, yalancı negatif pap smear sonuçları,
adenokanserdeki atipik glandüler hücrelerin saptanma
güçlüğü, persistan onkojenik HPV enfeksiyonları ve
tarama sonuçlarının izlem yetersizliği serviks kanseri
tarama programlarının başarısını düşürmektedir
(14,15). Etlik KETEM’in sorumlu olduğu bölgede
taramaya katılım düzeyi oldukça düşüktür. Davet
www.korhek.org
edilmesine rağmen, 2008-2010 aralığında kadınların
sadece %13,5’inin davete uyarak polikliniğe
başvurduğu görülmüştür.
Servikal preinvaziv lezyon ve servikal kanser
görülme sıklığında bölgesel farklılık olabilmektedir.
Türkiye’de yapılan tarama çalışmaları arasında
yaklaşık benzer sonuçlar saptanmış olup, Şanlıurfa’da
yapılan 2005-2007 yılları arasında “Şanlıurfa İlinde
Üreme Sağlığı Eğitimi ve Kadınlarda Serviks Kanseri
Taraması” isimli Avrupa Birliği’nin finanse ettiği,
T.C.
Sağlık
Bakanlığı’nın
Üreme
Sağlığı
Programı’nın
parçası
olarak
sivil
toplum
kuruluşlarının desteklediği toplum bazlı tarama
çalışmasında toplam 9079 kadından pap smear
testiyle örnek alınmış olup, bunların %1,6’sında
ASC-US, %0,05’inde AGC, %0,07’sinde LSIL,
%0,02’sinde HSIL ve %0,06’sında ASC-H
saptanmıştır. Skuamöz hücreli kanser sadece bir
hastada bulunmuştur ve insidansı %0,01 olarak tespit
edilmiştir. Denizli Devlet Hastanesi’nde risk faktörü
taşımayan 19,639 kadının tarandığı ve 2004-2005
yılları arasında yapılan çalışmada anormal sitoloji
hastaların %0,54’ünde tanımlanmıştır (16). Bu
hastaların %0,31’inde ASC-US, %0,15’inde LSIL ve
%0,07’sinde HSIL saptanmıştır. Skuamöz hücreli
kanserse bir kadında tespit edilmiştir. Van
KETEM’in 10 aylık sürede elde ettiği sonuçlara göre
pap smear testiyle değerlendirilen 1926 kadının
%1,2’sinde servikal preinvaziv lezyon saptanmıştır
(17). Belirlenen preinvaziv patolojilerin dağılımı;
ASC-US %0,8, ASC-H %0,2, LSIL %0,2 ve HSIL
%0,05 şeklinde sunulmuştur. HSIL olarak
değerlendirilen bir hasta serviks kanseri nedeniyle
takip eden süreçte opere edilmiştir. Antalya
KETEM’in 2006 yılında Antalya Merkez’e bağlı 13
nolu sağlık ocağı ile gerçekleştirdiği çalışmada 2091
kadın değerlendirilmiştir (www.phd.org.tr/sbil5.ppt).
Bu kadınların %1,03’ünde atipik hücresel değişiklik
belirlenmiş, ancak hiçbirinde invaziv kanser
saptanmamıştır. Hatay ilinde yapılan dar bölgeli ve
dar kapsamlı bir çalışmadaysa 150 kadın
değerlendirilmiş ve sadece ikisinde (%1,3) ASC-US
saptanmıştır (18). Diğer preinvaziv lezyonlar bu
kadınlarda tanımlanmamıştır. Hastanemiz menopoz
polikliniği’nde
pap
smear
sonuçlarının
değerlendirildiği çalışmada ve daha önce %56’sının
pap smear yaptırmamış olduğu 2060 kadının
%0,2’inde ASC-US, %0,05’inde HSIL ve %0,05’inde
invaziv servikal skuamöz hücreli kanser saptanmıştır
(19). HSIL gelen vakanın kolposkopik biyopsi
sonucu skuamöz hücreli kanser olarak belirlenmiştir.
Türk Jinekolojik Onkoloji Grubu’nun 33 merkezin
katıldığı ve servikal patolojilerin prevalansının
değerlendirildiği çalışmasında; incelenen 140,334
149
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2)
kadına ait pap smear testi sonuçlarının %1,07’sinde
ASC-US, %0,07’sinde ASC-H, %0,3’ünde LSIL,
%0,17’sinde HSIL ve %0,08’inde AGC olduğu
görülmüştür (20). Bu sonuçlar Etlik KETEM’in
sonuçlarıyla benzerdir.
Meme kanseri tüm ekonomik düzeylerdeki
ülkeleri etkileyen uluslararası bir problem olup,
kadınlarda en yaygın ve dünya genelinde bir kadının
kanserden ölüm nedenleri arasında en yüksek ihtimali
olan kanserdir. Her yıl 1,1 milyondan fazla kadında
rastlanarak kadınlarda yeni teşhis edilen tüm
kanserlerin %23’ünü oluşturmaktadır (21). Meme
kanserinin büyük ölçüde zengin ülkelerin bir sorunu
olduğu yönündeki yaygın yanlış kanıya rağmen bu
kanserden ölümlerin çoğunluğu düşük ve orta gelir
seviyesindeki ülkelerde meydana gelmektedir. Bu
ülkelerde meme kanseri yükü gelecek yıllarda
artmakta olan ortalama yaşam beklentisi ve artan
meme kanseri riskiyle ilişkilendirilen değişen
doğurganlık ve davranış şekilleri nedeniyle
yükselmeye devam edeceği düşünülmektedir. Sağlık
sistemlerinin eşitsizliği bilinen bir gerçektir. Meme
kanseri, kaynakları yüksek düzeydeki ülkeler için
halen öncelik arz eden bir halk sağlığı sorunu olup
insidansı yılda %5’e varan oranlarda artış
göstermekte, düşük kaynaklı bölgelerdeyse acele ele
alınması gereken bir problem haline gelmektedir
(7,22). Küresel meme kanseri insidans oranları
1990’dan bu yana yılda yaklaşık %0,5 oranında
artmıştır; bunu daha da açmak gerekirse Çin’deki
kanser kayıt merkezleri nüfus tabanlı meme kanseri
taramasının bulunmamasına rağmen yıllık %3-4
dolaylarında insidans artışları kaydetmekte, Japonya,
Singapur ve Kore’deki meme kanseri oranları geride
kalan 40 yılda ikiye hatta üçe katlanmakta ve yine
Çin’de kentsel kayıt merkezleri sadece geride kalan
son on yılda %20-30’luk artışları belgelemektedir
(23). Hindistan'ın kentsel alanlarında 15 yıl önce
servikal kanser kadınlardaki kanserler arasında en
yüksek insidans oranına sahipken bugün yerini meme
kanseri almıştır (24). Gelişmekte olan ülkelerin
çoğunda nispeten genç yaş piramidine rağmen meme
kanseri yeni vakaların %45'ini, yıllık ölümlerin de
%54'ünü teşkil etmektedir (5).
Kadınlarda meme kanserinin erken belirlenmesi
için 20 yaşından itibaren ayda bir kez KKMM’nin
alışkanlığının kazandırılması önemlidir (25,26).
KKMM’nin erken tanıda etkili olmadığı, tek başına
meme kanseri mortalitesini azaltmada sınırlı bir
etkiye sahip olduğu, ancak tarama yöntemi olarak
farkındalıkların artırılmasında önemli olduğu
bildirilmiştir. Türkiye’nin de içinde yer aldığı
gelişmekte olan düşük orta gelirli ülkelerde tüm
bireylerin sağlık güvencelerinin olmaması ve
150
ekonomik yetersizlikler nedeniyle pahalı bir yöntem
olan düzenli mamografi yaptırma oranının düşük
olması, hiçbir maliyet gerektirmeyen KKMM’nin
meme kanserinin erken tanısında önemli bir gereklilik
ve kaçınılmaz bir uygulama olarak görülmektedir.
Buna karşın meme kanseri mortalitesini azaltan
kanıtlanmış tek tarama yöntemiyse mamografidir
(27). Mamografiyle meme kanserinde ölüm %21-31
oranında azaltılmaktadır (28). Ancak mamografinin
etkinliğinin genç kadınlarda yanlış pozitif oranlarının
yüksek olmasından ve periferik lezyonları ortaya
koymadaki yetersizliğinden dolayı sınırlı olduğu
bilinmelidir. Ayrıca meme kanserinin %10-15’i
mamografiyle saptanamamaktadır.
Türkiye’de meme kanseri sıklığında bölgesel
farklılıklar görülmekte ve son yıllarda özellikle batıda
meme kanseri sıklığında belirgin artış olduğu
gözlenmektedir. Merkezimizin sorumlu olduğu
bölgede yaklaşık 3 yıllık süre içinde taranan 2062
kadından 10’unda (%0,5) meme kanseri tespit edilmiş
ve hastalara gerekli tedavi sunulmuştur. Antalya
KETEM’in 2003-2007 tarihleri arası meme taraması
yaptığı 9375 kadından 65’inde (%0,7) meme kanseri
belirlenmiştir (www.phd.org.tr/sbil5.ppt). Sivas ilinde
asemptomatik 1382 kadının, mamografileri iki
bağımsız
radyolog
tarafından
okunarak
değerlendirildiği çalışmada beş (%0,4) meme kanseri
yakalanmıştır (29). Buna karşın, Van KETEM’de, 10
aylık dönemde değerlendirilen ve hepsine meme
muayenesi yapılan 4357 kadından 829’undan meme
ultrasonografisi, 499’undan mamografi tetkiki
istenmiş ve sadece iki kadına (%0,05) meme kanseri
teşhisi konulmuştur (17). Taranan hasta sayılarının az
ve tarama sürelerinin kısa olmasına rağmen, bu
durum meme kanseri açısından bölgeler arası
farklılıkları göstermesi açısından önemlidir.
SONUÇ
Standartları
belirlenmiş
ulusal
tarama
programlarıyla serviks ve meme kanserinin
prevalansı ve dolayısıyla mortalitesi belirgin ölçüde
düşürülebilir ve neden olacağı yüksek maliyetin
önüne geçilebilir. Ancak tarama metotlarının
avantajları kadar eksik yanlarının da olduğu
unutulmamalıdır. Bu nedenle tarama programlarının
etkinliğini en yüksek düzeye çıkarmak için
standartları belirlenmiş tarama metotları ulusal
düzeyde uygulanmalı, hedef kitlenin tarama oranı
arttırılmalıdır.
Bunun
için
gerekli
yasal
düzenlemelerin yanı sıra, toplum iletişim araçları da
kullanılarak bilgilendirilmeli ve hedef kitlenin tarama
programlarına katılımı sağlanmalıdır.
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2)
KAYNAKLAR
1.
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global
cancer statistics. 2002 CA cancer J Clin. 2005;
55: 74-108.
2.
Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers
C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of
cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J
Cancer. 2010; 127: 2893-917.
3.
Eser SY ve Karakoç H. Cancer Incidence in
Turkey. Eds.: Tuncer M.: Cancer Control in
Turkey. Ankara: Sağlık Bakanlığı; 2010. p. 3550.
13.
Van Ballegooijen M et al. Overview of important
cervical cancer screening process values in EU
countries and tentative prediction of the
corresponding
effectiveness
and
costeffectiveness. Eur J Cancer. 2000; 36: 2177–88.
14.
Basen-Engquist K, Paskett ED, Buzaglo J, et al.
Cervical cancer. Cancer. 2003; 98 (9 Suppl):
2009-14.
15.
Koutsky L. Epidemiology of genital human
papillomavirus infection. Am J Med. 1997; 102:
3-8.
16.
Karabulut A, Alan T, Ali Ekiz M, İritaş A, Kesen
Z, Yahşi S. Evaluation of cervical screening
results in a population at normal risk. Int J
Gynaecol Obstet. 2010; 110: 40-2.
4.
Noller KL. Cervical cytology screening and
evaluation. Obstet Gynecol. 2005; 106: 391-7.
5.
Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. 2004.
GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality
and prevalence worldwide. IARC Cancer Base
Nº5, version 2.0, Lyon, France. IARC press.
http://www-dep.iarc.fr [Erişim:15.04.2011].
17.
Kurdoğlu Z, Kurdoğlu M, Gelir GK, Keremoğlu
Ö. Van Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim
Merkezi’ne ait serviks ve meme kanserlerini
tarama programı sonuçları. Van Tıp Dergisi.
2009; 16: 119-23.
6.
Warwick J, Sala E, Duffy SW, et al. The
Guthenburg breast cancer screening trial.
Cancer. 2003; 10: 2387–96
18.
7.
IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol.7,
Chapter 3: Breast cancer screening. 2002; p:4786,
Lyon,
France
IARC
press
http://www.iarc.fr/en/publications/pdfsonline/prev/handbook7/Handbook7_Breast3.pdf [Erişim:15.04.2011].
Nazlıcan E, Akbaba M, Koyuncu H, Savaş N,
Karaca B. Hatay ili Kisecik bölgesinde 35-40
yaş arası kadınlarda serviks kanseri taraması.
TAF Prev Med Bull. 2010; 9: 471-4.
19.
Demir B, Haberal A, Öztürkoğlu E, et al. Pap
smear screening among the postmenopausal
women. GORM. 2010, 16: 168-72.
20.
Turkish Cervical Cancer and Cervical Cytology
Research Group. Prevalence of cervical
abnormalities in Turkey. Int J Gynecol Obstet.
2009; 106: 206-9.
21.
Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the
worldwide incidence of 25 major cancers in
1990. Int J Cancer. 1999; 80: 827-41.
22.
Stewart BW, Kleihues P. World Cancer Report:
International Agency for Research on Cancer,
2003._Lyon,_France_[http://www.iarc.fr/en/publi
cations/pdfs-online/wcr/2003/wcr-cover.pdf]
[Erişim:15.04.2011]
23.
Porter P. “Westernizing” women’s risks? Breast
cancer in lower-income countries. N Engl J
Med. 2008; 358: 213-6.
24.
Pal SK, Mittal B. Improving cancer care in India:
Prospects and challenges. Asian Pac J Cancer
Prev. 2004; 5: 226-8.
25.
Dolgun E, Kabataş MS, Ertem G. 20 yaş ve
üzeri kadınlara kendi kendine meme muayenesi
hakkında verilen planlı eğitimin etkinliğinin
incelenmesi. Meme Sağlığı Dergisi. 2009; 5:
141-7.
8.
9.
Hatipoğlu AA. Kanser erken tanı tarama
problemleri. Eds.: Tuncer AM.: Turkiye‘de
kanser kontrolu. 1. Baskı. Ankara: Onur
Matbacılık; 2007. p: 381-8
Ozmen V. Breast cancer in the world and
Turkey. Meme Sağlığı Dergisi. 2008; 4: VII-XII.
10.
Duffy SW, Tabar L, Vitak B, et al. The Swedish
two-county trial of mammographic screening:
Cluster randomization and end point evaluation.
Ann Oncol. 2003; 14: 1196–8.
11.
European guidelines for quality assurance in
breast cancer screening and diagnosis. Editors:
Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S,
Holland R, von Karsa L, 4th ed., European
Union,
2006;_Belgium_http://ec.europa.eu/health/ph_pr
ojects/2002/cancer/fp_cancer_2002_ext_guid_0
1.pdf [Erişim:15.04.2011]
12.
Bathesda-Solomon D, Davey D, Kurman R, et
al; Forum Group Members; Bethesda 2001
Workshop. The 2001 Bethesda System:
Terminology for reporting results of cervical
cytology. JAMA. 2002; 287: 2114-9.
www.korhek.org
151
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012: 11(2)
26.
Özgün H, Soyder A, Tuncyürek P. Meme
kanserinde geç başvuruyu etkileyen faktörler.
Meme Sağlığı Dergisi. 2009; 5: 87-91.
27.
Özmen V. Dünya’da ve Türkiye’de meme
kanseri tarama ve kayıt programları. Meme
Sağlığı Dergisi. 2006; 2: 55-8.
28.
Eryılmaz MA, Karahan Ö, Sevinç B, Ay S,
Civcik S. Meme kanseri taramalarının etkinliği.
Meme Sağlığı Dergisi. 2010; 6: 145-9.
29.
Ulusu S, Özgül N, Yılmaz İ, et al. Türkiye’de
toplum tabanlı meme kanseri taraması
programı: İlk değerlendirme raporu. Türk
Jinekolojik Onkoloji Dergisi. 2007; 10: 85-90.
152
www.korhek.org
Download