Doç. Dr. Metin Özkan GATA Göğü H t lkl AD

advertisement
REOPERATİF PULMONE
EĞERLENDİRME
Doç. Dr. Metin Özkan
GATA
tif ve postoperatif dönemde
ksek riskli hastanın belirlenmesi.
lem alınması.
k komplikasyonlardan daha sık
ede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor
te ve mortaliteyi artırıyor
ranı %2-70’e kadar değişiyor;
seçimi,
me bağlı risk faktörleri,
dominal cerrahide FRK’de nasıl bir
ir?
artar
artar
azalır
azalır
şiklik olmaz
akilerden hangisi cerrahi ve genel a
nce ortaya çıkan atelektazilerin nede
de azalma
fragmatik disfonksiyon
ve opiatlara bağlı öksürüğün baskılanm
osiliyer klirensde azalma
si
etkilenme aşağıdaki operasyonların
en fazladır?
ominal cerrahi
cerrahisi
dominal cerrahi
cerrahisi
zalmaz
Alt abdominal
Toraks
Üst abdominal
iyonu
%25
%30
%50
Multifaktoriyel
özofagus, kalp cerrahisi
sı ve mukus klirensinde azalma
zulma
İnhale analjezikler, opiatlar,
FRK,
Diyafragma disfonksiyonu
Öksürük
Mukosiliyer klirens
Atelektaziye bağlı şant
ümlerinde azalma
a disfonksiyonu
minde bozulma
ya postoperatif
n geç (residual)
öksürük ve
klirens
Obezite
Gebelik
Genel anestezi
Abdominal ağrı
iryumdan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır.
traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerind
yer klirensde azalma (inhale anestetikl
yon, soğuk gaz - O2 nedeniyle kuruma
refleksinde azalma
kesi ve opiatlar
sküler blokaj
er volümlerindeki azalmanın önemli bi
ktomi yapılan hastalarda diyafragman
a katkısı azalır.
alma PO ağrıya bağlı değil
dominal cerrahiyi takiben frenik sinirin S
t’u azalmakta. Olası nedenler:
ive hipoksemi oluşumunda iki faz mev
ç fazı anestezi ve cerrahiyi takip eden ilk
kar ve genellikle 24 saat sürer.
a anestezinin rezidüel etkilerine bağlıdır
dengesizliği
steziye bağlı hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu
ol şant
er hipoventilasyon
z: özellikle üst abdominal ve toraks cer
nler hatta haftalar süren bir süreci kap
an; azalmış FRC ve FRC-CC ilişkisinde
dur.
ratif hipoksemiye katkısı olan diğer du
eoler hipoventilasyon
lı ve yüzeysel nefes alıp vermeye bağlı
k ventilasyonu
savunma mekanizması:
e
r transport
asında bu iki mekanizmada etkilenir ve enfeksiyo
ağrı ve narkotiklerin aşırı kullanımı öksürüğü inh
ciğer mekaniği öksürükle oluşturulan itici gücü d
klirens üst abdominal cerrahiyi takiben 1 hafta sü
ak:
rkeal entübasyon ve kuru ve hiperoksik gaz karış
lia hasarı
toperatif pulmoner komplikasyon?
larak önemli PTE
aspirasyon
emi ve nozokomial sepsise neden olab
asyonlar
Toraks Cerrahisine
„
Frenik sinir zedel
feksiyonlar
Rekürren larynge
ezliği/hipoksemi
„
Plevral effüzyon
„
Uzun hava kaçağ
bronkoplevral fis
„
Ampiyem
„
Postpnömonekto
oli
yon
asarı
Sinir zedelenmel
(ALI)/ARDS
akilerden hangisi doğrudur?
rüsyon (albumin<30gr/l) POPK için cid
dür (OR:2.5)
ksekliği (BUN>30mg/dl) OR:2.3 ile öne
dür
ştaki olgularda ASA II’den V’e gittikçe
rde POPK OR:2.8
İntraoperatif
ğer hastalığı ++ „ anestezinin tipi
„ anestezi süresi
k durumu ++
„ cerrahi bölgesi
)
„ insizyon şekli
durumu +
0 g/L ve üre >
Po
„İ
„U
kon
nin (pulmoner rezeksiyon dışında) mu
dike olduğu pulmoner fonksiyon param
%50
%30
<%50
ir parametre yok
ğı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0)
on oranları %25-100 (
ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir
%65: POPK >%50)
ronkodilatör tedavi
n bırakılması
eli kortikosteroid tedavi
ut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli
bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike old
ezeksiyon dışında)
mplikasyonlar
pnx
ampiyem
KOAH ( - )
(%)
KOAH ( + )
(%)
3.6
15.4
5.4
15.4
8.4
28.2
3.0
11.5
1.2
3.8
asılığı yüksek beklenmekle birlikte bu k
altındaki hastalarda
ing (-),
%80 ek bir risk bulunmamakta
atif dönemde kısa süreli KS uygulamas
Pre
azaltmak için sigaranın ne zaman bırakıl
nce
önce
önce
a önce
strese sokmaya gerek yok!
ss için bekleyen 200 hasta üzerinde yapılan
arayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara
m edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs.
n çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına
esyon,
disfonksiyon,
reoperatif
Kronik akciğer hastalığı ++
Sigara ++
Genel sağlık durumu ++ (ASA>clas
Yaş +/Obezite +/Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve
30 mg/dL)
bozukluk
irişimin dışında sağlıklı
erektiren patolojinin veya diğer patolojilerin neden olduğu
sistemik hastalık, tıbbi olarak iyi kontrol altında
i sınırlayan ancak engellemeyen ciddi hastalık durumu
hdit eden ve ciddi kısıtlayıcı hastalık
RİSK FAKTÖRLERİ
de myokard enfarktüsü
ya juguler venöz dolgunluk
stenozu
iyal erken vurular veya aritmiler
ntriküler kontraksiyon> 5 dk
ntraperitoneal ve aortik cerrahi
RİSK FAKTÖRLERİ
ut kitle indeksi >27 kg/m2)
a sigara içimi
r prodüktif öksürük
r yaygın ronküsler
- 5 puan
0 - 6 arası
-12 puan
3 - 25 puan
6 - 53 puan
yopulmoner risk indeks s
(1-4)+(0-6)
60-69 yaş
70 yaş ↑
%3.3
%3.38
%8.8
%3.38
%2.2
%3.38
%3.2
%3.38
%9.9
%15.2
%2.2
%0
u
%4.4
%0
aşırı sıvı
%0
%2
S
arında, diyafragmada ve karın bölgesinde
al respratuar kompliansı %60 azaltır.
pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik kat
mplians:
unum işini artırır;
dakika ventilasyonu,
üketimi ve
OSAS için açık bir risk faktörü.
ratif analjezik veya narkotikler nedeniy
ne normal kilodaki kişilerde de olabilec
bu yönden sorgulanmalı
k bozukluklar solunum sistemini etkiler ve
syonları artırır.
yon (albumin<30g/l, odds ratio=2.5)
m işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye
olur.
m kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve
r elastikiyetini azaltır.
Preop
mli intraoperatif risk faktörü?
anestezi (>3 sa.)
nestezi
tkili NM blokörler (pankuranyum)
yon bölgesi
raoperatif kan transfüzyonu
n bölgesi: Torasik ve üst abdominal
mler
estezi (>3 h)
stezi (spinal veya lokal anesteziye karşın
nöromusküler blokörler (örn. pancuron
n sırasında aşırı kan transfüzyonu
m↓
ukluğu ↑
asyon ve CO2 atılımında bozulma
sinde yapılan bir epidural anestezinin FRC, V
rteriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya k
ğişikliklere neden olmadığı gösterilmiştir.
nin süresi
emboli dışında komplikasyon oranlar
orakoabdominal cerrahilerde <%1
dominal cerrahilerde <%5
bdominal cerrahilerde >%5 (%7-76 ara
er rezeksiyonlu torakotomide komplikas
aktörlere bağlı:
l cerrahilerde vertikal insizyon horizontalda
l laparoskopik prosedürler ve torakoskopik
a sıkıntısı,
stanede kalış,
nlük yaşama dönüş.
nal ağrı daha az,
opik kolesistektomi
volümlerini koruyucu,
z PO ağrı
mayan Postoperatif Analjezi
dda etkili ağrı kontrolü çok önemli.
sürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler
kontrolünün önündeki engeller:
sta damgası yememek için hastanın ağrısını sa
rın, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulama
asyon
tak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır:
pin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml aza
ktazi
amnez ve FM
nmamış kronik akciğer hastalığı
egzersiz toleransı
amayan dispne
, öksürük hikayesi
si semptomları
ar olan akciğer hastalıkları
unum sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeler
yesi
uları
ulmoner rezeksiyon
’nin risk değerlendirmede
alı
pirometrik eşik değer
rumlarda yapılmalı:
mamış KOAH
astım tanılı hastalar
mayan nefes darlığı veya
ntoleransı
kayesi
. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parame
dicted postoperative FEV1)
m kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op mor
mplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç
emran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını
n cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amf
%80
(Lobektomi)
(Pnömonektomi)
a testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda d
rüme testi Submaksimal test (VO2max ile korela
k testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile kor
lk )
en alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max)
an egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımın
Aerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas grup
iktarı.
al
x > 1 L/min → çok az komplikasyon
x > 20 ml/kg/min → post-op komplikasyon %10
x = 15~20 ml/kg/min → post-op komplikasyon %6
x < 15 ml/kg/min → post-op komplikasyon %100
al
yürümede Oksijen desaturasyonu, ppoDLCO ve pp
eyi değerlendirmede daha güvenli
abilir
kalp ve proksimal
ğerlendirmede
ddi patolojiyi gösterir
ilgili prospektif bir
ok
ilerde risk değerlendirmede katkısı düşük
p. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 o
u etkileyecek patoloji saptanmış
rafi olasılığı yaşla birlikte artar
lama:
kardiyopulmoner hastalık
rrahi girişimler
ması gereksiz
veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk
n ACP (American College of Physicians):
bypass
ominal cerrahi
er rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor.
, PaCO2 < 45 mmHg Düşük risk
Hg ( agresif preoperatif değerlendirme)
stleri)
n dispne veya efor dispnesi
r sigara hikayesi
ğlık durumu >ASA2
enesi patolojik
l, abdominal aort anevrizma veya toraks cerrahisi
n sürecek op.
veya
törü
Akciğer grafisi
SFT
Rezeksiyonunda Preoperatif P
n Değerlendirmesi
skli
ve mortalite sadece hastanın risk profilin
rezeksiyonun büyüklüğüne de bağlı. Örne
omide %2-3
nektomide %4-6
ğerlendirme respratuar ve kardiyovasküler
malı
tırmalardan önce hava yolu obstrüksiyonu
lanı seçiniz. Akciğer rezeksiyon cerrahiler
ndirirken:
FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömo
r
stalara egzersiz testi yapılmalı ve VO2max
x >15ml/kg/dak veya beklenenin %75’i is
T değerlendirmesi şunları içermeli:
>%80 ise sorunsuz pnömonektomi yapılabilir
/kg veya > beklenenin %75’i ise pnömonektomiye kadar
kg/dak ise lobektomi yapılabilir
eya <%40: major POPK riski yüksek
rmalarda rezeksiyon yapılacak bölümün katkısı ölçülür:
saplama
çin :
operatif FEV1 X
Kalan akciğerin perfüzyon y
reoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan seg
Her iki akciğerdeki toplam s
mi için
> %40
mal
PPO FEV1
Pnömonektomi için
PPO=%30-40 beklenen
normal FEV1
Pnömonektomi için
PPO<%40 beklenen
normal FEV1
Pnömonektomi
Yüksek riskli
Sınırda
Pnömonektomi için
PPO DLCO
Pnömonektomi için
PPO DLCO < % 40
Pozitif
davi
edikal
rrahi
Evet
Akciğerler
• FEV1
• DLCO
İkisi de > %
Herhangi biri < %80
Hayır
< %40 veya
< 10ml/kg/dak
Egzersiz testi
• VO2max
% 40-75 ve
10-20 ml/kg/dak
İkisi de < %40
Split function
• FEV1 ppo
• DLCO ppo
Biri > %40
< %35 veya
>%
>2
FEV1:2.20lt (%59.9) olan hastaya sağ
nacak. Beklenen post op. (PPO) FEV1
PPO = preop FEV1 x [(19-çıkarılacak fonks
2.20x16/19: 1.85
Anatomik değerlendirmede rezeksiyona uyg
radyolojik değerlendirmeye gerek kalmaz. Z
REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ
ğlayacak en geniş rezeksiyon nedir ?
omi
Pnömonektomi
i
rası FEV1
Pnömonektomi
Bronkodilatör sonrası FEV1
< 2000 ml
ilen postoperatif FEV1’i hesapla
mü yap ve tahmin edilen postoperatif DLCO ‘yu h
n bu parametrelerin beklenen yüzde değerleri
% 40
< % 40
DİĞER
Postoperatif FEV1 > %4
Ve
Postoperatif DLCO > %
ve satürasyon > % 9
ORTA RİSK
sek riskli
n düşün
İleri testler gerekmez
Basit Egzersiz testi
( Shuttle walk testi )
eya
rasyon
K
> 25 shuttle veya
< % 4 desatürasyon
Kardiyopulmoner egz
( Maksimal oksijen tüket
VO2 max < 15
VO2
kciğer hastalığı olanlarda solunum fonksiy
etirme
atörler;
roidler,
kler,
on varsa solunum fizyoterapisi
kma (ideal olarak minimum 8 hafta önce)
ü
mi (derin nefes egzersizleri, öksürük ve ağ
centive” spirometrenin kullanımı)
sinin 3-4 saatten kısa olması
hastalarda Spinal veya epidural anestez
hastalarda bölgesel anestezinin (sinir bl
m kullanımından kaçınılması
aparoskopik cerrahinin kullanılması
pansiyon teknikleri akciğer komplikasyon ora
ır.
terapisi, insentif spirometri POPK belirgin ola
ır.
ometri hastanın eforu ve kooperasyonunu ge
düzelmesine katkı sağlar.
(10-15cmH2O)
ü
aneljezi
al sinir blokajı
Download