Olgu sunumu - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

Olgu Sunumu | Case Report
doi:10.2399/tahd.08.104
Türk Aile Hek Derg 2008; 12(2): 104-106
www.turkailehekderg.org
‹ntihar amaçl› karbamazepin entoksikasyonu:
Olgu sunumu
Olgu Sunumu
Carbamazepine intoxication as a suicidal attempt: a case report
Özge Onur1, Özlem Güneysel1, Mustafa Erdede2, Arzu Denizbafl›3
Özet
Summary
Karbamazepin zehirlenmeleri acil servislerde s›k karfl›lafl›lan ve ya-
Carbamazepine intoxication is a frequently encountered and life
threatening condition in emergency services. The medical interventions towards carbamazepine intoxications were reviewed
related to a 24-year-old woman who ingested a high dose of carbamazepine for suicidal attempt. Neurologic and cardiac side
effects are emergent problems due to carbamazepine intoxication
and should be taken under control as soon as possible. Other
therapeutic interventions are giving repeated doses of activated
charcoal and early hemoperfusion.
flam› tehdit eden bir sorundur. ‹ntihar amac›yla yüksek doz karbamazepin alan 24 yafl›nda bir kad›n olgu nedeniyle bu tür zehirlenmelere medikal yaklafl›m gözden geçirilmifltir. Karbamazepin zehirlenmelerinde nörolojik ve kardiyak yan etkiler en acil sorunlard›r ve en k›sa sürede kontrol alt›na al›nmal›d›r. Di¤er tedavi yaklafl›mlar› tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesi ve erken dönemde hemoperfüzyondur.
Anahtar sözcükler: Karbamazepin, acil servis, intihar, hemoperfüzyon, aktif kömür uygulamas›.
arbamazepin (KZ), ilk olarak 1953 y›l›nda ‹sviçre’li Walter Schindler taraf›ndan elde edilmifl,
1960 y›l›nda antiepileptik özelli¤i bulunmufl olmas›na ra¤men, ilk kez 1974 y›l›nda ABD’de parsiyel tonik klonik epilepsi tedavisinde kullan›lm›flt›r. KZ, epilepsi tedavisi d›fl›nda günümüzde halen postherpetik nevralji, fantom ekstremite a¤r›lar›, manik depresif bozukluklar›n tedavisinde de kullan›lmaktad›r.1,2
K
KZ, kimyasal olarak trisiklik antidepresanlardan
imipramin ile antiepileptik ajan olan fenitoine benzerlik
göstermektedir. Santral sinir sisteminde presinaptik voltaja duyarl› sodyum kanallar›n› bloke ederek glutamat ve
benzeri nörotransmitterlerin sal›n›m›n› engeller.1 N-metil D-aspartat ve adenozin reseptörlerini de bloke eder.
Santral sinir sisteminde yan etki olarak sersemlik, bafl a¤-
Key words: Carbamazepine, emergency service, suicide, hemoperfusion, administration of activated charcoal.
r›s›, nöbet aktivitesinde art›fl, diplopi, bulan›k görme, tremor, rijidite, dizartri ve nistagmus görülebilir.1 KZ düzeyinin yüksekli¤i istenmeyen etkilere neden olabilece¤inden kan düzeyi kontrol edilmelidir. Doz afl›m› genellikle
santral sinir sistemi, kardiyovasküler ve solunum sistemi
ile ilgili yan etkiler oluflturabilmektedir.1,2 Doz afl›m›n›n
tedavisinde gastrointestinal emilimini azaltmak için tekrarlayan dozlarda (4-6 saat ara ile) aktif kömür verilir.2
Yaflam› tehdit eden klinik durumlarda ise aktif kömürlü
hemodiyaliz ya da hemoperfüzyon uygulan›r.3-5
‹ntihar amac›yla yüksek doz KZ ald›ktan sonra acil
servise getirilen; tekrarlayan dozlarda aktif kömür ve aktif kömür filtreli hemoperfüzyon ile tedavi edilen bir olgu sunuyoruz.
1)
Marmara Üniversitesi Acil T›p Anabilim Dal›, Acil T›p Uzman›, ‹stanbul
Marmara Üniversitesi Acil T›p Anabilim Dal›, T›pta Uzman›l›k ö¤rencisi, ‹stanbul
3) Marmara Üniversitesi Acil T›p Anabilim Dal›, Acil T›p Uzman›, Doç Dr., ‹stanbul
2)
104
2008 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
Olgu Sunumu
Anabilim dal› ile konsülte edilen hasta yo¤un bak›m üni-
24 yafl›nda bayan hasta (65 kg, 165 cm) acil servise in-
tesinden psikiyatri servisine nakil edildi.
tihar giriflimi sonras› yak›nlar› taraf›ndan getirildi. Psikiyatrik hastal›¤›n›n tedavisinde kullanmakta oldu¤u ve 200
Tart›flma
Karbamazepin (KZ); trisiklik yap›ya sahip antiepilep-
bildirildi. Acil servise ilaçlar› a¤›zdan ald›ktan yaklafl›k 3
tik bir ilaçt›r. Kompeks ve parsiyel epilepsiler, bipolar
saat sonra getirilmiflti. Özgeçmiflinde bipolar duygulan›m
duygulan›m bozuklu¤u, trigeminal nevralji, postherpetik
bozuklu¤u oldu¤u ve tedavi amac› ile 2X200 mg dozunda
nevralji, fantom ekstremite a¤r›lar›n›n tedavisinde kulla-
KZ kulland›¤› hastan›n yak›nlar›ndan ö¤renildi. Hastan›n
n›lmaktad›r. Santral sinir sisteminde presinaptik voltaja
acil servise kabulü s›ras›nda vital bulgular› stabil, bilinci
duyarl› sodyum kanallar›n› inhibe ederek yüksek frekans-
aç›k, oryante ve koopere idi. Fizik ve nörolojik bak›s›nda
l› epileptik odaklar› inhibe eder. Normal nöronal deflarj-
konuflmas› yavafllam›flt› ve görme bak›s›nda diplopi d›fl›n-
lara etkisi yoktur. Lipofilik yap›s› nedeni ile oral al›m›n›
da baflka bir bulgu saptanamad›.
takiben de¤iflken miktarlarda emilime u¤ramaktad›r. Ge-
KZ zehirlenmesi ön tan›s› ile hastan›n havayolu, so-
nifl da¤›l›m hacmine sahiptir. Plazma tepe düzeyine 6-8
lunum ve dolafl›m güvenli¤i sa¤lanarak monitörize edil-
saat içinde ulaflabilir ve bu süre 24 saate kadar uzayabilir.
di. ‹ki adet genifl damar yolu aç›larak laboratuvar tetkik-
Oral al›m›n› takiben yüksek lipid çözünürlü¤ü nedeni ile
leri (hemogram, biyokimya, arter kan gaz›, serum KZ
h›zla beyine geçer. Terapötik doz aral›¤›n›n üzerine ç›-
düzeyi) için kan örnekleri gönderildi. Hastaya orogas-
k›ld›kça yak›nmalarda art›fl ve hastan›n klini¤inde ciddi
trik sonda tak›larak mide y›kamas› yap›ld› ancak ilaç ya
bozulmalar saptanmaktad›r. 40 mg/L üzerindeki ilaç
da ilaç partikülü aspire edilemedi ve aktif kömür (1 g/kg)
konsantrasyonlar› genellikle fatal seyretmektedir.1,2,6
verildi. Aktif kömür, tekrarlayan dozlarda 4 saat arayla
toplam 5 doz uyguland›. ‹zotonik s›v› ile hidrasyon sa¤land› ve idrar ç›k›fl›n› izlemek için mesane kateterizasyonu uyguland›. Zehir dan›flma merkezi telefon ile aranarak hastan›n bildirimi yap›ld› ve adli rapor düzenlendi.
Laboratuvar tetkikleri sonucu serum KZ düzeyi yüksek
bulundu; (38.6 mg/L) (terapötik düzey 4-10 mg/L).
Olgu Sunumu
mg KZ içeren ilac›ndan 24 adet (toplam 4800 mg) ald›¤›
Türk T›p Dizinininde KZ ile ilgili yaz›lar›n büyük
ço¤unlu¤u kronik yan etkilere de¤inmektedir. Akut KZ
doz afl›m› ile ilgili Serin ve arkadafllar›n›n7 olgu sunumu
d›fl›nda bir yaz›ya rastlamad›k. Bu olgu yüksek doz barbeksaklon ve karbamazepin alan olgu aktif kömür, HD,
zorlu diürez ve idrar›n alkalilefltirilmesi ile tedavi edilmifltir. Hastam›z tek ilaç olarak KZ alm›fl, tekrarlayan
Nörolojik bulgular›n varl›¤› ve serum KZ düzeyinin
yüksek olmas› nedeniyle Nefroloji Bilim Dal› ile konsülte edilerek kömür emdirilmifl membranl› hemoperfüzyon planlanan hastaya, baflvurusunun 6. saatinde geçici femoral diyaliz kateteri tak›ld› ve 6 saat hemoperfüzyon uyguland›. Hemoperfüzyon sonras› KZ düzeyi
12.2 mg/L bulundu. KZ düzeyinin 48-72 saat süresince
enterohepatik sirkülasyonu ile serum düzeyinin yükselebilece¤i ve ciddi komplikasyon riski nedeni ile hasta
yo¤un bak›m ünitesine al›nd›.
dozlarda aktif kömür ve aktif kömürlü hemoperfüzyon
ile tedavi edilmifltir.
KZ’ne ba¤l› akut doz afl›mlar›nda görülen semptom
ve bulgular doza ba¤›ml›d›r ve serum düzeyleri ile orant›l›d›r. Semptomlar s›kl›kla nörolojiktir ve gastrointestinal sistemden emilim süresine ba¤l› de¤ifliklikler gösterir. 20 mg/kg üzerinde al›nan miktarlarda semptomlar
genellikle nörolojik (ataksi, nistagmus, midriyazis, hareket bozukluklar›, antikolinerjik toksidrom) iken, 50
mg/kg üzerindeki dozlarda santral sinir sinir sistemi dep-
Oral al›m› kesilerek takip ve tedavisine bafllanan has-
resyonu bulgular› (bilinç kayb›, koma, nöbet) ve kardiyo-
tada takiplerinde hipokalemi geliflti. Toplam 80 mEq pa-
toksisite (EKG’de minör de¤ifliklikler) görülmektedir.3,6
renteral potasyum infüzyonu ile eksiklik tamamland›.
Hastam›zda al›nan doz yaklafl›k olarak 4800 mg’d›r. Böy-
Takibinde genel durumu iyi ve vital bulgular› stabil
le bir hastada nörolojik semptomlar›n yan› s›ra intübas-
seyretti. 48 saat sonra kontrol KZ düzeyi 6.4 mg/L bulun-
yon gerektirecek düzeyde santral sinir sistemi depresyo-
du ve baflka hemoperfüzyon ihtiyac› olmad›. Psikiyatri
nu beklenmelidir. Ancak erken dönemde yap›lan dekon-
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 2 | 2008
105
taminasyon ile daha fazla KZ’in emilimi engellenmifl,
yi ve hastada saptanan semptom ve bulgular tedavide be-
tekrarlayan aktif kömür ile enterohepatik dolafl›ma giren
lirleyicidir. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür ve erken
ilaç miktar› en azda tutulmufltur.
dönemde uygulanacak olan aktif kömürlü HP hayat kur-
KZ doz afl›mlar›nda hemoperfüzyon (HP) ve hemodi-
tar›c›d›r.
yaliz (HD), destek tedavisinin yetersiz kald›¤›; koma, nöbet veya kardiyovasküler risklerin yüksek oldu¤u (serum
Kaynaklar
KZ düzeyi > 50 mg/L) durumlarda önerilmektedir.8 Has-
1.
Spiller HA, Carlisle RD. Status epilepticus after massive carbamazepine
overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 81-90.
2.
Graudins A, Peden G, Dowsett RP. Massive overdose with controlled-release carbamazepine resulting in delayed peak serum concentrations and
life-threatening toxicity. Emerg Med 2002; 14: 89-94.
3.
American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement and practice
guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of
acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 731-51.
4.
Durelli L, Massazza U, Cavallo R. Carbamazepine toxicity and poisoning:
incidence, clinical features and management. Med Toxicol Adverse Drug
Exp 1989; 4: 95-107.
5.
Low CL, Haqqie SS, Desai R, Bailie GR. Treatment of acute carbamazepine poisoning by hemoperfusion. Am J Emerg Med 1996; 14: 540-1.
6.
Soderstrom J, Murray L, Little M, Daly FM. Toxicology case of the
month: carbamazepine overdose. Emerg Med J 2006; 23; 869-71.
7.
Serin S, Erbay H, Metinöz H, Atalay H. Barbeksaklon ve karbamazepin
zehirlenmesinde yo¤un bak›m (olgu sunumu). Toksikoloji Dergisi 2005; 3:
13-7.
8.
Tapolyai M, Campbell M, Dailey K, Udvary-Nagy S. Hemodialysis is as
effective as hemoperfusion for drug removal in carbamazepine poisoning.
Nephron 2002; 90: 213-5.
tam›zda bilinç de¤ifliklikleri olmamas›na ra¤men ald›¤›
Olgu Sunumu
ilaç miktar›n›n oldukça yüksek olmas›, mide y›kama s›ras›nda ilaç aspire edilememesi ve nörolojik bulgular›n bafllamas› nedeniyle aktif kömürlü HP uygulanm›flt›r. Her
ne kadar bu tür invaziv bir giriflim için net s›n›rlar konmam›fl olsa da ilac›n lipofilik özelli¤i, kan-beyin bariyerini geçebilmesi ve da¤›l›m hacmi göz önüne al›nd›¤›nda
HP uygulamas› için bilinç de¤iflikliklerinin beklenmemifl
olmas› bizce do¤ru karard›r. Ayn› anda hem aktif kömürün tekrarlayan uygulamalar› hem de HP uygulamas›,
hastam›zda geliflmesi muhtemel santral sinir sistemi yan
etkilerini önlemifl ve hastan›n yo¤un bak›m ünitesinde
kal›fl süresini en azda tutmufltur.
Akut KZ zehirlenmeleri doza ba¤l› semptomlar oluflturmaktad›r. Al›nan ilaç miktar›, ölçülen serum KZ düze-
Gelifl tarihi: 01.12.2007
Kabul tarihi: 24.01.2008
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Dr. Özlem Güneysel
Marmara Üniversitesi Hastanesi Acil Servis
Tophanelio¤lu Cad. Yurtaçan Sok. No: 13-15
Altunizade Üsküdar ‹stanbul
Tel: (0216) 327 95 78
e-posta: guneysel@gmail.com
106
Onur Ö | ‹ntihar amaçl› karbamazepin entoksikasyonu