Çocuklarda Akut Batın

29.04.2009
Sunum Akışı
Patofizyoloji
| Öykü
| Fizik muayene
y
| Laboratuar
| Görüntüleme
| Algoritma
|
ÇOCUKLARDA AKUT
BATIN
DR.NALAN METİN AKSU
HÜTF ACİL TIP AD.
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
Ağrının nedeni?
Patofizyoloji
|
Organik
Disfonksiyonel
| Psikojenik
j
|
|
|
Visseral ağrı
Pariyetal ağrı
| Yansıyan
y ağrı
ğ
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
Visseral Ağrı
Parietal Ağrı
|
Gerilme, çekilme, iskemi, inflamasyon
İnflamasyon ve konjesyon sinir
uçlarını sensitize ederek uyarım algı
eşiğini düşürür
| Visseral ağrı
|
|
|
Parietal peritonun ağrılı uyarımı
İskemi, inflamasyon, parietal
peritonda gerilme
| Miyelinli
Mi li li lifl
lifler aynı ttaraff dorsal
d
l kök
gangliyonu (ağrının kökeni ile aynı
dermatom seviyesinde)
| Keskin, yoğun, belirgin, lokalize
| Öksürme, hareket ağrıyı şiddetlendirir
Künt
Yeri iyi lokalize edilemez
z Orta hatta hissedilir
z
z
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
1
29.04.2009
Yansıyan Ağrı
Öykü
|
Birçok özelliği parietal ağrı ile aynıdır
| Hastalıklı organla aynı dermatoma sahip
b k bi
başka
bir alanda
l d hi
hissedilir
dili
| Başka bölgelerden gelen afferent nöronlar
aynı ortak yolu kullanırlar
|
|
Epigastrik bölge
mide
safra kesesi
duodenum
pankreas
|
|
|
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
Göbek çevresi
ince barsak
kolon
|
0-1 yaş
z
z
z
z
z
z
z
z
İnfantil kolik
Gastroenterit
Kabızlık
İdrar yolu infeksiyonu
İnvajinasyon
Volvulus
İnkarsere herni
Hirschsprung hastalığı
Kusma+ağrı
renal kolik
invajinasyon
gastroenterit
|
Ağrı→kusma
ileus
a.appendisit
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
Öykü
|
Ani başlayan ağrı: Organ torsiyonu
Perforasyon
İnvajinasyon
↑ gösteren ağrı: A.appendisit
A appendisit
A.kolesistit
A. panreatit
Kr.ağrı: Orak hücreli anemi, kabızlık, üriner
enf., paraziter enf., inf.barsak hast.
Öykü
|
2-5 yaş
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Gastroenterit
Apendisit
Kabızlık
İdrar y
yolu infeksiyonu
y
İnvajinasyon
Volvulus
Travma
Farinjit
Orak hücreli anemi
Henoch schönlein
purpura
Mezenterik lenfadenit
|
6-11 yaş
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Gastroenterit
Apendisit
Kabızlık
Fonksiyonel ağrı
İdrar yolu infeksiyonu
Travma
Farinjit
Orak hücreli anemi
Henoch schönlein purpura
Mezenterik lenfadenit
|
12-18 yaş
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Apendisit
Gastroenterit
Kabızlık
Dismenore
Mittelsmertz
Pelvik inflamatuar
hastalık
Abortus
Ektopik gebelik
Over/testis torsiyonu
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
2
29.04.2009
Öykü
Ağrının yeri,karakteri
| Ateş
| Kusma,, içeriği
ç ğ
| Beslenme durumu
| Barsak alışkanlığı
| Diare, rengi, kanlı?
Peritoneal ağrı: Hareketle artar
Çocuk hareketsizdir.
| Obstrüktif ağrı:
ğ Spazmodiktir.
p
Hareketlidir
|
|
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
Öykü
Öykü
Eşlik eden semptomlar:
z Kabızlık
z Gis kanama: Meckel DVit, HSP, invajinasyon
z Barsak alışkanlıklarında değişiklikler
z Sık
S k idrar
id
yapma, di
disuri,i kötü kkokulu
k l id
idrar
yapma: İdrar yolu enfeksiyonu
z Hematüri: Üriner taş, HÜS, HSP
z Vajinal akıntı: Pelvik inflamatuar hastalık
z Öksürük, solunum sıkıntısı: Akciğer
enfeksiyonu
z Poliuri, polidipsi: Diabetes mellitus
z Eklem ağrısı, döküntü: HSP
z
z
z
Uyku
Jinekolojik öykü
Geçmiş hastalık öyküsü
•
•
•
•
•
z
Orak hücreli anemi
Nefrotik sendrom
Kronik karaciğer hastalığı
Porfiri
Geçirilmiş cerrahi
İlaç öyküsü
• Eritromisin, salisilatlar,
• Kurşun zehirlenmesi, venom
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
Fizik Muayene
Fizik Muayene
Genel görünüm
| Vital bulgular
|
|
Karın muayenesi
İnspeksiyon
z Oskültasyon
z Palpasyon
z
Ateş:
ş Enfeksiyon,
y , enflamasyon
y
Taşipne: Resp.hast.,metabolik asidoz
z Taşikardi, hipotansiyon: Hipovolemi
z Hipertansiyon: HSP,HUS, vaskülit
z Kussmaul solunumu: Diyabetik
ketoasidoz
z
z
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
3
29.04.2009
Fizik Muayene
|
Rektal inceleme
z
z
z
z
z
|
Fizik Muayene
|
Hassasiyet
Sfinkter tonusu
Kitle
Gaita
Kan
z
z
z
z
Pelvik inceleme
z
z
z
z
Penil, skrotal anomaliler
Vajinal akıntı, atrezi, imperfore hymen
Adnexial kitle, hassasiyet
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
İdrar tetkiki
|
Kan biyokimyası:
AST/ALT,amilaz,glukoz,elektrolit
Boğaz kültürü
Gebelik testi
z
|
Direk grafi
Obstrüksiyon
y
Perforasyon
| PA akc grafisi
Pnomoni
Perforasyon
|
Anemi, lökositoz
|
|
Görüntüleme
Tam kan sayımı
z
Alt extr.de döküntü: HSP
Eritema marginatum: ARA
Sarılık: Safra kesesi hast, hepatit,SCC
anemi krizi
Splenomegali: SCC
Kostovertebral açı hassasiyeti: Üriner sistem
enf.
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Laboratuar
|
Eşlik eden bulgular
H
Hematüri,
tü i piyüri,
i ü i kketonüri
t üi
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
Ultrasonografi
Bilgisayarlı Tomografi
Safra kesesi taşı
| Genitoüriner patolojiler
| Volvulus(whirlpool
(
p
bulgusu)
g
)
| A.appendisit
| FAST: travma
|
Non-kontrast BT: Ürolitiasis
| Kontrastlı BT: A.appendisit
p
A.pankreatit
İntrabdominal abse
İntraabdominal kitle
|
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
4
29.04.2009
US or CT for Diagnosis of Appendicitis in
Children and Adults? A Meta-Analysis.
|
|
|
|
|
Ağrı kesici?
*
Hasta çok rahatsızsa ağrı kesici verilebilir.
Yapılan bir çok çalışma karın ağrılı çocuğa
morfinin analjezik olarak verilebileceğini
söylüyor.*
y y
*Kim, MK, Strait, RT, Sato, TT, Hennes, HM. A
randomized clinical trial of analgesia in children with
acute abdominal pain. Acad Emerg Med 2002; 9:281
*Green, R, Bulloch, B, Kabani, A, et al. Early analgesia
for children with acute abdominal pain. Pediatrics
2005; 116:978
8 yıllık metaaanaliz çalışması
26 çalışma, 9356 hasta
USG’ın sensitivitesi % 88
spesifitesi % 94
BT’ın sensitivitesi % 94
spesifitesi % 95
Sonuç: BT a.appendisit tanısında daha
yüksek sensitiviteye sahip.
|
|
*Doria AS et al, Radiology, 2006;241-83
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
Clinical spectrum of acute abdominal pain in Turkish
pediatric patients: A prospective study*
Travma
2-16 yaş arası 399 hasta
1 yıllık çalışma
İlk beş tanı: üst solunum yolu enf.(%23,7)
|
|
|
Organ perforasyonu
Hemorraji
Hematom
Kontüzyon
sebebi bulunamayan karın ağrısı(%15.4)
gastroenterit (%15,4)
konstipasyon (%9.4)
üriner sistem enf.(%8)
|
|
|
|
Distansiyon veya abdominal cerrahi
hayır
evet
Peritoneal İşaretler
Obstrüksiyon
y
evet
evet
|
82 hasta cocuk cerrahisi ile konsülte edilmiş,
17’si cerrahiye gitmiş.
|
Sonuç:karın ağrısı ile başvuran çocuklar bir süre
izlenmeli; cerrahi sebepler de göz ardı edilmemelidir.
Neonatal
Volvulus
2 ay- 2 yaş
İntüsepsiyon
Hirschprung hastalığı
İnkarsere herni
>2 yaş
Yapışıklık
*Erkan T et al, Pediatrics International 2004,46,325-329
İntusepsiyon
Konstipasyon
Tümor
İntraabdominal apse
hayır
evet
Neonatal
Nekrotizan enterokolit
2 ay- 5yaş
Appendisit
Yabancı cisim
Primer bakterial peritonit
>5 yaş
Appendisit
Kolesistit
Pankreatit
Meckel Divertikülü
Ülser perforasyonu
Karın dışı bulgular
evet
Testiküler torsiyon
İnkarsere herni
Miyokardit,perikardit
Henoch Schonlein purpurası
Alt lob pnömonisi
Streptekokal farenjit
Kitle
Acil Tıp Uzmanları Derneği
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
2007
Kitle
evet
hayır
Lokalize hassasiyet
evet
hayır
Appendisit
Ovarian torsiyon
Rüptüre over kisti
Kolesistit
Pankreatit
Ürolitiaz
Tanımlayıcı görüntüleme çalışmaları
Kolik tarzı ağrı, gaytada kan,2 ay-2 yaş
hayır
evet
Radyoloji intusepsiyon +
hayır
evet
evet
YD→Kolik
Protein allerjisi
2ay-2 yaş
protein allerjisi
Malsbsorbsiyon
SCC krizi
2-5 yaş
Konstipasyon
SCC krizi
Toksin
>5 yaş
Konstipasyon
Peptik ülser
İnf.barsak hast.
intusepsiyon
Viral gastroenterit
Bakteriel gastroenterit
Üriner sistem enf.
Pnomoni
Faranjit
İntraabdominal abse
Hepatit
Appendisit
Teşekkür ederim
Ateş
hayır
Kronik ya da rekürren patern
evet
hayır
Viral hastalık
DKA
İntüsepsiyon
Hemolitik Üremik Sendrom
HS purpura
Pankreatit
Ürolitiaz
Over torsiyonu
Over kist rupturü
Toksin
Acil
Tıp(demir)
Uzmanları Derneği
Hepatit
2007
Acil Tıp Uzmanları Derneği
2007
5