nöroanatomi, göz, kulak
advertisement
NÖROANATOMİ, GÖZ, KULAK ANATOMİ NÖROANATOMİ, GÖZ, KULAK • Santral sinir sistemi gelişimsel olarak kraniyal’den kaudal’e doğru şu bölümlerden oluşur: 1. Prosencephalon -- Telencephalon (cerebrum) -- Diencephalon 2. Mesencephalon 3. Rhombencephalon -- Metencephalon (pons, cerebellum) -- Myelencephalon (medulla oblongata) 4. Medulla spinalis • Anatomik olarak sinir sistemi iki bölümde incelenir: -- Santral sinir sistemi -- Periferik sinir sistemi • Fonksiyonel olarak da sinir sistemi iki bölümde incelenir: -- Somatik sinir sistemi (istemli hareketleri kontrol eder) -- Otonom sinir sistemi (istemsiz hareketleri kontrol eder) • Periferik sinir sistemindeki nöron topluluklarına ganglion denir. • Sinir sisteminin temel fonksiyonel birimi olan sinir hücresine nöron adı verilir. • Reseptor, sinir hücresinden sinaptik boşluğa salıverilen nörotransimitterlerin tutunduğu ipçiklerdir. • Aynı tip uyarı taşıyan aksonların oluşturduğu uzun demetler tractus, daha kısa ve yassı olanlar lemniscus olarak isimlendirilir. • Merkezi sinir sisteminde myelinli aksonların bulunduğu beyaz renkli bölgelere substantia alba (beyaz cevher), nöron gövdelerinin toplandığı gri renkli bölgelere de substantia gricea (gri cevher) adı verilir. MEDULLA SPINALIS Medulla Spinalis • Foramen magnum seviyesinden başlar erişkinde *** L1 yenidoğanda L3 vertebra seviyesinde incelerek conus medullaris adıyla sonlanır. • Beyni ve medulla spinalis'i saran kılıf yapıya meninx adı verilir. Duramater ve arachnoidea mater spinalis tabakaları S2 vertebra hizasında piamater spinalis yaprağı ise medulla spinalis alt ucunda (L1) sonlanır ve filum terminale olarak S2 vertebra seviyesine kadar uzanır. Bu seviyeden sonra duramater ile beraber lig. coccygeum adını alır ve coccyx’e tutunur. • Intumescentia cervicalis, C4-T1, intumescentia lumbosacralis L1-S3 seviyelerinde medulla spinalis genişlemesidir. Bu bölümler plexus’ların oluştuğu alanlara rastlar. • Medulla spinalis’e periferik duyuları getiren liflerin oluşturduğu yapıya radix posterior (radix sensoria), terk eden liflerin oluşturduğu yapıya radix anterior(radix motoria) denir. www.e-tus.com 2 • Lig. denticulatum, pia mater’in dura mater’e olan uzantısı olup 21 çifttir. -- Radix anterior ve radix posterior’lar foramen intervertebraler’de birleşerek spinal sinir (n. spinalis)’i oluşturur. Toplam 31 çift spinal sinir bulunur. 8 Servikal, 12 Torakal, 5 Lumbal, 5 Sakral, 1 Koksigeal nöroanatomi, göz, kulak • Her bir spinal sinir kendine karşılık gelen vertebra’nın bir üst foramen intervertebrale’sinden geçerek seyrini sürdürür. -- Sadece C1 spinal sinir foramen intervertebrale’den geçmez. Bu sinir occipital kemik ile atlas arasından geçer. • Bir çift spinal sinir çıkış yerine segment denir. -- Toplam 31 çift segment bulunur. • Spinal sinir iki dala ayrılır: ramus dorsalis’i derin sırt kasları ve deriyi innerve eder. Ramus ventralis’i plexus’ları ve intercostal sinirleri oluşturur • GSA ve GVA liflerin nöron gövdeleri ganglion spinale’de bulunur. ***Ganglion spinale (arka kök ganglionu) pseudounipolar özellikte duyu ganglionu’dur. • GSE liflerin nöron gövdeleri ise cornu anterior’da bulunur. Alfa ve beta motor noron’lar. • GVE (presnaptik sempatik lifler) nöron gövdeleri T1-L2 seviyeleri arası cornu laterale’de nuc. intermediolateralis’de bulunur. • GVE (presnaptik parasempatik lifler) nöron gövdeleri S2-S4 seviyeleri arasında bulunur (Nn. splanchnici pelvici). • Cisterna lumbalis’in filum terminale etrafında at kuyruğuna benzer görüntüde radix’lerin oluşturduğu yapıya Cauda Equina adı verilir. • Substantia grisea, kesitlerde ‘H’ harfi şeklinde orta bölümde nöron gövdelerinin oluşturduğu daha koyu renkli alandır. Substantia grisea’nın dış tarafında myelinli aksonların oluşturduğu bölüm ise substantia alba olarak isimlendirilir. Bu yapısal dizilim beyindekinin tam tersidir. • Medulla spinalis’in tam ortasında BOS nın bulunduğu dar kanal canalis centralis’dir. Servikal Vertebra Transvers Kesiti corpus vertebrae a. vertebralis (foramen vertebrale içinde) tuberculum anterior ramus ventralis ramus dorsalis ganglion spinale processus articularis superior radix anterior tuberculum posterior spatium subarachnoideum cornu anterior substantia grisea cornu posterior substantia alba sulcus medianus posterior radix posterior duramater ve arachnoidea mater spinalis canalis centralis piamater spinalis plexus venosus vertebralis internus (spatium epidurale) 3 processus spinosus www.e-tus.com fissura mediana anterior ANATOMİ Medulla spinalis’in arterleri Sağ ve sol a. vertebralis’ler ve rr. radicularis besler. • A. vertebralis, a. subclavia’dan ayrılırlar. Dalları: -- A. spinalis anterior (1 adettir) -- A. spinalis posterior (2 adettir) • Rr. spinales, aşağıdaki arterlerden gelen spinal dallar da beslenmeyi destekler. Bu dallara genel olarak rr. radiculares denir. Bu dallar başlıca: -- A. cervicalis ascendens -- A. cervicalis profunda -- Aa. intercostales posterior -- Aa. lumbales -- Aa. sacrales laterales • Rr. radiculares iki dala ayrılır: A. radicularis anterior ve a. radicularis posterior. Lumbal bölgede r. radicularis anterior’lardan bir tanesi diğerlerine göre daha geniştir. A. radicularis magna (Adamkiewicz arteri) adını alır. Medulla spinalis’in venleri • V. spinalis anterior ve posterior’lardır. Duramater ile vertebra periostu arasında plexus venosus vertebralis internus’u oluştururlar. Vertebraların dış tarafında ise plexus venosus vertebralis externus oluşur. Plexus’un ***Sinus sigmoideus ve Sinus occipitalis ile bağlantıları vardır. Bu bağlantı metastazlar açısından önemlidir. Medulla Spinalis'in Servikal ve Üst Torakal Segmentleri, Önden Görünüşü fissura longitudinalis superior bulbus olfactorius chiasma opticum n. abducens pyramis bulbi pedinculus cerebri pons radix spinalis n. accessorius (XI) truncus sympaticus (pars cervicalis) m. scalenius medius ganglion cervicale medius m. scalenius anterior www.e-tus.com hypophsis radix cranialis n. accessorius (XI) ganglion cervicale superior 4 gyrus orbitalis (lobus frontalis) medulla spinalis nn. spinales ganglion spinale fasciculus lateralis fasciculus plexus posterior brachialis fasciculus medialis n. phrenicus ganglion cervicale inferior fissura longitudinalis anterior nn. intercostales nöroanatomi, göz, kulak Medulla Spinalis'in Torakal Segmentleri, Ön-İçden Görünüşü truncus superior, medius ve inferior fasciculus lateralis plexus brachialis fascicuus posterior fasciculus medialis nn. intercostales ganglion sempaticum (pars thorasicum) medulla spinalis m. intercostalis interni truncus sympaticus fissura mediana anterior mm. subcostales costa 12 n. subcostalis conus medullaris filum terminale Plexus Lumbalis ve Plexus Sacralis n. intercostalis ganglion sempaticum (pars thorasicum) mm. subcostales conus medullaris costa 12 n. subcostalis plexus lumbalis n. ilihypogastricus n. genitofemoralis n. ilioinguinalis ramus genitalis ramus femoralis n. cuteneus femoris lateralis n. femoralis m. quadratus lumborum filum terminale crista iliaca m. iliacus duramater spinalis os sacrum os cocygeis 5 www.e-tus.com m. psoas minor (tendonu) plexus sacralis ANATOMİ KLİNİK • Lumbal ponksiyon: • Tanı ve tedavi amacıyla subarachnoid aralığa yapılan girişimdir. Genellikle L3-4 veya L4-5 seviyelerinden girilerek yapılır. İşlem sırasında dıştan içe doğru şu yapılardan geçilir: Deri, fascia superficialis, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum, venöz plexus ve yağ dokusu, dura mater spinalis, arachnoidea mater spinalis • Prostat neoplazm’ları genellikle beyin metastazlarını venlerin beyin sinusları ile olan bağlantıları ile yaparlar. • Subclavian çalma sendromu: Eğer a. subclavia a. vertebrali’i vermeden önce tıkanırsa a. vertebralis içersindeki kan ters yönde bir akım göstererek tıkanıklığın distal kısmını doldurur. Hastalarda özellikle kolun kullanılması sırasında vertebrobaziler iskemi belirtileri gözlenir. Her iki koldan ölçülen tansiyon arteriel değerleri arasında 20 mm Hg'dan fazla fark olması ya da bir kolda nabız yokluğu durumunda bu sendromdan şüphelenilir. Bulbus (Medulla Oblongata) • Beyin sakında(truncus cerebri = beyin sapı) en caudalde yer alır. Medulla spinalis ile pons arasındadır. • Solunum ve dolaşım merkezinin dışında önemli çekirdekler bulunur. Pons ile ayrımı sulcus bulbopontinius yapar. Bu sulcus’ta medialden lateralae doğru sırasıyla n. abducens, n. facialis, n. intermedius ve n. vestibulocochlearis çıkar. • Pyramis bulbi önde ortada yer alan ***tractus corticospinalis liflerinin biraraya gelerek yaptığı kabarık yapıdır. Biraz aşağı seviyede bu yolların yaptığı çapraz decussatio pyramidum yer alır. Bu yapı bulbus ile medulla spinalis arasındaki sınırı da belirler. • Lateralinde ***suclus anterolateralis’ten n. hypoglossus çıkar. • Bu sulcus’un hemen lateralinde oliva (nuc. olivaris inferiores) çekirdeği yer alır. • Bu yapının da lateral’inde ***sulcus retroolivaris’ten n. glossopharyngeus, n. vagus ve n. accessorius çıkar. • Arka yüz fosso rhomboidea’nın alt bölümünü oluşturur. Bu alanda vestibular çekirdeklerin yer aldığı area vestibularis, trigonum nervi vagi (nuc. dorsalis nervi vagi=n. vagus parasempatik çekirdeği) ve trigonum n. hypoglossi (nuc. nervi hypoglossi) bulunur. • Medulla oblongata üst seviyelerinden geçen kesitlerde pedinculus cerebellaris inferior görülür. • Bulbus’ta yer alan çekirdekler: -- Nuc. gracilis ve nuc. cuneatus, fasciculus gracilis ve fasciculus cuneatus’a(şuurlu proprioseption duyu taşırlar) ait ikinci nukleuslar'dır. -- Nuc. cuneatus accessorius, C8 seviyesinin üzerinden gelen şuurlu proprioseption duyu yoluna ait ikinci çekirdektir. -- Nuc. olivaris inferior olivar nükleer komplekse aittir. www.e-tus.com 6 -- Nuc. ambigus, CIX, CX ve CXI. ortak motor çekirdekleridir. -- Nuc. tractus solitarii, CVII, CIX ve CX ortak duyu çekirdekleridir. -- Nuc. nervi hypoglossi, n. hypoglossus motor çekirdeği -- Nuc. salivatorius inferior, n. glossopharyngeus parasempatik çekirdeğidir. nöroanatomi, göz, kulak -- Nuc. dorsalis n. vagi, n. vagus parasempatik çekirdeğidir. -- Nuc. spinalis nervi trigemini, baş-boyun bölgesinden gelen ağrı-ısı duyusunun ikinci nöronudur. -- Nuc. vestibularis inferior ve nuc. vestibularis medialis -- Nuc. reticulares Klinik Wallenberg sendromu (Lateral Medüller Sendrom) • Genellikle a. cerebellaris posterior inferior ani tıkanıklığı sonrasında görülür. Bulgular: 1.Vücut karşı yarısında ağrı ısı duyu kaybı, Lemniscus spinalis hasarı 2.Yutma ve konuşma güçlüğü, Nucleus ambiguus hasarı 3.Bulantı, kusma, vertigo, nistagmus, Vestibuler çekirdek hasarı 4.Aynı tarafta Horner sendromu, Sempatik lif hasarı 5.Cerebellar ataxi, Pedunculus cerebellaris inferior hasarı Medial Medullary Syndrome • A. vertebralis’in bulbus medial bölümünü besleyen dallarındaki tıkanıklık sonrası görülür. Bulgular: 1. Tr. corticospinalis hasarına bağlı olarak kontralateral hemiparezi 2. Lemniscus medialis hasarı sonucu kontralateral şuurlu proprioseption duyusunda bozukluk 3. N. hypoglossus hasarına bağlı ipsilateral dil kasları paralizi görülür. PONS • Beyin sakında bulbus ve mesencephalon arasında bulunur. Bulbus ile beraber clivus (os occipitale) üzerine oturur. • Önde ortada sulcus basilaris’e a. basilaris yerleşir. • Fimbria pontis transversa (tractus corticopontocerebellar yola ait) ön yüzde transvers olarak pedinculus cerebellaris medius’a yönlenirler. • Önde anterolateral yüzden n. trigeminus çıkar. • Arka yüz fossa rhomboidea tabanına katılır. Burada, colliculus facialis (n. facialis’in nuc. n. abducens etrafında yaptığı dirsek), area vestibularis (nuc. vestibularis superior ve lateralis) ve ortada sulcus limittans yer alır. • Pons’ta yer alan çekirdekler ve önemli yollar: -- Nuc. pontis, tractus corticopontocerebellar yolun ikinci çekirdeği -- Lemniscus medialis, fasciculus gracilis ve cuneatus’un çaprazdan sonraki devam lifleri -- Pedinculus cerebellaris medius -- Nuc. vestibularis superior ve lateralis -- Corpus trapezoideum -- Nuc. cochlearis ventralis ve dorsalis 7 www.e-tus.com -- Nuc. reticulares ANATOMİ -- Nuc. principalis nervi trigemini, ***baş boyun bölgesinden gelen dokunma ve basınç duyularının ikinci noronudur -- Nuc. motorius n. trigemini, çiğneme kaslarının motor sinir çekirdeğidir -- Nuc. tractus mesencephalici nervi trigemini, bu seviyeden başlar mesencephalon’a kadar uzanır. ***Baş boyun bölge proprioceptin duyunun birinci nöronudur. -- Nuc. n. abducentis -- Nuc. n. facialis -- Nuc. salivatorius superior, n. facialis parasempatik çekirdeğidir. Beyin Medial'den Görünüşü plexus choroideus septum pellucidum foramen fornix ventriculi tertii interventriculare corpus callosum a. cerebri anterior sinus frontalis commissura anterior glandula hypophysialis sinus sphenoidalis sinus sagitalis superior (falx cerebri içinde) adhesio interthalamica commissura posterior lamina tecti (tectum, mesencephalon) sulcus calcarinus sinus rectus (tentorium cerebelli içinde) confluence sinuum aquaductus cerebri (mesencephali, Sylvius) pedinculus cerebri ventriculi quarti pons medulla oblongata (bulbus) membrana atlantoocciptalis anterior medulla spinalis ligamentum longitudinale anterior Mesencephalon • Beyin sapında aşağıda pons ve yukarda diencephalon arasında yer alan 2-3 cm lik bir alandır. • Önde sucus pontocruralis ile pons’tan ayrılır. • Pedinculus cerebri, crus cerebri ve tegmentum bölümlerine birlikte verilen isimdir. Pedinculus cerebri arasında sulcus interpedincularis (intercruralis) denen alandan n. oculomotorius beyin sakını terk eder. www.e-tus.com 8 • Dorsal yüzde iki kabarıklık bulunur. Üsttekine colliculus superior, alttakilere colliculus inferior denir. Colliculus superior'ların arasında da corpus pineale yer alır. • Colliculus inferior altından n. trochlearis beyin sakını terk eder. • Colliculus superior seviyesindeki transvers kesitlerde, pedinculus cerebellaris superior’a ait liflerin yaptığı decussatio pedinculorum cerebellorum superior ve nuc. nervi trochlearis, ***colliculus inferior seviyesinde ise nöroanatomi, göz, kulak nuc. ruber ve nuc. nervi oculomotorii belirgindir. • Colliculus superior görme, colliculus inferior ise işitmeye ait refleks yolların uğrak yerleridir. • Mesencephalon’da yer alan çekirdekler ve önemli yollar: -- Nuc. parabigeminalis, colliculus superior ile ilgilidir. -- Substantia nigra, bazal gangliondur. -- Nuc. ruber, flexor kas tonusunu kontrol eder. -- Commissura posterior, göz hareketleri ile ilgili çekirdekler bulunur. -- Area pretectalis (nuc. pretectalis) pupilla ışık refleksi ile ilgilidir. Buradan çıkan lifler Edinger Westphal nucleus’una iki taraflı olarak gider. -- Nuclei reticulares -- Nuc. n. oculomotorii (oculomotor nucleer kompleks, nuc. visseralis nervi oculomotori=Edinger Wesphal çekirdeği) -- Nuc. n. trochlearis -- Nuc. mesencephalici n. trigemini, pons seviyesinden başlayarak buraya kadar uzanır. CEREBELLUM • Denge, kas tonusu ve hareketlerin koordinasyonlarını sağlar. • Cerebellum’un afferent ve efferent yollarının geçtiği üç alan 1.Pedunculus cerebellaris superior’dan geçen yollar: Trc spinocerebellaris ant., colliculus inf.’a ve nuc ruber’e giden yollar 2.Pedunculus cerebellaris medius: Trc. corticopontocerebellaris 3.Pedunculus cerebellaris inferior: Trc spinocerebellaris post., ant.'un bir bölümü, trc. olivocerebellaris, trc. reticulocerebellaris ve trc. vestibulocerebellaris • Cerebellum’un dört nukleusu bulunur. -- Nuc. dentatus, en büyük çekirdektir. Effererentlerin birçoğu buradan çıkar. Motor hareketlerin planlandığı nukleus’dur. -- Nuc. emboliformis -- Nuc. globosus -- Nuc. fastigii, denge ile ilgilidir KLİNİK Cerebellum lezyonlarında: • Denge bozulur. • Nystagmus görülür. • Hareketlerin koordinasyonunda bozukluk • Kinetik tremor (***bazal ganglion lezyonlarından statik tremor olur en önemli fark budur) • Hypermetria 9 www.e-tus.com • Hypotonia ANATOMİ • Dysmetria • Dysdiadochokinesis -- Her beyincik hemisferi kendi taraf vücut yarısını kontrol eder. Bu yüzden cerebellum lezyonları hep aynı tarafta bulgu verir. -- Tonsiller herniasyon, tonsilla cerebelli’nin foramen magnum’dan aşağıya fıtıklaşmasıdır. Ani solunum dolaşım felci veya apne, nabız sayısında azalma gibi bulgular da olabilir. MEDULLA SPINALIS’İN ÇIKAN (AFFERENT) VE İNEN (EFFERENT) YOLLARI • Çıkan yollar genellikle ganglion spinale’de bulunan nöronların santral uzantısıdır. Periferden aldıkları duyuları santral sinir sistemi üst bölümüne taşırlar. İnen yollar ise cerebrum, cerebellum veya beyin sakındaki nöronlardan çıkarak medulla spinalis seviyesine iner. Bu yolların bir bölümü çapraz (decussatio) yaparak bir bölümü hiç çapraz yapmadan yollarına devam eder. ÇIKAN (AFFERENT) YOLLAR Trc. spinothalamicus lateralis Taşıdığı Duyular: Ağrı, ısı 1. Nöron: Ganglion spinale 2. Nöron: Cornu posterior Decussatio: Commissura alba anterior 3. Nöron = ventral posterolateral nukleus: VPL(thalamus) Sonlanma: Cortex cerebri; gyrus postcentralis’de Brodmann 3, 1, 2 nolu alan Trc. spinothalamicus anterior Taşıdığı Duyular: Hafif dokunma ve basınç 1. Nöron: Ganglion spinale 2. Nöron: Medulla spinalis cornu posterior’unda Decussatio: Commissura alba anterior 3. Nöron: VPL (thalamus) Sonlanma: Cortex cerebri; gyrus postcentralis’de Brodmann 3, 1, 2 nolu alan Fasciculus gracilis, Fasciculus cuneatus www.e-tus.com 10 Taşıdığı Duyular: Ayırt edici dokunma, vibrasyon, propriosepsiyon ve kinestezi (kas-eklem dokularının yer-durum duyusu ve kas hareketinin genişlik, yön ve etkisinin hissedilebilmesi). 1. Nöron: Ganglion spinale 2. Nöron: Nucleus gracilis, nucleus cuneatus (bulbus'da yer alırlar). Buradan çıkan lifler fibrae arcuatae interna adını alır nöroanatomi, göz, kulak Decussatio: Decussatio lemnisci medialis adı verilen çaprazdan sonra, ***lemniscus medialis olarak yükselir 3. Nöron: VPL(thalamus) Sonlanma: Cortex Cerebri: cortex cerebri: gyrus postcentralis’de Brodmann 3, 1, 2 nolu alan • Fasciculus gracilis, T6 seviyesinin altından, Fasciculus cuneatus, T6 seviyesinin üstünden duyuyu alır. Dolayısı ile T6 seviyesinin üzerinde her iki yol da bulunurken, T6 altında sadece fasciculus gracilis yer alır. Trc. spinocerebellaris posterior Taşıdığı Duyular: Şuuraltı propriosepsiyon. 1. Nöron: Ganglion spinale 2. Nöron: Cornu posterior Decussatio: yok Sonlanma: Cerebellum Trc. spinocerebellaris anterior Taşıdığı Duyular: Şuuraltı propriosepsiyon. 1. Nöron: Ganglion spinale 2. Nöron: Cornu posterior Decussatio: Commisura alba anterior Sonlanma: Cerebellum Trc. cuneocerebellaris Taşıdığı Duyular: Alt ekstremiteden gelen suuraltı propriosepsiyon. 1. Nöron: Ganglion spinale 2. Nöron: Nucleus cuneatus accessorius ***(C8-L3 arasındaki nuc. thorasicus posterior’un = Clarke’s nucleus’u) eşdeğeridir. Buradan çıkan lifle fimbria arcuata externa posterior olarak ilerler. Decussatio: Yok Sonlanma; Cortex cerebelli Trc. spinotectalis Taşıdığı duyular: Aşırı sıcak soğuk ve doku hasarına yol açan (nosiseptif) duyular 1. Nöron: Ganglion spinale 2. Nöron: Cornu posterior olduğu düşünülüyor Decussatio: Commissura alba anterior -- Baş ve gözlerin uyarının geldiği tarafa dönmesine ilişkin refleks hareketlerden sorumludur 11 www.e-tus.com Sonlanma: Colliculus superior (Tectum, mesencephalon) ANATOMİ Trc. spinoolivaris anterior ve posterior Taşıdığı Duyular: proprioseptor nve ekstroseptör’lerden duyu alır(spinocerebellar sistemin bir bölümü) 1. Nöron: Ganglion Spinale 2. Nöron: Cornu posterior ?? (Nuc. cuneatus, Nuc. gracilis) Decussatio: Commissura alba anterior 3. Nöron: Nuclei olivares inferiores Sonlanma: Cortex Cerebelli -- MS ile cerebellum arasında bağlantı sağlayan bir yoldur Trc. spinoreticularis Taşıdığı duyular: Uyanık olmak, çevrede olup bitenden farkında olmak, 1. Nöron: Ganglion spinale 2. Nöron: Cornu posterior ??? Decussatio: Çoğu ipsilateral çıkar. 3.Noron: Beyin sakındaki retiküler çekirdekler’e uğrar Sonlanma: Spino-reticulo-thalamo-cortical yol ile cortex cerebri’de sonlanır • Toraks ve abdomendeki organlardan gelen ağrı [iskemi, kimyasal hasar, düz kas spazmı, distansiyon) duyularının birinci nöronu ganglion spinale, ikinci nöron substansia gricea’da dır. Sonra duyular trc. spinothalamicus ile yükselir. Üçüncü nöron thalamus ventral posterolateral nukleus’undadır. Sonlanma yerinin gyrus postcentralis’te olduğu sanılmaktadır. Klinik • Trc. spinothalamicus anterior lezyonunda çift taraflı lezyonunda karıncalanma, gıdıklanma, libidoya ilişkin duyularda kayıp • Fasciculus gracilis ve cuneatus lezyonunda Romberg belirtisi, Agraphaesthesia, Astereognosia • Tabes dorsalis; Sinir liflerinin cornu posterior’a giriş seviyesinde selektif tutulumu vardır ve belirtileri: -- Şiddetli batıcı ağrılar -- Duyu kaybı -- Deride dokunma, sıcak ve soğuğa karşı aşırı hassasiyet -- Gövde ve alt ekstremitede duyu kabı -- Mesane doluluğunun hissedilmemesi -- Özellikle alt ekstremitede proprioception duyusunda kayıp -- Ataksi www.e-tus.com 12 -- Belli bölgelerde ağrı duyusunda kayıp nöroanatomi, göz, kulak İNEN (EFFERENT) YOLLAR Motor hareketlerin kontrolü birbirinden bağımsız olarak çalışan, birbirini tamamlayan ve istemli olarak kontrol edilen 2 sistem ile sağlanır. 1. Piramidal Sistem; İlk kez yapılan öğrenme sürecindeki hareketler. Kontrolu CORTEX ile 2. Extra-piramidal Sistem; önceden öğrenilmiş ve otomatize hareketler. Kontrolü BAZAL GANGLİONLAR ile olur. ***Amaca yönelik olarak yapılacak bir harekette olmassa olmaz üç yapı 1. Serebral Motor Kortikal Sahalar, yapılacak hareketi belirler 2. Bazal Ganglionlar, hareket sırasında kasların kasılma miktarını ayarlar 3. Cerebellum, kas kontraksiyonu sırasında koordineli olarak sinerjizma ve antagonizmayı ayarlar Üst motor nöron: Serebral Motor korteks veya beyin sapınana yerleşmiş kraniyal sinir motor noronlarına kadar olan yolu ifade eder. Alt motor nöron: Kraniyal sinir motor çekirdekleri ve bunların aksonlarını ifade eder. Trc. corticospinalis • İstemli hareket impulslarını taşır. • Primer motor(Brodman 4 nolu alan) veya premeotor(Brodman 6 nolu alan) bölge’den başlar. Capsula interna crus posterior’undan geçer. Pyramis bulbi’den aşağıya iner. Buradan ayrılan trc. corticospinalis lateralis lifleri (yaklaşık %90’ı) decussatio pyramidum’u yapar ve karşıya geçer. Bir bölüm lifler (%8) çapraz yapmadan trc. corticospinalis anterior olarak devam eder. • Medulla spinals lamina IX’da alfa, beta veya gama motor nöronlara gelir. • Bu nöronların aksonları radix anterior’lar aracılığı ile çizgili kaslara gider. KLİNİK Üst noron lezyonlarında • Babinski refleksi pozitiftir: Normalde tractus corticospinalis’in vereceği cevap plantal fleksiyondur. Ancak piramidal sistem devre dışı olduğu için ekstrapiramidal sistemin etkisiyle Babinski refleksi ortaya çıkar. • Yüzeysel karın cildi refleksi kaybolur: Uyarıcı etki gösteren kortikospinal yolların bütünlük kaybına bağlıdır. • Cramester refleksi kaybolur: Kortikospinal yolların bütünlük kaybına bağlıdır. • İnce beceri isteyen komplike hareketlerin performansında kayıp gözlenir. • Spastisite, hipertoni: Nedeni tam olarak açıklanamamakta • Derin tendon reflekslerinde artış • Sustalı çakı belirtisi: Kaslar pasif harekete direnç gösterirler. 13 www.e-tus.com • Paralizi: (Kas atrofisi gözlenmez) ANATOMİ Alt motor nöron lezyonlarında • Flasid paralizi • Atrofi • Tüm reflekslerde kayıp • Kas fasikülasyonları: Motor nöronun yavaş harabiyeti sonucunda gözlenir • Kas kontraktürleri: Özellikle antagonist kas gruplarında gözlenir. Antagonis kas üzerinde paralize olan kas grubunun bir etkisinin kalmamış olmasından dolayı gözlenir • Dejenerasyon reaksiyonu: Kas hiçbir elektrik akımına cevap vermez. Trc. corticonuclearis • Brodmann 4 nolu alandan (gyrus precentralis) başlayan üst motor nöronlar, beyin sapındaki kraniyal sinirlerin motor çekirdek nöronları (alt motor nöronlar) ile sinaps yaparlar. • Capsula interna genu bölümünden geçer ve genellikle bilateral sonlanır. -- Ancak nuc. nervi facialis’in yüzün alt bölümünü innerve eden kısmına sadece kontralateral motor cortex’den gelir. Ayrıca nuc. nervi hypoglossi ‘nin m. genioglossus’u innerve eden bölümüne de sadece kontralateral motor cortex’tan gelir. Trc. tectospinalis • Baş ve boyunun görme ve işitme ile ilgili refleks hareketlerini kontrol eder. • Colliculus superior’dan bir bölümü de colliculus inferior’dan başlar. • Decussatio tegmentalis posterior’u yapar. • Cornu anterior’da sinaps yapar ve ilgili motor hareketleri yapmak üzere hedef organına gider. Trc. rubrospinalis • Nuc. ruber’den başlar. • Decussatio tegmentalis anterior’u yapar. • Kontralateral fleksor kaslarda aktivasyon, ekstansor kaslarda inhibisyon yapar. Trc. vestibulospinalis • Nuc. vestibulares’ten başlar. Trc. vestibulospinalis lateralis ve trc. vestibulospinalis medialis olarak yolla devam ederler. • Trc. vestibulospinalis lateralis tüm medulla spinalis bounca ilerler. Ekstensor kas tonusunun artırır, fleksor kas tonusunu azaltır ve dengeyi sağlamaya çalışır. • Trc. vestibulospinalis medialis sadece servikal ve üst torakal bölgede bulunur. İbsilateral boyun kaslarını aktive, kontralateral boyun kaslarını inhibe ederler. Trc. reticulospinalis www.e-tus.com 14 • Retiküler çekirdeklerden başlar ve medulla spinalis seviyesine kadar iner. nöroanatomi, göz, kulak Fasciculus longutidinalis medialis(FLM) • Farklı çekirdeklerden seviyesine kadar iner. başlar, medulla spinalis -- Aynı zamanda beyin sapındaki kraniyal sinir çekirdekleri arasında bağlantıyı da sağlayan yoldur. İnen Otonomik Yollar • Hypothalamus çekirdeklerinden, visseral parasempatik çekirdeklerden, nuc. tractus solitarius’tan başlar. -- Fasciculus longitudinalis hypothalamus’tan kraniyal sinir çekirdeklerine impuls taşır. dorsalis parasempatik -- Trc. hypothalamospinalis ise özellikle hypothalamus’un paraventriculer nukleus’undan başlar ve medulla spinalis’e gider. Klinik Brown - Sequard sendromu (medulla spinalis’in transvers yarı kesisi) 1. Cornu anterius’daki motor nöronların hasarı ve muhtemelen aynı segmentin sinir köklerinin hasarı nedeniyle lezyon segmentinde ipsilateral alt motor nöron paralizisi ve muskular atrofi, 2. Tr. corticospinalis’in kesilmesi nedeniyle lezyon seviyesinin altında ve ipsilateral üst motor nöron felci. Spastik paralizi, Babinski belirtisi, yüzeyel karın refleksleri ve cremaster refleksinin kaybı, 3. Radix posterior’un (medulla spinalis’e giren duyu lifleri) lezyon seviyesinde kesilmesi nedeniyle lezyon segmentinde ipsilateral, band şeklinde tüm duyularda kayıp, 4. Funiculus posteriorda seyreden afferent yolların (fasciculus gracilis ve cuneatus) kesilmesi nedeniyle lezyon seviyesinin altında ipsilateral vibrasyon, diskriminasyon ve proprioseptif duyuların kaybı, 5. Tractus spinothalamicus lateralis’in kesilmesi nedeniyle lezyon seviyesinin bir ya da iki segment altında ve karşı tarafta ağrı - ısı duyusu kaybı, 6. Lezyon altında, karşı tarafta tam olmayan hafif dokunma duyusu kaybı; bu durum, lezyon tarafında çapraz yapmış tractus spinothalamicus anterior’un harabiyeti nedeniyledir. Bu traktus’ta oblik olarak çapraz yaptığı için, duyu kaybı lezyonun bir ya da iki segment altında olur. Bu duyunun tam olarak kaybolmamasının nedeni, sağlam olan fascIculus gracilis ya da cuneatus ile iki nokta ayırımı duyusu içinde taşınmasındandır. Syringomyeli • Canalis centralis çevresindeki hücre dejenerasyonudur. Karşıya geçen aksonlar etkilenir. • Her iki tarafta aynı segmentte ağrı-ısı duyu kaybı tipiktir. Lezyon genişliğine göre bulgular değişebilir. Poliomyelit • Columna anterior motor nükleuslarının hasarı sonucu alt motor nöron tipi felç olur. Duyu kaybı olmaz. • A. cerebri posterior hasarına bağlı olarak gelişen bir lezyondur. • N. oculomotorius zarar görebilir. Buna bağlı olarak m. rectus medialis felci sonrasında göz laterale bakar, üst göz kapağında ptozis; pupilla ışık ve akomodasyon refleksinde kayıp ve pupilla dilatasyonu gözlenir. 15 www.e-tus.com Weber sendromu ANATOMİ • Crus cerebri etkilenirse trc. corticospinalis hasarı sonrası kontralateral hemipleji • Fimbria corticonuclearis hasarına bağlı olarak, yüz karşı taraf alt yarısında ve dil kaslarında üst motor nöron tipi felç ve dil dışarı çıkarıldığında lezyonun karşı tarafına doğru kaydığı görülür. Benedict sendromu • Mesencephalon tegmentum bölümü etkilenir. Aynı taraf n. oculomotorius paralizisi ile kontralateral vücut yarısında ataxi, tremor olabilir. Diencephalon (Ara Beyin) • Ventriculus tertius’un (3. ventrikül) her iki yanında yerleşmiş bölümdür. • Dört kısımdan oluşmuştur: 1.Thalamus 2.Hypothalamus 3.Epithalamus 4.Subthalamus Thalamus • Duyuların kortekse gitmeden önce uğrak yeridir. Aynı zamanda cerebellum ve bazal ganglion’larda gelen hareketle ilgili impulsları kortekse iletir. Koku hariç tüm duyular cortex cerebri’ye geçmeden thalamus’ta (primitif duyu merkezi) değerlendirilip iletilir. Sonuçta cortex cerebri’de bir hasar olduğu zaman thalamus’un bir miktar bilgileri değerlendirebilme yetisi vardır. • Adhesio interthalamica her iki thalamus’u birbirine bağlar ancak kommisural bir yol değildir. • Çekirdekler ve fonksiyonları: -- Nuc. ventralis posteromedialis (VPM); lemniscus medialis ile baş ve boyundan gelen somatik duyular ve tat duyusunun ara istasyonudur(üçüncü nöron) -- Nuc. ventralis posterolateralis (VPL); gövdeden gelen somatik duyuların üçüncü nöronudur. -- Nuc. ventralis posterior; somatik duyu düzenlemesini yapar. -- Corpus geniculatum mediale, işitme ile ilgili impulsların cortexe iletilmesinde ara nörondur. Colliculus inferior ile bağlantılıdır ve buradan çıkan akson uzantıları Brodman 41-42’de sonlanır. -- Corpus geniculatum laterale görme ile ilgili impulsların cortexe iletilmesinde ara nörondur. Colliculus superior ile bağlantılıdır ve buradan çıkan akson uzantıları Brodman 17’de sonlanır. -- Nucleus Reticularis Thalami www.e-tus.com 16 • Corpus geniculatum mediale ve corpus geniculatum laterale metathalamus yapısı olarak kabul edilir. • Thalamus’a gelen yollar burada sinaps yaptıktan sonra nöronların aksonları Brodman 3, 1, 2 nolu alanda sonlanır. Tat duyusu 43 nolu alana gider. nöroanatomi, göz, kulak Hypothalamus • Diencephalon’un ön-alt bölümünde, thalamus’un altında yerleşmiştir. • Başlıca fonksiyonları: Sıvı elektrolit dengesi, gıda alımı, enerji dengesi, üreme, vücut ısısının regülasyonu, birçok emosyonel cevabın otonom ve endokrin sistemler aracılığı ile düzenlenmesi ve hemostaz. Hypothalamus'un çekirdekleri Medial çekirdekler • Nuc. preopticus (bir bölümü), adenohipofizden gonodotropin hormon salgısını düzenler. • Nuc. anterior (preoptic nuc. ile birleşir), termoregulasyon, parasempatik kontrol • Nuc. suprachiasmaticus, biyolojik saat gibi görev yapar. • Nuc. paraventricularis, oksidosin salgısı • Nuc. hypothalamicus ventromedialis, tokluk • Nuc. infundibularis (arcuatus), adenohipofiz için releasing veya inhibiting salgı Lateral çekirdekler • Nuc. preopticus (bir bölümü), bioritim ayarı • Nuc. suprachiasmaticus (bir bölümü), biyolojik saat • Nuc. supraopticus, antidiüratik hormon salgısı • Nuc. hypothalamicus lateralis, açlık merkezi • Nuc. corpus mamillare, fornix ile thalamus arasında aracıdır. KLİNİK • Hypothalamus Lezyonlarında -- Supraoptik nucleus ve paraventriculer nucleus veya bu nucleusların hipofiz ile bağlantılarındaki harabiyet sonucu DİABETES İNSİPİDUS -- ADH salgısı bozuk -- Polidipsi (osmotik basınç artışına bağlı) -- Poliüri (20 lt ye kadar) -- Uyku ve uyanıklık ritminde bozukluk -- Hipertermi gözlenebilir. www.e-tus.com 17 ANATOMİ Epithalamus • Diencephalon arka üst bölümüdür. • Bu bölümde yer alan önemli yapılar: -- Habenula -- Gl. pineale -- Stria medullaris thalami -- Commissura posterior -- Üçüncü ventrikül tela choroidea’sı • Nuc. habenularis, Limbik sistem ile mesencephalon (formatio reticularis) birbirine bağlar. • Gl. pinealis, endokrin bir organ olarak kabul edilir. Adenohipofiz, norohipofiz, pankreas endokrin bölümü, gl. parotidea, gl. suprarenalis ve gonadlar üzerinde inhibe ederek düzenleyici etkisi vardır. • Stria medullaris thalami, thalamus ile bağlantıyı sağlar. • Commissura posterior, pupilla ışık refleksi ile ilgili lifler buradan karşı tarafa geçer. • Üçüncü ventrikül tela choroidea’sı, BOS salgılar. Subthalamus • Diencephalon arka alt bölümüdür. • Burada yer alan nuc. subthalamus, kas aktivitesinde rol oynayan bir bazal noron’dur. OTONOM SİNİR SİSTEMİ • Kalp kası, düz kaslar ve ekzokrin bezlerin aktivasyonundan sorumludur. • Merkezi hypothalamus’tur. Kontrolü yapan yollar: -- Fasciculus longitidinalis doralis (hypothalamus – beyin sakı) -- Tractus hypothalamospinalis (hypothalamus – medulla spinalis) • Sempatik ve parasempatik sistem olmak üzere iki bölümde incelenir. Sempatik sistem • Tüm vücudun sempatikleri T1 –L2 (veya L3) segmentlerinde yer alan nuc. intermediolateralis’ten çıkar. O yüzden bu sisteme thoracolumbal sistem de denir. • Presnaptik sempatik lifler radix anterior ile medulla spinalis’i ter eder ve spinal sinir içinde ilerler. Ramus communicantes albus aracılığı ile spinal siniri terk eder ve ganglion sempaticum'a (paravertebral ganglion) gelir. Sinaps sonrası postsnaptik sempatik lifler ramus communicantes griceus (31 çift) olarak geri döner ve hedef organına gider. -- Ramus communicantes griceus her segmentte yer alırken, ramus communicantes albus T1 –L2 (veya L3) segmentlerinde bulunur. www.e-tus.com 18 • Paravertebral ganglionlarda sinaps yapmadan hedef organ yakınındaki prevertebral ganglion’larda (gang. coeliacum, gang mesentericum sup ve inf. ve gang. aorticorenalis) sinaps yapan dallara n. splancnicus adı verilir. • 22-23 adet paravertebral ganglion vardır. • Truncus sympathicus, columna vertebralis’in her iki yanında ganglion paravertebrale’ler ve bunları birbirine bağlayan dalların oluşturduğu zincirdir. Bu ganglionlarda üç tanesi servikal bölgededir. nöroanatomi, göz, kulak 1. Gangl. servicale superior, daha aşağıdaki ganglionlar kullanılmamış ise, tüm baş, yüz ve boyun bölgesinin sempatiklerinin son sinaps yeridir. Truncus sympaticus'un en büyük ganglionu’dur. 2. Gangl. servicale medius 3. Gangl. servicale inferior, birinci torakal sempatik ganglion ile birleşir ise gangl. cervicothoracicum (Stellat gangion) • Postsinaptik lifler hedef organlara arterler aracılığı ile gider • Sempatik sistemin fonksiyonları: -- Kalp hızını arttırır -- Barsak ve derideki arteriolleri daraltır -- İskelet kasındaki arteriolleri genişletir -- Kan basıncını arttırır -- Pupillayı genişletir -- Bronş, barsak ve mesane düz kaslarını inhibe eder, sifinkterleri kapatır -- Terlemeyi artırır -- Tükrük bezlerinin sekresyonunu azaltır KLİNİK Horner Sendromu • Ganglion servicale superior’dan çıkan postsinaptik lif lezyonu • Myosis (m. dilatator pupilla innervasyon bozukluğu), psödopitozis (m. tarsalis superior innervasyon bozukluğu), enophtalmus (m. orbitalis innervasyon bozukluğu), yüzde anhidrosis (terleme kaybı) ve facial flushing (kan damarlarında vazodilatasyon) Parasempatik sistem • Anatomik lokalizasyon açısından presinaptik liflerin çıkış yerleri pars cranialis ve pars sacralis olarak iki kısımda incelenir. -- Pars cranialis’e ait yapılar. N. facialis Çekirdeği Nucleus nervi oculomotirii’nin nuclei visseralis (Edinger Wesphal) Nucleus salivatorius superior N. glossopharyngeus N. vagus Nucleus salivatorius inferior Nucleus dorsalis nervi vagi İlgili ganglion Ganglion ciliare Ganglion pterygopalatinum ve Ganglion submandibulare Ganglion oticum Organ duvarlarındaki ganglionlar Baş bölgesinde buluna parasempatik ganglion’lar, presinaptik parasempatik ve postsinaptik parasempatik lifleri ve hedef organlar: 19 www.e-tus.com Sinir N. oculomotorius ANATOMİ 1. Ganglion ciliare Edinger Wesphal çekirdeği ↓ n. oculomotorius → (presinaptik parasempatik) ↓ Gang. ciliare ↓ nn. ciliares breves ↓ m. sphincter pupilla ve m. ciliaris 2. Ganglion pterygopalatinum nuc. salivatorius superior ↓ n. canalis pterygoidei(Vidian sinir) ↓ Gang. pterygopalatinum ↓ gl. lacrimalis, gl. nasales, gl. salivariae minores 3. Ganglion submandibulare nuc. salivatorius superior (n. facialis) ↓ chorda tympani (presinaptik parasempatik lifler) ↓ n. lingualis(bu sinire katılarak gangliona gider) ↓ Gang. submandibulare ↓ Gl. submandibularis ve gl. sublingualis 4. Ganglion oticum n. glossopharyngeus(nuc. salivatorius inferior) (presinaptik sempatik lifler) ↓ 20 n. petrosus minor www.e-tus.com ↓ Ganglion oticum ↓ nöroanatomi, göz, kulak n. auriculotemporalis’e katılarak ↓ Gl parotidea 5. Nuc. dorsalis nervi vagi’den çıkan presinaptik parasempatik lifler n. vagus içerisinde organ duvarına yakın ganglionlarda sinaps yaparak hedef organlarına gider. Colon transversum 2/3 proksimal bölümün sonuna kadar olan sindirim sistemi sınır olarak kabul edilir ve o alana kadar olan tüm yapıların parasempatik innervasyonunu yapar. *** Pars sacralis’e ait parasempatik yapılar, S 2, 3, 4 (çıkış yeri) → nüclei parasympatici sacrales nn. splanchnici pelvici ↓ ↓ Hedef organ KRANİYAL SİNİRLER • Kraniyal sinirlerin içerdikleri lif çeşitleri -- Sensitif lif içerenler(SA): CI, II ve VIII. -- Somatomotor lif içerenler(GSE): CIV, VI, XI ve XII. -- Somatomotor(GSE) ve sensitif(GSA) lif içerenler: CV -- Somatomotor(GSE) ve parasimpatik(GVE) lif içerenler: CIII -- Somatomotor, parasimpatik ve sensitif lif içerenler: CVII, IX ve X. Cranial motor çekirdeklerinde iki taraflı innervasyonları vardır. İstisnalar: • N. facialis’in yüzün alt bölümünü innerve eden kısmı ile N. hypoglossus’un M. genioglossus’u innerve eden bölümü karşı taraf cortex ile bağlantı kurar. N. facialis’in yüzün alt bölümünü innerve eden kısmı tek taraflı korteks bağlantısı vardır. • Alt motor nöronlardan sadece N. trochlearis’in lifleri çapraz yapar. Bu nedenle kraniyal sinirlere ait alt motor nöron lezyonlarında N. trochlearis hariç felç aynı taraftadır. • Kraniyal sinir duyu ganglionları: -- Ganglion semilunare: C V (somatik afferent) -- Ganglion geniculi: C VII (visceral afferent)= tat duyusu -- Ganglion superius ve inferius: C IX (tat duyusu) -- Ganglion superius ve inferius: C X (tat duyusu) -- Ganglion cochlera: C VIII(cochlear) SS (özel duyu) = İşitme duyusu -- Ganglion vestibulare: C VIII(spiral) SS (özel Duyu) = Denge duyusu www.e-tus.com 21 ANATOMİ Nn. olfactorii (C I) • Koku duyusunu taşır. • Fila olfactoria içindeki birinci nöronların santral uzantısı bulbus olfactorius içindeki ikinci nöronlar ile sinaps yapar ve bunların santral uzantıları da tractus olfactorius’u oluşturur. Aynı taraf ve karşı tarafa geçen lifler koku korteksine (Brodman 28 nolu alan) gider. • Limbik sistem, hypothalamus ve bazı retiküler nukleus’lar ile çok sayıda bağlantısı vardır. N. opticus (C II) • Koni ve basil hücrelerdeki fotoreseptör hücreleri I. nöronlardır. • Aksonları canalis opticus’tan a. ophtalmica ile beraber geçerek orbita’yı terk eder. • Chiasma opticum denen çaprazı yaparlar. Nasal yarıdan gelen lifler karşı tarafa devam ederken temporal taraftan gelen lifler aynı tarafta seyrederler. • Bu çaprazdan sonra tractus opticus adı ile corpus geniculatum laterale’de sinaps yaparlar. • Bu sinaps sonrasında radiatio optica aracılığıyla lobus occipitalis (Brodman 17 nolu alan)’de sonlanırlar. -- Corpus geniculatum laterale’ye giden liflerin bir bölümü burada sinaps yapmadan colliculus superior (baş-boyun refleks hareketleri ile ilgili) ve area pretectalis’e (direk ve indirek ışık refleksi ile ilgili alan) gider. N. oculomotorius (C III) • Genel somatik efferent ve visseral efferent lifler içerirler. • Somatik motor nöron: -- Nuc. nervi oculomotori(mesencephalon) → hedef organ: M. rectus lateralis ve m. obliquus superior dışındaki tüm bulbus oculi kasları ve m. levator palpebrae superior'u innerve eder. • Parasempatik nöron: -- Edinger Wesphal nukleusu → ganglion ciliare → hedef organ: M. sphincter pupilla ve m. ciliaris -- Fossa interpeduncularis’ten geçer, sinüs cavernosus içine girer, daha sonra fissura orbitalis superior’dan geçerek orbita boşluğuna geçer. • Lezyonunda; • Göz laterale bakar ve dışa şaşılık olur. Aynı zamanda pupilla dilate durumda (mydriasis) kalır. Aynı taraf gözde direk ve indirek ışık refleksi ve akomodasyon refleksi kaybolur. Üst göz kapağında düşme olur = ptosis (m. levator palpebra superior innervasyonu bozulmuştur) Pupilla Işık Refleksi • Göze bir ışık tutulduğunda n. opticus aracığı ile refleks yol sırasıyla aşağıdaki yapılara uğrayarak sonlanır. www.e-tus.com 22 -- Area pretectalis -- Commisura posterior -- Edinger – Westphal -- Ganglion ciliare nöroanatomi, göz, kulak -- Nn. cliares breves -- M. constructor pupilla • Bu yolu takiben oluşan cevap hem ışığın tutulduğu gözde hem de diğer gözde pupilla’da daralma (myosis)’dır. Çünkü area pretectalis (nuc. pretectalis) sonrasında yol çift taraflı olarak seyrine devam eder. Akomodasyon –konverjans • Bir objenin görüntüsünün net olarak algılanması için görüntünün fovea centralis üzerine düşürülmesini sağlamak için yapılan bir dizi harekettir: -- Her iki m. rectus medialis’te kontraksiyon ile göz içe bakar. -- M. ciliaris’te kontraksiyon ve lens kalınlığı artar. -- Myosis, m. sphincter pupilla kasılır. Not: Akomodasyon refleksinde visuel uyarılar öncelikle cortex’e gider. Daha sonara colliculus superior ve area pretectalis’e ulaşır. Buradan da oculomotor çekirdeklere gider. Oculomotor nukleer komplekste bulunan Perlia çekirdeğinin uyarılması m. rectus medialis’lerin bilateral kasılmasında rol oynamaktadır. os frontale falx cerebri (kesilmiş) n. olfactorius n. trigeminus sinus petrosus inferior sinus petrosus superior sinus sigmoideus (sinus transversus'un devamı) sinus transversus confluens sinuum sinus sphenoparietalis os parietale sinus cavernosus hypophysis (gl. pituitaria) sinus occipitalis 23 www.e-tus.com n. opticus a. carotis interna ANATOMİ N. trochlearis (C IV) • Saf motor lif içerir. • Nuc. nervi trochlearis, colliculus inferior seviyesinde mesencephalon’da yer alır. Buradan çıkan lifler ***çapraz yapar ve beyin sakını arkadan terk eden tek sinir olarak sinüs cavernosus’a girer ve sonrasında fissura orbitalis superior’dan geçerek orbita’ya girer. • M. obliquus superior’u innerve eder. -- Lezyonunda göz aşağıya dışa bakamaz. N. trigeminus (C V) • En kalın kafa siniridir. • Somotomotor ve duyusal lifler içerir. • Somotomotor liflerin çıkış yeri nuc. motorius nervi trigemini → hedef organ: Çiğneme kaslarını, M. tensor veli palatini, M. tensor tympani, M. mylohyoideus ve M. digastricus’un ön karnını innerve eder. • Duyu lifleri; yüz derisi, ağız, burun boşlukları, paranasal sinuslar, fornix pharyngis ductus nasolacrimalis, konjunctiva, dişler, dil mukozasının sulcus terminalis’in önünde genel duyuyu alırlar. • N. trigeminus’un çekirdekleri: -- Nuc. mesencephalicus nervi trigemini: Baş-boyun proprioseption duyu ***(1. nöron) -- Nuc. motorius nervi trigemini: Somotomotor liflerin ilgili çekirdeği -- Nuc. spinalis nervi trigemini: Baş-boyun bölgesinden gelen ağrı-ısı duyusu(bu 2. nöron’dur, yolun 1. nöronu gangl. trigeminal’de bulunur) -- Nuc. principalis nervi trigemini: Baş-boyun bölgesinden gelen dokunma duyusu (bu 2. nöron’dur, yolun 1. nöronu gangl. trigeminal’de bulunur) • N. trigeminus üç dalı vardır: 1. N. ophtalmicus (V1) 2. N. maxillaris (V2) 3. N. mandibularis (V3) www.e-tus.com 24 nöroanatomi, göz, kulak Bu üç sinirin dalları şunlardır: N. lacrimalis C V1= N. ophtalmicus C V2 = N. maxillaris N. frontalis (n. supraorbitalis, n. supratrochlearis) N. nasociliaris (n. infratrochlearis, n. ethmoidalis anterior, n. ethmoidalis posterior Rr. ganglionares N. zygomaticus Nn. alveolares superiores N. infraorbitalis N. auriculotemporalis N. lingualis N. alveolar inferior N. mylohyoideus C V3 = N. mandibularis N. mentalis ***(tek motor lif içeren daldır) N. buccalis R. meningeus Çiğneme kaslarının hepsine innerve ettiği kasların adı ile isimlendirilmiş motor dalları da vardır: n. temporalis profundi, n. massatericus, n. pterygoideus medialis ve lateralis www.e-tus.com 25 ANATOMİ Baş ve Boyun Bölgesi Damar ve Sinirleri, Yandan Görünüşü n. mandibularis n. auricularis chorda posterior tympani os temporale a. sphenopalatina n. nasociliaris n. supratrochlearis n. supraorbitalis n. ophtalmicus n. maxillaris a. meningea media n. auriculotemporalis n. alveolaris inferior n. lingualis m. digastricus venter posterior a.v. alveolaris inferior a. carotis interna n. hypoglossus (XII) a. thyroidea superior glomus caroticum n. vagus (X) a. carotis communis glandula lacrimalis ganglion ciliare bulbus oculis m. rectus lateralis sinus maxillaris a. infraorbitalis n. nasalis externa a. alveolaris superior posterior a.n. buccalis labium superior ve inferior a.n. mentalis a.n. alveolaris inferior m. digastricus venter anterior a. facialis glandula submandibularis m. stylohyoideum m. sternohyoideum m. thyrohyoideus m. omohyoidei venter superior a. carotis externa N. abducens (C VI) • Saf motor lif içerir: m. rectus lateralis innervasyonundan sorumludur. • Çekirdeği (nuc. nervi abducentis) ponsta yer alır. • Sinus cavernosus içinden geçer, fissura orbitalis superior’dan göze girer. • Felcinde göz dışa bakamaz. Sinus cavernosus içinde bulunan yapılar • N. oculomotorius (C III) • N. trochlearis (C IV) • N. ophtalmicus (C V1) • N. maxillaris (C V2) • N. abducens (C VI) 26 N. facialis (C VII) www.e-tus.com • A. carotis interna • Motor, duyu, parasempatik lif içerir. • Çekirdekleri: -- Nuc. nervi facialis (motor çekirdek) nöroanatomi, göz, kulak -- Nuc. tractus solitarii (duyu çekirdeği) -- Nuc. salivatorius superior (parasempatik çekirdeği) • Sulcus bulbopontinus’tan beyin sapını terk eder, meatus acusticus internus’tan geçer ve canalis nervi facialis’e girer. Burada ganglion geniculi tam dirsek yaptığı yerde n. intermedius’a ait duyu ganglionudur. -- Canalis facialis içerisinde n. petrosus major, n. stapedius ve chordo tympani dallarını verir. • For. stylomastoideum’dan geçerek cranium’u terk eder. Burada n. auricularis posterior, r. digastricus ve r. stylohyoideus dallarını verir. • Daha sonra gl. parotidea içine girer ve ön kenarından beş dalını verir ve sonlanır. Rr. temporalis, rr. zygomatici, rr. buccales, r. marginalis mandibula ve r. cervicalis colli yüz mimik kaslarına dağılır. • N. petrosus major: Damak mukozasından gelen tat duyusunu ve nuc. salivatorius superior’dan gelen parasempatik lifleri taşır. • N. stapedius: M. stapedius’u innerve eder. • Chordo tympani: N. lingualis’e katılır. Dilin 2/3 ön kısmı tat duyusunu alır. Ayrıca preganglionik parasempatik lifler taşır (ganglion submandibulare). Postsinaptik lifler gl. submandibularis ve gl. sublingualis’e gider • N. auricularis posterior: M. occipitofrontalis venter frontalis’ini ve kulak çevresindeki küçük kasları innerve eder. • R. digastricus m. digastricus venter posterior’unu, r. stylohyoideus m. stylohyoideus’u innerve eder. Cornea refleksi • Cornea’ya herhangi bir temas ile cevap olarak gözü kapatma (yumma) olayıdır. Afferent yol: N. ophthalmicus ↓ Nuc. principalis nervi trigemini ↓ MLF ↓ Fasciculus longitudinalis medialis aracılığı ile uyarı nuc. nervi facialis'e gider. Efferent yol: Nuc. nervi facialis ile m. orbicularis oculi kasılır ve göz kapanır. N. vestibulocochlearis (C VIII) • N. vestibularis (denge) ve n. cochlearis (işitme) olmak üzere iki bölümden oluşur. Birlikte meatus acusticus internus’tan geçer ve sulcus bulbopontinus’tan beyin sakına girer. www.e-tus.com 27 ANATOMİ N. vestibularis ve denge yolları • İç kulaktaki vestibuler hair cell hücrelerin santral uzanıları ganglion vestibulare’de sinaps yapar. Bu denge yolunun I. nöron’udur. Aksonlarının oluşturduğu n. vestibularis, II. nöronlara gider bu noronlar nuc. vestibulares’ler (ikisi pons, ikisi bulbus’ta yer alır) dir. Buradan çıkan aksonlar dengeyi sağlamak için farklı yollarda ilerler: 1. Trc. vestibulocerebellaris 2. Trc. vestibulospinalis 3. Trc. vestibulothalamicus • Ayrıca FLM aracılığı ile ekstraokuler göz kaslarının innerve eden (CIII, CIV, CVI) cranial sinir nukleuslarına ve retiküler nukleuslara gider. N. cochlearis ve işitme yolları • I. nöron iç kulakta gangl. spirale cochlea’da bulunur. Santral uzantılar (n. cochlearis) pons’ta yer alan nuc. cochlearis ventralis ve dorsalis’e giderek sinaps yapar. Buradan sonra işitme yolları aynı taraf ve çoğu karşı tarafta olmak üzere ***lemniscus lateralis’i oluşturur. Colliculus inferior’a tırmanırken arada üç ara nukleus bulunur. 1. Nuc. olivaris superior 2. Nuc. corporis trapezoidei 3. Nuc. lemnisci lateralis ↓ Daha sonra yol colliculus inferior’a ulaşır ↓ Corpus geniculatum laterale ↓ Radiatio acustica adıyla kortekse tırmanır ↓ Brodman 41 ve 42 nolu alanda sonlanır N. glossopharyngeus (C IX) • Dil ve pharynx innervasyonu ile ilgilidir. • Sulcus retroolivaris’ten çıkarak beyin sakını terk eder. For. jugulare’den geçer ve cranium’u terk eder. 28 • Dalları: www.e-tus.com • İlgili çekirdekleri nuc. tractus solitarius (duyu), nuc. ambigus (motor) ve nuc. salivatorius inferior (parasempatik) 1. N. tympanicus (Jacobson’s siniri), orta kulakta plexus tympanicus’u yapar ve buradan ayrılan n. petrosus minor içinde n. glossopharyngeusa ait parasempatik lifler vardır. 2. Ramus musculi stylopharyngei, ***tek motor daldır. M. stylopharyngeus'u innerve eder. nöroanatomi, göz, kulak 3. Ramus pharyngei, plexus phayngeus’a katılır (n. vagus ile beraber). 4. Rr. lingualis, *** Dilin 1/3 arka bölümünün genel duyu ve tat duyusunu alır. 5. Rr. tonsillaris 6. R. sinüs carotici, glomus caroticus’tan genel visseral afferent duyu alır. • Öğürme (gag) refleksi oropharynx lateral duvarına dokunulması ile ortaya çıkan öğürme cevabıdır. Afferent yol = n. glossophayngeus, efferent yol = n. glossopharyngeus ve n. vagus ve hatta n. acessorius’ta üstlenir (cevapla ilgili nucleus; nuc. ambigus’tur). N. vagus (C X) • Diğerlerine göre çok geniş dağılım alanı vardır. • Sulcus retroolivaris’ten çıkarak beyin sakını terk eder. For. jugulare’den geçer ve cranium’u terk eder. Boyunda vagina carotica, içinde a. corotis interna ve v. jugularis interna ile beraber seyreder. • İlgili çekirdekleri nuc. tractus solitarius (duyu), nuc. ambigus (motor) ve nuc. dorsalis nervi vagi (parasempatik) • Dalları: -- Rr. cardiaci, plexus cardiacus yapısına katılırlar. -- N. laryngeus recurrens, ***n. laryngeus recurrans dextra: a. subclavia dextra hizasında ayrılır ön ve altında geçerek yukarıya geri döner. ***N. laryngeus recurrens sinistra: arcus aorta hizasında ayrılır ve arcus aorta ön ve altından geçerek arkadan yukarıya doğru döner. Her ikisi de larynx’e gider. M. cricothyroideus dışında tüm larynx kaslarının motor innervasyonunu yapar ve plica vocalis altındaki alanın duyusunu alırlar. • R. meningeus • R. auricularis • R. pharyngealis, plexus pharyngeus m. tensor veli palatini dışında tüm pharynx kaslarına motor innervasyonunu yapar. • M. tensor veli palatini’yi n. mandibularis innerve eder. M. stylopharyngeus’u ise n. glossopharyngeus innerve eder. Bu isitisnalar akılda tutulmalıdır. • N. laryngeus superior: M. cricothyroideus innervasyonu (ramus externus) ve plica vocalis üst bölüm duyu innervasyonunu yaparlar. • Plexus pulmonalis, plexus oesophagialis, rr. gastricii, rr. hepatici, rr. coeliaci ve rr. renales dalları da ilgili organların için genel visseral afferent lif içerirler. Klinik • N. vagus lezyonunda disphagia, yutmaa güçlüğü, aspirasyon pnömonisi ve asfixi görülebilir. 29 www.e-tus.com • N. laryngeus recurrens ile a. thyroidea inferior’un yakın komşuluğu tiroid cerrahisinde önemlidir. Sinirin iki taraflı kesisi kalıcı ses kısıklığı yapabilir. ANATOMİ N. accessorius (C XI) • Saf motor lif içerir. • Radix cranialis ve radix spinalis olmak üzere iki kısımdan oluşur. -- Spinal kökü olan tek cranial sinirdir. Bu kökü oluşturan sinirler ilk altı servical segment içinde bulunan nuc. nervi accessorii’den başlar. Diğer köke ait sinir çekirdekleri nuc. ambigus’ta bulunur. • Sulcus retroolivaris’ten birkaç kök halinde çıkar ve for. jugulare’den geçerek cranium’u terk eder. • Nuc. ambigus’tan başlayan lifler n. vagus’a katılır(plexus pharyngeus oluşumuna katılan lifler). Nuc. nervi acessorii’den başlayan lifler ise m. trapezius ve m. sternocleidomastoideus’u innerve eder. • Lezyonunda tortikolis olabilir. hiperabduksiyona gelmekte zorlanır. Ayrıca kol N. hypoglossus (C XII) • Saf motor lif içerir ve dilin motor siniridir. • Nuc. nervi hypoglossi’den (bulbus-fossa romboidea’da) çıkan lifler sulcus anterolateralis’ten beyin sakını terk eder. • Canalis nervi hypoglossi’den (os occipitale) geçerek cranium’u terk eder. • Tüm intrensek dil kaslarını ve m. hyoglossus, m. genioglossus ve m. styloglossus’u innerve eder. Klinik • N. hypoglossus supranukleer lezyonunda dil dışarı çıkarıldığında lezyonun karşı tarafına doğru kayar. Infranukleer lezyonlarda ise dil lezyon tarafına doğru kayar. Sebebi m. genioglosus'u innerve eden liflerin ilgili çekirdeğine uyarı karşı taraf korteksten gelir. TELENCEPHALON (BEYİN = CEREBRUM) • İki hemisferden oluşan bu bölüm santral sinir sisteminin en büyük bölümüdür. • Cortex cerebri, beyin hemisferlerinin dış yüzünü örten gri cevher tabakasıdır ve nöron gövdeleri yer alır. İç bölümde yer alan beyaz cevher içerisine gömülü bazal çekirdekler ve myelinli lifler yer alır. • Sağ ve sol lob fissura longitudinalis cerebri ile ayrılmıştır. Fissura transversa cerebri adı verilen bir diğer yarık ise beyin hemisferler ile beyincik (cerebellum) arasında yer alır. Fissura longitudinalis cerebri içerisinde falx cerebri, fissura transversa cerebri içerisinde ise tentorium cerebelli adı verilen dura mater uzantıları bulunur. • İki beyin hemisferini birbirine bağlayan yapı corpus callosum (en büyük commussural yol)’dur. • Sulcus lateralis (Sylvius oluğu) beyin hemisferlerinin alt ve dış yüzeyinde bulunur ve lobus frontalis ile lobus temporalis arasındadır. www.e-tus.com 30 • Sulcus centralis (Rolando oluğu) frontal ve parietal lobu ayırır. • Beyin lobları komşu olduğu kafa kemiğinin ismine uygun olarak lobus frontalis, lobus parietalis, lobus occipitalis, lobus temporalis ve sulcus lateralis’in derinlerinde yer alan lobus insularis (Insula) olmak üzere beş bölümde incelenir. nöroanatomi, göz, kulak • Beynin lobları ve üzerinde yer alan duyu ve motor sahalar: Lobus frontalis Primer motor, Brodmann 4 nolu alan Premotor alan, 6 Frontal göz alanı, 8 Prefrontal alan, 9, 10, 11, 12 Lobus parietalis Motor konuşma alanı (Brocca alanı) 44, 45 Primer somatik duyu alanı (Primer somestetik alan), 3, 2, 1 Sekonder somatik duyu alanı (Seconder somestetik alan) Posterior parietal assosiasyon alanı (Somostatik assosiasyon alanı) Lobus occipitalis Tat merkezi, 43 Primer görme alanı, 17 Lobus temporalis Seconder görme alanları, 18, 19 ve 39 Primer işitme alanı, 41 ve 42 Primer işitme alanı, 20, 21, 22, 37 Wernice alanı, 22 Vestibuler alan (gryi temporales) • Motor Konuşma Merkezi (Broca’nın konuşma merkezi-Ön konuşma merkezi) -- Premotor alanın önünde gyrus frontalis inferiorun pars triangularis ve pars opercularis bölümlerinde bulunur -- Brodmanın 44 ve 45 alanları -- Bu merkez konuşma anında kelimelerin oluşumu ile ilgilidir. • Motor Konuşma Merkezi insanda (sağ elini kullananlarda) sol hemisferde dominanttır. • Wernicke alanı (Arka konuşma merkezi-Kelimelerin anlamını muhafaza eden merkez ) -- Gyrus supramarginalis ve gyrus angularis’te bulunur -- Brodmanın 39 ve 40 alanları -- Yazılan okunan ve konuşulan kelimeleri anlamamızı sağlar. -- Dominant hemisferdeki ön konuşma merkezine fasciculus arcuatus ile bağlanmıştır. KLİNİK • Primer motor alanın lezyonlarında vücudun karşı yarımında, kas kuvvetinde azalma (hemiparezi) veya flasid (gevşek) tipte felç (hemipleji, hemiparalizi) görülür. • Konuşma becerisinin iki bileşenin cortex cerebri’de belirli bölgelerce üstlenildiğini göstermiştir. Bunlardan konuşmanın duyusal bölümü ile ilgili olanına Wernike alanı (Duyusal Konuşma Alanı), motor bölümü ile ilgili olanına ise Broca alanı (Motor Konuşma Alanı) adı verilmektedir. 31 www.e-tus.com • Primer somatik duyu merkezine, thalamus’un nuc. ventralis posteromedialis ve nuc. ventralis posterolateralis isimli çekirdeklerinden afferent uzantılar, tractus thalamocorticalis aracığıyla gelir. Bu çekirdekler, vücudun karşı yarımının genel somatik duyularının taşındığı tractus spinothalamicus ve tractus trigeminothalamicus gibi yolları oluşturan liflerin sinaps yaparak nöron değiştirdiği çekirdeklerdir. Primer somatik duyu merkezinin uyarıcı lezyonlarında karşı beden yarısının ilgili bölgelerinde uyuşma, karıncalanma gibi hisler (paraeztezi) duyulur.
