KISIM ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR Bölüm 39 Yanıklar Bölüm 40 Tehlikeli Maddeler Bölüm 41 Sıcak ve Soğuk Çarpması Bölüm 42 Sudaki Tehlikeler Yanıklar GİRİŞ Yanıklar en ciddi ve en acı veren yaralanmalar arasındadır. Vücudun herhangi bir yaralanma olmaksızın absorbe edebileceğinden daha fazla enerji alması sonucu oluşurlar. Bu enerjinin kaynağı ısı, toksik kimyasal maddeler, elektrik ve nükleer radyasyondur. Yanığın şiddeti genellikle yaralanan cilt yüzeyi ile ölçülür. Yanığın ciddiyetini tespit etmek için yanığın gerçek derinliği ve yüzeyi birlikte hesaplanır. Bir yanığı tedavi etmek zorunda kalan ATT başka problemlerle de karşılaşabilir. Yanığa neden olan ateş veya madde söndürülmek veya ortamdan uzaklaştırılmak zorunda kalınabilir. Hasta, özellikle yıldırım çarpmasında olduğu gibi, yanığa bağlı olarak şok geçiriyor olabilir veya solunumu durabilir. Veya özellikle elektrik şokundan sonra, düşmeye bağlı kırıklar olabilir. ATT'n problemlerinden biri de yanığa neden olmuş elektrik teli, toksik dumanlar veya radyoaktiviteden kaçınmaktır. Bölüm 39 cilt anatomisinin gözden geçirilmesiyle başlıyor. Sonra, en sık görülen yanık şeklinin -ısı yanıkları- ciddiyet derecesinin değerlendirildiği ve bu ısı yanıklarının nasıl te- davi edilmesi gerektiği anlatılıyor. Bölümde daha sonra kimyasal ve elektrik yanıklarına değiniliyor. Son bölümde nükleer radyasyon kazaları tartışılıyor; bunlar, solar radyasyon yanıklarını ve radyoaktiviteye maruz kalma sonucu oluşan yaralanmaları kapsamaktadır. AMAÇLAR Bölüm 39'un amaçları: • cilt anatomisini gözden geçirmek. • birinci, ikinci ve üçüncü derece yanıkların özelliklerini tanımlamak ve Dokuzlar Kuralı’nı kullanarak termal yanıkların yüzeyini hesaplamayı öğrenmek. • ısı yanıklarının ciddiyetini tespit etmeyi ve bunların tedavisini öğrenmek. • çeşitli kimyasal yanık tiplerini tanımlamak ve bunların tedavisini öğrenmek. • elektrik enerjisinin, yıldırım da dahil, vücuda nasıl girip terk ettiğini anlamak ve elektrik yanık ve yaralanmalarını tedavi etmeyi öğrenmek. • solar ve nükleer radyasyona maruz kalmanın etkilerini anlatmak. • radyoaktif maddelere maruz kalındığında gerekli acil tıbbi yardımı öğrenmek. CİLDİN ANATOMİSİ: ÖZET Yanıklar öncelikle cilde ait yaralanmalardır. Cildin anatomisi Bölüm 13' de verilmiştir. Yeniden gözden geçirirsek, cildin iki tabakası vardır: epidermis ve dermis. Epidermis sert, geçirgen olmayan dış tabakadır. Epidermal hücreler sürekli yaşlanıp dökülmekte ve germinal tabakada yeni hücreler üretildikçe bunların yerini almaktadır. Hemen epidermisin altındaki tabaka olan dermiste deriye karakteristik görünümünü veren yapılar bulunur. Bunlar kıl folikülleri, ter bezleri, yağ salgılayarak cildi yağlayan yağ bezleri, kan damarları ve sinir uçlarıdır. Dermisin daha altında, kalınlığı vücudun değişik bölümlerinde ve kişiden kişiye değişen yağlı tabaka, derialtı dokusu vardır. Sonuncu ve derialtı dokunun altındaki en derin tabaka ise kasları örten fasyadır (Şekil 39.1). Bir yanık bu tabakaların bazılarını veya tümünü kapsayabilir. Cilt sadece bir doku değil, bir organdır. Cildin pek çok fonksiyonu vardır. Örneğin, vücudu bak- BÖLÜM 39 . YANIKLAR ŞEKİL 39.1 Cildin tabakaları. Bir yanık bu tabakaların tümünü veya bazılarını kapsayabilir. terilerden korur. Vücuttaki su miktarını ayarlar. Yalıtkan gibi davranarak vücut ısısının kontrolüne yardım eder. Ve sinir uçları aracılığıyla, cilt vücuda temas halindeki pek çok duyuyu ve çevresini beyine rapor eden bir organdır. Derinin bütünlüğünün herhangi bir şekilde bozulması bu koruyucu zarfı zedeler ve bakteri invazyon ve enfeksiyonuna, sıvı kaybına ve ısı kontrolü kaybına yol. açar ki, tüm bunlar ölüme neden olabilir. TERMAL YANIKLAR ATT sık sık yanık yaralanmalarını değerlendirmek ve tedavi etmek zorundadır. Özellikle çocuklarda, yanıklar pek çok ölümle sonuçlanan kazadan sorumludur. En çok görülen yanık şekli, termal yanık da denen, ısı yanıklarıdır. Yanığın ciddiyeti derideki hasarı gözleyip, yanmış olan vücut yüzeyi miktarını hesaplayarak tespit edilebilir. Birinci, ikinci, üçüncü derece yanık terim- ŞEKİL 39.2 Isı yanıklarında en sık görülen üç derece. (a) Birinci derece yanık deride kızarıklık ile birlikte epidermiste hasara yol açar. (b) ikinci derece yanık dermiste kısmi hasara yol açar ve bül oluşumu ile karakterizedir. (c) Üçüncü derecede yanıkta tam epidermis ve dermis kaybı vardır ve daha derinlere de inebilir. KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR ŞEKİL 39.3 Birinci derece yanıkta epidermisin sadece yüzeysel kısmı zedelenir Cilt kızarır ve çok ağrılıdır; plajda ilk gün sonunda olduğu gibi. ŞEKİL 39.4 İkinci derece yanıkta epidermis ve dermisin bir kısmı hasar görür. Bül oluşumu ikinci derece yanıklar için karakteristiktir. leri yanığın ciltteki derinliğini ölçmek için kullanılırlar (Şekil 39.2). Birinci derece yanıklar epidermisin sadece yüzeysel kısmının zedelendiği yanıklardır. Cilt kızarır (eritem) ama gerçekten yanmaz ve bül oluşmaz (Şekil 39.3). Güneş yanığı birinci derece yanığa iyi bir örnektir. İkinci derece yanıklar epidermis ve değişen miktarda dermisin yandığı, ama dermisin tüm kalınlığınca harap olmadığı ve derialtı dokusunun yaralanmadığı yanıklardır. İkinci derece yanıklar bül oluşumu ile karakterizedir (Şekil 39.4). Üçüncü derece yanıklar tüm dermisi içine alır, hatta daha ileri derialtı dokusuna dek ilerler. Cilt kuru, deri gibidir ve renk değişikliği (kömür gibi, kahverengi veya beyaz) vardır. Yanmış derinin altında koagüle olmuş kan damarları veya derialtı yağ dokusu görülebilir. Bu şiddetli yaralanmada yüzeysel sinir uçları ve kan damarları zedeleneceğinden, yanık alan hissiz olabilir (anestetik), buna karşılık çevredeki daha az yanmış olan doku aşırı ağrılıdır (Şekil 39.5). Yanığın genişliği veya kapladığı alan Dokuzlar Kuralı kullanılarak hesaplanabilir. Bu sistem vücut yüzeyini her biri toplam vücut yüzeyinin yaklaşık % 9'u olan bölümlere ayırır. Bebeklerde ve yürümeye başlayan çocuklarda, baş vücudun daha büyük bir kısmını oluştururken, bacaklar daha küçük kısmını oluşturacağından küçük çocuklarda bu kural modifiye edilmiştir. 00kuzlar Kuralı'nı kullanarak, ATT yanık alanını kabaca tahmin edebilir (Şekil 39.6). Termal Yanıkların Şiddeti Termal yanıkların şiddetini beş faktör belirler: 1. Derinlik (birinci, ikinci, üçüncü derece) 2. Yüzey miktarı (Dokuzlar Kuralı) 3. Kritik alanların yanması (eller, ayaklar, yüz ve genitaller) 4. Hastanın yaşı (çok genç veya çok yaşlı) 5. Hastanın genel sağlık durumu (diğer yaralanmalar veya hastalıklar) ŞEKİL 39.5 Üçüncü derece yanıkta epidermis ve dermisin tümü harap olmuştur. Yüzeysel sinir uçları da harap olduğundan yanık alanında duyu kaybı olabilir. Ancak çevredeki alan çok ağrılıdır. Bu beş faktör ATT'nin yanığın şiddetli, orta şiddetli veya hafif yanık olduğunu tespit etmesini sağlar. Şiddetli yanıklar en ciddileridir. Kırıkla veya BÖLÜM 39 . YANIKLAR ŞEKİL 39.6 Bir erişkinde, vücuttaki alanların çoğu kabaca % 9 ve katlarına bölünebilir. Buna Dokuzlar Kuralı denir ve vücuttaki yanık alanı yüzde olarak tahminen hesaplamada kullanılır. Küçük bir çocukta, nispeten baş daha büyük, alt ekstremiteler ise daha küçük alan kaplar. Buna bağlı olarak, Dokuzlar Kuralı modifiye edilmiştir. değişik derecelerde solunum güçlüğü ile komplike olan tüm yanıklar şiddetli yanık olarak değerlendirilir. Buna ek olarak, el ayak, genital bölge veya yüzü veya vücut yüzeyinin % 10'undan fazlasını kaplayan bir üçüncü derece yanık da şiddetli yanık olarak kabul edilir. Vücut yüzeyinin % 25'inden fazlasını kaplayan ikinci derece yanıklar da şiddetli yanıktır. Son olarak, yaşlılarda ve ağır hastalardaki orta şiddetteki yanıklar da şiddetli yanık kapsamına girerler. Orta şiddette yanıklar şiddetli yanıklardan daha az tehlikeli olmalarına rağmen yine de ciddi yaralanmalardır. Bunlar vücut yüzeyinin % 210'unu kaplayan (eller, ayaklar, yüz ve genital bölge hariç) üçüncü derece yanıkları içerirler. Ayrıca vücut yüzeyinin % 15-25'ini kaplayan ikinci derece yanıklarla, % 50-75'ini kaplayan birinci derece yanıklar da orta şiddette yanıklardır. Hafif yanıklar vücut yüzeyinin % 2'sinden azını kaplayan üçüncü derece yanıkları veya % 15'inden azını kaplayan ikinci derece yanıkları kapsarlar. Çocuklardaki şiddetli yanıkları tespit etmede farklı bir sistem kullanılmaktadır. Bir çocukta vücut yüzeyinin % 20'sinden fazlasını kaplayan ikinci derece yanık şiddetli yanık olarak değerlendirilir. Vücut yüzeyinin % 10-20'sini kaplayan ikinci derece yanık orta şiddetli olurken, çocuktaki herhangi birinci derece yanık da orta şiddetli yanık olarak kabul edilir. Son olarak, bir çocuktaki herhangi üçüncü derece yanık şiddetli yanıktır. Termal Yanıkların Tedavisi ATT termal yanıkların acil tedavisini dört amaca yöneltmelidir: 1. Yanma sürecini sona erdirip, daha fazla yaralanmayı önlemek. 2. Isı kaybını ve enfeksiyon riskini azaltmak için yanık alanı kuru, steril gazlı bezle örtmek. 3. Hastanın vital fonksiyonlarını desteklemek. 4. Hastayı acilen yanık yaralanmalarının KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR tedavi edilebildiği bir hastaneye nakletmek. Yanmış bir hastaya yardımda ATT'nin ilk sorumluluğu daha fazla yanmayı önlemek -bir başka deyişle, ateşi söndürmektir. Isı veya duman inhalasyonundan daha fazla zararı önlemek için hasta yangın alanından uzaklaştırılmalıdır. Alev almış tüm giysiler çıkarılmalıdır. Eğer cilt ve giysiler hala sıcak ise, soğuk suya daldırılmalı veya ıslak, serin gazlı bezlerle örtülmelidir. Bu acıyı hafifletip, daha fazla yanmayı durduracaktır. Ancak, yanık alan 10 dakikadan fazla soğuk suya daldırılmamalıdır. Özellikle geniş bir yanığın, uzun süre soğuk suda kalması vücut ısısı kaybına (hipotermi) neden olabilir. Eğer ATT hastaya ulaşmadan önce yanma durmuşsa yanmış kısmın soğuk suya daldırılmasının bir yararı olmayacaktır. Eğer yanık bir üçüncü derece yanık gibi duruyorsa, sadece hala yanmaya devam ediyorsa soğuk suya daldırılmalıdır. Üçüncü derece yanıkta en büyük tehlike enfeksiyondur. Böyle bir yanığı suya daldırmak (yanmayı durdurmak dışında) enfeksiyon riskini arttırabilir. Temiz pansuman ve temiz su, enfeksiyon riskini en aza indirgemek için her zaman kullanılmalıdır. Yanığın şiddeti ve genişliği hemen hesaplanmalıdır. Yanık alan kuru bir pansumanla örtülmelidir. Eğer yanık alan çok geniş değilse, steril gazlı bez en iyisidir. Eğer yeterli steril pansuman malzemesi yoksa, temiz bir çarşaf da kullanılabilir. En önemli bilinmesi gereken şey yanık alanın üzerine başka hiçbir şey konmayacağıdır. Bir yanığın acil tedavisi kuru, steril pansuman tatbikidir -merhem, losyon veya antiseptikler asla kullanılmamalıdır. Eğer hastanınki şiddetli yanıksa, oksijen de verilmelidir. Transporttan önce, hastanın şok tedavisine de ihtiyacı olabilir. Yüzünde yanıklar olan veya duman ya da gaz inhale etmiş hastada solunum güçlüğü gelişebilir. Hastaya oksijen verilip, derhal hastaneye nakledilmelidir (Şekil 39.7). Şiddetli yanıkları olan hastalar yanık merkezlerinde tedavi edilmelidir. ATT şiddetli yanığı olan bir hastanın getirilmekte olduğunu çabuk ve uygun hazırlıkların yapılabilmesi için merkeze bildirmelidir. ATT'ler kendi alanlarındaki en yakın yanık merkezinin yerini bilmelidirler. ŞEKİL 39.7 Yüzünde yanık olan, duman veya gaz inhale etmiş herkeste solunum sistemi hasarı düşünülmelidir. KİMYASAL YANIKLAR Kimyasal yanıklar deri ile temas eden herhangi toksik madde nedeniyle oluşabilir. Kimyasal yanıkların çoğu cilde veya giysilere temas eden kuvvetli asit veya bazlarla olurlar. Bazen kuvvetli kimyasal maddelerin gazları da, özellikle solunum yolunda, yanıklara neden olurlar. Özellikle gözler kimyasal yanıklardan kolayca zarar görebilir. Kimyasal yanıkların çoğu endüstri de -fabrikalarda veya laboratuarlarda- olur. Böyle kimyasal maddelerin kullanıldığı yerlerde kimyasal yanık kazalarını tedavi etmek amacıyla genellikle bazı olanak ve araçlar da bulunur. İşçiler sıklıkla kimyasal yanık kazalarında kullanmak üzere acil önlemler konusunda eğitilirler; ancak durum her zaman böyle değildir. ATT bir kimyasal yanık alanına çağrılabilir ve hiçbir acil yardım önleminin alınmadığını görebilir. Temelde bir kimyasal yanığın acil bakımı termal yanığınkinin aynıdır. Yanma sürecini durdurmak için, kimyasal maddenin hasta ile teması kesilmelidir. Çok az istisna dışında, bu yanık alanın bol suyla yıkanması demektir. (Pek çok kimyasal yanık vakasında izlenmesi gereken en iyi kural: "Kirlenmenin çözümü seyreltmektir.") Pek çok endüstri kuruluşunda bu amaçla özel duşlar veya hortumlar vardır (Şekil 39.8). Yanık alan bol su ile yıkanmalıdır. Hortumdan basınçlı su uygulanmamalıdır, çünkü aşırı su basıncı deri- BÖLÜM 39 . YANIKLAR ŞEKİL 39.8 Kimyasal yanıklar, etkilenmiş alanın bol suyla, hızla yıkanmasıyla tedavi edilirler. Yıkama işlemi sürerken giysiler çıkarılmalıdır. Yıkama yanma ağrısı dindikten sonra 10 dakika daha sürdürülmelidir. deki mekanik hasarı arttırabilir. Etkilenmiş alandaki cilt bol suyla, hızla yıkanırken giysiler de çıkarılmalıdır. Bol suyla yıkama başladığında hasta sıklıkla yanma acısının sona erdiğini söyleyecektir. Ancak bu yıkama işlemi ağrı dindikten sonra 10 dakika daha sürdürülmelidir. Pek çok kimyasal madde geç reaksiyon verir ve hasta artık acı hissetmemesine rağmen zarar vermeye devam eder. Yıkama tamamlandıktan sonra yanık alan, termal yanıkta yapıldığı gibi, kuru, steril pansumanla örtülmelidir. Sonra hasta hastaneye nakledilmelidir. İnhalasyon Yaralanmaları Kimyasal gazlar nedeniyle olan inhalasyon ya- ralanmaları (sıklıkla yanlış olarak solunum yanıkları denir) özellikle ciddidir. Eğer hasta dispne (solunum güçlüğü)den yakınıyorsa veya havada bariz gaz varsa ve hasta gazı inhale ettiğini söylüyorsa, o zaman ATT solunum sisteminde hasar olduğunu düşünebilir. Oksijen verilmeli ve hasta hemen hastaneye götürülmelidir. Hastada hiçbir bariz solunum güçlüğü belirtisi olmasa bile daha sonra anlamlı solunum güçlüğü gelişebilir. İnhalasyon yaralanmalarının özellikle tehlikeli formu karbon monoksit inhalasyonudur. Bu, insanın yanan bir binada, hiç temiz hava olmadan kalmasıyla olur. Karbon monoksit pek çok farklı yanma sonucu açığa çıkan öldürücü bir zehirdir. Karbon monoksit inhalasyonu duman inhalasyonundan farklıdır. Karbon monoksit kokusuz ve renksiz bir gaz olduğundan, kazazedeler bunu inhale etmiş olduklarını fark etmeyebilirler. Yanmakta olan bir odada veya binada hapsolmuş ve buradaki havayı soluyan kişide karbon monoksit zehirlenmesi olabilir. Hastanın solunumu birdenbire durana dek hafif bir dispne dışında çok az semptom vardır. Bir kazazedenin karbon monoksit inhale etmiş olduğundan şüphelenen ATT maskeyle % 100 oksijen vermelidir. ATT solunum durmasına karşı uyanık olmalı ve hemen temel hayat desteğini sağlamaya hazır olmalıdır. ŞEKİL 39.9 Kuru kimyasal maddeler, dökülen alan bol suyla, hızla yıkanmadan önce deriden ve giysilerden fırçayla temizlenmelidir. Kuru kimyasal maddeler suyla karşılaştıkları zaman aktive olurlar ve kuru oldukları zamandan daha ciddi yanıklara neden olabilirler. KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR Derinin Kimyasal Yaralanmaları Kimyasal (asit ve baz) yanıklar şiddetli deri yaralanmalarına neden olabilirler. Konsantre sodyum hidroksit veya potasyum hidroksit gibi kuvvetli bazlar kuvvetli asitlerden daha şiddetli yanıklara neden olurlar, çünkü bunlar cildin daha derinlerine nüfuz ederler. Sıvı asit veya baz yanıklarının tedavisi alanı bol suyla, hızla yıkamaktadır. Eğer kireç gibi katı bir madde hastanın üzerine dökülmüşse, yıkamadan önce bu temizlenmelidir. Kuru bir kimyasal madde suyla temas edince aktive olur ve deriye kuru olduğundan daha fazla zarar verebilir (Şekil 39.9). Hastanın giysileri de çıkarılmalıdır, çünkü giysilerin kat ve dikiş yerlerinde kimyasal madde artıkları tutulabilir. Ayakkabılar, çoraplar ve eldivenler de aynı nedenle çıkarılmalıdır. Eğer yanık fenol (karbonik asit) ile olmuşsa, herhangi bir kimyasal yanıkta olduğu gibi önce suyla yıkanmalıdır. Ancak, fenol suda çok çözünür değildir, bu nedenle cilt polietilen glikol, propilen glikol veya gliserol gibi fenol çözücüleri ile yıkanmalıdır. Fenol yanıklarının acil tedavisi tartışma konusudur. Bu kimyasal maddenin yaygın olarak kullanıldığı bir alanda çalışan A ATTler bir fenol yanığına çağrıldıklarında nasıl davranmaları gerektiği konusunda bölgesel tıp otoritelerine danışmalıdırlar. ŞEKİL 39.10 Gözün kimyasal yanıkları çok ciddidir. Etkilenmiş göz yavaş akan suyla bolca yıkanmalıdır. Göz kapakları açık tutulmalıdır; ancak hastanın doğal refleksi gözünü kapatmak olduğu için, bunu yapmak zordur. Yıkama sırasında kimyasal maddenin öteki göze kaçmamasına dikkat etmelidir. nin yanığa neden olduğuna bakmaksızın, göze sudan başka hiçbir madde konmamalıdır. Göze konan herhangi kimyasal madde göze daha çok zarar verecektir (Şekil 39.10). Gözün Kimyasal Yaralanmaları ELEKTRİK YANIKLARI Gözün kimyasal yaralanmaları özellikle ciddidir. Kimyasal maddeye çok kısa süre maruz kalınsa bile, bu yaralanmalar kalıcı körlüğe yol açabilir. Bu yaralanmaların acil tedavisinde de temel prensip aynıdır: alanı bol suyla yıkamak. Gözün herhangi yaralanmaya normal reaksiyonu sıkıca kapanmaktır. Göz yıkanırken göz kapakları açık tutulmalıdır. Yavaş akan su kullanılmalı ve sağlam göze kimyasal madde kaçırmamaya dikkat etmelidir. Yıkama işlemi asit yanığı için en az 5 dakika, alkali yanığı için ise 10-20 dakika sürmelidir. Bu yıkama işlemi sırasında ATT hastanın başını musluğun altında tutmasına yardım etmelidir. Yıkama tamamlanınca, her iki göz de yumuşak petlerle örtülmeli ve hasta hemen hastaneye nakledilmelidir. Hangi kimyasal madde- Elektrik yanıkları yüksek veya düşük voltajlı elektrikle temas sonucu olabilir. Normal ev akımı yeterince ciddi yanığa neden olabilecek güçtedir. Yüksek voltajla olan yanıklar ise elektrik fabrikalarında çalışanlarda veya bir yüksek gerilim hattıyla direkt temas sonucu olabilir. Elektrik yanıklarıyla ilgili özellikle iki tehlike vardır. Bir, genellikle doku hasarının miktarı, ciltteki yaranını görüntüsüne bağlı olarak, umulandan çok daha fazladır. Ciltteki yanık yaralarının küçük olmasına rağmen daha derin dokularda şiddetli hasar olabilir. İki, yanıkla birlikte, hastanın durumunu daha komplike hale getirecek kalp durması olabilir. Elektrik enerjisi şiddetli doku hasarı yapabilir. Bir yanığa neden olabilmek için elektrik bir noktadan vücuda girip başka bir nok- BÖLÜM 39 . YANIKLAR ŞEKİL 39.11 Elektrik yanıkları hasarına neden olabilir. Giriş yüzeysel yanığın çok küçük rağmen çıkış yarası geniş ve derin şiddetli doku noktasındaki olabilmesine olabilir. tadan çıkmalıdır. Elektriğin vücuda girdiği ve çıktığı noktalarda her zaman birer yara (yanık) vardır. Giriş yarası oldukça küçük olabilir, ama çıkış yarası geniş ve derin olabilir (Şekil 39.11). Yüksek voltajlı elektrik enerjisi kasları ve cildi ampütasyon gerektirecek ölçüde harap edebilir. Elektrik Şoku Yaralanmaları Yüksek voltajlı bir elektrik akımından gelip vücuttan geçen enerji kalbin normal elektriksel ritmini bozup kalp durmasına yol açabilir. Ayrıca, elektrik şoku kırık ve çıkıkla sonlanabilecek kadar güçlü kas kontraksiyonlarına neden olabilir. Bundan başka, elektrik şoku hastanın yere düşmesine ve başka yaralanmalarına neden olabilir. Bu nedenle, bir elektrik kazasına çağrıldığında, ATT kalbi durmuş, çoğul yaralanmaları olan ve şiddetli yanıklı bir hastayı değerlendirip, tedavi etmeye hazır olmalıdır. Elektrik yaralanmasının tedavisi, gerektiğinde KPR yapılması, tüm yanık yaralarının kuru, steril pansumanla örtülmesi ve olası kırıkların tespitidir. Tüm elektrik yanıkları,hastanede daha ileri tedavi gerektiren, ciddi yaralanmalardır. Bazen ATT kopmuş bir gerilim hattının yol açtığı kazaya çağrılabilir. Kurum tarafından kesilmediği sürece herhangi kopmuş gerilim hattın- ŞEKİL 39.12 İnsan vücudu iyi elektrik iletkenidir. Bir elektrik yanığı genellikle vücudun bir iletken gibi davranarak güç kaynağı ile toprak arasındaki devreyi tamamladığı zaman olur. da elektrik olduğu varsayılmalıdır. Gerilim hatları 115-50.000 voltluk olabilirler. Telefon kablolarının voltajı çok daha düşüktür, ama yine de şok için yeterlidir. Kopmuş bir kablonun düşük voltajlı olduğundan kesinlikle emin olmadıkça, ATT bunda elektrik olduğunu, yüksek voltajlı olduğunu varsaymalı ve dokunmamalıdır. Eğer elektrik kablosu bir arabanın üzerine düşmüş ve arabada da insan varsa, arabanın içinde kaldıkları sürece güvenliktedirler. Arabanın lastikleri yalıtkan görevi görecektir. Elektriğin akması için, elektrik kaynağından toprağa bir devrenin tamamlanması gerekir. Bu elektrik devresinin tamamlanmasını engelleyen maddeye yalıtkan denir. Örneğin, lastik bir yalıtkandır. Akımın kendinden akmasına izin veren maddeye ise iletken denir. Su ve çoğu metal iletkendir. Elektrik yanıkları, vücut veya onun bir bölümü elektrik kaynağı ile toprak arasındaki devreyi tamamlayınca olur (Şekil 39.12). Evdeki elektrik yanıklarının çoğu yanlış bağlanmış elektrik aletlerinden veya bunların dikkatsiz kullanılmasından olur. Küçük çocuklar elektrik kablosunu ağızlarına koyarak elektrik yanığına neden olurlar. Ev dışındaki elektrik yanıklarının çoğu kopmuş bir gerilim hattıyla kazayla temas sonucu veya kazı çalışması sırasında bir inşaat işçisinin kazayla hatta teması sonucu KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR ŞEKİL 39.13 Kopmuş bir gerilim hattına. kurum elektriği kesmediği sürece. dokunulmamalıdır. Eğer arabanın üzerine düşmüşse. yolcular arabanın içinde kalmaları için uyarılmalıdır. Eğer yangın nedeniyle kurtarılmaları gerekiyorsa. araba ve yere aynı anda dokunmamaya çalışarak arabadan atlamalıdırlar. olur. ATT, elektrik teli veya elektrikli bir aletle hala temasta olan birine yaklaşmadan önce elektrik kesilmelidir. Eğer üzerine elektrik kablosu düşmüş bir arabada insanlar varsa, kurum tarafından elektrik kesilene dek arabada kalmaları söylenmelidir (Şekil 39.13). Çok nadir durumlarda, bu duruma bir de yangın tehlikesi eklenir. Eğer yaşamları yangın nedeniyle tehlikedeyse, yolculara araba ve yere aynı anda dokunmamaya dikkat ederek arabadan atlamaları söylenmelidir. Önce küçük çocuklar ATT'ye fırlatılmalıdır. ATT kabloda elektrik olmadığından emin olmadıkça veya bu konuda özel eğitimi ve gerekli aletleri olmadıkça elektrik kablosuna asla dokunmamalıdır. Böyle acil vakalara giden pek çok ATT kazayla elektrik kablolarıyla temas ederek çok ağır yaralanmışlardır. Yıldırım Yaralanmaları Yıldırım yaralanmaları elektrik yanıklarının özel bir şeklidir. Yıldırım binlerce voltluk bir kuvvetle düşer, ama bu sadece saniyenin bir bölümü kadar sürer. Üzerine yıldırım düşen herkes ölmez. Sıklıkla, yıldırım düşmesinden sonra insanlar hayatta kalırlar. ATT böyle bir kazaya çağrılabilir ve tedaviye ihtiyaç duyan bir veya daha fazla kişiyle karşılaşabilir. Yıldırım, tüm vücudun maruz kaldığı bir yüksek voltajdır. Sinir ve kardiovasküler sistemler başta olmak üzere pek çok sistemi etkiler. Yıldırım, karakteristik bir yüzeysel cilt yanığı oluşturur, ama nadiren derin yanıklar olur. Yıldırım çarpmasından esas problemler sinir sistemi hasarı ve kardiak aritmilerdir. Yıldırım düşmesi sonucu pek çok insanda kısa süreli hafıza kaybı olmakta ve bu olayı hatırlamamaktadır. Hasta uyuşma, karıncalanma, kısmi veya tam paralizi, körlük, duyma kaybı, disfazi (konuşma güçlüğü) veya afazi (konuşamama)den yakınabilir. Bu semptomlar genellikle geçicidir. En önemli konu kardiak aritmidir. Hastalarda ciddi ritim bozuklukları olup, ventrikül fibrilasyonu veya tam kalp durması gelişebilir. Ancak, ATT asla yıldırım düşmüş ve kalbi atmayan bir hastanın öldüğünü varsaymamalıdır. Eğer acil yardım anında uygulanırsa, böyle hastalar çoğu kez başarıyla resüsite edilebilirler. Yıldırım çarpmış bir hastaya dokunmak tehlikeli değildir. Hastaya dokununca çarpılma tehlikesi yoktur. Yıldırım çarpmış bir hastada iskelet sistemi veya diğer sistem yaralanmaları da olabilir; omurga kırıkları özellikle sık görülür. Tüm hastalar omurga tahtası ile taşınmalıdırlar. NÜKLEER RADYASYON YARALANMALARI Nükleer reaksiyonlar sonucu oluşan enerji çe- BÖLÜM 39 . YANIKLAR şitli yollardan yaralanmaya neden olabilir. Solar radyasyona (güneş) maruz kalma veya atom bombası patlaması sonucu oluşan ısıyla termal yanıklara benzer yanıklar oluşabilir. Buna ek olarak, radyoaktif kimyasal maddelere maruz kalmak da akut yanıklardan kronik hastalıklar ve hatta ölüme dek geniş bir spektruma yayılan problemlere neden olabilirler. Radyasyon Yanıkları Isı ve iyonizan üretmek üzere güneşte sürekli atomik reaksiyonlar olmaktadır. Bir kısım iyonizan radyasyon atmosferin koruyucu ozon tabakasını geçer ve yanıklara yol açabilir. Güneş yanıkları genellikle ciddi değildir. Bazen, bir insan farkında olmaksızın çok fazla güneşe maruz kalabilir. Ciltteki pigment (melanin) cildi solar radyasyondan korur. Bu nedenle, kara derili insanların güneş yanığı riski daha düşüktür. Güneş yanıkları termal yanıklara çok benzer ve nadiren birinci dereceden daha ileridir. Ancak, cildin büyük bir yüzdesini kaplıyorsa, böyle bir yanık anlamlı rahatsızlığa ve bazen hafif hipotansiyona bağlı sistemik semptomlara neden olabilir. Bu semptomlar varsa, hasta hastaneye götürülmelidir. Atomik patlama sonucu oluşan ısı, nükleer radyasyon yanıklarına neden olabilir. Yaralanmanın tipi kişinin patlamaya yakınlığına bağlı olacaktır. Nükleer patlamanın birkaç mil çevresinde olan insanlarda ciltte termal yanıklar ve iyonizan radyasyonun nüfuz etmesi sonucu ağır iç organ yaralanmaları olacaktır. Nükleer patlamadan daha uzak mesafedeki insanlarda ise termal yanıklar olmayacak, ama yine derin dokularda radyasyon hasarı görülecektir. Kuşkusuz, nükleer patlama bir ATT'nin hiç karşılaşmamasını umduğu muz bir felakettir. Günümüzde, nükleer radyasyon yaralanmaları ile ilgili en önemli konu nükleer kimyasal maddelere maruz kalma ve nükleer enerji reaktörlerinden olan sızıntılardır. Nükleer Radyasyona Maruz Kalma İnsanlar her zaman kozmik ışınlardan ve doğal radyoaktif maddelerden çıkan küçük miktarlarda nükleer radyasyona maruz kalmışlardır. ŞEKİL 39.14 Atomlar proton, nötron ve elektronlardan yapılmıştır. Eksite atomlardan enerji ve subatomik parçacıkların açığa çıkmasına radyoaktivite denir. X-ışınlarının keşfinden ve yaklaşık 100 yıl önce radyumun arıtılmasından bu yana, yüksek dozda nükleer radyasyona maruz kalınan kaza riski de büyük oranda artmıştır. Nükleer gücün gelişimi ile birlikte bugün pek çok insan yüksek oranda radyoaktif maddelerle çalışmaktadır. Nükleer yakıtların işlenmesi, fabrikasyonu, transportu ve kullanılmış radyoaktif madde atıkları kontaminasyon kaynaklarını ve bunlara maruz kalma riskini arttırmaktadır. Nükleer radyasyona maruz kalmayı önlemek ve nükleer kazalarda yardım için pek çok güvenlik sistemi olmasına rağmen, bu sistemler bozulabilir ya da yanlış amaçla kullanılabilir. ATT'nin bir nükleer kazaya çağrılma olasılığı da vardır. Bu nedenle, ATT'lerin nükleer radyasyon ve bunun vücuttaki etkileri konusunda bilgileri olması gerekir. Nükleer radyasyon, radyoaktivite -yani atomu oluşturan parçacıklardan spontan olarak açığa çıkan enerji- tarafından üretilen enerjinin sonucudur. Bir zamanlar atomun maddenin en küçük parçası olduğu düşünülmüştü. Ancak, atomlar da kendilerinden daha küçük parçalardan oluşmuşlardır: proton, nötron, elektron (Şekil 39.1_. Proton ve elektronlar elektrik yüklüdür, nötronlar ise yüksüzdür. Eğer bir atom kendisi ile temas eden herhangi bir enerji formu tarafından eskite edilirse KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR vite yayarlar. Gamma ışınları X-ışınlarına çok benzerler ve hem alfa hem de beta ışınlarından çok daha güçlüdürler. Gamma ışınları insan vücuduna nüfuz edip geçebilir. Bu ışınlardan korunmak için kurşun, beton gibi kalın siper gereklidir (Şekil 39.15). İyonizan radyasyondan çıkan enerji, radyasyon kaynağından mesafe arttıkça, hızla azalır. Bir röntgen aletinden 4 metre uzaktaki bir insan, 2 metre uzakta olduğu zaman alacağı radyasyonun dörtte birini alır. Maruz kalınan radyasyon miktarını etkileyen diğer değişkenler; radyasyon kaynağının gücü, maruz kalma süresi, maruz kalan alanın genişliği ve kaynak ile insan arasındaki siper kalınlığıdır. Nükleer Radyasyon Ölçümü ŞEKİL 39.15 İyonizan radyasyonun üç temel tipi alfa. beta ve gammadır. Alfa ışınları kağıtla kolayca engellenir, Beta ışınlarını giysiler engeller. Gamma ışınları çok güçlüdür ve vücuttan geçerler. Bunlar ancak. kurşun.veya beton gibi kalın siperle engellenebilir. stabilitesi bozulur ve sonra tekrar orijinal, stabil formuna döner. Bu stabil olmayan durumdan stabil duruma dönüşüm sırasında enerji ve subatomik parçacıklar serbestleşir. Bu enerji ve subatomik parçacık serbestleşmesine radyoaktivite denir ve radyoaktivitenin oluşturduğu ürünlere de nükleer radyasyon denir. Vücut hücrelerinde değişiklik yapabilme yeteneğindeki nükleer radyasyona iyonizan radyasyon denir. Nükleer radyasyon ve iyonizan radyasyonun her ikisi de enerji iletimi türleridir. Üç tip iyonizan radyasyon vardır: alfa radyasyon, beta radyasyon ve gamma radyasyon. Alfa ışınlarının enerjisi çok düşüktür. Kağıt, birkaç santimetre hava veya ince giysiyle kolayca engellenirler. Böylelikle, az zarar verirler. Beta ışınları sıklıkla laboratuarlardaki kimyasal maddelerden yayılırlar ve biyomedikal araştırmada ve endüstride kullanılmaktadırlar. Beta ışınları alfa ışınlarından daha derine nüfuz edebilmektedirler, ama giysi, cam veya ince metal siperle etkili bir şekilde engellenirler. Beta ışınları ile ilgili en büyük tehlike yanlışlıkla betaradyoaktif kimyasal maddelerin ağız yoluyla alınmasıdır. Bunlar kan dolaşımına geçer ve uzun süre vücuda radyoakti- Gama ve X-ışını radyasyonu röntgen veya rad ile ölçülür. Bu iki terimin tarifi değişik olmakla birlikte farklar çok küçüktür. ATT radyasyonun röntgen veya rad ile ölçüldüğü durumlarla karşılaşacaktır. Beta partiküllerinden çıkan radyasyon Curie ile veya genellikle radyasyon miktarı çok küçük olduğundan millicurie veya mikrocurie ile ölçülür. ATT bu terimlerle bir laboratuarda meydana gelen radyasyon kazası sırasında karşılaşabilir. Çevredeki radyoaktivite düzeyini ölçmek için Geiger sayıcısı veya benzer bir alet kullanılır. Bu aletler genel olarak gamma radyasyonunu ölçmek için yapılmışlardır. Geiger sayıcısı radyasyon oranını saatte röntgen veya milliröntgen olarak verir. Nükleer Radyasyonun İnsan Vücudundaki Etkileri Yaşam spesifik fonksiyonları ve üreme kapasitesi olan milyonlarca tek tek hücreye bağlıdır. Bu hücrelerin üreyebilme ve spesifik fonksiyonlarını yerine getirebilme kabiliyeti, hücrelerdeki atomların yapısını bozan nükleer radyasyon tarafından değiştirilebilir veya harap edilebilir. Bu konuda daha önce de anlatıldığı gibi, kısa bir süre çok yüksek dozda radyasyona maruz kalma nükleer yanıklara neden olacaktır. Daha sık olarak, uzun bir zaman süresince düşük doz radyasyona maruz kalınır. Bu tip radyasyonun biyolojik TABLO 39.1 Kısa Süreli Radyasyona Maruz Kalmanın Akut Etkileri Radyoaktif-Beyaz i Hemen hemen hiç radyasyon yok; yüzeyde maksimum 0.5 mrem/saat. Radyoaktif-Sarı ii Düşük radyasyon düzeyi; yüzeyde maksimum 50 mrem/saat. 1 metrede maksimum 1 mrem/saat. etkileri doza, alınan radyasyonun tipine, vücudun tümünün veya bazı kısımlarının maruz kalmasına bağlı olarak birkaç günden birkaç yıla kadar gecikebilir. Biyolojik etkileri aracılığıyla aşırı doza maruz kalma tespit edildiği zaman, zaten ciddi doku hasarı olmuştur. Aşırı dozun en çarpıcı, uzun dönem etkileri şunlardır: Beyaz kan hücrelerinde azalma Saç dökülmesi (alopesi) Sterilite Mütasyon (kalıtımda bozukluk) Kanser Kemik hasarı ve ölümü Gözde katarakt Lösemi Kısa süreyle aşırı doza maruz kalmada birkaç dakika, gün veya haftada bu etkilerin bazıları görülür. Bunlara akut etkiler denir (Tablo 39.1). Uzun zaman süresince düşük doza maruz kalındığında maruz kalmanın birikmiş etkisi bu problemlerin hepsine veya bazılarına neden olabilir. Radyasyona maruz kalma ile ilgili problemlerin çoğunun etkili tedavisi yoktur, bu nedenle önce- Radyoaktif-sarı iii Daha yüksek radyasyon düzeyleri; yüzeyde maksimum 200 mrem/saat. 1 metrede maksimum 10 mrem/saat. Ayrıca, radyasyon düzeyine bakılmaksızın, büyük miktar sevkiyatlarında gereklidir. ŞEKİL 39.16 (a) Radyoaktif madde taşıyan kutularda bulunması gerekli etiketler. (b) Radyoaktif madde taşıyan bir araçta gerekli olan tipik uyarı işareti. KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR likle korunma düşünülmelidir. Radyasyonla İlgili Kazalar Radyoaktif maddelerle ilgili kazaların büyük çoğunluğu bu maddeleri her gün kullanan yerlerde olur. ATT böyle merkezlerde bulunan profesyonel kişilerin fikrini sorup, onların öğütlerini izlemelidir. Kazalar bazen böyle profesyonel yardımın olmadığı yerlerde olur. Bu durumda ATT aşağıdakileri yapabilmelidir: 1. Radyoaktivite endikasyonlarını tanımak. 2. Gerekli yardımı toplamak. 3. Önlem alırken, uygun acil tıbbi yardımı başlatmak. 4. Radyasyona maruz kalmayı en aza indirgemek. 5. Olası radyoaktif kontaminasyonu yaymaktan kaçınmak. Kullanılmadıkları süre içinde, tüm radyoaktif maddeler etiketli, zırhlı kutularda saklanırlar. Şehirlerarası taşınan radyoaktif maddeler maksimum eksternal radyasyon miktarını belirten etiketlerle paketlenmelidir. Radyoaktif maddeleri taşıyan araçlar da bunu belirten plaka ile işaretlenmelidir (Şekil 39.16). Gerektiğinde profesyonel rehberlik ve yardım sağlamak amacıyla ulusal bir plan geliştirilmiştir. Kuruluşlararası Radyolojik Yardım Planı (KRYP) denen bu plan bir ATT’nin bölgesindeki koordinasyon bürosuna telefon edilerek harekete geçirilebilir. Yardım, telefonda bir eksperin teknik öğüdünden, bölgeye bir eksper veya acil ekip göndermeye dek değişebilir. ATT dağıtım merkezi kendi bölgesindeki KRYP koordinasyon bürosunun telefon numarasını ve yerini bilmelidir. böyle hastalara yardım ederken, radyoaktif maddenin kendisine bulaşmamasına çok dikkat etmelidir. Kuşkusuz, hastanın tedavi gerektiren başka yaralanmaları varsa, ATT gerekli yardımı sağlamalı ve kendisinin kontamine olduğunu varsaymalıdır. Hasta tedavi edildikten sonra ATT duş yapmalı, giysilerini değişmeli ve kontamine olmuş giysileri özel atık kutularına koymalıdır. Radyoaktif maddelerle uğraşan kuruluşların bu amaçla özel atık kutularının olması gereklidir. Eğer kaza gamma radyasyon ileyse ve hasta hala radyasyona maruz kalıyorsa, temel acil yardım prensiplerine karşı bile olsa, kişi alandan uzaklaştırılmalıdır. Bu durum, hastanın yangın ortamında olduğu ve güvenliği için hemen buradan uzaklaştırılması gerektiğindeki gibi ele alınmalıdır. Hasta radyasyondan uzaklaştırıldıktan sonra, temel acil yardım kuralları izlenmelidir. Gamma veya X- ışınlarına maruz kişilerin kendisi radyoaktif değildir, ATT ve çevrelerini kontamine etmezler. Öte yandan, üzerlerine radyoaktif madde dökülmüş kişiler, bu madde üzerlerinde kaldığı sürece radyoaktif kalırlar. Radyoaktif maddelerle temas sonucu kontamine olmuş bir hasta hastaneye götürüldükten sonra, ATT kendisini ve aracını dekontamine etmelidir. çoğu hastanenin uygun dekontaminasyonun özel teknikleri hakkında rehberlik sağlayan radyasyon güvenlik memurları vardır. ATT Sizsiniz... 1. 2. Radyasyon Kazalarında Acil Tıbbi Yardım Radyasyon kazalarının acil yardımında öncelikle yapılması gereken şey radyasyon kaynağının hastadan veya hastanın radyasyon kaynağından uzaklaştırılmasıdır. Eğer radyoaktif madde hastanın giysilerinin üzerine dökülmüşse, bunlar çıkartılıp özel bir kutuda saklanmalıdır. ATT 3. 4. Hangisi daha şiddetlidir- birinci veya üçüncü derece yanık? Bir hastanın birinci, ikinci veya üçüncü derece yanığı olduğunu nasıl belirlersiniz? Hastanız annesinin sıcak çayını üzerine dökmüş 2 yaşında bir çocuk. Sadece bezlenmiş durumda olan çocuğun göğsünde, midesinin üstünde ve uyluklarında ikinci derece yanık var. Bu şiddetli, orta şiddetli veya hafif bir yanık mıdır? Şiddet derecesini belirlemek için hangi faktörleri kullandınız? Elektrik yanıkları ile ilgili iki tehlike nedir? Bir elektrik yanığını nasıl tedavi edersiniz? Nükleer radyasyon ve iyonizan radyasyon arasındaki farkı açıklayın. Gamma ışınları nedir? Tehlikeli Maddeler GİRİŞ Her gün bir şehrin caddelerinden ve demiryollarından pek çok çeşit tehlikeli madde geçmektedir. Bu trafiğin tam boyutları bilinmemektedir, ama tehlikeli maddeleri taşıyan araçlarla ilgili kazalar az değildir. Tehlikeli maddeler kimyasal, radyoaktif maddeler ve zehirler gibi pek çok değişik tip olabilir; katı, sıvı veya gaz formunda olabilirler. Doğru olarak isimlendirilmiştirler, çünkü bunlar maruz kalan herkes -kazada yaralanan insanlar kadar kurtarma personeli ve halk- için tehlike oluştururlar. Tehlikeli maddelerle ilgili bir olaya çağrıldığında ATT, kendi özelliği olan "çabuk ol - harekete geç - hayat kurtar" içgüdülerini izleyemez. Bunun yerine, durumu değerlendirmek için zamana ihtiyacı vardır. Bu, tehlikeli alanının büyüklüğünü belirlemek, hastaları uzaklaştırmak için emin bir yer bulmak ve kontaminasyona karşı kendini koruyucu önlemler almak demektir. ATT'nin öncelikle göz önünde bulundurması gereken konu güvenliktir. Tabii ki, hastanın yardıma ihtiyacı vardır, ama bir tehlikeli madde kazasında dikkatli davranılmazsa pek çok insan gibi kurtarma personeli de zarar görebilir. Bölüm 40 bir ATT'nin tehlikeli madde yaralanmasında alması gereken güvenlik önlemlerini vurgulamaktadır. Bölüm, yapılması gerekli olan değerlendirme prosesinin tanımı ile başlıyor. Değerlendirme, tehlikeli maddenin tanımlanmasını ve tehlike bölgesinin belirlenmesini kapsar. Bölüm daha sonra, hastanın ve kurtarma personelinin dekontaminasyonuna değinmektedir. Son bölümde ise, bir tehlikeli madde kazasında triyaj -acilen bulunabilen imkanların üstesinden gelebileceğinden daha fazla kazazede olduğunda bunların ayrımı- ile uğraşmaktadır. AMAÇLAR Bölüm 40'ın amaçları: • tehlikeli maddenin tanımlanması ve acil tedaviye başlamadan önce tehlike bölgesinin belirlenmesini kapsayan değerlendirmenin önemini vurgulamak. • hasta için olduğu kadar, ATT için de dekontaminasyon prosesini açıklamak. • majör bir tehlikeli madde kazasında triyajın nasıl çalıştığını anlatmak. BİR TEHLİKELİ MADDE KAZASININ ÖN DEĞERLENDİRMESİ Tehlikeli maddelerle uğraşırken, bazen bunların tehlikeli olduğu aşikardır, diğer zamanlarda ise değildir. Bazen durumun tehlikesi gereksiz yere pek çok insan buna maruz kalana dek anlaşılmaz. Tehlikeli maddelerin yol açacağı olası zararların değerlendirilememesi ve anlaşılmamasından dolayı kurtarıcılar hayatlarını kaybetmiş veya sakat kalmışlardır. Genellikle ATT'lere ve kurtarma personeline bir kaza sahasında çabuk davranmalarının hayat kurtarıcı olacağı ve bunun çok önemli olduğu öğretilir. Onlar da çabuk karar verebilme yetenekleriyle gurur duyarlar. Böyle olmasına rağmen, bazen de kaza alanında çok zaman harcadıkları için eleştirilirler. Ancak, bir kaza mahalline çağrıldıklarında, tehlikeli maddeler bulunduğu takdirde, ATT önce geri çekilip durumu değerlendirmelidir. ATT için, hasta için, halk için, en önemli konu güvenliktir. Gerekli acil yardım ancak ATT gerekli koruyucu donanımı giydikten KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR sonra sağlanabilir. ATT de bir kazazede olmamalıdır. Sadece tehlikeli maddeler konusunda eğitilmiş kişiler tehlikeli bölge yakınına gelmelidir. Bazı tehlikeli madde kazaları küçük miktarlarda toksik madde ile olur; ancak diğerlerinde variller, kutular, tanklar veya hatta taşıtlar dolusu zararlı madde söz konusudur. Durumu kontrol altına almak için alınması gereken önemli bir ilk önlem toksik maddeye maruz kalınması olası tehlike bölgesinin belirlenmesidir. Hazmat'ın Başparmak Kuralı tehlike bölgesinin ölçülerini belirlemede kullanılan bir yoldur. Bu metodda, ATT, başparmağı yukarı gösterirken, kolunu dimdik ileri doğru uzatır. ATT daha sonra başparmağını tehlike alanının üzerine getirir. Başparmak görüntüdeki bütün tehlikeli alanı kaplamalıdır. Eğer tehlikeli madde hala görünüyorsa ATT çok yakın demektir. Zehirli dumanlar varsa özel önlemler alınmalıdır. Güvenli bölge tehlikeli alandan esen rüzgarı almayacak bir yerde olmalıdır. Ama rüzgar yönünün çabuk değişebileceği de unutulmamalıdır. Tehlikeli Maddenin Tanımlanması Bir tehlikeli madde olayı ve kazasında en önemli önlem madde(ler)in belirlenmesidir. Maddenin doğru belirlenmesi çok önemlidir. Bu bilgi tehlikeli madde içeren tüm kutularda, taşı- yan bütün taşıtlarda ve üreten tüm fabrikalarda belirli bir şekilde gösterilmelidir. Üreticilerin ve taşıyıcıların tehlikeli madde taşıyan tanker, taşıt ve vagonların arkasında dört haneli bir numarayı bulundurmaları kanunen zorunludur (Şekil 40.1). Bu dört haneli numaranın aynısı (bazılarının önünde UN veya NA harfleri bulunur) taşıma kağıdında veya paketleme materyalinin üzerinde de bulunabilir (Şekil 40.2). Tehlikeli madde kazası mahalline vardığında ATT, etiketleri ve numaraları dürbünle okumalıdır. ATT hiçbir zaman tehlikeli maddeye kişisel maruz kalma riskini göze almamalıdır. Elde edilen bilgiler, bunu tehlikeli maddeyi belirlemede kullanacak olan yardım gönderme merkezine bildirilmelidir. Birleşik Devletler Ulaştırma Bakanlığı, tüm tehlikeli maddeleri ve bunlarla yaralanan hastaların acil bakımı ve durumu kontrol altına almak için gerekli acil önlemlerle ilgili Tehlikeli Maddeler: Acil Yardım Rehberi'ni (DOTP 5800.2,1980) yayınlamaktadır. Bazı eyalet ve bölgesel hükümet kuruluşları da kendi bölgelerinde sık bulunan tehlikeli maddelerle ilgili gerekli bilgiye sahiptir. Tehlikeli madde belirlenir belirlenmez uygun acil yardımın sağlanabilmesi için, belli bölgeye ait bilgilerin ve rehberin bir kopyası yardım gönderme merkezinden sağlanmalıdır. Buna ek olarak Kimyasal Madde Üreticileri Derneği Washington, D.C.'de Kimyasal Madde ŞEKİL 40.1 Tehlikeli madde taşıyan her tanker, taşıt veya vagonun arkasında kanunen dört haneli bir kimlik numarası bulunması gereklidir. Bir kaza olursa, bu numara toksik maddeler listesinde bulunup tehlikeli madde hızla tespit edilebilir. BÖLÜM 40 . TEHLİKELİ MADDELER ŞEKİL 40.2 Tehlikeli maddenin adını, klasifikasyonunu ve kimlik numarasını belirten tipik bir taşıma etiketi. Kimlik numarası tehlikeli madde listesinde karşılaştırılır ve böylece maddenin özellikleri tespit edilip, uygun temizleme önlemleri alınabilir. Transportu Acil Merkezi’ni (KİMTAM) kurmuştur. Bu merkez haftada yedi gün, günde 24 saat çalışmaktadır. Kıta Amerikasında herhangi bir yerden ücretsiz telefon konuşmaları yapılabilmektedir (1-800-424-9300). Ulaştırma Bakanlığı kimlik numarası, kimyasal maddenin ismi veya tehlikeli maddenin üretim ismi verilirse, KİMTAM tehlikeli madde ile ilgili uyarıcı bilgi ve uygun acil önlem için rehberlik sağlayacaktır. Ancak, KİMTAM yardımcı olacak ise bilgi tam ve doğru olmalıdır. KİMTAM "bilinmeyen" bir maddenin kimliğini saptayamaz. Tehlikeli Bölgenin Kurulması Tehlikeli maddenin kimliğinin saptanması sürerken, bu arada tehlikeli bölge de kurulmalıdır. Hazmat'ın Başparmak Kuralı kullanılarak tehlikeli alan izole edilmelidir. ATT tehlike alanına bakarken rüzgarı arkasına almalı ve toksik dumanların çökme eğilimi göstereceği alçak alanlardan sakınmalıdır. Çevreden geçenler uzaklaştırılmalıdır. Çoğu kez, iyi niyetli insanlar yardım etmeye çalışırlar. Böyle durumlar için özel olarak eğitilmiş olmadıkları sürece onlar da uzaklaştırıl- malıdır. Öte yandan, şirketin güvenlik görevlileri gibi deneyimli, bilgili insanların çok yardımı dokunabilir. Bu eksperler olayı kontrol altına almalı ve ATT onları izlemelidir. Eğer kaza sonucu bir ya da daha çok kişi yaralanmışsa, daha çok maruz kalmayı önlemek için yaralılar uzaklaştırılmalıdır. Bu herhangi bir tehlikeli madde kazasında en tehlikeli zamandır -hem yaralı insanlar, hem de kurtarıcılar için tehlikeli. Tehlike1i madde veya tehlikenin boyutu ile ilgili çok az bilgi elde edilmiş olabilir. Bu nedenle, aksi ispatlanana dek böyle durumların son derece değişken ve tehlikeli olduğu kabul edilmelidir. Tam olarak korunmadıkça ATT alana girmemelidir. Korunma için uygun giysiler tavsiye edilmektedir. Bir solunum destek cihazı (SDC) da zorunluluktur. Eğer kaza, bir tanker veya bina gibi kapalı bir alanda olmuşsa bu önlem özellikle önemlidir. Bir ATT, uygun koruyucu giysileri giyip, güvenli bir kaçış yolu belirlemeden kapalı yerlere girmekten sakınmalıdır. Böyle yapmayan bir ATT diğer kurtarıcıları da tehlikeye attığı gibi, kendisi de bir kazazede olabilir. Ve bir ATT'nin yaralanıp ölmesi hiçbir şey kazandırmaz. KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR DEKONTAMİNASYON Hasta güvenli bir alana taşındıktan sonra temel hayat desteği sürdürülmeli, pansuman yapılmalı ve kırıklar belirtildiği gibi tespit edilmelidir. ATT herhangi bir tehlikeli madde ile temas etmekten kaçınmalıdır. Ancak, yine de bu olursa -belki hasta ile temas nedeniyle- o zaman hasta, ATT ve herhangi kontamine olmuş alet dekontamine edilmelidir. Uygun ve çabuk olarak dekontaminasyon yapılamaması tehlikeli maddeye daha uzun süre maruz kalmaya, bu da daha ciddi yaralanmalara yol açacaktır. Ayrıca, kurtarma ve hastane personelinin de tehlikeli maddeye maruz kalmasına neden olacaktır. Sonuç çok daha fazla kazazede ve bunlarla ilgilenecek çok daha az personel olacaktır. Dekontaminasyon kontamine olmuş giysilerin uzaklaştırılması ile başlar. Tüm giysilerin, ayakkabı, çorap ve iç çamaşırlar da dahil olmak üzere, kontamine olduğu kabul edilmelidir. Bu nedenle, tüm giysiler çıkarılmalıdır. Sonra cilt en az 15 dakika bol suyla yıkanmalıdır. ATT tehlikeli maddenin cildi yaktığını kabul etmeli ve hızlı, basınçlı suyla yıkamadan sakınmalıdır. Kimyasal bir yanıkta yapıldığı gibi, cilt bol suyla, yavaşça yıkanmalıdır. Birçok fabrika ve laboratuarda bu amaçla duşlar vardır. Ancak, eğer özel duşlar yoksa, bir bahçe hortumu da kullanılabilir. Tüm vücut yüzeyinin, kıvrıntılı bölge ve saçların da yıkanması önemlidir. Yıkama işlemi bittiğinde, hasta bir çarşaf veya battaniye ile örtülmeli ve hastaneye nakledilmelidir. Yıkamanın ağrılı olabilmesine rağmen, özellikle yanık, abrezyon veya sıyrık varsa cildin dekontaminasyonu çok önemlidir. ATT'nin giysi ve aletlerinin dekontaminasyonu da önemlidir. Kontamine olmuş herhangi bir giysi izole edilip, hiç kimsenin veya hiçbir aletin temas edemeyeceği şekilde özel kutulara yerleştirilmelidir (Şekil 40.3). TEHLİKELİ MADDE KAZASINDA TRİYAJ (AYRIM) Triyaj (ayrım), kazazede sayısının acil yardım kurumlarının üstesinden gelebileceğinden daha ŞEKİL 40.3 Daha fazla tehlikeli madde yayılımını önlemek için tehlikeli madde ile temas etmiş olan tüm giysiler özel. mühürlü kutulara yerleştirilmelidir. fazla olduğu zaman, kazazedelerin ayrımı anlamına gelen bir terimdir. Triyaj toplu yaralanmalarda ve felaket planlanmasında sık olarak tartışılan bir konudur. çoğu felaket talimi, uçak kazası gibi pek çok insanın ölümü ve pek çoğunun da ciddi yaralanmasıyla sonuçlanan toplu yaralanma durumları üzerinde odaklaşır. Ancak, gerçek yaşamda, tehlikeli madde yaralanmaları her gün olur ve çoğu insanı yaralanma ve kontaminasyona maruz bırakır (Şekil 40.4). Ayrıca, tehlikeli madde kazaları halk arasında kaygı hatta histeriye bile neden olabilir. Bu, ATT kontamine olmuş, endişeli ve sıkıntılı insanlar arasından gerçek yaralıları ayırmalıdır, demektir. Böyle vakalarda, triyajın tek majör fonksiyonu olmalıdır: tehlikeli maddeye maruz kalma sonucu gerçekten akut yaraları olan kazazedelerin belirlenmesi. Bu hastalar .alandan uzaklaştırılmalı, gerektiği gibi dekontamine edilmeli, gerekli acil yardım yapılmalı ve hastaneye nakledilmelidir. "Olası maruz kalma" BÖLÜM 40 . TEHLİKELİ MADDELER ŞEKİL 40.4 Tehlikeli madde sızıntıları her toplumda olmaktadır. Bu durumlara yanıt verebilmek için ATS (Acil Tıbbi Servis) sistemleri hazırlıklı olmalıdır. durumu söz konusu olan hastalar da gözlem için ayrı alana gönderilmelidir. Eğer maruz kalma sonucu gecikmiş semptomlar belirirse, daha ciddi yaralanmış hastaların bakımı tamamlandıktan sonra, bunlar da hastaneye götürülebilir. çoğu vakada, semptom geliştirmeyen hastaları bir tıbbi kurumda değerlendirmeye gerek yoktur. Tehlikeli maddelere maruz kalmanın acil tedavisinde öncelikle destekleyici tedavi amaçlanır. Tehlikeli maddelere bağlı yaralanmalarda çok az spesifik antidot veya tedavi yöntemi vardır. Ancak, çoğu hasta da destekleyici tedaviden başkasına gerek duymamaktadır. Tehlikeli maddeden ölüm ve yaralanmaların çoğu havayolu ve solunum problemlerinden kaynaklandığı için, solunum fonksiyonu yakından gözlenmelidir. Hava yolu açık tutulmalı ve gerekirse oksijen verilmelidir. Hastanın şok için tedavi edilmesi de gerekebilir. Tehlikeli madde kazalarında yaralanan hastaların taşınması da pek çok problem doğurabilir. Yaralı sayısı transport sisteminin taşıyabileceğinden çok daha fazla olabilir. İlk triyaj kararları genellikle taşımadaki önceliğini belirleyecektir. T aşınmayı beklerken hastaların sürekli tekrar değerlendirilmesi gereklidir, çünkü böylelikle klinik durumu kötüleşen bir hasta daha önce taşınabilir. Taşıma öncesinde, uygun ve tam dekontaminasyonun yapılmış olması çok önemlidir. Uygun ve tam dekontamine edilmemiş bir hastanın bir ambulans veya helikoptere konup kapıların kapanması hasta ve kurtarma personeli için çok tehlikelidir. Hastadan veya hastanın giy- silerinden çıkan herhangi toksik gaz taşıma aracının içini kontamine edebilir, belki ATT'yi, diğer yaralıları, sürücü veya pilotu da yaralayabilir. Eğer hastayla birlikte gidiyorsa, kontamine giysi ve özel eşya torbaları uygun olarak kapatılmalıdır. Hastane tehlikeli madde kazasında yaralanmış hastaların getirildiği konusunda haberdar edilmelidir. Bu hastanenin triyaj ekibini harekete geçirecek ve hastalar varmaya başladığında hemen uygun önlemler alınacaktır. Tehlikeli madde kazası tamamıyla kontrol altına alınıp, tüm hastalar tedavi edilip hastaneye nakledildikten sonra aletler ve personel temizlenir. Alanın temizlenmesi için eğitilmiş ekipler vardır. ATT ekibinin tam olarak nelere ihtiyacı olduğunu değerlendirmesi gereklidir. Alet, koruyucu ve diğer giysiler ve personel dekontamine edilmelidir. Bu sadece personelin riskini azaltmakla kalmaz, onların aile ve arkadaşlarını da tehlikeli maddeye maruz kalmaktan korur. Semptom geliştiren bir kurtarma personeli hemen hastaneye götürülmelidir, çünkü koruyucu giysi giyseler bile kurtarıcılar en uzun süre maruz kalan kişiler olabilirler. Sonunda, iş tamamlandıktan sonra kurtarma personeli olayı tartışmalıdır. Böyle bir değerlendirme, gelecek kez daha etkili, daha güvenli bir çalışma sağlayacaktır. ATT Sizsiniz... 1. Durum değerlendirmeden önce, bir tehlikeli madde kazası alanına hemen girmemeniz konusunda defalarca uyarıldınız. Bu değerlendirmenin içeriği tam olarak ne olmalıdır? 1. Yaralı insanları kurtarmak ve tedavi etmek için kurulmuş bir tehlike bölgesine girmek zorundasınız. Alana girmeden önce hangi kişisel koruyucu önlemleri almalısınız? 2. Triyaj gerektiren üç tehlikeli madde kazası anlatınız. Bu kazalardan birinde siz triyaj görevlisi olsaydınız alacağınız önlemleri kısaca anlatınız. 3. Dekontaminasyon her tehlikeli madde kazasının önemli bir bölümüdür. Kendinizin, ambulansın, diğer kurtarma ve hastane personelinin kontamine olmasını nasıl önleyeceksiniz? Hastayı hastaneye götürdükten sonra hangi dekontaminasyon işlemlerini yapacaksınız? Sıcak ve Soğuğa Maruz Kalma SICAĞA MARUZ KALMA GİRİŞ Sıcak ve soğuğa maruz kalmaya bağlı, çevre ile ilgili acil durumlarla ülkenin her yerinde, kırsal veya kentsel bölgelerde, karşılaşılabilir. Sıcak veya soğuğa maruz kalmanın etkilerinden zarar görmüş hastaların uygun bakımı yaralarını minimuma indirmeye ve iyileşme hızını arttırmaya yardım edecektir. Öte yandan bu acil durumların yanlış tedavisi ciddi sonuçlara, hatta ölüme bile yol açabilir, Bu nedenle, bu yaralanmaların acil tedavisi kadar, sıcak ve soğuğun vücut üzerindeki etkilerinin tam olarak anlaşılması da önemlidir. Bölüm 41'in ilk yarısı sıcağa maruz kalma ile ilgilidir. Bölüm vücut aşırı sıcağa maruz kaldığında neler olduğunun anlatılması ile başlıyor. Sonra, sıcağa maruz kalmanın üç tipi -sıcak krampları, sıcak bitkinliği ve sıcak çarpması- tartışılıyor.. Bölüm 41'in ikinci yarısı soğuğa maruz kalma ile ilgilidir. Yine bu kısım da vücudun düşük ısılara nasıl reaksiyon verdiğinin anlatılmasıyla başlıyor. Hipoterminin beş dönemi ve tedavisi anlatılmaktadır. Hipotermiye ek olarak, soğuğa maruz kalma lokal yaralanmalara da -"frostbite", "frostnip" gibi- neden olabilir. Bölüm ATT'nin kendini soğuğa maruz kalmadan koruması ile ilgili uyarı sona ermektedir. AMAÇLAR Bölüm 41'in amaçları: • sıcağa maruz kalmanın üç tipini açıklamak: sıcak krampları, sıcak bitkinliği ve sıcak çarpması. • vücudun ısı kaybetmesinin beş yolunu tanımlamak. • hipoterminin dönemlerini, semptomlarını ve tedavisini anlatmak. • lokal soğuk yara yanmalarının, özellikle "frostbite ve frostnip", tedavisini öğrenmek. • soğuktan kişisel korunmanın önemini kavramak. Vücut başa çıkabileceğinden daha fazla ısı enerjisine maruz kalınca hastalık meydana gelecektir. Normal vücut ısısı, 37.0 derece santigrad veya Celsius (C), komplike mekanizmalarla sabit tutulur. Çevre ısısından etkilenmeksizin, bu iç ısı sabit kalır. Vücut sıcak bir ortamda bulunduğu veya aşırı fizik aktivite sonucu aşırı vücut ısısı meydana geldiği zaman, vücut kendini bu aşırı ısıdan kurtarmak için çalışacaktır. Bölüm 13'de anlatıldığı gibi vücut ısısını düşürmek için çeşitli mekanizmalar kullanılabilir. En etkili mekanizmalar terleme (ve terin buharlaşması) ve derideki kan damarlarının genişlemesidir ki, bu kanı yüzeye getirerek vücuttan ısının radyasyon hızını arttırır. Buna ek olarak, fazla ısınan kişi giysilerini çıkaracak ve daha serin bir çevreye gitmeye çalışacaktır. Normalde, vücudun ısı regülasyon mekanizmaları iyi çalışır ve insanlar belirli ısı değişikliklerini oldukça iyi tolere edebilirler. Normal regülasyon mekanizmaları aşıldığı ve vücut artık daha fazla ısıyı tolere edemediği zaman sıcağa maruz kalma nedeniyle hastalık oluşur. Bunun üç formu olabilir: sıcak krampları, sıcak bitkinliği ve sıcak çarpması. Sıcak Krampları Sıcak krampları, aşırı egzersizden sonra, genellikle bacak kaslarında olan ağrılı kas spazmlarıdır. Sadece sıcak ortamda meydana gelmezler. Fabrika işçilerinde veya hatta bazen iyi kondisyonlu atletlerde bile olabilir. Sıcak kramplarının tam nedeni anlaşılamamıştır. Özellikle sıcak çevrede, ağır egzersiz sırasında meydana gelen terin vücudun tuz (elektrolit) dengesinde değişikliğe neden olduğu ve hücrelerden esansiyel elektrolit kaybıyla sonuçlanabileceği bilinmektedir. Kaslar aşırı çalışıyorsa, hücreler de bu elektrolit kaybına duyarlı olacaktır. Ancak, şimdiye değin kramp olan kaslarda gerçekten elektrolit kaybı olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. Dehidratasyon da kas kramplarının gelişmesinde rol BÖLÜM 41 . SICAK VE SOĞUĞA MARUZ KALMA oynayabilir. Aşırı terlemeyle vücuttan büyük miktarlarda su kaybedilebilir. Bu su kaybı stres altındaki kasları etkileyebilir ve kramplara neden olur. ATT sıcak kramplarını aşağıdaki gibi tedavi edebilir: 1. Hastayı yatırarak veya oturtarak krampları dinene kadar kramplı kasları dinlendirin. 2. Ağızdan su verin. Sulandırılmış (yarı kuvvette) dengeli elektrolit solüsyonu kullanılabilir. Gatorade gibi pek çok ticari solüsyon vardır. 3. Hastayı sıcak ortamdan uzaklaştırın. Bu hastalara tuz tabletleri veya yüksek tuz konsantrasyonlu sıvılar verilmemelidir. Sıcak kramplı hastaların sisteminde uygun miktarda elektrolit mevcuttur. Sadece elektrolitler uygun dağılmamıştır. İyi bir dinlenme ile, vücut tuzların dağılımını düzenleyecek ve kramplar çözülecektir. Sıcak krampları uzun dönemde problemlere neden olmazlar. Örneğin, sıcak krampı geçiren bir atlet kramplar kaybolur kaybolmaz oyununa dönebilir. Ancak, sürekli aşırı aktivite ile kramplar tekrarlayabilir. hipovolemininkilerle aynıdır. Hastalar sıklıkla çok çalıştıklarını veya nemli, sıcak bir ortamda egzersiz yaptıklarını ve çok terlediklerini belirtirler. Ciltleri genellikle soğuk ve ıslak, yüzleri gridir. Baş dönmesinden yakınabilir, kendilerini güçsüz veya bayılacakmış gibi hissettiklerini söyleyebilirler; bunlara bulantı veya başağrısı eşlik edebilir. Nabzın hızlı olabilmesine rağmen, vital bulguları normal olabilir. Oral veya rektal ateş genellikle normal veya biraz yüksektir, ama nadiren 40 santigrad derece kadar yüksek olur. Hasta hafif hipovolemik şok için tedavi edilmeli ve hemen sıcak ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Tüm sıkı giysiler gevşetilmeli ve fazla giysiler çıkarılmalıdır. Hastanın uzanması sağlanmalıdır. Eğer tamamıyla kendindeyse, hastaya bir litre su veya sulandırılmış dengeli tuz solüsyonu içirilmelidir. ATT tam olarak kendinde olmayan bir hastayı tedavi ediyorsa, hastanın sıvıyı akciğerlerine aspire edeceği korkusuyla, ağızdan sıvı almaya zorlamamalıdır. Çoğu vakada bu önlemler hastanın semptomlarını ortadan kaldırır ve 30 dakika içinde hasta kendini daha iyi hisseder (Şekil 41.1). Eğer semptomlar çabuk düzelmezse, bilinç düzeyi düşer veya ısı yüksek kalırsa intra- Sıcak Bitkinliği Sıcak bitkinliği veya yorgunluğu veya baygınlığı, sıcağın neden olduğu en sık görülen hastalıktır. Sıcak bitkinliği, çok aşırı terleme ile aşırı su ve elektrolit kaybına bağlı sıvı kaybı (hipovolemi) sonucu oluşur. Terlemenin etkili bir serinleme mekanizması olabilmesi için, ter vücuttan buharlaşmalıdır. Eğer buharlaşma olmazsa, serinleme de olmayacaktır. Üzerlerinde birkaç kat giysiyle sıcak güneşte duran kişiler (örneğin, futbol meraklıları, gösteri izleyenler) çok terleyebilir ama az serinlerler. Çevredeki yüksek nem de buharlaşma miktarını düşürecektir. Böylece, aşırı egzersiz yapan kişiler, sıcakta fazla giyinenler ve nemli ortamda bulunan kişiler sıcak bitkinliğine özellikle eğilimlidirler. Sıcak bitkinliği olan hastalar hafif hipovolemik şoktadırlar. Sıcak bitkinliğinin belirti ve bulguları ŞEKİL 41.1 Sıcak bitkinliğinden etkilenmiş bir hasta serin bir ortama götürülmeli. yatırılmalı ve eğer tamamen kendindeyse su veya sulandırılmış dengeli tuz solüsyonu içirilmelidir. KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR venöz sıvı tedavisi ve yakın gözlem gibi daha yoğun tedavi için hasta hemen hastaneye nakledilmelidir. Sıcak Çarpması Sıcak çarpması sıcağa maruz kalmanın yol açtığı çok az görülen ama en ciddi hastalıktır. Tedavi edilmemiş sıcak çarpması ölümle sonlanır. Sıcak çarpması vücudun kabul edebileceğinden daha fazla ısıya maruz kalması sonucu oluşur. Aşırı ısıdan kurtulmanın normal mekanizmaları aşılmıştır. Vücut ısısı hızla doku zararına yol açan düzeye yükselir ve bu da ölümle sonlanır. Sıcak çarpması aşırı fizik aktivite sırasında, özellikle kapalı, kötü havalanan, nemli ortamda olur. Sıcak çarpması daha çok iyi havalanmayan, ek havalandırma sistemleri bulunmayan binalarda yaşayan insanlarda (özellikle yaşlılarda) sıcak hava dalgaları sırasında olur. Sıcak yaz gününde, kilitli arabada yalnız bırakılan çocuklarda da ölüme neden olabilir. Sıcak çarpması genellikle sıcak bitkinliği semptomlarını izler, tedavi edilmezse sıcak bitkinliği sıcak çarpmasına dönüşür. Sıcak bitkinliği olan bir hastanın ısısı yüksekse, sıcak çarpması gelişiyor olabilir. Sıcak çarpmış hastaların ciltleri sıcak, kuru, kırmızıdır; terleme mekanizmaları aşıldığı için terleyemezler. Bu fizik bulgular sıcak yorgunluğu ile (terli, yapışkan cilt) tezat oluştururken, sıcak bitkinliğinden sıcak çarpması geliştiren hastaların cildinin nemli kaldığı unutulmamalıdır. Sıcak çarpmış hastalarda vücut ısısı hızla yükselir. Vücut ısısı yükseldikçe -41 santigrad derece kadar yüksek ısılar kaydedilmiştir- hastanın bilinç düzeyi düşer ve kişi hızla çevreye ilgisiz hale gelir; nabız zayıflar ve kan basıncı düşer. Sıcak çarpması hayati tehlikesi olan acil bir durumdur; tedavi edilmezse daima ölümle sonlanır. Hastanın iyileşmesi tedavinin hız ve şiddetine bağlıdır. Tüm vücut mevcut herhangi bir yolla soğutulmalıdır. Hasta sıcak ortamdan uzaklaştırılmalı ve kliması maksimum serinliğe ayarlanmış bir ambulansa alınmalıdır. Hastanın giysileri çıkarılmalıdır. Sonra, hastanın üstüne ıslak havlu veya çarşaflar konup, bir vantilatör hastaya doğru tutulmalıdır. Hasta hemen hastaneye götürülmelidir. Hastane önceden durumdan haberdar edilmelidir; böylece hasta vardığında hemen kullanılmak üzere buzlu su banyosu hazırlanabilir. SOĞUĞA MARUZ KALMA Soğuğa maruz kalma vücudun tek tek belirli kısımlarında veya tümünde yaralanmaya neden olabilir. Normal vücut ısısı (37°C) vücuttaki kimyasal reaksiyonların etkili çalışabilmesi için çok dar sınırlar içinde korunmalıdır. Vücut ısısını regüle eden mekanizmalar bunu sıcak veya soğuk havada yapabilir. Ancak, donma veya donmaya yakın ısılara maruz kaldığı durumlarda bu mekanizmalar aşılabilir ve vücut ısısı düşer. Bu duruma hipotermi denir. Bazen vücudun sadece ayaklar, eller, kulaklar veya burun gibi uç kısımları soğuğa maruz kalıp bunun sonucunda yaralanabilir. Bu duruma "frostbite" denir. Normal vücut ısısı 37°C iken çevre ısısı nadiren bu kadar yüksektir. Isı daima yüksek olduğu yerden düşük olduğu yere doğru hareket etme eğilimindedir. Vücut genellikle çevresinden daha sıcak olduğu için, ısı kaybetme eğiliminde olacaktır. Vücut, besinleri iş yapmak için kullanırken bunların metabolizması yoluyla ısı meydana getirir. Bu yolla vücut çevreye kaybettiği ısıyı genellikle yerine koyar. Vücut aşağıdaki beş yolla ısı kaybedebilir: 1. Kondüksiyon. Kondüksiyon ısının vücudun bir bölümünden direkt olarak daha soğuk bir objeye transferidir. Sıcak bir el soğuk bir metal parçasına dokunduğu zaman veya buz veya kar ile temas edince kondüksiyon olur. Vücut veya bir bölümü 37°C'den daha aşağı ısıda suya daldırıldığı zaman kondüksiyon yoluyla ısı kaybı olur. Isı direkt olarak vücuttan daha soğuk maddelere geçer. 2. Konveksiyon. Isının vücut yüzeyinde hareket eden hava ile daha soğuk bölgelere transferine konveksiyon denir. İnce giysiler giyen bir kişi dışarıda duruyorsa, ısı düştüğü zaman konveksiyon yoluyla ısı kaybedecektir. 3. Buharlaşma. Herhangi bir sıvının gaza dönüşmesine buharlaşma denir. Bu dönü- BÖLÜM 41 . SICAK VE SOĞUĞA MARUZ KALMA şüm enerji (ısı) gerektirir.Ter veya su cilt yüzeyinden buharlaştığı zaman bu iş için gereken ısı vücuttan alınır. Sudan çıkan yüzücüler ciltlerindeki su buharlaşırken vücuttan ısı aldığı için üşüdüklerini hissederler. 4. Soluma. Normal solumada akciğerlerdeki sıcak hava atmosfere verilir ve soluma sırasında vücut ısısı kaybedilir. 5. Radyasyon. İki obje birbiri ile yakın temasta olmasa bile ısı daima sıcak bir objeden soğuğa doğru hareket eder. Sıcak objeler soğuk çevreye ısı verirler. Soğuk bir odada duran kişi radyasyon yoluyla ısı kaybedecektir. Vücut ısısı kaybının hızı ve miktarı çeşidi yollarla modifiye edilebilir. Vücut için bir yol, hücrelerinin metabolizmasını arttırmaktır. Bu, kendini en açık şekilde kaslarda titreme şeklinde gösteren, artmış aktivite daha çok vücut ısısı ortaya çıkarır. Soğuk bir ortamdan uzaklaşarak rüzgardan korunacak bir yer aramak da, radyasyon ve konveksiyon yoluyla, ısı kaybını azaltmanın bir başka yoludur. Koruyucu giysiler ısı kaybını azaltmada çeşitli yollarda yardımcı olabilirler. Isı iletmeyen maddelere izolatör denir. Kuru, durgun hava mükemmel bir izolatördür. Bundan dolayı, arasında hava sıkışmış giysi katları veya yün, kuştüyü veya içinde küçük hava cepleri olan sentetik köpükler iyi izolatörlerdir. Koruyucu giysiler de terlemeyi hapsedip buharlaşmaya izin vermez. Buharlaşma olmadan terleme serinleme sağlamaz. Başı örtmek de radyasyonu azaltmada önemlidir. Isı, örtülmemiş baştan hızla radyasyon yoluyla kaybolur. Bu nedenle, başı örtmek ısı kaybını önemli ölçüde azaltacaktır. Hipotermi Vücudun genel, ilerleyici soğuması hipotermi ile sonuçlanır. Hipotermi kişi soğuk suya batırıldığı zaman hızla gelişebilir veya kaybolmuş bir avcının uzun saatler boyunca soğuk ortamda kalmasında olduğu gibi daha yavaş gelişir. Her zaman kırsal veya uzak bölgelerde olmaz; şehirler- de de bir problemdir. Hipotermi için ısının donma noktasının altında olması da gerekmez. Kışın, evsiz kişiler veya evlerinde yeterince ısınamayanlarda hipotermi gelişebilir. Yaşlı ve hasta kişiler arasında da daha sık görülür. Vücut iç vücut ısısının birkaç derece düşmesini tolere edebilir. Ancak, kalp, akciğerler, beyin ve diğer yaşamsal organların ısısı -iç ısı- 35°C'nin altına düşerse, hipotermi semptomları meydana çıkar; vücut ısısını regüle etme ve ısı üretme kabiliyetini kaybeder. Sonra ilerleyici vücut ısısı kaybı meydana gelmeye başlar. Hipoterminin Semptomları Hipotermi semptomları, iç ısı düştükçe, gittikçe daha şiddetlenir. Hipotermi 5 genel evre boyunca ilerler (Tablo 41.1). Evreler arasında açık bir ayrım olmamakla birlikte, ATT her evredeki belirti ve bulguları bilerek problemin ciddiyetini tahmin edebilecektir. Titreme birinci evrede olur. Titreme kassal aktivite ile daha fazla ısı üretmeyi amaçlayan bilinçaltı bir çabadır. Buna ek olarak, daha fazla ısı üretmeye çalışan hasta zıplar, ayaklarını yere vurur. Bu evre de vücut ısısı 32° - 35°C arasındadır. 32°C'nin altında titreme durur. İkinci evre azalmış kas fonksiyonu ile karakterizedir. İlk önce küçük, ince kas aktivitesi -örneğin, koordine parmak hareketi- durur. Sonuç olarak, ısı düştükçe, tüm kassal aktivite sona erer. Üçüncü evrede, iç ısı 29°C civarında olduğu zaman, hasta letarjiktir, soğuk ortamla savaşma isteğini yitirmiştir. Dördüncü evrede, 27°C civarında, azalmış vital bulgular belirgindir. Nabız yavaşlar ve gittikçe daha zayıf olur. Solunum yavaşlar ve kardiak aritmiler olabilir. Tüm kardiorespiratuar aktivitenin tamamıyla durduğu beşinci ve son evre görünüşte ölümle karakterizedir. "Görünüşte" sözcüğü kullanılmıştır çünkü ölü gibi görünen böyle hastalar canlandırılmışlardır. Eski bir deyişteki gibi: "Birisi sıcak ölmedikçe ölü kabul edilmez." Bu nedenle, ATT soğuk, nabzı alınamayan hastayı asla ölü kabul etmemelidir. Kişi "metabolik bir buz kutusu”nda olabilir ve eğer daha fazla ısı kaybı önlenirse, başarıyla resüsite edilebilir. KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR TABLO 41.1 Sistemik Hipotermi Hipotermi Tedavisi Hafif derecede hipotermi bile ciddi sonuçlar ve komplikasyonlar doğurabilir. Tüm hastalar hastanede değerlendirilip, tedavi edilmelidir. Maruz kalma derecesine bakmaksızın, hastanın hemen orada bakımı iki aşamadan oluşur: vital fonksiyonların stabilize edilmesi ve daha fazla ısı kaybının önlenmesi. Hipotermik hastanın olay yerinde tamamen yeniden ısıtılmasına çalışılmamalıdır. Yeniden ısıtma, hastane ortamında bile özellikle düzeltmesi güç, çok ciddi kardiak aritmilere neden olabilir. Bu aritmiler olay yerinde düzeltilemez. Bu nedenle, tam yeniden ısıtma sadece hastanın monitörden izlenebildiği, gerektiğinde maksimum resüsitasyonun sağlanabileceği bir hastanede yapılmalıdır. Tüm hiportermik hastalarda, hiçbir vital bulgu olmasa bile, ATT temel ilk yardımı başlatmalı ve hastayı hemen hastaneye götürmelidir. Daha önce de belirtildiği gibi, hastalar uzun süre hipotermik kalabilir ama yine de iyileşebilirler. Yeniden ısıtma işleminin olay yerinde yapılmamasına rağmen, ATT vücuttan daha fazla ısı kaybını önlemek için uğraşmalıdır. Hasta hemen soğuk ortamdan uzaklaştırılıp, yaklaşık 20°C civarında oda ısısında sıcak bir ambulansa alınmalıdır. Hastanın oksijene ihtiyacı varsa, bu sıcak olmalıdır; soğukta durmakta olan bir oksijen tüpü kullanılmamalıdır. Tüm ıslak giysiler çıkarıldıktan sonra, hasta kuru, sıcak battaniyelerle örtülmelidir. Hipotermik hastanın hastaneye hızlı transportu zorunludur. Eğer bir tıbbi kurum 15 dakikadan daha kısa mesafedeyse, ATT hastayı hemen götürmelidir. Hastane 15 dakikadan daha uzak mesafede ise, ATT yukarıda anlatıldığı gibi ısı kaybını önlemeye çalışmalıdır. Hasta varır varmaz ısıtmanın yapılabilmesi için gereken hazırlıkların yapılabilmesi için hastane önceden hastanın durumu hakkında haberdar edilmelidir. Hasta veya Yaralı Bir Kişide Soğuğa Maruz Kalma Durumunda Yapılacaklar Sık olarak ATT soğukta kalmış hasta veya yaralı bir kişi ile karşılaşacaktır. Bu hastada hipotermi gelişebilir veya zaten soğuğa maruz kalma ile ilgili problemleri vardır. Unutmayın ki, yaralı bir kişinin soğuktan olumsuz etkilenmesi daha olasıdır. Soğuğun daha fazla zarar vermesini önlemek için hemen aşağıdaki önlemler alınmalıdır: 1. Islak giysileri çıkarın ve hastayı kurulayın. 2. Kondüksiyon yoluyla ısı kaybını önleyin. Hastanın ıslak veya soğuk bir yüzeye (araba çerçevesi gibi) yaslanmasına izin vermeyin. 3. Açıktaki tüm vücut kısımlarını (özellikle baş) battaniyeyle veya eldeki herhangi kuru, geniş bir materyalle sararak izole edin. 4. Hastanın çevresine bir rüzgarlık gererek konveksiyon yoluyla ısı kaybını önleyin. 5. Mümkün olduğu kadar çabuk hastayı soğuk ortamdan uzaklaştırın. BÖLÜM 41 . SICAK VE SOĞUĞA MARUZ KALMA Lokal Soğuk Yaralanmaları Soğuk nedeniyle meydana gelen lokal yaralanmaların çoğu vücudun açıkta kalan kısımlarındadır. Ekstremiteler, özellikle ayaklar, soğuk yaralanmalarına duyarlıdırlar. Vücudun açıkta kalan kısımları çok soğur ama donmazsa, bu duruma "frostnip", (ellerin, ayakların soğuktan çatlayıp, şişmesi) veya immersiyon ayağı (siper ayağı) denir. Eğer bu kısımlar donarsa, bu duruma "frostbite" denir. Lokal soğuk yaralanmalarının şiddetini belirleyen en önemli üç faktör şunlardır: (1) maruz kalma süresi, (2) vücut kısmının maruz kaldığı ısı ve (3) maruz kalma sırasında rüzgarın hızı. Aşağıdaki altı etken kişiyi soğuk yaralanmasına daha açık kılar: 1. Soğuk ve rüzgardan tam olmayan izolasyon 2. Sıkı giysi, ayakkabı veya dolaşım bozukluğu nedeniyle kısıtlı dolaşım 3. Yorgunluk 4. Kötü beslenme 5. Alkol ve uyuşturucu kullanımı 6. Hipotermi Hipotermide, vücut iç ısısının korunabilmesi amacıyla kan ekstremitelerden vital organlara aktarılır. Bu, ekstremitelerde lokal soğuk yaralanmaları riskini arttırır. Bu nedenle, hipotermik bir hasta frostbite veya diğer lokal soğuk yaralanmalarını da geliştirebilir. Bunun tersi de doğrudur ve ATT aynı hastada hem lokal hem de sistemik soğuğa maruz kalma problemlerinin olabileceğini unutmamalıdır. "Frostnip" ve İmmersiyon Ayağı "Frostnip" (ellerin, ayakların soğuktan çatlayıp şişmesi) uzun süre soğuğa maruz kaldıktan sonra olur, ama cilt ve daha derin dokular donmamıştır. Bu durum genellikle ağrılı olmadığından, hasta sıklıkla bir soğuk yaralanması olduğunun farkında değildir. Cildin rengi açılır (beyazlaşır). Vücudun açıkta kalan kısımları, özellikle kulaklar ve burun, sık olarak etkilenirler. İmmersiyon ayağı, siper ayağı da denir, uzun süre soğuk suya maruz kalma sonunda oluşur. Özellikle uzun süre soğuk suda ayakta duran avcı veya yaya yolculuk edenlerde sık görülür. Ayağın derisi buruşur, açık renkli ve dokununca soğuktur. Bu daha az ciddi lokal soğuk yaralanmalarının acil tedavisinde yapılması gereken hastanın soğuk, ıslak ortamdan uzaklaştırılıp, yaralı kısmın ısıtılmasıdır. "Frostnip"de, ATT’nin elleri veya hastanın kendi vücudu gibi sıcak bir obje ile temas veya o bölge üzerine sıcak nefes üflemek yapılması gereken tek şey olabilir. Yeniden ısıtma sırasında, etkilenen kısımda karıncalanma ve kızarma olacaktır. İmmersiyon ayağında ıslak ayakkabı, bot ve çoraplar çıkarılmalı, ayak yavaşça yeniden ısıtılmalı ve daha fazla soğuğa maruz kalma önlenmelidir. "Frostbite" "Frostbite" en ciddi lokal soğuk yaralanmasıdır. Dokular gerçekten donmuştur. Hasarın tam mekanizması bilinmemekle birlikte, donma hücrelerde kalıcı hasara neden olur. Hücrelerdeki buz kristallerinin varlığı fiziksel zarara neden olabilir. Hücreler içindeki suyun yapısındaki bu değişiklik önemli elektrolitlerin konsantrasyonunda da değişikliğe neden olabilir; bu da hücre kimyasında kalıcı değişikliklere yol açar. Buz eridiği zaman, hücrede başka kimyasal değişiklikler de olur. Sonuç olarak, hasar görmüş bir hücre ölür (gangren) veya kalıcı olarak hasara uğrar. Gangren meydana gelirse, ölü doku ampüte edilmelidir. Daha az zarar olsa da, yaralı bölümde yine kalıcı değişiklikler olacaktır. Burası kızarır, dokununca ağrılıdır ve soğuğa daha fazla maruz kalmayı tolere edemez. "Frostbite" etkilenmiş dokunun sert, donmuş hissi vermesiyle tanınabilir. "Frostbite" yüzeysel veya derin olabilir. Yüzeysel olanda sadece deri donmuştur, derin olanda ise daha derin dokular da donmuştur. Donma yarasının derinliğini tahmin etmek muayenede çok zordur. Sadece zamanla yaranın derinliği saptanabilir. "Frostbite"lı kısımların çoğu beyaz, sarı-beyaz veya mavi beyazdır. Dokununca sert ve soğukturlar (Şekil 41.2). 1. "Frostbite" tedavisi aşağıdaki gibi yapılmalıdır: Hastayı soğuktan uzaklaştırın. 2. "Frostbite"lı kısmı daha fazla hasardan koruyun. Böyle dokuyu asla ovmayın. Yaralı dokuların ovulması, yalnızca sivri KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR dek su banyosunda tutulmalıdır. Eğer hasta hastaneye ulaştırılmadan önce yeniden aynı kısmın donma tehlikesi varsa, ısıtma asla yapılmamalıdır. "Frostbite"ın en ciddi sonuçlarının bazıları (gangren ve ampütasyon), çözülüp tekrar donan kısımlarda oluşur. Soğuğa Maruz Kalma ve ATT ŞEKİL 41.2 "Frostbite”lı doku beyaz, sarıbeyaz veya mavi-beyazdır, dokununca sert ve soğuktur. "Frostbite", derideki hasarın derinliğini değişmesi açısından yanığa çok benzer. Sadece zamanla hasarın boyutları saptanabilir. buz kristallerinin hücrelere daha fazla zarar vermesine neden olur. Aynı şekilde, hastanın "frostbite"lı ayağı üzerine basması veya yürümesine izin vermeyin. Daima nazik davranarak etkilenmiş kısmı koruyun. 3. Islak veya sıkı tüm giysileri çıkarın ve yaralı kısmı gevşekçe kuru, steril pansumanla örtün. 4. Sistemik hipoterminin belirti ve bulguları açısından hastanın genel durumunu değerlendirin. 5. Gerekirse hastanın vital fonksiyonlarını destekleyin ve hastayı hemen hastaneye nakledin. Donmuş ekstremitenin yeniden ısıtılması nadiren olay yerinde yapılır. Ambulans motorunun egzozu veya daha kötüsü açık alevde ısıtmaya çalışmak hassas dokularda daha fazla zarara yol açacaktır. ısıtma en iyi şekilde, acil serviste, kontrollü ortamda yapılır. Eğer hastaneye gitmek mümkün değil ve ATT olay yerinde ısıtma işleminin uygulanması konusunda bilgili ise, bu en iyi şekilde sıcak su banyosunda yapılır. Donmuş kısım 38° - 44.5°C'ler arasında suya daldırılmalıdır. Donmuş kısım daldırılmadan önce suyun ısısı termometre ile kontrol edilmelidir. Suyun ısısı asla 44.5°C'nin üzerinde olmamalıdır. Donmuş kısım ısınana ve renk (kırmızılık) dönene Soğuk ortamda çalışırken, ATT de hipotermi kurbanı olma riskiyle karşı karşıyadır. Soğuk havada arama ve kurtarma operasyonlarının gerekli olduğu bölgelerde çalışan ATT'lere özel hayatta kalabilme eğitimi verilmeli ve önlemler öğretilmelidir. ATT kendi bölgesindeki spesifik durumları çok iyi bilmeli, mevcut hava koşullarından haberdar olmalı ve hava durumu değişikliklerini izlemelidir. Uygun giysileri olmalı ve bunlar her zaman giyilmelidir (Şekil 41.3). Araç soğuk çevreye uygun olarak donatılmalı ve korunmalıdır. Pek çok tehlikede olduğu gibi, ATT diğer insanlara yardım edebilecek durumda olmak için kendini korumaya dikkat etmelidir. ŞEKİL 41.3 Soğuk ortamda çalışan ATT, özellikle arama ve kurtarma operasyonları sırasında, hipotermiden korunmak için uygun giysiler giymek zorundadır. ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Sıcak kramplarına ne neden olur? Sıcak krampları nedeniyle kas spazmları olan hastalara neden tuz tabletleri verilmemelidir? Ağustos sonudur ve futbol çalışmaları yeni başlamıştır. 16 yaşında, 27°C ısıda bayılan bir çocuğu tedavi için çağrıldınız. Tıbbi problemleri ve yaralanmaları eli mine ettikten sonra, sıcaktan bayıldığını anladınız. Sıcak bitkinliği veya sıcak çarpması olduğuna nasıl karar vereceksiniz? Hipotermik hastayı neden olay yerinde ısıtmayı denemelisiniz? Olay yerinde almanız gereken önlemler nelerdir? "Frostnip" ile "frostbite" arasındaki fark nedir? Suyla İlgili Tehlikeler GİRİŞ Sudaki kazalar nedeniyle her yıl 8000 Amerikalı ölmektedir. Bu kişilerin çoğu uygun acil bakım ile kurtarılabilir. Bu bakım, bazen sadece kişiyi sudan çıkarmak ve hava yolunu açmaktan ibarettir. Bazen, bir gölde dalma ile ilgili bir kaza geçirmiş biri için de yüksek teknolojik destek gerekebilir. Boğulma ve hemen hemen boğulma, suyla ilgili kazaların sadece % 5'ini oluşturur. Dalma, skuba veya denizcilik kazaları diğer bir % 5'i yaparlar. Geri kalan % 90 daha az ciddi kazalardır. Sudaki bir kazada, eğer ATT suni solunuma suda başlamayı, daha fazla yaralanmayı önlemeyi, özellikle dalma kazalarında omurgayı korumayı ve hasta sudan çıkar çıkmaz kardiopulmoner resüsitasyona başlamayı biliyorsa, kurbanın hayata dönme şansı artar. Bölüm 42, suya batmanın akciğerleri nasıl etkilediğinin açıklanması ile başlamaktadır, daha sonra hemen hemen boğulmuş hastaların ve spinal travmalı hastaların acil bakımı anlatılmaktadır. Bölümde daha sonra dalma ile ilgili sorunlar, özellikle skuba dalgıçlarının sorunları anlatılmaktadır. Bunlar arasında kulak zarı yırtıkları, hava embolisi ve dekompresyon hastalığı –vurgunlardır. Bölüm 42'nin son kısmı diğer su ile ilgili problemlere değinmektedir. AMAÇLAR Bölüm 42'nin amaçları: • suya batma neticesi niçin boğulma veya hemen hemen boğulmanın gerçekleştiğini anlamak. • hemen hemen boğulmuş kişilerin acil bakımını öğrenmek. • hemen hemen boğulma kazalarında görülebilecek spinal travmanın tanınmasını ve tedavisini öğrenmek. • dalma ile ilgili problemleri tanımak, özellikle hava embolisi ve dekompresyon hastalığını (vurgun) öğrenmek. • diğer su ile ilgili sorunları tanımak, bunlar arasından hipotermi ve nefes tutma neticesi bayılmayı tanımak. BOĞULMA VE HEMEN HEMEN BOĞULMA Boğulma, suya battıktan sonra nefessiz kalma neticesi ölüm olarak tanımlanır. Hemen hemen boğulma ise, suda kaldıktan sonra en azından bir süre hayatta kalmayı ifade eder. Boğulma, bir dizi olay neticesi suda kişinin paniğe kapılması sonucu gelişebilir (Şekil 42.1). Tatlı su, örneğin havuz ya da gölde boğulma ile, tuzlu suda, denizde boğulma mekanizmaları farklıdır. Kayıtlar göstermektedir ki, çoğu boğulmada (% 85-90), anlamlı miktarlarda su akciğerlere girmektedir. Tatlı su, hemen alveol duvarlarından emilir ve kana geçer. Su, vücudun elektrolitlerini dilüe eder ve kırmızı kan hücrelerinin parçalanmasına sebep olur. Aynı zamanda, alveoller de yırtılır ve akciğer dokusunda geriye dönülmez tarzda hasar olur. Tuzlu su eğer akciğerlere çekilecek olursa, başka bir mekanizma ile hasar oluşturur. Yoğun deniz suyu, vücut sıvısını hücrelerin dışına çeker ve alveollere vücut suyunun dolmasına sebep olur; akciğer ödemi ortaya çıkar. Sonuç olarak, alveollerden kana oksijen geçmesi zorlaşır. Suyun içindeki kimyasal maddeler veya bakteriler de akciğer dokusunda hasara sebep olabilir. Çok az miktarlarda da olsa tuzlu veya tatlı su inhalasyonu larenkste şiddetli tahrişe yol açar. Larenks kaslarında buna bağlı gelişen kasılmaya laringospazm denir. Amaç akciğerlere daha fazla su girişini önlemektir. Fakat laringospazm varsa, hastanın akciğerleri havalanamaz. Gelişen hipoksi sonucu, hasta şuurunu kaybeder, bu noktada da laringospazm gevşer. Boğulmalarda Acil Bakım Hemen hemen boğulmuş bir hastanın acil bakımı, derhal ventilasyon ile başlar. Nabız yoksa KPR'a başlanır. Çok miktarda su aspire etmemiş bir hasta, yeterli oksijenle hipoksinin karşılanması sonucu kendine gelebilir. Büyük miktarlarda su inhale eden bir hemen hemen boğulma kurbanına BÖLÜM 42 . SUYLA İLGİLİ TEHLİKELER ŞEKİL 42.1 Su kazalarında paniğin kontrolü kaybetmedeki' rolü ve ölüme sebep olabilme potansiyelini gösteren şematik bir çizim. da aynı tedavi yapılmalıdır, ama hayata dönüş daha yavaş olur. ATT hava yolunu açmalı, hastayı ventile etmeli, oksijen vermeli ve hastayı olabildiğince çabuk hastaneye ulaştırmalıdır. Hastanın şuuru açık ve hasta hala su içinde ise, sudan kurtarmak gereklidir. Bir ip, can simidi, yahut yüzebilen herhangi bir şey sudaki kişiye atılır. ATT deneyimli ve eğitimli değilse, yüzerek yardıma koşmamalıdır. Boğulanı kurtarmak için kendini suya atan iyi niyetli fakat tecrübesiz kişilerin kendileri boğulmuşlardır. Kurbana birçok şey atılabilir. Örneğin, şişmiş bir stepne veya iç lastik iki kişiyi bile kurtarabilir. Sudan kurtarmanın temel kuralı şöyle özetlenmiştir: "At, çek, kürek çek, bunlar işe yaramazsa yüzerek git." (Şekil 42.2). Göl, nehir veya deniz bulunan bir yerde çalışan ATT sudan kurtarma işleri için bir plan geliştirmiş olmalıdır. Bunun için, sudan kurtarma işlerinde tecrübeli kişilerle tanışmak ve birlikte plan yapmak da yararlıdır. Can yeleği, vs. gibi kurtarma malzemelerinin nasıl kullanılacağını öğrenmek de hayati önem taşır, çünkü bir kurtarma operasyonunun başarısı, kurbanın sudan olabildiğince hızlı çıkarılıp, yeterli ventilasyonun verilebilmesine bağlıdır. Boğulmalarda Spinal Travma Omurga kırıkları ve omurilik zedelenmeleri, boğulmalarda sık görülür. Eğer boğulma veya hemen hemen boğulma bir dalma kazası sonucu olmuşsa, hasta şuursuzsa, yahut hastanın şuuru açık fakat hasta kol ve bacakta kuvvet kaybı, felç ya da uyuşukluktan şikayet ediyorsa, ATT spinal travmadan şüphelenmelidir. Bu durumda, boyun daha fazla travmadan korunmalı, KPR gerekiyorsa ancak omurga sabitleştirildikten sonra yapılmalıdır. Dalma kazalarında çoğu spinal travma boyun bölgesinde olur. Mümkünse hasta daha suda iken, omurga tespitine çalışılmalıdır. Spinal travma şüphesi varsa ve hasta suda yüzükoyun durumda ise, şu işlemler yapılmalıdır: 1. Hastayı sırtüstü konuma getirin. Bu sırada zarar vermemek için, iki kurtarıcıya gerek vardır. Hastanın vücudunun tüm üst yarısı birden çevrilmelidir. Sadece başı çevirmek, varsa servikal spinal yaralanmayı şiddetlendirir. 2. Hava yolunu açıp, ventilasyona başlayın. Bu, ağızdan-ağza veya yardımcı yöntemlerle olabilir, hasta suda sırtüstü vaziyete geldiğinde hemen başlanmalıdır. Baş ve KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR ŞEKİL 42.2 Yüzerek kurtarma işine, eğitimsiz personel kendi kendine kalkışmamalıdır. Daima şu sırayı izleyin: Yüzen bir şey atın, bir şeyle boğulanı çekin veya yüzen bir cisimle kişinin yanına yaklaşın. Bütün bunlar denendikten sonra, eğer ATT bunun için eğitilmişse, yüzerek kurtarmaya kalkışabilir. gövde düz bir çizgide, kıvrılmadan bütün olarak tutulurken, diğer bir kurtarıcı resüsitasyon yapar. Bütün boğulma veya hemen hemen boğulma hastalarında derhal ventilasyona başlamak en önemli kuraldır (Şekil 42.3). 3. Hastanın sırtı ve başının altına bir omurga tahtası yerleştirin. Baş ve gövde, hareketlerin önlenmesi için tahtaya tespit edilmelidir. Hasta tahtaya sıkıca tespit edilmeden, hastayı sudan çıkarmayın. 4. Hastayı omurga tahtası üzerinde sudan çıkarın ve KPR'a başlayın. Kalp masajı suda etkili biçimde yapılamaz. Sudan Çıkarma Teknikleri Bazen ATT olay yerine geldiğinde kurban suda batık durumdadır veya görülemiyordur. Çıkarma çalışması için dalgıç ekipleri ile birlikte çalışma gerekebilir. Bütün bunlar işe yaramaz ise, dibi taramak için büyük kancalar kullanılır. Bunlar hastayı ciddi biçimde yaralayabilir, fakat hastayı yüzeye çıkarmak için elde kalan son çare olabilir. Resüsitasyon Çabaları Bir boğulma kurbanının resüsitasyonundan ATT hiç vazgeçmemelidir. Vücut ısısından daha düşük ısıda kalan kurban, özellikle suyun ısısı 21°C' den düşük ise, hipotermi geliştirecektir ve bu durum, hayati organları oksijensizlikten bir süre koruyacaktır. Ayrıca, bazı durumlarda soğuğa maruz kalma, bazı refleksleri ortaya çıkarıp temel vücut fonksiyonlarının uzun süre korunmasını sağlayabilir. Hipotermi veya koruyucu refleksler, hastanın hipoksiye dayanıklılığını artırabilir. Bazıları bu şekilde hiçbir kalıcı hasar olmadan hayata döndürülebilmiştir. Bu yüzden, hasta kendine gelene kadar veya hastanede bir hekim tarafından öldüğü ilan edilene kadar, resüsitasyona devam edilmelidir. BÖLÜM 42 . SUYLA İLGİLİ TEHLİKELER ŞEKİL 42.3 Bütün boğulma ve hemen hemen boğulma vakalarında suni solunum en önemli tedavidir. Hastanın başı su yüzüne çıkar çıkmaz başlamalıdır. DALMA İLE İLGİLİ SORUNLAR Suyla ilgili problemlerin ciddi olanlarının çoğu, dalgıç aletleri ile veya aletsiz dalma ile ilgilidir. Bazıları dalışın özelliğinden, bazıları da panik ile oluşan reaksiyonlardan sonuçlanır. Panik sadece suda tecrübesi az olan insanlara ait bir tepki değildir, deneyimli dalgıç veya yüzücülerde de görülebilir. Panik, ölümle sonuçlanan bir olaylar dizisine sebep olabilir ve suda çok kısa bir süre kalmış bir kişiyi bile etkileyebilir. Kişi kıyı ya veya yüzeye ulaşabilmek için çırpınır ve sonuçta yorgun ve bitkin düşer. Bu noktada panik yüzünden yapılan verimsiz çabalar, kişinin suya daha da batmasına sebep olur. Dalma refleksi, çok soğuk suya atlayan veya dalan kişilerde oluşabilir. Vagus sinirleri ile ilgili ani bir refleks, aniden kardiak arrest veya bradikardi (kalbin refleks yavaşlaması) ve buna bağlı metabolizma yavaşlaması sonucu kurban su altında uzun süre hayatta kalabilir. Su altında kalma süresi dikkate alınmaksızın, ciddi bir resüsitasyon yapılmalıdır. Birleşik Devletler' de 3 milyonun üzerinde sportif dalıcı vardır ve dalma teknikleri ve malzemesi ile ilgili tıbbi problemler gitgide çoğalmaktadır. Bunlar, genellikle dalışın kademelerine göre incelenebilir; iniş, dip, çıkış. İniş Problemleri Kişi derinlere indikçe, vücut üzerindeki basıncın artışı ile ilgili sorunlar çıkar. Etkilenen bölge- ler akciğerler, sinüsler, orta kulak ve dalış maskesi altındaki yüz bölümüdür. Bu "sıkışma problemleri" nedeni ile oluşan ağrılar dalgıcı yüzeye dönmeye zorlar ve sorun çözülür. Yüzeye döndükten sonra, özellikle kulakta, devam eden ağrısı olan dalgıç hastaneye götürülmelidir. Kulak zarı yırtılmış bir kişinin başına bu olay dalarken gelmişse, soğuk su orta kulağa delik kulak zarından (perfore timpanik membran) girecek olursa, dalgıç denge ve yön duygusunu kaybedebilir; aniden yüzeye çıkar ve çıkışla ilgili sorunlar geliştirebilir. Dipte Gelişen Sorunlar Nadiren görülürler. çoğu dalış malzemesindeki yanlış bağlantılar yüzünden gelişir ve dalgıcın soluduğu havada yetersiz oksijen-karbon dioksit karışımı bulunmasına veya yanlışlıkla zehirli karbon monoksit gazının karbon dioksit yerine solunmasına bağlıdır. Bütün bunlar boğulmaya veya hızlı çıkışa neden olabilir ve iki durum da acil resüsitasyon ve transport gerektirir. Çıkış Sorunları Dipten yüzeye doğru ani çıkışlar, dalma ile ilgili ciddi sorunların sebebi olurlar. Bu acil durumlar, ciddi resüsitasyon çabası gerektirirler. İki özellikle ciddi problem, hava embolisi ve dekompresyon hastalığıdır, bu ikincisine vurgun da denir. Hava Embolisi Skuba dalışlarında en sık görülen, en tehlikeli ve en az tanınan acil durum, hava embolisidir. İki metrelik dalışlarda bile görülebilir. Dalgıç, hızlı şekilde yüzeye çıkarken, nefesini tutarsa, hava embolisi oluşur. Akciğer içindeki hava basıncı sabit kalır, bu arada göğüs üzerindeki dış basınç hızla azalır. Akciğer içindeki hava hızla genişler, akciğerlerdeki alveoller yırtılırlar. Açığa çıkan hava, birkaç yerde hasar yaratabilir. Hava, plevra boşluğuna geçer ve pnömotoraks'a (akciğeri sıkıştıracak şekilde plevra boşluğuna hava dolması) neden olur. Mediastinum'a (toraks boşluğunda kalp ve büyük damarların yer aldığı bölge) girebi- KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR lir ve pnömomediastinum'a yol açar. Yahut, kan dolaşımına karışıp damar içinde kabarcıklar oluşmasına sebep olur ve bu duruma hava embolisi denir. Pnömotoraks ve pnömomediastinum birlikte şiddetli dispneye neden olurlar. Kan dolaşımındaki bir hava kabarcığı (hava embolisi) bir tıkaç rolü oynayacak ve vücudun belli bir yerine kan akımını engelleyecektir. Bu duruma en hassas organ beyindir, çünkü sürekli oksijen akımına muhtaçtır (Şekil 42.4). Aşağıdakiler, hava embolisinin belirti ve işaretleridir: 1. Ekimozlar (ciltte çürük benzeri lekeler) 2. Burun ve ağızda köpük (sıklıkla pembe 3. veya kanlı) 4. Kaslar, eklemler ve karında şiddetli ağrı 4. Dispne ve/veya göğüs ağrısı 5. Baş dönmesi, bulantı, kusma 6. Disfazi (konuşma güçlüğü) 7. Görme zorluğu 8. Paralizi ve/veya koma Dekompresyon Hastalığı (Vurgun) Dekompresyon hastalığı (vurgun) da bir dalıştan sonra çok hızlı yüzeye çıkma ile ilgilidir, ama mekanizma farklıdır. Dekompresyon hastalığında dalgıç yüzeye hızla çıkarken, kan damarlarında azot gazı kabarcıkları oluşur. inerken ve dipte solunan azot, basınç altında olduğundan, kanda çözünür. Dalgıç hızla yüzeye çıkarken, dış basınç azalır ve kanda çözülmüş durumdaki azot, damarlar içinde küçük kabarcıklara dönüşür. Bu kabarcıklar, hava embolisindeki sorunu yaratırlar: kan damarlarının tıkanması ve vücudun belli bölgelerinin dolaşımsız kalması. Dekompresyon hastalığının belirti ve bulguları hava embolisininkilere benzer. En önemli semptom, şiddetli karın ve/veya eklem ağrılarıdır ve hasta ikiye katlanır (vurulmuş gibi). Uzun ve derin bir dalıştan sonra dalgıcın hangi derinlikte, ne kadar bekleyerek yüzeye çıkacağını gösteren tablolar hazırlanmıştır. Bu tablolara uyulur ise, dekompresyon hastalığının oluşması beklenmez. Dekompresyon hastalığı, çok yükseklere aniden ŞEKİL 42.4 Hava embolisi, göğüs üzerindeki baskı aniden kalktığında akciğerlerin hızla açılması ile oluşur. Sonuçta oluşan dışa doğru basınç, alveollerin ve bronşiollerin parçalanmasına ve şekilde gösterilen durumların ortaya çıkmasına sebep olur. BÖLÜM 42 . SUYLA İLGİLİ TEHLİKELER ŞEKİL 42.5 Bir rekompresyon odasında yapılacak tedavi. hava embolisi veya dekompresyon hastalığı bulunan hastada hayat kurtarıcı olabilir. çıkan, basıncı ayarlanmamış uçaklarda da gelişebilir. Sorun, ani çıkıştakinin aynıdır; vücut üzerindeki dış basıncın aniden kalkması ve damar içinde azot kabarcıklarının oluşması. Sıklıkla hava embolisi ve dekompresyon hastalığını ayırt etmek zordur. Genel bir kural olarak, hava embolisi hemen yüzeye döner dönmez olur; dekompresyon hastalığının semptomları ise birkaç saatten önce görülmeyebilir. Acil tedavi ise her ikisi için de aynıdır: temel hayat desteği ve bir rekompresyon odasında rekompresyon. Hava embolisi veya dekompresyon hastalığı şüphesi bulunan hastaları tedavi eden ATT, şu önlemleri almalıdır: 1. Hastayı sudan çıkarın ve sakinleştir-meye çalışın. 2. Temel hayat desteğine başlayın ve oksijen varın. 3. Hastayı sol tarafına yatırın, ayakları başından yukarıda olmalı (Trendelenburg pozisyonu). Bu, hastanın beyninde hava embolisi oluşmasını engeller. 4. Pnömotoraks için işaret olabilecek şekilde, solunum seslerinin azalıp azalmadığını araştırmak için hastanın göğsünü dinleyin. 5. Hastayı tedavi için hemen en yakın rekompresyon odasına gönderin. Bölgenizdeki rekompresyon odasının yerini ve en iyi ulaşım şeklini bilin. Bunların çoğuna (Hiperbarik Oksijen Odası diye de bilinir) hava yolu ile ulaşılabilir (Şekil 42.5). Hastayı düşük irtifada, hemen hemen deniz seviyesinde taşıyın veya uçağın basıncı deniz seviyesine eşitlenmiş olsun. 6. Hastayı odaya taşırken oksijen vermeye devam edin. 7. Dalışın süre ve derinliğini açıklayan hikayeyi alın. Yeterli tesisler varsa, hastanın gaz tanklarındaki hava ve gazlardan, karbon monoksit seviyesi, vs. tetkiki için örnek alın. 8. AVPU skalasını kullanarak hastanın bilinç düzeyini değerlendirin ve izleyin. Bu bilgiler, rekompresyon odasındaki personelin uygun tedaviyi seçmesinde yardımcı olacaktır. Rekompresyon tedavisinin amacı, vücudu yeniden yüksek basınçlı bir ortama alıp, oluşan gaz kabarcıklarının yeniden çözülmesini sağlamaktır; böylece akciğerlerin iç ve dışındaki basınçlar da eşitlenir. Daha sonra kontrollü şartlar altında yavaş dekompresyon yapılır. Dekompresyon hastalığına bağlı hasar, uygun tedavi ile düzeltilebilir. Ama beyin veya omuriliğe ait bazı özel damarlarda tıkanıklık olursa, kalıcı beyin hasarı veya parapleji gelişebilir. Bu yüzden bu tip çıkış problemlerinde anahtar, ciddi bir acil durumun bulunduğunu anlamaktır. ATT, temel hayat desteğine başlamalı, oksijen vermeli ve rekompresyon için hazırlığa olabildiğince çabuk başlamalıdır. KISIM 8 . ÇEVREDEN KAYNAKLANAN ACİL DURUMLAR SUYLA İLGİLİ DİĞER TEHLİKELER Soğuk suda kalan hastalarda sıklıkla görülen hipotermi, vücut ısısının gitgide düşmesi anlamına gelir ve kurbanın kendi kendine yardım etmesini imkansız hale getirir. Sudan çıktıktan sonra hasta buharlaşan suyun etkisi ile ısı kaybetmeye devam eder. ATT, soğuk sudan çıkarılan hastanın vücut ısısına dikkat etmelidir. Soğuğa maruz kalan hastalarda uygulanan tedavi kuralları, soğuk sudan çıkarılan kişilerde de geçerlidir. Vücut ısısı sabit tutmalı ve hasta hemen hastaneye taşınmalıdır. Nefes tutma ile ilgili bayılma bazen sığ sularda nefes tutabilme yeteneğini geliştirmeye çalışan yüzücü ya da dalgıçlarda görülebilir. Yüzücü, dalmadan önce sık ve derin nefesler alır. Bu hiperventilasyon, dolaşımdaki karbon dioksit seviyesini düşürür, oksijen seviyesini arttırır. Su altında yüzen kişi, oksijen tüketir, fakat karbon dioksit seviyesini dalmadan önce çok düşürdüğü için, yükseltemez. Kanda yükselen karbon dioksit seviyesi, solunum için çok güçlü bir uyarıcıdır. Bu uyarıcı olmadan, yüzücü nefes almasına gerek olduğunu bile hissedemez, halbuki akciğerlerindeki bütün oksijeni tüketmiştir. Bu noktada, yüzücü şuurunu kaybeder ve boğulabilir. Bu durumun acil tedavisi, boğulma veya hemen hemen boğulma gibidir. Suda iken başka yaralanmalar da olabilir. Tekne pervaneleri, sivri kayalar, su kayakları ve- ya tehlikeli sualtı canlıları, suda kalma problemine ek başka yaralanmalar da oluşturabilirler. Hasta sudan çıkarılır (spinal yaralanma ihtimali göz önünde tutularak) ve gerektiği şekilde temel hayat desteği verilir. Gereken şekilde pansumanlar ve tespit cihazları uygulanır, hasta soğuk travması veya suda kalma (immersiyon) belirtileri için yakından takip edilir. Suda görülebilen diğer bir problem de çocuğun kötüye kullanımıdır. Boğulan veya hemen hemen boğulan bir çocuk, bu duruma çocuk kötüye kullanımı neticesi gelmiş olabilir. ispat etmek zor bile olsa, bu tip vakalara ilgili bölümde bahsedildiği şekilde yaklaşılmalıdır (Bölüm 37'ye bakınız). ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Yüzme havuzunda bir dalma kazasına çağrıldınız. Kurbanın arkadaşları onu su yüzüne çekmiş ve siz olay yerine ulaştığınızda sırtüstü su üzerinde duruyor. şuuru kapalı ama hayatta. Sudan çıkarmalı mısınız, yoksa suda ventilasyona başlar mısınız? Bu hastaya KPR neden gerekecektir? KPR'a ne zaman başlarsınız? Hipotermi, hemen hemen boğulmadan sonra resüsitasyon şansını nasıl arttırabilir? Dalma refleksini tanımlayınız. Başka ne gibi durumlara sebep olabilir? Hava embolisinin vurgundan farkı nedir? Ortak yönleri nelerdir?