travmalar - Acil ve Afet Derneği
advertisement
KISIM TRAVMALAR Bölüm 12 Travma Bölüm 13 Yumuşak Doku Travmaları Bölüm 14 Kas Kemik Sistemi Bölüm 15 Kırıklar, Çıkıklar ve Burkulmalar Bölüm 16 Omuz ve Üst Ekstremite Kırık Ve Çıkıkları Bölüm 17 Pelvis ve Alt Ekstremite Travmaları Bölüm 18 Sinir Sistemi Bölüm 19 Kafa Travmaları Bölüm 20 Vertebra Yaralanmaları Bölüm 21 Göz Travmaları Bölüm 22 Yüz ve Boyun Travmaları Bölüm 23 Toraks Travmaları Bölüm 24 Karın ve Genital Organlar Bölüm 25 Batın ve Genital Organ Travmaları Travma TRAVMANIN MEKANİZMASI GİRİŞ ABD'de çocuklar ve genç erişkinler arasında ölüm ve sakatlıkların birinci nedeni kazalardır. Her yıl kazalarda üç kişiden biri tıbbi tedavi gerekecek şekilde yaralanmakta ve 140,000'den fazla kişi ölmektedir. 1-34 yaşları arasındaki kazalara bağlı ölümler, diğer bütün hastalıklara bağlı ölümlerin toplamından fazla olmaktadır. Travma 44 yaşına kadar olan ölüm nedenlerinin başında gelmektedir ve travmaya bağlı çalışma günü kaybı kanser ve kalp hastalıklarının sebep olduğundan daha fazladır. istatistiklerden de görüleceği gibi ATT sık sık yaralılarla karşılaşacaktır". Gerçekte de .hastanedeki her sekiz yataktan birinde yaralı yatmaktadır. Hastaneye gelene kadar geçen süre içinde uygulanacak iyi değerlendirme ve tedavi, travmaya bağıl ızdırabı, sakatlıkları ve ölümleri azaltır. 12. Bölüm travmanın mekanizmasını anlatarak başlar, yani değişik enerji tipleri vücutta nasıl yaralanmaya yol açar. Sonra değişik travma tipleri ve bunların ATT'nin çalıştığı ortamla ilgisi anlatılır. Son bölümde yaralanmaların tedavisinde genel prensipler anlatılır: ilk değerlendirme, vital bulguların değerlendirilmesi, transport öncesi yaraların stabilizasyonu, hayatı tehlikeye sokabilecek ve acilen hastaneye gitmeyi gerektirecek belirtilerin tanınması. Yaralanma vücudun herhangi bir enerji ile aniden karşılaşması sonucu olur. Enerji ısı, elektrik veya kinetik enerji şeklinde olabilir. Kinetik enerji hareket halindeki enerjidir. İnsan vücudu sık sık kalıcı, bazen öldürücü olabilecek yüksek miktarda enerjiye maruz kalır. Travma, yaralanma için kullanılan bir terim, genellikle yaralanma olayını anlatmak için kullanılır. Hareket halindeki bir nesnenin kinetik enerjisi (araba gibi), hareket durduğunda başka bir enerji şekline dönüştürülmelidir. Hareket yavaş yavaş durursa (frene basılınca olduğu gibi) kinetik enerji ısıya dönüşür (frenlerde). Hareket aniden durursa (araba duvara çarptığı zaman olduğu gibi), çarpma enerjisi hareket eden nesneyi, çarpılan nesneyi veya ikisini de deforme eder (Şekil 12.1). İnsan vücudunun ani deformitelere toleransı oldukça sınırlıdır. Buruna hafifçe vurulması burnu n geçici olarak deforme olmasına ve çarpma enerjisini kalıcı hasar olmadan alabilmesine neden olur. Fakat şiddetli bir darbe, burun dokularında aşırı deformasyona ve hasara yol açar. Doku hasarı AMAÇLAR 12. • • • Bölümün amaçları: travmanın mekanizmasını tanımlamak. travma şekillerini tanımak. travmada tedavinin esas prensiplerini anlamak. ŞEKİL 12.1 Bir aracın hareketi aniden durursa, kinetik enerji hareket eden nesnenin deformitesine dönüşür. BÖLÜM 12 . TRAVMA rı bütün kinetik enerji harcanana kadar devam eder. Yüksek enerjili yaralanmalarda aynı anda birçok oluşum yaralanabilir. Hareket eden bir cismin kinetik enerjisi, kütlesine (ağırlık) ve hızının karesine bağlıdır. Aşağıdaki formül bir nesnenin kinetik enerjisini hesaplamakta kullanılır. Kinetik enerji = MV2/2 , (M = Kütle ağırlık, V = Hız) Bu formülde daha önemli olan faktör hızdır. Çünkü, hız arttıkça kinetik enerji daha fazla artar. Ateşli silahların yaralama gücü düşünülürse hız faktörü daha önemli olur. Büyük kurşunlar küçüklerden daha fazla hasar yapsa da (ağırlık farkı), asıl önemli faktör hızdır. Kurşunun hızı arttıkça, meydana gelecek hasar da artar. Bu nedenle ateşli silah yaralanmaları iki kategoriye ayrılır: Yüksek hızlı, düşük hızlı. Çıkış hızı 2000 feet/saniye'den fazla olan kurşunlar yüksek hızlı yaralanmalara neden olur. Doku hasarı ve tipi, düşük hızlı kurşunların yaptığı yaralanmalardan çok fazladır (Şekil 12.2). Yaralanma derecesi iki kurşun yarasında farklı olacağından, cerrahi tedavileri de farklıdır. Bu nedenle ATT’nin ne tür bir silah kullanıldığını belirleyip acile bildirmesi iyi olur. Kinetik enerjinin çarpmasına bağlı oluşan yaralanmanın tipi, deforme olan dokunun tipine de bağlıdır. Deri gibi yumuşak dokular bir yere kadar deforme olabilir ve hafif hasar görür. Fakat deformite artarsa yumuşak dokular parçalanır ve kalıcı hasar görür. Daha sert dokular, kemik ve kapsül içinde sarılı organlar -dal ak ve karaciğer gibi- küçük kuvvetlere dayanabilirler. Daha fazla enerji ile karşılaştıklarında bu dokular deforme olur, kırık (kemik) ve rüptür (karaciğer ve dalak) görülür. Vücutta bazı organlar daha kolay yaralanır. Beyin ve medulla spinalis oldukça frajildir ve oldukça kolay yaralanır. Travmadan kafatası, vertebra ve birçok yumuşak doku ile korunurlar. Göz kolay yaralanabilen bir başka organdır. Özellikle gözün ön bölümü daha kolay yaralanabilir ve küçük bir kuvvet bile ciddi ve kalıcı hasara yol açabilir (Şekil 12.3). Vücudun maruz kaldığı güçler genellikle ikiye ayrılır: Penetran (kesici-delici) ve künt. Penetran ŞEKİL 12.2 Bütün ateşli silahlar ciddi yaralanmalara yol açar, fakat aşırı hızlı kurşunlar daha fazla hasar verir. (Üst) düşük hızlı bir kurşuna bağlı basit bir tibia kırığı görülmekte. (Alt) aşırı hızlı bir kurşun tibianın parçalanmasına yol açmıştır. KISIM 5 TRAVMALAR yaralanmalarda bir temas noktası vardır. Çarpma gücü bu küçük noktada toplanır ve yaralanmaya neden olan alet derinin o noktasından girerek laserasyona veya kesiğe yol açar. Deri penetran bir alet ile kesildiğinde oluşan yaraya açık yara denir. Penetran alet sadece deriyi kesmiş olabilir ya da vücudu baştanbaşa geçip başka bir noktadan çıkmış olabilir. Geçtiği yol üzerindeki bütün oluşumları yaralar. Bazen bu alet vücutta kalır. Açık yaradan olan kanama ve enfeksiyon ihtimali hasta için önemli sorunlar yaratabilir. Künt travmada yaralanmaya neden olan nesne ile vücut arasındaki temas alanı oldukça geniştir, derinin bütünlüğü bozulmaz. Fakat çarpma gücü deriden alttaki organlara geçer ve derin dokular yaralanır. Genellikle deri altındaki damarlar yırtılır ve deri altında ve daha derin dokularda kanamalara yol açar. Ayrıca künt travmalar içi boş organların yırtılmasına ve parankimli -solidorganların parçalanmasına –rüptür- yol açar. Bütün yaralanmalar hareketli bir cismin vücuda çarpması ile olmaz. Vücut hareket halinde iken bir yere çarparsa da ciddi yaralanmalar görülebilir. Çarpma anında ani durma veya hız azalması olur ve hem künt hem de penetran yaralanmalar görülebilir. Ayrıca vücudun bazı bölgeleri diğerlerinden daha önce durduğu için bazı ŞEKİL 12.3 Göz travmadan korunmak için kafatasında bir cebe yerleşmiştir, fakat gözün ön kısmı açıktadır ve kolayca yaralanabilir. deselerasyon yaralanmaları da oluşabilir. Örneğin bir araba kazasında baş öndeki cama vurunca kafatasının öne hareketi hemen durur, fakat kafatası içinde boşta duran beyin, kafatasının iç yüzüne çarpana kadar harekete devam eder. Genellikle beyin travmasının nedeni bu "ikinci çarpmadır" (Şekil 12.4). Aynı olay göğüste kalp ve aorta, karında karaciğer, ince barsaklar ve dalak için söz konusudur. Böyle bir yaralanmanın şiddeti ilk muayenede, dış belirti ve bulgular fazla olmadığından, pek anlaşılmaz fakat iç organların deselerasyon yaralanmaları öldürücü olabilir. Yaralanmanın ciddiyetini belirleyen çarpma anında alınan kinetik enerji miktarıdır. Çarpma gücü ne kadar fazla olursa, hasar o kadar çok olacaktır. ATT bütün aşırı hızlı, yüksek enerjili çarpmalarda ciddi ve birden fazla yaralanma olabileceğini anlamalıdır. Araba kazaları, ateşli silah yaralanmaları ve yüksekten düş me yüksek enerjili yaralanmalara birkaç örnektir. Yaralanmalara başka mekanizmalar da neden olabilir. Ezilme yaralanmalarında güç vücuda, delici ve künt travmada olduğundan daha uzun süre etki eder. Yumuşak dokuya yapacağı direkt hasardan başka, ezilme sırasında yumuşak dokuların devamlı bastırılması ile dolaşım bozulur ve hasarın derecesi artar. Örneğin bacağı yuvarlanan kayaların altında/kalan bir kişide hasar kayalar kaldırılana kadar devam eder. ŞEKİL 12.4 Kafatasının ani deselerasyonu, beyin kafatası içinde iç yüzeye çarpana kadar hareketine devam edince öldürücü beyin travmasına yol açmıştır. BÖLÜM 12 . TRAVMA Ezilme tipi yaralanmalarda başka bir hasar da hasar gören dokuya bağlı olarak gelişir. Yaralanan doku şişer. Yaralanan hücrelerden, damarlardan hücreler arası boşluğa sıvı sızar (ödem sıvısı) ve bu dokunun hacmini arttırır. Şişme yaralanmaya ilk cevaptır. Eğer şişme çok fazla ise veya kafatası gibi sınırlı bir boşlukta ise, doku basıncı tehlikeli seviyelere ulaşır. Ödem sıvısının oluşturduğu. basınç dokulara baskı yapabilecek kadar artabilir ve bu, özellikle kan damarlarına baskı olursa, dokuya gelen kan akım,ı kesileceğinden daha fazla hasara yol açar. Aşırı ödem beyin, medulla spinalis ve ekstremite yaralanmalarından sonra sık görülür. Yaralanmaya yol açan birçok mekanizma ve yaralanmanın derecesini ve ciddiyetini belirleyen birçok faktör vardır. Maruz kalınan kinetik enerji, doku deformitesinin derecesi ve yaralanan doku, ATT'nin yaralıyı değerlendirirken dikkat edeceği üç faktördür. YARALANMA ŞEKİLLERİ ATT birçok yaralanma şekli ile karşılaşacağından bunları tedavi etmeye hazırlıklı olmalıdır. Fakat yaralanma tipi daha çok ATT’nin çalıştığı ortamın koşullarına bağlı olacaktır. Çünkü bazı yaralanma tiplerine belli ortamlarda daha sık rastlanır. Örneğin: kırsal ve şehir bölgelerinde değişik tip yaralanmalar görülecektir. Büyük şehirde çalışan ATT kesici-delici ve ateşli silahlarla olan yaralanmalarla daha çok karşılaşacaktır, bunlar kırsal kesimde daha az görülür. Şehirdeki ATT inşaat ve iş kazaları ile de sık karşılaşacaktır. Kırsal. kesimde zirai kazalar sık görülür. Bu yaralanmalar biçer-döverler, mısır ve ayçiçeği kesici ve toplayıcıları, balya makinaları gibi özel aletlere bağlı olabilir (Şekil 12.5). Silolar ve buğday asansörleri hem yaralı hem de kurtarıcı için; özellikle buralardaki tehlikeleri bilmeyenler için oldukça tehlikelidirler. Göl, deniz kenarlarında, özellikle eğlence bölgelerinde çalışan ATT buralarda özel değişik yaralanmalara cevap vermek durumundadır, bunlar basit güneş yanığından boğulmaya kadar değişir. Belli çevrelerde belli yaralanma şekilleri daha sık olduğundan ATT’nin o bölgede görülebilecek olaylara aşina olması gerekir. Ayrıca bu olayların tedavisi için özel kurtarma teknik ve becerileri olmalıdır. Örneğin kırsal kesimde tarım aletlerinin neden olabileceği yaralanmaları ve bunlardan kurtarma tekniklerini bilmelidir. ATT’yi bu işe hazırlamak için kitaplar, kurslar ve diğer eğitim malzemeleri olmalıdır. YARALANMALARIN TEDAVİSİNDE PRENSİPLER ATT sık sık yaralanmaları değerlendirme ve tedaviye çağırılacağından, yaralanma tedavisinin esas prensiplerini anlamalıdır. Diğer acil olaylarda olduğu gibi, bir yaralının değerlendirilmesi de hava yolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi ile başlar. Yaralanma sonrası bu önemli fonksiyonlardan biri veya birkaçı genellikle bozulur. Bu nedenle hemen hava yolunun, solunumun ve dolaşımın sağlanması yapılacak ilk iştir. Yaralanan birinin tedavisinde ikinci adım vital bulguların değerlendirilmesidir. Genellikle yaralanan dokulardan kanama olur ve kanama fazla ŞEKİL 12.5 Bazı yaralanmalar sadece oluştukları ortamda görülebilirler. Örneğin bazı tarım aletleri değişik yaralanmalara yol açar ve çözümü zor !sorunlar doğurur. KISIM 5 TRAVMALAR ise taşikardi ve hipotansiyona yol açar. Baş, boyun ve toraks yaralanmaları normal solunumu bozabilir. Vital bulgular hasta hastaneye getirilirken hiç olmazsa her 15 dakikada bir belirlenip kayıt edilmelidir. Vital bulguları stabil olmayan kötü yaralanmış kişilerde ölçümlerin daha sık yapılması gerekir. Ciddi yaralanmalarda vital bulgulardan bir veya birkaçı hızla kötüleşir. Başlangıçta hastaların çoğu kan kaybını veya hafif solunum yetmezliğini kompanse ederler. İlk dönemde vital bulgular normal sınırlara yakın tutulur. Fakat ciddi yaralanmalarda kompansatuar mekanizmalar sonunda tükenir ve vital bulgu ve fonksiyonlar kötüleşir. Bu nedenle vital bulguların kötüleşme olasılığına karşı, ATT’nin bütün yaralılarda vital bulguları devamlı belirlemesi gerekir. Vital bulguları değerlendirmek, olayın nasıl olduğunu dikkatle öğrenmek ve ikinci bir değerlendirme hastayı götürmeden önce ATT’ye ne yapması gerektiğini gösterir. Yaralanmalarda genellikle ağrı ve fonksiyon kaybı vardır. Ağrısı olan her hasta dikkatli bir değerlendirmeyi gerektirir. Çünkü yaralanma genellikle belli bir organın veya bölümün fonksiyon kaybına yol açar. Örneğin nefes almada zorluk, çift görme, dirseğini bükememe gibi. Herhangi bir fonksiyon kaybı hastanede tam bir değerlendirmeyi gerektirir. Şikayetin olmaması hastanın önemli bir yaralanması olmadığını göstermez. Şuuru kapalı hastanın şikayeti olmaması doğaldır. Bazen bir yaralanmaya bağlı ağrı o kadar fazladır ki, hasta başka ciddi fakat daha az ağrılı bir lezyonun daha olduğunun farkına varmaz. Bu nedenle aşağıdaki bulguları saptamak için bütün yaralılarda tam bir değerlendirme yapmak gerekir: 1. 2. 3. 4. 5. Hassasiyet Şişme Ekimoz Deformite Fonksiyon kaybı Vücudun ve ekstremitelerin nazik palpasyonu ile hassasiyet belirlenir. Genellikle birden fazla yaralanma bölgesi vardır. Dikkatli bir muayene bütün lezyonların belirlenmesini sağlar ve ATT'- nin hangisine öncelik tanıyacağını belirler. Şişme daha önce de belirtildiği gibi, sık görülen, özel olmayan bir bulgudur. Yaralanan hücreler, yaralanmadan hemen sonra sıvı sızdırırlar. Kan damarlarının yaralanması ve yumuşak doku ya kanama sonucu aşırı şişmeler gelişebilir. Yani şişme en sık ve en erken görülen bulgudur. Ekimoz (çürük veya dokularda renk değişikliği) kan damarlarının yaralanmasına bağlıdır. Yaralanan damarlardan kan çevreye sızar ve dokulara mavi veya mavi-siyah, mor bir renk verir. Bir dokuya kuvvet uygulandığında, çarpma enerjisini alabilmek için doku deforme olur. Bütün dokular hasara uğramadan bir miktar deforme olabilir. Fakat güç fazla olduğunda dokuda hasar ve deformasyon meydana gelir. Deformite ekstremite kırıklarında ve yırtılmış parçalanmış deride görülebilir. Hasta genellikle bir yerindeki fonksiyon kaybından yakınır, ATT de bunu görür. Örneğin toraks travması sonrası nefes almanın bozulduğunu dikkatli bir gözlemci görür. Bu gözlemler özellikle, bir nedenle ağrı ve fonksiyon kaybını belirtemeyen hastalarda önemlidir. Bazı yaralanmalarda, o organ yaralanmasına özgü bulgu ve belirtiler görülür. Sonraki bölümlerde bu özel belirtiler anlatılacaktır. Genel olarak, hava yolu, nefes alma ve solunum sağlandıktan sonra, özel yaralanmalar stabilize edilmeli ve hasta hastaneye kaldırılmalıdır. Hastanın stabilize edilmesi transportun daha güvenli olmasını sağlar. Nadir de olsa, özellikle birden fazla lezyon varsa, hastayı olay yerinde stabilize etmeye çalışmak pratik değildir veya mümkün değildir. Bu durumlarda olay yerinde oyalanma hastayı daha da kötüleştirir. Ciddi yaralanmalarda, olay sonrasındaki bir saate "altın saat" denir. Bu bir saat içinde hasta eğitilmiş personelin olduğu acil merkeze ulaşmalıdır. Fakat travma geçirmiş hastaların çoğu olay yerinde stabilize edilebilir, vertebra stabilize edilmeli ve yolda oksijen verilmeli, gerekirse solunuma yardım edilmelidir. Son zamanlarda ATT'nin yaralanmanın şiddetini değerlendirmesi için çeşitli skalalar geliştirilmiştir, böylece ATT hangi hastanın acilen hastaneye gitmesi gerektiğini daha objektif olarak belirleyebilir. Bu skalalar vital bulguların değer- BÖLÜM 12 . TRAVMA leri, şuur düzeyi ve yaralanmanın yerine göre yapılır. Bu travma skalalarının kullanımları 45. Bölümde anlatılacaktır. Genel olarak ciddi ve birden çok yaralanması olan bir hastayı tedavi ederlerken, ATT bütün medikal gözlemlerini kontrol merkezine aktarmalı ve transport öncesi olay yerinde yapabilecekleri için özel destek almalıdır. Sonraki bölümlerde ATT’nin karşılaşabileceği özel travma tipleri anlatılacaktır. Vücudun her bölgesi için değerlendirme prensipleri ve olay yerinde stabilizasyon detaylı olarak verilmiştir. ATT Sizsiniz… 1. 2. 3. 4. Ateşli silahla yaralanma olayına gittiniz. Yaralanmaya neden olan silahın çıkış hızını bilmek niye önemlidir? Bir kazanın veya olayın nasıl aynı anda künt ve penetran yaralanmaya neden olabileceğini anlatın. Kuzeniniz kırsal bölgede, siz de büyük şehirde ATT olarak çalışıyorsunuz. Hangisinin daha zor olduğunu tartışıyorsunuz. Şehirdeki zorluklar için hangi örnekleri verirsiniz? Kuzeniniz ne gibi şeyler anlatacaktır? Her ikinizin de ortak sorunları nedir? ikinci değerlendirmede yaralanmanın hangi beş bulgusunu ararsınız? Şuuru kapalı bir hastada bunlardan hangileri bulunur? Yumuşak Doku Travmaları DERİNİN ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ GİRİŞ Yumuşak doku yaralanmaları oldukça sıktır, çünkü deri dış etkenlere karşı ilk savunma hattıdır. Deri oldukça hassas olduğundan çok kolay yaralanabilir. Yumuşak doku yaralanmaları basit ezik ve sıyrıklardan, ciddi kesiklere, kurşun yaralarına kadar değişir. Bütün yaraların pansumanı gerekir. Bu nedenle ATT vücudun değişik bölgelerine pansuman yapabilmelidir. Bütün olaylarda kanamayı kontrol, daha fazla kirlenmeyi önleme ve yarayı daha ileri hasardan koruma prensiplerine uyulmalıdır. 13. Bölüm, derinin anatomi ve fizyolojisini anlatarak başlar.sonra iki tip yumuşak doku travması -kapalı yaralar ve açık yaralar- ve tedavileri anlatılır. Son bölümde pansuman ve bandaj uygulaması genel prensipleri anlatılır. AMAÇLAR 13. Bölümün amaçları: • derinin anatomi ve fizyolojisini anlamak. • kapalı ve açık yumuşak doku yaralanmalarının özelliklerini tanımlamak ve bunların tedavisini öğrenmek. • pansuman ve bandaj uygulamadaki genel prensipleri anlamak. Deri vücudun en büyük organıdır ve üç ana görevi vardır: (1) vücudu ortamdan korumak, (2) vücut ısısını ayarlamak, (3) ortamdan aldığı bilgileri beyine iletmek. Derinin koruyucu fonksiyonları çok çeşididir. Vücudun yüzde 70'ten fazlası sudan oluşur. Suda birçok kimyasal maddeler denge halinde bulunur. Deri su geçirmez ve sıvılardaki hassas iç dengeyi korur. Deri ayrıca vücudu çeşitli mikroorganizmalara -bakteri, virüs, mantar- karşı korur. Bu organizmalar her yerde vardır, genellikle deri yüzeyinde, kıl köklerinde bulunur, fakat hiçbir zaman deriyi geçemezler. Deri yaralanmadıkça mikroplar içeri geçemez; yani deri mikroorganizmalara karşı devamlı bir koruyucudur. Düşük vücut ısılarında,vücudun enerjisini sağlayan ve oldukça belli ısılarda yer alan kimyasal reaksiyonlar olamaz, metabolizma durur ve vücut ölür. Eğer ısı çok yükselirse, metabolizmanın hızı artar. Aşırı hızlı metabolizmaya bağlı yüksek ısılar kalıcı doku hasarı ve ölüme neden olabilir. Vücut ısısını ayarlayan asıl organ deridir. Derideki damarlar, vücut soğuk bir ortamda ise kasılır, sıcak ortamda ise genişler. Soğuk ortamda damarların kasılması, kanın yönünü değiştirir ve vücut yüzeyinden ısı kaybı önlenir. Dış ortam sıcak olduğunda, deri damarları genişler, deri kızarır ve vücut yüzeyinden ısı kaybolur. Sıcak ortamlarda ayrıca deri yüzeyindeki ter bezlerinden ter salgılanır. Terin buharlaşması enerji gerektirir. Bu enerji, vücut ısısı olarak evaporasyon sırasında vücuttan alınır ve vücut ısısı düşer. Tek başına terleme vücut ısısını düşürmez. Terin buharaşması gerekir. Çevre hakkındaki bilgiler deriden başlayan zengin sinirler ile beyine iletilir. Deride bulunan sinir uçları sıcak, soğuk, dış basınç, ağrı ve vücudun ortamdaki pozisyonu hakkında bilgi toplayıp onu BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI iletmekle görevlidir. Böylece deri ortamdaki herhangi bir değişikliği fark eder. Deri ayrıca vücudun bir yerine uygulanan basıncı, ağrıyı ve sevk veren uyarıları da algılar. Deri iki bölümden oluşur: Yüzeysel olan epidermistir, bu deriye özel oluşumları içerir. Derinin altında subkütan yağ tabakaları yer alır (Şekil 13.1b). Epidermis birçok hücre tabakasından oluşur. Epidermisin tabanında germinal tabaka yer alır, bu devamlı olarak yeni hücreler yapar, bu hücreler yavaş yavaş yüzeye yükselir. Yüzeye çıkarken bu hücreler ölür ve su geçirmez kılıfı oluşturur. Epidermis hücreleri, dermisteki yağ bezlerinden salgılanan ve sebum denilen yağlı bir madde ile bir arada tutulur. Epidermisin en dıştaki hücreleri devamlı dökülür ve germinal tabakanın yaptığı yeniler dökülenlerin yerini alır. Germinal tabakadaki derin hücrelerde derinin rengini veren (derideki kan damarları ile birlikte) pigment granülleri de yer alır. Epidermisin kalınlığı vücudun değişik bölgelerinde farklılık gösterir. Ayak tabanında, sırtta ve kafatası derisinde oldukça kalındır, fakat bazı bölgelerde 2-3 hücre tabakasından oluşur. Epidermis oluşturduğu kılıf ile bakteri ve diğer organizmaların vücudu istilasını önler. Derinin derin bölümü, dermis, germinal hücre tabakası ile ayrılır. Dermiste birçok özel oluşum bulunur, ter bezleri, yağ bezleri, kıl follikülleri, kan damarları ve sinir uçları. Ter bezleri vücudu soğutmak için ter yapar. Ter vücut yüzeyine epidermisten geçen küçük delikler veya kanallar aracılığı ile salgılanır. Yağ bezleri yağ-sebum yapar, bu yüzeydeki epidermis hücrelerinin bir arada kalmasını sağlamlaştırır. Yağ bezleri kıl folliküllerinin yanında yer alır ve kıl boyunca yağ salgılarlar. Yağ ayrıca deriyi yumuşatarak, çatlamasını önler. Kıl follikül1eri kıl yapan küçük organlardır. Her kıl için bir follikül vardır ve bu bir yağ bezi ve küçük bir kas ile birliktedir. Bu kıllar kişi üşüyünce veya korkunca kılın dikleşmesini sağlar. Bütün kıllar devamlı büyür, ya kesilirler ya da giysilerin sürtünmesi ile dökülürler. Kan damarları deriye oksijen ve besin sağlar. Kan damarları dermiste yer alır. Germinal tabakaya giden küçük dallar vardır (epidermiste kan ŞEKİL 13.1 (a) Derinin iki tabakası vardır, epidermis ve dermis. Önemli oluşumların hepsi dermistedir. Dermisin altında subkütan yağ tabakası yer alır. (b) Epidermis hücreleri yüzeyde koruyucu bir tabaka oluşturacak şekilde sıkıca birbirine yapışmıştır. damarları yoktur). Dermiste oldukça karmaşık sinir uçları yer alır. Bu özel sinir uçları çevreden gelen uyarılara hassastır. Bu uyarılara cevap verirler ve beyine bilgi aktarırlar. Derinin altında, dermisin altında ve ona bağlı subkütan doku yer alır. Subkütan doku (cilt altı) daha çok yağdan oluşur. Yağ vücudu koruyucu olarak ve enerji deposu olarak iş görür. Subkütan doku miktarı kişiden kişiye değişir. Subkütan doku altında kas ve iskelet sistemi yer alır. Deri vücudun bütün dış yüzeyini örter. Vücuttaki çeşitli açıklıklar (ağız, burun, anüs ve vajina) deri ile örtülü değildir. Orifis denilen açıklıklar müköz membranlar ile kaplıdır, bunlar bakterilere engel oluşturmak yönünden deriye benzerler. Deriden farklı olarak, su gibi, orifisi yağlayan mukus denilen bir sıvı salgılarlar. Böylece deri kuru iken, müköz membranlar nemlidir. Ağızdan, anüse kadar bütün gastrointestinal sistem müköz membranla örtülüdür. KISIM 5 TRAVMALAR YUMUŞAK DOKU YARALANMALARI Yumuşak dokular birçok yaralanmaya karşı ilk engel olduğundan genellikle yaralanır. Yumuşak doku travmaları veya yaralar iki gruba ayrılır: kapalı ve açık. Kapalı yarada, yumuşak doku hasarı deri veya müköz membranın altında olur, fakat yüzeyin bütünlüğü bozulmaz.Açık yarada, deri veya müköz membran yüzeyinde açıklık vardır. Kapalı Yumuşak Doku Yaralanmaları Kontüzyon ve Hematom Vücuda çarpan künt bir nesne derinin altındaki dokuları ezer. Bu travmaya kontüzyon veya çürük denir. Epidermisin altındaki hasar, yaralanmaya neden olan güce göre değişik derinliktedir. Dermiste hücreler yaralanmıştır ve küçük damarlar genellikle kopmuştur. Hasar gören alana değişik miktarlarda ödem sıvısı ve kan sızar. Kan ve ödem sıvısının sızması şişme ve ağrı yapar. Yaralanan alanda kan biriktikçe karakteristik renk değişikliği oluşur. Renk değişikliği genellikle siyah veya mavidir ve ekimoz denir (Şekil 13.3). Vücudun dış tabakasının altında fazla miktarda doku yaralanırsa, büyük damarlar da yırtılabilir ve kanamaya neden olabilir. Yaralanan dokularda kan göllenmesine hematom denir. Hematomun ŞEKİL 13.2 Vücuttaki bütün orifisler müköz membranlarla örtülüdür Bu membranlar da, deri gibi, vücuda bakteri girişini önler. Nemli ve kaygan kalmasını sağlayan su gibi mukus salgılarlar. kelime anlamı kan tümörüdür, bunlar büyük damar yırtıklarında görülür. Hematom sadece yumuşak doku yaralanmasında görülmez, kırıklardan sonra veya herhangi bir damar yaralandığında da görülür. Femur veya pelvis gibi kemiklerin kırıklarında oluşan hematomda bir litreden fazla kan birikebilir. Kapalı yumuşak doku yaralanmalarında, yaralanma hikayesi lezyon yerinde ağrı, derinin altında şişme ve ekimoz vardır. Basit veya oldukça geniş olabilirler. Kapalı Yumuşak Doku Yaralanmalarının Tedavisi Küçük çürüklerde özel cerrahi tedavi gerekmez. Daha geniş kapalı yaralanmalarda, deri altındaki şişme ve kanama şoka neden olacak kadar geniş olabilir. ATT derin yumuşak dokulardaki şişme ve kanamayı, hemen yaralanma sonrası üzerine buz koyarak ve lokal baskı uygulayarak kontrol edebilir. Buz veya soğuk kompresler kan damarlarının büzülmesine yol açar ve kanamayı azaltır. Yaralanan yere elle sıkıca bastırmak, kan damarlarına basarak, kanamayı azaltır. Yumuşak doku yaralanması olan yer atelle immobilize edilir, bu da kanamayı azaltmanın bir yoludur. Ayrı- ŞEKİL 13.3 Kapalı yumuşak doku yaralanmasıkontüzyon-şişme ve ekimoz ile karakterizedir BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI ca soğuk tatbiki ve immobilizasyon, hastanın ağrısını da azaltır. Yaralanan yeri hastanın kalp seviyesinden yükseğe kaldırmak da şişmeyi azaltır. Kapalı yumuşak doku yaralanması olan hastayı tedavi ederken. ATT tedavide dört adımı (buz, kompresyon, elevasyon ve atelleme) hatırlamalıdır. Kapalı yaralanmaların bazıları çok şiddetlidir, kırıklara veya daha alttaki bazı önemli oluşumların yaralanmalarına yol açar. Bu nedenle bütün kapalı yumuşak doku yaralanmaları en kısa zamanda.IS. Bölümde anlatıldığı gibi soğuk tatbiki, kompresyon, elevasyon ve atel ile tedavi edilmelidir. kil 13.7). Delinme: Delinme şeklindeki yaralar bıçak, çakı gibi kesici-delici aletler veya kurşunla olur. Delinmelerde, yara girişi küçük olduğundan dışarı kanama genellikle önemli değildir (Şekil 13.8). Fakat yaralanmaya neden olan alet derideki dokuları yaralayabilir ve eğer yaralanma göğüs veya karında ise öldürücü kanamalara yol açabilir. Açık Yumuşak Doku Yaralanmaları Açık yumuşak doku yaralanmalarında derinin koruyucu tabakası bozulmuştur. Bu hasar kanamayı arttırabilir. Daha da önemlisi derinin koruyuculuğu bozulunca yara kontamine olur (kirlenir), hatta enfekte olabilir. İlave olan bu iki sorun açık yumuşak doku yaralanmalarında mutlaka hatırlanmalıdır. Dört tip açık yumuşak doku yarası vardır: abrezyon (sıyrık), laserasyon (kesik), avülsiyon (kopma) ve delinme (Şekil 13.4). Açık Yumuşak Doku Yara Tipleri Abrezyon: Abrezyon, derinin sert bir yüzeye sürtünmesi sonucu epidermisin ve dermisin bir bölümünün kaybıdır. Dermisteki yaralanan kapillerlerden kan sızabilir, fakat abrezyonlar genellikle dermisin her tabakasını etkilemez. Oldukça ağrılı .olabilirler (Şekil 13.5). Laserasyon: Laserasyon keskin bir nesneyle olan kesiktir. Kesici düzgün veya parçalı bir yara oluşturabilir ve subkütan dokuya, kasa, alttaki sinir ve kan damarlarına kadar inebilir (Şekil 13.6). Avülsiyon:. Avülsiyonda derinin bir parçası ya iyice kopmuştur veya küçük bir yerinden bağlı katmıştır. Kopan dokular genellikle anatomik yerlerinden ayrılır, genellikle subkütan fasya ile kas arasından. Genellikle oldukça fazla kanarlar. Eğer kopan kısım çok ince bir pedikül ile bağlı ise, kopan parçanın-flap-dolaşımı şüphelidir (Şe- ŞEKİL 13.4 Açık yumuşak doku yaralanmalarının dört esas tipi. (a) Abrezyonlarda epidermisin ve dermisin değişik derinlikte yaralanması vardır. (b) Laserasyonlar keskin maddelerin neden olduğu kesiklerdir. (c) Avülsiyonlarda doku flapları, genellikle normal doku planlarından kalkar. (d) Delici yaralar çok değişik derinliklere ulaşabilir. KISIM 5 TRAVMALAR Delici yaralarda, yaralanmanın şiddetini belirleyebilmek güçtür. Özellikle ekstremitelerdeki delici yaralanmalarda, alet bütün ekstremiteyi geçip karşı taraftan çıkabilir. Bunlara perforasyon (baştan başa) yaraları denir. ATT genellikle kurşuna bağlı alanlarda mutlaka çıkış deliği de aramalı, varsa kayıt etmelidir. Açık Yaraların Tedavisi Önce yaranın derecesini ve ciddiyetini değerlendirmek gerekir. Bu yarayı örten giysileri kaldırarak kolayca yapılabilir. Giysileri normal çıkarmaya çalışmaktansa kesmek veya yırtmak daha doğru olur, aksi takdirde ağrıya ve komşu dokularda hasara neden olunabilir. Keser veya yırtarken hasta mümkün olduğunca az hareket ettirilmelidir. ATT’ye küçük görünen hareket hastada şiddetli ağrıya neden olabilir. Yara açığa çıkınca ciddiyeti değerlendirilir ve tedavi başlayabilir. Açık yumuşak doku yaralanmalarının tedavisinde üç genel kural vardır: 1. Kanamayı kontrol et, 2. Daha fazla kirlenmesini önle, 3. Yaralı kısmı immobilize et. Açık yaralarda aşırı kanama olabilir. Açık yaraların tedavisinde öncelik steril bir gazlı bez ile bütün yaraya bastırarak kanamayı kontrol etmektir. ATT önce eli ile bastırır, sonra devamlı baskı ŞEKİL 13.5 Derinin abrezyonu. Dermisteki yaralanan kapillerlerden kan sızmaktadır. ŞEKİL 13.6 Deri ve subkütan dokunun laserasyonu. Yaranın dibinde kası örten fasya görülmektedir. ŞEKİL 13.7 ince bir pedikül ile bağlı avülsiyon. BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI tane öncesinde yaranın sterilizasyonu mümkün değildir. Fakat ATT kuru, steril bir gazlı bez ile yarayı örterek daha fazla kirlenmeyi önleyebilir. Bu şekilde saç, toprak, elbise, toz gibi yabancı maddelerin yaraya teması önlenerek, sekonder enfeksiyon riski azaltılır. Fakat açık yaraların ilk tedavisinde,ne kadar kirli olursa olsun ATT yarayı temizlememelidir. Silme, yıkama, temizleme kanamayı arttırır. Yaranın temizlenmesi hastanede yapılmalıdır. Yumuşak doku yaralanmalarından olan kanamalar, kırıkla ilgili olmasalar bile, ekstremitelerin atellenmesinden fayda görürler. Atel ayrıca hastanın daha az ağrı duymasını da sağlar. Atel hastanın daha rahat hareket ettirilmesini de mümkün kılar ve zaten yaralı kol veya bacağın daha fazla hasar görmesini önler. Bu nedenle yumuşak doku yaralanmalarında ilk yapılacaklardan biri de atellemedir. Açık yumuşak doku yaralanmalarının tedavisini özetlersek: yara iyice gözden geçirilmeli, kuru, steril pansuman malzemesi ile bastırılarak kanama kontrol edilmeli ve daha fazla kirlenmesi önlenmelidir. Kanama kontrol edildikten sonra, atelleyerek ileri kanama kontrolü, yaralanan bölgenin immobilizasyonu, ağrının azaltılması ve hastanın daha rahat mobilizasyonu sağlanmalıdır. Kapalı yaralanmalarda olduğu gibi, yaralı bölge, şişmeyi azaltmak için, hastanın kalp seviyesinin üstüne kaldırılmalıdır. Avülsiyon Tipi Yaralanma/arın Tedavisi ŞEKİL 13.8 Delici yara. Giriş yeri küçük ve dışa kanama az olmakla birlikte, iç dokulara hasar ciddi olabilir. sağlamak için yara elastik bant ile sarılır. Eğer kanama devam ederse veya tekrarlarsa, ilk pansuman yerinde bırakılır ve ikinci bir bandaj ile tekrar sarılır. Kanama durduktan sonra atellenir (Şekil 13.9). Bütün açık yaralar kirli (kontamine)dir. Kontaminasyon deri veya müköz membranın bütünlüğü bozulur bozulmaz oluşur. Bir kere kontamine olunca, yarada enfeksiyon riski doğar. Has- Deri parçası kısmen koptuğunda, kopan kısmın dolaşımı şüphelidir. Kan akımı flapın pedikülünden olacaktır ve eğer flap gerektiği pozisyonda durmuyor, katlanmış ise kan akımı olmayabilir. Eğer flap normal yerine getirilmeden üzerine bastırılırsa, kan damarlarına da basılacağından, kan akımı daha da azalır. Kısmen kopuk bütün deri parçaları yaranın üzerine normal yerine yerleştirilmelidir. Flap yatağına yerleştirildikten sonra üzerine steril bir pansuman materyali konabilir (Şekil 13.10). Eğer kopma tam ise, kopan parça bulunup,acil bölüme hasta ile birlikte getirilmelidir. ATT küçük bir deri kopması ile olduğu kadar ekstremite kopmaları ile de karşılaşacaktır. Günümüzde KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 13.9 (a) Açık bir yaradan kanama kontrolü önce steril bir gazlı bezle elle bastırarak sağlanır. (b) Pansuman sargı bezi ile sarılarak yerinde durması sağlanır. (c) Kanama devam ederse üzerine biraz daha malzeme koyup bir daha sarılır. (d) Pansumanı yerinde tutmak için atel kullanılır. tamamiyle kopmuş bu dokuları yerine dikmek mümkün olabilmektedir. Bu nedenle kopan parça steril bir gazlı beze sarılıp, bir plastik torbaya konmalıdır. Bu torba termosa konmalıdır. Fakat dokunun donmaması da sağlanmalıdır. Vücutta Kalan Yabancı Cisimlerin Kontrolü Bazen delici yaralanmalar sonrası, yaralanmaya neden olan alet (bıçak, çakı, şiş, cam) yarada kalır (Şekil 13.12). Lokal kanamayı kontrol etmenin yanısıra, ATT, vücudunda yabancı cisim kalmış hastanın tedavisinde şu üç kuralı uygulamalıdır: 1. Yabancı cismi çıkarmaya kalkmayın. Herhangi bir hareket cisme yakın sinirlere, damarlara veya kaslara zarar verebilir. Giriş yarasından olan kanamaları üzerine basarak, fakat aşırı bastırmaktan kaçınarak kontrol etmeye çalışıl). Yabancı cismin çıkarılabileceği tek durum, bu cismin üst hava yolunda bulunduğu ve hava yolunu tıkadığı durumdur. Bu durumda hava yolunu açma gereği, yabancı cismin çıkarılmasının doğuracağı sorunların önünde gelir. 2. Yabancı cismi stabilize etmek için kalın pansuman malzemesi kullanın. Yaban- BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI ŞEKİL 13.10 (a) Kopmuş deri parçası, pedikülü katlanır veya bükülürse kan akımı bozulabilir. (b) Flap normal yerine yerleştirilmelidir. (C) Sonra baskılayan bir pansuman yapılır. cı cismin her hareketi daha fazla yaralanmaya neden olur. 3. Hastayı mümkün olduğunca çabuk hastaneye götürün. Normal olarak, yabancı cismin çıkarılması için hastanın cerrahi bir girişime ihtiyacı olacaktır. Bazen yabancı cisim çok büyük olabilir. Bunlar da yerinden çıkarılmamalıdır. Mümkünse vücut dışındaki bölümü, transportu kolaylaştırmak için kesilmeli, kısaltılmalıdır. Fakat kesilmeden önce hastaya en az hareket iletilecek şekilde tedbir alınmalıdır. Çünkü hareket daha fazla hasara ve hastanın ağrı duymasına neden olur. Kurşun Yaralarının Tedavisi Kurşun yaraları delici yaralar olmakla birlikte, hastane öncesi bazı özel tedbirler gerektirir. Kurşunun neden olacağı hasar, çıkış hızının karesiyle orantılıdır. Bu nedenle fazla hızlı kurşunlar düşük hızlılardan daha fazla hasar yapar. ATT’nin ne çeşit bir silah kullanıldığını bulmaya çalışması gerekir. Bu bilgi hastayı tedavi etmeye çalışan doktora oldukça faydalı olabilir. Genellikle kurşun yaraları birden fazladır. ATT hastayı iyice incelemeli, sayıyı ve yerini belirle- ŞEKİL 13.11 Ampüte olan dokular bulunmalı, kuru steril gazlı beze sarılıp, plastik bir torba ya konulup, serin bir yerde hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir. melidir. Bazen olay yerinde olanlar veya hasta kaç el ateş edildiğini bilir. Bu bilgi de acil ekibine yararlı olur. Giriş-çıkış olduğunda, genellikle giriş deliği çıkış deliğinden küçüktür. Daha çok hastanın ön yüzünde küçük bir giriş, arkasında geniş bir çıkış görülür. ATT çıkış deliğini dikkatle aramalıdır. KISIM 5 TRAVMALAR rumda kanamanın kontrolü ve pansumana destek sağlamak için ateller de kullanılır. Pansuman malzemelerinin ve sargıların birçok değişik şekli vardır, ATT bunların fonksiyonlarını ve uygulamasını bilmelidir. Pansumanın ve sargının üç esas fonksiyonu vardır: kanamayı kontrol etmek, yarayı daha başka yaralanmalardan korumak ve açık yaranın daha da kirlenmesini önlemek. Steril Pansuman Malzemeleri ŞEKİL 15.12 Vücuttaki yabancı cisim yerinde bırakılmalı ve pansuman maddeleri ile hareket etmemesi sağlanmalıdır. Büyüklüğü nedeni ile çıkış deliğinden bol kanama olabilir, fakat yine de giriş deliği kadar kolay belirlenemeyebilir. Eğer yakın mesafeden ateş edilmişse giriş deliği etrafında barut yanığı da görülür (Şekil 13.13). Gelecekte bir zamanda mutlaka kanuni soruşturma olacağından, olayın, hastanın durumunun ve yapılan tedavinin kaydı kurşunla olan yaralarda çok önemlidir. ATT mahkemeye çağrılıp olay yerindeki durum ve uygulanan tedavi hakkında sorgulanabilir. Bu durumda ATT’ye sadece dikkatli yazılmış bir rapor yardımcı olur. PANSUMAN VE SARGI UYGULAMADA GENEL PRENSİPLER Bütün yaraların sarılması gerekir. Birçok du- Bütün ambulanslarda steril pansuman malzemesi bulunur. Üniversal pansuman kompresi, gazlı bez, pet, kendiliğinden yapışan pansuman malzemeleri, yumuşak sargı bezi, birçok yaranın kapatılmasında yeterli olur (Şekil 13.14). Üniversal pansuman kompresi kalın emme gücü olan maddelerden yapılmıştır. Yaklaşık 25 x 90 cm kadardır ve katlanıp paketlenmiştir (Şekil 13.15). Hazır şekilde steril paketlerde alınabilir, ya da rulolar haline alınıp kesilerek hazırlanabilir. Geniş yaraların kapatılmasında idealdirler. Daha küçük yaralarda gazlı bezler kullanılır. Üniversal pansuman malzemeleri ateller içinde de kullanılabilir. Transport sırasında pansuman yerinde kalmalıdır. Pansumanın yerinde durması yumuşak Sargı bezi, üçgen bandaj veya yapışkan bantlarla sağlanır. Kendiliğinden yapışan yumuşak sargı bezlerini kullanmak çok rahattır. Hafifçe elastiktirler ve bu kullanımlarını kolaylaştırır. Katlar birbirine yapışır ve uç tabakaların altına sokulur. Yapışkan bantlar küçük pansumanların yerinde durması için kullanılır fakat bazı insanların bu bantlara allerjisi vardır, bu hastalarda kağıt bantlar kullanılmalıdır. Pansumanı yerinde tutmak için elastik bant kullanılmamalıdır. Şişme olursa elastik bant turnike gibi iş görür ve ekstremiteye daha da zarar verebilir. Pansuman dolaşımı bozmamalıdır. Pansumanı yaptıktan sonra, ATT her zaman distali kontrol etmeli ve dolaşımı ve deride his kaybı olup olmadığını kontrol etmelidir. Kapatıcı Pansumanlar Kapatıcı pansumanlar açık toraks yaralarında ve abdominal eviserasyonlarda kullanılır. Açık toraks yarası havanın içeri girmemesi için mutla- BÖLÜM 13 . YUMUŞAK DOKU TRAVMALARI ka kapatılmalıdır. Yara vazelinli gazlı bez steril alüminyum folyo veya hava girişini önleyecek benzer maddeler ile kapatılmalıdır. Pansuman malzemesinin göğüs içine emilmesini önlemek için geniş bir malzeme kullanılmalı ve yerinde durması için bantlanmalıdır. Abdominal eviserasyonlar ıslak tutulmalıdır. Kapatıcı pansuman1ar bu işe yarar. Ortaya çıkan organlar ıslak bir üniversal pansuman kompresi ile kapatılır. Sonra bu, steril alüminyum folyo ile kapatılıp bantlanır. Bu pansuman organların kurumasını ve daha fazla kirlenmeyi önler (Şekil 13.16). ŞEKİL 13.13 Yakından olan kurşun yarası. Küçük giriş yeri etrafındaki barut yanığına ve büyük çıkış yarasına dikkat edin. ŞEKİL 13.14 Ambulanslarda olan standart tip pansuman malzemesi. Üniversal pansuman kompresi, küçük gazlı bezler, yapıştırma bantları, sargı bezleri. KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 13.15 Üniversal pansuman kompresi herhangi bir büyük yaraya uyması için katlanabilir (üst). Yerinde durması, kendinden yapışan yumuşak sargı bezi ile sağlanır ATT Sizsiniz... 1. Hastanın bacağında kapalı yumuşak doku yaralanması var. Bunun tedavisinde izleyeceğiniz dört adımı anlatınız. 2. Laserasyonların ve delici yaraların değişik derinliklere gidebileceğini biliyorsunuz. O halde laserasyon ve delici yara arasındaki fark nedir? 3. Açık yumuşak doku yaraları otomatik olarak kirlenir ve daha fazla kirlenmeyi önlemek için onları kapamanız gerekir. Ne zaman kuru steril pansuman, ne zaman kapatıcı pansuman malzemesi kullanırsınız? 4. Kurşun yaralanması açık yumuşak doku yaralanması mıdır, kapalı yumuşak doku yaralanması mıdır, yoksa ikisine de girer 4. mi? Neden? Yaralanmaya nasıl bir silahın neden olduğunu belirlemek neden önemlidir? ŞEKİL 13.16 Abdominal eviserasyon serum fizyolojik ile ıslatılmış üniversal pansuman kompresi ile kapatılır Bunun üzerine alüminyum folyo sarılıp her tarafından karın cildine bantlanır. Kas-Kemik Sistemi KAS GİRİŞ İnsan vücudu oldukça iyi gelişmiştir, biçimini ayakta durmasını ve hareketini kas kemik sistemi sağlar. İsminden de anlaşılacağı gibi kemikleri ve istemli kasları içerir. Kas kemik sistemi ayrıca önemli iç organları da korur. Fakat yaralanmalara neden olabilecek dış kuvvetlere açıktır. Kaslardan çok kemikler tehlikededir. Kasları kemiklere tutturan tendonlar, iki kemik yan yana geldiğinde oluşan eklem, eklemin kemik uçlarını tutan ligamentler (bağ), hepsi tehlikelere maruz kalabilirler. ATT’nin vücudun kas-kemik sisteminin temel anatomisini anlaması gerekir. Kaslar yumuşak doku olmasına rağmen, kemik sistemi ile anatomik ve fonksiyonel yakın ilişkileri nedeni ile bu bölümde anlatılmıştır. 14. Bölüm üç esas kas tipini anlatarak başlar. Geri kalan bölümde kemik sistemi anatomisi anlatılır. AMAÇLAR 14. Bölümün amaçları: • insan vücudunda bulunan üç kas tipini tanımlamak: çizgili kas, düz kas ve kalp kası. • vücuttaki belli başlı kemiklerin isimlerini ve yerlerini bilmek. Kaslar vücudun hareket etmesini sağlayan dokulardır. İnsan vücudunda 600'den fazla kas olmasına rağmen genellikle üç tipe ayrılırlar: çizgili, düz ve kardiak. Çizgili Kaslar İskelet kasları vücuttaki esas kas kütlesini oluştururlar. Kemiklere tutundukları için iskelet kası olarak isimlendirilir. İstemli kaslar olarak da isimlendirilirler. Çünkü bütün iskelet kasları beynin kontrolü altındadır ve isteğe göre kasılıp gevşetilebilir. İskelet kaslarına çizgili kaslar da denir, çünkü mikroskop altında bakıldığında karakteristik olarak çizgileri vardır. Bütün vücut hareketleri iskelet kaslarının kasılması ve gevşemesi ile olur. Genellikle bir hareket birçok kasın aynı anda kasılıp gevşemesi ile olur. Bütün çizgili kasların arter, ven ve siniri vardır (Şekil 14.1). Arteriel kan, kasa oksijen ve besinleri getirir, venler kas kontraksiyonu sonucu oluşan atık maddeleri (karbondioksit ve su) uzaklaştırır. Oksijen ve besinler sağlanmadan ve atıklar alınmadan kaslar çalışmaz. Yeterli oksijen ve besin gelmez veya asidik atık maddeleri birikir ve uzaklaştırılmazsa, kas krampları görülür. İskelet kasları sinir sisteminin direkt kontrolündedir ve vücudun bir yerini hareket ettirmek için beyinden gelen emirle çalışır. Belli sinirler beyinden direkt medulla spinalise geçer. Burada medulla spinalisten çıkan diğer sinirler ile birleşir ve kaslara giderler. Beyin ve medulla spinalis hücrelerindeki elektrik uyarılar periferik sinirler boyunca kasa ulaşır ve kasılmasını sağlar. Bu uyarı yolu, beyin, medulla spinalis veya periferik sinirlerdeki yaralanma nedeni ile, kaybolursa kasın istemli kasılmasındaki kontrol kaybolur ve kas felç olur. İskelet kaslarının çoğu tendon denilen sert, ip KISIM 5 TRAVMALAR . ŞEKİL 14.1 Bütün iskelet kaslarına oksijen ve besin taşıyan arter kanı gelir. Kas hareketi sonucu oluşan atık maddeleri venler uzaklaştırır. Medulla spinalisten kasa gelen periferik sinirler, beyinden gelen elektrik uyarıları kasa iletir ve kasın kasılmasını veya gevşemesini sağlar. gibi fibroz dokudan oluşan yapılarla direkt olarak kemiğe yapışırlar. Tendon, bütün iskelet kaslarını saran fasyanın devamıdır. Fasya, sosis üzerindeki kılıf gibi, kas dokusunu sarar. Kasın iki tarafında fasya uzanır ve kasa yapışır. Bu müskülotendinöz birim bir eklemi geçer ve o eklemin hareketinden sorumludur. Müskülotendinöz birimin proksimal tutunma noktasına orijin, distalde yapıştığı noktaya ise kasın insersiyon (tutunma-yeri) yeri denir (Şekil 14.2). Bir kas kasıldığında orijin ve insersiyon yerleri arasında bir kuvvet çizgisi oluşur ve her iki noktayı yaklaştıracak şekilde çeker. Bu hareket iki kemik arasındaki eklemde olur. Düz Kaslar Düz kaslar vücudun otomatik hareketlerinden çoğunu görürler; bu nedenle istemsiz kaslar olarak da isimlendirilirler. Mikroskopik olarak iskelet kaslarında görülen çizgiler yoktur, bu ne- ŞEKİL 14.2 Biseps kası kasıldığında dirseğin fleksiyonunu (bükülmesini) sağlar. Tendonun orijin ve insersiyon yerlerine dikkat edin. Kas lifleri kasılıp kısaldıkça, orijin ve insersiyon noktaları, dirsekte olan hareketle birbirine yaklaşır. denle düz kas denir. Vücuttaki tübüler organların çoğunda bulunurlar, gastrointestinal sistem, üriner sistem, kan damarları ve bronşlar gibi. Düz kasların kasılmaları ve gevşemeleri o oluşumun içindeki maddelerin ilerlemesini sağlar. Örneğin barsaklardaki düz kasların ritmik olarak kasılıp gevşeme si hazmedilen gıdaların ileri atılmasını sağlar, kan damarlarının duvarlarındaki düz kaslar damarın çapını değiştirerek içinden geçen kan miktarını ayarlarlar (Şekil 14.5). Düz kaslar sadece gerginlik, ısı veya atıkların atılması gereği gibi ilkel uyarılara cevap verirler. Kişi bu kasları istemli olarak kontrol edemez. 24. Bölümde düz kasların fonksiyonu daha detaylı olarak anı atılacaktır. Diafragma Diafragma'nın benzeri yoktur, çünkü hem istemli, hem de istemsiz kasları vardır. Mikroskopik olarak iskelet kaslarına benzer çizgiler vardır. Ayrıca iskelet kaslarında olduğu gibi, arkus kostariuma ve vertebraya tutunur. Bu nedenle birçok yönden istemli kaslara benzer, fakat çalışmasını tam olarak isteğe bağlı kontrol edemeyiz. Derin bir nefes aldığınızda diafragma düzle- BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ yacı vardır. Özel yapısı ve fonksiyonu nedeni ile kalp kası ayrı değerlendirilmiştir. İSKELET İskelet 206 kemikten oluşur. İskeletin fonksiyonları: 1. 2. 3. 4. 5. ŞEKİL 14.3 (a) Düz kaslar vücuttaki tübüler organ duvarlarında bulunur. (b) Bu kasın kasılması organın çapını azaltır, gevşemesi çapını arttırır. şir ve orta bölgesi aşağı doğru hareket eder. Bu hareket göğüs boşluğunun hacmini arttırır ve derin nefes alabiliriz. Diafragma gevşediğinde orta bölgesi yükselir ve hava dışarı çıkar. Nefes alma devamlı otomatik bir fonksiyondur ve bu nedenle diafragma istemsiz bir kas olarak düşünülebilir. Şuuru açık biri bu otomatik kontrolü yenebilir, daha hızlı veya daha yavaş nefes alır, bir süre için nefesini tutar. Fakat bu istemli kontrol uzun sürmez ve otomatik kontrol geri gelir. Yani, diafragma çizgili kas gibi görünse ve iskelete tutunsa da, daha çok istemsiz kas gibi çalışır. Kardiak Kas Kalp, gücü farklı bir çift pompadan oluşan büyük bir kastır - biri düşük, biri yüksek basınçlı. Kalp doğumdan ölüme kadar çalışmalıdır. Kan akımı çok yüksek ve kendi düzenleyici sistemi olan çok özel istemsiz bir kastır. Mikroskopik olarak hem çizgili, hem de çizgisiz kaslardan farklıdır. Kalp kast kan akımının kesilmesine ancak birkaç saniye dayanabilir. Normal çalışması için .devamlı oksijene ve glikoza ihti- Vücuda biçim vermek, Vücut hareketlerini mümkün kılmak. Vital iç organları korumak. Alyuvarları yapmak. Kalsiyum, fosfor ve diğer önemli elementler için depo görevi yapmak (Şekil 14.4). İskelet kasların tutunduğu bir çatıdır, yerçekimine karşı dik durmayı sağlar ve vücuda şekil verir. Aynı zamanda vücudun hareketini de sağlar. Kemikler eklemlerde birbiri ile temas eder, buralardaki hareketi kas hareketi sağlar. İskelet aynı zamanda önemli iç organları korur. Beyin, kafatası içindedir. Kalp, akciğerler ve büyük damarları göğüs kafesi korur. Karaciğer ve dalağın büyük kısmını kaburgaların bir kısmı korur. Medulla spinalis vertebraların oluşturduğu spinal kanal içindedir. Bütün kemiklerin orta kısımlarında kemik iliği vardır. Kemik iliği alyuvarları üretir. Bu alyuvarların yaşam süresi 120 gün kadardır. Bu nedenle oksijen taşınması ve karbondioksitin uzaklaştırılması için kemik iliği devamlı olarak alyuvar üretir. Her kemik bir protein çatısından oluşur, bu onların büyümesini ve şekillenmesini sağlar. Bu çatıda depolanan kalsiyum ve fosfor, kemiği sert ve sağlam yapar. Bireyin bütün hayatı boyunca kalsiyum ve fosfor kemikte depolanır ve ondan çekilir, bu işlemler oldukça karmaşık bir metabolik sistemin kontrolündedir. iskelet kaslarının normal kontraksiyonu ve kalp kasının normal çalışabilmesi için kan kalsiyum seviyesinin mutlaka belli bir düzeyde tutulması gerekir. Kemik; kas, deri veya diğer dokular gibi canlı bir dokudur. Kemiklerin ihtiyacı olan oksijen ve besin maddeleri zengin bir kan akımı ile sağlanır. Kemikler sinir açısından da çok zengindir. Bu nedenle kemik kırıklarında oldukça fazla kana- KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 14.4 iskelet vücuda şekil verir, hareketi sağlar, iç organları korur, eritrosit üretir, kalsiyum, fosfor ve diğer elementleri depolar BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ manın yanısıra, sinirlerin irritasyonuna bağlı şiddetli ağrı da olur. İskeleti kemikler oluştursa da, doğumda bütün kemikler tam olarak gelişmemiştir. Kemiklerin destek görevlerini yapabilmeleri için sert ve sağlam olmaları gerekir, aynı zamanda insan büyürken onların da büyümesi gerekir. Genel olarak insan yirmisine gelince kemik büyümesi de durur. Bir anormallik olmazsa bu yaştan sonra iskelet yapısında pek değişiklik olmaz. Çocukların kemikleri daha yumuşaktır, bu nedenle pek kolay kırılmaz. Fakat çocuklar çok hareketli olduğundan yine de kırıklar görülür. Kemik, yeni kemiğin oluşması ile iyileşir. Kemik vücutta kendini oluşturarak iyileşen tek dokudur. Vücuttaki diğer dokular nedbe dokusu oluşturarak iyileşir. İnsanlar yaşlandıkça kemik zayıflar. Yavaş yavaş fakat devamlı olarak kemiğin bu zayıflama olayına osteoporoz denir. Osteoporoz kadınlarda özellikle menapoz sonrası çok yaygındır. Bu nedenle yaşlı insanlar, özellikle postmenapozal kadınlarda,kırık daha kolay oluşur. Osteoporozlu insanlarda çok küçük travmalarla bile büyük kırıklar görülebilir (Şekil 14.5). Kemiğin Anatomisi Kemiğin çeşitli yerleri şekil ve fonksiyonlarına göre isimlendirilir. Kemiklerin çoğunun ucu eklem rotasyonunu mümkün kılacak şekilde yuvarlaktır. Bu kısma baş denir. Başın altındaki bölümü boyundur. Şaft kemiğin düz, uzun bölümüdür. Kondiller (ayak bileğinde malleol, el bileğinde stiloid proses denir) kemiğin bir veya iki ucunda bulunan ve daha çok ligamentlerin yapıştığı çıkıntılardır. Tuberositas ve trokanterler tendonların insersiyon bölgeleridir (Şekil 14.6). Epifiz tabakası çocuklarda uzun kemiklerin ucuna yakın, transvers kıkırdak tabakadır. Bu kemiğin uzunlamasına büyümesinden sorumludur. Kıkırdak oluştuğundan radyografilerde çocuğun kemik ucuna yakın açık renkli transvers bir çizgi olarak görülür. Eklemler İki kemik yan yana geldiğinde, bir eklem (ar- ŞEKİL 14.5 25 yaşında sağlıklı birinin filmi (üst) ve 79 yaşında osteoporozlu birinin filmi (alt). Yaşla kemikte dansite kaybı olur. Vertebradaki multipl kırıklar, kolon vertebralin çökmesine ve kamburluğa neden olur. KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 14.6 Bu tipik kemikte görüldüğü gibi birçok kemiğin belli bölgelerinin özel isimleri vardır. tikülasyon) oluşur. Eklemlerin çoğu hareketi sağlar -örneğin diz, kalça, dirsek- fakat bazı kemikler eklemler aracılığı ile birbiri ile kaynaşır ve daha sağlam, solid, hareketsiz bir oluşum ortaya çıkar. Örneğin kafatası çocuk büyüdükçe birbiri ile kaynaşan birçok kemikten oluşur. Kafa kemikleri kaynaşmamış bebekte kemikler arasında, fontanel (bıngıldak) denilen yumuşak noktalar vardır. çocuğun kafası erişkin büyüklüğüne erişene kadar kemikler birbiri ile kaynaşır ve fontaneller kapanır. Bazı eklemler az hareketlidir. Kemik uçları fibröz doku ile bir arada tutulur. Bu eklemlere simfiz denir. Eklem, eklemi yapan kemik uçları ve etraflarını saran, bağlayan ve destekleyen dokulardan oluşur (Şekil 14.7). Vücuttaki eklemlerin çoğu, eklemi yapan iki kemiğin ismini birleştirerek isimlendirilir. Örneğin sternoklavikular eklem, sternum ve klavikula arasındaki eklemdir. Hareketin olduğu eklemlerde, eklem yapan kemik yüzeyleri eklem kartilajı denilen düz, parlak bir yüzeyle kaplıdır. Bazı eklemlerde, dizde daha belirgindir, kemikler arasındaki boşluğu dolduran kıkırdaktan oluşmuş yastıkçılar vardır ve bunlar dizin hareketlerinin kayganlığını sağlarlar. Bu yastıkçığa menisküs denir, bazen sadece ŞEKİL 14.7 (a) Diz eklemi kapsül ve ligamentlerini gösterebilmek için etrafındaki yumuşak dokular çıkartılmıştır. (b) Diz ekleminin iç yüzünü göstermek için uzunlamasına kesilmiştir. A BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ kıkırdak denir. Eğer yaralanır veya bağlantı yerlerinden koparlarsa, eklemde kilitlenme ve tutukluk yaparlar. Eklemin kemik uçlarını eklem kapsülü denilen fibröz doku bir arada tutar. Eklem kapsülü eklemin bazı yerlerinde ince ve gevşektir, böylece hareket olur. Diğer bölgelerde oldukça kalındır ve gerilmeye ve kıvrılmaya dirençlidir. Kapsülün bu sağlam, kalın bölümüne ligament denir. Daha çok böyle sert kalın ligamentler ile sarılı eklemlerde, örneğin sakroiliak eklem, çok az hareket olur, oysa omuz gibi birkaç ligamenti olan eklemler hemen hemen her pozisyonda hareket eder (sonuç olarak da daha kolay çıkar). Bir eklemin hareket kabiliyeti ligamentlerin kemik uçlarını ne kadar tuttuğuna ve kemiklerin kendi yapılarına bağlıdır. Kalça eklemi top-veyuva tipi eklemdir, bu bükülme kadar rotasyonu da mümkün kılar (Şekil 14.8). Parmak ve dizdeki eklemler menteşe tipi eklemlerdir, hareket bir düzlemde sınırlıdır (sadece kıvrılıp düzleşebilirler). Dönme hareketi eklem yüzeylerinin şekli ve eklemin her iki taraftaki sağlam sınırlayıcı ligamentler nedeni ile mümkün değildir (Şekil 14.9). Yani hareket eklemden ekleme değişmekle birlikte, her eklemin hareket sınırı vardır. Eğer eklem bu sınırın ötesine zorlanırsa eklemi yapan oluşumlarda yaralanma oluşur, ya kemik kırılır ya da desteği oluşturan kapsül veya ligamentler kopar. Eklem kapsülünün iç yüzü (sinovia) eklem kapsülünü besleyen ve kayganlaştıran bir sıvı yapar. Bu sıvı ya sinovial sıvı denir. Koyu, yağ gibi ve berrak san renktedir. Normalde bir eklemde birkaç santimetre küp sinovial sıvı bulunur. Yaralanma veya hastalıklarda, eklemi korumak için daha çok sıvı yapılır ve kapsülde şişme görülür. ŞEKİL 14.8 (a) Top-yuva şeklindeki eklemlerde her yöne hareket mümkündür. (b) Kalça eklemi top-yuva şeklinde bir eklemdir. Kafatası Kafatasının iki esas bölümü vardır: kranium ve yüz (Şekil 14.10). Kranium birbiri ile kaynaşarak beyini koruyan bir kılıf oluşturan birçok kalın kemikten oluşur. Örneğin, orbita (göz çukuru) iki yüz kemiğinden, maksilla ve zigoma, oluşur, kraniumun frontal kemiği de gözün etrafında bir çıkıntı oluşturur. Maksillada üst dişler vardır ve sert damağı ya da ağız tavanını yapar. ŞEKİL 14.9 Parmak eklemleri menteşe şeklinde eklemlerdir, tek bir düzlemde hareket mümkündür. KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 14.10 Kafatasını birbiri ile kaynaşmış kemiklerden oluşan kranium ve yüz kemikleri oluşturur. Mandibula (alt çene) serbestçe hareket eder. Mandibula veya alt çene, yüz kemikleri içinde eklemi olan ve hareket edebilen tek kemiktir (kraniumla temporomandibular eklemi yapar). Nazal kemik (burun kemiği) oldukça kısadır, burnun çoğu kıkırdaktan oluşmuştur. Kraniumun mastoid prosesi kulağın arkasındaki bir kemik çıkıntısıdır. Kolon Vertebral (Spinal Kolon) Spinal kolon vücudun merkez desteğidir (Şekil 14.11). Her birine vertebra denilen 33 kemikten oluşur. Vertebral kolon beş bölüme ayrılır. 1. Servikal (boyun) 2. Torasik veya dorsal (sırtın üst bölümü) 3. Lomber (sırtın aşağı bölümü) 4. Sakral (pelvis bölümü) 5. Koksigeal (koksiks veya kuyruk kemiği) Vertebralar bulundukları bölüme göre isimlendirilirler ve üstten aşağı doğru numaralandırılırlar. İlk yedi vertebra servikal vertebrayı oluşturur (C1-C7). Sonraki 12 vertebra torasik veya dorsal vertebrayı oluşturur. Bu vertebraların her biri ile bir çift kaburga eklem yapar. Sonraki beş vertebraya lomber vertebralar denir. Beş sakral vertebra kaynaşarak sakrum denilen tek kemiği yapar. Sakrum pelvisin iliak kemikleri ile sağlam ligamentler ile birleşerek sakroiliak eklemi ya ŞEKİL 14.11 Kolon vertebral 5 bölgede toplanan 33 vertebradan oluşur. Vertebralar medulla spinalisi korur. par. Son üç ya da dört vertebra koksiksi oluşturur. Kafatası birinci vertebranın üzerindedir ve onunla eklem yapar. Medulla spinalis beyinin devamıdır. Beyin ve vücut arasında bağlantıyı sağlayan sinirlerden oluşur. Kafatası tabanındaki geniş bir delikten (foramen magnum) çıkar ve kolon vertebral içinde korunur. Her vertebranın ön bölümü yuvarlak sert kemikten oluşur ve korpus denir. Vertebranın arka kısmı kemik yayı yapar. Bir vertebradan diğerine bu yaylar bir tünel yapar ve buna spinal kanal denir. Spinal kanal medulla spinalisi barındırır ve korur (Şekil 14.12). Medulla spinalisten çıkan sinirler spinal kanalı iki vertebra arasından terk ederler ve vücudun motor ve duyu sinirlerini oluştururlar (Şekil 14.13). Vertebralar ligamentlerle bağlanır ve iki vertebra korpusu arasında intervertebral disk denilen bir yastık bulunur. Bu ligamentler ve disk iki vertebra arasında bir miktar hareket edebilme- BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ sini sağlar, böylece vücut öne ve arkaya bir miktar bükülebilir, fakat medulla spinalisin yaralanmaması için hareketler kısıtlıdır. Vertebra kırığı olduğunda, medulla spinalisin ve sinirlerin korunması bozulur. Kırık stabilize edilene kadar, ATT medulla spinalisin yaralanmamasına dikkat etmelidir. Kolon vertebral kaslarla sarılıdır, fakat her vertebranın posterior spinöz çıkıntısı sırtta orta hatta deri altında olduğundan hissedilebilir (Şekil 14.14). En kolay palpe edilen spinöz çıkıntı boyun tabanında yedinci servikal vertebranınkidir. Toraks (Göğüs Kafesi) Toraks kaburgalar, 12 torasik vertebra ve sternum (iman tahtası)dan oluşur (Şekil 14.15). Uzun, ince ve eğimli kemikler olan kaburgalar 12 çifttir. Her kaburga kendi sayısındaki vertebra ile eklem yapar ve sonra kıvrılarak göğüs kafesini oluşturur. Kafesin ön yüzünde 1'den 10'a kadar olan kaburgalar sternum ile kıkırdak bir köprü ile birleşir. 5-10. kaburgaların yaptığı kıkırdak köprüye kıkırdak yay denir. Sternum göğüs kafesinin ön yüzünde, orta bölümü yapar. Bu kemik yaklaşık 18 cm uzunlukta ve 5 cm enindedir. Üç bölümü vardır: manibrium, korpus ve ksifoid çıkıntı. Manibrium (üst bölüm) ve korpus sterninin birleştiği yer ikinci ŞEKİL 14.12 Bir torasik vertebranın üstten görünüşü, medulla spinalis spinal kanalda korunur. ŞEKİL 14.13 iki vertebra arasından periferik sinirler çıkar. Bu sinirler vücudun çeşitli bölümleri ile beyin arasında bilgi taşır. ŞEKİL 14.14 Çok şişmanlarda bile, arkada orta hatta spinöz çıkıntılar palpe edilebilir. C7 en belirgin olan spinöz çıkıntıdır. KISIM 5 TRAVMALAR kaburga hizasındadır. Burada hemen bütün hastalarda palpe edilebilen bir kemik vardır. Bu çıkıntıya Louis açısı denir. Ksifoid proses alt uçtaki çıkıntıdır. Kıkırdaktan yapılmıştır. Üst Ekstremite Üst ekstremitenin proksimal bölümüne omuz denir (Şekil 14.16). Burası üç kemikten oluşur, klavikula, skapula ve humerus. Omuz üst ekstremitenin vücuda tutunduğu yerdir. Kol birçok yönde hareket ettirilebilir. Bu hareket omuzdaki üç eklemle sağlanır: sternoklavikular eklem, akromioklavikular eklem ve glenohumeral eklem. Normalde sternoklavikular ve akromioklavikular eklemde çok az hareket olur. Oysa top-yuva şeklindeki glenohumeral eklem (asıl omuz eklemi) hemen her yönde hareketi sağlar. Klavikula uzun, ince bir kemiktir, hemen derinin altındadır ve üst ekstremitelere destek sağlar. Medial ucu çok sağlam ligamentlerle sternuma bağlanır ve sternoklavikular eklemi yapar. Lateral ucu skapulanın prosesus akromionu ile birleşip akromioklavikular eklemi yapar. Skapula geniş, düz ve üçgen şeklinde bir kemiktir, klavikula ile humerus arasına girer ve ŞEKİL 14.15 GÖĞÜS kafesinde 12 çift kaburga kolon vertebradaki vertebralarla eklem yapar. ilk 10 çift önde de sternum ile eklem yapar. kalın kaslarla toraksın arkasında tutulur. Klavikula ve humerus ile eklem yapan iki yeri vardır. Prosesus akromion, öndedir ve akromioklavikular eklemi yapar ve glenoid fossa humerus başının girip glenohumeral eklemi yaptığı çukurdur. Vertebra ve skapulanın medial kenarı arkada görülebilir ve palpe edilebilir. Prosesus akromion omuzun yuvarlak kısmını yapar ve parmak, klavikuladan akromioklavikular ekleme doğru kaydırılırsa hissedilebilir. Humerus başı kaslarla örtülüdür ve bunlar yanda omuzun yuvarlaklığını sağlar. Humerus omuzdan aşağı doğru uzanır ve kolun destek yapısını oluşturur ve distal uç dirsek ekleminde ulna ve radius ile eklem yapar (Şekil 14.17). Uzun ve düz şaftı olan humerus ağırlık kaldırırken çok önemlidir. Üst ekstremitenin humerus olan bölümüne kol denir. Humerus ön kolun iki kemiği radius ve ulna ile menteşe gibi dirsek eklemini yapar. Dirseğin arka yüzünde üç çıkıntı kolayca görülür ve hissedilir. Bunlar humerusun medial ve lateral kondilleri ve ulnanın olekranon çıkıntısıdır (Şekil 14.17). Ön kolda ulna ve radiusun desteklediği birçok kas vardır. Dirsekte ulna daha geniştir, fakat el ŞEKİL 14.16 Omuzu klavikula, skapula ve humerusun proksimal kısmı yapar. BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ bileğinde radius daha geniştir. Radius ulna üzerinde döner ye elin yukarı aşağı döndürülmesini sağlar. El bileğinde radius ve ulnanın uçları (stiloid prosesler) hemen derinin altındadır ve kolayca palpe edilir. Radial stiloid, ulnar stiloidden biraz daha uzundur. Radius ön kolun lateral tarafında, baş parmak tarafındadır, ulna medialde, küçük parmak tarafındadır (Şekil 14.18). El bileği modifiye top-yuva şeklinde bir eklemdir, radius ve ulnanın uçları ile el bileğindeki birçok küçük kemik arasında oluşur. El bileğinde sekiz kemik vardır. Bunlara karpal kemikler denir. Karpal kemiklerden sonra beş metakarpal kemik gelir, bunlar parmaklara taban oluşturur. Beş parmak (karpometakarpal) eklemi modifiye top-yuva şeklinde bir eklemdir ve başparmağın fleksiyon (bükülme), ekstansiyon (yukarı bükülme) yanısıra, dönmesini de mümkün kılar. Eldeki diğer eklemler basit, menteşe şeklinde eklemlerdir. Başparmakta metakarpalden sonra iki eklem vardır: proksimal ve distal falankslar. Elin diğer parmaklarının isimlendirilmesi sırasıyla; ŞEKİL 14.17 Kol, omuz ve dirsek arasındaki bölümdür. Dirsekte üç kemik çıkıntı görülebilir. işaret orta, yüzük ve küçük parmaklardır. Bunların her birinde üç falanks vardır (Şekil 14.19). Pelvis ve Alt Ekstremite Pelvis (Şekil 14.20) arkada sakrum, ön ve yanlarda geniş, kanat gibi pelvik kemiklerden oluşan bir kemik halkadır. Her pelvik kemik üç ayrı kemiğin kaynaşması ile oluşmuştur. Üç kemik, ilium, lateralde krista iliaka hissedilir; iskium, kalçalarda tuberositas iskium palpe edilebilir ve önde pubis. Sakrum ve iki pelvik kemik üç eklem yapar: arkadaki iki sakroiliak eklem ve önde ortada simfiz pubis. Her üç eklemde de hareket çok azdır, sağlam ligamentlerle bağlıdırlar. Yani pelvis halkası oldukça sağlam ve sabittir, vücut ağırlığını desteklemek ve pelvik boşluktaki organları (mesane, rektum, ve üreme organları) korumak için ayarlanmıştır. Her pelvik kemiğin lateral tarafında, üç kemiğin birleştiği yerde kalça eklemi için olan yuva bulunur. Femur başının girdiği bu çukura asetabulum denir. Alt ekstremite uyluk, baldır ve ayaktan oluşur (Şekil 14.21). Femur (uyluk kemiği) vücuttaki en uzun ve en sağlam kemiklerden biridir. Femur başı pelvisteki asetabulumla birlikte kalça eklemini yapar. Bu top-yuva şeklindeki eklem bütün alt ekstremitenin içe ve dışa rotasyonunun yanısıra fleksiyon, ekstansiyon, addüksiyon (bacağın iç yana hareketi) ve abdüksiyonu (bacağın dışa hareketi) mümkün kılar. Uyluğun üst kısmında femurun trokanter majusu kolayca palpe edilir. Bu çıkıntıya bazen "kalça ŞEKİL 14.18 Ön kolu ulna ve radius oluşturur. Radius distalde daha geniştir ve ön kolun baş parmak tarafındadır. Ulna proksimalde geniştir ve küçük parmak tarafında bulunur. KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 14.20 Pelvis üç kemikten oluşur; sakrum ve iki pelvik kemik. Sakrum arkada iki pelvik kemikle eklem yapar ve önde iki pelvik kemiği simfiz pubis birleştirir. ŞEKİL 14.19 El bileği ve eldeki kemikler. Her parmağın ismi vardır. kemiği" denir. Femurun diafizi kalın kaslarla (önde kuadriseps, arkada vastuslar) sarılıdırlar. Dizin hemen üzerinde medial ve lateral femoral kondiller palpe edilebilir. Uyluk ve baldır arasında, femurun distali ile tibianın proksimali arasında oluşan diz eklemi yer alır. Diz vücuttaki en geniş eklemdir, menteşe şeklindedir, sadece fleksiyon ve ekstansiyon yapar. Dizin abdüksiyonu, addüksiyonu ve rotasyonu kuvvetli ligamentlerle önlenir. Diz ekleminin önünde patella yer alır. Kuadriseps kasının tendonu içinde yer alır ve diz eklemini travmalardan korur. Uyluk bacağın diz ve ayak bileği arasındaki bölümüdür (Şekil 14.22). İki kemiği vardır, tibia ve fibula. Tibia daha geniştir, bacağın ön kısmında yer alır. Kenarı derinin altındadır ve kolayca palpe edilir. Fibula lateralde yer alır. Başı diz ekleminin lateralinde palpe edilir ve distal ucu ayak bileğinin lateral malleolunü yapar. Ayak bileği eklemi ayağın fleksiyon ve ekstansiyonunu mümkün kılar. Tibianın ucu talus (ayak bileği kemiği) ile düzgün bir yüzeyle eklem yapar (Şekil 14.23). Talus, yedi tarsal kemikten biridir. Kalkaneus (topuk kemiği) diğer bir büyük tarsal kemiktir. Topuk çıkıntısını yapar. Aşil tendonu kalkaneusun arkasına yapışır. Tarsal kemiklerle eklem yapan beş metatarsal vardır ve bunlar elde olduğu gibi parmaklara taban oluşturur. Ayak baş parmağında iki falanks, diğer dört parmakta üç falanks bulunur. BÖLÜM 14 . KAS-KEMİK SİSTEMİ ŞEKİL 14.21 Femur uyluktaki tek kemiktir. Baldır fibula ve tibiadan oluşur. Ayakta yedi tarsal kemik vardır. ŞEKİL 14.22 (a) Dizin ve bacağın yandan görünüşü, patella kuadriseps kasının tendonu içindedir. (b) Baldırın önden görünüşü. KISIM 5 TRAVMALAR ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. ŞEKİL 14.23 Ayak bileği ve ayağın yandan görünüşü, talusun distal tibia ile eklemi gösterilmiştir. Talus ve kalkaneus tarsal kemiklerdendir. Biseps kası çizgili mi/düz kas mıdır? Niçin? Hangi kas iskelet kas! gibi görülmekle birlikte istemsiz kas gibi çalışır? Kemiklerin yeni kemik oluşturarak iyileştiğini biliyoruz. Bu olay yaşlılarda da olur mu? Osteoporoz denilen durumu anlatın. Hastanızın dizinde su var. Bu olayın tıbbi açıklaması nedir? Menteşe şeklindeki eklem ile top-yuva şeklindeki eklem arasında ne fark vardır? Her iki tip ekleme ikişer örnek verin. Kırık, Çıkık ve Burkulmalar GİRİŞ Kas kemik yaralanmaları en sık görülen acil tedavi gerektiren yaralanmalardır. ATT yaralı hastayı kırık, Çıkık ve burkulma açısından kontrol etmeli ve her birinin tedavisini becerebilmelidir. Kas, kemik yaralanmalarının doğru tedavisi ağrıyı azaltıp, şok olasılığı ve daha ileri sinir ve damar yaralanmasını önlemekle kalmaz; hastanın daha çabuk iyileşip normal yaşama kısa zamanda dönme şansını da arttırır. 15. Bölüm kas, kemik yaralanmalarının tiplerini ve nedenlerini anlatarak başlar. Sonra kırık, Çıkık ve burkulmalar anlatılır. Sonra kas, kemik yaralanmalarının muayenesi anlatılır. Son kısımda kas, kemik yaralanmalarının tedavisi, özellikle atelleme ve yaralıyı taşıma metotları üzerinde durulmuştur. AMAÇLAR 15. • • • • • • • Bölümün amaçları: kas, kemik yaralanmalarının tiplerini ve nedenlerini anlamak. çeşitli kırık tiplerini tanımak. çıkığı tanımak. burkulmayı tanımak. yaralı bir ekstremitenin nasıl muayene edildiğini öğrenmek. kas, kemik yaralanmalarının nasıl tedavi edileceğini öğrenmek, çeşitli atelleme tekniklerini ve ekstremitesi yaralanmış birinin nasıl taşınacağını öğrenmek. KAS, KEMİK YARALANMALARININ TİPLERİ VE NEDENLERİ Kırık kemik bütünlüğünün bozulmasıdır. Bu basit bir kırık veya parçalanma şeklinde olabilir. Kırık kemiğin herhangi bir yerinde hatta eklem yüzeyinde de olabilir (Şekil 15.1). Kırık için kullanılan diğer bir terim fraktürdür. Çıkık (dislokasyon) eklemin bozulmasıdır, böylece kemik uçları birbiri ile temas etmez. Çıkık eklemi destekleyen ligament ve kapsülde yırtılma olursa görülür ve kemik uçları birbirinden ayrılır (Şekil 15.2). Kırık çıkıkta çıkık olmuş ve aynı zamanda kemiğin ekleme yakın kısmı kırılmıştır (Şekil 15.3). Burkulmada eklem kısmen, geçici olarak çıkmış ve destek sağlayan ligamentlerin bir kısmı gerilmiş veya yırtılmıştır. Travma sonrası eklem yüzeyleri yerine gelir ve kalıcı çıkık görülmez (Şekil 15.4). Burkulmalar, ligamentlerin ne kadar yaralandığına bağlı olarak hafif veya ciddi olabilir. Ciddi burkulmalarda ligament ve eklem kapsülündeki hasar çıkmadaki kadar fazla olabilir. Strain, bazen lif kopması (kas kopması) da denir, kasın gerilmesi veya yırtılmasıdır. Ligament ve kapsülde bir hasar olmaz. Bu bir kas yaralanmasıdır. Kas lifleri gerilmiştir ve ağrıya, bazen şişmeye ve lokal yumuşak dokularda ekimoza neden olur. Kas iskelet yaralanmaları çok sık görüldüğünden ATT hepsini iyi değerlendirebilmelidir. Kemik ve eklem yaralanması genellikle etraflarındaki yumuşak dokuların (özellikle komşu sinir ve arterlerin) yaralanması ile birliktedir. Ayrıca vücudun kırıktan uzak bölgelerinde de yaralanmalar olabilir. Bu nedenle ATT, bütün vücudu değerlendirip başka bir lezyon olup olmadığına bakmadan, kırık kol veya bacak üzerinde durmamalıdır . Kırık veya çıkıklara oldukça büyük bir güç neden olur. Bu güç ekstremiteye değişik şekillerde KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 15.1 Tibia ve fibula kırığı. (Üst) Kırığın radyolojik görünümü. (Alt) Kırığın şematik gösterilmesi. ŞEKİL 15.2 Diz ekleminde çıkık. (Üst) Çıkık eklemin radyolojik görünümü. (Alt) Çıkığın şematik gösterilmesi. BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR ŞEKİL 15.3. Ayak bileğinin kırık-çıkığı. (Üst) Radyografide medial ve lateral malleoller kırılmış, talus distal tibiadan uzaklaşmıştır. (Alt) Kırık-çıkığın şematik gösterilmesi. ŞEKİL 15.4 Ayak bileğinde burkulma. (üst) Kemik lezyonu olmadığından burkulmada eklem radyolojik olarak normaldir. (Alt) Şematik olarak lateralde destek sağlayan ligamentin yırtıldığı gösterilmiştir. KISIM 5 TRAVMALAR uygulanabilir. Direkt darbeler, indirekt güçler, büken güçler veya yüksek enerjili güçler kas kemik lezyonlarına neden olabilir (Şekil 15.5). Kırıklara en çok direkt darbeler neden olur. Direkt darbeye bağlı kırık gücün geldiği yerde olur. Örneğin, trafik kazasında patella arabanın önüne çarparsa kırılır. Kırık ve çıkıklara indirekt güçler de neden olabilir. Bu durumlarda güç ekstremitelerin bir yerine uygulanır, fakat kırık uygulama yerinden uzakta genellikle proksimalde olabilir. Kırıklara neden olan indirekt güçlere en iyi örnek düşüp kolun üzerine abanıldığı durumlarda olandır. Bu durumda el bileği, ön kol, humerus, hatta klavikula bile kırılabilir. Hatta bu klavikula kırıklarının en sık görüldüğü mekanizmadır. Bükücü güçler de kas-kemik lezyonlarına neden olabilir. Tibia, diz kırıkları ve ayak bileğinin ligament yaralanmalarından daha çok bu tür güçler sorumludur. Bu mekanizmada hasta yere düşerken ayak genellikle bir yerde sabit kalır. Kar kayağı sırasında genellikle bu tür yaralanmalar olur. Kayak takıldığında hasta düşerse, alt ekstremiteye bükücü bir güç uygulanır. Araba kazalarında, yüksekten düşmelerde, ateşli silahlarla yaralanmalarda ve benzeri durumlarda görülen yüksek enerjili yaralanmalar kemik sisteminde, etrafındaki yumuşak dokuda ve korudukları önemli iç organlarda ciddi hasar yapabilirler. Birden fazla kemik kırılabilir veya çıkık olabilir ve vücudun birçok yerinde çok sayıda yaralanma olabilir. Fakat bütün kırıklar büyük bir güç uygulanması sonucu olmaz. Bazı hastalarda kemik yıkımına neden olan bir hastalık, örneğin kemik tümörü vardır, bu kemiği zayıflatır. Ve küçük bir kuvvet bile kırılmasına neden olabilir. Oldukça sık görülen genelleşmiş bir kemik lezyonu, osteoporoz, kemiği zayıflatır ve minimal güçlerle bile kırılabilecek hale getirir. Osteoporoz yaşlılarda, özellikle postmenapozal kadınlarda oldukça yaygındır. Basit bir düşme, hafif bir bükülme, hatta kas kontraksiyonları bile osteoporozlularda kırıklara neden olabilir. Bu nedenle ATT, hafif bir travma bile geçirmiş olsa, yaşlılarda çok dikkatli olmalıdır. ŞEKİL 15.5 Çeşitli çıkıklara neden olur. mekanizmalar kırık ve BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR KIRIKLAR Kırıkların Sınıflanması Kırığın veya bir ekstremite yaralanmasının değerlendirilmesinde ilk yapılması gereken üstteki deri ve yumuşak dokunun durumunun belirlenmesidir. Yumuşak doku yaralanmalarında olduğu gibi kırıklar da açık veya kapalı olarak sınıflandırılırlar. Açık kırıkta üstteki deri de yaralanmıştır (Şekil 15.6). Derideki kesik, kırık kemik uçlarına veya kırığa neden olan güce bağlı olur. Yara küçük bir delikten, alttaki kemik ve yumuşak dokuların görüldüğü geniş bir defekte kadar değişik büyüklükte olabilir. Kemik yarada görülebilir veya görülmeyebilir. Derideki lezyonun büyüklüğüne bakılmaksızın, derinin bütünlüğünün bozulduğu bütün kırıklar açık kırıktır. Kapalı kırıklarda ise kemik uçları deriyi delmemiştir ve kırık bölgesine yakın herhangi bir yara yoktur. ATT için kırığın açık mı, kapalı mı olduğunu belirlemek çok önemlidir. Açık kırıklar iki nedenle kapalı kırıklardan daha ciddidir. Birincisi açık kırıklarda daha fazla kan kaybı olur. İkincisi ve daha önemlisi, kırık dış ortama açılarak kirlenmiştir ve kırık bölgesi enfekte olabilir. Enfekte bir kırık bazen hasta için yaşam boyu devam eden sorunlara neden olur. Bu nedenle hastanede uygun tedavinin başlanabilmesi için, hastane personeline kırığın açık mı kapalı mı olduğunun mutlaka bildirilmesi gerekir. Kırıklar, kırık uçlarının birbirine olan durumlarına göre de tanımlanır. Deplase kırıklar ekstremitede deformasyona yol açar. Eğer deplasman az ise deformasyon azdır. Birçok değişik tip deformasyon olabilir. Kırık bölgesinde açılanma (angülasyon) ve kırığın distalinde ekstremitede dönme sık görülür. Eğer kırık uçları deplase ve üst üste binmişse ekstrem it e kısalmıştır (Şekil 15.7). Deplase kırıklarda görülen deformasyonlar tanıyı kolaylaştırır. Nondeplase kırıkların tanısı ise film çekilmeden zordur. Deformasyon olmadığından bu kırıklar atlanabilir veya sadece bir burkulma veya çürük sanılabilir. Ekstremitesinde ağrıdan şikayet eden bir yaralıyı değerlendirirken oldukça şüpheci davranmak gerekir. Bazen belli kırıkları tanımlamak için özel terimler kullanılır. Bunlar sık kullanıldığı için ATT’nin bilmesi iyi olur. Yeşilağaç kırığı: Sadece çocuklarda görülür, kemiğin şaftından geçen parsiyel kırıklardır (Şekil 15.8). Parçalı kırık: Kemik birden fazla parçaya bölün müştür (Şekil 15.9). Patolojik kırık: Zayıf veya hasta kemikte olur ve oluşması için minimal güçler yeterlidir (Şekil 15.10). Epifizeal kırık: Büyüyen çocuklarda görülür. Uzun kemiklerin büyüme bölgesinde olan yaralanmadır ve eğer doğru tedavi edilmezse kemik büyümesinin durmasına yol açar (Şekil 15.11). Kırıkların Bulgu ve Belirtileri ŞEKİL 15.6 Kemik uçlarının göründüğü açık kırık. Açık olarak sınıflandırmak için kırık uçlarının görülmesi gerekmez. Yaralanmış ve kas kemik ağrısından yakınan bir hastada kırık olabileceğinden şüphelenilmelidir. Deriden çıkan kırık uçları, büyük deformasyonlar kırığın tanısını kolaylaştırırken, bazı kırıklar özel- KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 15.7 Sağ femur diafiz kırığı, bacakta açılanma, kısalma ve kırığın altında dönme vardır. likle nondeplase olanların tanısı güçtür. ATT aşağıda verilen kırıklara ait yedi bulguyu bilmelidir. Tanı için yedi bulgunun hepsinin olması gerekmez. Bu bulgulardan herhangi birinin bulunması kırık şüphesi için yeterlidir ve gerekli tedaviye başlanmalıdır. ŞEKİL 15.8 Radius ve ulnada yeşil ağaç kırığının ŞEKİL 15.9 Patellanın parçalı kırığı.(üst) Patellanın radyolojik görünümü. Bu bütün olmayan kırıklar radyolojik görünümü; (alt) parçalı kırığın şematik görünümü. sadece çocuklarda görülür. BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR 1. Deformasyon. Ekstremite anormal bir şekilde durur, kısalmış, açı yapmış veya eklem olmayan bir yerden dönmüş olabilir. Eğer deformite olup olmadığından emin olunamıyorsa, diğer sağlam ekstremite ile karşılaştırılmalıdır. Deformite kontrol edilirken yaralı ekstremite mutlaka sağlam tarafla karşılaştırılmalıdır (Şekil 15.12). 2. Hassasiyet. Hassasiyet genellikle lezyon yerinde lokalizedir. Bu hassas nokta ekstremite boyunca bir parmağın ucu ile palpe edilerek bulunabilir. Bu bulguya hassas nokta denir ve kırığın en güvenilir göstergelerinden biridir (Şekil 15.13). 3. Ekstremiteyi kullanamama (koruma). Kırığı olan veya yaralanan hasta söz konusu yerini korur ve hareket ağrıya neden olduğundan, o organını kullanmaz. Bu hastanın hareket ve ağrıyı azaltmak için adeta bir atelleme yoludur. Bu ekstremiteyi kullanamamak önemli bir yaralanmayı gösterir, fakat aksinin doğru olmadığını ATT anlamalıdır. Bu ekstremiteyi kullanabilmek orada kırık olmadığını göstermez. Bazen nondeplase bir ŞEKİL 15.10 Humerusun üst ucunda tümöre bağlı olmuş patolojik kırığın radyolojik görünümü. 1 ŞEKİL 15.11 Epifiz (büyüme) tabakaları çocuklarda uzun kemiklerin uçlarına yakın bulunur. (üst) Distal fibulanın epifiz tabakası boyunca ve distal tibianın medial malleolüne yakın, epifiz tabakasına dik kırığın radyolojik görünümü; (alt) epifiz kırıklarının şematik gösterilmesi. KISIM 5 TRAVMALAR kırık çok ağrılı değildir ve kırık olmasına rağmen hasta ekstremitesini kullanmaya devam eder. Bu birden fazla kırıklarda görülür, bir kırık çok ağrılı ise diğer kırığın ağrısı hissedilmeyebilir. 4. Şişme ve ekimoz. Kırıklarda her zaman çevre yumuşak dokularda şişme ve çürük vardır. Bu bulgular herhangi bir yaralanma sonrası görülebilir ve kırıklar için özel değildir. Fakat bir yaralanma sonrası kısa zamanda olan şişme genellikle kırık bölgesinde yırtılan damarlardan yumuşak dokulara kanama olduğu- ŞEKİL 15.12 ATT deformiteyi kontrol ederken yaralı ekstremiteyi sağlam tarafla mutlaka karşılaştırmalıdır. nu belirtir. Hatta şişme kırık kemiklere bağlı deformiteyi maskeleyecek kadar fazla olabilir. Travmadan saatler sonra kırığa bağlı olarak ekstremitenin tümünde şişme görülebilir. 5. Kırık uçlarının açıkta olması. Deriden Çıkan veya yaranın dibinde görülen kemik uçları kırığın bariz bir bulgusudur. 6. Krepitasyon (Çıtırtı). Kırık kemik uçları birbirine süründüğünde krepitasyon denilen çıtırtı hissedilir, bazen duyulur. 7. Yalancı hareket. Normalde olmaması gereken bir yerde hareket kırık belirtisidir. Buna yalancı hareket denir. İlk beş bulgu olay yerinde kırığı belirlemek için değerlendirilmesi gereken bulgulardır. Son iki bulgu ekstremite hareket ettirildiğinde bulunur. Krepitasyon ve yalancı hareket hasta için oldukça ağrılıdır ve bu bulguları bulmak için ekstremite hareket ettirilmemelidir. Üstündeki giysiler çıkarıldıktan sonra ekstremitenin muayenesi ATT’nin olan herhangi bir deformiteyi, şişmeyi, ekimozu veya kırık uçlarını görmesini sağlar. Hastanın ekstremitesini kullanmak istememesi koruma ve fonksiyon kaybını belirtir. Bir parmakla yaralı kemiğin palpasyonu hassas noktayı belirlemeyi sağlar. Bu bulguların herhangi birinin olması kırık olduğunu kabul etmek için yeterlidir. ÇIKIKLAR Eklem çıkıklarında, ligament ve kapsül yaralanması çok ciddidir, eklem yüzeyleri tamamen birbirinden ayrılmıştır. Kemik uçları değişik pozisyonda kilitlenir, herhangi bir hareket hem çok güç hem de çok ağrılı olur. Çıkmaya en yatkın olan eklemler parmak, omuz, dirsek, kalça ve ayak bileği eklemleridir. Çıkık bir eklemde aşağıdaki bulgu ve belirtiler görülür. ŞEKİL 15.13 Hassas noktanın parmakla belirlenmesi, altında kırık olduğunu gösteren en güvenilir bulgulardan biridir. 1. Eklemde belirgin deformite. 2. Eklem bölgesinde şişme. 3. Eklemde ağrı, herhangi bir hareket ile ağrı şiddetlenir. 4. Eklemin normal hareketinin tamamen kaybı. BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR 5. Palpasyonla sasiyet. eklem etrafında has- BURKULMALAR Burkulma, eklem normal hareket sınırının ötesine bükülür veya gerilirse gelişir. Bu zorlama sonucu kapsül ve ligamentlerden bir kısmı gerilir veya yırtılır. Bir eklem yaralanması olduğuna göre, kısmi bir çıkık olarak değerlendirilebilir. Kemik uçları birbirinden tamamiyle ayrılmadığı için, uygulanan güç kalkınca yine eski yerine gelebilir. Bu nedenle çıkıklarda görülen şiddetli ağrı burkulmalarda görülmez. Burkulmalar çok hafif olabileceği gibi ligament ve kapsülün ciddi şekilde hasar görmesine de neden olabilir. Burkulma daha çok diz ve ayak bileğinde görülür, fakat herhangi bir eklemde de görülebilir. Aşağıdakiler burkulmada görülen bulgulardır: 1. Hassasiyet. Yaralanan ligamentler parmakla palpe edilince hassastır. Bu kırık bölgesinde görülen hassas noktaya benzer. 2. Şişme ve ekimoz. Burkulmada genellikle damarlar yırtılır, yaralanan ligament üzerinde şişme ve ekimoza neden olur. 3. Ekstremiteyi kullanamama. Oluşan ağrı nedeni ile hasta ekstremitesini kullanamaz. Dikkat edilirse burkulma bulguları kırık bulguları ile aynıdır. Bazen nondeplase bir kırığı burkulmadan ayırt etmek çok zordur. Önemli olan, lezyon burkulma gibi görünse de kırık olabileceğini hatırlamaktır. Olay yerinde ne zaman kırık, çıkık veya burkulma belirtisi bulunsa, ekstremite yaralanması olarak değerlendirmelidir. ATT kırık, çıkık ve burkulmaları genellikle ayırt edebilse bile, kesin tanı için acil bölümün değerlendirmesi gerekir. Olay yerinde üç tip lezyonun da esas tedavisi aynıdır. KAS, KEMİK YARALANMASININ MUAYENESİ Kas, kemik yaralanması olan hastaların muayene- sinde esas üç adım vardır: 1. Hastanın genel olarak değerlendirilmesi. 2. Yaralanan kısmın muayenesi. 3. Distal nörovasküler fonksiyonun değerlendirilmesi. Yaralanan ekstremiteye dikkati yoğunlaştırmadan önce hastanın genel değerlendirilmesi yapılmalıdır. Daha önce de belirtildiği gibi, birden çok yaralanmalar sık görülür, önce hastanın genel durumu değerlendirilip stabilize edilmelidir. İlk stabilizasyon sırasında bir ekstremitede kanama varsa kontrol edilmelidir, fakat ekstremitelerin daha ileri değerlendirilmesi hastanın vital fonksiyonları stabilize edildikten sonraya bırakılmalıdır. Hastanın genel durumu stabilize edildikten sonra, yaralı ekstremiteye dönülür. Kas, kemik yaralanmalarının belirlenmesinde inspeksiyon ve palpasyon kullanılır. ATT yaralı ekstremiteye bakmalı ve onu sağlam taraf ile karşılaştırmalıdır. Giysiler yavaşça çıkarılarak tam inspeksiyon ile aşağıdakiler aranır: 1. Açık kırık veya çıkık (birlikte olabilecek kontaminasyon ve enfeksiyon riski), 2. Deformasyon, 3. Şişme ve/veya, 4. Ekimoz. Sonra ATT ekstremiteleri ve vertebrayı palpe edip, kırık, çıkık ve burkulmaların en iyi göstergesi olan hassas nokta olup olmadığını belirlemelidir . İnspeksiyon ve palpasyon sonrası ekstremitedeki yaralanmanın varlığı genellikle belirlenir. Kırık, çıkık, burkulma veya basit kontüzyon ayrımı yapmak önemli değildir. Tanı daha çok "ekstremite yaralanması" olacaktır. Olay yerinde bütün ekstremite yaralanmaları aynı şekilde tedavi edilecektir, bu nedenle ayırıcı teşhisi yapmak önemli değildir. Eğer inspeksiyon ve palpasyon ile hastada ekstremite yaralanmasına ait bir bulgu bulunamazsa, ATT hastanın ekstremitelerini dikkatle oynatmasını ister. Kas kemik yaralanması varsa, yaralı kısmın hareket ettirilmesi ağrılı olacaktır. Hasta en ağrılı yerini belirleyebilir. Eğer en ufak KISIM 5 TRAVMALAR hareket bile ağrı oluşturursa, başka hareket yaptırılmamalıdır. Bu yöntem boyun veya sırt ağrısından yakınan birinde uygulanmamalıdır. Çünkü en ufak hareket bile medulla spinaliste kalıcı hasar yapabilir. Ekstremitede lezyon saptandıktan sonra distal nörovasküler fonksiyon değerlendirilmelidir. Kemiklere, özellikle eklemlere, yakın birçok önemli damar ve sinir bulunur. Bu nedenle herhangi bir kırık veya çıkıkta damar ve sinir yaralanması da bulunabilir. Nörovasküler muayene başlangıçta yapılmalı ve hastaneye ulaşılana kadar her 15 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Ekstremitenin manipülasyonundan (atelleme gibi) sonra da nörovasküler durumu kontrol etmek gerekir. Bu çok önemlidir. Çünkü, atelleme sırasındaki hareketler bir kemik parçasının sinir veya damara bası yapmasına neden olabilir. Nabız alınamayan bir ekstremite, dolaşım sağlanmazsa ölür. Yaralanan bir ekstremitede aşağıdaki nörovasküler muayene yapılmalı ve kayıt edilmelidir. 1. Nabız. Yaralanmanın distalindeki nabızı palpe et. Üst ekstremitede radial nabzı, alt ekstremitede posterior tibial nabzını palpe et (Şekil 15.14). 2. Kapiller dolum. Derinin rengini belirle ve kayıt et, solukluk ve siyanozu belirle. Kapiller yatak en iyi el ve ayak parmak tırnakları altında görülür. Tırnak ucuna basılması tırnak yatağını beyazlaştırır. Basınç kaldırılınca tırnak yatağının pembe rengini alması için geçen zamana "kapiller dolum" denir. Eğer pembe renk 2 saniyede dönmezse, gecikmiş olarak kabul edilir ve dolaşım bozukluğunu gösterir. Kapiller dolum hemen ve pembe olmalıdır (Şekil 15.15). 3. His. Hastanın kırığın distalinde parmaklara ufak teması hissetmesi, sinir hasarı olmadığını gösteren iyi bir belirtidir. Elde iki yerde his muayenesi yapılır, küçük parmağın ve işaret parmağının avuç içi tarafında. Ayakta baş parmağın alt yüzünde ve ayak sırtının lateralinde his kontrolü yapılır (Şekil 15.16). 4. Motor fonksiyon. Yaralanma el ve aya- ğın proksimalinde ise kas aktivitesi kontrol edilir. Eğer yaralanma el ve ayakta ise bu test ağrıya neden olacağından yapılmamalıdır. Bu test basitçe hastanın üst ekstremitesi için elini açıp kapaması, alt ekstremite için ayak parmaklarını oynatması veya ayağı aşağı yukarı oynatması istenerek yapılır (Şekil 15.17). Bazen hareket yaralanma bölgesinde ağrıya neden olur. Ağrı olursa bu teste devam etmemelidir. Şuuru kapalı hastada bu testlerin çoğu yapıla- ŞEKİL 15.14 Ekstremite yaralanmalarında nörovasküler muayenede ilk adım, yaralanmanın distalinde nabızı kontrol etmektir; (üst) radial nabızın palpasyonu, (alt) tibialis posterior nabzının palpasyonu. BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR ŞEKİL 15.15 Nörovasküler muayenede ikinci adım derinin rengini belirleyip kayıt etmektir. Kapiller dolum (en iyi tırnak yatağında görülür) hemen ve pembe olmalıdır. maz. İlk değerlendirme tamamlandıktan ve vital fonksiyonlar stabilize edildikten sonra, ekstremitedeki herhangi bir deformasyon, şişme, ekimoz veya yalancı hareket ekstremite yaralanması olarak kabul edilip, tedavi edilmelidir. Şuuru kapalı hastada distal nabızlar ve kapiller dolum değerlendirilebilir, fakat his ve motor fonksiyonlar değerlendirilemez. Ayrıca ATT her şuuru kapalı hastanın vertebra kırığı olduğunu ve vertebral immobilizasyon gerektirdiğini varsaymalıdır. KAS, KEMİK YARALANMALARININ TEDAVİSİ Kırık, çıkık ve burkulmaların acil tedavisine, yaralının vital fonksiyonları değerlendirilip stabilize edildikten sonra başlanır. Ancak vital fonksiyonlar stabilize edildikten sonra kas, kemik yaralanmalarına yönelinmelidir. Bütün açık yaralar önce üzerini kuru, steril pansuman maddesi ile örtüp kanamayı kontrol etmek için üzerine basarak kontrol edilir (Şekil 15.18). Açık kırık üzerini kompresyon için steril pansuman ile kapattıktan sonra, bu kapalı kırık gibi atellenir. Acil personeline pansuman yapılıp atellenen her yara hakkında bilgi verilmelidir. Atelleme Hastanın hayatı tehlikede değilse, hasta taşınmadan önce her kırık, çıkık ve burkulma at ellenmelidir. Atel kırık kemiklerin, çıkık eklemin veya yaralı yumuşak dokunun hareketini önler ve ağrıyı azaltır. Atel ayrıca hastanın transfer ve transportunu da kolaylaştırır. Ayrıca atel aşağıdakilerin oluşmasını önlemeye de yardım eder. ŞEKİL 15.16 Nörovasküler muayenede üçüncü adım dört kritik bölgede his kontrolüdür. (a) işaret parmağının pulpası. (b) Küçük parmağının pulpası, (c) Ayak baş parmağının alt tarafı ve (d) Ayağın dorsolateral tarafı. KISIM 5 TRAVMALAR ekstremite yaralanmaları, derecesi ne olursa olsun, transporttan önce atellenmelidir. Atel herhangi bir maddeden yapılabilir. Bu yaralı organın hareketini önleyecek bir maddedir. Fakat ATT' de standart atel maddeleri bulunmalıdır. Aşağıdakiler her ATT' nin nasıl yapılacağını bilmesi gereken atellemede genel prensiplerdir: 1. Açık kırık, deformasyon, şişme ve ekimoz açısından değerlendirilebilmesi için her şüpheli kırık veya çıkık bölgesindeki elbiseleri çıkarın. 2. Yaralanmanın distalindeki dolaşım (nabız ve kapiller doku) ve nörolojik (hız ve hareket) durumu belirleyip, kayıt edin. Hastaneye ulaşılana kadar nöro- ŞEKİL 15.17 Nörovasküler muayenede dördüncü adım motor fonksiyonunun kontrolüdür: (üst) üst ekstremitenin motor fonksiyonu hastanın elini açıp kapaması ile yapılır, (alt) alt ekstremitenin motor fonksiyonu hastanın ayağını aşağı yukarı hareket ettirmesi ile yapılır. 1. Kemik uçlarının kas, medulla spinalis, periferik sinirler ve damarlara daha fazla zarar vermesini, 2. Derinin kırık kemik uçları tarafından kesilmesini. Atellemenin primer endikasyonlarından biri kapalı kırığın açık kırık haline gelmesini önlemektir. 3. Kemik uçlarının damarlara basarak distal kan akımını sınırlamasını, 4. Yaralanma bölgesindeki dokulardan aşırı kanamayı. Atellemenin birçok faydası olduğundan, bütün ŞEKİL 15.18 Herhangi bir açık yaranın tedavisindeki ilk adım üzerini steril pansuman maddesi ile kapatıp bastırmaktır. BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. vasküler durumu değerlendirmeye devam edin. Atellemeden önce her yarayı steril kuru pansuman maddeleri ile kapatın. Hastane personeline bütün açık yaraları tanımlayın. Hastayı veya ATT’yi tehdit eden bir tehlike yoksa yarayı atellemeden hastayı kımıldatmayın. Diafiz kırıklarında atelin, kırığın proksimalindeki ve distalindeki eklemi immobilize ettiğinden emin olun. Eklemde ve çevresinde olan yaralanmalarda, atelin eklemin üzerinde ve aşağısında olan kemikleri immobilize ettiğinden emin olun. Atelin uygulanması sırasında ekstremitenin en az hareket etmesi için ellerinizi kullanıp ekstremite atellenene kadar yaralı bölgeye destek sağlayın. Uzun kemiklerin diafiz kırıklarında aşırı deformasyonu hafif devamlı manuel traksiyon ile karşılıklı getirip atele iyi yerleşmesini sağlayın. Kemik uçlarını karşılıklı getirmeye çalışırken direnç ile karşılaşılırsa, ekstremiteyi deforme şekilde atelleyin. Her şüpheli vertebra yaralanmasında deformiteyi hava yolunu açacak ve ateli uygulayacak kadar düzeltin. Şüphe varsa atelleyin. 9. ve 10. prensipler kas kemik yaralanmalarında traksiyon uygulanmasından söz etmektedir. Traksiyon bir nesneyi çekmektir. Traksiyon uzun kemiklerin diafiz kırıklarında kemik uçlarını karşı karşıya getirip, uygun atellemeyi sağlamak için en etkili yoldur. Aşırı traksiyon yaralı ekstremiteye zararlı olabilir. ATT kırığı düzeltmeye veya kemik uçlarını anatomik yerlerine getirmek için zorlamaya çalışmamalıdır. Bu doktorun işidir. Olay yerinde traksiyonun amacı (1) aşırı hareketi önlemek için kırık uçlarını stabilize etmek ve (2) ekstremiteyi atele yerleştirilebilecek şekilde düzeltmek. Bu amaçlar için uygulanacak çekme kuvveti değişir fakat 7 kg. üzerine nadiren çıkar. Traksiyon uygulanırken, ATT ayak veya eli sıkı- ca kavramalı ve traksiyon uygulamaya başladıktan sonra ekstremite atellenene kadar kaçmamasını sağlamalıdır. Hastanın ağrısı ikinci bir kişinin yaralı yerin altından desteklemesi ile azaltılır. Traksiyonda, çekme her zaman ekstremitelerin uzun ekseni boyunca uygulanır. ATT normal ekstremitenin nasıl duracağını düşünüp, yaralı ekstremiteyi o eksende çekmelidir. Yaralı ekstremite bu eksende normal duruşuna yaklaşacaktır (Şekil 15.19). Ayağın veya elin kavranması ve ilk çekiş, parçalar hareket ettikçe önce ağrıya neden olur. Sonra bu ağrı azalır ve bir miktar daha traksiyon uygulanabilir. Eğer traksiyona direnç varsa veya ağrı devam ederse, traksiyona devam etmemeli ve ekstremite deforme pozisyonda atellenmelidir. ATT gerekirse birçok değişik maddenin atel olarak kullanılabileceğini bilmelidir. Herhangi bir madde bulunmasa bile, yaralı kol göğüse, yaralı bacak diğer sağlam bacağa sarılarak hiç olmazsa geçici olarak stabilizasyon sağlanır. Üç esas atel tipi vardır: Sert, yumuşak ve traksiyon atelleri. Sert Ateller Sert ateller, sert maddelerden yapılmıştır ve yaralı ekstremitenin, lezyon yerinden hareketini önlemek için yanlara, öne ve arkaya uygulanır. Sık kullanılan sert ateller tahta, plastik ve metal, tel ve katlanmış kartondan yapılan atellerdir (Şekil 15.20). Sert atelin uygulanması için iki ATT' nin şu adımları izlemesi gerekir: 1. Birinci ATT: Yaralı yeri destekle ve gerekirse hafif traksiyon uygula. Atelleme tamamlanana kadar bu desteğe devam et. 2. İkinci ATT: Sert ateli ekstremitenin altına veya yanına yerleştir. 3. Atelin içine yumuşak maddeleri eşit olarak yerleştir, kemik çıkıntıların temas ettiği yere özellikle dikkat et. 4. Ateli ekstremiteye sağlam olarak tutturacak bantları sar. 5. Distal nörovasküler fonksiyonunu kontrol et ve kayıt et. Ekstremitedeki deformite çok fazla ise -birçok çıkıkta olduğu gibi- veya uzun kemiklerin diafiz KISIM 5 TRAVMALAR kırıklarında traksiyonda ağrı ve direnç ile karşılaşılırsa,deforme ekstremite o şekilde atellenmelidir. Bu durumda ateller ekstremitenin her iki tarafına yerleştirilir ve sargı bezi ile sararak tutturulur (Şekil 16.15 ve 17.12). Yumuşak Ateller En sık kullanılan yumuşak atel şekillendirilmiş, şişirilebilir, plastik havalı atellerdir. Değişik büyüklükte ve şekilde, atelin boyunca fermuarlı veya fermuarsız olabilirler. Yerleştirildikten sonra atel ağız ile şişirilir, asla pompa ile şişirilmemelidir. Havalı atel hasta için rahattır. Eşit temas sağlar ve kanama bölgesine sabit basınç uygulama avantajı da vardır. Havalı at elleri n özellikle soğuk bölgelerde daha fazla olmak üzere bazı dezavantajları vardır. Fermuar sıkışabilir veya pislik de takılabilir veya donabilir. Sıcaklık çok değişirse ateldeki hava basıncı da değişir, soğukta azalır, sıcakta artar. Yüksekliğe bağlı basınç değişiklikleri de görülür, hastanın helikopter ile taşınmasında bazen sorun olur. Havalı atel uygulaması fermuarlı olup olmadığına göre değişir. Her iki tipte de yaralar önce kuru steril pansuman malzemesi ile kapatılır. ŞEKİL 15.19 Yaralı ekstremiteye normal ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanır, ŞEKİL 15.20 Sert atel. Sert atelin uygulanması için iki ATT gerekir, Eğer atel fermuarlı ise, yaralı ekstremite, lezyon bölgesi desteklenip, hafifçe traksiyon uygulanarak biraz kaldırılır, açık ve şişirilmemiş atel ekstremitenin etrafına yerleştirilir, fermuar kapatılır ve ağızla şişirilir (Şekil 15.21). Eğer fermuarsız veya bir kısmı fermuarsız atel ise, iki ATT şu adımları izlemelidir. 1. Birinci ATT: Kolunu atelin içine sok, elin atelin ucundan çıkınca yaralı ekstremitenin elini veya ayağını yakala (Şekil 15.22a). 2. İkinci ATT: Atelleme bitene kadar yaralı ekstremiteyi destekle. 3. Birinci ATT: Ateli yaralı ekstremite boyunca kaydırırken, el veya ayağa hafif traksiyon uygula (Şekil 15.22b). El veya ayak ta mutlaka atellenmelidir. 4. Ateli ağızla şişir (Şekil 15.22c). 5. Her iki tip at elde de, uygulamadan sonra ateldeki basıncı kontrol et. Yeterli bir şişirmede, atelin ucuna yakın bir yerde baş ve işaret parmakları arasında atelin duvarlarını birbirine değdirebilmek gerekir (Şekil 15.22d). 6. Her atelde olduğu gibi ateli uyguladıktan sonra distal nörovasküler fonksiyonu kontrol et ve kayıt et. Ve bunu hastaneye ulaşana kadar periodik olarak tekrarla. Diğer yumuşak atel tipleri 16 ve 17. bölümlerde anlatılacaktır. BÖLÜM 15 . KIRIK, ÇIKIK VE BURKULMALAR Traksiyon Atelleri Traksiyon ateli: Alt ekstremiteye uzun ekseni boyunca devamlı bir traksiyon uygulayarak kırık ekstremitenin normal pozisyonda durmasını sağlar. Bu ateli ünlü ortopedik cerrah Sir Hugh Owen Thomas yapmıştır ve genellikle Thomas ateli olarak bilinir. Ayak bileğinden ayağa traksiyon uygulandığında, atelin üst ucu ile hastanın pelvisinde tuberositas iskiuma bir güç uygulanır. Bu güce karşı traksiyon denir. Etkili karşı traksiyon sağlanabilmesi için atelin üst ucunun mutlaka tuberositas iskium üzerinde olması gerekir. Atelin iyi fonksiyon görmesi için karşı direnç sert olduğundan, bu atel üst ekstremitede uygulanamaz, çünkü aksilladaki sinir ve damarlar karşı traksiyon güçlerine dayanamazlar. ŞEKİL 15.21 Fermuarlı havalı atel. (üst) sönük atel ekstremitenin altına yerleştirilip fermuar kapatılır. (alt) sonra ATT ateli ağzı ile şişirir. Traksiyon atelinin iyi yerleştirilmesi için iki ATT’nin birlikte çalışması gerekir. Bir kişinin bu ateli uygulayabilmesi mümkün değildir. Uygulama tekniğini çok iyi bilmek gerekir. ATT’ler uygulanacak adımları defalarca tekrarlamalıdır. İzlenecek yedi adım vardır (Şekil 15.23): 1. Hastanın pantolonunu yarayı tamamı ile görebilmek için kesin. 2. Ateli sağlam bacağın yanına koyup uzunluğunu ayarlayın (tuberositas iskiumdaki halka ve atel ayağın 30 cm. dışına kadar uzamalı) (Şekil 15.23a). Velcro yapışkan bantlarını uyluğun ortasına, dizin üzerine, dizin altına ve ayak bileğinin üzerine gelecek şekilde yapıştırın. 3. Birinci ATT: İkinci ATT uygun büyüklükteki tutucu askı bantını hastanın ayak bileği ve ayağına yerleştirirken kırık bölgesinde hareket olmaması için yaralı ekstremiteyi destekleyin ve stabilize edin (Şekil 15.23b). Ayakta ayakkabı olmamalıdır. 4. Birinci ATT: Ayağı şüpheli yaralanma yerinden destekleyin (Şekil 15.23c). Bu arada ikinci ATT ayak bileğindeki askıdan ve ayaktan elle traksiyon uygular. Sadece ekstremitenin atele uyabilmesi için yeterli traksiyon uygulanır. Kırıkları anatomik pozisyonuna getirmeye çalışmayın. 5. Birinci ATT: Ateli hastanın bacağı altına yerleştirin (Şekil 15.23d). Halkanın tuberositas iskiumun üzerine yerleştiğinden emin olun. Kasığa yumuşak maddeler koyun ve iskial bantı sarın (Şekil 15.23e). 6. Birinci ATT: Traksiyon devam ederken ayak bileğindeki askıyı atelin ucuna bağlayın (Şekil 15.23f). Sonra askı ve atel arasındaki bağlantıya hafif traksiyon uygulayın, bu traksiyon ekstremiteyi düzgün tutmaya yetecek kadar olmalıdır. 7. Uygun traksiyon uygulandıktan sonra, destek bandajını sıkıştırıp ekstremitenin atel üzerinde sağlam şekilde durmasını sağlayın (Şekil 15.23g). Traksiyon at elleri daha çok femur ve tibia KISIM 5 TRAVMALAR FERMUARSIZ BİR ŞİŞME ATELİN UYGULANMASI ŞEKİL 15.22 Fermuarsız havalı atelin yerleştirilmesi. (a) ATT atelden kolunu sokar. (b) sonra hastanın elinden tutup hafifçe çekerken ateli hastanın koluna yer leştirir. (c) atel ağız ile şişirilir. (d) atelin ucundan bastırarak şişme kontrol edilir. diafiz kırıklarında kullanılır. Piyasada değişik tipte birçok alt ekstremite ateli vardır. Hepsinin uygulama şekli farklıdır. ATT kullandığı atelin uygulama tekniğini iyi bilmeli ve deneyim sahibi olmalıdır. Traksiyon atelleri ekstremiteyi iskium ve kasık üzerine karşı traksiyon oluşturarak immobilize ettiklerinden, bu bölgelerin yumuşak maddeler ile dikkatle tamponlanması ve dış genital organlar üzerine aşırı basınç uygulanmaması gerekir. Ayak bileğine traksiyon için takılan yumuşak bantlar vardır, bunlar bu amaçla kullanılan ip, şe- rit gibi maddelere tercih edilmelidir. Çünkü ip, şerit gibi maddeler ağrıya ve ayağın dolaşımının bozulmasına neden olur. Transport (Ulaştırma) Yaralı ekstremite atellendikten sonra hasta sedyeye alınmaya ve taşınmaya hazırdır. Hastanın pozisyonu yaralanmanın tipine göre değişir. izole üst ekstremite yaralarında hasta yatmaktan çok yarı oturur pozisyonda daha rahat eder. Her iki pozisyon da olabilir. Alt ekstremite yaralanmala- TRAKSİYON ATELİNİN UYGULANMASI ŞEKİL 15.23 Alt ekstremitede traksiyon atelinin uygulanması; (a) ATT ateli sağlam bacağın yanına uzatır ve uzunluğunu ayarlar; (b) ayak bileği askısı hastanın ayak bileği ve ayağına sarılır; (c) bacak lezyonun olduğu yerden desteklenir; (d) ATT ateli bacağın altından yerine yerleştirir; (e) kasık bölgesine yumuşak maddeler konur ve iskial bant bağlanır; (f) ayak bileği askısı, atelin ucuna bağlanır; (g) destek bağları sıkıştırılır. KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 15.24 Hastanın taşınması sırasında yaralı bölge daima kalp seviyesinin üzerinde olmalıdır. rında hasta sırt üstü yatmalı, bacak ta şişmeyi azaltmak için 15 cm. kadar kaldırılmalıdır. Her durumda yaralı bacak kalbin biraz üzerinde bir seviyeye kaldırılmalıdır (Şekil 15.24). Yaralı ekstremitenin sedyeden düşmemesi veya aşağıya sarkmaması gerekir. Şişme,atellenen lezyon bölgesine soğuk uygulaması ile de azaltılabilir. Soğuk direkt olarak cilde veya diğer dokulara uygulanmamalıdır. Fakat havalı atel veya diğer atel malzemelerinin üzerine soğuk uygulamanın da bir faydası olmaz. Kas,kemik yaralanmalarında çok acil hastaneye ulaştırma gereği çok nadirdir. Pansuman ve atel uygulandıktan sonra güven içinde transport sağlanır. Ekstremitede nabız yoksa, aciliyet doğar. Eğer hastane birkaç dakikalık mesafede ise dikkatsizce hızlı hareket etmek hastaya yarar sağlamaz. Fakat hastane bir saat veya daha uzakta ise hastanın helikopter veya hızlı bir hava aracı ile hemen taşınması gerekir. Ekstremitenin distalinde dolaşım bozukluğu varsa, acil bölüm görevlilerine bilgi verilip gerekli önlemleri almaları sağlanmalıdır. ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Hastanızın tibiasında kemik uçları görünen bir kırık var. Bu açık mı, kapalı kırık mıdır? Hangisi daha ciddidir? Neden? Bir oğlan ağaçtan düşmüş ve kolunu hareket ettirmekten kaçınıyor. Bu ne demektir? Hareket ettirmekten kaçınma neyin bulgusudur? Lif kopması bir kas yaralanmasıdır. Burkulma nasıl bir yaralanmadır? Burkulmanın üç bulgusu nedir? Hastanın ayak bileğinin burkulmuş, çıkmış veya kırılmış olduğundan emin değilsiniz. Niye atellemeniz gerekir? Ne tür bir atel kullanırsınız? Omuz ve Üst Ekstremite Kırık ve Çıkıkları GİRİŞ Üst ekstremite yaralanmaları oldukça sık görülür. Bu yaralanmalara birçok değişik güç neden olur, en sık karşılaşılan mekanizma gergin uzatılmış bir elin üzerine düşmektir. insanlar düşerken refleks olarak yüz ve başlarını korumak için ellerini uzatırlar. Vücudun bütün ağırlığı ele biner ve el ve klavikula arasında bir kırık olması için her şey hazırdır. Üst ekstremite yaralanmaları her yaşta görülür, fakat her yaş grubunda daha fazla karşılaşılan yaralanmalar da vardır. Ekstremite yaralanması değerlendirilip atellenmeden önce, ATT önce hastayı değerlendirmeli ve stabilize etmelidir. Atellemede, 15. Bölümde anlatılan genel prensiplere mutlaka uyulmalıdır. Distal nörovasküler fonksiyon derhal değerlendirilmeli ve değerlendirme sık sık tekrarlanmalıdır. Kanama kontrol edilmeli ve yaraların daha fazla kirlenmesi önlenmelidir. 16. Bölümde önce klavikula ve skapula yaralanmaları anlatılır. Sonra omuz çıkıkları ve humerus diafiz kırıkları gelir. Daha sonra dirsek yaralanmaları anlatılır. 16. Bölümün son kısımları ön kol kırıkları ve el bileği ve el yaralanmalarına ayrılmıştır. AMAÇLAR 16. Bölümün amaçları: • klavikula, skapula ve proksimal humerus yaralanmalarını belirlemeyi ve atellemeyi öğrenmek. • omuz çıkığını tanımayı ve nasıl immobilizasyon sağlanacağını bilmek. • humerus kırıklarını atellemeyi, gerekirse nasıl traksiyon uygulanacağını öğrenmek. • dirsek yaralanmalarının önemini kavramak. • dirsek lezyonlarının nasıl atelleneceğini öğrenmek. • ön kol kırıklarını tanımak ve yaralı kolun immobilizasyonunun nasıl sağlanacağını öğrenmek. • el bileği ve el yaralanmalarının nasıl atelleneceğini öğrenmek. KLAVİKULA VE SKAPULA YARALANMALARI Klavikula en sık kırılan kemiklerden biridir. Klavikula kırığı daha çok çocuklarda, uzatılan bir elin üzerine düşme sonucu oluşur. Klavikula kırıkları göğüsün ezilme şeklindeki yaralanmalarında da görülür. Klavikula kırığı olan hasta omuz ağrısından yakınır ve genellikle kırık olan taraftaki kolunu göğüs duvarına yapışık tutar ve dirsek ve ön kolundan diğer eli ile destekleyerek lezyonu ateller (Şekil 16.1). Küçük çocuklar bütün kolda ağrıdan yakınır ve kolunu hiçbir şekilde kullanmak istemez. Bu şikayetler lezyonun yerini belirlemeyi güçleştirir. Genellikle klavikula üzerinde şişme vardır ve hassas nokta belirlenir. Klavikula üst ekstremiteye giden ana arter, ven ve sinirlerin hemen üzerinde yer alır. Bu nedenle klavikula kırıkları bu önemli nörovasküler oluşumları yaralayabilir. Skapula kalın kaslarla iyi korunduğundan kırıkları seyrek görülür. Skapula kırıkları hemen ŞEKİL 16.1 Klavikula, özellikle çocuklarda, en sık kırılan kemiklerden biridir. Hasta genellikle kolunu göğsüne yakın tutup kırık parçaların oynamasını engelleyerek bir nevi ateller. KISIM 5 TRAVMALAR her zaman, arkaya, skapula üzerine gelen direkt darbelere bağlıdır. Skapulayı kırmak için gereken güç fazla olduğundan ve altında göğüs kafesi bulunduğundan skapula kırığı olan hastalar dikkatle değerlendirilmelidir. Kaburga kırıklarına veya başka lezyonlara bağlı solunum yetmezliği olabilir. Skapula kırığının belirtileri, skapula civarında sıyrık, ezik, şişme ve hassasiyet ve nefes almada güçlüktür (Şekil 16.2). Kırık bölgesinde ağrı oluşturduğu için hasta kolunu kullanmak istemez. Klavikulanın dış ucu ile skapulanın akromion çıkıntısı arasındaki ekleme akromioklavikular eklem denir (Şekil 16.3). Bu eklemin, çıkıkları ile özellikle Amerikan futbolu oyuncularında, sık karşılaşılır. Bu lezyona omuz ayrılması veya A/K ayrılma da denir. Çıkık, insan omuzu üzerine düşüp, skapulayı klavikulanın ucundan iterse oluşur. Ağrı, akromioklavikular eklem üzerinde ŞEKİL 16.3 akromioklavikular ayrılma. Klavikulanın dış ucunun belirgin olduğuna dikkat ediniz. hassasiyetle birlikte, klavikulanın distal ucunun belirgin olması da görülür. Klavikula ve skapula kırıkları ve akromioklavikular ayrılmalar üçgen bandajla boyuna asılıp, sonra göğüse tespit edilerek atellenir. Üçgen bandajın etkisi, kolu n ağırlığını destekleyip, yerçekiminin gücünü önlemektir. Üçgen bandajın etkili olabilmesi için ulnanın olekranon çıkıntısına, hafif yukarı doğru, destek sağlamalıdır. Bandajın düğümü, boyunda spinöz çıkıntılara basıp rahatsızlığa neden olmaması için, boynun bir tarafından olmalıdır (Şekil 16.4). Fakat tek başına üçgen bandaj omuz bölgesinin tam immobilizasyonunu sağlamaz. Kol, aynı zamanda bir sargı ile göğüse tespit edilip, sallanması önlenmelidir. Bu sargı göğüsü sıkıştırıp nefes almayı zorlaştıracak kadar sıkı olmamalıdır. Nörovasküler değerlendirmenin yapılabilmesi için el açıkta kalmalıdır. OMUZ ÇIKIĞI ŞEKİL 16.2 Skapula bölgesinde sıyrık ve çürükler kırık olabileceğini düşündürür. An bu tür yaralanmalarda solunum problemlerinin sık görüldüğünü bilmelidir. Omuz eklemi, humerus başı ile skapulanın glenoid fossası arasındaki eklem (glenohumeral eklem) vücuttaki büyük eklemlerin en sık çıkanıdır. Hemen her zaman humerus başı öne çıkar ve skapulanın önüne gelir. Humerus başının anterior dislokasyonuna kolun şiddetli abdüksiyon ve eks- BÖLÜM 16 . OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI ternal rotasyonu neden olur. Omuz çıkıkları çok ağrılıdır ve hasta çıkık eklemin her hareketine karşı gelir. Hasta çıkık olan kolunu diğeri ile destekleyerek korur. Önden bakan ATT, omuzun normal yuvarlak hattının kaybolduğunu görür (Şekil 16.5). Omuz yana doğru düzleşmiştir. Humerus başının öne çıkmış, pektoral kasın altında olduğu görülür. Genellikle humerus başı koltuk altındaki sinirlere bası yaptığından kolda uyuşukluk vardır. Omuz çıkığı, omuz ekleminin önündeki birçok ligamenti zedeler. Omuz eklemi yerine konduktan sonra (redüksiyon, redükte edilmek) da bu ligamentler tam iyileşmez. Bu nedenle bazı hastalarda omuz defalarca çıkar ve kesin tedavi için cerrahi müdahale gerekir. Daha önce çıkmış omuzun tekrar çıkması için daha az güç gerekir, küçük bir travmada bile omuz çıkar. Bu hastalarda bazen bir tişört giymek için kolu yukarı kaldırmak bile çıkığa neden olabilir. ATT asla çıktığı yerine koymaya çalışmamalıdır. Bu iş hastanede film çekildikten sonra yapılmalıdır. ŞEKİL 16.4 Üçgen bandaj ve sargı ile atelleme (a) Üçgen bandajın düğümü boyunun bir tarafında olmalıdır. (b) Bandaj kolun ağırlığını kaldırmalıdır. (c) Sargı ile kol oynamasını önlemek için göğüs duvarına sarılır. ŞEKİL 16.5 Omuzun öne çıkığı. Karşı taraf ile karşılaştırıldığında omuzun normal yuvarlaklığı kaybolmuştur ve dirsek göğüsten uzak tutulur. KISIM 5 TRAVMALAR Omuz çıkığının immobilizasyonu güçtür, çünkü hasta kolunu göğüs duvarından uzakta belli bir pozisyonda tutar. Kolu göğüse yaklaştırmak için yapılacak her girişim ağrı yaratır. Eklem hasta için en rahat pozisyonda atellenmelidir. ATT hastanın kolunu sabit tuttuğu pozisyonun güçlüğünü, kol ve göğüs duvarı arasına bir yastık veya katlanmış bir battaniyeye koyup, boşluğu doldurarak giderebilir (Şekil 16.6). Kol yastığın üzerinden sabitleştirildikten sonra fazla ağrı yaratmadan dirsek 90° bükülebilir. Sonra kol üçgen bandaj ile vücuda bağlanır. Hasta oturur veya yarı oturur vaziyette götürülmelidir. HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARI Humerus diafizi kırıkları da sık görülür. Bu kemiğin iki bölgesi kırılmaya eğilimlidir. Yaşlılarda düşme sonucu omuz eklemine yakın proksimal bölüm kırıkları daha sıktır. Humerusun orta bölgesinin kırıkları daha çok genç erişkinlerde daha şiddetli bir güç sonucu ortaya çıkar. Proksimal diafiz kırıkları kolun üst bölümünde hafif bir deformiteye neden olur. Deformite genellikle şişme ve bu bölgedeki kalın kaslarla örtülür (Şekil 16.7). Kemiğin orta bölgesindeki kırıklarda genellikle kırık bölgesinde aşırı bir açılanma ve kemik uçlarında belirgin oynaklık vardır (Şekil 16.8). ŞEKİL 16.6 Çıkık omuz deforme şekilde, bir yastık, üçgen bandaj ve sargı ile atellenmelidir. Radial sinir humerus diafizine yakın seyrettiğinden (Şekil 16.9) kırık bölgesinde bu sinir yırtılabilir, baskı olur veya sıkışır. Bu sinir yaralandığında hasta elbileğini ve parmaklarını ekstansiyona (dorsifleksiyon) getiremez, yani yukarı bükemez. Elinin üstünde de uyuşukluk olabilir. Bu durum karakteristik olarak radial sinir felcini gösteren düşük el belirtisine neden olur. Proksimal humerus kırıkları ve deplasmanın az olduğu bütün humerus diafiz kırıkları üçgen bandaj ve vücuda sarılarak immobilize edilmelidir. Göğüs duvarı atel gibi kullanılır ve omuz yaralanmalarında olduğu gibi lezyonun olduğu kol göğüs duvarına tespit edilir. Daha fazla destek sağlamak için üçgen bantın içinde kolun dış tarafına yumuşak maddeler ile desteklenmiş bir tahta yerleştirilebilir (Şekil 16.10). Angülasyonun fazla olduğu kırıklarda atelleme den önce hafif traksiyon ile kemik uçları düzeltilmelidir. ATT bir eli ile kırığı desteklerken diğer eli ile dirseğin üzerinden iki humerus kondilini ŞEKİL 16.7 Humerusun proksimal ucuna yakın kırıklarda genellikle yumuşak dokularda şişme vardır. BÖLÜM 16 . OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI yakalar. Ekstremitenin normal ekseni boyunca çekerek pozisyonu düzeltir ve atellemenin daha etkili olmasını sağlar (Şekil 16.11). Angülasyon kabaca düzeltildikten sonra kolun dış tarafına tahta destek koyarak üçgen bantla sarılıp göğüse tespit edilir. Eğer hafif traksiyon sırasında ağrı ve direnç ile karşılaşılırsa, kol deforme pozisyonda, tel veya tahta atel ile atellenmeli ve yastıklarla desteklenmelidir. DİRSEK YARALANMALARI Dirsekte kırık ve çıkıklara sık rastlanır. Film olmadan ayırıcı tanı zor olduğundan ikisi birlikte anlatılacaktır. Meydana gelen klinik deformite ve acil tedavi ikisi için de aynıdır. Bu bölgenin yaralanmalarında sinir ve damar yaralanması sık görülür ve kötü müdahale edilir, aşırı manipülasyonlar yapılırsa, sinir damar yaralanması yoksa oluşabilir, varsa kötüleşebilir. Dirsek Yaralanmalarının Tipleri ŞEKİL 16.8 Humerusun orta bölgesinin kırıklarında kırık uçları genellikle deplasedir ve ileri deformasyona neden olurlar. ŞEKİL 16.9 Radial sinir humerus diafizi boyunca uzanır ve kırık nedeni ile yaralanabilir veya sıkışabilir. Distal humerus kırıkları. Humerusun distal ucunun kırıklarına suprakondiler kırık denir, çünkü kırık çizgisi kondillerin üzerinden geçer (Şekil 16.12). Bu kırıklar daha çok çocuklarda görülür. Kırık parçalar genellikle oldukça döner ve deformasyona neden olur ve kemik uçlarını komşu damar ve sinirlere yaklaştırır (Şekil 16.13). Bu kırıklarda sinir ve damar yaralanması sık görülür. Kısa zamanda şişme gelişir ve çok fazla olabilir. Dirsek Çıkığı. Bu lezyon daha çok onlu yaşlarda ve genç erişkinde, ve genellikle spor faaliyetleri sırasında görülür. Distal humerus ile eklem yapan ulna ve radius genellikle arkaya deplase olur ve ŞEKİL 16.10 Humerus diafiz kırıklarında tahta, üçgen bandaj ve sargı yeterli immobilizasyonu sağlar. KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 16.11 Humerus kırıklarında kırık kemik uçlarını kabaca yerine getirmek için humeral kondillere hafif traksiyon uygulanır. ulnanın olekranon çıkıntısı daha belirgin olur (Şekil 16.14). Ön kol üzerine oldukça kıvrık şekilde eklem kilitlenir. Dirseği oynatmak için yapılan her hareket çok ağrılıdır. Suprakondiler kırıklarda olduğu gibi şişme ve damar, sinir yaralanması ihtimali vardır. Dirsek Eklemi Burkulması. Dirsek burkulması oldukça nadirdir. Çocuklarda dirsek çıkığı diye teşhis edildiği çok olur. Bu "burkulma" çoğu zaman nondeplase veya çok az deplase kırık veya kısmi çıkıktır ve çocuk büyüdükçe sorunlara yol açmaması için acil tedavi edilmesi gerekir. Bu nedenlerle dirsek lezyonları, görünüşleri ne olursa olsun acil bölümde radyolojik olarak değerlendirilmelidir. . Olekranon Kırığı. Ulnanın olekranon çıkıntısının kırığı genellikle direkt darbelere bağlıdır. Bu nedenle kırık bölgesinin üzerinde genellikle sıyrık ve kesikler vardır. ŞEKİL 16.12 Humerusun suprakondiler kırığı: (üst) Yaralanan dirseğin radyolojik görünümü; (alt) humerusta kondillerin hemen üzerindeki kırığın şematik görünümü. Dirsek Yaralanmalarının Tedavisi Bütün dirsek yaralanmaları ciddidir ve acil tedavilerinde dikkatli olunmalıdır. Dirsek yaralanması olan her hastada distal nörovasküler muayene dikkatle yapılmalıdır. İlk değerlendirmede nabız dolgun, kapiller dolum iyi ise, kırık veya çıkık bulunduğu pozisyonda atellenmelidir. İki tahta kolun iki tarafına yerleştirilir ve sargı bezi ile sarılırsa yeterli stabilizasyon sağlanır. Tahtalar omuzun üzerine ve el bileğinin aşağısına kadar uzanıp, yaralı eklemin BÖLÜM 16 . OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI ŞEKİL 16.13 Suprakondiler kırıklarda brakial arter ve median sinirin kırık uçlarına ne kadar yakın olduğuna dikkat edin. üzerinde ve altındaki kemikleri tamamı ile hareketsiz kılmalıdır (Şekil 16.15). T elli atellerde istenilen şekil verilerek ekstremitenin bulunduğu pozisyonda atellenmesini sağlar. Kolun ağırlığını desteklemek için boyuna asılabilir ve gerekirse yastık ile destek sağlanabilir. Eğer hastanın eli soğuk ve soluksa, nabız zayıfsa veya alınamıyorsa, kapiller dolum zayıfsa, ATT damar yaralanması olduğunu düşünmelidir. Kontrol merkezine bulgular bildirilmeli ve doktordan daha ileri bilgi ve tavsiyeler alınmalıdır. Eğer hastane 10-15 dakikalık mesafede ise kol bulunduğu pozisyonda atellenir ve hasta hemen hastaneye götürülür. Eğer tedavi merkezine ulaşmak çok zaman alacaksa ATT, kontrol merkezinin denetiminde, elin dolaşımını düzeltmek için ekstremiteyi düzeltmeyi deneyebilir. Eğer nabzın alınamadığı ekstremite dirsek bölgesinde aşırı deforme ise, kolun uzun ekseni boyunca çekilerek deformite azaltılmaya çalışılır. Bu manevra nabızın duyulmasını sağlayabilir. Vasküler sorunları arttıracağından aşırı manipülasyonlardan kaçınılmalıdır. Eğer traksiyon ile nabız alınabilir hale gelmişse, nabızın en dolgun olduğu pozisyonda ekstremite atellenmelidir. Eğer yine de nabız alınamıyorsa, ŞEKİL 16.14 Dirsek Çıkığı: (üst) Dirseğin radyolojik görünümü, (alt) Olekranonun durumunun şematik gösterilmesi. kol hastanın en rahat hissettiği pozisyonda atellenir. Distal dolaşımı bozuk her hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir. KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 16.15 İki tahta ile yaralı dirseğin immobilizasyonu sağlanır. Kol boyuna asılarak ilave destek sağlanır. ÖN KOL KIRIKLARI Radius ve ulna diafiz kırıkları her yaşta görülmekle birlikte çocuklarda daha sıktır. Kırık uzatılan kolun üzerine düşmeye bağlı ise genellikle her iki kemikte kırılır, fakat kırıklar ön kolda değişik seviyede olabilir (Şekil 16.16). Direkt darbeye bağlı sadece ulnada kırık görülebilir. Radiusun distalindeki kırıklar yaşlı ve osteoporotif hastalarda daha sık görülür. Bu özel bir isim alır, Colles Kırığı. Uzatılan elin üzerine düşme sonucu oluşur ve karakteristik çatal deformitesi görünümü vardır, çünkü yaralanan el bileği yemek çatalının yandan görünümüne benzer bir şekil alır (Şekil 16.17). Çocuklarda aynı görünümü veren kırık epifiz tabakasından geçer. Önkol kırıklarının immobilizasyonu için çeşitli ateller kullanılabilir. Destekli tahtalar, havalı veya yastık ateller kullanılabilir. Bu kemiklerin immobilizasyonu mutlaka dirseği de içine alacak şekilde olmalıdır. El bileğine yakın kırıkların immobilizasyonunda dirsek atellenmese de olur, fakat üçgen askı veya yastık ile immobilizasyona destek sağlanırsa hasta daha rahat eder. deplase kırığıdır. Diğer eklem yaralanmalarında olduğu gibi el bile ği kemiklerindeki kırıklar da film olmadan teşhis edilemez. Bu nedenle burkulma gibi görünen bütün el bileği lezyonları acil bölümde değerlendirilene kadar atellenmelidir. ATT birçok el yaralanması ile karşılaşacaktır. Bunların hepsi hasta için ciddi olabilir. İş, hobi ve ev kazaları sonucu kesik (genellikle alttaki sinir, tendon ve damarlar da hasar görür) yanık, ampütasyon, kırık ve çıkıklar olur. Parmakların ve elin fonksiyonları çok önemlidir, eğer kötü veya geç tedavi edilirlerse kalıcı deformasyon ve fonksiyon kaybına neden olurlar. Bütün el yaralanmaları en kısa zamanda doktor tarafından değerlendirilip tedavi edilmelidir. En basit kesiklerde bile dikkatli olunmalıdır (Şekil 16.18). Çıkık parmak eklemleri hemen yerine oturtulmamalıdır. Ampüte olan parçalar hasta ile birlikte hastaneye getirilmelidir. EL BİLEĞİ VE EL YARALANMALARI El bileği çıkığı nadirdir. Genellikle bir veya daha fazla karpal kemik kırığı vardır ve bu kırık çıkık oluşturur. El bileği burkulması sık görülür. Sık görülen başka bir lezyon bir karpal kemiğin non- ŞEKİL 16.16 (Üst) Ön kolun iki kemiğinin de kırılması çocuklarda uzatılan elin üzerine düşme sonucu görülür. (Alt) Ulna ve radiusun diafiz kırığının radyolojik görünümü. BÖLÜM 16 . OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE KIRIK VE ÇIKIKLARI ŞEKİL 16.17 Radiusun distal kırıklarına Colles kırığı da denir ve karakteristik çatal şeklinde deformiteye neden olur. Bütün el ve el bileği yaralanmaları hacimli kaba el pansuman1arı ile atellenmelidir. Bütün yaralar önce kuru, steril pansuman materyali ile kapatılmalıdır. Sonra yaralı el "fonksiyonel pozisyon" denilen şekle getirilir: el bileği hafifçe dorsifleksiyonda ve bütün parmak eklemleri hafifçe fleksiyondadır (Şekil 16.19). Bu bir beyzbol topunun rahatça tutulabileceği pozisyondur. Sonra avuca yuvarlak bir sargı bezi yerleştirilir. Elin ve el bileğinin avuç içi tarafına tahta yerleştirilip, atel boyunca sargı bezi ile sarılır. Hastaneye giderken atelli el ve el bileği bir yastık üzerine veya hastanın göğsüne konulur. ŞEKİL 16.18 Baş parmağı tabanına yakın küçük bir kesikte, cerrahi eksplorasyonda iki tendon ve iki sinirin kesildiği bulunmuştur KISIM 5 TRAVMALAR ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Omuzun ayrılması ve omuz çıkığı arasındaki fark nedir? Her birini nasıl tedavi edersiniz? Hastada humerus diafiz kırığı olduğundan şüpheleniyorsunuz. Dikkatli bir nörovasküler muayeneden sonra, atelleme öncesi pozisyonun düzeltilmesine gerek olmadığına karar verdiniz. Bu kararınızı hangi bulgular etkiler? Hangi bulgu pozisyonun düzeltilmesi gerektiğini belirtirdi? Colles kırığında hangi kemik kırılmıştır ve çatal şeklinde deformasyona neden olmuştur? Bu kırıklar hangi hastalığı olan yaşlılarda sık görülür? Bu tür yaralanmaları nasıl tedavi edersiniz? Hastanız 4 m. yüksekten düşmüş genç bir kız. Kolunda ağrısı var ve diğer kolu ile yaralı kolunu göğsüne yakın tutuyor. Başka ne tip yaralanmalardan şüphelenir ve nelere bakarsınız? 16.19 Yaralanan el "fonksiyonel ŞEKİL pozisyonda" atellenir. Bu bir beyzbol topunun rahatça tutulabileceği pozisyondur Pelvis ve Alt Ekstremite Yaralanmaları PELVİS YARALANMALARI GİRİŞ Pelvis ve alt ekstremite kemikleri yük taşımak için dizayn edildiklerinden geniş ve güçlüdür. Buralarda olan yaralanmalar düşme veya trafik kazaları gibi ciddi travmalar sonucu görülür. Bu yaralanmalar basit bir kontüzyondan, kalıcı deformite ve fonksiyon kaybına neden olabilecek ciddi birden çok kırıklara kadar değişir. 15. Bölümde özetlenen genel atelleme prensipleri, ATT'nin hastanın genel değerlendirmesini. yapmasından sonra, alt ekstremite lezyonlarında da uygulanır. Ekstremite yaralanması değerlendirilip atelleme yapılmadan önce hasta stabilize edilmelidir. ATT distal nörovasküler fonksiyonu değerlendirmeli ve bunu hastaneye ulaşana kadar periodik olarak tekrarlamalıdır. 17. Bölümde pelvik kırıkları, kalça eklemi çıkığı, proksimal femur kırığı, femur diafiz kırığı, diz yaralanmaları, tibia ve fibula kırıkları, ayak bileği lezyonları ve ayak yaralanmaları anlatılmaktadır. Her travma an. latılırken bulgu ve belirtileri, bunların nasıl değerlendirileceği ve en iyi nasıl stabilize edileceği anlatılmıştır. Pelvis Kırıkları Pelvisin kapak kırıkları genellikle şiddetli bir çarpma sonucu direkt basıya bağlıdır. Daha çok yüksekten düşmede veya pelvis üzerine gelen şiddetli darbelerde görülür. indirekt güçler de pelvis kırıklarına neden olabilir. Örneğin araba kazasında, diz öne çarpabilir ve çarpma gücü femur boyunca iletilir ve femur başını pelvise doğru iter ve pelvis kırığına neden olur (Şekil 17.1). Her pelvis kırığı şiddetli travma ile olmaz. Özellikle osteoporozlu yaşlılarla basit bir düşme bile kapalı pelvis kırığına neden olabilir. AMAÇLAR 17. Bölümün amaçları: • pelvis lezyonlarını, pelvik kırıkları ve kalça eklemi çıkıklarını belirleyip nasıl stabilize edileceğini öğrenmek. • proksimal femur ve femur diafiz kırıklarını değerlendirip atellemeyi öğrenmek. • diz lezyonlarını -diz ligamentlerinin yaralanması, diz çıkığı, diz çevresindeki kırıkları ve patella çıkığı- öğrenmek. • tibia, fibula, ayak bileği ve ayak kırıklarında atelleme tekniklerini öğrenmek. ŞEKİL 17.1 Diz arabanın önüne hızla çarptığında. çarpma enerjisi kalçaya aktarılır ve pelvis kırığına hatta kalça çıkığına neden olabilir. KISIM 5 TRAVMALAR Pelvis kırıklarında aşırı kan kaybı olabilir. Pelviste büyük kan damarları vardır ve kırık oluşumu sırasında kolayca yırtılabilir veya kesilebilirler. Bu damarlardan oldukça fazla miktarda kan retroperitoneal alana akabilir. Sonuçta hastada hipovolemik şok gelişebilir. Hatta pelvis kırıklarında kan kaybına bağlı ölüm görülebilir. Bu kırıklarda şok görülebileceğini ATT aklında tutmalı ve hafif bir şişme veya minimal eksternal kanama olsa bile gerekli koruyucu önlemleri almalıdır. Kapalı pelvis kırıklarında kanamanın miktarı belli değildir, çünkü kanama pelvik kavitede retroperitoneal alana olur. Stabilizasyon ve transport sırasında hastanın vital bulguları dikkatle değerlendirilmelidir. Pelvis kalın kaslarla sarılı olduğundan bu bölgenin açık kırığı oldukça nadirdir. Bazen kırık uçları vajina veya rektumu delip açık kırık oluşturabilir. Pelvis kırıklarında mesane yaralanması sık görülür. Kırık kemik uçları mesaneyi delebilir veya kazaya neden olan güçler mesanenin yırtılmasına neden olabilir. Kısaca pelvis halkası bozulursa, ,pelvis içinde korunan organlar (kan damarları, mesane, vajina, rektum) yaralanabilir. Yüksek güçlü bir kazada yaralanmış her hastada pelvis kırığından şüphelenilmelidir. Hasta genellikle pelvis veya karın alt kadranlarında ağ- rıdan yakınır. Bu bölge kalın kaslarla sarılı olduğundan pelviste deformite veya şişme kolay görülemez. Pelvis kırığının en iyi bulgusu bastırma ve palpasyonda hassasiyettir. Halka şeklinde yapısı nedeni ile iki krista iliakadan içeri doğru bastırma halkanın herhangi bir yerindeki kırık bölgesinde ağrıya neden olur (Şekil 17.2). Simfiz pubis üzerine avuç ile bastırmak da pelvisin ön kısımlarında olan lezyonlarda ağrıya neden olur. Mesane ve üretra yaralanması varsa, hastada karın alt kadranlarında hassasiyet ve hematüri (idrarda kan) veya üretra ağzından kan gelmesi görülür. Pelvis kırığından şüphelenildiği andan itibaren, hipovolemik şok gelişme olasılığına karşı hastanın vital bulguları dikkatle izlenmelidir. Sadece pelvis kırığı olan hastalar sert sedye üzerinde immobilize edilir. Sedye üzerinde pnömatik antişok pantolonlar giydirilebilir (Şekil 17.3). Transport sırasında hastanın üzerinde olduğu sedyenin ayak tarafı 15-30 cm yukarı kaldırılır. Eğer hastada pelvis kırığına bağlı hipovolemik şok gelişirse pnömatik antişok. pantolonu giydirilmelidir (Bölüm 10). Bu kırığın immobilizasyonuna ve hipovolemik şokun şiddetini azaltmaya yardımcı olur. Pnömatik pantolon giydirilirse, kullanımına ilişkin bütün kurallara (özellikle söndürülmesi ve çıkarılması ile ilgili olanlara) mutlaka uyulmalıdır. ŞEKİL 17.2 Pelvis kırığı. Krista iliaka veya simfiz pubis üzerindeki hassasiyet pelvis kırığının belirtisidir. BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI ŞEKİL 17.3 Pelvis kırığı şüphesi olan her hasta pnömatik anti şok pantolonu yayılı bir sedye üzerine alınmalıdır. Hastada şok bulguları geliştirse pantolon giydirilip şişirilebilir, Kalça Eklemi Çıkığı Kalça eklemi oldukça stabil top-yuva şeklinde bir eklemdir ve ancak şiddetli darbelerle çıkar. Hemen hemen bütün kalça çıkıkları arkaya doğrudur. Femur başı arkaya gider ve kalçadaki kasların altına yerleşir. Posterior kalça çıkıkları daha çok araba kazalarında görülür, dize indirekt bir güç uygulandığında bütün femur arkaya itilir ve eklem bozulur. Bu nedenle araba kazası geçirmiş, dizinde kontüzyon, laserasyon veya kırık olan her hastada kalça çıkığından şüphelenilmelidir. Femur başı nadiren öne doğru çıkar Bu bacakların aniden ve çok şiddetli yanlara doğru ayrıldığı durumlarda görülür. Posterior kalça çıkıklarında siatik sinir yaralanması sık görülür. Kalça ekleminin hemen arkasında yer alan siatik sinir alt ekstremitedeki en önemli sinirdir. Uyluktaki bazı kasların, dizin al tındaki kasların tümünün fonksiyonunu ve baldır ve ayaktaki duyuyu kontrol eder. Femur başı asetabulumdan çıktığında, siatik sinire basarak veya gererek hasar verir (Şekil 17.4). Kalçanın arkaya doğru çıkıklarında parsiyel veya tam siatik sinir felci gelişebilir. Siatik sinir felci olan hastada baldır ve ayakta his azalması vardır. Ayrıca ayak kaslarında, özellikle dorsifleksiyon yaptıran yani ayak ve parmakları yukarı büken kaslarda güçsüzlük sık görülür. Bu güçsüzlüğe "düşük ayak" denir ve siatik sinir hasarının karakteristik bir belirtisidir. Kalçanın posterior çıkıklarında karakteristik bir deformasyon oluşur. Hasta kalça eklemi bükülü (diz göğüse doğru çekilmiş) ve uyluk içe dönük ve vücudun orta hattına yakın şekilde yatar (Şekil 17.5). Çıkık tarafın uyluğu normal bacağın uyluğu üzerinde durur. Nadir görülen anterior kalça çıkığında, ekstremite ileri uzatılmış, dışa dönük ve orta hattan uzak durmaktadır. Kalça çıkıklarında görülen bu tip deformite ATT'yi inspeksiyonla doğru tanıya götürür. Hasta kal. çasında şiddetli ağrı hisseder ve herhangi bir harekette aşırı direnç ile karşılaşılır. Kalçanın lateral ve posterior tarafının palpasyonunda hassas olduğu görülür ve bazı zayıf hastalarda femur başı kalça kaslarının altında hissedilebilir. Alt ekstremitenin his ve motor fonksiyonların muayenesinde siatik sinir hasarı belirlenir. Diğer eklem çıkıklarında olduğu gibi, kalça çıkığını da olay yerinde yerine koymaya çalışmamalıdır. Çıkık deforme durumda atellenmelidir. Hasta sert bir sedyeye sırt üstü yatırılmalıdır. Bacak özellikle kıvrık diz altından yastık ve katlanmış battaniyelerle desteklenmelidir. Sonra bütün bacak sedyeye tespit edilmelidir. Stabilizasyon, ŞEKİL 17.4 Kalça ekleminin posterior çıkığı femurun siatik sinire bastırması ve bu sinirin kısmi veya total paralizisine yol açabilir. KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 17.5 Posterior kalça çıkığı olan birinde görülen pozisyon: Kalça eklemi bükülü. uyluk içe dönük ve vücudun orta çizgisine yakın. ŞEKİL 17.6 Posterior kalça çıkığında bacak yastıklarla desteklenerek deforme vaziyette atellenir ve sert sedyeye bantlarla tutturulur. kalça bölgesinde hiçbir hareket olmaması için, tam olmalıdır (Şekil 17.6). cağını oynatamaz. Ağrı genellikle kalçada veya uyluğun iç bölgelerindedir. Bazen ağrı dize vurabilir ve kalça kırığı olan yaşlı birinin diz ağrısından yakındığı sık görülür. Proksimal femur kırıkları sık görüldüğünden, düşmüş ve dizindeki ağrıdan yakınan yaşlılar, deformasyon olmasa bile atellenip, radyolojik tetkik için acile götürülmelidir. Kalça kırığı olan birinde kalçanın palpasyonunda genellikle hassasiyet bulunur. Bu hassasiyeti belirlemek için ATT trokanter majus üzerine hafifçe bastırır (Şekil 17.8). Kalça kırığının atellenmesinde kullanılacak yöntem hastanın yaşına ve yaralanmanın durumuna göre değişir. Genç birinde şiddetli travma sonucu oluşmuş kalça kırığını atellemenin en iyi yolu traksiyon ateli veya sert bir sedye ile pnömatik pantolondur. Traksiyon ateli femur diafiz kırıklarındaki (Bölüm 15) gibi uygulanır. Yaralı bölgeye traksiyon atelinin halkasının fazla baskı yapmaması sağlanmalıdır. Birden çok yaralanması olanlarda veya lezyonun çok ciddi olduğu durumlarda pnömatik giysiler pelvis ve kalçanın immobilizasyonunu oldukça iyi sağlarlar. Bu giysiler bölgedeki kanamanın kontrolüne de yardımcı olurlar. Birden çok yaralanması olan hastanın aksine, sadece kalça kırığı olan yaşlıda yeterli immobilizasyonu sağlamak için traksiyon ateli gerekmez. FEMUR YARALANMALARI Proksimal Femur Kırıkları Femur üst uç kırıkları oldukça sık görülür. Kalça ekleminde hasar olmamasına rağmen bu kırıklara kalça kırığı denilmektedir. Kırık, femur boynundan intertrokanterik bölgeye veya femur diafizinin üst ucuna gelir. Sonraları bu kırıklara sırası ile kollum femoris (femur boynu), intertrokanterik veya subtrokanterik kırıklar denilmiştir. Femur üst uç kırıkları iki değişik grupta yaşlılarda ve genç erişkinlerde- görülür. Kalça kırıkları osteoporozlu yaşlılarda (özellikle kadınlarda) sık görülür. Osteoporotif kemiğin zayıflığı nedeni ile, ayakta dururken veya yürürken olan bir düşmede bile kırık oluşabilir. Bazen femurun proksimal kırığı şiddetli travmaya bağlı olarak genç erişkinlerde de görülür. Deplase proksimal femur kırığı olan bütün hastalarda karakteristik bir deformasyon oluşur. Bacak dışa dönük olarak yatarlar ve kırık olan bacak biraz kısalmıştır (Şekil 17.7). Eğer kırık deplase değilse bu deformasyon görülmez. Kalça kırığı olan hastalar ağrı nedeni ile yürüyemez veya ba- BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI ateller. Kas spazmı oldukça belirgin deformasyona yol açar, kırık bölgesinde açılanma ve dönme olur. Genellikle bacak oldukça kısalır. Genellikle femur diafiz kırıkları açık kırıklardır, kemik uçları deriden çıkar. Femur diafiz kırıkları sonrası her zaman oldukça fazla kan kaybı görülür. 500-1000 ml. kan kaybı olabilir. Açık kırıklarda kan kaybı daha fazla olabilir. Bu nedenle femur fraktürü olan bir hastada hipovolemik şok sık görülür. Aşırı manipülasyon kan kaybını arttırabileceğinden, ATT oldukça dikkatli olmalıdır. Meydana gelen aşırı deformasyon nedeni ile, kemik uçları önemli sinir ve damarları delerek ŞEKİL 17.7 Deplase kalça kırığı olan hastada, veya baskı yaparak önemli hasarlar oluşturabilir. lezyonun olduğu bacak kısalmış ve dışa dönmüştür. Bu hastalarda distal nörovasküler durumun dikkatle değerlendirilmesi gerekir. Femur diafiz kırığından şüphelenilen hastalarda durumun daha iyi değerlendirilebilmesi için giysiler çıkarılmalıdır. Hastanın vital bulguları dikkatle izlenmelidir. Eğer şok gelişirse ATT bununla mücadeleye hazır olmalıdır. Eğer yara varsa, kuru steril pansuman malzemesi ile kapatılmalıdır. Eğer kırığın distalinde ayak veya bacakta dolaşım bozukluğu (solukluk, soğukluk ve nabız alınamaması) varsa deforme bacağa uzun ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanabilir. Bacağı kabaca normal pozisyonuna getirmek genellikle ayağın dolaşımını düzeltir. Eğer traksiyondan sonra dolaşımda düzelme göŞEKİL 17.8 Kalça kırığı olan hastada trokanter majusun palpasyonu genellikle ağrılıdır. Hastanın sert bir sedye üzerine yerleştirilip, yaralı bacağın yastık ve katlanmış battaniyelerle desteklenmesi yeterli olur. ATT sonra yaralı bacağı sedyeye uzun bantlarla dikkatle tespit eder (Şekil 17.9). Kalça kırığı olan her hastada oldukça fazla kan kaybı olur. ATT şok açısından tedbirli olmalı ve vital bulguları dikkatle izlemelidir. Femur Diafiz Kırıkları Femur kırıkları kalçadan, dizde kondillerin üzerine kadar her yerde olabilir. Kırık sonrası uyluk kasları kasılır ve dengesi bozulan bacağı bir nevi ŞEKİL 17.9 Kalça kırığı olan hastalar sert sedye üzerinde, yastıklarla desteklenerek atellenir. KISIM 5 TRAVMALAR rülmezse, ciddi bir vasküler lezyon sözkonusu olabilir ve hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir. Femur diafiz kırıkları en iyi traksiyon ateli ile immobilize edilir. ATT bu atelin uygulanmasını bilmekle kalmamalı, gerekli beceriyi edinebilmek için uygulamalı çalışmalar da yapmalıdır. Bu atelin uygulama tekniği 15. Bölümde anlatılmıştır. DİZ YARALANMALARI Dizde birçok değişik yaralanma görülebilir. Örneğin, ligament yaralanmaları hafif burkulmadan tam çıkmaya kadar değişir. Patella da çıkabilir. Dize ait bütün kemik yapıları (distal femur, tibia üst ucu ve patella) kırılabilir. Diz yaralanmaya oldukça açıktır. Diz Ligamentlerinin Yaralanmaları Dizde hafif burkulmadan, bir veya daha fazla ligamentin kopmasına kadar birçok ligament yaralanması görülebilir. Bu lezyonlar dize anormal, bükücü veya döndürücü güçler uygulandığında görülür. Spor faaliyetlerinde veya atletik yarışmalarda sık görülürler. En çok dizin medialindeki ligamentler yaralanır. Bu yaralanmalar genellikle ayak yerde sabitken dizin lateraline sert bir darbe gelirse görülür, Amerikan futbolunda, oyuncunun yandan zorlandığı durumlarda olduğu gibi (Şekil 17.10). Diz bağlarında yaralanma olan hasta genellikle eklemdeki ağrıdan yakınır ve bacağını normal olarak kullanamaz. Muayenede şişme, bazen ekimoz ve yaralanma olan bölgede hassasiyet bulunur. Bütün şüpheli diz ligament yaralanmaları atellenmelidir. Atel kalça ekleminden ayağa kadar uzanıp, yaralı eklemin üzerinde (femur) ve altındaki (tibia) kemikleri immobilize etmelidir. Değişik ateller kullanılabilir. Uzun bacak atelleri, bacağın medial ve lateraline konulan iki tahta ve uzun, havalı ateller. Uzun bir sert sedye üzerinde yastıklarla destekleyip, yaralı bacağı sağlam bacağa bağlamak da olabilir, fakat pek etkili immobilizasyon sağlamaz. Genellikle hasta, atelin uygulanması için baca- ğını uzatabilir. Eğer ATT bacağı düzeltmeye çalışırken direnç veya ağrı olursa kıvrık durumda atellenmelidir. Atelleme sonrası distal nörovasküler durum mutlaka kontrol edilmeli ve hastaneye gidene kadar izlenmelidir. Diz Çıkıkları Dizi destekleyen ligamentlerin tümüyle yırtılması eklem çıkığına neden olabilir. Bu olduğunda tibianın proksimal ucu femurun alt ucu ile yaptığı artikülasyondan tamamı ile ayrılır ve belirgin deformasyona yol açar. Diz çıkıklarında ligament hasarı her zaman olur, fakat bu lezyonların ciddiyeti ligament hasarından değil, popliteal arter yaralanmasındandır. Popliteal arter deplase tibia ile genellikle yırtılır veya basıya uğrar (Şekil 17.11). Belirgin deformasyon, şiddetli ağrı ve eklemi kullanamama nedeni ile diz çıkığından şüphelenildiğinde, ATT herhangi bir şey yapmadan önce mutlaka distal dolaşımı kontrol etmelidir. Eğer distal nabızlar alınamıyorsa, kontrol merkezi haberdar edilir, çünkü olay yerinde yapılacak her şey o andan sonra kontrol merkezinin direktifi ile yapılmalıdır. Eğer distal nabızlar varsa, çıkık diz bulunduğu 'pozisyonda atellenmeli ve hasta hemen hastaneye götürülmelidir. Distal nabızlar iyi iken dizi düzeltmek için herhangi bir harekette bulunulmamalıdır. Eğer nabızlar iyi ise ve bacak uzatılmış durumda ise standart uzun bacak atelleri hiç olmazsa bacağın iki yanına yerleştirilir (Şekil ŞEKİL 17.10 Diz özellikle spor olaylarında kolay yaralanabilir. BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI 17.12). Eğer diz bükükse ve nabızlar iyi ise, o pozisyonda atellenmelidir. Kalça ve ayak bileği arasında uzatılan tahtalar A şeklinde bir yapı ile yeterli immobilizasyonu sağlar. Bacak yastıklarla ve bantlarla sedyeye tespit edilerek hareketi engellenmelidir (Şekil 17.13). Bazen kontrol merkezindeki doktor ATT’nin nabız alınamayan deforme bacağı dolaşımı düzeltmek için normal pozisyonuna getirmesini isteyebilir. ATT popliteal artere olan basıyı kaldırmak için bir girişim yapmalıdır. Bacağa uzun ekseni boyunca hafif traksiyon uygulanır. Traksiyon sırasında nabızın alınıp alınmadığı kontrol edilir. Bacak nabızın en iyi alındığı pozisyonda atellenmelidir. Eğer traksiyon ağrıyı arttırırsa bacağı normal pozisyonuna getirmeye çalışmaktan vazgeçilmelidir. Traksiyon uygulanırsa, atelleme bitene kadar devam edilmelidir, yoksa bacak yine deforme pozisyonuna döner. Eğer ATT distal nabızı sağlayamazsa, bacak hastanın en rahat ettiği durumda atellenir ve hemen hastaneye götürülür. Diz Kırıkları Diz kırığı femurun distal ucunda, tibianın proksimal ucunda veya patellada olabilir. Nondeplase veya çok az deplase kırıklar, lokal hassasiyet ve şişme nedeni ile ligament yaralanmaları ile karıştırılabilir. Deplase kırıklarsa aşırı deformasyona neden olurlar ve diz çıkıkları ile karıştırılabilirler. Diz kırığından şüphelenildi- ŞEKİL 17.11 Diz çıkıklarında dizin arkasında yer alan popliteal arter yaralanabilir. ğinde acil tedavi yukarıda anlatıldığı gibidir. Eğer distal nabız alınamıyorsa ve aşırı deformasyon yoksa, bacak diz düz dururken atellenmelidir. Eğer aşırı deformasyon varsa ve nabız alınıyorsa, deforme durumda atel uygulanmalıdır. Eğer nabız alınamıyorsa kontrol merkezi haberdar edilmeli, ATT kontrol merkezinin direktiflerine göre hareket etmelidir. Patella Çıkıkları Patella distal femurun önü ile yaptığı eklemden çıkabilir. Bu daha çok atletik aktiviteler sırasında gençlerde ve genç erişkinlerde görülür. Bazı hastalarda dize gelen hafif bir bükücü güç bile patellada çıkığın nüks etmesine neden olabilir. Genellikle patella laterale kayar ve diz hafif fleksiyonda tutulur. Patella çıkığı belirgin deformasyona neden olur (Şekil 17.14). Bu lezyon bulunduğu pozisyonda, genellikle diz bükük durumda, atellenmelidir. Kalçadan ayak bileğine uzatılan tahtalar, yastıklarla desteklenerek yeterli immobilizasyonu sağlar. Bazen atel uygulanırken patella kendiliğinden normal yerine döner. Eğer patella yerine dönerse, diz uzun tahtalar veya havalı atellerle ligament yaralanması gibi atellenmelidir. Patella yerine dönse bile hastanın acilde değerlendirilmesi gerekir. Çıkık kendiliğinden düzeldiğinde ATT bunu acil personeline bildirmelidir. ŞEKİL 17.12 Yaralanan diz düzgün ise, kalçadan ayak bileğine uzanan iki tahta ile atellenmelidir. KISIM 5 TRAVMALAR AYAK BİLEĞİ VE AYAK YARALANMALARI Ayak Bileği Yaralanmaları ŞEKİL 17.13 Bükülü diz, bacağın iki tarafına tahtalar koyarak atellenir. TİBİA VE FİBULA YARALANMALARI Tibia ve fibulanın diafiz kırıkları diz ve ayak bileği eklemleri arasında herhangi bir yerde olabilir. Genellikle aynı anda iki kemik de kırılır. Tibia hemen derinin altında yer aldığından, bu kemiğin açık kırıkları sık görülür. Bu kırıklarda angülasyon ve rotasyon ile aşırı deformite görülebilir (Şekil 17.15). Tibia ve fibula kırıkları uyluğun üst kısmından ayağa kadar uzanan uzun tahtalar veya havalı atellerle atellenmelidir. Traksiyon ateli de kullanılabilir, fakat tibia kırıklarında bacağı düzgün tutmak için devamlı traksiyon genellikle gerekmez. Bütün uzun kemik diafiz kırıklarında olduğu gibi atelleme öncesi, hafif traksiyon ile aşırı deformasyon düzeltilmelidir. Amaç bacağı biraz düzeltip standart ateli uygulayabilmektir. Kırık uçlarını anatomik pozisyonlarına getirmek gerekmez. Tibia ve fibula kırıklarında damar yaralanması nadir görülür. Bacağın düzeltilmesi genellikle ayak dolaşımını düzeltmeye yeter. Eğer dolaşım bozuksa ve bacağın düzeltilmesine rağmen sağlanamamışsa, hasta en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır. Ayak bileği en sık yaralanan eklemlerden biridir. Her yaşta görülür ve birkaç gün istirahat ile düzelen burkulmalardan ciddi kırık-çıkıklara kadar değişir. Diğer eklemlerde olduğu gibi klinik muayene ile nondeplase ayak bileği kırıklarını basit bir burkulmadan ayırt etmek güçtür (Şekil 17.16). Bu nedenle ağrı, şişme, lokal hassasiyet ve üzerine basarnama olan her ayak bileği lezyonu doktor tarafından değerlendirilmelidir. En sık görülen mekanizma, ligamentlerin gerilmesine ve yırtılmasına neden olan bükülmelerdir. Daha şiddetli bükülmelerde malleollerin biri veya ikisi de kırılabilir (Şekil 17.17). Ayak bileği çıkığı olduğunda genellikle iki malleol de kırılır. Ayak bileği yaralanmalarının hepsinin acil tedavisi aynıdır. Bütün açık yaralar kuru steril pansuman malzemesi ile kapatılır, distal nörovasküler fonksiyon kontrol edilir, aşırı deformasyon topuktan traksiyon uygulayarak düzeltilir ve traksiyona son vermeden önce atel uygulanır. Atel sert atellerle, kauçuk atellerle veya yastıklarla yapıla- ŞEKİL 17.14 Çıkık patellanın tipik görünümü, patella laterala kaymıştır ve diz hafifçe bükülüdür. BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI bilir. Atel bütün ayağı içine almalı ve dizin üzerine kadar çıkmalıdır. Ayak Yaralanmaları Ayak yaralanmalarında tarsal, metatarsal kemikler veya falanksların biri veya birçoğu kırılabilir. Parmak kırıkları oldukça sık görülür. Tarsal kemikler arasında en sık kırılan kalkaneustur. Bu kemik kırığı, hasta direkt olarak topuğu üzerine düşer veya yüksekten atlayıp topuğu ile yere değerse görülür. Kalkaneusa basınç olur ve hemen topuk civarında şişme ve ekimoz gelişir. Yüksekten düşmelerde olduğu gibi çarpma şiddetli ise başka kırıklar da bulunabilir. Genellikle çarpma gücü bacaklardan yukarıya iletilir ve lomber vertebrada kırıklara neden olur (Şekil 17.18). Yüksekten düşmüş veya atlamış biri topuk ağrısından şikayet ediyorsa, ATT sırt ağrısı olup olmadığını sormalı ve vertebralarda hassasiyet ve deformite olup olmadığını kontrol etmelidir. ŞEKİL 17.15 Tibia ve fibulanın açık kırığının görünümü. Ayak yaralanmalarında şişme fazladır fakat aşırı deformite nadir görülür. Damar yaralanması nadirdir. Elde olduğu gibi, ayak bileği ve ayaktaki kesiklerde sinir ve tendon kesilmiş olabilir. Ayakta delinme şeklinde yaralar sık görülür ve erken dönemde tedavi edilmezlerse ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. Bütün bu lezyonlar doktor tarafından muayene ve tedavi edilmelidir. Ayak sert tahta atellerle, havalı atellerle veya yastık atellerle atellenebilir, atelin ayak bileğini de immobilize etmesi gerekir (Şekil 17.19). Periodik nörovasküler muayene için parmakların açıkta kalması gerekir. Atellemeden sonra ayağın hafifçe yukarıda tutulması şişmeyi azaltır. Hasta sedyeye alındıktan sonra ayak 15 cm yukarı kaldırılmalıdır. Alt ekstremite yaralanması olan her hasta, bacağı yeteri kadar yukarı kaldırabilmek için, transport sırasında sırt üstü yatmalıdır. Ayak ve bacak sallanmamalıdır. Yüksekten düşen ve topuk ağrısından şikayet eden her hasta, ayağı atellendikten sonra vertebra yaralanmasına karşı uzun sert sedye üzerinde taşınmalıdır (Şekil 17.20). ŞEKİL 17.16 Ayak bileğinde şişme burkulmalarda hem de kırıklarda görülür. hem KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 17.18 Atlayan biri topukları üzerine düşmüşse, enerji vertebralara iletilir ve ayak ve ayak bileği yaralanmalarının yanı sıra vertebrada da yaralanmaya neden olabilir. ŞEKİL 17.17 (Üst) Ayak bileği kırığının radyolojik görünümü. (Alt) Her iki malleoldeki kırığın şematik görünümü. ŞEKİL 17.19 Kırık şüphesi olan ayağı n immobilizasyonu yastık ateller ile oldukça iyi sağlanır. BÖLÜM 17. PELVİS VE ALT EKSTREMİTE YARALANMALARI ATT Sizsiniz... 1. Hastanızda kapalı pelvis kırığı var. Hangi iç organlar yaralanmış olabilir? Bu kırıkların bulguları nelerdir? 2. Pelvis ve femur kırıklarında niye hipovolemik şok görülebilir? Hastanın şokta olduğunu belirledikten sonra tedavi için ne yaparsınız? 3. Hastada ciddi bir diz yaralanması var, fakat çıkık mı, kırık mı olduğundan emin değilsiniz. Her ikisine ait bulgular nelerdir? Bu hastayı taşınmaya nasıl hazırlarsınız? 4. Otomobil kazası geçirmiş birinde kalçada posterior Çıkık belirlediniz. Sizi bu tanıya hangi bulgular götürür? Kalçanın öne çıktığı nasıl görünür? ŞEKİL 17.20 Yüksekten düşen her hasta vertebra yaralanması olasılığına karşı sert sedye ile taşınmalıdır. Sinir Sistemi SİNİR SİSTEMİNİN ANATOMİK VE FONKSİYONEL BÖLÜMLERİ GİRİŞ Sinir sistemi bütün vücudun çalışmasını sağlayan sinir hücrelerinden oluşan karmaşık bir sistemdir. Esas olarak beyin, medulla spinalis ve vücudun her yerinden bilgi taşıyan ve ileten milyarlarca sinir lifinden oluşur. Yaşam için çok Önemli olduğundan çok iyi korunur. Beyin kafatasının içinde, medulla spinalis de vertebral kolonun içindedir. Bu kadar iyi korunmasına rağmen şiddetli kazalarda yararlanabilir. Sinir sistemini tam olarak değerlendirebilmek için ATT’nin sinir sistemi anatomisini ve nasıl çalıştığını bilmesi gerekir. 18. bölümde sinir sisteminin anatomisi ve fonksiyonel bölümleri anlatılmaktadır. Sonra iki anatomik bölümü anlatılmaktadır: Merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistemi. Daha sonra sinir sisteminin iki fonksiyonel bölümü anlatılır: somatik sinir sistemi ve otonom sinir sistemi. Son bölüm sinir sisteminin vücutta nasıl korunduğunu anlatır. AMAÇLAR 18. Bölümün amaçları: • sinir sisteminin anatomik nel bölümlerini anlamak • merkezi ve periferik sinir nımlamak • somatik ve otonom sinir nımlamak • sinir sisteminin koruyucu tanımlamak ve fonksiyosistemini tasistemini taelemanlarını Anatomik olarak sinir sistemi iki bölümdür: Merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistemi. Merkezi sinir sistemi (MSS) beyin ve medulla spinalisten oluşur. Pratik açıdan merkezi sinir sistemi kemiklerle sarılı ve korunan bölüm olarak kabul edilir. Beyin kafatasının, medulla spinalis de kolon vertebralin içindedir. Sinir hücrelerinin çoğunun esas bölümü (çekirdek ve hücrenin gövdesi) merkezi sinir sisteminin içindedir. Merkezi sinir sistemindeki hücrelerin çoğunun hücreden çıkan, kemiklerdeki deliklerden geçerek merkezi sinir sistemini vücuttaki çeşitli organlara bağlayan uzun lifleri vardır. Bu lifler periferik sinir sistemini oluşturur. Duyu ve motor sinir lifleri olmak üzere iki ana lif tipi vardır. Duyu sinirleri vücuttan merkezi sinir sistemine bilgi taşır, oysa motor sinirleri merkezi sinir sisteminden vücuttaki kaslara bilgi götürür. Sinir sistemi vücuttaki bütün hareketleri kontrol eder. Vücut hareketleri geniş olarak iki grupta toplanabilir: istemli kontrol edilenler (istemli), istemsiz yapılanlar (istemsiz). Sinir sisteminin istemli hareketleri kontrol eden bölümüne somatik sinir sistemi denir. Bunlar yürüme, konuşma, yazma gibi hareketlerdir. Vücuttaki işlerin çoğu ise istemsiz olarak yapılır. Bu işler otonom, veya istemsiz, sinir sisteminin kontrolü altındadır. Bu işler sindirim, damarların kasılıp gevşemesi, terleme, ve yaşam için gerekli diğer istemsiz hareketlerdir. otonom sinir sistemini oluşturan hücrelerin bir kısmı merkezi sinir sisteminin içindedir, bir kısmı ise servikal ve lomber bölgede medulla spinalis boyunca uzanır. Yani, sinir sistemi anatomik olarak merkezi ve periferik sinir sistemi, fonksiyonel olarak da somatik (istemli) ve otonom (istemsiz) bölümlerine ayrılır. BÖLÜM 18. SİNİR SİSTEMİ MERKEZİ VE PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ Merkezi Sinir Sistemi Merkezi sinir sistemi beyin ve medulla spinalisten oluşur. Beyin Beyin vücudu kontrol eden organdır. Bilinç merkezidir. Bütün istemli hareketlerden, çevrenin algılanmasından ve olaylara verdiğimiz cevaplardan sorumludur. Ayrıca bizleri bir birey yapan düşüncelere, duygulara sahip olmamızı sağlar. Beyin özel fonksiyonları olan birçok bölüme sahiptir. Beyinin üç ana alt bölümü serebrum, beyincik, ve beyin sapıdır. Serebrum beyinin en büyük bölümünü oluşturur. Serebrum bazen "gri madde" olarak isimlendirilir. Beyinin yaklaşık dörtte üçünü oluşturur ve birçok lobdan oluşur- frontal, parietal, temporal ve oksipital (Şekil 18.1). Bir taraftaki serebrum vücudun karşı tarafındaki hareketleri kontrol eder. Serebrumdaki her lob belli hareketlerden sorumludur. Örneğin frontal lobdaki bir grup hücre vücuttaki bütün istemli kas hareketlerinden sorumludur. Bu bölgedeki beyin hücreleri, her hücreden çıkıp medulla spinalise uzanan liflerle giden uyarılar üretirler. parietal bölgedeki bir başka bölge periferik sinirlerden gelen duyuları toplar. Serebrumun diğer bölümlerinin başka görevleri vardır. Örneğin, serebrumun arkasındaki oksipital bölge gözlerden gelen görme uyaranlarını alır, beyinin derinlerinde olan bölgeler işitmeyi, dengeyi, ve konuşmayı kontrol ederler. Duygulardan ve bireyin kişiliğini oluşturan diğer özelliklerden sorumlu başka bölgeler de vardır. Büyük beyin dokusunun altında serebellum beyincik yer alır (Şekil 18.1). Bu bölgenin görevi beyinin çeşitli işleri, özellikle hareketlerle ilgili olanlar, arasında işbirliğini sağlamaktır. Beyincik olmadan özel kas hareketleri, yazma, dikiş dikme gibi, yapılamaz. Beyin, sapının üzerinde duran bir bitkiye benzediğinden beyin sapı denmiştir. Beyin sapı merkezi sinir sisteminin en ilkel bölümüdür. Kafatasının en iç bölümündedir, ve merkezi sinir sis- ŞEKİL 18.1 Beyin kafatasının içinde oldukça iyi korunur. Ana bölümleri serebrum, beyincik ve beyin sapıdır. teminin en iyi korunan bölümüdür (Şekil 18.1). Beyin kökü yaşam için şart olan bütün vücut faaliyetlerini kontrol eder. Bu bölümdeki hücreler kalp, solunum, ve diğer temel sistem fonksiyonlarını kontrol ederler. Beyinin, özel ve önemli görevi olan birçok başka bölgesi daha vardır. Beyin çevreden birçok bilgi alır, onları tanımlar, ve vücudun uygun cevap vermesini sağlar. Cevapların bazısı istemli kas hareketleri ile olur, bir kısmı ise otomatik ve istemsizdir. Medulla Spinalis Medulla spinalis merkezi sinir sisteminin diğer bölümüdür (Şekil 18.2). Beyinde olduğu gibi medulla spinaliste de sinir hücresi gövdeleri vardır, fakat medulla spinalisin büyük kısmını beyindeki hücrelerden çıkan sinir lifleri yapar. Bu liflerle bilgiler beyine ve beyinden diğer bölümlere iletilir. Bütün fibriller beyin sapının hemen altında birleşik medulla spinalisi oluştururlar. Medulla spinalis kafatası tabanında foramen magnum denilen geniş bir delikten dışarı çıkar. İkinci lomber vertebra hizasına kadar spinal kanal içinde gizlidir. Spinal kanalı, birbiri üzerine oturmuş vertebralar oluşturur. Her vertebra, medulla spinalisi sararak, kemik spinal kanalı oluşturur (Bak. Şekil 14.12 ve 14.13). KISIM 5 TRAVMALAR Örneğin yedinci ve sekizinci kaburga arasında spinal sinirler bu iki kaburga arasındaki deriden duyu liflerini taşırlar, ayrıca yedinci ve sekizinci kaburgalar arasındaki interkostal kasları innerve eden motor liflere de sahiptirler (Şekil 18-4). Servikal ve lomber bölgede sinir liflerinin düzeni daha karmaşık ve şaşırtıcı olur, çünkü kol ve bacaklarda çok fazla kas vardır. Spinal sinir kökleri bu bölgelerde birleşerek karmaşık sinir ağlarını (pleksuslar) yaparlar. Üst ekstremiteler için brakial pleksus, alt ekstremiteler için lumbosakral pleksus (Şekil 18-2). Kranial sinirler de denilen on iki çift periferik sinir kafatasındaki deliklerden çıkarlar. Bunlar baş ve yüzde oldukça özel fonksiyonları olan sinirlerdir. Örneğin fasyal sinir (yedinci kranial) yüzdeki birçok kasa motor emirler gönderir. Periferik sinirler üç ana bölümde toplanır: duyu sinirleri, motor sinirler ve bağlantı sinirleri. Duyu Sinirleri ŞEKİL 18.2 Medulla spinalis beyin sapının devamıdır. Kafatasından foramen magnumdan çıkar ve ikinci lomber vertebra hizasına kadar uzanır. Vücuttaki duyu sinirleri oldukça karmaşıktır. Sinir sisteminde pek çok değişik duyu hücresi vardır. Bir tip gözdeki retinayı yapar, başkaları kulaktaki işitme ve denge işini üstlenir. Diğer du- Medulla spinalisin esas işi vücut ve beyin arasında mesajları iletmektir. Bu mesajlar, telefon tellerinde olduğu gibi sinir lifleri boyunca elektrik uyaranlar şeklinde iletilir. Sinir lifleri, medulla spinalis içinde özel gruplar halinde yer alırlar ve vücudun belli bir bölgesi ile beyin arasında iletişimi sağlarlar. Periferik Sinir Sistemi Periferik sinir sistemi, spinal sinirler denilen 31 çift ve kranial sinirler denilen 12 çiftten oluşur. Birinci servikal vertebradan beşinci sakral vertebraya kadar, her vertebrada medulla spinalisin her iki yanından bir sinir kökü çıkar ve kemik kanaldaki bir delikten geçer (Şekil 18-3). Spinal sinirler medulla spinalisteki sinir hücrelerinden çıkan sinir liflerinden oluşur. Lifler deri ve diğer organlardan duyu uyaranlarını medulla spinalise taşırlar. Aynı zamanda medulla spinalisten kaslara motor uyarıları da taşırlar. ŞEKİL 18.3 Her vertebra hizasında spinal kanaldan motor ve duyu lifleri içeren spinal sinirler çıkar. BÖLÜM 18. SİNİR SİSTEMİ ler. Görme uyarıları (ne gördüğümüz) her gözdeki optik sinir (ikinci kafa çifti) aracılığı ile beyine ulaşır. Optik sinirin, sinir uçları gözde retinada yerleşmiştir. Sinir uçları ışık ile uyarılır, ve uyarılar göz yatağının arkasındaki delikten geçen sinir ile beyinin oksipital bölümüne taşınırlar. Ekstremitelerdeki sinir uçları uyarıldığında, uyarılar periferik sinirlerle medulla spinalise ulaş . tırılırlar. Periferik sinir in hücresi medulla spinaliste yer alır. Uyarı bu hücreden medulla spinalisteki başka bir sinir ucuna geçirilir. Sonra uyarı medulla spinalis boyunca beyinde duyu bölgesinin bulunduğu parietal loba ulaştırılır, burada yorumlanır ve gerekli cevap hazırlanır (Şekil 185). Motor Sinirleri Vücuttaki her kasın kendi motor siniri vardır. Her motor sinirin hücresi medulla spinaliste yer alır ve her hücreden çıkan lif, periferik sinir olarak kendi özel kasına gider. Medulla spinalisteki hücrede oluşturulan elektrik uyarılar motor sinir ile kasa iletilir ve onun kasılmasını sağlar. Medulla spinalisteki hücre serebral kortekste oluşan uyarı ile uyarılır. Bu uyarı medulla spinalis boyunca motor sinirin hücresine ulaştırılır. Bağlantı Sinirleri ŞEKİL 18.4 T8 periferik sinirin yedinci ve sekizinci kaburgalar arasındaki interkostal adalede motor lifleri, buradaki deride de duyu lifleri vardır. yu hücreleri deri, kaslar, eklemler, akciğerler ve vücuttaki diğer organlarda yerleşmişlerdir. Bir duyu hücresi uyarıldığında, beyine kendine özgü mesajı gönderir. ısıyı, soğuğu, pozisyonu, hareketi, basıncı, ağrıyı, dengeyi, ışığı, tadı, kokuyu ve diğer hisleri algılamak için özel duyu sinirleri vardır. Her hücre için özel bir sinir ucu vardır, böylece sadece bir tip duyuyu algılar ve sadece bu mesajı iletir. Duyu empulsları vücudumuzun çevre ile ilişkisi hakkında beynimize devamlı bilgi gönderirler. Böylece beyin çevreden devamlı haberdar edilir. Kranial sinirler direkt olarak beyine haber iletir- Beyin ve medulla spinalis içinde duyu ve motor sinirlerini birbirine bağlayan kısa lifli hücreler vardır. Medulla spinaliste motor ve duyu sinirlerini, beyini devre dışı bırakarak birbirine bağlarlar. Bu bağlantı sinirleri, merkezi sinir sistemi içinde duyu ve motor uyaranların bir sinirden diğerine geçirilmesini sağlarlar. SİNİR SİSTEMİNİN FONKSİYONEL BÖLÜMLERİ Somatik Sinir Sistemi Somatik sinir sistemi vücudun istemli hareketlerini kontrol eder. Periferik sinirlerden gelen duyular beyinde serebral korteks tarafından yorumlanır. Sonra bu duyu uyaranlarına cevap olarak istemli kaslara emirler gönderir. Somatik sinir sis- KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 18.5 Merkezi ve periferik sinir sistemindeki sinirlerin basitleştirilmiş şematik bir görünümü. temi vücuttaki yürüme, yeme, araba kullanma gibi bütün koordine kas hareketlerinden sorumludur. Otonom Sinir Sistemi Otonom sinir sistemi istemsizdir. Beyinin bu işlerde kontrolü yoktur. Vücuttaki yaşam için gerekli işlerin çoğunu kontrol eden oldukça ilkel bir sistemdir. otonom sinir sistemi birbirinin karşıtı iki bölümden oluşur: sempatik sinir sistemi ve parasempatik sinir sistemi. Bu iki sistemin vücutta zıt etkileri vardır, etkileri vücudun ihtiya- cına göre artar veya azalır. Sempatik Sinir Sistemi Sempatik sinir sisteminin hücreleri spinal kanalın dışında, servikal ve lomber vertebraların iki tarafında, spinal sinirlerin kanaldan çıktığı yerlere yakın kümeler halinde bulunurlar. Sempatik sinirler strese cevap verirler ve vücudu tehlikeye karşı cevap için hazırlarlar. Yani sempatik sinir sistemi damarların kasılmasına neden olur, terlemeyi uyarır, kalp hızını arttırır, sfinkter kasların kasılmasını sağlar ve vücudu strese hazırlar. BÖLÜM 18. SİNİR SİSTEMİ Parasempatik Sinir Sistemi Parasempatik sinir sistemi zıt etki.yapar. Parasempatik sinir sisteminin hücreleri beyin sapında ve medulla spinalisin sakral bölümünde bulunur. Parasempatik sinir sistemi damarların genişlemesine, kalbin yavaşlamasına ve sfinkterlerin gevşemesine yol açarlar. Otonom sinir sistemi iki bölümde etkilidir. Birbirlerinin etkisini dengeleyerek vücuttaki dengenin devamını ve gerekli fonksiyonların yapılmasını sağlarlar. Somatik ve Otonom Sinir Sisteminin Aktiviteleri Somatik ve otonom sinir sistemi birlikte vücuttaki bütün hareketleri kontrol ederler. Dış uyarana karşı vücut istemli veya istemsiz olarak cevap verir. Sinir sistemi aktiviteleri üç sınıfa toplayabiliriz: istemli, istemsiz ve refleks. İstemli Hareketler İskelet kasları istemli kontrol altındadır. İnsan bir iş için kolunu veya bacağını hareket ettirmeye karar verir. Bu bilinçli bir kararla olur. Özel kas aktivitesini belirlemek için duyu gerekir. Araba kullanmak sinir sisteminin istemli hareketlerine bir örnektir. Göz ve kulaklardan gelen uyarılar, yolda durum ve arabanın hızı beyinde sentez edilir. Bu bilgiler arabayı tehlikesizce kullanmak için gerekli kas hareketlerini belirler. Bu eylem bilinçli ve istemli birçok hareketin sonucudur. İstemsiz Hareketler Hem merkezi sinir sistemi hem de otonom sinir sistemi temel vücut fonksiyonlarını kontrol ederler. Örneğin, nefes alma otomatik olarak yapılır. Bazen bilinçli olarak hızlı soluyup, bir süre için nefesimizi tutabiliriz, fakat bunları devamlı yapamayız. İnsan istemli olarak aşırı bir şekilde nefesini kontrol ederken tehlikeye yaklaşırsa, karmaşık bir kimyasal kontrol mekanizması kontrolü ele alır.. Solunum hızı normal oksijen ve karbondioksit düzeyleri sağlanana kadar istemsiz olarak kontrol edilir. Bu cevap beyinin en ilkel fonksiyonlarından biridir. Aynı şekilde kalp hızı, damarların kasılıp gevşemesi ve başka birçok organın fonksiyonu istemsiz olarak merkezi ve otonom sinir sistemlerinin çalışması ile kontrol edilir. Refleks Hareketler Medulla spinalisteki bağlantı sinirleri ekstremitelerin duyu ve motor sinirleri arasında refleks yayı oluştururlar. Duyu sinirine rahatsız edici bir uyarının gelmesi (ısı gibi) bağlantı siniri aracılığı ile doğrudan motor sinire aktarılır ve uyarılmasını sağlar (Şekil 18.6). Kas anında hareket eder, bu bilgi beyine gitmeden çok önce ekstremitenin rahatsız edici uyarandan uzaklaşmasını sağlar. Lastik çekiç ile patellar tendona vuran doktor hastanın refleks yayının sağlam olup olmadığını kontrol etmektedir. SİNİR SİSTEMİNİN KORUYUCU KILIFLARI Beyin ve medulla spinalisteki hücreler yumuşaktır ve çok kolay yaralanırlar. Merkezi sinir sisteminde yaralanan hücreler rejenere olamazlar ya da üreyemezler. Bu nedenle vücut merkezi sinir sistemini aşırı koruma altına almıştır (Şekil 18.7). Bütün merkezi sinir sistemi kemik koruyucuları içindedir. Kafatası üzerinde kalın bir deri tabakası vardır (skalp), bunun altında kas ve fasya yer alır. Spinal kanal da kalın kas ve deri tabakaları ile sarılıdır. Kafatası ve spinal kanal kalındır ve travmaya dayanıklıdır. Hatta kafatasının iki tabakası vardırtabula interna ve tabula eksterna. Bu iki tabaka beyni koruyan kemikte koruyucu etkiyi iki kat arttırır. Bu koruyucu kılıfların altında meninks denilen özel koruyucu tabakalar vardır. Meninksler beyin ve medulla spinalisi kafatası ve spinal kanal içinde saran üç tabakadır. Bu tabakalar özeldir. Dış tabaka sert fibröz bir tabakadır ve dura mater denir. Dura mater merkezi sinir sistemini saran bir kılıf yapar. Periferik sinirler duradaki küçük deliklerden çıkarlar. İçteki iki tabaka duradan daha incedir. Araknoid ve pia mater olarak isimlendirilirler. Beyin KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 18.6 Refleks yayı rahatsız eden uyarana karşı kasların hemen uyarandan kurtulmasını sağlayan ilkel bir cevaptır. ve medulla spinalisi besleyen damarlar bu tabakalarda yer alır. Araknoid ve pia mater arasındaki boşluğu serebrospinal sıvı doldurur. Beyin ve medulla spinalis bu sıvı içinde yüzer. Bu sıvı harika bir koruyucudur ve travmayı tamponlar. Bu nedenle kapalı kafa travmalarında bu koruyucu tabakalar nedeni ile ciddi sorunlar doğabilir. Ciddi travmada dura altındaki damarlardan kanama olabilir. Oluşan hematom (subdural hematom) yumuşak beyin dokusunu bastırır. Kafa- tası içinde oluşan bu basınç artışı cerrahi olarak hemen giderilmezse kalıcı beyin hasarına yol açabilir. Eğer dış koruyucu tabakalar (deri, fasya, kafatası, dura) yaralanmışsa, serebrospinal sıvı dışarı akabilir. Bu akma en çok burun veya kulaklardan olur. Serebrospinal sıvı berrak ve su gibidir. Eğer kafa travması geçiren hastanın burnu akıyorsa veya kulağından veya açık kafa kırığından su gibi bir akıntı varsa ATT, bu akıntının serebrospinal sıvı olduğunu varsaymalıdır. ŞEKİL 18.7 Merkezi sinir sisteminin birçok koruyucu tabakası vardır: deri, kaslar ve fasyaları, kemik ve meninksler. BÖLÜM 18. SİNİR SİSTEMİ ATT Sizsiniz... 1. Sinir sistemi anatomik olarak hangi iki bölüme ayrılır? Hangi fonksiyonel iki bölüme ayrılır? 2. Periferik sinirlerin üç tipi hangileridir? Her birinin işini anlatın. 3. 4. Sinir sisteminin hangi bölümü damarların kasılmasını sağlar? Kasılma ve gevşeme istemli mi, istemsiz midir? Niçin? Merkezi sinir sistemi nasıl korunur? Merkezi sinir sistemini yaralayabilecek kazalar nasıl olabilir? Kafa Travmaları GİRİŞ Otomobil kazalarının yüzde 10'inde kafa travması da söz konusudur. Hasar basit bir skalp kesisi de, kısa zamanda ölüme neden olabilecek ciddi beyin yaralanması da olabilir. Bütün kafa travmaları potansiyel olarak hayati öneme sahiptir. Tam iyileşmeyi ve normal fonksiyonlara tüm dönüşü sağlamak için, uygun acil tedavinin yapılması şarttır. Beyin yaralanmalarının ciddiyetine rağmen, hastaların çoğu yaşar ve eğer uygun acil tedavi yapılmışsa normal fonksiyonlarına kavuşur. Etkili acil tedavi ve hemen hastaneye ulaştırılması, kafa travması ile ilgili problemleri en aza indirir ve hastanın yaşama şansını arttırır. Hastada ciddi kafa travmasının olması yaralanmanın ölümcül olduğunu göstermez; fakat hastanın yaşaması ve normal yaşama dönmesi ilk tedavinin niteliğine bağlıdır. 19. Bölümde kafa travmalarında üç genel prensip anlatılmaktadır: hava yolunun açılması, servikal vertebranın immobilizasyonu ve şuurun değerlendirilmesi. Sonra özel kafa travmalarının tedavisi anlatılmaktadır. Daha sonra da hastaneden önceki diğer bakım tartışılır. Son bölüm hava yolu sağlandıktan ve servikal vertebra stabilize edildikten sonra, ATT’nin kafa travmasının ciddiyetini nasıl değerlendireceğini anlatır. AMAÇLAR 19. Bölümün amaçları: • kafa travması tedavisinin genel prensiplerini anlamak. • özel kafa travmalarının tedavisini bilmek. • kafa travmalarının hastane öncesi bakımının diğer yönlerini tanımak. • ilk tedaviden sonra kafa travmasının ciddiyetini değerlendirmeyi öğrenmek. KAFA TRAVMALARININ TEDAVİSİNİN GENEL KURALLARI Kafa travması olan hastanın tedavisi merkezi sinir sisteminin kritik fonksiyonlarını sağlamak ve korumak için konmuş bu üç genel kurala göre yapılmalıdır: 1. Hava yolunu, ve gerekirse ilave oksijen ile yeterli ventilasyonu sağla. 2. Servikal vertebrayı yaralanmadan koru. 3. Hastanın bilincini değerlendir ve bunu gözlemeye devam et. Ayrıca ATT diğer lezyonları değerlendirmeli, kanamayı kontrol etmeli, olası konvulsiyonlara hazırlıklı olmalı ve hastayı dikkatle hastaneye iletmelidir. Hava Yolunun Sağlanması Kafa travması olan hastanın tedavisinde, ciddiyeti ne olursa olsun, en önemli adım hava yolunun açılması ve ilave oksijen vererek yeterli ventilasyonun sağlanmasıdır. Beyinin vücudun diğer bölümlerinden daha çok, devamlı, yüksek miktarda oksijene ihtiyacı vardır. Eğer oksijen verilmezse, yetersiz ventilasyon birkaç dakika içinde ölüme yol açar. Kafa travmasının yol açtığı şuur kaybı hastanın istemli havayolu kontrolünü kaybetmesine neden olur ve derin hipoksiye yol açabilir. Doğrudan beyine gelen yaralanmalarda solunum merkezi hasar görebilir ve solunum hızı ve derinliği değişebilir. Daha önemlisi, yaralanan beyin düşük kan oksijeni düzeylerine daha hassastır ve yaralanan beyin normal beyin gibi hipoksiye tahammül edemez. Beyin yaralanmaları ile ilgili ana sorunlardan biri beyin ödemidir. Yaralanan diğer dokularda olduğu gibi, beyin de yaralandığında şişer. Düşük oksijen düzeyi şişmeyi arttırır. Bu nedenlerle, kafa yaralanması olan hastada (özellikle şuuru ka- BÖLÜM 19. KAFA TRAVMALARI palı hastada) hava yolunu açmak, yeterli ventilasyonu garantilemek ve ilave oksijen sağlamak da çok önemlidir. İlave oksijen mutlaka verilmelidir, çünkü oksijenin akut beyin yaralanmalarında şişmeyi önlediği yönünde sağlam kanıtlar vardır. ATT, düşük arteriel oksijen düzeyini saptamak için siyanozun ortaya çıkmasını beklememelidir. Kafa travması olan hastada siyanoz çok geç bir bulgudur ve birçok hastada siyanoz ortaya çıkmadan önce ventilatuar destek gerekir. Kafa travmasından sonra solunum şeklinde değişiklikler sık görülür. Bazı hastalar normalden daha derin veya daha hızlı nefes alabilir. Kafa travması geçiren hastada solunum şeklinin değişmesi ATT’yi beyin yaralanması, özellikle beyin sapı yaralanması olasılığına karşı uyarmalıdır. Hava yolunu açmak çok önemli olmakla birlikte, eşlik eden servikal vertebra yaralanmasının da birlikte olma olasılığının yüksek olması nedeni ile hava yolunu açmak için başka manevralar gerekebilir. Kardiopulmoner resüsitasyon sırasında kullanılan standart başı geriye eğ/ çeneyi kaldır şeklindeki manevra zaten yaralanmış servikal vertebrada daha ileri hasara yol açabilir. Şuuru kapalı hastada hava yolu 6. Bölümde anlatılan çeneyi öne çekme manevrası ile açılmalıdır. Hava yolu sağlandıktan sonra solunum hızı ve derinliği değerlendirilerek, yeterli olduğundan emin olunmalıdır. Kafa travması olan hastada solunum şekli genellikle normal değildir ve kendi kendine yeterli ventilasyonu sağlayamaz. Yetersiz ventilasyonun pek çok nedeni olabilir, bunlar arasında olanlar: 1. Beyin hasarı doğrudan nefes alma uyarısını engelleyebilir veya düzensiz ve/veya yüzeysel solunuma yol açabilir. 2. Medulla yaralanması varsa solunum kaslarından bir kısmının paralizisi, hastanın yeterli ventilasyonu yapmasını engelleyebilir. 3. Kafa travması olan hastada ventilasyonu sınırlayan başka lezyonlar, toraks yaralanması gibi, olabilir. Servikal Vertebranın İmmobilizasyonu Düşme veya otomobil kazası sonucu kafa travması olan ve şuuru kapalı hastaların yaklaşık yüz- de 10'unda medulla spinalis hasarı ile birlikte boyun yaralanması da mevcuttur. Hangi hastada medulla yaralanması olduğunu belirlemek, özellikle hastanın şuuru bulanıksa veya kapalı ise zordur. Yaralanan servikal vertebraya yapılacak herhangi bir hareket medullada kalıcı ve geri dönüşümsüz hasara yol açabilir. Bu tehlike büyük olduğundan ATT kafa travması olan ve şuuru kapalı her hastada servikal vertebra yaralanması olduğunu varsaymalıdır. Vertebra, daha ileri hasara uğramaması için, hemen ve güvenli şekilde atellenmelidir. Servikal vertebranın atellenmesi ile ilgili özel teknik 20. Bölümde anlatılmıştır. Şuuru kapalı hastanın muayenesindeki bazı ipuçları medulla spinalis yaralanmasının varlığını belirlemek için kullanılabilir. Örneğin, hasta nefes alırken ATT hastanın göğüs ve karnını izlemelidir. Göğüs çok az hareket ederken ya da hiç etmezken batının şişmesi, diafragmanın solunum faaliyetine katıldığını ve göğüs kaslarının paralize olduğunu gösterir. Diafragma çalışmaya devam eder, çünkü sinirler boynun üst kısmından, genellikle medulladaki yaralanmanın daha yukarısından çıkar. Göğüs kasları ise torasik medulladan çıkan periferik sinirlerin kontrolündedir . Bu nedenle servikal vertebra yaralanmalarında diafragma çalışmaya devam eder ve toraks kasları paralize olur. Medulla spinalis yaralanmasını gösteren bir başka ipucu, medulladaki yaralanmanın aşağısındaki damarların dilatasyonuna bağlı hipotansiyondur. Böylece kafa travmalı hastada eksternal kanama bulgusu olmamasına rağmen, sistolik kan basıncı 100 mmHg'nin altındadır. Şuuru bulanık hasta duyu kaybı açısından kontrol edilebilir. Medulla spinalis yaralanmasının üçüncü ipucu: bacaklar, karın, toraks ve yüz derisi hafifçe çimdiklenir. Hasta sadece hissettiği bölgelerde yüzünü buruşturup, elini kolunu çekerek cevap verecektir. Bilinç Durumunun Değerlendirilmesi Kafa travması olan hastanın değerlendirilmesinde en önemli tek adım bilinç düzeyinin değerlendirilmesidir . Hastanın ilk gözden geçirilmesi bittikten sonra ATT hemen şuur durumunu belir- KISIM 5 TRAVMALAR lemelidir. Bilinç düzeyinin belirlenmesinde 4. Bölümde anlatılan AVPU skalası kullanılabilir. İlk durum belirlenmeli ve ilk gözlemin yapıldığı saat kaydedilmelidir. Bundan sonra her 10 dakikada bir bilinç durumu kontrol edilmelidir. Bilinç düzeyindeki herhangi bir değişiklik (ilerleme veya gerileme) kafa travması geçiren bir hastada yapılabilecek en önemli ölçümdür. Genellikle bilinç düzeyi oynaktır. Açılma, kapanma ve sonra yine açılma. Bazen hastanın uyarana cevabında progresif gerileme olur. Bu gerileme acil cerrahi girişim gerektiren ciddi beyin hasarı olduğunu gösterir. İlgili doktor şuuru kaybının ne zaman olduğunu bilmek isteyecektir. ATT' nin kaza mahallinde yaptığı temel nörolojik değerlendirme, hasta acil bölüme ulaştığında yapılan nörolojik muayene ile karşılaştırılacaktır. Bu temel değerlendirme ne kadar kısa zamanda elde edilebilirse, doktora gerekli tedaviyi planlamak için daha çok bilgi sağlayacaktır. KAFA TRAVMALARININ TEDAVİSİ Kafa Derisi Laserasyonları (Kesikler) Kafa derisi kesikleri küçük veya geniş olabilir. Yüz ve kafa derisi damarlanma açısından çok zengin olduğundan kısa zamanda küçük bir kesikten bile aşırı kan kaybı olabilir. Nadiren, kafa derisi kesiğinden olan kanama hipovolemik şoka yol açacak kadar ciddi olabilir. Birden fazla yaralanması olan hastada kafa derisinden olan kanama hipovolemiyi arttıracaktır. Kafa derisinden olan kanama hemen her zaman üzerine bastırılarak kontrol edilebilir. ATT’nin kanamayı kontrol etmek için dakikalarca yaranın üzerine bastırması gerekebilir. Bazen üçgen veya kare flap şeklinde kesikler oluşur. Bu kalkan deri parçası yerine konmalı ondan sonra üzerine basılmalıdır. Başka kanama bölgelerinde de olduğu gibi, bastırdığımız materyal kan ile iyice ıslansa bile yaranın üzerinden kaldırılmamalı, üzerine başka kuru bir pansuman malzemesi konmalıdır. Kanama kontrol altına alınana kadar bastırmaya devam etmelidir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra, baskılayıcı bu pansuman yumuşak bir bandaj ile yerinde kalmak üzere sarılmalıdır. Konküzyon - Sarsıntı Kafaya veya yüze gelen bir darbe beyin sarsıntısına neden olabilir. Konküzyonun tanımında genel bir fikir birliği yoktur, fakat beyin fonksiyonlarının bütün veya bazı fonksiyonlarının geçici kaybı olarak yorumlanır. Beyin dokusunda kalıcı bir hasar olmaz. Konküzyon beyinin herhangi bir bölgesinde geçici olarak anormal fonksiyona yol açabilir. Örneğin başına vurulduktan sonra "yıldızları gören" kişi, beyinin oksipital bölgesini etkileyen bir sarsıntı geçirmiştir. Konküzyon şuur kaybına ve kısa bir süre için nefes almamaya neden olabilir. Hastanın şuuru bulanabilir veya hafıza kaybı (amnezi) olabilir. Bazen hasta kazadan hemen önceki olayları hatırlayamaz (retrograd amnezi). Bu durum genellikle kısa sürer. Hatta, genellikle ATT yetişene kadar geçer. Yine de kafa travması geçiren her hasta sarsıntı semptomları açısından sorgulanmalıdır. Kazanın tam hatırlanmasından başka, hastanın baş dönmesi, halsizlik, görme bozuklukları veya beyinin geçici olarak bazı fonksiyonlarında kaybını belirten bir şikayeti olmamalıdır. Eğer hastanın konküzyonla birlikte herhangi bir şikayeti varsa, düzelme ne olursa olsun, bilinç düzeyi belirlenmeli ve kayıt edilmelidir. Sonraki saatlerde progresif nörolojik semptomların gelişip gelişmediğini görmek için yakından izlenmelidir. Kontüzyon Vücuttaki diğer yumuşak dokular gibi, başa bir şey çarptığında beyinde de kontüzyon veya ezik olur. Kontüzyon, konküzyondan çok daha ciddi bir yaralanmadır, çünkü beyin dokusu yaralanmıştır. Diğer yumuşak doku kontüzyonlarında olduğu gibi yaralanan damarlardan kanama ve buna bağlı şişme söz konusudur. Kontüzyon daha uzun sürer, bazen beyin hasarına neden olur. Beyin kontüzyonu olan hastada beyin hasarı bulgularının bir kısmı ya da hepsi görülebilir (vital bulguların değişmesi, uyuşukluk veya güçsüzlük, şuur kaybı veya pupillaların dilatasyonu). Beyin dokusu kanama ve şişme ile kolayca hasar görebilir. Artan kafa içi basıncı, şuur düzeyinin gittikçe kötüleşmesine hatta ölüme yol aça- BÖLÜM 19. KAFA TRAVMALARI bilecek beyin hasarına neden olabilir. Bu durumdaki hastada yeterli ventilasyonun ve oksijen verilmesinin önemi çok fazladır. Yüksek kan oksijen düzeyi beyindeki ödemi önleyip, gelişebilecek hasarı azaltacaktır. Hastanın bilinci yakından izlenmeli ve hasta nörolojik muayenenin ve tedavinin yapılabileceği hastaneye kısa zamanda götürülmelidir. Kafa İçi Kanama Beyin kafatası boşluğunu hemen hemen tamamı ile doldurur. Damar yırtılmasına veya kopmasına bağlı kanamanın yol açacağı hematom için pek yer yoktur. Beyindeki bir damarın, ya da meninkslerin yırtılmasına yol açan ciddi travmada kafa içi hematom gelişir. Bu hematomlar üç bölgede bulunur: 1. Duranın dışında, kafatasının altında: epidural hematom. 2. Duranın altında, beyinin dışında: subdural hematom. 3. Beyin dokusunun içinde: İntraserebral hematom. İntrakranial kanamanın oluşturduğu bulgu ve belirtiler kafatası içinde genişleyen hematomun beyine basısına bağlıdır (Şekil 19.2). Genellikle bulgu ve belirtiler kapalı kafa travmasından hemen sonra gelişir. Özellikle subdural hematomlarda, bazen kanama yavaş yavaş, günlerce sürebilir, hastada progresif nörolojik sorunlar çıkar. Kafa içinde genişleyen hematomu olan hastada, kalıcı beyin hasarını önlemek için acil cerrahi girişim gerekir. Kanama beyin içinde çok hızlı olduğunda, hastanın nörolojik durumu çok hızlı, dakikalar içinde, kötüleşir. Kafa travması sonrası nörolojik belirtileri hızla kötüleşen hastada hızlı değerlendirmede de belki de cerrahi müdahale gerekebilecek intrakranial hematom olabileceği düşünülmelidir. ŞEKİL 19.1 Kafatası kesiği. a) Kafa derisinden kanama çok fazla olabilir; bazen flap şeklinde kesikler olabilir. b) Önce flap yerine konulmalıdır. c) Kuru, steril bir pansuman maddesi ile üzerine basılır. d) Kanama kontrol edildikten sonra pansuman maddesi yumuşak bandaj ile tespit edilir. Kafatası Kırıkları Kafatasının esas görevi beyini kazalardan korumaktır. Kafatası kırığı başa şiddetli bir darbenin geldiğini gösterir. Elbette kafatası kırığı olmadan da ciddi beyin yaralanması olabilir. Diğer bütün KISIM 5 TRAVMALAR Açık yaralar steril pansuman maddesi ile kapatılmalıdır. Kafatası kırıklarının atellenmesi gerekmez, fakat kafatası daha başka hasardan korunmalıdır. Kafatası kırığı olan bütün hastalar, birlikte vertebra yaralanması da bulunabileceği düşünülerek boyun vertebraları tamamı ile immobilize edilmelidir. DİĞER KAFA YARALANMALARINDA HASTANEDEN ÖNCE YAPILMASI GEREKENLER Birlikte Olan Yaralanmaların Bakımı ŞEKİL 19.2 Duranın altındaki zedelenen damarlardan kanama beyine baskı yapan subdural hematom oluşturur ve kalıcı beyin hasarına neden olabilir. kırıklarda olduğu gibi kafa derisinin bütünlüğünü koruyup korumamasına bağlı olarak kafatası kırıkları da açık veya kapalı olur. Kafatası kırığı teşhisi genellikle hastanede radyografilerle konulur, fakat hastanın kafasında deformite varsa ATT kırık olduğunu düşünebilir. Eğer deri kesilmişse, kafatasındaki çatlak görünebilir. Kurşun veya diğer penetran alet yaralanmalarında başka bulgu gözler altında (gözlük tarzında) veya kulakların arkasında mastoid proses üzerinde (Battle bulgusu) ekimozdur (Şekil 19.3). Kafatası kırığının indirekt bir belirtisi de burundan, kulaktan veya herhangi bir açık skalp yarasından akan berrak veya pembemsi, su gibi sıvının damlamasıdır. Bu sıvı serebrospinal sıvıdır ve ancak dura veya kafatası veya her ikisi birden yaralanmışsa akar. Kafatasından serebrospinal sıvı aktığı görülürse, yarayı, kulağı veya burnu tamponlamaya çalışılmamalıdır. Akıntının olduğu yeri tamponlamak,serebrospinal sıvının akışını engeller ve zaten hasar görmüş beyinde basıncı daha da arttırır. Serebrospinal sıvının aktığı bir kafa yarası kontaminasyonu.önlemek için steril pansuman maddesi ile kapatılmalı, fakat sıkı bandaj yapılmamalıdır. Kafatası yaralanmalarının tedavisinde esas alttaki beyin hasarının tedavisidir. Yeterli ventilasyonun sağlanması için hava yolunun açık olması ve hastanın bilincinin yakından izlenmesi gerekir. Kafa travması tek başına veya masif multipl travmanın bir parçası olarak görünebilir. Bu nedenle ciddi kafa travması olan hastanın diğer sistemleri de değerlendirilmelidir. Kafa travması olan hastaların çoğu yüksek hızlı bir kaza geçirmiştir ve başka yaraları da olabilir. Bu lezyonları belirlemek için tam bir muayene yapmalı ve gerekli ilk tedavi yapılmalıdır. Kanama Kontrolü Bütün açık yaralar, kanama kontrolü için steril baskılayıcı bir pansuman ile kapatılmalıdır. Açık kafatası kırıkları da steril madde ile kapatılmalıdır. Eğer kırıktan, kulak veya burundan serebrospinal sıvı akıyorsa, bu bölge de steril pansuman maddesi ile gevşek olarak kapatılmalıdır. Konvülsiyonların Tedavisi Kafa travması geçiren hastanın konvülsiyon veya nöbet geçirmesi pek nadir değildir. Konvülsiyon sırasında servikal vertebranın immobilizasyonu ve hava yolunun sağlanması zor olabilir. Konvülsiyon sırasında hasta daha başka kazadan korunmalıdır. Konvülsiyon geçiren hastada hava yolunu açmak için dili dışarıda tutabilecek veya bastırabilecek bir alet ATT'nin yanında olmalıdır. Hastanın Pozisyonu Sadece kafa travması olan hastada en iyi pozis- BÖLÜM 19. KAFA TRAVMALARI yon sedyenin baş kısmını 15 cm. kadar kaldırarak sağlanır. Bu pozisyonda beyinin şişmesi en aza indirilir. Vertebra uygun şekilde immobilize edildikten sonra beyin ödemini azaltmak için baş kısmı yukarı kaldırılmalıdır. Ağız veya boğazdaki kanama, kusmuk v_ya aşırı mukus üst solunum yolunu tıkayabilir. Üst solunum yollarında biriken sıvıları temizlemek için aspiratör kullanılmalıdır. Hasta çok iyi immobilize edilmeli, hava yolunu temizlemek için gerekirse yan çevrilebilmelidir (Şekil 19.4). KAFA TRAVMASININ DEĞERLENDİRİLMESİ DERECESİNİN Kafa travması geçiren hastayı değerlendirirken ATT aşağıdakileri değerlendirilmelidir: 1. Vital bulgular 2. Bilinç düzeyi 3. Hastanın iletişim kurma ve etrafındakilerin farkına varma düzeyi 4. Pupillaların ışık reaksiyonu 5. Ekstremitelerin motor fonksiyonları ve duyuları ŞEKİL 19.3 Kafatası kırığının belirtileri: (üst) gözlerin etrafında çürükler; (alt) kulakların arkasında mastoid prosesin üzerinde çürük veya "Battle belirtisi". İlk değerlendirme bittikten, hava yolu sağlandıktan ve servikal vertebra stabilize edildikten sonra ATT kafa travmalı hastanın vital bulgularını değerlendirip kayıt etmelidir. Garip ve beklenmeyen belirtiler olabilir. Kafa derisinden kanama aşırı olabilir, fakat kafatası içine kanama alanı dar olduğu için, genellikle azdır. Bu nedenle hipotansiyon veya hipovolemik şok hiçbir zaman sadece beyin içine kanamaya bağlı değildir. Kafa travmalı hastada hipotansiyon hemen her zaman medulla spinalis yaralanmasını veya başka bir yerden ciddi kan kaybı olduğunu gösterir. Kafa içine kanama genellikle nabızda yavaşlama ve kan basıncında yükselmeye yol açar. Bu belirtilerin olması ATT’ye kafa içine kanama olabileceği olasılığını düşündürmelidir. Daha önce de birçok kez söylendiği gibi ciddi veya ilerleyen beyin hasarı olmadığını değerlendirmek için ATT' nin yapacağı tek şey hastanın bilinç düzeyini değerlendirmektir. AVPU skalası kullanılarak hastanın bilinç düzeyi, acil bölüme gelene kadar her 10 dakikada bir değerlendirilmeli KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 19.4 Kafa travması geçiren hasta sert sedye üzerine güvenli şekilde tespit edilir. Sedyenin başı yaklaşık 15 cm. yükseltilir. Hava yolu açılmalı ve oksijen verilmeli. ve kayıt edilmelidir. Ciddiyeti ne olursa olsun kafa travmasından sonra, normal dışı davranış gösteren her hastanın hiç olmazsa konküzyon geçirdiği kabul edilmelidir. Bu hasta izleyen 24 saat içinde yakından izlenip başka nörolojik belirti ve bulguların gelişip gelişmediğinden emin olunmalıdır. Subdural hematoma bağlı semptomlar kazadan günler, hatta haftalar sonra ortaya çıkabileceğinden, ATT anormal davranış ya da normal beyin fonksiyonlarının kaybının nedeni olarak kafa travmasından şüphelenmelidir. Örneğin alkoliklerde anormal davranışlar görülebilir, fakat alkoliklerin düşüp kafa travması geçirme olasılığı da yüksektir. Zehirlenmiş gibi görünen bir hastadaki anormal davranışların nedeni günler önce geçirilmiş kafa travması olabilir. Bu nedenle biraz da olsa anormal davranan, zamanı ve yeri algılayamayan veya amnezisi veya konküzyon belirtisi gösteren kişi tam değerlendirme ve izleme için hastaneye götürülmelidir. Hastanın pupillaları ve ışık reaksiyonu periyodik değerlendirilmelidir. Pupillaların dilatasyon ve konstriksiyonunu kontrol eden kaslar beyin içi basınç değişikliklerine çok hassastır. Kafa içi basınç artışını gösteren erken bir bulgu pupillaların ışık refleksinde değişikliktir. Hastanın şuuru değerlendirildikten sonra her iki pupillanın ışık refleksine bakılır. Pupilla ışık tutulur tutulmaz küçülmelidir. Işığa reaksiyon vermeyen geniş pupilla, oldukça artmış beyin içi basıncını ve yaklaşmakta olan kalıcı beyin hasarını gösterir. ATT ambulansta pupilladaki değişikliği belirlemek için pupillanın büyüklüğünü kayıt etmelidir. Son olarak ATT üst ve alt ekstremitelerin gücünü ve duyuyu değerlendirmelidir. Gelişen his veya güç kaybı ilerleyen beyin hasarını gösterir. Hastanın uyuşukluk veya güçsüzlük belirten bütün şikayetleri ve bunların başlama zamanı kayıt edilmelidir. Hastanın vital bulguları, bilinç düzeyi, pupilla reaksiyonu, his ve motor fonksiyonlarının değerlendirilip kayıt edilmesi kazanın ciddiyetinin değerlendirilmesinde çok yardımcı olur. Kaza mahallinde yapılacak ilk ölçümler, acil klinikte yapılacak ölçümlere temel teşkil eder. BÖLÜM 19. KAFA TRAVMALARI ATT sizsiniz... 1. 2. 3. Niye beyin kontüzyonu, beyin konküzyonundan daha ciddidir? Eğer hastada "gözlük tarzında hematom" veya "Battle belirtisi" varsa nasıl bir yaralanmadan şüphelenirsiniz? Bu yaralanmayı nasıl tedavi edersiniz? Niye kafa travması geçiren bir hastayı immobilize etmeniz gerekir? Hastanın taşınması sırasında niye sedyenin ba- 4. şını kaldırmanız gerekir? Nerede olduğunu, kim olduğunu karıştıran ve anlamsız konuşan genç bir adamı tedavi için çağırıldınız. Annesi beş gün önceki bir otomobil kazasından yara almadan kurtulduğunu söyledi. Nasıl bir kazadan şüphelenirsiniz? Bu problem ne kadar ciddidir? Bu hastayı nasıl değerlendirirsiniz? Vertebra Yaralanmaları VERTEBRA KIRIKLARI VE KAYMALARI GİRİŞ Medulla spinalisi koruyan vertebraların yaralanmasına bağlı kalıcı felçler oluşabilir. ABD'de acil cerrahi servislerindeki gelişmeye bağlı olarak son 10-15 yıldır vertebra yaralanmasına bağlı felç oranı azalmıştır. Bu azalmanın hastaneye gelmeden önceki bakımın düzelmesine bağlı olduğu hakkında görüş birliği vardır. ATT’ler semptomlar belirgin olmasa bile vertebra yaralanmasını teşhis etmeyi öğrenmişlerdir. Bu ekipler ayrıca medulla spinalisi tehlikeye atmadan hava yollarını temizleyip, açık tutmayı, spor ve motosiklet kazalarından sonra kaskların nasıl çıkarılacağını (veya ne zaman çıkarılmayacağını) ve en önemlisi, bu hastaları atellemeyi öğrenmişlerdir. Tam olarak öğrenildiğinde bu teknikler felç riskini oldukça azaltır. 20. Bölümde vertebra kırıkları ve kaymaları anlatılmaktadır. Sonra acil ekibin vertebra yaralanmasını nasıl teşhis ettiği ve ettikten sonra nasıl tedavi ettiği anlatılmaktadır. Son kısımda da medulla spinalis yaralanmalarının komplikasyonları anlatılmaktadır. Vertebral kolon 33 vertebranın kafa tabanından koksiks ucuna kadar birbiri üstüne sıralaması ile oluşur (Şekil 20.1). Servikal torasik ve lomber vertebraların arasında intervertebral diskler vardır. Vertebralar birbirine kuvvetli bağlarla bağlıdır, bu bağlar komşu vertebralar arasında çok küçük eğilimlere izin verir. AMAÇLAR 20. Bölümün amaçları: • vertebra kırık ve kaymalarını tanımlamak. • vertebra yaralanmalarının bulgu ve belirtilerini tanımlamak. • vertebra yaralanmalarının teşhisini anlatmak. • vertebra yaralanması olan hastanın acil tedavisini öğretmek. • medulla spinalis yaralanmasının komplikasyonlarını tanımak ŞEKİL 20.1 Vertebranın yandan görünüşü, medulla spinalis, kolon vertebral içinde yer alır BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI ŞEKİL 20.2 Torasik vertebranın yukarıdan görünüşü. Medulla spinalisin kemik vertebral kanal içinde nasıl korunduğu görülmektedir. ŞEKİL 20.3 Eğer vertebra dengesiz ise. bir vertebranın diğeri üzerinde en küçük hareketi bile medulla spinalisi yaralayabilir. hatta ezebilir. Fakat bağlar bir vertebranın diğeri üzerinde kaymasını önler. Yukarıdan aşağıya kadar her vertebrada arkada bir tünel vardır (Şekil 20.2). Birbiri üzerine konulduğunda vertebralar kemik spinal kanalı oluştururlar, bu kanalın içinde medulla spinalis bulunur. Vertebra yaralanmalarının çoğu bağlarda yırtıklar veya nondeplase kırıklar oluşturur, bunlar oldukça iyi düzelirler ve sonuçlan çok iyidir. Fakat bazen deplase kırıklar veya kaymalar medulla spinalisi veya sinir köklerini yaralayarak kalıcı felçlere, hatta ölüme neden olabilir. Tehlikesiz ve tehlikeli yaralanma ayırımı yapmak güçtür ve genellikle radyografi gerekir. Kaza mahallindeki ATT yaralanmanın tehlikeli mi, tehlikesiz mi olduğundan asla emin olamaz, bu nedenle bütün vertebra yaralanmalarını tehlikeli kabul edip, ona göre tedavi etmek daha doğru olur. Eğer kaza spinal kolonun dengesini bozmuşsa, vertebra artık medulla spinalisi koruyamaz. Medulla spinalis, spinal kanalın büyük bir kısmını doldurur. Bir vertebranın diğeri üzerinde hafif bir kayması bile medulla spinalisin bir yerini sıkıştırabilir veya yırtabilir. Oynak bir kırık veya kaymada, bir milimetrelik bir yer değişmesi bile medulla spinalisin baskılanması, sıkıştırılması veya yırtılması için yeterli olabilir (Şekil 20.3). Bu nedenle oynak vertebranın başka hiçbir harekette bulunmaması mutlaka gerekir, sert, sıkı atelleme yapılmalıdır. Olası bir vertebra yaralanmasından şüphelenmek acil ekibin sorumluluğundadır. Aşırı hızlı giden bir araç kazasına çağırıldığında acil ekip vertebra yaralanmasından şüphelenmelidir. Vertebra yaralanmasına yol açma ihtimali yüksek kazalar, otomobil ve motosiklet kazaları, dalma kazaları, yüksekten düşmedir. Ayrıca şuuru kapalı her hasta, yüz ve kafa derisi yaralanması olan her hastada vertebra yaralanması olduğu varsayılmalıdır. Bu nedenle, kaza mahallinde bu tür bir hastayı kaldırırken ATT mutlaka vertebra yaralanmasını düşünmelidir. VERTEBRA YARALANMALARINDA BELİRTİ VE BULGULAR ATT hastanın vertebra yaralanmasını gösterebilecek şikayetlerini (semptom) ve fizik bulgularını (belirti) mutlaka tanıyabilmelidir. Semptomlar Ağrı. Şuuru açık bir hasta vertebrasındaki KISIM 5 TRAVMALAR ağrının farkındadır ve sırtındaki veya boynundaki yaralanmaya görevlinin dikkatini çeker. Fakat şuuru kapalı bir hastada bu söz konusu değildir. Bazen vertebra kırığı olan hasta şuuru açık da olsa ağrıdan yakınmaz. Bu eğer hasta çok hare ket siz yatıyorsa (adeta kendini atellemiş gibi) veya daha ağrılı başka bir yaralanma söz konusu ise görülebilir. Uyuşukluk, karıncalanma veya güçsüzlük. Eğer şuuru açık hasta bir veya daha fazla ekstremitesinde karıncalanmadan, duyu kaybından veya güç kaybından şikayet ediyorsa, medulla spinalis yaralanması ihtimali yüksektir. Hareketle ağrı. Eğer hasta vertebral kolonun yaralanan bölümünü oynatmaya çalışırsa ağrı olur veya ağrı oldukça artar. ATT asla ağrının artıp artmadığını anlamak için hastayı hareket ettirmemelidir. Sırt veya boyun ağrısı olan hiç kimse harekete zorlanmamalıdır. Hemen atellenmelidir. Belirtiler Deformite. Vertebradaki deformite, büyük bir yaralanmanın olduğunu gösterir. Fakat vertebra veya medulla spinalis yaralanması olan hastaların çoğunda belirgin bir deformite görülmez. Ancak çok ciddi yaralanmalarda kemikler deplase olur. Deformitenin olmaması vertebra yaralanması veya kayması olasılığını ortadan kaldırmaz. Eğer varsa, deformite en sık boyun vertebralarında görülür, baş bir tarafa bükülmüştür. Hassasiyet. Dokunulan yerdeki hassasiyet vertebra yaralanmasından şüphelenmek için yeterlidir. Servikal, torasik ve lomber vertebraların spinöz çıkıntıları arka orta hatta hissedilebilir. 7. boyun vertebrasının çıkıntısı boyun kaidesinde oldukça belirgindir. Spinöz çıkıntılar boyunca herhangi bir yerde dokunulan yerdeki hassasiyet, vertebra yaralanmasının sağlam bir belirtisidir. Laserasyon (yırtılma) ve kontüzyon (ezilme). Kesik ve çürükler vücuda kuvvetli darbelerin geldiğini gösterir. Hemen hemen bütün servikal vertebra fraktürü veya kaymaları başa isabet eden darbeye bağlıdır.. Bu nedenle baş veya kafadaki herhangi bir kesik veya sıyrık vertebra yaralanmasını gösteren güvenilir bir belirtidir (Şekil 20.4). Vertebranın diğer bölümlerinde ciddi yara- ŞEKİL 20.4 Baştaki kesik acil ekibe vertebra yaralanmasını düşündürmelidir. lanması olan hastada büyük ihtimalle omuzlar, sırt veya karında çürükler, ezikler vardır. Paralizi veya Anestezi. Fiziki muayene sırasında bulunan her güçsüzlük veya duyu kaybı vertebra yaralanmasının bir belirtisi olarak kabul edilmelidir. ATT hastanın el ve ayak parmaklarına, kol ve bacaklarına dokunarak his kaybı olup olmadığına bakmalıdır. Kas fonksiyonu hastaya görevlinin parmağını sıkması söylenerek değerlendirilebilir. Alt ekstremite ise hastaya bacaklarını hareket ettirmesi söylenerek değerlendirilebilir. His kaybı veya güçsüzlüğü olan her hasta medulla yaralanması var olarak kabul edilmelidir. Servikal bölgede medulla yaralanmalarında dört ekstremitede paralizinin yanısıra solunum güçlüğü de vardır. Bel civarındaki yaralanmalarda, bu seviyenin altında uyuşukluk ve/veya paralizi vardır, fakat solunum ve üst ekstremitelerdeki his ve güç etkilenmez (Şekil 20.5). VERTEBRA YARALANMALARINDA TANI Acil ekip yukarıda anlatılan bir kaza mahalline vardığında vertebra yaralanmalarından şüphelenmelidir. Buralarda şuuru açık hastada vertebra yaralanması olup olmadığını belirlemek için aşağıdaki dört adım izlenebilir. BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI meli ve uygun şekilde atellenmelidir. Hasta veya ATT tarafından vertebraya başka bir hareket yapılmamalıdır. Vertebra immobilize edilene kadar hasta kımıldatılmamalıdır. Bazen görevli araba kazası geçirmiş, yüksekten düşmüş veya başka bir aşırı hızlı kaza geçirmiş birinde vertebra yaralanmasından şüphelenir. fakat hastada ağrı uyuşukluk veya güçsüzlük, yumuşak doku yaralanması veya deformite yoktur. Vertebra muayenesinde hassasiyet veya ekstremitelerde uyuşukluk veya güçsüzlük bulunmaz. Buna rağmen kazanın niteliği nedeni ile görevli yine de vertebra yaralanmasından şüphelenirse, hastaya yavaşça vertebrasını hareket ettirmesi söylenir ve hareketin belirli bölgede ağrı oluşturup oluşturmadığına bakılır. Hastaya başını öne, arkaya ve her iki yana yavaş yavaş bükmesi, sonra belden öne eğilmesi söylenir. Bu hareketlerden biri başka şikayeti olmayan hastada ağrı oluşturursa vertebra yaralanması olasılık dahilindedir. Fakat daha önce tanımlanan belirti ve bulgular varsa bu test yapılmamalıdır. Şuuru kapalı hasta daha zordur. Bu hasta değerlendirme sırasında hiç yardımcı olamaz, böylece şuuru açık hastada bulunan bulgu ve belirtilerin çoğu belirlenemez. Vertebra yaralanması yapabilecek bir kaza geçirmiş şuuru kapalı bir hasta ile karşılaşıldığında, ATT aksi kanıtlanmadıkça hastada vertebra fraktürü olduğunu varsaymalıdır. ŞEKİL 20.5 Beyaz bölge beşinci ve altıncı servikal vertebra hizasındaki medulla spinalis yaralanmalarında görülen duyu kaybı ve felç bölgesini göstermektedir, 1. Hastaya veya şahitlere kazanın niteliğini sorun, hastaya ağrı, uyuşukluk,güç kaybı olan yerlerini sorun. 2. Yüz, baş ve vücuttaki ezik, yırtık ve sıyrıkları ve vertebrada deformite olup olmadığını belirleyin. 3. Arkada spinöz proseslere dokunarak düzensizlik, deformite veya ağrılı nokta olup olmadığına bakın. Kol ve bacaklarda his kontrolü yapın. 4. Hastaya el ve ayak parmaklarını hareket ettirmesini söyleyerek, güç kaybı veya paralizi olup olmadığını kontrol edin. Eğer bu dört belirtiden veya semptomlardan biri varsa vertebra yaralanması olduğu kabul edil- VERTEBRA YARALANMALARINDA ACİL TEDAVİ Vertebra kırıklarında yapılacak uygun acil bakım hastayı haftalar sürecek medikal tedaviden ve yıllarca sürebilecek kalıcı sakatlıklardan korur. ATT felç ve ölümü önleyebilir. Oysa olası bir vertebra kırığını teşhis edememek veya lezyonu etkili şekilde atelleyememek hastaya önemli sorunlar getirebilir. Vertebra yaralanmalarında acil tedavi diğer yaralanmaların acil tedavisi gibidir. Hava yolunu aç ve yeterli solunum sağla, lokal baskı yapan pansumanlarla kanamayı kontrol et ve en önemlisi hastayı hareket ettirmeden önce atelle. KISIM 5 TRAVMALAR Hava Yolunu Açmak ATT servikal vertebra yaralanması olan hastada kötü hareketler sonucu kalıcı felçlere yol açabileceği tehlikesinin farkında olmalıdır. Fakat bu olasılık hava yolu açmaya mani olmamalıdır, çünkü nefes alamazsa hasta ölür. Hava yolu tıkalı, vertebra yaralanması olan hastada ATT, 6. Bölümde anlatıldığı gibi, çeneyi öne kaldırarak hava yolunu açmalıdır. Başı arkaya eğip çeneyi kaldıran manevra kullanılmamalıdır, çünkü bu boyundaki yaralanmayı daha da kötüleştirir. Şuuru kapalı hastada çene öne çekilerek boyunu hareket ettirmeden dil dışarı çekilebilir. Bu yapılabilirse orofaringeal hava yolu ile, hava yolu açılabilir, fakat dikkatle izlenmelidir. Aspiratör gerekir, çünkü hava yolundaki kan, tükrük veya kusmuğun sık sık temizlenmesi gerekebilir. Hastalara oksijen de verilmelidir. Eğer çeneyi öne çekmek hava yolunu açmıyorsa, boynun pozisyonu düzeltilmelidir. Bu iş için birden fazla ATT gerekir. Bir ATT iki el ile hastanın başını sıkıca kavrar ve aynı anda başı gövdeden kaldırır, önce çevirir ve "gözler ileri bakacak" şekilde pozisyon verir (Şekil 20.6). Bu iş için yaklaşık 5 kg.lık bir kuvvet gerekir. Başın hareketi yavaş yavaş, adım adım olur. Kısmen hareket ettirildikten sonra bir ATT başı yeni pozisyonunda tutarken, ikinci ATT hava yolunu ŞEKİL 20.6 Boynun duruşu hava yolu açmak için değiştirilecek ise ATT başı iki elle kavrar ve hafifçe çekerek "gözler öne bakacak" pozisyonuna getirir. açmak için çeneyi öne çeker. Baş ancak hava yolunu açabilecek kadar hareket ettirilir. Aşırı hiperekstansiyon (arka bükme) veya hiperfleksiyon (öne eğme)'den her zaman kaçınılır, çünkü bu pozisyonlarda medulla spinalis yaralanması olasılığı yüksektir. Hava yolu açıldıktan sonra baş atellenene kadar yeni pozisyonda tutulmalıdır. Kaskın Çıkarılması Boyun yaralanması olan hastalar daha çok motosiklet kullananlar veya koruyucu kask giyen Amerikan futbolu oyuncularıdır. Kazaların çoğunda kaskın çıkarılması gerekmez. Hatta, genellikle kasklar başı o kadar iyi kavrar ki doğrudan vertebrayı atellemek için kullanılan alete bağlanabilirler. Kaskın bir kısmının veya tümünün çıkarılmasını gerektiren iki durum vardır: (1) yüz maskesi veya vizör hava yolunu tıkıyorsa veya ATT’nin hava yolu açmasına engel oluyorsa, (2) kask, atele bağlandığında immobilizasyona yardımcı olmayacak kadar gevşek ise. Kask solunumu engelliyorsa, motosiklet kaskının vizörü yüzden kaldırılmalı veya futbolcudaki yüz koruyucu çıkarılmalıdır. Futbol kasklarındaki yüz koruyucuların çoğu kaska dört lastik klips ile tutturulmuştur. Bu klipsler makas veya bıçakla kolayca kesilebilirler (Şekil 20.7). Çene bantı da çeneyi kaldırmak veya öne çekebilmek için gevşetilmelidir. Eğer bu şekilde uygun hava yolu açılamıyorsa kas k tümüyle çıkarılmalıdır. Kaskın çıkarılması gereken ikinci durum kaskın çok gevşek olduğu ve atellemeye yardımcı olamayacağı durumdur. Bu gevşek kas k kolayca çıkarılır. Fakat bazen iyice oturan futbol veya motosiklet kaskın da çıkarılması gerekir. Bu durumlarda iki ATT gerekmektedir. 1. Birinci ATT: Hastanın başının üzerinde ayakta durun veya diz çökün. Parmaklar hastanın çenesine gelecek şekilde ellerinizi başın iki tarafına koyarak başı destekleyin (Şekil 20.8a). 2. İkinci ATT: Birinci ATT başı tutarken çene bantını kesin veya gevşetin (Şekil 20.8b). 3. İkinci ATT: Bir elinizi başparmak BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI 5. İkinci ATT: Kask çıkarılırken başın arkaya kaymasını önlemek için desteklemeye devam edin (Şekil 20.8e). 6. Birinci ATT: Kask çıktıktan sonra ellerinizi hastanın başının iki yanına koyun, mandibula ve kafa kaidesini sıkıca tutarak hasta atellenene kadar destek olun (Şekil 20.8f). ATT kaskın çıkarılmasının genellikle gerekmediğini hatırlamalıdır. Eğer hava yolu sağlanmışsa ve yeterli ise, kaskın içindeki başta yaralanma yoksa kask çıkarılmayabilir ve hastayı atellemekte kullanılan alete bağlanır. Vertebra Yaralanmalarının Atellenmesi ŞEKİL 20.7 Çene bantı da çeneyi kaldırmak veya öne çekebilmek için gevşetilmelidir. Eğer bu şekilde uygun hava yolu açılamıyorsa kask tümüyle çıkarılmalıdır. mandibulanın bir yanına işaret parmağı diğer yanına gelecek şekilde yerleştirin. Diğer elinizi hastanın ensesine koyun ve oksipitale doğru bastırın. Bu manevra başın desteğini 1. ATT'den 2. ATT’ye geçirir (Şekil 20.8c). 4. Birinci ATT: Kaskı çıkarın, bunun yumurta şeklinde olduğunu ve kulakları kurtarmak için mutlaka yanlara doğru genişletilmesi gerektiğini hatırlayın (Futbol kasklarının çoğunda çenede tamponlar vardır, eğer önce bunlar çıkarılmazsa kulaklara takılırlar). Eğer yüzü tamamen örten koruyucu varsa buruna çarpmaması için arkaya doğru itilmelidir (Şekil 20.8d). ATT vertebra yaralanmasından şüphelendi ise, medulla yaralanmasını önlemek için elden gelen her şey yapılmalıdır. Hava yolu sağlandıktan sonra, baş ve gövde atellenmelidir, böylece deplase olmuş kemik parçalarının medulla spinalisi zedelemesi önlenir. 1-2 mm’lik bile olsa, daha fazla hareket medulla spinalisi ciddi şekilde yaralayabilir. Bir ATT hemen başı iki elle tutarak başı tespit eder. Mümkünse ATT hastanın arkasında durur, ellerini kafa kaidesine yerleştirerek, işaret ve orta parmaklarla mandibulayı, avuç ve başparmakla başın arkasını destekler (Şekil 20.9, üst). Atellemeyi kolaylaştırmak amacı ile hastanın başını gözler ileri bakar pozisyonuna getirmek için başı biraz çekmek gerekebilir. Hiçbir zaman baş veya boyun bükülmemeli veya aşırı derecede öne veya arkaya eğilmemelidir. Eğer el ile tespit etme sırasında direnç veya ağrı artışı olursa, daha fazla traksiyon uygulanmamalı ve boyun deforme olarak atellenmelidir. Bir ATT el ile çekerek devamlı başı desteklerken, ikinci ATT biraz olsun denge sağlamak için boynun etrafına sert yakalık yerleştirir (Şekil 20.9, alt). Bu yakalık bir miktar destek sağlamakla birlikte, ATT' nin elleri ile sağladığı desteği veremez. Hasta omurga tahtası alınana kadar baş el ile desteklenmeye devam edilir. Hasta daha sonra omurga tahtası üzerine veya başka bir vertebrayı immobilize eden alet üzerine sırt üstü yatırılır. Eğer hasta yüz üstü bulundu ise, KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 20.8 Kaskın çıkarılmasındaki adımlar: a) Bir ATT ellerini hastanın mandibulasının iki yanına koyarak başı destekler. b) Çene bağı gevşetilir. c) İkinci ATT bir elini mandibulaya yerleştirir, baş parmak bir tarafı, işaret ve orta parmaklar diğer tarafı destekler. Diğer eliyle de başı arkadan destekler. d) Birinci ATT başı mümkün olduğunca az oynatarak kaskı çıkarır. Kask kulakları kurtarmak için genişletilmeli, burnu kurtarmak için de döndürülmelidir. e) ikinci ATT başı desteklemeye devam eder. f) Kask çıktıktan sonra birinci ATT hastanın başının iki yanına avuç içi kulaklara gelecek, parmaklar da mandibulayı destekleyecek şekilde yerleştirerek başı desteklemeye devam eder. g) Baş, hasta tam olarak atellenene kadar desteklenir. bir ATT başı destekleyip, baş/vertebranın birlikte dönmesini sağlarken, hasta bütün olarak sırt üstüne döndürülür. Sonra 45. Bölümde tarif edildiği gibi dört kişi ile hasta baş, omuz ve pelvis hiçbir şekilde bükülmeden sedye üzerine alınır. Seyircilerden yardım istenebilir, fakat ATT onlara ne yapmaları gerektiğini söylemelidir. Başın iki yanına özel destekler yerleştirilir (Şekil 20.10a). Bundan sonra baş ve destekleri vertebra immobilizasyon aletine alın seviyesinden bantlarla, Velcro bağları ile veya birçok yumuşak bant ile bağlanır (20.10b). Çene bağı kullanılmaz. BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI ATT başı iki elle tutup tespit ederek hava yolunu açmalıdır. Eğer ağrı ve direnç ile karşılaşılmazsa başı "gözler ileriye bakar" pozisyonuna getirmek için hafif traksiyon uygulanabilir. Sonra baş elle desteklenmeye devam ederken yakalık yerleştirilir (Şekil 20.l2a). Sonra vertebra kurtarma ateli hastanın kalçaları ile oturduğu yer arasına yerleştirilir (Şekil 20.l2b). Atelin üst kısmı başa doğru itilir, sonra ATT başı desteklemeye devam ederek, başın arkasını atele dayar (Şekil 20.l2c). Baş el ile desteklenirken gövde bağlarla atele tespit edilir (Şekil 20. 12d). Boyun ve atel arasındaki bütün boşluk yumuşak şeylerle doldurulmalıdır. Sonra baş sadece alına uygulanan Velcro bağları ile atele sıkıca tespit edilir (ŞekiI20.l2e). Sonraki adım hastanın uzun omurga tahtası üzerine yatırılmasıdır. Uzun tahta hastanın kalçasına yakın yerleştirilir (Şekil 20.13, üst). Hasta omurga tahtası ile paralel pozisyona çevrilir ve sonra yavaşça üzerine indirilir (Şekil 20.13 orta). Sonra hasta bütün olarak kaldırılır ve omurga tahtası kurtarma atelinin altına kaydırılır. Son ra ikisi birbirine tespit edilir (Şekil 20.13, alt). VERTEBRA YARALANMALARININ KOMPLİKASYONLARI ŞEKİL 20.9 (Üst) Baş önce el ile desteklenir. (Alt) Sert yakalık ile ilave destek sağlanır. Dizlerin, belin veya boynun altındaki boşluklar yastık, battaniye gibi yumuşak şeylerle doldurulur. Hastanın göğsü, kolları, pelvisi ve alt ekstremiteleri bağlarla atele tespit edilir (Şekil 20.l0e). Eller, transfer sırasında düşmemesi için, gevşek olarak birbirine bağlanır. Bilekler çaprazlanır ve kravat veya yumuşak bir bant ile birbirine bağlanır (Şekil 20.l0d). Hasta atele çok iyi bağlanmalıdır, öyle ki gerekirse hava yolunun sağlanması için bütün ateli bir tarafa çevirmek mümkün olmalıdır (Şekil 20.11, sol). Eğer daha karmaşık kurtarma gerekirse daha geniş şeritler ile vücut atele iyice bağlanır (Şekil 20.11, sağ). Vertebra yaralanması olan hasta oturur pozisyonda bulunduğunda, kısa omurga tahtası veya başka kısa spinal kurtarma aleti kullanılarak servikal ve torasik vertebra atellenebilir. Fakat önce Servikal vertebra kırığı ve medulla spinalis yaralanması olan hastada felç ve uyuşukluktan başka hastaneye gelmeden önce iki sorun olabilir: göğüs kaslarının paralizisine bağlı solunum bozulması veya nörojenik şok. Solunum Bozulması Diafragmanın motor sinirleri medulla spinalisin boyun bölgesindedir (C3, C4 ve C5) ve servikal vertebradaki fraktür veya kaymalarda nadiren yaralanırlar (Bak Şekil 20.5). Fakat göğüs duvarı kaslarına giden sinirler daha aşağıdan çıkarlar. Eğer medulla spinalis orta servikal bölgede hasar görmüşse karın, kol ve bacak kasları yanında bu sinirlerde paralize olur. Medulla spinalis yaralanması olan hastanın göğüs duvarı çok az hareket eder. Oysa, diafragma hareketine bağlı olarak, , karın her nefeste içeri ve dışarı hareket eder. Solunum zayıf ve hızlıdır. Bu belirtiler solunumun sadece diafragma ile olduğunu KISIM 5 TRAVMALAR A C HASTANIN UZUN OMURGA TAHTASINA TESPİT EDİLMESİ B D ŞEKİL 20.10 Hastanın uzun omurga tahtasına bağlanmasındaki adımlar. (a) Katlanmış bir battaniye başı sabit tutmak için kullanılır. (b) Baş ve batta- niye sedyeye tespit edilir. (c) Gövde ve bacaklar sedyeye bağlanır (d) Bilekler gevşekçe birbirine bağlanır. ŞEKİL 20..11 (Sol). Hasta bir tarafa güvenle döndürülebilecek veya (Sağ) dikine kaldırabilecek kadar sağlam bağlanmalıdır. BÖLÜM 20. VERTEBRA YARALANMALARI KISA OMURGA TAHTASININ KULLANILIŞI A B C D ŞEKİL 20.12 Vertebra kurtarma atelinin kullanılışı, (a) Baş "gözler ileri bakar" pozisyonuna getirildikten sonra, sert yakalık yerleştirilir. (b) Spinal kurtarma ateli hastanın kalçaları ile oturduğu yer arasına yerleştirilir. (c) Baş yavaşça sedyeye dayanır. (d) Gövde sedyeye bağlanır. (e) Baş sedyeye bağlanır. KISIM 5 TRAVMALAR gösterir. Diafragma yeterli solunum sağlayamazsa, hastada solunum yetmezliği olacaktır. ATT hastanın nefesini izlemeli, gerekirse aspire etmeli ve oksijen vermelidir. Nörojenik Şok Nörojenik şok damar çapını kontrol eden sinirlerin paralizine bağlı olarak gelişir. Felçli hastada arter ve venler özellikle batında ve alt ekstremitelerde genişler. Bu genişleme dolaşım sistemindeki hacmi arttırır ve buna bağlı olarak kan basıncı düşer. Kalbe yeteri kadar kan dönmediği için dolaşım yetmezliği görülür. Nörojenik şoku n tedavisi vertebrayı atellemek ve uzun omurga tahtasına ayak tarafını kaldırarak hastayı şok (Trendelenburg) pozisyonuna koymaktır. Bu pozisyonda kan, karın ve cilt ekstremitelerindeki damarlardan dolaşıma geçer, kalbe döner ve aktif dolaşıma katılır. Sedyenin ayak tarafı 25 cm. kadar kaldırılmalıdır. Aşırı yükseltmeden kaçınılmalıdır. Çünkü bu bacakların ve diğer batın organlarının diafragmaya bası yapmasına ve hastanın kalan tek solunum mekanizmasının bozulmasına neden olur. Kalbe dönmesine yardımcı olmak için 25 cm. yeterlidir ve diafragmanın işini bozmaz. ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. ŞEKİL 20.13 Kısa omurga tahtası bağlandıktan sonra hastaneye götürmek üzere hasta uzun sedyeye alınır. (Üst) Uzun tahta hastanın kalçalarına dik olacak şekilde yerleştirilir. (orta) Hasta döndürülüp uzun tahta ya indirilir. (alt) iki sedye birbirine bağlanır 4. Vertebra yaralanmasının hafif veya ciddi olduğuna nasıl karar verirsiniz? Vertebra yaralanmasında görülebilecek ana bulgu ve belirtiler nelerdir? Hava yolunu sağladınız ve vertebra yaralanması olan hastayı atellediniz. Transport sırasında solunumu bozuldu. Bunun nedeni ne olabilir ve nasıl tedavi edersiniz? Bölgesel futbol maçında görevlisiniz. Bir oyuncu düşürülmüş ve onu değerlendiriyorsunuz. El ve ayak parmaklarında uyuşukluk, karıncalanma veya güçsüzlük yok. Birden nefesinin kesildiğini ve şimdi iyi olduğunu söylüyor. Kalkıp oyuna gitmek istiyor, ne yaparsınız? Nörojenik şok nedir? Nasıl tedavi edilir? Göz Yaralanmaları GÖZÜN ANATOMİSİ GİRİŞ Göz, görme için gelişmiş özel duyu organıdır. Bir kameranınkine benzer lens sistemine sahiptir. Bu sistem bir görüntüyü odakladığında retinadaki özel duyu hücreleri onu elektriksel bir mesaja çevirir, beynin oksiputuna optik sinirlerle taşınır. Beyin uyarıcı mesajı alır ve onu yorumlar. Bu olayın tümüne görme denir. Yaşam gözlerimizin önünde devam eder. Gözler korunmak için uyarılır, Fakat trafik kazaları, endüstri kazaları, ev kazaları, çevre kazaları gibi kazalar oluşabilir. Sebebi ne olursa olsun, göz yaralanması ciddi ve ağrılıdır. ATT'ce yapılan tam ilk yardım tedavisi ağrıyı azaltacak ve görmenin daimi kaybını önleyebilecektir. 21. Bölümün birinci kısmı gözün anatomisini anlatır. Konunun büyük bölümü yabancı cisimler, yanıklar, laserasyonlar ve künt travmaları içeren göz yaralanmalarına ayrılmıştır. ATT'yi kafa travmasından şüphelendiren göz anormallikleri daha ilerde anlatılmıştır. 21. Bölümün son kısmı kontakt lensler ve göz protezlerini anlatır. AMAÇLAR 21. Bölümün amaçları: • gözün anatomisine aşina olmak. • çeşitli tiplerdeki göz yaralanmalarını tanımak ve her biri için doğru acil tedaviyi uygulamayı öğrenmek. • altta yatan kafa travmasını gösteren göz anormallikleri için dikkatli olmak. • yapay göz ve kontakt lensli hastalara yaklaşımı bilmek. İyi bir kamera gibi; göz çok sayıda karışık bölümlere sahiptir, eğer göz fonksiyonunu doğru bir şekilde yapıyorsa bunların hepsi önemlidir (Şekil 21.l). Göz yuvarlak şekillidir ve yaklaşık 2.5 cm çapındadır. Glob (küre) şekli içindeki sıvıya bağlıdır. Lensin arkasındaki vitreous humor denen sıvı berrak ve jelatinimsidir, lensin önündeki sıvı daha suludur ve "aqueous humor" denir. Glob lasere olduğunda bu sıvılardan biri dışarı akabilir. Globun ön kısmını çevreleyen yüzey berrak ve transparandır. Kornea denir. Globun geri kalan yüzeyi sklera denen sert dokudan meydana gelmiştir ve rengi beyazdır. Gözün görülebilen bölgesinde sklera, konjunktiva denilen düz müköz membran tabakasıyla örtülmüştür. Konjunktivanın bu tabakası göz kapaklarının arka yüzünü de örter. Böylece göz kapakları hareket ettiğinde konjunktiva ile örtülü iki düz yüzey birbiri üzerinde kayar. Konjunktivanın enflamasyonu göze karakteristik kırmızı rengi (pembe göz) verir ve buna konjunktivitis denir. Korneanın arkasında ortası açık olan bir sirküler kas bulunur. Bir kamerada olduğu gibi, göze giren ışığın miktarını regüle etmek için açıklığının ŞEKİL 21.1 Gözün majör komponentleri KISIM 5 TRAVMALAR büyüklüğünü ayarlar. İris denen sirküler kas, gözün karakteristik kahverengi, yeşil veya mavi rengini veren renkli hücrelerle örtülmüştür. Kasın ortasındaki yuvarlak açıklığa pupilla denir. İrisin arkasındaki lens, gözün arkasındaki ret inanın ışığa duyarlı tabakasına görüntüyü odaklar. Gözün arkasındaki hücre tabakası retina, ışık imajını elektriksel empulslara dönüştürür ve bunlar optik sinirlerle beyne taşınır. Globun arka bölümünde retina ve sklera arasındaki kan damarları içeren tabaka gözü ve özellikle retinayı besler. Bu tabakaya koroid denir. Retina ve koroid vitreous humor basıncıyla skleraya yapışır. Lakrimal sistem lakrimal bez ve kanalları içerir (Şekil 21.2). Bu sistem gözün korunmasında önemlidir. Lakrimal bezler, göz yaşı salgılayarak, gözün ön bölümünü örten konjunktivayı kayganlaştırıcı madde gibi etkiler ve kurumasını engellerler. Göz yaşı gözün üzerinden yabancı maddeleri uzaklaştırır. Küçük göz yaşı bezleri konjunktivada, büyük bez üst göz kapağının altında lokalizedir. Göz yaşı kanalları alt ve üst kapakları boyunca gözün iç kısmında bulunmaktadır. Bunlar göz yaşını burna drene ederler. Üst ve alt göz kapakları gözü korur. Göz kapaklarının iç yüzeyini örten düz konjunktiva göz yaşıyla devamlı ıslatılır. Üst göz kapağı göz yü- zeyinin büyük kısmını örter ve sert internal fibröz tabakayla şekillenir (tarsal tabaka). Göz kapağını ayrı bir kas (levator palpebrae) kaldırır. Göz kapakları orbita etrafındaki orbikularis okuli denen sirküler kasın kontraksiyonuyla kapanırlar. Gözün pupillası bir kameranın deliğinde olduğu gibi parlak ışıkta küçülür, zayıf ışıkta genişler. Pupilla yakındaki nesnelere bakarken de küçülür. Bu uyumlar otomatik ve anidir. GÖZ YARALANMALARI Yaralanan gözün doğru acil tedavisi, ilk olarak hasarın şekli ve genişliğini tespit etmeyi gerektirir. Muayene yaralanmayı daha da artırmayacak tarzda büyük bir dikkatle yapılmalıdır. Başlangıçtaki doğru acil tedavi ağrıyı minimale indirecek ve kalıcı görme kaybını engelleyecektir. Göz bölgesine yaralanmayı takiben, ATT penetre veya künt travmadan oluşan şişmiş veya lasere göz kapakları gibi spesifik anormalliklere veya durumlara bakmalıdır. Konjunktiva sıkça irritasyon veya travmadan sonra parlak kırmızı olur. Yaralanmadan sonra kornea düz ve ıslak görünümünü kaybeder. Normalde yaralanmamış gözde irisin tam çevresi görülür, pupillalar yuvarlak ve eşit büyüklüktedir. ATT’nin hareket eden parmağını izleyen her iki göz birlikte aynı yönde hareket eder ve her bir pupilla ışıkla karşılaştığında eşit reaksiyon yapar. Gözdeki Yabancı Cisimler ŞEKİL 21.2 Lakrimal sistem (beyazla gösterilmiş). Göz yaşı bezleri ve kanallarını içerir. Göz yaşı kayganlaştırıcı etki yapar ve gözün ön kısmının kurumasını önler. Büyük cisimlerin göze penetrasyonunu onu çevreleyen kemik orbita önlerken, orta ve küçük yabancı cisimler göze girer ve belirgin hasar oluştururlar. Konjunktivanın yüzeyinde bulunan kum tanesi gibi küçük yabancı bir cisim şiddetli irritasyona sebep olur. Konjunktiva birden kırmızı ve enflame olur (ŞekiI2L3). Göz irritan nesneyi dışarı atmak için göz yaşı yapmaya başlar. Konjunktivanın irritasyonuna bağlı yoğun ağrı oluşur, parlak ışığın irritasyonundan dolayı hasta göz kapaklarını açmada zorlanır. Küçük yabancı cisim gözün ön yüzeyinde bulunuyorsa, göz normal saline solüsyonuyla dik- BÖLÜM 21. GÖZ YARALANMALARI örtülmesinin sebebinin açıklanması gereklidir. Her iki göz örtülünce hastanın bir yerden başka bir yere gideceği zaman yardıma, devamlı güvenin sağlanmasına ihtiyacı vardır. ATT hastayı olup bitenden sözlü olarak bilgilendirir. Hastanın elinin tutulması gibi basit bir hareket gerekli, güvenli desteği sağlar. GÖZ YANIKLARI ŞEKİL 21.3 Gözün korneasındaki küçük yabancı cisimler gözde kızarma ve yaşarmayla birlikte olan şiddetli irritasyona sebep olur. katle yıkanır. 500-1000 cc saline'le irrigasyon yapılarak serbest, küçük partiküller uzaklaştırılır. Yabancı cisim uzaklaştırıldıktan sonra konjunktivanın yüzeyinde küçük bir çizik kalır ve hastanın irritasyon şikayetinin devamına neden olur. Korneaya yapışmış veya üst göz kapağının altındaki yabancı cisimler nazik irrigasyonla uzaklaştırılamaz. ATT korneaya yapışmış yabancı cismi çıkartmaya kesinlikle uğraşmamalıdır. Üst göz kapağının arkası yabancı cisim varlığı açısından muayene edilebilir. Göz kapağı ters çevrilir veya öne yukarı çekilir. Göz kapağının arkasında yabancı cisim bulunursa nemli steril pamukla kaplı aletle çıkartılır (Şekil 21.4). Büyük yabancı cisimler göze saplanabilir, bunlar hekim tarafından çıkartılır. ATT nesneyi kuru steril örtülerle örterek nesnenin hareketini azaltır, kontaminasyonu önler. Yaralı göz daha sonra kağıt kap veya karton koniyle örtülerek cismin gözün içinde daha da ilerlemesi önlenir. Bir göz yaralansa da, diğeri de örtülür. Gözler birlikte hareket ettiğinden, örtülen her iki göz de hareketsiz kalarak yaralanmış kısmın uygunsuz hareketi önlenmiş olur (Şekil 21.5). Her iki gözü örtülen kişi göremediğinden kolayca korkabilir. Bu özellikle çocuklarda doğrudur. Her iki gözün örtülmesi ile hasta nonkoopere olur. Karşı koyarsa, göze daha fazla zarar verir. ATT gözlerin örtmeden önce, sakinliğin temin edilmesi, her iki gözün nazik ve geçici olarak Göz kimyasal, ısı ve ışınlarla yanabilir. Gözün hassas dokuları kalıcı hasara uğrayabilir ve acil girişim yakıcı etkenin durdurulması ve göze daha fazla zararın önlenmesine yöneltilir. Kimyasal Yanıklar Kimyasal yanık yaralanmaları, kalıcı hasarı önlemek için acil girişim gerektirir. Kimyasal yanıklar asit ve alkali solüsyonlarla oluşur. Gözün kimyasal yanıklarının tek ve ilk acil tedavisi su veya steril saline solüsyonuyla irrigasyonudur. Her türlü temiz su kullanılmak için uygundur. Koşullar, suyu göze dökmeyi (Şekil 21.6), hastanın başını musluk altına sokmayı, suyla dolu bir kap içine gözünü sokarak hızla göz kapaklarının kırpıştırılmasını gerektirebilir. Gözlere kimyasal maddeler döküldüğünde en az beş dakika, eğer yanı k alkali solüsyonla meydana gelmişse 20 dakika irrigasyon yapılmalıdır. Gözler açıldığında ağrı oluştuğundan, ATT göz kapaklarını zorla açık tutarak uygun irrigasyonu sağlayabilir. İrrigasyon sırasında yaralanmamış gözü korumak önemlidir. İrrigasyon sıvısının yaralı gözden sağlam göze geçişine müsaade edilmez, muhtemel yanı k engellenir. İrrigasyon tamamlandıktan sonra temiz bir örtüyle göz kapanır ve hasta ileri bakım için hastaneye yatırılır. Eğer göz irrigasyonu ambulansta uygun bir şekilde yapılırsa, her şey yolunda demektir. Termal Yanıklar Bir hastanın ateşe bağlı olarak yüzünde yanıkları varsa, gözler ısıya bağlı olarak hızlı bir şekilde kapanır. Bu reaksiyon gözü yaralanmadan koru- KISIM 5 TRAVMALAR ÜST GÖZ KAPAĞININ ALTINDAN YABANCI cisim ÇIKARTILMASI A B ŞEKİL 21.4 Üst göz kapağının altından yabancı cisim çıkartılması. (a) Üst göz kapağının kirpikleri baş parmak ve işaret parmağı ile tutulur ve göz küresinden nazikçe yukarı doğru çekilerek uzaklaştırılırken hastaya yukarı bakması söylenir. (b) Pamukla kaplı bir çubuk üst göz kapağının dış yüzünün ortasına yatay olarak yerleştirilir. (c) Göz kapağı öne ve yukarı çekilir, çubuğun üzerinden geriye doğru çevrilerek üst göz kapağının arka yüzü ekspoze edilir. (d) Yabancı cisim görüldüğünde ıslak, steril, pamuklu çubukla nazikçe çıkartılır. yan doğal reflekstir. Göz kapakları ise açıkta kaldığından sık olarak yanar. Göz kapağı yanıkları özel bakım ister. En iyisi zaman kaybetmeden göz kapağı yanıkları olan hastayı hastaneye götürmektir. Transport sırasında steril saline ile ıslatılmış steril örtülerle her iki göz de kapatılır. hücrelerin belirgin hasarına neden olabilir. Kızıl ötesi ışınları, güneş tutulması ışınları (eğer hasta direkt olarak güneşe bakarsa) ve lazer yanıkları retinada ağrısız fakat kalıcı görme kaybı yapan yaralanmalar oluşturur. Bir kaynak yapma ünitesinden veya uzun süreli güneş lambasına maruz kalma sonucu gelen ultraviyole ışınlarına veya parlak kar kaplı alanda bulunmaya bağlı olarak (kar körlüğü) gözün yüzeysel yanıkları oluşabilir. Bu çeşit yanık başlangıçta ağrılı değilken, 3-5 saat sonra hasarlı Işın Yanıkları Aşırı ışığa maruz kalmak göze belirgin zarar verebilir. Işınlar retinada odaklanarak duyusal BÖLÜM 21. GÖZ YARALANMALARI ŞEKİL 21.5 Gözdeki büyük yabancı cisim yerinde bırakılır, örtüyle örtülür ve hareketi önlenir. Yaralanmamış göz de örtülerek yaralı gözün hareketleri önlenir. ŞEKİL 21.6 Gözün kimyasal yanığında acil tedavi, gözün su veya steril saline ile bolca irrigasyonudur. En az 5 dakika irrigasyondan sonra steril bir pet gözün üzerine hafifçe uygulanır. korneanın yaralanmaya cevap vermesiyle şiddetli ağrı başlar. Hastada kızarıklık, şişkinlikle karakterize konjunktivitis ve aşırı göz yaşı salgısı oluşur. Bu korneal yanıklara bağlı ağrı, her bir gözü steril, ıslak petlerle örterek ve hastaneye nakil sırasında hastanın uzanması sağlanarak azaltılabilir. Hastanın parlak ışınlarla karşılaşması engellenmeli ve olabildiğince çabuk bir şekilde hekimle teması sağlanmalıdır. kontrol edilebilir. Globun kendisinde laserasyon varsa, göze basınç uygulanmamalıdır. Kompresyon gözün arkasındaki kan desteğine mani olur ve retinaya hasar vererek görme kaybına neden olabilir. Ayrıca, basınç vitreous humor'u gözün dışına doğru sıkıştırarak onarılamayan hasara sebep olur. Gözün penetre yaralanmaları aşağıdaki dört önemli prensiple tedavi edilmelidir: Gözün Künt ve Delici-Kesici Yaralanmaları Laserasyonlar Göz kapaklarının yırtılmaları hem fonksiyon hem de görünüm açısından dikkatli bir onarım gerektirirler. Lasere göz kapağından aşırı kanama, olabilir, fakat hafif, elle yapılan baskıyla 1. Hiçbir şekilde yaralanmış göz üzerinde basınç veya manipülasyon yapılmaz. 2. Göz küresinin açıkta olan kısmına hafifçe nemli, steril örtüler konulur ve kuruma önlenir. 3. Yaralanma göz koruyucu bir kap veya metal göz koruyucusu ile örtülür. 4. Diğer göz bir bandajla kapatılarak yaralanmış taraftaki hareket azaltılır. KISIM 5 TRAVMALAR Nadiren, ciddi bir yaralanma sonrası göz küresi yuvası dışına çıkabilir. Repozisyon için hiçbir şey yapılmaz. Nemli, steril örtülerle kapatılır ve stabilize edilir. Hasta sırt üstü yatırılarak hastaneye nakledilir. sedyeye konarak hemen hastaneye nakledilir. Göz daha fazla yaralanmadan, metal bir koruyucu konarak korunur ve diğer göz sarılarak yaralı gözün hareketi minimalleştirilir. Gözün Künt Travmaları ALTTA YATAN KAFA TRAVMASI Gözün künt travmaları göz kapağı ve göz küresinde intakt olabilirken, gözün ciddi yaralanmalarına da sebep olur. Sık görülen bir yaralanma, irisin bir kısmını veya tümünü kapayan hifema'dır (Şekil 21.7). Künt travma orbitanın veya orbita tavanını döşeyen kemiklerin kırılmasına sebep olabilir (blowout kırığı). Bu kırıklar gözün hareketlerini kontrol eden kasların bazılarını sıkıştırabilir. Kasların sıkışmasına ek olarak, kasların hareket kısıtlanması hastanın çift görmesine sebep olabilir. Göz bölgesine künt travmayı takiben ağrı, çift görme, görmede azalma şikayetleri olan her hasta Kapalı kafa travmasını takiben sık olarak gözün fonksiyon ve görünümünde anormallikler oluşur. Yapılan dikkatli göz muayenesi ATT’yi kafa yaralanmasından şüphelendirir. Aşağıdaki bulguların herhangi biri ATT’yi altta yatan kafa travması olasılığına karşı uyandırır: 1. Bir pupillanın diğerinden büyük olması. 2. Gözlerin birlikte çalışmaması veya değişik yönlerde bakması. 3. ATT'nin parmağının hareketlerini, emir altında, gözün izleme yetersizliği. 4. Gözün sklerasına kanama (beyaz bölgeye). 5. Bir gözün dışarıya doğru çıkması veya çıkıntı yapması. Bütün bu gözlemler yapıldığı zaman kaydedilmelidir. Ek olarak bilinci kapalı bir hastada, ATT göz kapaklarını kapalı tutmalıdır, çünkü dokuların kurumasıyla kalıcı hasar ve körlük oluşabilir. Kapaklar nemli bir gazlı bezle örtülebilir veya nazikçe temiz bantla kapalı tutulması sağlanabilir. Böylece normal göz yaşı dokuları ıslak tutar. KONTAKT LENSLER VE GÖZ PROTEZLERİ ŞEKİL 21.7 (a) Gözün künt travmasında irisi örten ön kamarada kan toplanması, yani hifema sıklıkla oluşur, (b) Gözüne künt travması olan hastalarda göz koruyucusu uygulanır (c) Diğer göz, hareketi minimalleştirmek için örtülür, Çoğu insanlar kontakt lens kullanırlar. Bunlar küçük, sert plastik lenslerdir. Genellikle hafif renklidir veya büyük berrak, yumuşak olanları vardır, zor görülürler. ATT göz yaralanması ihtimali varsa, lens manipülasyonu zararı daha da arttıracağından, kesinlikle kontakt lensi çıkartmamalıdır. Kontakt lensin acil çıkartılmasının gerektiği tek zaman gözün kimyasal yaralanmalarıdır. Lens kimyasal maddeyi tutarak irrigasyon solüsyonuyla dilüsyonu zorlaştırır. Şuuru kapalı ve sert kontakt lens kullanan hastaların lensleri, BÖLÜM 21. GÖZ YARALANMALARI uzun süreli gözlerin kapalı kalmasına bağlı kornea yaralanmasına sebep olacağından çıkartılmalıdır. Bu hastalarda, kontakt lensler acil bölüm personeli tarafından çıkartılır. Eğer gerekirse ucu saline'le ıslatılmış emici çubukla sert kontakt lensler çıkartılır. Yumuşak lenslerin üzerlerine birkaç damla saline damlatılır, baş ve işaret parmakları arasında lens hafifçe tutularak göz yüzeyinden uzaklaştırılır (Şekil 21.8), Genelde göz travması sonrası, ATT kontakt lensleri çıkartmaya teşebbüs etmemelidir. Acil bölüm personeli daima kontakt lenslerin olduğunu kabul eder, böylece gerekli tedavi hastanede yapılabilir. Hastanın suni gözü (göz-protezi) olabilir. ATT, göz ışığa cevap vermezse, diğer gözle senkron hareket etmezse veya diğer eşine hafif benziyorsa suni gözden şüphelenmelidir. Bazen yapma gözle doğal olanı ayırmak zor olabilir. ATT hastanın suni gözü olduğundan şüphelenirse göz fonksiyonu hakkında yanlış anlaşılma veya yanlış bilgi edinme olasılığına karşı hastaya bu sorulmalıdır. Acil şartlar altında normal göz gibi suni göze de aynı bakım yapılırsa zarar verilmemiş olacaktır. ATT Sizsiniz... ŞEKİL 21.8 (a) Saline'le ıslatılmış özel bir emme çubuğuyla küçük sert kontakt lenslerinin çıkartılması uygundur (b) Yumuşak kontakt lensler çıkartılırken bir veya iki damla saline veya irrigasyon solüsyonu uygulanır (c) Lens baş ve işaret parmağı ile tutularak çıkartılır. 1, Yaralanmış göz yaralanmamış normal bir gözden görünüşte nasıl ayırt edilebilir? 2, Gözün hangi bölümündeki yabancı cisimler suyla yıkanarak uzaklaştırılabilir? Küçük cisimler nasıl çıkartılır? Büyük yabancı cisimler nasıl çıkartılır? 3, Göz yaralanmaları bazen alttaki kafa yaralanmasını gösterebilir, Hangi bulgularla altta yatan kafa travmasından şüphelenebilirsiniz? 4, Penetre göz yaralanmalarını tedavi ederken niçin basınç uygulamamaya dikkat etmelisiniz? Göze künt travma ve laserasyonlarda diğer tedavi yöntemleri olarak neler yaparsınız? Yüz ve Boyun Yaralanmaları YÜZ YARALANMALARI GİRİŞ Yüz çok sayıda özel ve önemli yapılar içerir. Bunların belirgin olması nedeniyle kolayca yaralanabilir ve çok sayıda kritik fonksiyonların kalıcı kaybı oluşabilir. Fasyal yapıların en önemlisi gözlerdir. Bunların temel anatomisi ve göz yaralanmalarının çeşitli kategorileri Bölüm 21'de anlatılmıştır. Gözlerden daha az vital olan yüzün diğer kısımlarının yaralanmaları da özel problemleri oluşturur. En ciddi problem parsiyel veya tam üst hava yolları obstrüksiyonudur. Bunlar sık olarak servikal spinal yaralanmalara bağlıdır. ATT yüzün ve boğazın acil tedavisinin solunum problemleri ve spinal yaralanmalara yaklaşımla sıkı ilişkisi olduğunu anlamalıdır. 22. Bölümün birinci kısmı yüzün yumuşak doku yaraları, burun yaralanmaları ve fasyal fraktürlerinde odaklanmıştır. İkinci kısım boğaz ve boyun yaralanmalarını anlatır. AMAÇLAR 22. Bölümün amaçları: • fasyal yaralanmaların üst solunum obstrüksiyonuna nasıl sebep olduğunu anlamak ve yüzün yumuşak doku yaralarını, burun yaralanmalarını, fasyal fraktürlerinin nasıl tedavi edildiğini öğrenmek. • larenks ve/veya trakea fraktürlerini içeren, boyun ve boğaz yaralanmaları olan hastaların nasıl tedavi edildiğini öğrenmek. Yüz ve boyun korunmasız pozisyonlarından dolayı kolayca yaralanabilirler. Yüzün kemik fraktürleri ve yumuşak doku yaralanmaları sık oluşur. Bu yaralanmaların şiddeti büyük oranda değişir. Bazıları potansiyel olarak hayatı tehdit edebilirken çoğu uygun şekilde tedavi edilmezse şekilsiz izler bırakır. Bu kişideki yüz yaralanması tedavi edilirken aynı kazada birlikte servikal fraktürün bulunabileceğini hatırlamak önemlidir. Potansiyel spinal yaralanmayı korumak ve uygun şekilde immobilize etmeye dikkat etmek gerekir. Yüz yaralanmaları sık olarak üst solunum yollarının parsiyel veya tam obstrüksiyonuna sebep olur. Birkaç fraktür üst solunum yolu obstrüksiyonuna katkıda bulunur: 1. Yüz yaralanmalarında aşırı kanama olabilir ve büyük pıhtılar üst solunum yolunu tıkayabilir. 2. Kopan dişler veya takma dişler boğaza kaçabilir. 3. Ağız ve burun yaralanmaları hava yolunda ileri şekil bozukluğuna neden olabilir. 4. Yumuşak doku yaralanmaları dokuların aşırı şişmesine sebep olarak hava yolunu kapatırlar. 5. Bilinci yarı açık veya kapalı hastalarda baş bir tarafa çevrilir. 6. Larenks veya trakeaya direkt travma kanama ve şişmeye sebep olur. 7. Birlikte bulunan beyin yaralanması solunum kontrolüne mani olur. Yumuşak Doku Yaralanmaları Yüz ve skalpin yumuşak doku yaraları sıktır. Kontüzyonlar lokal şişmeye sebep olur. Skalp ve başın ön kısmındaki bazı kontüzyonlar büyük bir hematom oluşturarak cilt altında belirgin şişkinlik BÖLÜM 22. YÜZ VE BOYUN YARALANMALARI oluşturur. Fasyal derinin abrezyonları bazen belirgin, şekilsiz skar yapımına sebep olur. Laserasyon ve avülsiyon tipi yaralanmalar sıktır. Sıklıkla, cilt flapı alttaki kas fasyasından sıyrılır. Arter ve venlerle çok iyi beslendiğinden dolayı, yüz ve skalpin küçük yumuşak doku yaralanmalarında genellikle bol kanama olur. Yüz ve skalpin yumuşak doku yaralanmalarının acil tedavisi herhangi bir yerdeki yumuşak doku yaralanmalarının tedavisine benzer. Lokal buz uygulanması yumuşak doku kontüzyonlarındaki şişmeyi kontrol eder. Kanama kuru steril örtülerle direkt basınç uygulanarak kontrol edilir. Baş etrafına çepeçevre sarılan elastik bandaj, yerleştirilmiş olan örtünün basınçlı olarak kalmasını sağlar. Eğer kafatası fraktüründen şüpheleniliyorsa, skalp laserasyonuna aşırı basınç uygulanmamalıdır. Penetran yaralanma beyin dokusunu, gözü veya diğer önemli yapıları ortaya çıkartırsa, ATT ekspoze kısımları daha fazla zararı önlemek için steril örtülerle örtmelidir. Yanağı geçerek ağız içine varan laserasyonlarda kanamayı kontrol etmek için steril örtülerle içten ve dıştan yanağa basınç uygulamak gerekli olabilir (Şekil 22.1). Yanağa penetre olan cisimler kanama kontrolünden önce genelde çıkartılmalıdır. ATT daima ağız içini kanama için kontrol etmelidir. Kırılan dişler ve dil laserasyonları ağızda profüz kanamaya neden olabilir. Yeterli miktarda kan yutulursa, bu kanama ağız dışından görülmeyebilir. Fasyal travma bulunan tüm hastaların, bu tip kanamalar açısından ağız içleri inspekte edilmelidir. Boğaza drene olan kan, kusma ve hava yolu tıkanıklığı yapabilir. Hava yolu açılır ve emilerek temizlenir. Kafa travması olan hastalarda servikal spinal yaralanma olabileceğinden, medulla spinalis yaralanmasına sebep olabilecek tüm hava yolu manevralarından kaçınılmalıdır. Spina stabilize edilmeli ve daha sonra hasta bir tarafına döndürülüp, herhangi bir kanın veya kusmanın ağız dışına drene olması sağlanarak farenkste göllenmesi ve hava yolunun obstrüksiyonu önlenir. Fasyal yaralanmada, ATT herhangi bir doku kaybını kontrol etmelidir. Sıklıkla, cilt parçaları kopar ve hastanın yanında bulunabilir. Her ser- ŞEKİL 22.1 Yanağı tüm duvarı boyunca tutan penetran laserasyonlarda, yaranın her iki tarafına kanamayı kontrol etmek için gazlı bezlerle bası yapılır. best doku parçası steril bir örtüye sarılarak plastik bir kutuya yerleştirilir, soğuk ortamda saklanarak hastayla birlikte acil departmana nakledilir. Bu cilt parçaları cerrahi olarak yerine konabilir. Cildin flap tipi yaralanmaları yüz ve skalpte sıklıkla oluşur. Vücudun diğer bölümlerindeki flap tipi yaralanmalarda olduğu gibi, flap dokusu üzerine steril, kuru örtüler konulmadan önce normal pozisyonda yerine yerleştirilir. Eğer flap dönmüş, kıvrılmış pozisyonda bırakılırsa, üzerine uygulanan kompresyon örtüsü flapın pedikülünden geçen kan damarlarına bası yapar ve kan akımını keser. Kuru steril kompres flapın üzerine standart şekilde konarak onu yerinde tutar ve kanamayı kontrol eder (Bak. Şekil 19.1'e). Burun Yaralanmaları Burunun yumuşak doku yaralanmaları künt travmayla oluşur ve kanar. Bir buz kalıbı burun kemeri üzerine uygulanır veya tolere edilebilirse her iki burun deliği sıkılır ve kanama kontrol edilebilir. Bir gazlı bez rulosu üst diş ve dudak arasına yerleştirilerek burnu besleyen kan damarlarına bası yapılır ve burun kanamasının kontrolüne yardım edilir (Şekil 22.2). Burna kaçan cisimler şiddetli ağrı ve ara sıra kanama yapabilirler. Genellikle tam hava yolu obstrüksiyonuna sebep olmazlar. Böyle yabancı KISIM 5 TRAVMALAR cisimler acil departmanda hekim tarafından çıkartılmalıdır. Dışarıda onları çıkartmaya çalışmak bunları burun gerisine kaçırır ve daha sonra çıkartmayı zorlaştırır. Yüz (Fasyal) Kırıkları Fasyal kemik fraktürleri direksiyon veya ön cama hastanın çarpması gibi künt travmalarla oluşur. Fraktürler burun, orbita, maksilla veya mandibuladadır. Burun ve ağızdaki fraktürler, deformite, serbest kemik parçaları, kanama şişme yaparak, birlikte hava yolu obstrüksiyonuna neden olurlar. Ağız ve burna olan direkt darbeler fasyal fraktür yapabilir. çoğu kez bu fraktürler ilk muayenede fark edilmeyebilir, sadece lokal ağrı ve şişme olabilir. Fraktürün olası diğer işaretleri, ısırmanın dengesizliği, olmayan veya sallanan diş, yutamama, konuşamama, tükrük salgısının artışı, ağız içine kanama, gevşek veya mobil kemik parçalarıdır. Bütün bu yaralanmalarda, hava yolunun tıkanmaması için aşırı dikkat edilmelidir. Belirgin faysal fraktürü olan hastada kanama ve şişmeye bağlı hava yolu obstrüksiyonunun gelişmesi, devamlı bir risktir. Hastaneye getirilirken, üst solunum yolu pasajı her tıkayıcı maddeden temizlenmeli ve hava yolu açık tutularak ventilasyon sağlanmalıdır. Boynun ön yüzüne çarpma tarzındaki yaralanmalarda larenks ve/veya trakea kırılabilir. Direksiyon çarpması, asılarak intihar etme, bisiklet kullanırken çamaşır ipinin çarpması gibi çeşitli yaralanmalarda trakea kırılabilir. Bu yaralanmalar olduğunda, ses kaybı, şiddetli ve bazen ölümcül hava yolu obstrüksiyonu, ara sıra boynun yumuşak dokusuna hava kaçağı olabilir. Yumuşak dokuda hava bulunması palpasyonda çok karakteristik çıtırtı sesini oluşturur ki, buna subkütan amfizem denir (Şekil 22.3). Servikal spinanın fraktürü bu yaralanmalarla birlikte sık bulunur. Larenks ve trakea yaralanmalarının acil tedavisi üst hava yolunun açık tutulması, maskeyle oksijen verilmesi ve servikal spinanın atelle bağ!anmasını içerir. Hastanın sakin ve yavaş solunumlu tutulması hayat kurtarıcı olabilir, hızlı solunum genelde durumu kötüleştirir. Bu tip yaralanmalarda oksijen inhalasyonu kullanılır, fakat pozitif basınçlı ventilasyon yaralanmış trakeanın dışına yumuşak dokuya havanın çıkışını arttırıp, subkütan amfizem oluşturarak problemi güçleştirdiğinden kullanılmasından kaçınılır. Bunlar çok ciddi, hayatı tehdit eden yaralanmalar olduğundan tedavi için hasta çabuk bir şekilde hastaneye götürülmelidir. BOĞAZ YARALANMALARI Boynun yumuşak doku yaralanmaları üst solunum yollarında, şiddetli kanama ve şişmeye bağlı olarak obstrüksiyona neden olabilir. Boğaz yaralanması olan hastalarda birinci önemli unsur üst hava yolunun yeterliliğidir, buna dikkat edilmelidir. Kanama, kuru steril örtüyle direkt elle baskı uygulanarak kontrol edilir. Servikal spina stabilize edilmeli ve daha fazla yaralanmadan korunmalıdır. Ara sıra, ATT boyun ve boğaza saplanmış yabancı bir cismi tedavi etmek durumunda kalabilir. Nesne yerinde stabilize edilmeli ve bandajlanmalıdır. Boyuna saplanmış yabancı cisimler ameliyat masası dışında kesinlikle çıkartılmamalıdır. ŞEKİL 22.2 Bir yaralanmayı takiben oluşan burun kanaması buz uygulayarak ve üst dudağın altında bir gazlı bez rulosu yerleşti_ilerek kontrol edilir. BÖLÜM 22. YÜZ VE BOYUN YARALANMALARI ATT Sizsiniz... 1. Fasyal yaralanma gördüğünüzde olası spinal yaralanmalarla niçin ilgilenmelisiniz? 2. Bir otomobil kazasında hasta ön cama çarpmış, kanamıyor. Ne tip yaralanmalara bakmalısınız? Ne tip semptomları aramalısınız? 3. Başın ön tarafından başlayıp skalpin bir bölümüne uzanan avülsiyon tarzı yaralanmaları nasıl tedavi edeceksiniz? 4. Yüz yaralanmalarında üst solunum yolu obstrüksiyonunun beş sebebini sayın/z. ŞEKİL 22.3 Larenks veya trakeanın fraktürleri hava yolundan subkütan doku ya hava kaçmasına sebep olabilir. subkütan amfizemde palpasyon yapılırken karakteristik çıtırtı duyumu alınır. Göğüs Yaralanmaları GİRİŞ Göğüs yaralanmaları, kalp ve akciğerlerin direkt yaralanma olasılığından dolayı çok önemlidir. Her göğüs yaralanması ciddidir. Uygun tedavi edilmezse göğüs yaralanması hızla öldürücüdür. Vücut oksijen depo edemediğinden, normal solunumu engelleyen her yaralanma, devamlı oksijen desteğine ihtiyaç duyan dokuların kalıcı hasarını önlemek için geç kalmadan tedavi edilmelidir. Göğüs yaralanmalarının diğer problemi iç kanamadır. Göğüs organları ve majör kan damarlarının laserasyonlarından gelen kan göğüs boşluğunda toplanarak akciğerlere bası yapar veya hava göğüs boşluğuna girebilir ve solunum olayının vital fonksiyonu olan akciğerlerin ekspansiyonunu engeller. Bütün bu yaralanmalar hayatı tehdit eder ve ATT tarafından hızlı hareket gerektirir. Bu acil vakalarda birkaç dakika yaşam ve ölümü ayırır. 23. Bölüm ilk olarak göğüs yaralanmalarının belirti ve semptomlarını anlatır. Daha sonra bütün göğüs yaralanmalarının genel tedavi prensiplerini anlatır. Bölümün ileri kısımlarında göğüs yaralanmalarının spesifik tipleri ve acil tedavileri anlatılır. 23. Bölümün son kısmı göğüs yaralanmasını takip eden ana komplikasyonları içerir. Öğrenci bu konuyu okumadan önce konu beşteki solunum sisteminin normal anatomi ve fonksiyonunu gözden geçirmelidir. AMAÇLAR 23. Bölümün amaçları: • göğüs yaralanmasının belirti ve semptomlarını açıklamak. • spesifik göğüs yaralanmalarını tanımak ve acil bakımlarını öğrenmek. • göğüs yaralanmasında bakımın genel prensiplerini gözden geçirmek. • göğüs yaralanmasına eşlik eden komplikasyonlara aşına olmak. GÖĞÜS YARALANMASININ BELİRTİ VE SEMPTOMLARI Göğüs yaralanmaları açık ve kapalı diye iki kategoriye ayrılır. Açık göğüs yaralanmaları bıçak veya kurşun gibi penetran cisimlerle oluşur. Açık göğüs yaralanmaları, şiddetli kot fraktürlerinde kaburganın uç kısmının göğüs duvarı ve ciddi laserasyonuyla oluşabilir. Kapalı göğüs yaralanmalarında cilt sağlamdır. Bu yaralanmalar direksiyonun göğüse çarpması veya bir nesnenin göğüse düşmesi gibi küm travmalarla oluşur. Kırılmış kaburgaların göğüs organlarını laserasyonu veya vital yapıların bağlandığı yerlerden kopmaları olabilir, ancak deri ve göğüs duvarı penetre değildir. Açık veya kapalı göğüs yaralanmalarının önemli belirtileri aşağıdakilerdir: 1. Yaralanma yerinde ağrı 2. Yaralanma yerinin etrafında lokalize olan ağrının solunumla artması veya birlikte olması (plöritik ağrı) 3. Dispne (solunum zorluğu, soluk kesilmesi) 4. İnspirasyonla göğüsün bir veya her iki tarafında normal ekspansiyonun kaybı 5. Hemoptizi (öksürükle kan gelmesi) 6. Hızlı, zayıf nabız ve düşük kan basıncı 7. Siyanoz Göğüs yaralanmasını takiben solunumun normal kalıbındaki değişiklikler önemli bir belirtidir. Sağlıklı ve yaralanması olmayan kişi ağrısız ve zorlanmadan dakikada 6-20 kere solur. Solunum hızının dakikada 24'ün üzerine çıkması solunum zorluğunu gösterir. Göğüs yaralanması olan hastanın solunumu hızlanır ve derin solunumda zorlanacağından, solunumu yüzeyseldir. Göğüs yaralanmasını takiben ağrı oluşur. Diğer yaralanmalardaki gibi, yaralanma yerinde bere- BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI lenme ve fraktüre bağlı ağrı ve hassasiyet vardır. Ek olarak, ağrı normal solunumla artar. Her solunumda, normalde düz yüzeyler olan plevral yüzlerin hareketiyle irritasyon veya hasara bağlı ağrı olur. Her solunumda meydana gelen bu keskin ağrıya plöritik ağrı veya plörezi denir. Solunum zorluğuna dispne denir. Yaralanmış hastada dispnenin değişik sebepleri vardır. Bu hastanın göğsünün solunumun normal sinirsel kontrolünün kaybına bağlı genişleyememesi, hava yolunun tıkanmasından dolayı veya göğüste toplanan kan veya havanın akciğerlere kompresyonuna bağlı oluşabilir. Dispne, yaralanmış bir kimsede akciğerlerin fonksiyonunun belirgin olarak bozulduğunu, uygun acil destek ve tedavi gerektirdiğini endike eder. ATT, yaralanması olan hastalarda göğüs duvarını dikkatle incelemelidir. Hastanın inhalasyonda göğüs duvarının ekspansiyonunun yetersiz olması çok önemli bir belirtidir. Bu göğüs duvarı kaslarının çalışma yeteneğini kaybettiğini gösterir. Kas fonksiyonunun bu şekilde kaybı göğüs duvarının direkt yaralanmasının sonucu veya bu kasları kontrol eden sinirlerin yaralanmasına bağlı olabilir. Hemoptizi (öksürükle kan gelmesi) akciğerlerin laserasyonunu endike eder. Akciğerlerin yaralanmasıyla, kan, bronşiyal pasaja girer ve hasta hava yolunu temizlemek için onu, dışarı öksürür. Hızlı, zayıf nabız ve düşük kan basıncı hipovolemik şokun belirtileridir. Göğüs yaralanmasını izleyen şok, kötü fonksiyon yapan akciğerin yetersiz oksijenasyonunun sonucudur. Göğüs kavitesine lasere yapılardan aşırı kanamaya bağlı da oluşabilir. Siyanoz (dudak ve tırnaklarda sık görülen mavimsi renk değişikliği) kanın iyi oksijenlenmediğini gösterir. Göğüs yaralanması olan hastalardaki siyanoz yetersiz ventilasyona bağlıdır. Hastanın akciğerlerinden kanına oksijen desteği yetersizdir. Bütün bu belirti ve semptomlar aynı zamanda oluşur. Göğüs yaralanmasını takiben bunlardan herhangi birisi olduğunda, ATT hastanın hastane bakımına ihtiyacını fark etmelidir. GÖĞÜS YARALANMASI BAKIMININ GENEL PRENSİPLERİ Göğüs yaralanmalarının çok değişik tiplerine rağmen başlangıçta aynı tedavi yapılır. Bundan dolayı bu bölüm, sebepleri göz önüne alınmadan acil tedavinin genel prensiplerini anlatır. Acil tıbbi tedavinin etkinliği hastanın solunum yeteneğiyle direkt ilişkili olduğundan başlangıçta dikkat hava yolu ve respirasyona verilmelidir. Üst hava yolu temizlenmeli ve açık tutulmalıdır. Ventilasyon desteği ve oksijen solunum distresi ortaya çıktığında uygulanmalıdır. Her şeyden önce ilk uygulama, devamlı oksijen desteği gerektiren kalp ve beyin gibi dokulara, uygun oksijen sağlayan normal solunum fonksiyonunu ortaya çıkarmak olmalıdır. Açık göğüs yaralanmaları kuru, steri1 bir örtüyle örtülür. Göğüs duvarından kanamalar direkt el basıncıyla kontrol edilmelidir. Gömülmüş veya dışarı çıkıntı yapmış yabancı cisimler -bıçak ve benzerleri- hareketi azaltmak için bulunduğu yerde bandajlanmalıdır. Bu tip saplanmış yabancı cisimler çıkartılmamalıdır. Eğer kaburga kırığından şüphelenilirse hastanın rahat ve hareketsiz olması sağlanarak, akciğer kalp veya göğüs duvarına olabilecek daha fazla zararlar minimalleştirilir. Kaburga fraktürleri çeşitli tipteki eksternal desteklerle bağlanır. En sık kullanılan ise asmak ve sargıyla sarmaktır (Şekil 23.1). Yapışkan bant uygulaması veya göğüs duvarına bantlanması gereksizdir. Ayrıca, sıkı bantlama göğüs duvarının ekspansiyon yeteneğini sınırlar ve normal solunum gücünü engeller. Hastanın vital bulguları takip edilir ve sık olarak kaydedilir. Bunun anlamı ATT’nin iç kanamayı teşhis ve seyrini takip etmesi ve hastanın solunum fonksiyonunu monitörize etmesidir. Belirgin göğüs yaralanması olan bütün hastalar hemen hastaneye götürülmelidir. Bazen hastanın aşırı distresi olacağından çok çabuk götürmek gereklidir. Böyle durumlarda hastaneye götürülürken hastanın hava yolu açık tutulmalı, oksijen verilmeli ve kanama kontrolünü sağlamaya yönelik önlemler alınmalıdır. Sırayla, aşağıdaki basamaklar göğüs yaralanması olan hastalarda uygulanmalıdır: 1. Hava yolunun açık ve temiz olduğundan KISIM 5 TRAVMALAR letmeli ve hastaneye, yaralanmanın şiddeti, tipi, gelişimi bildirilmelidir. SPESİFİK GÖĞÜS YARALANMALARI VE ACİL BAKIMI Kaburga Fraktürleri ŞEKİL 23.1 Çok sayıdaki fraktüre kostalar için asma ve sargıyla destek yapılır. Humerus yaralı kaburgaları desteklemek ve hareketi azaltmak için atel gibi kullanılır. Kaburgaların tamamen hareketsizleştirilmesini sağlamak çok zordur ve hastaya zararlı olabilir. emin olmalı. 2. Oksijen desteği yapılmalı ve eğer gerekirse ağızdan ağıza ventilasyon veya mekanik yardımlarla solunum desteği vermeğe hazır olmalı. 3. Vital belirtiler izlenmeli, kayıt ve monitörize edilmeli. 4. Aşikar eksternal kanama olan yerler kontrol edilmeli. 5. Göğüs boşluğuna penetre yaralar kapatılmalı. 6. Tedavinin etkisi dikkatle izlenmeli ve göğüs yaralanmasını takiben hastanın durumu hızlı bir şekilde kötüleşebileceğinden hastayı hastaneye nakil için hazır olunmalı. 7. Bütün hastaları acil bölüme hemen nak- Kaburga fraktürleri sık görülür. Bu fraktürlere direkt darbe veya kompresyon yaralanmaları sebep olur. Bilhassa yaşlılarda, daima şiddetli kuvvetin kaburga fraktürlerine sebep olması gerekmez. Üst dört kaburga omuz kemeri tarafından korunduğundan nadiren kırılır. Beşinci ve onuncu kaburgalar arası en sık kırılır. Çok nadiren onbirinci ve onikinci kaburgalar kırılır, çünkü küçük ve büyük hareket serbestisi olan kaburgalardır (yüzen kaburga). Tek veya multipl kaburga kırığı olan hastalarda en temel bulgu lokalize ağrıdır. Hastaya ağrının yerini bir parmakla göstermesini sorarak, ATT yaralanmanın yerini tespit eder. Orada kaburga deformitesi olabilir veya olmayabilir, sadece göğüs duvarı kontüzyonu veya laserasyonu olabilir. Derin nefes alma, öksürme veya hareket etme genelde hafif ağrılıdır. Hasta hareket etmemeye çalışır ve solunumunu yüzeyselleştirir. Sık olarak hasta yaralanma sahasına doğru eğilir ve fraktürlü alana bir elini koyarak orayı sabitleştirmeye ve lokal ağrıyı azaltmaya çalışır. ATT hastanın uygun ventilasyonundan solunum hızını ve diğer vital fonksiyonları değerlendirerek, emin olmalıdır. izole tek kaburga fraktürü genelde eksternal destek ve fiksasyona gerek duymaz. Hasta rahat pozisyonda sedyeye yerleştirilerek hastaneye gönderilir. Multipl kot fraktürü olan hasta daha rahat şekle getirilir ve göğüs duvarı askı ve sargıyla immobilize edilerek daha kolay soluması sağlanır (Şekil 23.1). Bu metodda instabil göğüs duvarı için kol kırık tahtası gibi kullanılır. Sargı göğüs duvarının kompresyonu açısından çok sıkı sarılmamalı ve solunum yeteneği engellenmemelidir. Bazen fraktüre kotun ucu akciğer veya göğüs duvarını lasere ederek, hemotoraks veya pnömotoraksa sebep olabilir (Şekil 23.2). Bu komplikasyonlar daha sonra bu konu içinde anlatılacaktır. BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI ŞEKİL 23.3 Yelken göğüs, yanyana birkaç kaburganın iki veya daha fazla yerinden fraktürü sonucu oluşur (solda 4. ve 7. kaburgalar arası). Solunum yapılırken bu segment paradoks hareket eder. Hemen daima bu yaralanma altındaki akciğer dokusunun şiddetli kontüzyonu ile sonuçlanır. ŞEKİL 23.2 (a) Yer değiştirmiş kırık kaburga fragmanı göğüs duvarına penetre olabilir ve açık fraktür meydana getirir. (b) Çok sıklıkla fragman akciğere penetre olur ve hemotoraks veya pnömotoraks oluşturur. Yelken Göğüs Üç veya daha fazla kotun her biri iki yerinden kırılırsa, fraktürler arası göğüs duvarı segmenti serbest yüzen segment haline gelir. Bu segment hastanın her inhalasyonunda göğüs duvarının normal ekspansiyonundan ayrı olarak kollabe olur. Hasta nefes verdiğinde bu segment hafifçe dışarı çıkıntı yaparken diğer kısımlar kontrakte olur. Bu yüzden segment in hareketi paradokstur, çünkü göğüs duvarının geri kalan bölümüne zıt hareket eder. Bundan dolayı buna paradoksal hareket denir. Fraktürler arasındaki göğüs duvarı bölümüne yelken segment denir. Bu hasarı anlatmak için bazı terimler kullanılır. Uygun bir tanesi yelken göğüs'tür. Diğer terimler ezilmiş göğüs veya fırın göğüs'tür. Devamlı olarak çöken segment in paradoks hareketiyle belirgin bir ağrı birliktedir. Yelken göğüs özellikle ciddi bir yaralanmadır. İnhalasyonda çöken segmentin hemen altındaki akciğer yeterli ekspanse olamaz, böylece ventilasyonun verimi azalır. Bundan daha önemlisi, birkaç yerde bir seri kaburga fraktürüne ve yelken göğüse sebep olan göğüs duvarına uygulanan kuvvetin miktarına bağlı olarak, çöken segmentin altındaki akciğer dokusunda hemen daima şiddetli kontüzyon oluşur. Akciğer kontüzyonu ani kanama ve şişmeye, solunum fonksiyonunun kaybına sebep olur. Yelken göğüs, göğüs duvarının ciddi tetkiki ile teşhis edilir. ATT hastanın derin inhalasyonuna rağmen göğüsün düzenli yükselmediğini fark edecektir. Bu tip yaralanması olan bazı hastalarda şiddetli hipoksi ve siyanoz hızla oluşacaktır. Yelken göğüsün acil tedavisi yoğun solunum desteği ve tamamlayıcı oksijen uygulamasını içerir. Çöken segmentin paradoks hareketi ile oluşan ağrı hastanın istemli solunumunu sınırlayacaktır. Çöken segmente sıkı bir destek uygulayıp stabilize edilmesi sağlanmalıdır. Çöken segment KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 23.4 Yelken ön göğüs duvarı segmenti hastanın göğüs duvarına bir yastığı sıkıca bağlayarak stabilize edilebilir. sedye yüzeyi gibi eksternal desteğe karşı yerleştirilirse, hasta daha rahat solunum yapabilir. Sıklıkla çöken segment sternum veya sternumun her iki tarafındaki kaburgaların fraktürlerinin bulunduğu ön göğüs duvarının merkez kısmını içerir. Bu durumda çöken segmentin üzerine konan bir yastık sayesinde hasta rahat solunum yapabilir (Şekil 23.4). Çöke n segmente yapılan böyle bir destek paradoks hareketi ve ağrıyı azaltacaktır. Hastanın vital bulguları sıkı bir şekilde monitörize edilir ve gerekirse yeterli oksijen desteği sağlanarak solunum desteklenir. Hasta, olabildiğince çabuk bir şekilde hastaneye nakledilmelidir. Penetran Yaralanma Her keskin nesne, yeterli kuvvetle kullanılırsa penetre göğüs yaralanması oluşturur. Bu tip yaralanmaya örnekler bıçak ve ateşli silah yaralanmalarıdır (Şekil 23.5). Bazen bu kuvvet kaburga fraktürüne sebep olur ve penetran yaralanma değişik derecelerde hemotoraks ve/veya pnömotoraks oluşturabilir. Bu tip yaralanmalarla sık olarak emici göğüs yaraları meydana getirilebilir. Bütün bu göğüs yaralanması komplikasyonları bu konunun ilerisinde anlatılmıştır. Penetran bir nesne toraks boşluğundaki her yapıyı yaralayabilir. Silah yaralanmalarının giriş ŞEKİL 23.5 Bir bıçağa bağlı penetran yaralanma, BU tip penetran yaralanmayla akciğerde. kalpte ve/veya büyük damarlarda hasar oluşabilir, ve çıkış deliği vardır. Kalp ve büyük damarların laserasyon tehlikesi belirgindir. Bu durumlarda masif olan kanama göğüs kavitesinde kaldığından, vücudun dışından nadiren görülebilir. Yaralanmaya bağlı solunum distresi olan hastada ek olarak hızlı ve şiddetli kan kaybına bağlı şok oluşabilir. Böylece, penetran göğüs yaralanması fatal olabilir ve yoğun tedavi hemen yapılmaya başlanmalıdır. Hastanın hava yolu açık tutulur ve ventilasyon desteği, oksijen uygulaması yapılır. Hipovolemik şok açısından hastanın ayakları kaldırılır ve pnömatik anti şok giysisi uygulanır. Hayatını kurtarmak için hastaneye hızlı nakil gerekir. Kompresyon Yaralanmaları Bazen hasta birden,şiddetli ve intratorasik basıncı hızla arttıran çepeçevre göğüs kompresyonuna maruz kalabilir. Bu tip yaralanmalarda ağır nesnelerin çarpmasıyla göğüs duvarı kollabe olur. BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI Multipl kaburga fraktürleri ve yelken göğüs olabilir. Ek olarak, intratorasik basıncın artmasından dolayı vücudun üst kısımlarında siyanoz, ödem, boyun venlerinde distansiyon oluşabilir ve gözler dışa fırlamış gibidir. Şiddetli intratorasik yaralanma bu tip çevresel kompresyon sonrası doğaldır. Yoğun solunum desteği ve hemen hastaneye nakil gereklidir. Göğüsün Arka Kısmının Yaralanmaları Göğüsün arkasına direkt darbeler kontüzyon ve kaburga fraktürlerine yol açar. Sırtın diğer ana yaralanmaları müsküler incinme ve laserasyonlarıdır. Yaralanmayı takiben sırt ağrısından şikayet eden hastalar spinal yaralanmalar açısından muayene edilmelidir. Ek olarak hastanın hava yolu ve ventilasyon durumunun ciddi şekilde monitörize edilmesi zorunludur. Sırtın sık olmayan bir yaralanması da skapula fraktürüdür. Skapula büyük kaslarla örtülmüştür. Sonuçta bir skapula fraktüründen şüpheleniliyorsa ATT hastanın şiddetli bir darbeye maruz kaldığını farz etmelidir. Bu derecedeki bir kuvvet alttaki göğüs duvarı ve akciğeri de yaralayabilir. Omuz bölgesinin belirgin kontüzyon, abrezyon veya laserasyonu görülürse, belirgin solunum zorluğu ile karşılaşılabilir. Alt kaburga bölgesindeki on ve onikinci kaburga bölgesine olan darbeler böbrek yaralanmasına neden olabilir. Bu tip yaralanma konu 25'te anlatılmıştır. GÖĞÜS YARALANMASININ KOMPLİKASYONLARI Önceden anlatılan yaralanmaların çoğu yaralanmanın sebebi farklı da olsa benzer şekilde sonuçlanır. ATT bu yaralanmaların aşağıdaki komplikasyonlarla sonuçlanacağını bilmelidir. Bu komplikasyonların her birinin tedavisi bu bölümde bulunmaktadır. Pnömotoraks Pnömotoraks göğüs kavitesinde plevral boşlukta, ancak akciğerin dışında hava bulunmasıdır (Şekil 23.6). Bu durumda akciğerin göğüs duva- ŞEKİL 23.6 Pnömotoraks, göğüs duvarındaki veya akciğerin kendi yüzeyindeki açıklıktan plevral boşluğa hava kaçtığı zaman oluşur. Plevral boşluğa hava dolunca akciğerler kollabe olur ve iki plevral yüzey birbiriyle daha fazla ilişkide olamaz. tından ayrılmasına "kollaps" denir. Akciğerin hacmi azalır ve inhalasyonda içine gelen hava miktarı azalır. Sonuçta hipoksi oluşur ve pnömotoraksın şiddetine bağlı olarak solunum distresinin şiddeti artar. Pnömotoraks, göğüs duvarındaki travmaya bağlı açık yaradan havanın plevraya girmesiyle oluşur. Ayrıca kot fraktürü sonucu akciğer laserasyonunu takiben, hava plevral aralığa kaçabilir. Pnömotoraksta, akciğerin ekspansiyonu ile oluşan normal mekanizma (akciğerin plevral yüzeyinin göğüs duvarının plevral yüzeyine kapiller adhezyonu) kaybolur ve etkilenen akciğer inhalasyon ile ekspanse olamaz. Göğüste açık yaralanması olan hastaların pnömotoraksının miktarı nakil sırasında açık yaranın kapatılması ile minimal-olarak artar. Pnömotoraksı olduğundan şüphelenilen hastanın tedavisinde, ATT hava yolunu açık tutmalı, oksijen vermeli, açık yarayı kapamalı ve hemen hastaneye nakletmelidir. Spontan Pnömotoraks Bazı kişilerde konjenital olarak akciğer yüzeyinde zayıf alanlar bulunur. Bazen bunun gibi zayıf alanlar spontan rüptüre olur ve plevral boşluğa havanın kaçmasına müsaade eder. Bu olaya spontan pnömotoraks denir, hiçbir majör yaralanma ile birlikte değildir, normal solunumla basitçe meydana gelir. Hasta ani keskin göğüs ağrısı ve artan solunum zorlanması hisseder. Etkilenen KISIM 5 TRAVMALAR akciğer normal ekspansiyon yeteneğini kaybederek kollabe olur. Oluşan pnömotoraksın miktarının değişmesiyle spontan pnömotoraks hafif, orta veya şiddetli respiratuar distrese sebep olacaktır. Spontan pnömotoraksın teşhisi, bilinen spesifik bir sebep olmaksızın ani solunum zorluğunun gelişmesiyle konulur. Bu hastanın tedavisi travmatik pnömotoraks ile aynıdır. Tansiyon Pnömotoraks Travma veya akciğerin spontan rüptürüne bağlı pnömotorakslı hastalarda tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Bu durumda hava devamlı akciğerin dışına plevral boşluğa kaçar ve hastanın aldığı her solukta bu boşluk genişler. Hava plevral boşlukta tutulur ve dışarı kaçamaz. Böylece her solunumda akciğer kollabe olarak 5 veya 8 cm. çapındaki küçük bir top büyüklüğüne kadar küçülür. Bu durumda etkilenen göğüs kavitesinde basınç yükselir ve kollabe akciğer karşı taraftaki akciğer ve kalbe bası yapar. Böylece yaralanmamış akciğer de kompresyona uğrar. Göğüs kavitesinde basınç daha da artarsa, kalbe kan getiren venlerin normal kan basıncını da aşar (Şekil 23.7). Kalp tarafından pompalanan kan geri dönemez ve hızla ölüm olabilir. Tansiyon pnömotoraks bozulmamış veya iyi kapatılmış göğüs duvarı olmaksızın meydana gelemez. Buna rağmen kapalı göğüs yaralanmalarıyla sınırlanamaz. Göğsünde açık yarası ve şiddetli bir akciğer laserasyonu olan hastalarda, eksternal göğüs yarası efektif olarak bandajlanıp, kapatıldıktan sonra tansiyon pnömotoraks oluşabilir. Bu durumda akciğer kapalı hale getirilen plevral boşluğa devamlı hava kaçırır ve tansiyon pnömotoraks gelişebilir. Tansiyon pnömotoraksın belirtileri şiddetli hızla ilerleyen respiratuar distres, zayıf nabız, kan basıncı düşmesi, kaburgalar arasında ve klavikula üzerinde göğüs organlarının dışarı çıkması, boyun venlerinde distansiyon ve siyanozdur. Olay hızla ilerler ve ölüm birkaç dakikada olur. Tansiyon pnömotoraksın tedavisinde amaç plevral boşluktaki artan basıncın azaltılmasıdır. Kapalı göğüs yaralanmalarında bir hekim veya yeterince eğitilmiş tıbbi personel tarafından plevral boşluktaki basıncın azaltılması için, buraya büyük delikli iğne yerleştirilerek dekompresyon yapılır. Eğer tansiyon pnömotoraks açık göğüs yarası bandajlandıktan sonra meydana gelirse basitçe örtünün çıkartılması tansiyon pnömotoraksın azaltılmasında efektiftir. Örtünün çıkartılmasıyla plevral boşlukta basınçlı olarak biriken hava yaradan dışarı çıkacaktır. Tansiyon pnömotoraks, dakikaların önemli olduğu acil durumlardan kabul edilir. Bu hastaların acil tedavisi hayat kurtarıcıdır. Oksijen verilen hasta hemen hastaneye nakil edilmelidir. Hemotoraks ŞEKİL 23.7 Tansiyon pnömotoraks plevral boşlukta yakalanan ve dışarı çıkamayan havayla oluşur. Her solunumda plevral boşlukta daha fazla hava birikir. Yakalanan bu hava yaralı akciğere ve yaralanmamış akciğere, kalbe, büyük damarlara bile baskı yapar. Hemotoraks göğüs kavitesindeki plevral boşlukta kan birikmesidir (Şekil 23.8). Hemotoraks açık veya kapalı göğüs yaralanmalarında oluşabilir. Sıklıkla pnömotoraksla birliktedir. Kanama göğüs duvarındaki lasere damarlardan, göğüs kavitesindeki majör damarların laserasyonundan veya akciğerin laserasyonundan meydana gelir. Göğüs kavitesine şiddetli kanama olursa, hastada hipovolemik şok gelişebilir. Pnömotorakstaki gibi hemotoraksta da göğüs kavitesi akciğerden farklı şeylerle dolar. Normal akciğer ekspansiyonu oluşamaz ve akciğer komp- BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI ŞEKİL 23.8 Hemotoraks, göğüs kavitesindeki lasere damarların oluşturduğu kanın plevral aralıkta toplanmasıdır, rese olur. Daha az hava inhale edilir. Ek olarak, hastanın vital organlarına bu azalmış miktardaki oksijeni taşıyan dolaşımdaki kan miktarında da belirgin azalma olabilir. Hemotarakslı hastaların belirti ve semptomları pnömotorakslı hastalarınkiyle çok benzerdir, ek olarak kan kaybına bağlı hipovolemik şok da bulunabilir. ATT kanın göğüs kavitesinde, görüş dışında toplanarak, kan kaybının aşikar olmayacağını hatırlamalıdır. Hemotarakslı hastanın acil ventilasyon desteğine, oksijen uygulamasına, hemen hastaneye nakile ihtiyacı vardır. yara varsa, hava normal solunum sırasında burun ve ağızdan geçtiği gibi yaradan da geçecektir. Yaradan içeri giren hava plevral boşlukta kalır (pnömotoraks) ve akciğer ekspanse olamaz. Hastanın ekshalasyonunda, hava yaradan geri çıkar. Bu tip açık göğüs yaralarına emici göğüs yaraları denir, çünkü hastanın nefes alıp verişinde havanın pasajına bağlı yarada emme sesi oluşur. Acil tedavide ilk basamak, emici göğüs yarasının sıkı bir örtüyle kapatılmasının zorluğudur (Şekil 23.9b ve c). Yarayı kapatmada kullanılan sıkı örtünün amacı, havanın yaradan geçişini engellemektir. Alüminyum kağıt, vazelinli gazlı bez veya katlanmış örtüler gibi bazı steril materyallerle yara kapatılır. Bunlar yeterli büyüklükte kullanılarak göğüs boşluğuna emilmeleri önlenir. Örtüler göğüs duvarına bantlarla iyice yapıştırılır ve kenarlardan hava kaçağı engellenir. subkütan Amfizem Akciğer laserasyonu veya trakeobronşial ağacın herhangi bir bölümünün kopmasında hava göğüs duvarının yumuşak dokularına kaçabilir. Hava, kontüzyon sonrası kanın dokuları ayrıştırdığından daha fazla dokuları disekte edecektir. subkütan dokuda küçük hava kabarcıkları bulunur. Buna subkütan amfizem denir. Bu alanın palpasyonunda hava kabarcıklarının parmak uçlarıyla itilmesine bağlı çıtırtı hissi vardır. Şiddetli vakalarda subkütan amfizem göğüsün iç kısmına, boyun ve yüze yayılır. Akciğer laserasyonuyla birlikte olan kot kırığında en sık olarak görülür. subkütan amfizemin varlığı solunum fonksiyonunun belirgin kaybını gösterir. Hasta değerlendirme ve tedavi için acilen hastaneye götürülürken ventilasyon desteği ve oksijen verilir. Pulmoner Kontüzyon Emici Göğüs Yaralanması Açık bir göğüs yaralanması emici göğüs yarası oluşturabilir. Bu durumda hastanın inhalasyonunda hava çevreden yaraya doğru emilir (Şekil 23.9a). Normalde, göğüs boşluğundaki basınç atmosfer basıncından hafifçe azdır. İnhalasyon bu 'basıncı daha da azaltır. Göğüs duvarında açık bir Pulmoner kontüzyon akciğerin harab edilmesidir. Vücudun diğer bölümlerindeki doku berelenmeleriyle hemen hemen aynı şekilde oluşur. Akciğer çok frajil ve kontüzyona duyarlıdır. Akciğerdeki kan damarları yaralandığında, akciğer dokusuna belirgin miktarda kan sızar. Ödem sıvısı da akciğer dokusunda birikir. Akciğerin kontüz- KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 23.9 a) Emici göğüs yaralanmalarında hava dışarıdan plevral boşluğa girer. b) Emici göğüs yaraları alüminyum yaprak veya vazelinli gazlı bez gibi büyük hava geçirmeyen örtülerle kapatılır. c) Örtü görüş duvarına flasterle tespit edilmelidir. yonlu bölgesinde alveol ve kapillerler arasındaki oksijen ve karbondioksit değişimi normaldeki gibi olamaz. Pulmoner kontüzyon otomobil kazaları ve şiddetli düşmelerdeki gibi künt göğüs travmalarında meydana gelir. Göğüse direk çarpmadan sonra oluşur ve şiddetli respiratuar distresle sonlanır. Kontüzyon alanının büyüklüğü hastanın solunumuna olan etkisinde en önemli faktördür. Belirgin derecedeki akciğer kontüzyonu hipoksiyle sonuçlanır. Hasta hızlı solunum ve siyanozla karakterize respiratuar distrese girer. Acil tedavi uygun ventilasyon desteği ve oksijen verilmesini içerir. Miyokard Kontüzyonu Künt göğüs yaralanmaları miyokard kontüzyonu veya kalp kasında zedelenme yapabilir. Yaralanma komplike laboratuar ve elektrokardiografik çalışmalar yapılana kadar tanınamaz. Doğal olarak şiddetli miyokard kontüzyonu kalp hızını kontrol eden elektriksel iletişim sistemini bozar. Bu şartlardaki kalbe irrite denebilir. İrrite kalbin belirtileri normal nabız ritmini bozan ekstrasistollerdir. Miyokard kontüzyonu olan has- talarda birbirine çok yakın olan vuruşların bulunduğu düzensiz nabız mevcuttur. Miyokard kontüzyonunda spesifik bir tedavi yoktur. Göğüs yaralanması olan hastalarda ATT nabzı dikkatle kontrol etmelidir. Nabız hızı ve ritmindeki her anormallik ATT'nin olası miyokard kontüzyon şüphesi üzerine tıbbi kontrol için hemen rapor edilmelidir. Miyokard kontüzyonunun herhangi bir belirtisi varsa, kalp vuruşlarındaki persistan düzensizlik kalp yetersizliği ve ölüme sebep olacağından hasta acilen hastaneye sevkedilmelidir. Perikard Tamponadı Perikard tamponadında kan veya diğer sıvılar kalbi çevreleyen perikard yaprakları arasına toplanarak kalbe baskı yaparlar. Göğüs yaralanması olan hastalarda, kalbin penetran yaralanmasına bağlı olarak, kalp odacıklarından birinin açılmasıyla her kalp vuruşunda kan perikard yaprakları arasına kaçar. Perikard ekspanse olmayan sert ve fibröz bir membrandır. Kan kalp dışına kaçınca bu esnek olmayan yapraklar tarafından tutulur. Perikardial kavitede toplanınca kalbe bası yaparak venlerle normal olarak kalbe dönen kan engellenir. BÖLÜM 23. GÖĞÜS YARALANMALARI Perikard tamponadının belirtileri: 1. Yumuşak ve derinden gelen kalp sesi (stetoskopla bile zor duyulabilen) 2. Zayıf nabız 3. Kan basıncı ölçümlerinde sistalik ve diastolik basıncın birbirine yaklaşması 4. Vücudun üst kısmında özellikle boyun venlerinde distansiyon ve konjesyon Perikard tamponadı hızla ilerleyen ve hayatı tehdit eden bir hadisedir. Perikard boşluğunda toplanan kan hemen boşaltılmalıdır, yoksa hızla ölüm oluşur. Hastaya yoğun solunum desteği, oksijen verilmeli ve hızla hastaneye nakledilmelidir. Hastane perikard tamponadı olasılığı nedeniyle uyarılmalı ve hasta vardığında acil tedavi için hazır olunmalıdır. lanması masif, hızla öldürücü kanamaya neden olur. Göğüs yaralanması ve hipovolemik şoku olan hastalarda bu damarların yaralanması düşünülür. Sıklıkla, göğüs kavitesinde kan toplandığından kan kaybı aşikar değildir. Büyük damarların laserasyonunun acil tedavisi ventilasyon desteği ve oksijen uygulanmasını içeren pulmoner resüsitasyondur. Pnömatik anti şok giysisi uygulanır. Hastanın hemen hastaneye nakli hayat kurtarıcıdır. Birkaç dakika ölüm ve yaşam arasındaki fark demektir. ATT Sizsiniz... 1. 2. Büyük Damarların Laserasyonu Göğüs birkaç büyük damar içerir, vena kava superior ve inferior, ana pulmoner arter, dört ana pulmoner ven, aorta ve vücudun çeşitli bölümlerine kan taşıyan majör arterler. Bunların yara- 3. 4. Hemotoraks ve pnömotoraks arasındaki fark nedir? Her birinin tedavisi nedir? Göğüs yaralanmasının bir belirtisi plöretik ağrıdır. Plöretik ağrı nedir? Göğüs yaralanmasının diğer beş bulgusu nedir? Yelken göğüs niçin ciddi bir yaralanmadır? Yelken göğüsün acil tedavisi nedir? Kapalı göğüs yaralanmasında tansiyon pnömotoraks nasıl tedavi edilir? Açık göğüs yaralanması nasıl tedavi edilir? Batın ve Genital Bölge BATIN KAVİTESİ GİRİŞ Batın diafragmadan pelvise uzanan büyük bir vücut boşluğudur. Batın sindirim sistemi, üriner sistem ve genital sistemi oluşturan organları içerir. Bütün bu organlar yaralanma veya hastalığa duyarlıdır, Bazıları diğerlerinden daha önemlidir. ATT bu organların batındaki lokalizasyonlarını bilmelidir. ATT bunların çeşitli fonksiyonlarının temel anlamını bilmeli ve hastalık, yaralanma oluştuğunda durumun ciddiyetini değerlendirebilmelidir. 24. Bölüm batın boşluğunun tanımıyla başlar - sınırları ve içindeki organların konumları. Daha sonra sindirim sistemini oluşturan organlardan daha çok bahsedilmiştir. İleride sindirim sistemi boyunca yiyecekleri ilerleten dalga gibi kontraksiyonlar, yani peristaltizm anlatılmıştır. Sonra üriner sistem organları tanımlanmıştır. 24. Bölümün son kısmı erkek ve kadın reprodüktif sistemleri, yani genital bölgeden bahsetmektedir. AMAÇLAR 24. Bölümün amaçları: • batın boşluğunun sınırları, kemik kısım • ları ve organlarının konumlarını belirlemek. • sindirim sistemindeki çeşitli organların fonksiyonlarını bilmek ve vücut hücrelerince kullanılması için yiyeceklerin besine nasıl dönüştüğünü öğrenmek. • yiyeceklerin sindirim sistemi boyunca peristaltizm denen dalga benzeri müsküler kontraksiyonlarla nasıl ilerletildiğini anlamak. • üriner sistem organlarının fonksiyon ve lokalizasyonuyla aşina olmak. • genital organların tanımlanması ve üreme olayındaki rollerini anlamak. Batının üst sınırı diafragmadır. Alt sınır, pubis ve sakrum arasındaki hayali bir düzlem seviyesidir. Batının ön ve arka sınırları kas ve iskeletten oluşmuş vücut duvarlarıdır (Şekil 24.1). Batın boşluğu, parlak, düz hücre tabakalarından oluşan, boşluktaki organları örten ve kavite duvarlarını sınırlayan periton tarafından sınırlanır. Batın boşluğu karaciğer, safra kesesi ve safra yolları, dalak, mide ve barsakları içerir (Şekil 24.2). Peritonun hemen arkasında periton ve majör sırt kasları arasında böbrekler ve drenaj tüpleri (üreterler), adrenal bezleri, pankreas, ince barsağın duodenum kısmı bulunur. Aynı alanda periton ve sırt kasları arasında majör kan damarları aorta ve vena kava inferior da bulunur (retroperitoneal boşluk). Bu büyük damarların yanında sinirler ve lenf bezleri bulunmaktadır (Şekil 24.3) Batın boşluğunun en alt kısmında pubis ve sakrum arasındaki hayali planın altındaki bölgeye pelvik kavite denir. Burada rektum, mesane, iç üreme organları bulunur (Şekil 24.4). Batındaki organların yanında, bunları batın duvarına bağlayan doku yapraklarına mezenter denir. Mezenter peritondan meydana gelen narin bir dokudur. Organlar batın kavitesinde hareket etmelerine müsaade eden mezenterik bağlantılarıyla serbest bir şekilde asılı durur. Bu mobillik barsakların normal devamlı müsküler aktiviteleri için gereklidir (Şekil 24.5). Batın kavitesini sınırlayan periton diğer dokulardaki gibi sinir desteğine sahiptir. Batın duvarlarını sınırlayan periton derideki gibi aynı duyumları alırken, mezenteri ve batın organlarını örten periton ise ağrıyı lokalize edemez, ancak tansiyon ve gerginlik persepsiyonunu alır. Peritonun iki bölümünün değişik innervasyonu konu 32' de anlatılan yansıyan ağrı fenomenini ortaya çıkartır. Genel olarak batın, pelvik kavite ve retroperi- BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE him boşluklu organlardır (Şekil 24.6). Katı organlar vücuttaki kimyasal işin çoğunu yapan katı doku kitleleridir. Karaciğer, dalak, pankreas, böbrekler, overler ve adrenal bezler bu bölgenin katı organlarıdır (Şekil 24.7). Batın ve pelvis yaralanmalarında hem katı hem ŞEKİL 24.1 Batın boşluğunun sınırları, ön ve arka batın duvarları, diafragma, pubis-sakrum arasındaki hayali düzlemdir. (a) Önden görünüş (b) Yandan görünüş. toneal bölgedeki organlar boşluklu veya katıdır. İçi boşluklu organlar maddelerin geçtiği tüplerdir. Örneğin, mide ve barsaklar yiyeceği vücut boyunca ilerletir, üreter ve mesane atılana kadar idrarı iletir ve depo eder. Mide, duedonum, ince barsaklar, kalın barsak (kolon), rektum, apandiks, safra kesesi, safra yolları, mesane, üreter ve ra- ŞEKİL 24.3 Periton ve sırt kasları arasındaki retroperitoneal bölgede bulunan temel organlar. Aorta ve vena kava inferior bu düzlemde bulunurlar. KISIM 5 TRAVMALAR içi boş organlar yaralanabilir. Genelde içi boşluklu organların laserasyonunda içeriklerini batın boşluğuna boşaltırken, katı organlar bolca kanamaya meyillidir. Katı organlardan dökülen içerikler peritonit denen çok ağrılı, yoğun enflamatuar ŞEKİL 24.5 Vücut duvarından mezenter denilen dokuyla desteklenen barın organları. Mezenterde barın organlarını besleyen damarlar bulunur. ŞEKİL 24.7 Batın boşluğu, retroperitoneal bölge ve pelvik kavitenin katı organları BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE reaksiyona neden olurlar. Katı organların kanaması hızla öldürücüdür ve sıklıkla şoka sebep olur. İçi boş organların mezenteri lasere olabilir. Bu durumlarda parçalanan mezenterden şiddetli kanama olabilir ve parçalanan organ da kan desteğini kaybeder. Batının topografik anatomisi 3. Bölümde anlatılmıştır. Batındaki kemik işaret noktaları simfiz pubis, kostal ark, iliak krest ve spinailiaka anterior superiordur. majör yumuşak doku işaret noktası dördüncü lomber vertebra hizasındaki umbilikustur. Batın umbilikustan geçen birbirine dik çizgilerle kadranlara ayrılır (Şekil 24.8). SİNDİRİM SİSTEMİ Sindirim sistemi gastrointestinal kanal (mide ve barsaklar) ağız, tükrük bezleri, farenks, özofagus, karaciğer, safra kesesi, pankreas, rektum ve anüsten oluşur (Şekil 24.9). Bu sistemin fonksiyonu yiyeceği sindirerek vücut hücrelerini beslemektir . Sindirim, yiyeceğin ağıza alınmasıyla başlayarak gerekli bileşiklerin alınıp, bütün hücreleri beslemek için dolaşım sistemiyle taşınmasına kadar süren komplike bir olaydır. Sırayla değişik salgılar, primer olarak enzimler tükrük bezleri, mide, karaciğer, pankreas, ince barsaklar tarafın- ŞEKİL 24.9 Sindirim sistemi baş, göğüs, karın. pelvis arasında uzanır. Buradaki organlar yiyecekleri temel şekerler. yağ asitleri ve amino asitlere kompleks kimyasal olaylar üzerinden çevirirler. dan yiyeceklere eklenerek onları temel şekerlere, yağ asitlerine, amino asitlere dönüştürür. Sindirimin bu temel ürünleri barsak duvarı boyunca taşınarak venlerle karaciğere götürülürler. Sonra kalp bu besinleri içeren kanı arterlere, kapillerlere pompalar ve bu besinler vücut hücrelerini beslemek için kapiller duvarları ve hücre duvarlarından geçer. Sindirim de zehirli olan kimyasal ürünler de oluşur. Bunlar karaciğer tarafından transforme edilene kadar güvenlikle genel dolaşıma geçemez. Barsaklardan ayrılan kan, bu tip bileşiklerden korunması için ilk olarak karaciğerden geçmelidir. Ağız ve Tükrük Bez1eri ŞEKİL 24.8 Batının kemik ve temel yumuşak doku (göbek) işaret noktaları, Batın dört kadrana bölünür, Ağızda dudak, yanak, dişeti, diş ve dudaklar bulunur. Mükoz membran ağız içini örter. Ağızın tavanını sert ve yumuşak damak yapar. Sert damak önde ve kemikten yapılmıştır, yumuşak da- KISIM 5 TRAVMALAR mak mükoz membran ve kaslardan meydana gelir, boğazın arkasına doğru uzanır. Bu ağızda çiğnenen yiyeceğin tutulup, yutmanın başlaması için şekillenmiştir. Üç çift tükrük bezi, her bir yanakta ve her bir tarafta çene altında dilin alt kısmında lokalizedir. Her gün 1.5 litre tükrük üretirler. Tükrük % 98 sudur. Geri kalan % 2 mukus tuz ve organik bileşiklerden oluşur. Mukus yutulmak için çiğnenen yiyecekleri birbirine bağlayan ve ağzı kayganlaştıran bir maddedir. Pityalin; tükrükte bulunan ve nişasta sindirimini başlatan sindirim enzimidir. Başka bir deyişle ağızda yiyecek kolay yutulması için mukus ve tükürükle karışarak lapa haline getirilir. Farenks Farenks veya boğaz, ağızdan özafagus ve trakeaya doğru vertikal olarak uzanan 12,5 cm kadar uzunlukta tübüler bir yapıdır. Trakea özofagusun hemen önündedir. Bu farenksle larenks, veya ses kutusu aracılığıyla birleşir. Larenks epiglot denen yaprak şeklindeki kapakla örtülüdür. Farenksin otomatik hareketi epiglotun yutma sırasında larenksi kapamasını sağlayarak, sıvı ve katıları yutma başladığında trakeaya değil, özofagusa doğru hareket ettirir. Özafagus Özafagus 25 cm uzunluğunda, kollabe olabilen bir tüptür. Farenksten başlayıp, mide de sonlanır ve göğüste spinal kolonun hemen önündedir. Özafagus duvarındaki kasların kontraksiyonuyla yiyecek mideye doğru ilerler. Sıvılar çok az yardımla geçerler. Mide Mide batının sol üst kadranında lokalizedir ve büyük oranda sol alt kostalarla korunur. Mide duvarının müsküler kontraksiyonu ve çoğu mukus olan gastrik sıvı, alınan yiyecekleri karışmış yarı katı kitleye çevirir. Midenin temel fonksi- yonu büyük miktarlardaki yiyeceği fasılalı olarak almak, depolamak ve düzenli küçük miktarlar şeklinde ince barsağa hareketini sağlamaktır. Zehirlenme veya travmaya bağlı her reaksiyon sonuçta gastrik müsküler hareketi paralize eder ve uzun süreler midede yiyeceğin retansiyonuna sebep olur. Sindirim enzimi olan pepsin midede yapılır. Bu ajan protein sindirimini başlatır. Pankreas Pankreas, karaciğer ve midenin arka ve altında, peritonun arkasında, sırt kasları ve omurganın önünde yer alan katı, düz bir organdır. Bu organ batının derininde, sıkıca fikse pozisyondadır ve kolayca yaralanmaz. iki tip bez içerir. Biri günde iki litre pankreas sıvısı salgılar. Bu sıvıyağların, nişastanın ve proteinlerin sindirimine yardım eden enzimler içerir. Pankreas sıvısı doğrudan pankreas duktusuyla duodenuma akar. Langerhans adacıkları denilen diğer gland duktusla birleşmez, fakat ürünlerini kapillerler aracılığıyla kana salgılar. Bu adacıklar insülin denilen, kandaki şeker miktarını regüle eden bir hormon yaparlar. Karaciğer Karaciğer sağ üst kadranda, diafragmanın hemen altında bulunan büyük katı bir organdır. Batındaki en büyük katı organdır ve en sık yaralananlardan biridir. Birçok fonksiyonu vardır. Sindirim sonucu oluşan ve kendine taşınan zehirli maddeleri zararsız hale getirir. Kan pıhtılaşması ve normal plazmanın yapımı için gerekli faktörler burada yapılır. 0,5-1 litre arasındaki safra, yağların normal sindirimi için karaciğerde yapılır. Karaciğer vücudun hemen şeker kullanması gerektiği durumlar için şeker depo eden temel organdır. immün cevabın düzenli regülasyonuna yardım eden birçok faktörü de yapar. Ayrıca karaciğer birbirine sıkıca bağlanmış büyük bir kan damarı ve hücreler kitlesidir. Bundan dolayı çok frajildir ve kolayca yaralanır. Karaciğer kan akımı, gastrointestinal trakta pompalanan kanın karaciğerden geçip kalbe dönmesi ne- BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE deniyle çok fazladır. Ek olarak, karaciğer kendisine bol arteryel kan alır. Bilier Sistem Karaciğer barsaklara safra yolları ile bağlanır. Safra kesesi safra yollarının dışarı doğru keseleşmesidir ve karaciğer tarafından yapılan safra için rezervuardır. Safra kesesi safrayı koledok üzerinden duodenuma salgılar. Duodenumda yiyecek bulunması, safra kesesinin kontraksiyonunu uyarır ve safra kesesi boşalır. Genelde 2-3 ons safra içerir. Safra kesesinde taş oluşabilir ve duktus koledokusa geçerek tıkayabilir. Bu obstrüksiyon sarılık yapar. İnce Barsak Batının temel içi boşluklu organı olan ince barsak, kalın barsakla karşılaştırıldığında çapına bağlı olarak bu adı almıştır. Bunun duodenum, jejunum ve ileum diye üç bölümü vardır. Duedonum mideyle jejunum arasında 30 cm. uzunluğundadır. Bu organın büyük kısmı peritonun arkasındadır ve pankreas etrafında yakın olarak kıvrılır. Duodenum mideden yiyeceği alan ince barsak bölümüdür. Burada yiyecekler sindirim için karaciğer ve pankreastan gelen sıvılarla karışır. Jejunum ve ileum birlikte 6 metre kadar olup ince barsağın geri kalan kısmını oluştururlar. jejunum birinci yarıyı, ileum ise ikinci yarıyı oluşturur. İnce barsaklar ileum ve kalın barsağın birinci bölümü olan çekum arasındaki ileoçekal valf üzerinden kalın barsağa boşalırlar. Bu kapak barsak içeriğinin tek yönlü kolona doğru geçişine müsaade eder. İnce ve kalın barsak birleşmesi normalde batın boşluğunun sağ alt kadranında bulunur. İnce barsak batın içinde mezenterinden asılı bir şekilde serbestçe durur. Aortadan barsağa gelen arterler, karaciğere kanı taşıyan venler mezenterde bulunur. İnce barsakta bulunan hücreler sindirime yardımcı mukus ve enzimleri yaparlar. Karaciğerde yapılan, safra kesesinde depo edilen safra gerektiğinde duodenuma boşalır. Yeşilimsi siyah renkli olan safra, sindirim sırasında değişerek feçesin tipik kahverengi rengini verir. Temel fonksiyonu yağların sindirimidir. Pankreas ve ince barsak enzimleri sindirimin son kısmını yaparlar. Sindirim ürünleri (proteinler, yağlar, karbonhidratlar) su, sindirilmiş vitaminler ve mineraller ileumun alt kısmında absorbe olup duvardan geçerek, venlerle karaciğere taşınırlar. Kalın Barsak Diğer bir temel lümenli organ olan kalın barsak, çekum, kolon ve rektumdan meydana gelir, yaklaşık 1.5 metre uzunluğunda olup, ince barsakların etrafında batının dış kenarlarını çevreler. Çekumdan rektuma uzanan kalın barsak bölümü kolonun temel fonksiyonu, geride kalan % 5-10'luk suyu barsaktan absorbe edip katı dışkı meydana getirmektir ve bu rektumda depo edilip anüsten vücut dışına atılır. Apandiks Apandiks batının sağ alt kadranında çekuma (kalın barsağın birinci kısmı) açılan küçük bir tüptür. 7.5-10 cm. uzunluğundadır. Kolayca tıkanarak, enflame-enfekte olabilir. Bu enflamasyon için apandisit terimi kullanılır ve bu şiddetli batın rahatsızlıklarının bir sebebidir. Apandiksin bilinen majör fonksiyonu yoktur. Rektum ve Anus Kolonun en alt kısmı rektumdur. Feçesin atılana kadar depolanmasını sağlayan lümenli büyük bir organdır. Bunun terminal ucu, normal ciltle örtülü 5 cm. uzunluğundaki anus kanalıdır. Rektum ve anus, gazların, sıvıların ve katıların sindirim kanalından kaçışını kontrol eden sfinkter adındaki kompleks sirküler kaslarla desteklenmiştir. Dalak Dalak karaciğerden küçük, katı bir organdır. Büyük kan damarlarıyla dolu ve karaciğerden daha frajildir. Batının sol üst kadranında diafragmanın altında ve 9-11. kaburgaların hemen arkasında lokalizedir. Üç kuvvetli ligamentle fikse pozisyon- KISIM 5 TRAVMALAR dadır. Kaburgalarla iyi korunmasına rağmen, künt yaralanmada dal ak bağları kolaylıkla kopmakta ve lasere dalaktan oluşabilecek şiddetli kanama ancak onun çıkartılabilmesiyle kontrol edilebilmektedir. Yaralanmalara bağlı sol 8-12. kaburgaların kırığı dal ak laserasyonlarına sebep olur. Dalak hem yaşamın devamı ve hem de sindirim sistemi fonksiyonları için gerekli değildir. Bu organın temel fonksiyonu kan hücrelerinin normal yapım ve yıkımıdır, çıkartıldığında fonksiyonu karaciğer ve kemikliliği tarafından yapılır. anüsü çevreleyen istemli sfinkter kasları topluluğu ile kontrol edilir. Böylece sağlıklı bir birey rektumdan sindirim ürünlerinin salgı zamanını kontrol edebilir. Peristaltizm Böbrekler Özofagustan rektuma tüm gastrointestinal kanal duvarı boyunca iki tabaka istemsiz düz kas mevcuttur. Düz kasın dış tabakası uzunlamasına, iç tabakası sirkülerdir (Şekil 24.10). Bu kasların kontraksiyonu yutulan yiyeceklerle gerildiğinde uyarılır. Bu müsküler kontraksiyona peristaltizm denir. Peristaltizm özofagusta başlar ve anuse kadar koordine dalgalarla sürerek yiyeceği sindirim sisteminde ilerletir (Şekil 24.9). Bunun başlamasıyla dalga sistem boyunca tamamen ilerler. Peristaltik dalgalar özellikle güçlü olduğunda veya bunlar bir obstrüksiyonla kesildiğinde içeriğini ilerletemez ve kontraksiyonlar kolik denen ağrılı kramplara neden olur. Normal peristaltizm stetoskopla batın dinlendiğinde işitilen barsak seslerini oluşturur. Sesler, dar ve lümenli sindirim organlarından gaz ve sıvı geçişini gösterir. Peristaltik kontraksiyonlar ŞEKİL 24.10 Peristaltizm barsak duvarındaki! düz kasların ritmik, dalga gibi kasılmalarıdır. ÜRİNER SİSTEM Üriner sistem, kandan süzülen belli atık maddelerin atılımını kontrol eder. Üriner sistemde böbrekler katı, üreter, mesane ve üretra lümenli organlardır (Şekil 24.11). Vücutta iki böbrek vardır. Bunlar retroperitoneal bölgede peritonun arkasında, batın arka müsküler duvarının' önünde yer alırlar. Bu organlar toksik atık ürünlerden kanı temizler ve kanın su ve tuz dengesini kontrol ederler. Böbrekler harap olur veya uzun süreli uygun fonksiyon yapmazsa, üremi denen durum oluşur. Atıklar kanda birikir. Tuz ve su dengesi bozulur ve ölüm meydana gelir. Böbreklerde kan akımı fazladır. Dakikada kalp atım hacminin yaklaşık % 20'si böbreklerden geçer. Böbreklere bağlanan damarlar direkt olarak ŞEKİL 24.11 Üriner sistem retroperitoneal bölgede sindirim sistemi organlarının arkasında bulunur. Böbrekler katı, üreter, mesane ve üretra lümenli organlardır. BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE aorta ve vena kava inferiordan gelir. Atık ürünler ve su sürekli olarak kandan filtre edilerek, idrarı oluşturur. Böbrekler, kendisindeki özelleşmiş tüplerden idrar geçerken, devamlı olarak su reabsorbe ederek idrarı konsantre ederler. Tüpler sonuçta birleşerek renal pelvis diye adlandırılan koni şeklindeki toplayıcı alanı oluştururlar ki, burada üreter ve böbrekler birleşir. Her böbrek kendi idrarını kendi üreterine drene eder ve böylece mesaneye geçiş sağlanır. Üreterler Üreter her bir böbrekteki renal pelvisten başlar, karın arka duvarı yüzeyi boyunca ilerleyerek mesaneye drene olur. Üreterler küçük (0.5 cm çapında), iç boşluklu, müsküler tüplerdir. Bu tüplerdeki peristaltizm idrarı mesaneye götürür. Mesane ve Üretra Mesane pelvik kavitede simfiz pübisin hemen arkasındadır. Her iki üreter mesanenin tabanında ve arkasından her bir köşeden mesaneye girer. Mesane vücut dışına üretra aracılığıyla boşalır (Şekil 24.12). Kadında üretra vajinanın ön kısmından açılır (Şekil 24.13). Mesane özelleşmiş membranlı düz kastan oluşur. idrar yapma istemli olarak kontrol edilen otomatik bir fonksiyondur. Anüsün etrafındaki gibi istemli kontrol edilen müsküler sfinkterler bulunur. Mesane kritik doluluk noktasına gelince mesanedeki duyu hücreleri beyne mesajlar göndererek boşalmak için onu uyarırlar. Uyarı sıkışma veya idrar yapma (void) şeklinde algılanır. istemli kontrol altında, sfinkter kasları gevşeyerek, mesane istemsiz olarak kasılır ve idrar üretrayla vücut dışına atılır. Normal yetişkin her gün 1.5-2 litre konsantre idrar yapar. Bu atık her gün böbreklerden sirküle eden 1500 litre kandan ekstrakte ve konsantre edilir. GENİTAL SİSTEM Yaşamın başlamasından itibaren genital sistem üreme olayını kontrol eder. Prostat bezi ve seminal veziküller dışındaki erkek genital organları pelvik kavite dışındadır (Şekil 24.12). Kadın genitali, rahim, overler ve fallop tüpleri pelviste yer alır. Erkek ve kadın üreme organları belli benzerliklere ve tabii ki temel farklara sahiptir. Bunlar sperm ve yumurta hücreleri, uygun hormonların yapımı, seksüel aktivite, üreme fonksiyonlarını gerçekleştirirler. ŞEKİL 24.12 Erkek genitoüriner sistem. KISIM 5 TRAVMALAR ŞEKİL 24.13 Kadın genitoüriner sistemi. Erkek Üreme Sistem ve Organları Erkek üreme sisteminde testisler, vas deferens, vezikula seminalis, prostat bezi, üretra ve penis bulunur (Şekil 24.12). Her testis özel hücre ve duktuslara sahiptir. Belli hücreler sperm, diğerleri hormonları yapar. Hormonlar testislerden kana direkt absorbe olurlar. Vas deferens kısa bir mesafede batın duvarı derisinin altında testislerden yukarı doğru ilerler. Daha doğrusu batın kavitesine bir açıklıktan girer ve aşağıda üretrayla birleşerek prostat bezine girer. Vas deferens testislerden üretraya sperm taşır. Vezikula seminalisler, seminal sıvı ve sperm içeren, küçük depo keseler meydana getirir. Veziküller üretraya boşalır. Seminal sıvı da denen semen, her testisten gelen sperm hücrelerinin prostat ve vezikula seminalisten gelen sıvıyla karışmasından oluşur. Prostat bezi üretranın mesaneden ayrıldığı yerde onu çepçevre saran küçük bir bezdir. Prostat bezi ve vezikula seminalisten gelen sıvılar cinsel ilişki sırasında karışırlar. Cinsel ilişki sırasında sinir sisteminin özel mekanizmaları üretraya idrar geçişini önlerler. Ejakülasyon esnasında seminal sıvı, prostat sıvısı ve sperm penisten vajinaya geçer. Penis erektil doku denen özel bir tip dokudur. Bu özelleşmiş doku büyük oranda vaskülerdir ve kanla dolduğunda ereksiyon durumuna gelir. Da- marlar dolaşım sisteminin basıncı altında dolarak vajinaya girebilmek için rijid bir organ haline gelir. Belli spinal yaralanmalar ve bazı hastalıklar priapismus denen devamlı ve ağrılı ereksiyona sebep olur. Kadın Üreme Sistem ve Organları Kadın üreme organları overler, Fallop tüpleri, rahim ve vajinadan oluşur (Şekil 24.13). Overler, testisler gibi, seks hormonları ve üreme için özelleşmiş hücreleri yaparlar. Dişi seks hormonları direkt kana absorbe edilirler. Özelleşmiş bir hücre, ovum yetişkin kadının üreme yılları boyunca düzenli şekilde yapılır. Overler yaklaşık 28 günde bir matür yumurta veya ovumu salgılarlar. Bu yumurta Fallop tüpleri üzerinden, rahime gelir. Fallop tüpleri rahimle birleşir ve ovumu rahim boşluğuna taşırlar. Rahim armut şeklinde, müsküler duvarlı, içi boş organdır. Rahimin vajinaya olan dar açılımına serviks denir. Vajina, rahimle vulvayı birleştiren müsküler, genişleyebilen bir tüptür. Cinsel ilişkide vajina peni si içeri alır, semen ve spermi depolar. Sperm rahime girerek ovumu dölleyebilir ve gebelik oluşur. Dokuz ayın sonunda gebeliğin tamamlanmasıyla, bebek vajinayı geçer ve doğar. BÖLÜM 24. BATIN VE GENİTAL BÖLGE Vajina rahimden, vücut dışına menstrüel akım İçin kanal oluşturur. Menstrüel Siklüs Menstruel periyot aylık dişi üreme siklüsünün sonucudur. Yaklaşık 12 yaşında ilk menstrüel siklüsün başlamasından, yaklaşık 50 yaşındaki menapoza kadarki sürede, bir kadının aylık menstrüasyon dönemleri vardır. Her ay rahimi döşeyen endometrium, dişi seks hormonları tarafından özel bir yatak oluşturmak üzere uyarılır. Hazırlanan bu yatak, sperm ve ovum birleşip fertilize yumurtayı oluşturduğunda, onu almak için hazırdır ve gelişene kadar yeri olacaktır. Menstruel periyot bittikten yaklaşık 15 gün sonra overlerin birinde ovülasyon olur. Bu yumurta Fallop tüpleri üzerinden rahime gider. Her bir sperm vajina ve serviksi geçerek Fallop tüpleri veya rahimde bir yumurtayı döllerse, önceki menstrüel periyodun sonundan itibaren oluşmaya başlayan zeminin üzerine fertilize yumurta yerleşir ve gelişmeye başlar. Döllenmiş bir yumurta rahim duvarına yerleşmezse menstrüel periyot oluşur. Menstruel periyot sırasında, rahim önceden yaptığı kan ve in- ce hücre tabakasından oluşan özel örtüyü döker. Menstruel akımı şeklindeki bu önü, rahimden vajinaya ve vücut dışına atılır. Akımı beş gün sürer. Bunun sonunda akımı kesilir ve yeni bir yumurtayı almak amacıyla yeni bir örtü hazırlanır, siklüs tekrarlanır. ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Birçok kişi pankreası insülin salgılayan bir organ olarak düşünür. İnsülinin görevi nedir? Pankreasın salgıladığı diğer ürün nedir ve bunun rolü nedir? Karaciğerin yaptığı iki temel iş nedir? Böbrekler katı mı yoksa lümenli organ mıdır? Bunlar retroperitoneal bölgede mi, yoksa pelvik kavitede midirler? Bunlar sindirim sisteminin mi, yoksa üriner sistemin mi parçasıdırlar? Dalak ve apandiks kişilerin onlarsız yaşa. yabileceği iki batın organıdır. Her birinin görevi nedir? Çıkartıldıklarında apandiks ve dalağın fonksiyonunu hangi organ/ar yapar? Batın ve Genital Bölge Yaralanmaları BATIN YARALANMALARI GİRİŞ Batın yaralanmaları künt veya penetran travmaya bağlı olabilir. Direksiyon veya ön panel çarpması ya da futbol maçında topla ilerleyen rakibin durdurulması esnasındaki kuvvet batın kavitesindeki organları yaralamak için yeterince şiddetlidir. Özellikle bıçak veya tabanca yaralanmasına bağlı penetran yaralanmalar çoğu batın organlarına hasar verebilir. Erkek ve dişi genital bölge yaralanmaya duyarlıdır. Erkek genital bölgesi eksternal olduğundan daha sık yaralanabilir. Hayatı tehdit edici olmamasına rağmen, erkek genital bölgesinin yaralanması oldukça ağrılıdır. Bunlar hastayı çok korkutur. ATT hastaya güven vermeli ve sakinleştirici etki yapmalıdır. Bu rol ırza tecavüz vakalarında da kullanılır. ATT tecavüz kurbanlarının mahremiyetini korumalı ve büyük anlayış göstermelidir. 25. Bölümün ilk yarısı abdominal yaralanmaların nasıl sınıflandırıldığını, nasıl değerlendirildiğini, ATT'nin batı n yaralanmalarının çeşitli tiplerini nasıl tedavi ettiğini anlatır. Bölümün ikinci yarısı genitoüriner yaralanmaları anlatır. Bu böbreklerin, erkek ve kadın genital bölgesinin yaralanmalarını içerir. Seksüel saldırı ve tecavüzler de kısaca bölümün sonunda anlatılmıştır. AMAÇLAR 25. Bölümün amaçları • abdominal yaralanmaların sınıflanmasını, değerlendirilmesini ve tedavisini öğrenmek. • böbrek, mesane ve erkek, kadın genital bölge yaralanmalarını içeren genitoüriner yaralanmaların tedavisinde kullanılan prosedürleri tanımlamak. • seksüel saldırı ve tecavüz kurbanlarını ilgilendiren özel problemleri anlamak. Batın Yaralanmalarının Sınıflanması Batın yaralanmaları açık veya kapalı olabilir ve lümenli ve katı organları tutabilir. Kapalı veya künt barın yaralanmaları direksiyonun çarpması veya futbol maçında düşürülme gibi cildin intakt kaldığı şiddetli darbeye bağlı barın yaralanmalarıdır (Şekil 25.1). Kurşun ve bıçak yaraları açıktır (Şekil 25.2). Bazı penetran yaralanmalarda barın duvarının sadece kendisinde laserasyon oluşabilir. Penetrasyonun periton ve barın kavitesine doğru yayıldığını söyleyebilmek zor olabilir. Ateşli silah veya bıçak yaralanmasındaysa, ATT kurşun veya bıçağın peritona penetre olduğunu ve barın boşluğuna girdiğini daima far- ŞEKİL 25.1. Direksiyon simidi künt batın yaralanmasının ana mekanizmalarından biridir Kapalı bir yaralanma olmasına rağmen, lümenli bir organın rüptürüne, dalak veya karaciğer laserasyonuna veya mezenter yırtılmasına neden olabilir BÖLÜM 25. BATIN VE GENİTAL BÖLGE YARALANMALARI feriorun laserasyonu şiddetli veya fatal hemorajiye sebep olabilir. Periton kavitesindeki kan çok fazla irrite edici değildir. Bu yaralanmaların ilk belirtileri nabız ve kan basıncı değişiklikleri ve birlikte olabilen şok bulgularıdır. Örneğin kül gibi, soluk renkli ve soğuk, nemli cilt. Batın Yaralanmalarının Değerlendirilmesi ŞEKİL 25.2 Penetran bir batın yaralanmasının nasıl oluştuğu gösterilmiştir. ATT, penetran aletin uzunluğunu veya yaralama sırasında hastanın pozisyonunu bilemediğinden, penetrasyon ve viseral yaralanma olduğunu farz etmelidir. zetmelidir. Penetran batın yaralanmalarının tedavisinde organların yaralandığını anlamanın tek yolu hekimin batını operasyon sırasında eksplore etmesi ve her bir organa bakmasıdır. Penetran batın yaralanmalarının acil tıbbi tedavisi penetrasyonun olduğunu ve bir veya birkaç organın yaralandığının kabul edilmesi temeline dayanır. Batın yaralanabilen, hem boşluklu hem de katı organlar içerir. İçi boşluklu organlarda genellikle sindirim sırasındaki yiyeceklerin akışı vardır. Bu organların laserasyonu veya rüptürüyle içerikleri periton boşluğuna dökülür, yiyecekler (sindirilmiş veya sindirilmemiş), barsak içeriği, gastrik sıvı ve sindirim enzimlerine bağlı olarak yoğun enflamatuar reaksiyon (peritonit) meydana gelir. Bu reaksiyon çabuk ve şiddetli batın hassasiyeti, müsküler rijidite ve yoğun ağrıya neden olur. Barsak hareketlerinde paralizi ve batın distansiyonu oluşur. Katı organların zengin bir kan desteği vardır, bundan dolayı bu organların yaralanmalarında şiddetli kanama meydana gelir. Kapalı veya açık batın yaralanmalarında aorta veya vena kava in- Batın yaralanmalarının algılanması kolay veya biraz karışık olabilir. Genelde hastanın önde gelen şikayeti ağrıdır. Künt yaralanmaya uğramış kişilerde ezikler veya lastik izleri hastayı yaralayan ajanın kimliği hakkında ipuçları verir (Şekil 25.3). Penetran yaralanması olan hastalarda genelde batın yaraları inspeksiyonla görülür. Bazen eksternal yaralanma olabilir. Ağrı şikayetine ek olarak her türlü batın yaralanmasından sonra bulantı ve kusma olabilir. Genelde periton yüzeylerinin irritasyonuna bağlı olarak gelişen peritonitte hastalar hareket ettiklerinde rahatsızlık duyduklarından yatmayı tercih ederler. Batın yaralanmasının belirtileri hastanın semptomlarından daha belirgindir. Abdominal hassasiyet özellikle lokalize batın hassasiyeti çok önemli klinik belirtidir. Karın ağrısına bağlı hareket zorluğu diğer önemli bir bulgudur. Belirgin giriş ve çıkış yaraları, ezikler yaralanmalar için çok iyi belirtilerdir. Düşük kan basıncı hızlı nabız ve hızlı yüzeysel solunum gibi değişen vital bulgular da önemlidir. ŞEKİL 25.3 Batın duvarındaki morarmalar şiddetli künt batın travmasının kuvvetli göstergesidirler. KISIM 5 TRAVMALAR Bir abdominal yaralanmayı değerlendirme yöntemi künt ve penetran problemlerde aynıdır. Hastanın, dizleri hafif fleksiyonda ve desteklenerek olabildiğince rahat bir biçimde, sırtüstü yatması sağlanır. Giyecekler çıkartılır veya serbestleştirilir. İlk olarak hastanın vital bulguları değerlendirilir. Şiddetli kanama yapanlar yanında, çoğu batın acilleri hızlı nabız ve düşük kan basıncı oluşturur. Vital bulguların olabildiğince erken olarak kaydedilmesi kesinlikle gereklidir ve bunlar periodik olarak kaydedilerek, hasta acil bölüme geldiğinde hekimin problemin ciddiyeti ve gelişmesini değerlendirmesine yardım eder. Hastanın durumunun hızlı bir değerlendirmesi basit inspeksiyonla yapılabilir. ATT ilk olarak hastanın yatış şeklini not eder. Şiddetli batın hastalığı ve yaralanması olan hastalar dizlerini bükerek uzanırlar. Hızlı yüzeysel solunum batın içeriğinin aşırı hareketini önler. Vücudun veya batın organlarının hareketi enflamasyonlu peritonu irrite eder ve hastanın içgüdüsel olarak kaçındığı ek bir ağrıya neden olur. Sonra batın cildi kurşun, bıçak veya diğer içeri girebilen maddelerin oluşturduğu yaralar açısından enspekte edilmelidir. ATT hastanın sırt veya yanındaki çıkış deliklerini kontrol etmelidir. Bazen, çok yüksek hızla atılan bir madde ile yaralanmada ATT küçük, sıklıkla zararsız görünen giriş yarasıyla sırt veya yanlarda büyük parçalanmış çıkış yarası göreceklerdir. Bıçak gibi saplanan cisimler yerinde bırakılır ve destekleyici bandajla ,stabilize edilir. Ezikler ve lastik izleri önceden belirtildiği gibi, künt yaralanmanın şiddetinin ve sebebinin önemli delilleridir. Direksiyon simidi, emniyet kemerleri ve koltuklar batın veya göğüsün karakteristik tipteki eziklerine sebep olabilir. Eziklerin veya yaraların lokalizasyonu altta yaralanmış olan organların ipuçlarını verir. Batın duvarının şiddetli laserasyonları, iç organları yara dışına çıkartabilir. Bu duruma eviserasyon denir (Şekil 25.4). Hasta ATT’ye batının nasıl ve neresinin yaralandığını, bulantı hissini veya kusabileceğini anlatabilir. Batın yaralanmalı hastaların midesi yiyecek veya içecekle dolu olabilir. Özellikle komadaki veya buna yakın durumdaki kusan hastalarda, ATT’nin akciğere aspirasyonu engellemek için boğazdan kusmuğu temizlemesi mecbu- ŞEKİL 25.4 Batın duvarının büyük laserasyonlarında batın içeriği defektten dışarı çıkabilir. ridir. ATT hastanın başını bir tarafa çevirmeli ve onu göğüsten aşağıda tutmaya çalışmalıdır. ATT’nin hastanın kusmuğunu (sindirilmemiş yiyecek, kan, mukus veya safra) not etmesi önemlidir. Başlangıçtaki değerlendirmenin amacı travmanın tipini tayin etmektir- açık (penetran) veya kapalı (künt), muhtemel genişliği ve şokun bulunması. Tablo 25.1' de künt ve penetran karın yaralanmalarının semptom ve belirtileri sıralanır. BATIN YARALANMALARININ TEDAVİSİ Künt Batın Yaralanmaları Küm batın yaralanmaları batın duvarında şiddetli ez iki ere sebep olabilir. Batında karaciğer veya dalak lasere olabilir. Bağırsaklar rüptüre olabilir. BÖLÜM 25. BATIN VE GENİTAL BÖLGE YARALANMALARI TABLO 25.1 Batın Yaralanmaları (künt veya penetran) Destekleyici mezenterin içindeki damarlar yaralanabilir. Böbrekler parçalanabilir veya arter ve venIeri yırtılabilir. Özellikle çok içki içmiş, böylece mesanesi dolu ve distandü olan hastalarda mesane rüptürü olabilir. Bu hastalarda şiddetli intraabdominal hemoraji ve lümenli organların rüptürüne bağlı periton irritasyon ve enflamasyonu oluşabilir. Künt batın yaralanması geçiren hasta rahat pozisyonda sırtüstü ve başı bir tarafa çevrili pozisyonda yatırılır. Ağız ve boğaz kusmuktan temizlenmelidir. Vital bulgular şokun her belirtisi yönünden dikkatle monitörize edilmelidir: solukluk, soğuk terleme, hızlı ince nabız veya düşük kan basıncı. Şoka karşı tüm tedbirler alınmalıdır. Solunuma, hava yolunu temizleyerek ve gerektiğinde oksijen verilerek yardım edilir. ATT acil bölüme hemen nakli sağlamalıdır. Emniyet Kemerlerine Bağlı Yaralanmalar Binlerce yaralanmanın önlenmesi ve birçok yaşamın korunması emniyet kemerlerinin kullanılmasıyla sağlanmıştır. Parçalanan arabalardan hastanın dışarı doğru fırlaması, emniyet kemerlerinin kullanılmasıyla önlenir ve yaşam korunur. Fakat emniyet kemerinin bazen uygunsuz şekil de kullanılması batın organlarının künt yaralanmasına sebep olur. Emniyet kemerleri takıldığında iliak krestlerin altında, pelvisin spina iliaka anterior superiorunun üzerinde emniyetle yerleştirilir. Eğer emniyet kemerleri daha yukarı yerleştirilirse, aracın birden yavaşlaması veya aniden durması batın organlarının yaralanmasına ve kemerin büyük damarları spinaya sıkıştırmasına sebep olabilir. Arasıra emniyet kemerlerinin uygunsuz kullanılmasıyla lomber spina fraktürlerinin olduğu kaydedilmiştir. Bu vakalardaki kemerin kullanılışıyla meydana gelen fraktüre bağlı ne tip fatal yaralanmanın oluşabileceği hatırlanmalıdır. Yeni model arabalarda kucak ve diyagonal (omuz) emniyet kemerleri bir arada kombine edilerek bağımsız kullanılmaları önlenmiştir. Bazı eski arabalarda halen kucak emniyet kemerleri veya iki ayrı kemer kullanılmaktadır. Yalnız kullanıldığında diyagonal emniyet kemerleri vücudun üst kısmında ezilmiş göğüs kosta veya sternum fraktürü, karaciğer laserasyonu veya başın kopması gibi yaralanmalara neden olur. Bu kemer kucak kemeri ve koltuk başlıklarıyla birlikte kullanılırsa baş ve boyun yaralanmaları çok daha az görülür. Penetran Batın Yaralanmaları Penetran barın yaralanmaları özel bir problemdir . Bir enstrüman veya atılan maddenin batına penetre olup olmadığı, eğer olmuşsa yaralanan organların neler olduğunu, operasyonsuz kesin olarak açıklamak genellikle imkansızdır. ATT erken dönemde aşikar semptomlar olmasa da bir yaralanmanın olduğunu farz etmelidir. intraabdominal yaralanma belirtileri sıklıkla yavaş gelişir. Penetre yaralanmalarda içi boşluklu organlar lasere olur, bunların içerikleri barın boşluğuna akar ve peritonit oluşur. Temel kan damarları kesilirse veya temel katı organlar lasere olursa, hemoraji hızlı ve ciddidir. Künt batın yaralanmalarında bakım için uygulanan tüm basamaklar penetran olanlar için de yapılır. Ek olarak, ATT penetrasyonun batındaki yerini not etmelidir. Sırt ve yan kısımlar çıkış yaraları açısından enspekte edilmelidir. KISIM 5 TRAVMALAR Kuru steril bir örtü tüm açık yaralara uygulanmalıdır. Penetran enstrüman yerindeyse, orda bırakılır ve stabilize edici bir banda; eksternal kanamayı durdurmak ve enstrümanın hareketini önlemek için uygulanır. Eviserasyon Batın duvarının yaygın laserasyonları bazı batın organlarının dışarı çıkmasına müsaade eder. ATT organları batına yerleştirmeye çalışmamalıdır. Bunun yerine ıslak, steril örtüyle muhafaza edilirler. Organların örtülmesi, ıslak ve sıcak olarak korunması son derece önemlidir. Dışarı çıkan organlar, ıslatıldığında kendi özelliklerini kaybeden tuvalet kağıtları, kağıt havlular veya absorban pamuk gibi maddelerle hiçbir zaman örtülmemelidir. Gazlı bez kompresi yoksa, organlar steril alüminyum folyoyla örtülür ve steril bandaj ve bantlarla yerinde tutulur. Alüminyum folyo nem ve sıcaklığı korur (Şekil 25.5). ATT diğer gerekli acil tıbbi bakımı anlatıldığı gibi uygulamalı ve hastayı acil bölüme sevk etmelidir. Eviserasyonlar birinci derece acil vakalardır. ŞEKİL 25.5 Batın eviserasyonuna bağlı açığa çıkan tüm dokuların üzerine ıslak, steril örtü uygulanmalıdır. Dokuları ıslak tutmak için bunların üzerine alüminyum folyo konulmalıdır. GENİTOÜRİNER SİSTEM YARALANMALARI Böbrek Yaralanmaları Böbrek yaralanmaları sık değildir. Künt veya penetran travmayla oluşabilir. Böbreğin yaralanmasına sebep olabilecek çarpma yoğunluğunun oluşturduğu yaralanma, kaburga kırıkları veya diğer şiddetli batın içi organ yaralanmalarıyla birliktedir. Böbrekler vücudun çok iyi korunan bir bölgesinde bulunduğundan, penetran yaralanmalarda böbrekle birlikte başka organlar da zarar görür. Alt kaburga kafesi, böğür veya üst karın bölgesindeki abrezyon, laserasyon, ekimoz veya penetran yara anamnezi veya fiziksel bulgusunda ATT böbrek yaralanmasından şüphelenmelidir. Her iki alt kaburga kafesi veya alt torasik veya üst lomber vertebra fraktürü olan hastalar böbrek yaralanması için adaydır (Şekil 25.6). ŞEKİL 25.6 Alt kaburga kafesine veya bele yapılan künt travmalar böbrek yaralanmasıyla sonuçlanabilir. BÖLÜM 25. BATIN VE GENİTAL BÖLGE YARALANMALARI Ezilme ve laserasyon gibi ciltteki şiddetli yaralanma belirtileri dışında böbrek yaralanmasının delili hastanın dış muayenesinde belirgin değildir. Şiddetli kan kaybıyla birlikte olan yaralanmalarda şok görülebilir. Böbreğin fonksiyonu idrar yapmak olduğundan, yaralanmada idrarda kan olacaktır (hematüri). Böylece, ATT’nin gözleminde iken hastanın çıkardığı idrar ölçülür ve hastanede ayrıntılı mikroskobik muayene için saklanır. ATT yaralanmanın şeklinden veya idrardan kan çıkmasından dolayı böbrek hasarından şüphelendiği hastayı total dinlenmeye alır. Vital belirtiler acil bölüme varana kadar monitörize edilir. Şok veya diğer batın yaralanmaları da olabilir. Hasta hemen hastaneye nakledilmelidir. penetran yaralanmaları direkt mesaneyi tutar. Yukarıdaki yaralanma tiplerinden birinin anamnezi alt karın bölgesine pelvis veya perineye travmanın fizik muayenede tespiti; üretra açıklığında kan bulunması, mesaneye olası bir yaralanmayı işaret eder. Mesane yaralanmasından şüphelenilen hastada çıkartılan her idrar acil bölümde ayrıntılı analize edilmelidir. idrarda az miktar kan bulunması rengi kırmızıya dönüştürmez. Sadece mikroskobik muayene eritrositlerin anormal varlığını gösterecektir. Mesane yaralanma şüphesi varsa, ATT hastayı dinlendirir ve vital belirtileri monitörize eder. Birlikte başka yaralanmaların veya şokun bulunması acil bölüme hızlı nakli gerektirir. Mesane Yaralanmaları Dış Erkek Genital Bölgesinin Yaralanması Künt veya penetran mesane yaralanmaları rüptürle sonuçlanır. idrar çevre dokulara yayılır. Üretradan geçen her idrar kanlıdır. Alt karın veya pelvisin künt yaralanmaları özellikle dolu ve distandü mesanenin sıklıkla patlayıcı rüptürüne sebep olabilir. Pelvis fraktürlerinde keskin kemik fragmanlarıyla mesane rüptüre ve perfore olabilir (Şekil 25.7). Erkekte,birden yavaşlama mesaneyi üretradan ayırabilir. Alt batın ortası perinenin (pelvik taban ve pelvik çıkışı oluşturan yapılar) Dış erkek genital bölgesinin yaralanması tüm yumuşak doku yaralanmalarını içerir. Nadiren hayatı tehdit eder. Bunlar oldukça ağrılıdır ve genelde hastaya büyük bir endişe kaynağıdır. Penis derisinin avülsiyonu (kopma), özellikle sünnet olmamış, erkekte endüstriyel kazaların sonucu olabilir. Böyle bir kaza olduğunda hasta acil bölüme nakledilmeden önce soyulmuş penis steril saline solüsyonuyla ıslatılmış, yumuşak, steril örtüyle sarılır. Kopmuş olan deri korunmalı ve sak ŞEKİL 25.7 Pelvis fraktürü sıklıkla keskin kırık parçalarıyla. dolu mesaneyi lasere eder. idrar pelvik kaviteye kaçar. KISIM 5 TRAVMALAR lanmalıdır. Hasarlı doku kalıntısı, birkaç dakikadan fazla süre geçmeyecek şekilde, korunmaya alınarak tedavisi ve nakli geciktirilmemelidir. Penis gövdesinin parsiyel veya komple ampütasyonunda kalan stumpun üzerine steril bir örtüyle lokal basıncın efektif uygulanmasıyla kan kaybına karşı gerekli önlem alınmış olur. Komple ampütasyon oluşursa, cerrahi rekonstrüksiyon için ampüte kısım yerinde lokalize edilmelidir. Kopmuş kısım steril bir örtüye sarılıp, plastik bir çantaya yerleştirilir ve soğutulmuş kap içinde nakledilir. Çok nadir durumlarda, ATT kendi penisini ampüte etmiş bir hastayla karşılaşabilir. Bu sert hareket genellikle şiddetli mental hastalıkla birliktedir. Tedavi yukarıda anlatıldığı gibi hasta için her türlü uygun önlem alınarak uygulanır. Karın ön duvarına göre erektil penisin akut angülasyonu, yani penis fraktürü, bu organı destekleyen erektil dokunun laserasyonuna bağlıdır. Bu yaralanma aktif seksüel ilişki sırasında oluşabilir. Şiddetli ağrı, doku içine kanama ve korkuyla birliktedir. Operatif onarım gerekebileceğinden acil bölüme hemen nakledilmelidir. Penis başındaki cildin laserasyonu genellikle penis erektil durumdayken oluşan bir kazaya bağlı olabilir. Bu laserasyonlar aşırı kanamayla birliktedir. Steril örtülerle lokal baskı yapılarak kanama durdurulur. Sünnet derisinin pantolon fermuarına sıkışması genellikle çocuklarda görülebilen bir durumdur. Fermuarın bir veya iki dişi arasına sıkışmışsa fermuarın açılmasına çalışılabilir. Çocuk çok ajiteyse veya uzun bir cilt segmenti tutulmuşsa, ATT fermuarı pantolondan keser ve acil bölüme uygun şartlarda hemen naklini sağlar. Erkeklerde üretral yaralanmalar alışılmış değildir. Üretra laserasyonları bacak arası yaralanmaları, pelvik travma veya penetran perine yaralanmalarına bağlı olabilir. Bunlar fazla kanamayla birliktedir. Kuru, steril örtüyle direkt basınç yapılmasıyla kanama kontrol edilebilir. Üretra idrarın geçtiği bir kanal olduğundan, idrar geçerken kanın olup olmaması son derece önemli durumlardır. Çıkartılan idrar hastanede daha sonraki muayene için saklanmalıdır. Üretra dışına doğru çıkmış yabancı cisimler acil bölüm personelince çıkartılmak üzere bırakılmalıdır. Skrotal derinin avülsiyonu skrotal içeriğin ya- ralanması veya yaralanmamasıyla birliktedir. Mümkünse ATT rekonstrüksiyonda kullanmak üzere cildi steril bir örtü içinde korumalıdır. Soyulmuş skrotal içerik veya perine bölgesi steril, ıslak kompreslerle kapatılır. Kanama lokal basınç örtüsüyle kontrol edilebilir. Hasta hemen acil bölüme nakledilir, skrotum ve içeriğine direkt vurulduğunda testis rüptürü ve testis etrafına kan birikimi meydana gelebilir. ATT hasta nakledilirken skrotal alana bir buz paketi uygulamalıdır. Erkek eksternal genital bölgesi yaralanmalarının tedavisinde birkaç genel kural uygulanır: 1. Bu yaralanmalar çok ağrılıdır. Hasta rahat bir şekilde olabildiğince hazırlanmalıdır. 2. Soyulmuş alanların örtülmesi ve kanama kontrolü steril, ıslak kompreslerle yapılır. 3. Üretral yabancı cisimler veya saplanmış enstrümanlar kesinlikle hareket ve manipüle ettirilmemelidir. 4. Mümkünse kopmuş parçalar bulunarak hastayla birlikte götürülmelidir. 5. Bunların nadiren hayatı tehdit ettiği hatırlanmalı ve birlikteki diğer yaraların şiddetine göre bakımda öncelik onlara verilmelidir. Kadın Genital Bölge Yaralanmaları Kadın İç Genital Bölgesi Rahim, overler ve Fallop tüpleri diğer iç organlar gibi aynı çeşit yaralanmalara adaydır; fakat pelvis tarafından iyi korunduklarından ve küçük olduklarından nadiren yaralanırlar. Mesanede olduğu gibi kemik pelvise yakın değildirler ve bunun fraktüründe genelde yaralanmazlar. Kadın Dış Genital Bölgesi Kadın dış genital bölgesinde vulva, klitoris ve vajina girişinde majör, minör labiumlar (dudaklar) bulunur. Kadın üretrası vajina önündedir. Kadın eksternal genital bölge yaralanmaları bütün yumuşak doku yaralanmalarını içerir. Bu genital BÖLÜM 25. BATIN VE GENİTAL BÖLGE YARALANMALARI bölgenin zengin sinir desteği vardır ve yaralanmalar çok ağrılıdır. Laserasyon-abrezyon ve avülsiyonlar ıslak kompreslerle örtülmeli, kanama kontrolü için lokal basınç uygulanmalı ve pansumanları yerinde tutmak için kundak bezi tipi pansuman kullanılmalıdır. Hiçbir zaman örtü veya kompresler vajinaya yerleştirilmemelidir. Yabancı cisimler stabilize edilerek yerinde bırakılır ve hasta hemen acil bölüme nakledilir. Kontüzyon ve diğer künt travmalar dikkatlice hastanede değerlendirilmelidir. Genelde bu yaralanmalar ağrılı olmakla beraber hayatı tehdit etmezler. Kanama aşırı olabilir, fakat lokal kompresyonla genellikle kontrol edilir. Acil bölüme nakil gerekliliği, birlikte bulunan yaralanmaların durumuna, kanamanın miktarına ve şokun varlığına göre kararlaştırılır. SEKSÜEL SALDIRI VE TECAVÜZ Seksüel saldırı ve tecavüz olayları olağan sayılır. ATT sakinleştirmeli, yatıştırmalı ve acil bölüme nakli sağlamalıdır. Genital bölge, aşikar kanamada örtü uygulaması dışında, ATT tarafından muayene edilmemelidir. Acil bölümde hekim tarafından muayene edilene kadar hastanın yıkanmaması, duş yapmaması, idrar ve defekasyon yapmaması önerilmelidir. Diğer yaralanmalar, uygun rutin prosedürlere bağlı olarak tedavi edilir ve acil bölüme naklin hızını belirler. ATT mümkün olduğunca ve çabuk bir şekilde olayın anamnezini alıp, kaydetmelidir. Sorgulama ve gerekli tedavi hemen ele alınıp, olabildiğince çabuk ve seyircilerden uzak yapılır. Sakin, profesyonel ve kişisel meraktan uzak bir yaklaşım uygundur. ATT, hastanın bakım ve acil bölüme nakili reddedebileceğini ve buna hakkı olduğunu bilmelidir. Bu tip reddediş, seksüel saldırı ve tecavüz vakalarında oluşabilir, çünkü hasta topluma girmek istemez. Normalde yardım istendiği halde, ATT’nin oraya varmasından sonra yardımının reddedilmesi saçma değildir. Bu hastanın hakkıdır. Bu durumda tecavüz danışma merkezine hastanın gönderilmesi sıklıkla yardımcıdır. ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Penetran batın yaralanmasında ne gibi özel problemler vardır? Bu tip bir yarayı nasıl tedavi edersiniz? Böbrek yaralanmasını gösteren 2 belirti nedir? Pelvis fraktürleriyle birlikte genelde hangi batın organları perfore ve rüptüre olurlar? Siz bunu nasıl tedavi etmelisiniz? Peritonit nedir? Ne tip batın yaralanmaları peritonite sebep olurlar? Peritonitli hastalarda ne tip karakteristik semptomlar ortaya çıkar?
