007 Cevresel DNO 133-146

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Zehirlenmeler
Sempozyum Dizisi No: 32 • Aral›k 2002; s. 133-146
Çevresel Aciller
Uz. Dr. Do¤aç Niyazi Özüçelik
Ülkemizde karşılaştığımız çevresel acil sorunların bir bölümü ve tedavi
yaklaşımları özetle anlatılmıştır.
H‹POTERM‹ VE SO⁄UK YARALANMALARI
Hipotermi vücut ısısının 35 °C altına düşmesi durumudur. Hipotermi dercesine göre semptomlar değişmektedir. Hastane öncesinde hipotermik hastalara genel ABCDE yaklaşımı ve temel yaşam desteği yaklaşımı tüm acil hastalarda olduğu gibi olmakla beraber, hastalığın kendine özgü farklı destek ve tedavi yaklaşımı vardır.
YANIKLAR VE AC‹L YARDIM
18-35 yaş grubunda karşılaşma riski 65 yaş üzeri yanıklarda da ölüm riski
yüksektir. 1-5 yaş çocuklarda kazayla sıcak suyla yanıklar daha sık görülür.
Yangına neden olan alanlar ev, iş hatta eğlence yerlerini de kapsayacak kadar
çok değişkendir. %75 alev ile olurken, en sık görülen ev yanıklarının büyük
çoğunluğunun nedeni sigara olarak bulunmuştur. Yanıklarda en önemli acil
olan başlıca iki tedavi; hava yolu ve oksijen desteği ile yeterli sıvı tedavisidir.
ELEKTR‹K ÇARPMALARI
Kurtarıcının tehlikede olmaması için elektrik açıkken kazazedeye dokunmadan önce güç, kaynağından kapatılmalıdır. Etrafta görülen tel veya diğer
metaller tahta parçası gibi objelerle kaldırılmaya çalışılmalı, çıplak el veya iletken maddelerle dokunulmamalıdır. Voltaj yeteri kadar yüksekse, her şey
elektriği iletebileceğinden gücü kapatacak bilgili personeller gelene kadar alana girilmez.
133
• Do¤aç Niyazi Özüçelik
SUYA BATMALAR VE BO⁄ULMADA AC‹L YARDIM
Boğulma suya battıktan sonraki ilk 24 saat içinde görülen ölüm olayıdır.
Boğula yazma ise suya batmaya bağlı oluşan asfiksi sonrasında hayatta kalan
hastaları tanımlamaktadır. Suya batmalarda yaşam şansını etkileyen en önemli faktörler suya batmanın ve hipoksinin ciddiyeti ve süresidir. Boğulmalarda
erken oksijen desteği hayatta kalım şansını arttıran en önemli girişimdir. Bu
nedenle ilk kurtarıcı soluk kazazede güvenli ortama alınır alınmaz verilmelidir. Boğulmalarda aspire edilen su az miktardadır, bu nedenle hava yolunu temizleme gerekliliği yoktur.
KARBONMONOKS‹D (CO) ZEH‹RLENMELER‹
CO organik yakıtların tam yanmaması sonucu gelişmiş ülkelerde endüstriyel kaynaklar ve otomobillerden, gelişmemiş ülkelerde ise özellikle kış aylarında yakılan sobalardan ortaya çıkarak fatal zehirlenmelere neden olan renksiz, kokusuz bir gazdır. Yangınlarda da ölümlerin en olası nedeni CO zehirlenmeleridir. CO zehirlenmesinin kliniği zehirlenme şiddeti ve karboksihemoglobin düzeyiyle ilişkilidir. Tanıda puls oksimetre ölçümü yetersizdir, yanlış düzey gösterir. Bunun için ko-oksimetreyle karboksihemoglobin (COHb)
düzeyinin ölçülmesi gerekmektedir.
ARI-ÖRÜMCEK-AKREP SOKMALARI
Arı gibi zarsı kanatlılar üyelerinin sokmalarında lokal, toksik ve sistemik
allerjik reaksiyonlar gelişebilir. Tedavide temel ABC kavramları önceliklidir.
Tüm hastalar sistemik reaksiyonlar yönünden sorgulanmalı ve değerlendirilmelidir.
Kara dul örümceği ağrılı, eritemli, şişliklere yol açar. Düz kaslarda ve karında ağrılı kramplar yapar. Ciddi hipertansiyon, solunum yetmezliği ve şoka
neden olurlar.
Akrep sokmalarırnın çoğu batma, ağrı ve yanma semptomları olan lokal
belirtiler gösterir. Sistemik reaksiyonlar ancak sistemik yatkınlığı olanlar ve
altta yatan hastalığı olanlarda görülmektedir.
H‹POTERM‹ VE SO⁄UK YARALANMALARI
Hipotermi vucut ısısının 35 °C altına düşmesi durumudur. Nedenleri olarak ısı kaybının artışı (soğuğa mağruziyet ile kondüksiyon., aşırı rüzgar, cilt
hastalıkları, yanıklara bağlı konveksiyon ve alkol, ilaçlar, infeksiyon, cilt has-
134
Çevresel Aciller •
talıklarına bağlı vazodilatasyon), ısı üretiminin azalması (bilinç kaybı, hipotiroidizm, hipopitutiarizm, hipoglisemi, hiportalamik lezyonlar, hipoadrenalinizm, hipoglisemi, ileri yaş, çocuklar) ve altta yatan hastalıklar (pankreatit,
barsak perforasyonu, pnömoni, akut böbrek yetmezliği) görülmektedir.
Hipotermi derecesine göre semptomlar tablodaki gibidir.
Tablo 1. Hipotermi derecesine göre semptomlar
Hafif Hipotermi
34-36 °C
so¤uk ve soluk cilt, titreme, hipertansiyon, taflikardi,
taflipne
Orta Hipotermi
30-34 °C
so¤uk ve soluk cilt, titreme olmaz, hipotansiyon,
bradikardi, bradipne, bilinç bozuklu¤u, konfüzyon
Ciddi Hipotermi
<30 °C
so¤uk ve soluk cilt, titreme olmaz, hipotansiyon, oliguri
hipoventilasyon, aritmiler, bilinç bozuklu¤u, koma
Hastane öncesinde hipotermik hastalara genel ABCDE yaklaşımı ve temel
yaşam desteği yaklaşımı tüm acil hastalarda olduğu gibi olmakla beraber, hastalığın kendine özgü farklı destek ve tedavi yaklaşımı vardır. Hipotermik hastalarda oluşan bradipne ve yüzeyel solunum ile bradikardi ve periferik vazokonstüksiyon nedeniyle, nabız ve solunumun değerlendirilmesi güçleşebilir.
Bu hastalarda nabız kontrolü 30-45 saniyeye kadar uzatılabilir. Hipotermi sonucu kardiyak arrest gelişen hastalarda vücut ısısını 30 °C altında yapılan kardiyopulmoner resusitasyonla hastanın normal sinüs ritmine dönmesi beklenemez ve buna göre dönmeyecek kararı verilemez.
Hasta ıslak ve nemli bölgeden izole edilmeli, ıslak elbiseler çıkarılmalı,
rüzgardan korunmalıdır.
Hipotermide myokard hafif uyarılara karşı bile hassaslaşır, vücut ısısı yükseltilmeden yapılan uygunsuz kardiyak masaj dirençli ventriküler fibrilasyonu kolaylaştırır. Vucut ısısı ve kardiyak monitörizasyon sağlanmalıdır.
Hasta yatar pozisyonda taşınmalı ve nakledilmelidir
Hipotermideki hastalar battaniyeler, ısıtılmış örtüler ile uygun ortam ısısında pasif ısıtma veya gövdeye ısıtılmış sıcak (ılık) paketler, sıcak hava ile aktif dış ısıtma (radyal ısıtıcılar ve topikal uygulanan ısıtmalarda doku yaralanmaları oluşabileceğinden dikkatli olunmalıdır) ya da vücut ısısı 30 °C altındaki hastalarda uygulanan ısıtılmış oksijen, ısıtılmış serum fizyolojik ve vücut
boşluklarına uygulanan ısıtılmış sıvılarla aktif iç ısıtma ile ısıtılabilirler.
135
• Do¤aç Niyazi Özüçelik
Soğuk myokard aşırı sıvı yüklenmesini tolere edemez, dikkatli sıvı tedavisi yapılmalıdır.
Hipotermide klasik EKG bulgusu QRS kompleksinin sonunda yavaş bir
pozitif defleksiyon olan osborn (J) dalgasıdır. Hipotermide ilk 3 şoktan sonraki defibrilasyonlar uygun değildir. Entübasyon, nazogastrik tüp, pacing gibi
girişimsel işlemle dikkatlice ve nazik yapılmalıdır. Suda boğulmanın neden
olduğu hipotermi vakalarında başarılı resusitasyon nadirdir. Eş zamanlı arrest
nedenleri varsa (ilaç, alkol aşırı alımı, travma gibi) resusitasyon yapılırken
dikkate alınmalıdır. Kronik alkolizmde 100 mg IV Tiamin ve 50-100 ml %50
Dextroz ısıtma girişiminin erken döneminde uygulanmalıdır.
Hipotermide ilaç metabolizması düşüktür. Hayvan deneylerinde ciddi hipotermide periferden uygulanan Epinefrin, Lidokain ve Prokainamid gib ilaçların toksik düzeylerde vücutta biriktiği gözlenmiştir. Bu nedenle ciddi hipotermide IV resusitasyon ilaçları standart uygulama aralıklarından daha uzun
sürelerde verilmelidirler. Hipotermik kalpte kardiyoaktif ilaçlara pacamaker
uyarısına ve defibrilasyona yanıtsızlık olabilir. Genel olarak ilk 3 defibrilasyon
ve ilk ilaç girişimlerinden sonraki uygulamalar, vücut ısısı 30 °C üzerine çıkıncaya kadar ertelenmelidir.
Ciddi hipotermi resusitasyonu sonucu ısrarcı bradikardi fizyolojik olarak
devam edebilir.
40-60 dakika hipotermik kalan hastaların ısıtılma anında vazodilatasyon
sonucu vasküler yatak genişleyeceği için ek volüm uygulaması gerekebilir.
Isıtma sonrası ciddi hiperpotasemi görülebilir. Erken tanı ve tedavisi gereklidir.
Isıtma işlemi vucut ısısı 35 °C üzerine çıkıncaya, spontan dolaşım geri dönünceye, resusitasyon sonlandırılana kadar devam etmelidir.
Resusitasyonu sonlandırma işlemi hastane öncesi; kesin ölümcül yaralanmaları olanlar, göğüs kompresyonunu engelleyen veya ağzı ve burnu buzla
kaplanmış şekilde vücudu donmuş hastalar için geçerli iken hastanede klinik
karar resusitasyonu yapan hekimin sorumluluğundadır.
Soğuğa bağlı yaralanmalar sınıfında yer alan diğer tanımlamalar soğuk
ısırması, soğuk şişliği (pernio) ve siper ayağıdır. Soğuk ısırması açık vücut bölgelerinde görülen basit, geri dönebilen soğuk sızısından oluşan 1. derece parsiyel ve 2. derece tam kat deri donmasından, 3. ve 4. derece prognozu oldukça kötü olan tüm katmanlarda donmaları içeren bir grup olayı tarifler. Soğuk
136
Çevresel Aciller •
şişliği genellikle açık bölgeler ve ekstremitelerde soğuğa bağlı ortaya çıkan
ödem, eritem mavi nodüller ve ülserler şeklinde ortaya çıkarlar. Hastalarda
yanma, parastezi ve kaşıntı şikayetleri vardır. Siper ayağı uzun süre nemli ve
ıslak ekstremitelerde görülen karıncalanma, uyuşma sonrası nabızsızlık, hissizlik ve hareketsizlik görülür. 1-3 gün içinde ödem, büller, gangren gelişebilir.
Soğuk şişliği ve siper ayağında yaklaşım destek tedavisi şeklindedir. Hastane öncesi bölge ısıtılmalı uygun biçimde steril bezlerle sarılıp yükseltilmelidir. Parmak araları ayrılmalıdır. Alanda agresif tedaviden kaçınılmalı ve hızla hastaneye transportu sağlanmalıdır.
Siper ayağından korunmada en uygun tedavi çorapların ve botların ıslak
giyilmemesi ve sık değiştirilmesidir.
Soğuk ısırmasının en etkili tedavisi uygun hızlı ısıtmadır. 40-42 °C temiz
sıcak suyla ısıtmak yeterlidir. 50-60 °C ve kontrolsüz sıcak suyla ısıtma, kamp
ateşi ve sıcak hava veren cihazlarla direkt ısıtmalar sekonder termal yanıklara
ve kötü prognoza neden olduğu için dikkatli olunmalıdır. Donan bölgenin
karla ovulması dolaşımın uyarılmasında etkisizdir, dokularda zararlı etkilidir,
kesin kontraendikedir. Soğuk ısırmalarında oluşan büllerin debridmanı hala
tartışmalıdır, ancak hemorojik büllerin alanda drenaji yapılmamalıdır. Tüm
büllere 6 saatte bir topikal antibiyotik krem (aloe vera) sürülmelidir. Analjezik
olarak ibuprofen ve profilaktik antibiyotik (4 x 500.000 Ü penisilin G) önerilmektedir.
Oksijen ve IV sıvılar ısıtılarak verilmelidir.
Sistemik hipotermi varsa (<35 °C) sistemik ısıtma yapılmalıdır.
YANIKLAR VE AC‹L YARDIM
Her yıl ABD’de 1.2 milyon kişi acil servise başvuru, 50.000 hastanede yatış
ve 3700 ölüm olduğu bildirilmiştir. Yanık ve yangınlar ABD’de kasıtlı ölümler
içinde 5.sıradadır. 18-35 yaş grubunda karşılaşma riski 65 yaş üzeri yanıklarda da ölüm riski yüksektir. 1-5 yaş çocuklarda kazayla sıcak suyla yanıklar daha sık görülür. Yangına neden olan alanlar ev, iş hatta eğlence yerlerini de
kapsayacak kadar çok değişkendir. Yanıklarda meydana gelen yaralar kimyasal, elektriksel veya sıcak objenin teması (termal yanık) nedenli olabilirler. %75
alev ile olurken, en sık görülen ev yanıklarının büyük çoğunluğunun nedeni
sigara olarak bulunmuştur.
137
• Do¤aç Niyazi Özüçelik
Termal yanığın ilk tedavi yaklaşımı kazazedenin olabildiğince hasara yol
açan kaynaktan uzaklaştırılmasıdır. Bunu yaparken kurtarıcının tehlikede kalmamasına dikkat edilmesi gereklidir. Öncelikle ortamda gaz ve elektrik kaçağı varsa kaynağından kapatılmalıdır. Ortamda duman varsa yere yakın müdahale yapılmalı ve havalandırılmalıdır. Yangın ortamında eğer kazazedenin elbisesi tutuşmuşsa panik ve kontrolsüz davranış sonucu hem yaralının hem de
kurtarıcının hayatı tehlikeye girebilir. Bu durumda kazazedeye ‘’Durdur,
Düflür ve Yuvarla’’ yöntemi uygulanabilir. Sonrasında su veya CO2 ile alevli elbise ıslatılmalı, veya alevleri bir battaniyeyle kaplayarak havayla teması kesilmelidir. Ortam, kurtarıcı ve kazazede açısından güvence altına alındıktan sonra hava yolu kontrol altına alınmalı ve erken oksijen tedavisi başlanmalıdır.
Elektrik ve patlama yanıklarında hastalarda ek travma yaralanması her zaman
akla getirilmeli, transportta boyunluk ve sırt tahtası ile desteklenmelidir.
Gerekli bakımın derecesi yanığın durumuyla ilişkilidir. Yapışmamış örtülerin hepsi ve yanık alanında bulunan mücevherler baskı yapmasalar bile çıkarılmalıdır. Yapılan çalışmalara göre sağlam büllerin patlatılmadan yerinde
bırakılması class IIb olarak önerilmektedir. Yanık alanı elde varsa temiz bir örtü ile örtülmelidir. Losyon, krem, merhem veya yanık alanına ev ilaçları (kocakarı ilaçları) uygulanmamalıdır (class IIb). Yanıklarda bir an önce soğuk su
(buzlu su değil) ile yanık alanının serinletilmesi class IIa olarak önerilmektedir.
Tüm hastalarda olduğu gibi yanık hastalarında da ABCDE kavramları ön
plandadır. Yanıklarda en önemli acil olan başlıca iki tedavi; hava yolu ve oksijen desteği ile yeterli sıvı tedavisidir.
Tüm yanık vakalarına %100 oksijen desteği sağlanmalıdır. Yanıklarda en
önemli sorun ağız boğaz yanıklarında görülen inhalasyon injurileridir. Böyle
bir sorun varsa erken entübasyon düşünülmelidir.
Erken entübasyon!!! oksijenasyona rağmen solunum sıkıntısı varsa, ağız,
boğaz, ön boyun yanığı varsa, duman inhalasyonu varsa (şiddetli yanıkların
%15-33’ünde), boğaz ağrısı, boğuk ses, stridor, dispne, hiperventilasyon, nazal
kıllar ve sakal-bıyık yanığı, dudak, burun ve orofarinkste karbon parçaları, siyah balgam, ral, ronküs, wheezing varsa düşünülmelidir.
Yanık vakalarında yanık yarası genişliği ve yanık yarası derinliği (derecesi) tedavi ve mortalite açısından önemlidir.
138
Çevresel Aciller •
Yanık yarası 1., 2. ve 3. derece olabilir. 1. derece yanıklarda deri kırmızı, acı
var, bül yoktur. 1. derece yanıkların tedavisinde yanık alanı önemsizdir. Tedavide NSAI, pansuman (anestol vs) yeterlidir. Hasta bebek, dehidrate, hipertermik değilse yatış gereksizdir. 3-7 günde sekelsiz iyileşme görülür. 2. derece
yanıkta deri kırmızı-beyaz, acı, ağrı var, bül vardır. Tedavide NSAİ, pansuman (silverdin, anestol), tetavax verilir. 2. derece yanıklarda deri grefti gerekebilir ve 7-28 günde sekel kalarak iyileşme görülür. 3. derece yanıklarda deri beyaz, kırmızı köselemsi, ağrısız, bül yoktur, tromboze deri altı damarları
vardır. Tedavide pansuman, antibiyotik, tetavax verilir. 3. derece yanıklarda >
3 cm üzerinde deri grefti gereklidir.
Yanık yarası alanı hesaplanırken vücut yüzey alanı (9) lar kuralı kullanılarak bulunabilir. Buna göre baş-erişkin %9 (bebek %18), kollar %9 + %9, ön
gövde %18, arka gövde %18, bacaklar-erişkin %18 + %18 (bebek %14 + %14),
genital yanık alanı %1 olarak hesaplanır.
Pratik bir hesap için el ayası tüm vücut yüzey alanının %1’ i kabul edilir
Yanıklarda erken sıvı tedavisi önemlidir. Erken sıvı resusitasyonunun
amacı kapiller dolum kaybına karşı intravasküler volümu korumaktır. Sıvı
olarak kristaloid ve izotonikler tercih edilir. Kolloidler ilk 24 saatte akciğere sızabileceğinden önerilmez.
Sıvı tedavisi Parkland formülü hesabına göre verilebilir:
Gerekli S›v›: 4 cc RL / SF x vücut ağırlığı (kg) x %yanan vücut yüzdesi
Yarısı ilk 8 (yanma zamanından sonraki), kalan yarısı 16 saat içinde verilmelidir.
Yeterli sıvı resusitasyon; hastanın mental durumu, nabız/kan basıncı, deri perfüzyonu, idrar çıkışı ile (30 cc/saat yetişkinlerde, 1 cc/kg/saat çocuklarda, 2 cc/kg/saat elektrik yanıklarında) yakın takip edilmelidir.
Kol ve bacaklardaki tam kat yanıklarda, toraksın anterolateral tam kat yanığı, distal parestezi, acı, soğukluk, dopplerde azalmış nabız (geç bulgu), kompartman basıncının direkt ölçümü (30 mmHg üzeri) morbidite ve mortaliteyi
etkileyen durumlardır ve eskarotomi gerektirir. Eskarotomi dolaşımın bozulmasından en geç 4 saat içinde yapılmalı, ekstremitelerin lateral ve mediali, toraksta anterior aksiller hat ve subkostal çizgiden yapılmalıdır. Toraksta endikasyon kliniktir.
139
• Do¤aç Niyazi Özüçelik
ELEKTR‹K ÇARPMALARI
The Center of Disease Control and Prevention değerlendirmesinde elektriksel yaralanmalar sonucunda her yıl 52.000 travma hastası hastanelere başvurmaktadır. 1997’de ABD’de 482 ölüm meydana gelmiştir.
Elektrik hasarlar›n›n fliddeti. Termal yanık yapan düşük-yoğunlukta akımın
neden olduğu hoş olmayan titreme duyusundan, kardiyopulmoner arrest ve
ölüme kadar çok geniş olarak karşımıza çıkabilir. Termal yanıklar vücudun
bir parçasının içinden geçen elektrik akımından veya deri ile temas halindeki
elbisenin yanmasıyla oluşabilirler. Bu termal yanık vakaları vücudun giriş ve
çıkış yerlerinde noktasal görülmesine rağmen, aslında içeride uzun yol almışlardır. Yanıklar düşük-voltaj (><1000 V) ve yüksek-voltajın her ikisi ile de oluşabilirler.
Elektrik çarpmaları sonucunda ventriküler fibrilasyon, ventriküler asistoli
ve ventriküler taşikardiyi içeren kardiyak aritmiler görülebilir. Ventriküler
fibrilasyon düşük ve yüksek voltaj akımlarının her ikisinde de oluşabilir. Respiratuar arrest beynin solunum merkezinin elektriksel hasarında veya tetanik
kontraksiyonlar veya solunum kaslarının paralizisi sonucu oluşabilir.
Enerji büyüklüğü, voltajı, akıma olan direnç, akımın tipi, temas süresi ve
akım yolu gibi faktörler hasarın tipi ve şiddetinin tespitinde önemlidir. Transtorasik akım (elden ele), vertikal (elden ayağa) veya ata biner tarzda (ayaktan
ayağa) akan yoldan daha fatal olasılıklıdır. Vertikal yolda ise akımın direk etkilerine ve koroner arter spazmına bağlı myokardiyal hasar sıktır.
Yüksek gerilim akımları çok ciddi hasarlara neden olur, fakat düşük voltajlı ev akımları da (110-220 V) fatal sonuçlara neden olabilir. Kemik ve deri,
elektrik akımının geçişine çok dirençli, kaslar, kan damarları ve sinirler daha
az dirençlidirler. Deri direnci akımın engellenmesinde önemli bir faktördür,
çok miktarda azaltılmış nemli deri, hayatı tehdit edici bir durumu düşük voltaj hasarına dönüştürebilir. Akıma mağruziyet süresinin artması ile deri direnci aşılabilir.
Kurtarıcının tehlikede olmaması için elektrik açıkken kazazedeye dokunmadan önce güç kaynağından kapatılmalıdır. Etrafta görülen tel veya diğer
metaller tahta parçası gibi objelerle kaldırılmaya çalışılmalı, çıplak el veya iletken maddelerle dokunulmamalıdır. Yüksek voltaj elektrik vakalarında voltajı
kesmek için uygun uzmanlara (elektrik kurumuna ve İtfaiye) bir an önce ha-
140
Çevresel Aciller •
ber verilmelidir. Voltaj yeteri kadar yüksekse, her şey elektrik iletimi yapabileceğinden gücü kapatacak bilgili personeller gelene kadar kazazedenin etrafındaki alana girilmez.
Güç kapatılıp kazazede ve kurtarıcı için çevre güvenliği sağlandıktan sonra, hasta değerlendirilmesi ve temel yaşam desteğine başlanmalıdır. ABCDE,
CPR, defibrilasyon, şok ve termal yanık için tedavi kavramları tüm hastalarda
olduğu gibidir. Tüm elektrik çarpmalarında düşme ve fırlatma riski olabileceğinden kas-iskelet ve spinal kord hasarı olasılığı yüksektir. Bunun için transportta ve ilk müdahalelerde boyun ve diğer vertebraları korumaya yönelik önlemler alınmalıdır. Bütün elektrik şok kazazedelerine medikal değerlendirme
ve izlem için hospitalize edilmelidirler. >600 V üzerinde çarpılmalarda, sistemik semptom bulguları olan, ekstremitelerde nörolojik defisiti olan, anormal
EKG bulguları olan, ek yaralanmaları olan, kompartman sendromu olasılığı
olan, altta yatan hastalığı olan hastalar ileri değerlendirmeye alınmalıdırlar.
Büyük voltajlı çarpmalarda kas yıkımına bağlı rabdomiyoliz olma olasılığı
vardır. Bunun için hiperpotasemi ve ABY açısından dikkatli değerlendirme
yapılmalı, uygun sıvı tedavisi yanında idrar alkalinizasyonu için her litre sıvıya 50 mEq sodyum bikarbonat eklenmeli ve 1.5-2 ml/kg/saatlik idrar çıkışı
sağlanmalıdır.
SUYA BATMALAR VE BO⁄ULMADA AC‹L YARDIM
Boğulma suya battıktan sonraki ilk 24 saat içinde görülen ölüm olayıdır.
Boğula yazma ise suya batmaya bağlı oluşan asfiksi sonrasında hayatta kalan
hastaları tanımlaktadır.
ABD’de kaza ile oluşan ölümler arasında yılda 8000 kişi ile yetişkinlerdeki
en önemli dördüncü, çocuklardaki üçüncü nedenidir.
Boğulmaların büyük oranı tatlı su ile, özellikle çocuklarda havuzlarda
olurken, şehir dışında nehir ve göllerde gözlenmektedir.
Alkol ya da ilaç kullanımı, epilepsi hastalığı, aşırı soğuk sulara girmek,
bot, kano ve sal gibi yüzme araçlarının nehir ve göllerde kullanılması, dalma
öncesi aşırı hiperventilasyon yapılması boğulma olayındaki risk faktörleridir.
Suya batmalarda yaşam şansını etkileyen en önemli faktörler suya batmanın ve hipoksinin ciddiyeti ve süresidir
Suya batmada kazazede de öncelikle yüzeye ulaşmak için bir çabalama
dönemi, sonra durgun ve apneli bir dönem, derin bir nefes alma sonucu su
141
• Do¤aç Niyazi Özüçelik
yutma ve kusma, gasping ve aspirasyon dönemi sonrasında konvülzyon, koma ve ölüm görülmektedir.
Boğulma genç ve sağlıklı bireyleri daha çok etkilemektedir. Bu nedenle suda boğulmalardan sonraki alanda uygulanan erken resusitasyon işlemi hayatta kalım ve nörolojik iyileşme açısından temel girişimlerdir. Alanda zamanında ve doğru müdahaleyle hastaneye spontan solunum ve dolaşımla gelen yaralılarda genellikle prognoz iyidir.
Boğulmanın %85-90’ı ıslak boğulma, geri kalanı apneli dönemdeki laringospazm sonucu su yutmadan kuru boğulma şeklinde oluşmaktadır.
Boğulmalar soğuk suda olursa (<50 C [410F]) olaya hipotermi de eklenir.
Bu durumda resusitasyonda hipotermiye dikkat edilmelidir.
Suya batmalarda kazazedeyi sudan çıkarmada çok dikkatli olmak gereklidir. Kurtarıcılar önce kendi güvenliğini sağlamalı, ikincil bir boğulma olayı olmaması için deneyimsiz insanlar kesinlikle kurtarma işlemine başvurmamalı,
kurtarma işleminde mümkünse yardımcı kişi ve aletlere baş vurulmalıdırlar.
Her boğulma vakasının ek vertebra travması da olabileceği akla getirilmelidir. Sudan çıkarılan yaralının boynu korunarak alandaki düz bir zemine yatırılmalı ve zaman kaybetmeden temel yaşam desteklerine başlanılmalıdır. Boğulmalarda erken oksijen desteği hayatta kalım şansını arttıran en önemli girişimdir. Bu nedenle ilk kurtarıcı soluk kazazede güvenli ortama alınır alınmaz verilmelidir.
Boğulmalarda aspire edilen su az miktardadır, bu nedenle hava yolunu temizleme gerekliliği yoktur. Uygulanacak su çıkarma girişimleri (heimlich manevrası) yutulmuş olan midedeki suyun çıkarılması ve aspirasyonu dışında
bir anlam taşımayacağından ve bu manevralar sırasında vertebra hasarı yapma riski nedeniyle yapılmamalıdır. Kurtarıcı soluk sonrası yaralıda dolaşım
belirtileri yoksa kardiyopulmoner resusitasyona geçilmelidir, 8 yaşından daha
büyük yaralılarda dolaşımın belirtileri yoksa, arrest ritminin ventriküler fibrilasyon olma olasılığının yüksek olması nedeniyle Otomatik Eksternal Defibrilatör kullanılması için erken yardım çağrısı yapılmalıdır. Suya batma olayı ile
karşılaşılan tüm hastalar hastaneye nakledilmelidir. Hastane bakımında oksijen ve destek tedavisi erken başlanmalıdır. PO2 60 mmHg üzerine çıkarılamazsa entübe edilmeli, gerekirse pozitif basınçlı destek verilmelidir. Eğer hasta hipotermikse, ventriküler fibrilasyonda uygulanacak şok işleminin etkisi fazla
yoktur. < 30 °C maximum 3 şok uygulanmalı ve sıcaklığı bu derecenin üzeri-
142
Çevresel Aciller •
ne çıkarana kadar temel ve ileri yaşam desteğine devam edilmelidir. Hipotermik hastalarda IV ilaçlar standart doz aralıklarından daha uzun aralıklarla verilmelidir. Aspirasyon olabileceği düşünülerek proflaktik antibiyotik vermenin akciğer sorunlarını engellediğini gösteren kanıtlar yoktur. Yapılan çalışmalarda 25 dakikadan fazla su altında kalanlarda, 25 dakikadan fazla resusitasyon gerekenlerde ve acil servise hastaneye ulaştıklarında nabız alınamayan
hastalarda yaşam şanslarının olmadığı bulunmuştur. İlk EKG’de VT/VF varsa, acil servise geldiklerinde fix dilate pupil varsa, ciddi asidoz varsa, solunum arresti varsa %87-93 ölüm gözlenmiştir.
Özet - Sonuç
• Tüm boğulma hastalarına vertebra travmalı hasta gibi yaklaşım
• Alanda temel yaşam desteği ve erken solunum desteği
• Erken kardiyopulmoner resusitasyon
• Erken hastane transportu
• Hastanede erken ve tam oksijen desteği (gerekirse entübasyon)
• Hipotermiden koruma ve tedavisi
• Komplikasyonların tedavisi
KARBONMONOKS‹D (CO) ZEH‹RLENMELER‹:
CO organik yakıtların tam yanmaması sonucu gelişmiş ülkelerde endüstriyel kaynaklar ve otomobillerden, gelişmemiş ülkelerde ise özellikle kış aylarında yakılan sobalardan ortaya çıkarak fatal zehirlenmelere neden olan renksiz, kokusuz bir gazdır. Yangınlarda da ölümlerin en olası nedeni CO zehirlenmeleridir. CO hemoglobine oksijenden daha güçlü bağlanır, oluşan karboksihemoglobin dokulara gerekli oksijeni taşımaz, disosiyasyon eğrisini sola
kaydırır, oksijenin salınımını engeller. Sitokromlara bağlanarak hücresel solunumu sınırlar.
CO zehirlenmelerinde nörolojik ve kardiyolojik disfonksiyonlara bağlı
mortalite yanında rabdomiyoliz, nonkardiyojenik pulmoner ödem, multiorgan yetmezliği, DİC, dermal hasarlanmalar, interval CO sendromu ve akut tubuler nekroz gibi morbidite durumlarıyla da karşılaşılabilir. CO zehirlenmelerinde hastalardaki kardiyolojik ve nörolojik semptomlar hareketle daha da belirginleşir.
143
• Do¤aç Niyazi Özüçelik
CO zehirlenmesinin kliniği zehirlenme şiddeti ve karboksihemoglobin düzeyiyle ilişkilidir. Tanıda puls oksimetre ölçümü yetersizdir, yanlış düzey gösterir. Bunun için ko-oksimetreyle karboksihemoglobin (COHb) düzeyinin ölçülmesi gerekmektedir. COHb düzeyinin hastalarda yol açtığı semptomlar ve
tedavisi Tablo 2’de özetlenmiştir. CO zehirlenmesi olan tüm hastalara oksijen
başlanmalıdır. COHb düzeyinin yarılanma ömrü oda havasında 4 saat, %100
oksijen tedavisiyle 40 dakika ve 2 atmosfer hiperbarik oksijen tedavisiyle 25
dakikadır. Hiperbarik oksijen tedavisi akut semptomların yanı sıra gecikmiş
nöropsikiatrik semptomları da önlemektedir.
Tablo 2. COHb düzeyinin hastalarda yol açt›¤› semptomlar ve tedavisi
COHb düzeyi
Tedavi
Asemptomatik
<%10 (sigara
içenlerdeki kadar)
Semptomlar gerileyinceye kadar veya
1 saat %100 O2 (rezervuarl› maske ile)
Hafif zehirlenme
<%30
bafl a¤r›s›, bulant›,
kusma, irritabilite,
KVS, SSS normal
Semptomlar gerileyinceye kadar en az
2 saat %100 O2 (rezervuarl› maske ile)
KVS, SSS semptomu varsa,
semptomsuz düzey >%25, kalp
hastal›¤› varsa yat›r›lmal›d›r
Orta zehirlenme
%30-40
KVS, SSS normal
olabilir
Semptomlar gerileyinceye kadar en az
2 saat %100 O2 (rezervuarl› maske ile)
yat›r›l›r, monitör takibi, hiperbarik O2 !!!
Kritik zehirlenme
>%40
Herhangi bir KVS,
SSS semptomu
> %60 fatal
Semptomlar gerileyinceye kadar en az
2 saat %100 O2 (rezervuarl› maske ile)
monitör takibi, 4 saat içinde
semptomlar gerilemezse hiperbarik
O2 düflünülür
Hiperbarik O2
Gebe: düzey
önemsiz
nörolojik semptomlar
Hiperbarik O2
ARI-ÖRÜMCEK-AKREP SOKMALARI
Arı gibi zarsı kanatlılar üyelerinin sokmalarında lokal, toksik ve sistemik
allerjik reaksiyonlar gelişebilir. Lokal reaksiyonlar en fazla komşu eklemleri
içine alan bölgesel ödem reaksiyonları olarak kalırlar. Yeri ağız içi veya göz
çevresi değilse sorun teşkil etmezler. Lokal reaksiyonlar şiddetli ise sonraki
mağruziyette ciddi sistemik reaksiyon olasılığı yüksektir. Toksik reaksiyonlar
ise daha önce ısırılmış insanlarda oluşan nonantijenik yanıtlardır. Bulantı,
144
Çevresel Aciller •
kusma ve diare gibi sistemik reaksiyonlara benzer semptomlar görülür fakat
bronkospazm ve urtiker görülmez. 48 saat içinde geriler. Sistemik allerjik reaksiyonlar ilk veya çoklu ısırmalar sonrasında dakikalar içinde görülen ölümcül reaksiyonlardır. Çoğunluğu ilk 15 dakika içinde, hemen hepsi ilk 6 saat
içinde ortaya çıkar. Reaksiyonların sokma sayısıyla ilişkisi yoktur. Genellikle
ölümcül hava yolu tıkanması ve hipotansiyon ilk saat içinde ortaya çıkar. Başlangıç semptomları gözlerde kaşınma, urtiker ve öksürüktür. Sonra wheezing,
dispne, siyanoz, bulantı, kusma, diare, sitridor, şok görülebilir. Gecikmiş reaksiyonlar 10-14 gün sonra bile görülebilen serum hastalığına benzer ateş, baş
ağrısı, urtiker, LAP ve poliartriti içeren bulgulardır.
Tedavide temel ABC kavramları önceliklidir. Tüm hastalar sistemik reaksiyonlar yönünden sorgulanmalı ve değerlendirilmelidir. Olası ise arının iğnesi çıkarılmalıdır. Lokal reaksiyonlarda sokulan yerin temizliği, elevasyon ve
buz uygulaması, oral antihistaminikler ve analjezikler yeterlidir.
Sistemik reaksiyonlarda yetişkinlerde 0.3-0.5 ml, çocuklarda 0.01 ml/kg
1/1000 SC Epinefrin. Parenteral H1 reseptör blokeri (difenhidramin) ve H2
reseptör blokeri (ranitidin) ve steroidler (metilprednizolon) hızla uygulanmalı, bronkospazm varsa nebulize B-agonistler başlanmalıdır. Kristaloid
tedavisine dirençli hipotansiyonda epinefrin veya dopamin infüzyonu verilebilir.
Ciddi reaksiyonu olanlar hospitalize edilmeli ve immunoterapi tedavisine
alınmalıdır.
Kara dul örümceği ağrılı, eritemli, şişliklere yol açar. Düz kaslarda ve
karında ağrılı kramplar yapar. Ciddi hipertansiyon, solunum yetmezliği ve
şoka neden olurlar. Destek tedavisi olarak analjezikler, benzodiazepinler ve
kalsiyum glukonat ağrıyı ve kas kramplarını azaltırlar. Ciddi zehirlenmelerde
antivenin tedavisi verilebilir.
Akrep sokmalarırnın çoğu batma, ağrı ve yanma semptomları olan lokal
belirtiler gösterir. Sistemik reaksiyonlar ancak sistemik yatkınlığı olanlar ve
altta yatan hastalığı olanlarda görülmektedir. Taşikardi, sekresyon artışı, dönme şeklinde göz hareketleri, opitotonus ve fasikülasyonlar görülebilir. Yara
yerine hafif vurma ile keskin ağrı şeklinde şiddetli reaksiyon görülmesi anlamlı olabilir. Akrep sokmalarında lokal yara bakımı ile analjezik ve kas kasılması ve fasikülasyonlar için sedatifleri içeren destek tedavisi yapılmalıdır.
Yara yerine lokla buz uygulaması ağrıyı azaltır. Gerçek zehirli akreplerin
145
• Do¤aç Niyazi Özüçelik
görüldüğü bölgelerde (ABD’de Arizona gibi) ciddi toksisite tedavisi için antivenin bulundurulabilir.
KAYNAKLAR
1.
Bruce E Haynes: Near Drowning. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1278-81.
2.
Lawrence R Schwartz, Chenicheri Balakrishnan: Thermal Burns. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds.
Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1280-86.
3.
Keith W. Van Meter: Carbon Monoxide Poisining. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency
Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1302-06.
4.
Mark B. Rabold: Frostbite and other lokalized cold-related injuries. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds.
Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1227-30.
5.
Howard A. Bessen: Hypothermia. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1231-35.
6.
Richard F. Clark: Arthropod bites and sting. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine:
A Comprehensive Study Guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999:1242-49.
7.
Hall KN:Frostbite and hypothermia. Tintinalli JE, Cline D, Ma John O, Ruiz E, Krome LR. Emergency Medicine:
A Comprehensive Guide. 4th ed. Companion Handbook: McGraw-Hill; 1997:589-92.
8.
Burton B:Bites and Sting. Tintinalli JE, Cline D, Ma John O, Ruiz E, Krome LR. Emergency Medicine: A Comprehensive Guide. 4th ed. Companion Handbook: McGraw-Hill; 1997:596-602.
9.
Meldon SW: Thermal and Chemical Burns. Tintinalli JE, Cline D, Ma John O, Ruiz E, Krome LR. Emergency
Medicine: A Comprehensive Guide. 4th ed. Companion Handbook: McGraw-Hill; 1997:615-620.
10.
Dexter LM: Elektrical and Lightning Injuries. Tintinalli JE, Cline D, Ma John O, Ruiz E, Krome LR. Emergency
Medicine: A Comprehensive Guide. 4th ed. Companion Handbook: McGraw-Hill; 1997:620-24.
11.
Chameides L: Burns. Spesific Evidence Based Guidlines. Circulation 2000;102 (suppl I):I-77-I-85.
12.
Electric shock and lightning strikes. Advanced Challenges in Resuscitation. Circulation 2000;102 (suppl I):I-250I-252.
13.
Hypothermia. Special Challenges in ECC. Circulation 2000;102 (suppl I):I-229-I-232.
14.
Submersion or Near-Drowning. Special Challenges in ECC. Circulation 2000;102 (suppl I):I-233-I-236.
146