Yoğun Bakımda Ekokardiografi Kullanımı

Derleme
Türk Yo€un Bak›m Derne€i Dergisi
Review
Journal of the Turkish Society of Intensive Care
DOI: 10.4274/tybdd.10.06
Yoğun Bakımda Ekokardiografi Kullanımı
Use of Echocardiography in The Intensive Care Unit
M. Burak Eşkin, Ahmet Coşar
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
ÖZET
SUMMARY
Ekokardiyografi ultrasonik ses dalgalarıyla kalbin anatomik ve
mekanik işlevleri hakkında bilgi edinmemizi sağlayan teşhis ve
araştırma yöntemidir. Yoğun bakımda kardiyak yapıların hızlı ve noninvazif şekilde görüntülenmesi ekokardiyografinin kullanılması ile
mümkündür. Ekokardiyografi ile yoğun bakımda preload,
myokardial ve ventriküler fonksiyonlar, kapak hastalıkları ve
vejetasyonlar, kardiak tamponad, pulmoner emboli, aort
disseksiyonu ve kardiak arrest incelemeleri yapılabilir. Bu makalede
ekokardiografi endikasyonları, sık kullanılan pencereler ve yoğun
bakımda karşılaşılabilecek ana patolojilerin ekokardiografideki
görünümlerine yer verilmiştir. (Türk Yo€un Bak›m Derne€i Dergisi
2012; 10: 28-36)
Anahtar Kelimeler: Ekokardiografi, yoğun bakım
Echocardiography is a diagnosis and research method that allows us
to learn about anatomical and mechanical functions of the heart by
using ultrasonic sound waves. Echocardiography is rapid and noninvasive way to image the cardiac structures in intensive care unit.
Preload, myocardial and ventricular functions, valve diseases and
vegetations, cardiac tamponade, pulmonary embolism, aortic
dissection, and cardiac arrest can be investigated with
echocardiography in intensive care unite. Indications for
echocardiography, views of the main pathologies encountered in
intensive care unite, commonly used windows in echocardiography
are included in this article. (Journal of the Turkish Society
Intensive Care 2012; 10: 28- 36)
Key Words: Echocardiography, intensive care unite
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ahmet Coşar, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
GSM: +90 532 463 64 90 E-posta: acosar@gata.edu.tr Geliş Tarihi/Received: 12.03.2012
Türk Yo€un Bak›m Derneği Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Journal of the Turkish Society of Intensive Care, published by Galenos Publishing.
ISNN: 1300-5804
28
Eşkin ve ark. / Yoğun Bakımda Ekokardiografi Kullanımı
daha iyi çözünürlükte görüntü sağlamak için daha yüksek
frekanslı transdusırlar (3,5-7 MHz) kullanılır. Ekokardiyografi ile
ventrikül duvarının hareketleri ve boşluğu, kalp kası büyümeleri
ve kalp kapakları incelenebilmektedir. Yapılması basittir, fakat
değerlendirilmesini yapabilmek için tecrübe sahibi olmak
gerekir (3-8).
Giriş
Ekokardiyografi ultrasonik ses dalgalarıyla non-invazif
olarak kalbin anatomik ve mekanik işlevleri hakkında bilgi
edinmemizi sağlayan teşhis ve araştırma yöntemidir. İlk olarak
1950’lerde bulunmuş olmasına rağmen hemodinamik olarak
instabil olan hastaların değerlendirilmesinde ilk seçenek
olarak kullanılması 1980’lerin sonlarını bulmuştur (1). Son
zamanlarda özellikle yoğun bakımlarda ekokardiografinin
kullanımına ilgi oldukça artmıştır (2).
Ekokardiografi Endikasyonları
Yoğun bakım hastalarında ekokardiyografinin klinik
uygulama rehberi 2003 yılında güncellenmiştir (Tablo 1) (9).
Perioperatif TOE kullanımı için kılavuz 1996 yılında
yayınlanmıştır (10). Şüpheli kalp hastalıkları, tromboembolik
problemlerde yada
tanımlanamayan
hemodinamik
bozuklukları olan anstabil hastalar için yoğun bakım ünitesinde
(YBÜ) kullanımı TOE’nin klinik sonuçların düzelmesinde sıklıkla
kullanışlı olduğu önerilen kategori 1 endikasyonudur.
Ekokardiografinin Fiziği
Ultrason, frekansı saniyede 20.000' in üzerinde olan
seslerdir. Ultrasonik ses dalgaları, vücut dokularında belirli
yönlerde ortalama olarak saniyede 5140 metre hızla ilerler. Bu
ilerleme sırasında rastladıkları dokuların özelliklerine göre
yansıma ve kırılmalara uğrarlar. Kalbin değişik yapılarında
yansıyan bu ses dalgaları özel alıcılarla (piezoelektrik
transducer) alınıp elektriksel işaretlere çevrilir. Bu işaretler
resme dönüştürülerek, ekrana yansıtılarak veya kağıda
kaydedilerek ultrasonik dalgaların yansımaya uğradığı, kalpteki
çeşitli faaliyetlerin yeri, yapısı ve çalışma durumu hakkında
bilgiler elde edilir. Eş zamanlı (real-time) ekokardiyograflar
(ekokardiyografi aleti), kalbi hareket halinde, bir film gibi renkli
olarak gösterebilir. M-mode tipi ise kalp atımlarını kaydeder.
Kalbe takılan suni kapakçıkların yapı ve işlerlik durumları da
ekokardiyografi
ile
incelenebilir.
Transözofagial
ekokardiyografi (TOE) penetrasyon gerektirmez ve bu sayede
Ekokardiografinin Kullanımı
Yoğun bakımda kardiyak yapıların hızlı ve non-invazif
şekilde görüntülenmesi ekokardiyografinin kullanılması ile
mümkündür. Bu yaklaşım yoğun bakımda büyük öneme
sahiptir. Taşınabilir olması ve hızlı tanı imkanı sağlaması
nedeniyle hasta başında kullanımı kolaydır. Yoğun bakımda
transtorasik ekokardiyografi (TTE); PEEP, pozisyon vermede
güçlükler, drenler, kateterler, pansumanlar gibi çeşitli yoğun
bakım hastasına özgül nedenlerden kaliteli görüntü sunmada
bazen yetersiz kalabilir. Bu oran %30-40 olarak rapor
Tablo 1. Kritik hastalarda ekokardiyografi uygulama endikasyonları9
Kategori 1: Uygulamanın kullanışlı ve efektif olduğuna dair genel fikir birliği ve/veya bir kanıtın olduğu durumlar
Hemodinamik olarak anstabil hasta
Aort disseksiyon şüphesi
Ciddi künt yada penetre edici göğüs travması (perikardial efüzyon yada tamponad şüphesi)
Mekanik ventilasyondaki multiple travma yada göğüs travmalı hasta
Travma hastalarında önceden varolan kapak yada myokardial hastalık şüphesi
Mediastende genişleme, aort yaralanması şüphesi
Tamponad belitileri varlığıyla yada olmazksızın potensiyel kateter, rehber tel, pace elektrodu yada perikardiosentez iğnesi hasarı
Kategori 2: Çelişkili kanıtlar yâda fikir ayrılığının olduğu durumlar, fakat kanıt/fikirler yararlı olacağı yönündedir
Klinik durumları birbirnden tamamen farklı verileri ve pulmoner arter kateter monitorizasyonu olan göğüs travmalı yada muttipl travmalı
hastaların hemodinamiklerinin değerlendirilmesi
Ciddi travmalı vakaların takip çalışması
Kategori 3: Bazı durumlarda zararlı olduğu ve uygulamanın yararlı olmadığı hakkında genel fikir birliği ve/veya kanıtların olduğu durumlar
Hemodinamik olarak stabil kardiak hastalık olması beklenmeyen hastalar
Hemodinamik olarak stabil hastanın takibi için tekrar değerlendirme
Anormal fiziksel bulgularu olmayan normal EKG’li hemodinamik olarak stabil hastada şüpheli myokardial kontüzyon
29
Türk Yo€un Bak›m Derneği Dergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2012;10: 28- 36
edilmektedir. Ancak son zamanlarda yapılan teknolojik
iyileştirmelerle bu oran %15 ‘e kadar düşürülmüştür (11,12).
Transözegfagial ekokardiyografi (TEE) ise özellikle aort
diseksiyonu,emboli kaynağının araştırılması, prostetik kalp
kapakları, valvüler vejetasyonlar, intrakardiyak şantlar ve
açıklanamayan hipoptansiyon gibi çeşitli klinik tabloların
değerlendirilmesinde daha ayrıntılı bilgiler sunmaktadır.
Özellikle kalbin arka tarafındaki yapıların daha iyi
görüntülenmesine olanak sağlamaktadır. Genel olarak TTE
yoğun bakım hastalarının gereksinimlerini büyük oranda
karşılamaktadır. Yoğun bakım hastalarının çoğunda TTE
şokun kardiyo-vasküler nedenlerini ortaya koymada yeterli
olmaktadır. TTE sadece başlangıç değil temel eko
görüntüleme yaklaşımı olarak kabul edilmektedir. Ancak
TTE’nin yetersiz kaldığı durumlarda TEE tercih edilmelidir.
Yani Yoğun bakım hekimi hem TTE hemde TEE yaklaşımlarını
uygulayabilecek donanım,bilgi ve deneyime sahip olmalıdır.
Unutulmamalıdır ki TEE’nin kullanıldığı durumlarda bile klinik
tanı aşamasında TTE verileri temel oluşturacaktır.
TTE ile en fazla kullanılan akustik pencereler (Şekil 1)
(13- 14):
1.
Subkostal 4 oda.
2.
Apikal 4 oda.
3.
Parasternal uzun aks. (PLAX)
4.
Parasternal kısa aks. (PSAX)
5.
Subkostal IVK.
Yoğun Bakımda Ekokardiografi Kullanım Alanları
1. Preload Değerlendirilmesi
Yoğun akımda hemodinamik olarak unstabil hastalarda en
yaygın bulgulardan biri hipovolemidir. Sol ventrikülün (LV) kısa
aks görüntüsü pulmoner kapiller wedge basıncını tam
olarak yansıtmayan ventriküler dolumun gerçek-zamanlı
değerlendirmesini sağlar (15). LV end diastolik (LVED) ve end
sistolik (LVES) alanlarının görüntülenmesi intrakardiyak volüm
durumunun hızlı bir değerlendirilmesini sağlar. Hipovolemik
hastalar genellikle sistol sonunda boş ventrikül ile artmış
ejeksiyon fraksiyonuna işaret eden sistolde papiller kasların
‘öpüşmesi’ ve azalmış diastol sonu volümü olan hiperdinamik
bir LV’e sahiptirler. Bu M Mod görüntüleme kullanılarak
kolaylıkla görüntülenebilir (Şekil 2). Septik hastalar normal
LVED alanı tarafından genellikle gösterilen azalmış bir
afterload’a sahip olmaya eğilimlidirler. Kronik kardiak
yetmezliği olan hastalar dialte LV’e ve belki yüksek LVED
alanla bile hipovolemik olabilirler (16).
Stroke volum, kardiak indeks ve kardiak output
transtorasik ve transözofagial ekokardiagrafi ile doğru
olarak hesaplanabilir (17). Kardiak outputta %15’lik artış
yoğun bakımda uygulanan sıvı resüsitasyonuna cevabın
olduğunu gösterir (18).
inferior vena kavanın ölçülmesi ve solunumla
bunda meydana gelen değişiklikler hipovoleminin
1.A
Sol Omuz
RV
RA
3
1
RV
LV
LV
RA
LA
2
Sol
LA
4
4
1. SUBKOSTAL 4 ODA
Sağ Omuz
RV
LV
Sol Omuz
Karaciğer
Dalak
RV
AO
Kranial
Diafragma
LV
Akciğer
LA
3. PARASTERNAL UZUN AKS
2. APİKAL 4 ODA
3. PARASTERNAL KISA AKS
30
4. PLEVRAL GÖRÜNTÜLEME
Eşkin ve ark. / Yoğun Bakımda Ekokardiografi Kullanımı
1.B
Aortik ark
RVOT
Septum
LVOT
LV
3. PARASTERNAL UZUN AKS
Aort
Kapağı
AV
LA
MV
İnferior Duvarı 1
RVOT
Septum
Apeks
Sol Atrium
Papiller Kas
Mitral Kapak
İnferior Duvar Sol Ventrikül
3. PARASTERNAL KISA AKS
Sağ
Ventrikül
Pulmoner
Kapak
Aort
Kapağı
Sağ
Atrium
Sağ
Ventrikül
Sol Atrium
Triküspit
Kapak
Pulmoner
Arter
Sağ Atrium
Aort
Kapağı
1. SUBKOSTAL 4 ODA
2. APİKAL 4 ODA
İnterventriküler
Septum
Apeks
Septum
RV
Septum
Apeks
KARACİĞER
TV
RV
LV
TV
RA
RV
MV
LA
Triküspit Kapak
İnteratrial Septum
Sol
Atrium
RA
LV
Papiller
Kas
AV
MV
LA
LV
RA
Triküspit Kapak
Aort Kapağı
Sağ Atrium
Aort
kapağı
Mitral
kapak
İnteratrial Septum
LA
Mitral Kapak
Sol Atrium
Şekil 1. TTE ile En Fazla Kullanılan Akustik Pencereler. 1.A Şematik Görünüm, 1.B Ekokardiografi Görünümü. LA sol atrium, RA sağ atrium,
RV sağ ventrikül, LV sol ventrikül, AO aort, DAO inen aorta, PA pulmoner arter, LVOT sol ventrikül çıkış yolu, RVOT sağ ventrikül çıkış yolu
Şekil 2. Hipovolemide papiller kasların öpüşme bulgusu ve M mod görüntülenmesi
31
Türk Yo€un Bak›m Derneği Dergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2012;10: 28- 36
KARACİĞER
SAĞ ATRİUM
IVK
IVK ÖLÇÜMÜ
Şekil 3. Hipovoleminin tespitinde ınferior vena kava çapının ölçümü. İnferior vena kava çapının ölçülmesi ve solunumla bunda meydana
gelen değişiklikler hipovoleminin değerlendirilmesinde önemlidir
değerlendirilmesinde köşe taşını oluşturur (19-21). Şekil 3’de
ekokardiografide inferior vena kava ölçümü gösterilmektedir.
3. Ventriküler Fonksiyonların Değerlendirmesi
Yoğun bakımda hemodinamik olarak anstabil hastanın
değerlendirilmesinde sol ventrikül sistolik fonksiyonunun
doğru ve zamanında değerlendirilmesi tedavinin önemli
unsurlarından birini oluşturmaktadır. Ventrikül fonksiyonu
kabaca tek başına görsel inspeksiyonla niteliksel olarak
değerlendirilebilir. Deneyimli klinisyenler tarafından
uygulandığı zaman çok güvenilir bilgiler sunmaktadır. TTE ile
yeterli ve güvenilir görüntü elde edilemeyen olgularda ise TEE
ile ventrikül işlevleri ile ilgili yeterli bilgi elde edilebilir.
2. Miyokardial Fonksiyonun Değerlendirilmesi
LV sistolik fonsiyonunun tamamı sistol sırasında
myokardiumun kalınlığı ve kontraktilitesinin gözlenmesi ile
değerlendirilebilir. Çıplak gözle değerlendirildiğinde sol
ventrikül işlevleri normal, hiperdinamik, anormal ve ciddi
disfonksiyon olarak sınıflandırılır (15). Normovolemik
hastalarda, LVED ve LVES alanlarının ölçümü ejeksiyon
fraksiyonunun hesaplanmasında kullanılabilir. ICU
uygulamarında TOE kullanımının myokardial fonksiyonlar
üzerinde pulmoner arter kateteri kaynaklı göstergelerin
kullanımına göre daha iyi bilgiler sağladığı gösterilmiştir (15).
Ekokardiyografi aynı zamanda rejyonal duvar hareket
anormalliklerinin (RWMA) tanımlanmasını sağlar. Bu EKG
değişikliklerine göre daha duyarlı bir miyokardial iskemi
belirtecidir ve intraaortik balon pompası yerleştirilmesi
düşünüldüğünde,
koroner
anjiyografide
yada
revaskularizasyon sürecinde karar vermeye yardımcı olabilir.
3.1. Sol Ventrikül Fonksiyonu ve Ventriküler Etkileşimin
Değerlendirilmesi
Yoğun bakımda ekokardiyografik incelemenin en önemli
kısmını ventrikül fonksiyonları oluşturmaktadır. TTE ile
değerlendirilen 115 yoğun bakım hastasının alındığı Bruch
ve ark.’nın çalışmasında (23); en sık endikasyonun (%67)
hemodinamik instabilite olduğu, bu olgulardan da
%26’sında sol ventrikül disfonksiyonu olduğu (EF<%30)
bildirilmiştir. Vignon ve arkadaşlarının (24) yaptığı bir
çalışmada yoğun bakımda mekanik ventile edilen hastaların
%77’sinde TTE ile yeterli düzeyde ventrikül işlevleri
hakkında bilgi elde edilmiştir. TEE ‘ye diğer endikasyonlar
için gerek duyulmasına karşın pozitif basınçlı ventilasyonun
uygulandığı hastalarda bile TTE ventrikül işlevleri için yeterli
bilgi sunmuştur. Şekil 4’de transtorasik ekokardiografi ile sol
ventrikül hipertrofisi görülmektedir.
Sol ventrikül fonksiyonu ve ventriküler etkileşimin
değerlendirilmesi ile ilgili şu noktalar vurgulanmalıdır:
• Yoğun Bakım hastalarında sol ventrikül disfonksiyonu
sıktır.
• Açıklanamayan hemodinamik instabilitesi olan yoğun
bakım hastalarında ventrikül işlevleri değerlendirilmelidir.
• TTE ile çoğu yoğun bakım hastalarında ventrikül işlevleri
hakkında bilgi elde etmek için yeterlidir. Eğer TTE yetersiz
görüntü sunuyorsa TEE ile doğrulanmalıdır.
2.1. Sepsise İlişkin Kardiyomiyopatinin İncelenmesi
Klasik olarak sepsis normal veya yüksek kardiyak outputlu hiperdinamik durum olarak düşünülür. Fakat
ekokardiyografik çalışmalar göstermektedirki ventrikül
fonksiyonları ileri derecede bozulmuştur. Parker ve
arkadaşları (22) septik şokta sol ventrikül hipokinezisini ilk
olarak tanımlamışlardır. Sepsis olgularında sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu (EF) düşüklüğüne karşın yeterli sol
ventrikül çıktısı akut sol ventrikül dilatasyonunun sonucudur.
Septik hasta hastabaşı ekokardiyografisi hemodinamik
instabilitenin nedenini (kardiyojenik, hipovelemik yada septik)
ortaya koymada ve tedavinin optimizasyonu (Sıvı tedavisi,
inotropik ajan, vazopressör kullanımı yada kombinasyonları
gibi) sağlamada yararlı olabilir. Tedavinin etkinliği ve
yeterliliğini sağlamada sık aralıklarla yapılan hastabaşı
inceleme önemlidir.
32
Eşkin ve ark. / Yoğun Bakımda Ekokardiografi Kullanımı
RV
RV
LV
LV
LA
LA
Şekil 4. Solda normal ventrikül görünümü, sağda hipertrofik sol ventrikül görünümü
SOL VENTRİKÜL
hava ve yağ embolisi,miyokardiyal kontüzyon ve sepsis
ensık sağ kalp fonksiyon bozukluklarına yol açmaktadır.
ARDS veya PE’ ye bağlı gelişen anstabil bir yoğun bakım
hastasında sağ ventrikül disfonksiyonu tanısı hem tedavi
(sıvı yükleme,vazopressör kulanımı ve trombolitik kullanımı)
hemde prognozu etkiliyebilir. Sağ ventrikül ekokardiyografik
değerlendirmesi hem kavite hemde septumun boyut ve
kinetik açısından değerlendirlmesini içerir. Sağ ventrikül
boyut ve işlev değerlendirmesi sol ventrikülle görsel
karşılaştırılması ile yapılır.Sağ ventrikül diyastolik fonksiyonu
ise TTE veya TTE ile apikal 4 oda (A4C) planında “enddiyastolik area”ölçülerek elde edilebilir (Şekil 5). Sağ
ventrikül dilatasyonunu değerlendirmede en iyi
yöntemlerden biri sağ ventrikül ile sol ventrikül boyutları
arasındaki oranı kulanmak olup normalde bu oran:0.6-1.0
olup ciddi sağ ventrikül hipertrofilerinde >1 olabilmaktadir.
Sağ ventrikül diyastolik genişlemeleri genelikle sağ atrial
dilatasyonu,inferiör vena kava dilatasyonu ve triküspit
regürtasyonuna bağlı gelişir. Sağ atriumdaki basınç sol
atriyumdakini aşınca foramen ovale açılabilir. Sağ
ventriküldeki büyüme sol ventrikül geometrisinde
distorsiyon ve interventriküler septumda anormal
hareketlere
yol
açabilir.
Sağ
ventrikül
aşırı
yüklenmelerinde(hem basınç hemde volum olarak)
interventriküler septum düzleşir ve sol ventrikül “D”şeklini
alır bu paradoksal septum hareketi interatrial seviyedede
görülebilir.
SAĞ VENTRİKÜL
5,5 CM
SOL ATRİUM
SAĞ ATRİUM
Şekil 5. Sağ Ventrikül Yetmezliğinde Sağ ventrikülün Genişlemesi.
(Apikal 4 Oda Görünümü)
• Yoğun bakımda; ventrikül dolum basınçının yükseldiği
(Pulmoner arter oklüzyon basıncının artığı) ve ejeksiyon
fraksiyonunun normal yada yüksek olduğu durumlarda
diyastolik disfonksiyondan şüphe edilmelidir. Miyokardın
diyastolik işlevleri çok çeşitli faktörlerden (sol atrial basınç,
kalp atım hızı, iskemi, ventriküler hipertrofi, kapak hastalıkları)
etkilenmektedir.
3.2. Sağ Ventrikül Fonksiyonu ve Ventriküler Etkileşimin
Değerlendirilmesi
Yoğun bakımda erişkinlerde akut kor pulmonalenin 2
ana nedeni olan pulmoner emboli (PE) ve akut respiratuar
distres sendromu (ARDS) sağ ventrikül işlevini
değiştireblirler PEEP veya pulmoner vasküler dirençteki
artış gibi sağ ventrikül ardyükünü (afterload) artıran
durumlar sağ ventrikül işlevi üzerinde önemli derecede
etkiye sahip olacaklardır. Sağ venrikül sistolik disfonksiyonu
genelikle inferiör miyokard infaktüslerinde izlenen sağ
ventrikül infarktlarında görülmektedir. Sickle-cell anemi krizi,
4. Kapak Hastalıkları ve Vejetasyonların Değerlendirilmesi
Kardiyak kapak fonksiyonlarının değerlendirilmesi için
kardiyak cerrahide TOE kullanımı ispatlanmıştır. Anstabil
postoperatif kardiak hastalarda, TOE fonksiyon bozukluğu
yada paravalvuler kaçak yönünden replase kapağın
değerlendirilmesine yada onarılmış kapağın değerlendirmesine
izin verir. TTE vejetasyonları tespit edebilir fakat TOE’nin daha
üstün rezolüsyonu endokarditten şüphelenilen hastalarda
33
Türk Yo€un Bak›m Derneği Dergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2012;10: 28- 36
SOL ATRİYUM
SAĞ V
SAĞ V
SOL V
SOL V
Vejetasyon
AORT KAPAĞI
AORT
TRİKUSPİT YET.
SAĞ A
SOL A
SOL VENTRİKÜL
SOL A
SAĞ A
A
B
C
Şekil 6. A. Triküspit Yetmezliği B. Triküspit kapakta Vejetasyon. C. Aort kapağında Vejetasyon.
devam eder. Sağ ventrikül kollapsının tamponad için
sensitivitesi düşük ancak spesifisitesi yüksektir. Sağ atriyum
kollapsında ise eğer kalp siklusunun en az %30’u kadar içe
doğru hareket devam ediyorsa spesifisitesi yüksektir (26).
EFÜZYON
6. Pulmoner Embolinin İncelenmesi
RV
Pulmoner emboliye bağlı akut kor pulmonale nedeniyle
gelişen hemodinamik instabilite yoğun bakım hastalarında
sık görülmektedir (27). Pulmoner anjiyografi pulmoner
emboli (PE) tanısı için gold standart olmaya devam
etmektedir. Diğer mevcut görüntüleme modaliteleri
ventilasyon-perfüzyon görüntülenmesi, spiralli bilgisayarlı
tomografi (CT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI)
anjiografiden oluşur. Ekokardiyografi PE’nin tespitinde
düşük duyarlılığa sahip olsa da, radyolojik bir alana transfer
edilmeye uygun olmayan anstabil hastalarda kullanışlı
olabilir. Ekokardiyografi pulmoner emboli tanısının
yatakbaşında dakikalar içinde yapılmasını olanaklı kılar.
Yatakbaşı TTE ile akut kor pulmonale tanısının yapılmasının
dolaylı olarak massif pulmoner embolinin tanısında önemli
katkısı olacaktır. McConnel ve arkadaşları (28) yaptığı bir
çalışmada akut PE olgularında sağ ventrikül disfonksiyonun
“mid-free” duvarda akinezi apekse yakın bölgelerde ise
normal hareket gibi farklı bölgesel paternleri ile
karşılaşmışlardır. Bazen, trombüs proksimal pulmoner
arterlerde, sağ ventrikül içerinde öne arkaya hareket ederken
yada sağ atriumda görüntülenebilir. Bununla birlikte, PE ve
şokta hastaların %80’i dilatasyon ve disfonksiyon gibi RV
gerilim işaretlerine sahip olur. Sağ atrial apendiks içindeki
trombusün görüntülenmesi sistemik embolinin kaynağını
açıklayabilir ve hasta antikoagulasyonunu hızlandırabilir.
Klinik olarak ciddi PE şüphesi olan olgularda; tüm
bölgelerde anormal duvar hareketleri ile karekterize primer
pulmoner hipertansiyonun aksine özelliklede “mid-free”
duvara yakın bölgesel sağ ventrikül anormal duvar hareketleri
akut PE tanısında oldukça yaralıdır.
RA
LV
LA
PERİKARDİAL EFÜZYON
Şekil 7. Perikardial Efüzyon Subkostal Görünüm
bunun için onu daha uygun hale getirir. Vejetasyonlar tipik
olarak pulmoner ve aortik (Şekil 6) kapakların ventriküler kısmı
üzerinde ve mitral ve triküspit kapakların atriyal kısmı üzerinde
uzanırlar.
5. Kardiak Tamponadın İncelenmesi
Perikardda sıvı birikimine sekonder intraperikardiyal basınç
artışı ile ventriküllerin diyastolik doluşunun kısıtlanması, atım
volümü ve kalp debisinin düşmesi ile ortaya çıkan klinik tablo
kalp tamponadı olarak tanımlanmaktadır (25). Perikard
sıvısında kesin tanı ekokardiyografi (EKO) ile konmaktadır. İki
boyutlu EKO’da sol ventrikül arka duvarı ile posterior pariyetal
perikard arasında veya sağ ventrikül ön duvarı ile komşu
pariyetal perikard arasında ekosuz alan saptanması perikard
sıvısı için patognomoniktir (Şekil 7). Ekokardiyografik bulgular
arasında en karakteristik olan, ancak tamamen spesifik
olmayan bulgu kalp boşluklarında kollaps izlenmesidir. Kollaps
çoğunlukla sağ kalp boşluklarında görülür. Erken diyastolde
sağ ventrikül serbest duvarı kollabe olurken, diyastol sonunda
sağ atriyum duvarı kollabe olur ve ventrikül sistolüne kadar
34
Eşkin ve ark. / Yoğun Bakımda Ekokardiografi Kullanımı
İntimal katlantı
İntimal katlantı
disseksiyon
lumen
B
A
Şekil 8. Aort disseksiyonu A. Ekokardiografi B. Dopler ekokardiografi
T
T
0o
LA
DAO
AO
LPA
E
RA
AO
RV
PA
A
B
C
Şekil 9. Massif tromboemboli sonrası ani kardiyak ölüm gerçekleşen hastanın midözefagial ekogörünümü A. Sağ atriumda dilatasyon ve
trombüs görülmekte B. Sol pulmoner arterde genişleme ve trombüs C. Ana pulmaner arterin bifurkasyonunda trombüs görülmektedir. LA
sol atrium, RA sağ atrium, RV sağ ventrikül, AO aort, LPA sol pulmoner arter, DAO inen aorta PA pulmoner arter, E emboli (29)
düşünülen bir hastada hastabaşı eko çalışması yapılırsa
bazılarında ritmin ötesinde mekanik aktivitede olduğu gözlenir
ve bu durum yalancı (pseudo) EMD diye adlandırılır. Önemi
ise yalancı-EMD lilerin daha iyi prognoza sahip olduklarıdır.
Ekokardiyografi ayrıca asistolinin hatta monitörde tanı
konmasında sıkıntılı olan ventriküler fibrilasyon olgularının
tanısının doğrulanmasındada kullanılabilir. Optimal
resüsitasyon ABCDE sinde E harfi hedefe yönelik
hastabaşı ekokardiyografi olarak değerlendirilmelidir.
Ancak resüsitasyona devam yada sonlandırılmasında
ekokardiyografiden elde edilen verilerin nasıl, ne zaman ve
hangi durumlarda kullanılacağı henüz belirlenmemiştir. Şekil
9’da masif tromboemboli sonrası kardiak arrest olan hastanın
midözefagial ekokardiografisinde trombüsler ve sağ atrial
dilatasyon gösterilmiştir.
7. Aort Disseksiyonun İncelenmesi
Modern görüntülemelerin gelmesiyle, kontrastlı CT akut
aort disseksiyonunun tanısı için altın standart olmuştur;
bununla birlikte ekokardiografide önemli role sahiptir.
Ekokardiografiyi ilk değerlendirme seçeneği olarak kullanılan
yer olan bazı merkezlerde operasyon salonuna direk transfer
edilebilmesi için akut aort disseksiyonundan şüphenilen
hastalarda bu rutin uygulamadır. Şekil 8’de aort
disseksiyonunda intimal katlantı, yalancı lümen ve bunun
dopler ekokardiografi ile doğrulanması gösterilmiştir.
8. Kardiyak Arrestin İncelenmesi
Bilindiği gibi kardiyak arrest olgularında dolaşımın olup
olmadığı araştırılırken periferik nabazanlara bakılır. Nabız
değerlendirmesindeki amaç kardiak output yaratan bir
kardiyak aktivitenin olup olmadığını saptamaktır. Ancak bazı
durumlar var ki nabız olmamasına karşın monitörde kardiyak
ritim olabilir. Bu durm nabızsız elektriksel aktivite yada
elektromekanik disosiasyon (EMD) olarak adlandırılır. EMD
9. Travma Bulgularının Tespiti
Torasik yaralanmalar travma sonucu ölümlerin yaklaşık
dörtte birini oluşturur. Ekokardiyografik hedefe odaklı hızlı bir
35
Türk Yo€un Bak›m Derneği Dergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2012;10: 28- 36
10. Practice guidelines for perioperative transesophageal
echocardiography. A report by the American Society of
Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists
Task
Force
on
Transesophageal
Echocardiography. Anesthesiology 1996;84:986-1006.
11. Hwang JJ, Shyu KG, Chen JJ, Tseng YZ, Kuan P, Lien WP.
Usefulness of transesophageal echocardiography in the
treatment of critically ill patients. Chest 1993;104:861-6.
12. Cook CH, Praba AC, Beery PR, Martin LC. Transthoracic
echocardiography is not cost-effective in critically ill surgical
patients. J Trauma 2002;52:280-4.
13. https://www.stanford.edu/...echocardio/.../Echocardiography_in_ICU
14. Beaulieu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the
critically ill. Crit Care Med 2007;35(5 Suppl):S235-49.
15. Benjamin E, Griffin K, Leibowitz AB, Manasia A, Oropello JM,
Geffroy
V,
et
al.
Goal- directed
transesophageal
echocardiography performed by intensivist to assess left
ventricular function: comparison with pulmonary artery
catheterization. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:10-5.
16. Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, et al.
Cardiac filling pressures are not appropriate to predict
hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med
2007;35:64-8.
17. Lewis JF, Kuo LC, Nelson JG, Limacher MC, Quinones MA.
Pulsed Doppler echocardiographic determination of stroke
volume and cardiac output: clinical validation of two new
methods using the apical window. Circulation 1984;70:425-31.
18. Charron C, Caille V, Jardin F, Vieillard- Baron A.
Echocardiographic measurement of fluid responsiveness. Curr
Opin Crit Care 2006;12:249-54.
19. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory
variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy.
Intensive Intensive Care Med 2004;30:1834-7.
20. Barbier C, Loubieres Y, Schmit C, Hayon J, Ricome JL, Jardin F,
et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are
helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic
patients. Intensive Care Med 2004;30:1740-6.
21. Jue J, Chung W, Schiller NB. Does inferior vena cava size predict
right atrial pressures in patients receiving mechanical ventilation?
J Am Soc Echocardiogr 1992;5:613-9.
22. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, Green MV, Natanson
C, Frederick TM, et al. Profound but reversible myocardial
depression in patients with septic shock. Ann Intern Med
1984;100:483-90.
23. Bruch C, Comber M, Schmermund A, Eggebrecht H, Bartel T,
Erbel R. Diagnostic usefulness and impact on management of
transesophageal echocardiography in surgical intensive care unit.
Am J Cardiol 200315;91:510-3.
24. Vignon P, Mentec H, Terré S, Gastinne H, Guéret P, Lemaire F.
Diagnostic accuracy and therapeutic impact of transthoracic and
transesophageal echocardiography in mechanically ventilated
patients in the ICU. Chest 1994;106:1829-34.
25. Chetcuti S (2000). Pericardial effusion. In: Marso SP, Griffin BP,
Topol EJ (eds). Manual of Cardiovascular Medicine. 1st ed.
Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins,:363-73.
26. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med
2003;349:684-90.
27. J. Kjaergaard, P. Sogaard, and C. Hassager. Right ventricular strain
in pulmonary embolism by Doppler tissue echocardiography. J Am
Soc Echocardiogr 2004;17:1210-2.
28. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber
SZ, Lee RT. Regional right ventricular dysfunction detected by
echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol
1996;78:469-73.
29. Tsai SK, Wang MJ, Ko WJ, Wang SJ. Emergent Bedside
Transesophageal Echocardiography in the Resuscitation of
Sudden Cardiac Arrest after Tricuspid Inflow Obstruction and
Pulmonary Embolism. Anesth Analg 1999;89:1406-8.
değerlendirme ile perikardial koleksiyon, myokardial
kontüzyon, mediastinal hematomlar, aortik intramural
hematomlar, aortik disseksiyon ve plevral koleksiyonlar
tespit edilebilir.
10. Diğer patolojiler
Patent foremen ovaleyi içeren interatriyal septal defektler,
interventrikuler septal defektler, plevral efüzyonlar, aorta
içindeki mobil ateromlar ve bazen hepatik patoloji
ekokardiyografi kullanılarak tam olarak tespit edilebilir.
Sonuç
Yoğun bakımda hemodinamik izlemde yatakbaşı
kardiyo- vasküler işlevlerin dinamik değerlendirilmesinde
ekokardiyografi oldukça yararlı bir tanısal girişim olarak
gözükmektedir. Acil kardiyak patolojilerin (intra kardiak
trombus, kardiak tamponad, vs.) hızlıca değerlendirilmesinde,
sıvı yada inotropik ajan uygulama kararları verilmesinde,
septik şoktaki hastanın hemodinamik yanıtının izlenmesinde
ve kalp akciğer etkileşimlerinin değerlendirilmesinde hatta
ventilatör ayarlarının gözden geçirilmesinde; ekokardiyografi
yoğun bakım hekiminin kullanmak zorunda olacağı en önemli
tanı aracıdır. Kısacası ekokardiyografi cihazı yoğun
bakımlarda yerini alırken hekimlerinde yatakbaşı
ekokardiyografi uygulamalarına süratle başlamaları bir
zorunluluk olarak karşımızda durmaktadır.
Kaynaklar
1. Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, Dubourg O, Jardin F.
Hemodynamic instability in sepsis: bedside assessment by
Doppler echocardiography. Am J Respir Crit Care Med
2003;168:1270-6.
2. Vieillard-Baron A, Slama M, Cholley B, Janvier G, Vignon P.
Echocardiography in the intensive care unit: from evolution to
revolution? Intensive Care Med 2008;34:243-9.
3. Geiser EA (1991). Echocardiography: physics and instrumentation.
In: Marcus M, ed. Cardiac imaging:a companion to Braunwald’s
heart disease. Philadelphia: WB Saunders, pp. 348-64.
4. Goldman DE, Jueter DF. Tabular data of the velocity and
absorption of high-frequency sound in mammalian tissues. J
Acoust Soc Am 1956;28:35-7.
5. Feigenbauin H (1994). Instrumentation. In: Feigenbaum H, ed.
Echocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger , pp. 1-67.
6. Sehgal CM (1996). Principles of ultrasonic imaging and Doppler
ultrasound. In: St John Sutton MG, ed. Textbook of
echocardiography and Doppler in adults and children.
Cambridge: Blackwell Science, pp. 3-30.
7.
Somer JC (1993). Principles of phased-array imaging. In:
Roelandt JRTC, ed. Cardiac ultrasound. Edinburgh: Churchill
Livingstone, pp. 21-32.
8. Bom N. Ligtvoet CM (1993). Principles of cardiac ultrasound. In:
Roelandt JRTC, ed. Cardiac ultrasound. Edinburgh: Churchill
Livingstone, pp. 9-20
9. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al (2003).
ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application
of echocardiography: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines 2003. American College of Cardiology web site.
Available at www.acc.org/clinical/guidelines/echo/index.pdf
36