Dr Amra Adrovic Yıldız

Jüvenil progresif sistemik sklerozlu hastada
pulmoner hipertansiyon ve primer kardiyak
tutulum
Dr Amra Adrovic Yıldız
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Sağ. Ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Romatoloji Bilim Dalı
Hikaye
16 yaşında erkek hasta.
 Hastalık başlangıç yaşı: 11.
 Hikayesi (5 sene önce….):

 Son
bir senedir yüzünde sertlık ve dudaklarını
kapatamama.
 Plastik ameliyat esnasında aritmi.
Çocuk kardiyoloji konsültasyon.
Çocuk kardiyoloji konsültasyon
(dış merkez)
EKO: artmış pulmoner arter basıncı.
 Kardiyak kateterizasyon:

Pulmoner arter sistolik basıncı 48mmHg,
Diastolik basıncı 25mmHg,
Ortalama basıncı 37 mmHg,
Pulmoner arter wedge basıncı 20 mmHg.
Transpulmoner basınç pulmoner arter
ortalama basıncı- wedge basıncı 17 mmHg olarak bulundu.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Çocuk Romatoloji polikliniği…
(2,5 sene önce)
Fizik muayene
 Cilt
 El
kuru, sert ve parlak.
ve ayak parmaklarda Raynaund fenomeni,
sklerodaktili.
 Yüzünde,
ekstremitelerde ve gövdede makulopapular
egzantem.
 Alt
ekstremitelerde livedo reticularis.
 KVS
muayenesi: kalp tepe atımı 90/dk, S1doğal, S2 hafif
sert, ek ses ve üfürüm yok.
 Solunum
18/dk.
sistemi: bilateral kaba solunum sesleri. DSS:
Laboratuvar bulguları
•
•
•
•
•
•
•
•
WBC 11.000/mm3 (PNL 7.100/mm3, Ly
3.400/mm3),
Hemoglobin 15.7 gr/l, hematokrit %47,
PLT 241.000/mm3.
ESR: 46 mm/saat, C-reaktif protein:2,5 mg/dl.
Üre 37 mg/dl, kreatinin 0.9 mg/dl,
AST 53 IU/l, ALT 40 IU/l, LDH 702 IU/l, CK 693
IU/l.
ANA: homojen pozitif.
Anti Scl 70: 200 IU/ml (pozitif).
Çocuk kardiyoloji değerlendirme
(CTF)
EKG:
 sinus ritmi,

PR uzaması (0,24 sn),

Sağ aks deviasyonu,

V1-V2’de “rsR'” paterni.
Ekokardiyografi:







Kalp boşlukları normalden geniş ve kalbin global
olarak kasılması azalmış.
Sol ventrikül EF %36, KF %17 idi.
Sağ ventrikül TAPSE:11,5 mm, PSV 8 cm/sn.
Sol ventrikül miyokard performans indeksi 0.43.
Mitral kapakta darlık ve yetersizlik saptanmazken
E/A: 0.6, deselerasyon zamanı (dt): 190 msn.
Triküspit kapakta orta drece yetersizlik, sağ
ventrikül sistolik basıncı yaklaşık 50 mmHg.
Pulmoner arter normalden geniş , pulse wave
Doppler ile ölçülen AT/ET: 0,26 idi.
Kardiyak MR incelemesi

Miyokardiyak fibrozis,

Ventrikülde yaygın miyokardiyal
hipokinezi/diskinezi,

Her iki ventrikül ve sağ atriyum dilate,

Her iki ventrikül serbest duvarı incelemiştir.
Tanı
Progresive sistemic skleroz
+ kardiyak tutulum
+pulmoner hipertansiyon.
Tedavi:
• MTX 20 mg/m2/gün,
• Prednizolone 2 mg/kg/gün,
• Bosentan 2x62.5 mg/gün,
• Furosemide 40mg/day,
• Enapril 5 mg/day.
Klinik gidişi

Dispne, halsizlik devam etmekte;
 Yeni gelişmiş çarpıntı şikayetleri.

Kontrol EKG: atriyal fibrilasyon
→amiodaron + kumadin başlandı.
Kontrol EKO:
-sPAB 55-60 mmHg
-azalmış sistolik fonksiyonlar
(EF %35.4, KF %17)


Thorax HRCT: bilateral intestisyel fibrozis.
Hastalık progresyonu?
Klinik gidişi
 MTX
intoleransı (bulantı, kusma).
 MTX
kesilip MMF başlandı.

yanıt yok, şikayetleri devam ediyor
 CYC
(pulse, ayda bir 1gr/gün i.v.).
Kötü toleransı: döküntü, bulantı, kusma, halsizlik.
Klinik gidişi

Kontrol AST: 120 IU/l, ALT 200 IU/L.
Bosentan toksisite?
↓
 Tadalafil başlandı.

Son vizit (16.11.2015)

Şikayetler devam ediyor.

Fizik muayene:
 mRSS:
24.
 Gövde ve ekstremitelerde difuz makulo-papuler
döküntü.
 Sklerodaktili, Rayndaud fenomeni, Gotron papuller
 Kontrol
EKO: sPAB 65 mmHg
TY (orta/önemli)
Tedavi?
Rituximab?
 Başka tedavi yöntemler?

Klinik gidişi…
2 ay önce genel durumunda kötüleşme,
nefes darlığı, hemoptizi şikayetleri.
 Hastaneye yatış önerildi ancak ailesi kabul
etmemiştir.
 Şubat 2016: exitus letalis.

Tartışma
Juvenil sistemik skleroz çocukluk çağında
100 000’de 0,05 sıklıkta görülen nadir bir
tablodur.
 Yapılan geniş örneklemeli çalışmalarda
juvenil sistemik sklerozda 5 yıllık sağ kalım
süresi %93-95 olarak bulunmuştur.
 Sistemik skleroza bağlı gelişen renal krizin
tedavisindeki ilerlemelerden sonra akciğer
ve kalp tutulumu sağ kalımı etkileyen en
önemli faktörler haline gelmiştir.

Foeldvari I. Update on juvenile systemic sclerosis. Curr Rheumatol Rep.2015;17(3):18.
Tartışma
Uluslararası bir metaanalizde ise klinik olarak
kanıtlanmış kardiyak hastalık sıklığı %10
olarak bulunurken, otopsi serilerinde sistemik
sklerozlu hastaların yarısında kalp tutulumu
izlenmiştir.
(Vandecasteele EH, De Pauw M, Brusselle G, Decuman S, Piette Y, De Keyser F, et al.
The heart and pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Acta Clin Bel.
2016;71(1):1-18.)
Kardiyak tutulumun olan sklerodermalı
hastalarda prognoz daha kötüdür ve erişkin
yaş grubunda 5 yıllık mortalite hızı %70
olarak bildirilmiştir.
(Fischer A, Bull TM, Steen VD. Practical Approach to Screening for
Scleroderma-Associated Pulmonary Arterial Hypertension. Arthritis Care & Research 2012;64(3):303-310. )
Tartışma

Skleroderma hastalarında diastolik
disfonksiyon en sık izlenen bozukluk iken,
sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında azalma
çok daha nadir görülür.
(Vandecasteele EH, De Pauw M, Brusselle G, Decuman S, Piette Y, De Keyser F, et al. The heart and
pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Acta Clin Bel. 2016 Feb;71(1):1-18.
Fernández-Codina A, Simeón-Aznar CP, Pinal-Fernandez I, Rodríguez-Palomares J, Pizzi MN, Hidalgo
CE, et al. Erratum to: Cardiac involvement in systemic sclerosis: differences between clinical subsets and
influence on survival. Rheumatol Int. 2016 Apr 4. [Epub ahead of print])

Bizim hastamızda hem sol ventrikül diastolik
disfonksiyon hem de her iki ventrikül sistolik
fonksiyonlarda azalma birlikte izlenmiştir.


Tartışma
Erişkinlerde sistemik sklerozlu hastalardaki pulmoner
arteryal hipertansiyon sıklığı %4.9 ile %26.7 arasında
değişir.
(Shah AA, Chung SE, Wigley FM, Wise RA, Hummers LK. Changed in estimated right ventricular systolic pressure predict
mortality and pulmonary hypertension in a cohort of scleroderma patients. Ann Rheum Dis 2013;72(7):1136-1140.,
Fischer A, Bull TM, Steen VD. Practical Approach to Screening for Scleroderma- Associated Pulmonary Arterial
Hypertension. Arthritis Care Res 2012;64(3):303-310.)
Sistemik sklerozlu hastalarda PAH tanısı hasta ancak
ciddi düzeyde semptomatik hale geldiğinde
konulmaktadır.
Tartışma

Bu konuda çocuklarda çok az sayıda çalışma vardır.

Borowiec ve ark. yaptığı prospektif bir çalışmada, 10
senelik takibinde, jüvenil sklerodermalı ve sağlıklı
kontrol arasında KVS tutlum açısından anlamlı bir
fark saptanmamıştır. (Borowiec A, Dabrowski R, Wozniak J, Jasek S,
Chwyczko T, Kowalik I, et al. Cardiovascular assessment of asymptomatic patients with
juvenile-onset localized and systemic scleroderma: 10 years prospective observation. Scand J
Rheumatol 2012; ;41(1):33-38.)

Bizim de kliniğimizden yapılan bir çalışmada da 30
hastada hiç PAH saptanmamıştır. (Adrovic A, Oztunc F, Barut K,
Koka A, Gojak R, Sahin S, et. Al. The frequency of pulmonary hypertension in patients with
Juvenile scleroderma. Bosn J Basic Med Sci. 2015, 22;15(4):30-5.).
Vaka ile ilgili sorular:

Tedaviye ile uyumsuzluk (yetersiz
immünosupresyon?)

Tanıda gecikme?

Jüvenil sklerodermada kardiyak tutulumu
nadir ancak prognozu daima kötüdür?

Bu tip hastalarla tecrübeniz?
Teşekkürler….