PULMONER HİPERTANSİYONUN YBÜ`de TEDAVİSİ
advertisement
PULMONER HİPERTANSİYONUN YBÜ’de TEDAVİSİ Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı YBÜ-pulmoner hipertansiyon PULMONER VENÖZ HİPERTANSİYON PULMONER ARTER HİPERTANSİYONU Kalp yetersizliği A-Kronik PAH’ın kötüleşmesi 1-Doğal gidiş 2-Eklenen patoloji (pulmoner emboli, infeksiyon, sepsis, ARDS, hamilelik, anemi, travma…) B-Yeni gelişen PAH 1-Masif pulmoner emboli 2-Sepsis 3-ARDS Curr Opin Crit Care 17:439–448, 2011 YBÜ-PHT hastalarının özellikleri • Fizyolojik reservleri azalmış, daha kolay ve hızla kötüleşebilen hasta – Az yüklenme ile kalp debisi ve gaz değişiminde ciddi bozulma – Daha düşük PCWP da akciğer ödemi gelişmesi – Sol ventrikülde diyastolik disfonksiyon Sağ ventrikül yetmezliğini tetikleyen faktörler • 46 hastadan 19’unda (%41) neden saptanmış – – – – – Sepsis %7 Pnömoni %3 Tedavinin kesilmesi %4 Aritmiler %3 Gebelik %1 B. SZTRYMF et al Eur Respir Journal 2010 Prognostic factors of acute heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension B. SZTRYMF et al Eur Respir Journal 2010 YBÜ monitorizasyon Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 1114–1124, 2011 Prognostic factors of acute heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension Sztrymf B. et al Eur Respir J 2010 PHT kötüleşmelerinde YBÜ tedavisi 1-KÖTÜLEŞME NEDENİNİN TEDAVİSİ 2-SAĞ KALP YETERSİZLİĞİNİN TEDAVİSİ YBÜ-kötüleşme nedeninin tedavisi HASTALIK TEDAVİ • • Enfeksiyon Aritmi • • • • SLE Sol ventrikül yetersizliği • • • • Pulmoner emboli Akciğer hastalıklarından kaynaklanan PHT’da pulmoner vazodilatör kullanımı için veri yok • • Antibiyotik, odak kontrolü Antiaritmikler, girişimsel tedaviler İmmünosupresyon Sol V ön ve ard yükünü azalt, kontraktiliteyi arttır, girişimsel tedaviler Antikoagülan, trombolitik, girişimsel tedaviler Hipoksemi ve hiperkapni ve asidozu düzelt SAĞ VENTRİKÜL YETERSİZLİĞİNİN TEDAVİSİ • Ön yük azaltılır • Ard yük azaltılır • Kontraktilite artışı Sağ ventrikül ön yükünün azaltılması • • • • Sıvı kısıtlaması Diüretik Hemofiltrasyon Atriyal septostomi Targets for Current or Emerging Therapies in Pulmonary Arterial Hypertension. Sağ ventrikül ard yükünün azaltılmasıPHT tedavisi-temel mekanizmalar Humbert M et al. N Engl J Med 2004;351:1425-1436. Sağ ventrikül ard yükünün azaltılmasıPulmoner hipertansiyonun tedavisi • IV prostasiklin deriveleri (epoprostenol, treprostinil, iloprost). Hipotansiyona dikkat. • Stabilize olduktan sonra endotelin reseptör antagonistleri ve PDE-5 inhibitörleri eklenir. Sağ ventrikül ard yükünün azaltılmasıPulmoner hipertansiyonun tedavisi • İnhale NO ve inhale ilioprost • Özellikle akut tablolarda hızlı bir şekilde hemodinamik stabilizasyon ve gaz alışverişinde düzelme sağlayabilir • Hipotansiyon nadir. Sağ ventrikül kontraktilitesinin arttırılması Price et al. Critical Care 2010 Sağ ventrikül kontraktilitesinin arttırılması • Dobutamin (<10 mcg/kg/dakika) sağ ventrikül fonksiyonlarını düzeltebilir. • Levosimendan, sol ve sağ ventrikül yetersizliği olanlarda kısa süreli sağ ventrikül fonksiyonlarını düzeltebilir • Fosfodiesteraz III inhibitörleri (milrinon) sağ ventikül fonksiyonlarıı iyileştirebilir, pulmoner vasküler direnci düşürebilir Price et al. Critical Care 2010 YBÜ-Destek tedavisi Mekanik ventilasyon • Hipoksemi ve hiperkapninin engellenmesi • Atelektazinin önlenmesi • Düşük ortalama havayolu basıncı YBÜ-Destek tedavisi Mekanik ventilasyon • Pplato< 30 cm H2O • PEEP 5 cm H2O • Oto-PEEP’in engellenmesi • Tidal volüm=5 mL/kg YBÜ-destek tedavisi • Optimal doku oksijenasyonu – SO2>%90 – Hgb>10g/dL • Genel anestezi gerekirse etomidat önerilir. (Kardiyovasküler sistem yan etkileri en az) Anestezi öncesi katakolamin kullanılabilir • Entübasyondan kaçınmak için her şey yapılmalıdır. (Sedasyona ikincil kalp fonksiyonlarında depresyon ve hipotansiyon) • Kardiyopulmoner resüsitasyon genellikle başarısızdır YBÜ-destek tedavisiECMO endikasyonları SOLUNUM • Optimal medikal tedavi ve ventilatör desteğine rağmen PaO2/FiO2<100 mmHg • Hiperkapnik solunum yetmezliği ve pH<7.20 (Mekanik ventilatör süresi 7 günü geçmeyen hastalar) KALP • Refrakter kardiyojenik şok • Kalp durması • Kalp cerrahisi sonrası pompadan çıkılamaması • Cerrahi girişime köprü (kalp transplantasyonu, ventriküler yardımcı cihazların yerleştirilmesi öncesinde) YBÜ-destek tedavisi ECMO • Sağ ventrikül yükü alınır • Pulmoner vazodilatör ve katakolamin gereksinmesi ortadan kalkar • Organ fonksiyonları düzelir Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 1114–1124, 2011 PHT YOĞUN BAKIM-SONUÇLAR • PHT hastaları fizyolojik rezervleri azalmış hastalardır • Monitorizasyon, şok ya da solunum yetersizliği nedenleriyle YBÜ’ne yatırılırlar • En sık kötüleşme nedeni enfeksiyonlardır • YBÜ mortalitesi %40-50’dir ve büyük oranda sağ kalp yetersizliğine bağlıdır • Nedenin tedavisi sürerken sağ ventrikülün iş yükünü azaltmak temel tedavidir • Tedaviye yanıt veremeyen hastalarda ECMO, transplantasyon düşünülmelidir
