010 Infektif KB 153-166

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Ak›lc› Antibiyotik Kullan›m› ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar
Sempozyum Dizisi No: 31 • Kas›m 2002; s. 153-166
‹nfektif Endokardit
Prof. Dr. Kadir Bibero¤lu
İnfektif endokardit için, Sir Williams Osler tarafından bir asır önce yapılan
"enfeksiyon hastalıklarının malign hastalığıdır" tanımı, günümüzde bir çok
yönüyle geçerliliğini korumaktadır. Genel olarak kalp kapağının fonksiyon
bozukluğu sonucu oluşan tirbülan akımın yol açtığı, kalp kapağı endotelinin
sıklıkla bakterilerle oluşan enfeksiyonu nedeniyle hemen her sistemi etkileyen
semptom ve bulgular oluşabilmektedir. Ancak günümüzde, normal kalp kapağı varlığında ve de bakteri dışı etkenler ile oluşan infektif endokardit serilerinin giderek arttığı bilinmektedir.
İnfektif endokardit gelişmekte olan ülkelerde romatizmal kapak veya konjenital kalp hastalıkları zemininde oluşurken, gelişmiş ülkelerde romatizmal
ateş’in önlemi ve tedavisi nedeniyle sıklığının azalması nedeniyle romatizmal
kapak hastalıklarının altta yatan neden olarak daha az sıklıkta yer aldığı, buna karşın yaşam süresinin uzaması ile geriatrik nüfusun artması sonucunda
gelişen kalsifik kapak lezyonları zemininde gelişen endokardit sıklığının giderek arttığı saptanmaktadır. Ayrıca valv replasmanı yapılan olgularda gelişen
infektif endokardit giderek artmaktadır. Kateter başta olmak üzere damar içi
alet uygulanımı ve damardan uyuşturucu kullanımındaki artma nedeniyle
normal kalp kapağı varlığına karşın daha virülan etkenlerin sorumlu olması
nedeniyle gelişen infektif endokardit sıklığı da artmaktadır. Kalp kapağı kökenli olmadan, vasküler greft, pace maker veya arteriovenöz şant enfeksiyonu
gelişmesi durumunda da infektif endokardit kliniği oluşmakta ve benzer klinik tablo ve prognoz nedeniyle aynı kefede irdelenmektedir.
Bu nedenlerle infektif endokardit enfeksiyon kaynağına göre Tablo 1’deki
şekilde sınıflanabilir. Bu sınıflama; hastaya yaklaşım, olası etkenler ve tedavi
ilkeleri konusunda yardımcı olacaktır.
İnfektif endokarditin bir diğer sınıflamasında ise olgular:
a. Akut
b. Subakut olarak değerlendirilir.
153
• Kadir Bibero¤lu
Tablo 1. ‹nfektif endokarditin enfeksiyon kayna¤›n›n özelliklerine göre s›n›flamas›
I.
Do¤al kapak endokarditi
a. Fonksiyonel kapak bozuklu¤u (örn: Romatizmal kalp, konjenital kalp hastal›klar›)
b. Normak kapak fonksiyonu (örn: Damardan uyuflturucu kullan›m› –IVDU-)
II.
Yapay kapak endokarditi (prostetik kapak endokarditi)
a. Erken (valv replasman› sonras› ilk 2 ayda oluflan endokardit)
b. Geç (valv replasman›ndan 2 aydan sonra oluflan endokardit)
III. Kalp kapa¤› d›fl› odakl› endokardit
(örn: Arterio venöz flant veya fistül enfeksiyonu, vasküler greft enfeksiyonu)
Buna göre daha vürulan etkenler ile oluşan akut infektif endokarditte S.aureus, gram negatif bakteriler, fungal etkenler sıklıkla sorumlu olup, mortalite
hızı %80 civarında olup, genellikle ilk 6 haftada oluşmaktadır. IVDU ve erken
prostetik kapak endokarditi bu gruba örnek olarak verilebilir.
Subakut endokardit ise sıklıkla S.viridans, enterokok suşları ile oluşur ve
prognoz relatif olarak daha benigndir. Günümüzde klinik uygulamada bu sınıflamanın yeri tartışılmaktadır. Üzerinde durulması gereken en önemli sınıflama etkenlere göre yapılan sınıflamadır (fungal endokardit, brusella endokarditi, stafilokokal endokardit..). Antibiyotik duyarlılığı, etkenin tipi gibi etkene spesifik özellikler klinik yaklaşım ve uygulanacak spesifik tedavi protokolünü belirler ve valv replasmanı endikasyonun belirlenmesinde yardımcı
olur.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Gelişmiş ülkelerdeki verilere göre infektif endokardit toplumda 1.7- 3.8 olgu/100.000 sıklığında saptanmaktadır. Ayrıca hastaneye yatırılan olgular içerisinde 1 olgu/1000 sıklığında saptandığı belirtilmektedir. Toplumun sağlık
alt yapısına göre rakamlar değişebilmektedir. Örneğin 60 yaş üzeri popülasyonda gelişen endokardit olgularında %50’den fazlasında dejeneratif kapak
lezyonları sorumludur.
Ülkemize ait yeterli verilerin az olmamasına karşın, Ünal ve ark. 228 olgudan oluşan infektif endokardit serilerinde; olguların %64’ü romatizmal kapak
hastalığı, %20’si prostetik kapak hastalığı zemininde geliştiği bildirilmektedir.
PATOGENEZ VE KL‹N‹K BULGULAR
İnfektif endokardit patogenezi oldukça karmaşıktır. Hastaya ait faktörlerin başında altta yatan kalp kapağı fonksiyon bozukluğunun tipi ve derecesi
gelir. Etkene ait faktörler ise; etkenin tipi, direnç özellikleri, endotele ve non
bakteriyel trombotik vegetasyona aderenas özellikleri (dekstran, class I ve II
154
‹nfektif Endokardit •
antijenik yapı, bakteriosin) önemlidir. Basite indirgenerek patogenezin ana basamakları özetlenirse:
Kapak fonksiyon bozukluğu sonucu oluşan tirbülan kan akımı nedeniyle
endotel hasarı ilk değişikliği oluşturur. Endotel hasarını izleyerek trombosit
aktivasyonu ve koagülasyon sisteminin aktivasyonu sonucunda, bakteri içermeyen, fibrin, trombosit, nötrofil ve eritrosit içeren "nonbakteriyel trombotik
vegetasyon-NBV-" oluşur. Bu kişinin günlük yaşamındaki birçok neden dahil
olmak üzere, hastaya yapılan invaziv girişimler sonucunda (diş fırçalama, diş
çekimi veya dolgusu, biyopsi, endoskopi, ameliyat..) mukozalarda kolonize
olan etkenin kana geçmesi sonucunda, etkenin NBV’ a yerleşmesi ve çoğalması patogenezin temelini oluşturur. Diş çekimi sırasında %15-85, çene cerrahisinde %88, tonsillektomi %25-40, TUR ameliyatı %12-46 sıklığında geçici bakteremi olmaktadır (Tablo 2). Böylece kalp kapağında bulunan nonbakteriyel
vegetasyona yerleşerek, bir gramında 1011 yoğunluğundaki etken sayısına ulaşabilen ve klinik tablonun temelini oluşturan vegetasyon gelişir. Vejetasyon
boyutu birkaç mm’den birkaç cm’ye dek değişen büyüklükte olabilir. Özellikle 1 cm’den büyük vejetasyonlarda emboli komplikasyonu daha sık olduğundan prognoz daha kötüdür. Büyük vejetasyon oluşumu, fungal endokardit,
HACEK grubu endokarditinde daha sıktır.
Tablo 2. Bakteremi s›kl›¤›
‹fllem
Bakteremi (%)
Difl f›rçalama
0-26
Difl çekimi
18-85
Nazotrakeal entübasyon
16
Üst G‹S endoskopi
8-12
TUR ameliyat›
12-46
Devamlı bakteremi özelliği gösteren infektif endokardit seyrinde ateş yanında: valvin yırtılması, korda tendinia ve papiller kas yırtılması, intra kardiak abse oluşumu, ileti yollarının emboli ve enfeksiyon yayılımı nedeniyle etkilenmesi sonucunda çeşitli iletim tipi aritmilerin gelişmesi, infarktüs oluşumu
ve prognozda en önemli komplikasyon olan inatcı kalp yetmezliği gelişmesi
gibi) kardiyak lokal enfeksiyon komplikasyonları gelişir. Ayrıca vegetasyondan kopan emboli sonucunda ilgili sistemde infarktüs gelişimi yanında aynı
mikroorganizma yükünü içerdiğinden ulaştığı sistem veya organda abse gelişimine neden olur (septik emboli). Patogenezde bir diğer önemli özellik ise,
155
• Kadir Bibero¤lu
Vasküler Endotel
Mukoz Membran
Kolonize Doku
Travma
Tirbulan ak›m
Met. de¤ifliklik
Travma
Trombosit aktivasyonu (PMP)
Fibrin oluflumu
Bakteremi
Kompleman antikor
Adherans
NBTE
Kolonizasyon
Matur vegetasyon
PNL
Etken
fiekil 1.
Monosit, Lenfosit,
Trombosit
‹nfektif endokardit patogenezi
devamlı bakteremi nedeniyle immün yanıtın sürekli aktivasyonu söz konusudur. Bunun sonucunda; cryogloblulinemi, immün kompleks oluşumu, kompleman 3 ve 4 azalması, hipergamaglobulinemi, romatoid faktör, daha az sıklıkta antinükleer antikor pozitifliği, splenomegali ve tipik vaskülit bulguları klinik tabloda yerini alır.
Yukarıda özetlenen patogenez sonucunda: vegetasyonun yerine göre beyin, dalak, akciğer embolisi ve absesi, glomerülonefrit, nörolojik komplikasyonlar, klinikte saptanan osler nodülü, splinter kanama, roth lekesi, janeway
lezyonları, çomak parmak ve mikotik anevrizma oluşur. IVDU olgularında
sıklıkla sağ kalp tutulumu olduğundan, klinikte triküspid kapak vegetasyonu
daha sıktır. Bu nedenle bu olgularda oluşan emboli sıklıkla akciğer absesi,
pnömoni, ampiyem gibi bulguları içerebilmektedir. Özet olarak; infektif endokardit olgusunu izlerken aşağıdaki dört patofizyolojik olay akılda tutulmalıdır.
1. Devamlı bakteremi
2. Septik emboli
3. Lokal kardiyak komplikasyonlar
4. Sürekli hücresel ve hümoral immün stimülasyon
156
‹nfektif Endokardit •
Yukarıda özetlenen fizyopatolojik bilgiler doğrultusunda, infektif endokardit serilerinde saptanan bulgu ve komplikasyonlar sıklığı: Ateş hemen daima saptanır>%95, üfürüm %95, değişen üfürüm veya yeni üfürüm saptanması %35-50, tromboembolik olay %50, splenomegali %20-60 (Tablo 3).
Tablo 3. ‹nfektif endokarditin klinik belirti ve bulgular›
Atefl
Yeni/de¤iflen üfürün
Konjestif kalp yetmezli¤i
‹leti anomalisi
Sistemik emboli
Periferik bulgular
Osler’s nod.
Janeway lez.
Roth’s spots
Erken PVE
(%)
Geç PVE
(%)
95-100
50-70
30-100
15-20
5-30
5
95-100
40-60
30
5-10
10-40
15
Embolik olay kalp yetmezliğinden sonra saptanan en sık bulgudur. Otopsi verilerine göre emboli sıklığı; dalak %44, böbrekler %54, koroner arterler
%60, beyin %30 olarak saptanmıştır. Embolinin lokalizasyonuna göre ani körlük, osteomiyelit, artrit gibi bulgular eşlik edebilmektedir. Vaskülit ve immün
yanıt aktivasyonu sonucu oluşan bulgular subakut seyirli endokarditte daha
sıktır. Örnek; 6 aydan daha uzun süreli endokardit olgularında romatoid faktör pozitifliği %50’dir.
Nonbakteriyel endokardit; malign hastalıklar (mide, pankreas ve akciğer
kanseri), üremi, kollagen doku hastalıkları seyrinde oluşabilmektedir ve endokarditin ayırıcı tanısında önemlidir.
ETYOLOJ‹K ETKENLER
Altta yatan nedenler ve hazırlayıcı koşullara göre değişmekle birlikte genel olarak infektif endokarditte etkenlerin %80-90’ını Streptokok ve Stafilokok
türleri oluşturur. Doğal kapak endokarditinde ilk sırada S.viridans ve enterokok türleri ensık saptanan etkenlerdir.
Genel olarak akut infektif endokarditte: Erken prostetik kapak endokarditi ve damardan uyuşturucu kullanan –IVDU- olgularda gelişen endokarditte;
S.aureus, gram negatif basil (P.aeruginosa) ve fungal etkenler (Candida albicans)
daha sık saptanmaktadır.
157
• Kadir Bibero¤lu
Tablo 4. ‹nfektif endokardit etkenleri
Etken
‹laç al›flkanl›¤›
olmayanlar (%)
‹laç al›flkanl›¤›
olanlar (%)
S.viridans
Enterococci
Diger streptococci
S.aureus
S.epidermidis
Gram negatif kokobasil
Gram negatif basil
Fungus
Mixed, di¤er
Kültür negatif
50
5
5
20
5
4
2
1
3
5
10
8
2
57
3
2
5
5
3
5
PVE’de mikrobiyoloji
Erken PVE (%)
Geç PVE (%)
S.viridans
Enterococci
S.aureus
S.epidermidis
Gram negatif bakteri
Fungus
Difteroidler
Kültür negatif
8
2
15
33
17
10
8
5
30
6
10
29
10
5
3
5
Do¤al kapak endokarditinde mikrobiyoloji
Prostetik kapak endokarditinde etkenler
Erken PVE (%)
Geç PVE (%)
Staphylococci
S.epidermidis
S.aureus
Streptococci
Enterococci
Gram negatif basiller
Difteroidler
Candida sp.
Aspergillus
Di¤er
Kültür negatif
33
17
7
2
19
10
8
1
2
1
26
12
30
6
12
4
3
<1
2
5
Total
566
817
Geç prostetik kapak endokarditinde, koagulaz negatif stafilokok ve doğal
kapak endokarditi etkenleri sıklıkla sorumludur.
Hastanın mesleği, alışkanlıkları, uygulanan invaziv işlemin tipi ve yeri diğer etkenleri de düşündürmelidir (örn: brusella endokarditi, nozokomiyal endokardit, IVDU).
158
‹nfektif Endokardit •
Tablo 5. ‹nfektif endokardit laboratuvar verileri
Parametre
Anemi
Lökositoz
Sedim. yükselmesi
RF pozitifli¤i
Kryoglobulinemi
Proteinüri
Mikroskopik hematüri
%
70-90
20-30
90-100
40-50
85-95
50-65
30-50
LABORATUVAR BULGULARI
İnfektif endokardit olgularında saptanan labrotuvar bulguları; enfeksiyon
genel bulguları, kardiyak bulgular, oluşan immün yanıt ve sistemik değişikliklerin bulguları, hastada oluşan komplikasyonlar ve sorumlu etkene ait bulgular olarak sınıflandırılabilir. Özetlenecek olursa: anemi, lökositoz veya lökopeni, trombositopeni, sedimantasyon veya CRP yüksekliği, proteinüri, mikroskopik hematüri ve eritrosit silendiri, romatoid faktör pozitifliği, immün
kompleks hipokomplemantemi, cryoglobulinemi belirtilebilir. İlke olarak sedimantasyon normal infektif endokardit söz konusu değildir.
Endokarditte en önemli laboratuvar verileri, tanı kriterlerinde major bulgular olarak belirtilen kan kültürü pozitifliği ve ekokardiyografide vegetasyonun saptanmasıdır. İnfektif endokardit seyrinde devamlı bakteremi vardır.
Kan kültürü hastaya antibiyotik tedavisi verilmeden alınmalıdır. Önceden antibiyotik kullanımı durumunda kültür negatifliği artar. Kan kültürü lokal uygun temizlikten sonra en az 10 ml olacak şekilde 1 saat arayla üç kez alınır.
Önceden antibiyotik kullanımı durumunda 24 saatte 6 kan kültürüne tamamlanır. Klinisyen ve laboratuvar çalışanı meslektaşlar arası işbirliği şarttır. Endokardit tanısında sub kültürler alınmalı ve üreme yokluğunda en az 3-4 hafta süreyle izlenmelidir. Arteriyel kan kültürünün etkeni izole etmede üstünlüğü gösterilmemiştir. İnfektif endokardit serilerinde yaklaşık %5-30 sıklığında
saptanan kültür negatif grup bulunmaktadır. Kültür negatifliğinde ensık neden hastanın önceden antibiyotik kullanmasıdır. Önceden antibiyotik kullanımı dışında, HACEK grubu (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), nutritionally
variant streptokoklar, Brucella ve Bartonella türleri, ve fungal etkenler neden
olarak sıralanabilir. Q fever endokarditinde seroloji yararlıdır.
Ekokardiyografi tanıda bir diğer önemli yaklaşımı oluşturur. Transtorasik
ekokardiyografinin duyarlılığı %60-80’dir. Özellikle prostetik kapak endokarditi düşünüldüğünde transösefajial ekokardiyografi yapılmalıdır. Ekokardi-
159
• Kadir Bibero¤lu
yografide, vegetasyonun saptanması, kapak fonksiyon bozukluklarının ve derecesinin gösterilmesi yanında paravalvüler kaçak, miyokardiyal abse gibi
komplikasyonların ve ejeksiyon fraksiyonunun saptanmasında önemli yeri
vardır. Genel olarak vegetasyon boyutu 2 mm’den küçükse göstermeyebileceği, başka ifade ile ekokardiyografinin normal saptanması durumunda infektif
endokardit tanısının dışlanamayacağı bilinmelidir.
TANISAL YAKLAfiIM
İnfektif endokardit tablosu tipik bulguları içerdiğinde tanısal yaklaşım zor
olmayabilir. Ancak hasta bazen nedeni bilinmeyen ateş olarak veya lokal metastatik enfeksiyon bulgularının ön planda olduğu tablo ile gelebilir. Ayrıca
kalp yetmezliği, aritmi, serebro vasküler olay, sistem infarktüsü veya absesi,
renal yetmezlik, glomerulonefrit veya sepsis tablosu sık karşılaşılan önde gelen bulguları oluşturabilir. Tekrarlayan tromboembolik olay ve splenektomi
öyküsü tanıda uyarıcı olabilir. Özellikle akut infektif endokarditte klinik seyir
hızlı olduğundan beklenen bulguların oluşması için yeterli zaman yoktur.
İlke olarak infektif endokarditin düşünülmesi gereken sık rastlanan bazı
klinik bulgular Tablo 6’da verilmiştir.
Tablo 6. ‹nfektif endokardit ön tan›s›n›n düflünülmesi gereken klinik örnekler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Atefl ve kalp üfürümü saptanan olgular
Aç›klanamayan sistemik emboli
- Tekrarlayan emboli ay›r›c› tan›s›
Multisistem tutulun ve atefli olan hastalar
Geçirilmifl infektif endokardit öyküsü ve atefli olan hastalar
Kardiak invazif ifllem - pacemaker sonras› dönemde atefl
FUO ay›r›c› tan›s›nda
Sistemlerde saptanan; abse, osteomiyelit ay›r›c› tan›s›
Tedaviye dirençli kalp yetmezli¤i bulgular›
Akci¤er absesi ay›r›c› tan›s›nda
İnfektif endokardit tanısında 1981 yılında Von Reyn, 1994 yılında ise Durack ve arkadaşlarınca Duke tanı kriterleri oluşturulmuştur. Çeşitli çalışmaların meta analizinde, Duke kriterlerinin duyarlılığı gösterilmiştir. (Tablo 7).
Duke kriterlerine göre patolojik kriter varlığı veya kan kültürü pozitifliği ve
tanımlanan ekokardiyografik bulgular iki major kriteri oluşturmaktadır. Minör kriterler: altta yatan nedenin varlığı, ateş, vasküler olaylar, immünolojik
olaylar, mikrobiyolojik ve ekokardiyografik bulgular (major kriterlere uymayan) minör kriterler olarak tanımlanmıştır. Buna göre iki major, veya bir ma-
160
‹nfektif Endokardit •
Tablo 7. Duke kriterleri
Major kriterler
Minör kriterler
1. (+) kan kültürü
• ‹ki ayr› kültürde tipik etken:
S.viridans, HACEK, S.bovis
pr. odak olamadan, hastane d›fl›:
S.aureus, Enterococcus sp.
• ‹natç› kan kültürü (+)
> 12 saat ara, 3, 3 > 1 (1 saat ara ile
al›nm›fl kan K.)
1. Predispozisyon
(kapak lez. IVDU)
2. Endokardial tutulum kan›t›
• IE ile uyumlu ekokardiogram
osilasyon veren intrakardiak lezyon
(kapak, destek doku, kaçak yolu üz.,
iatrojenik device)
• Abse
• Yeni üfürüm (mevcut üfürümde
de¤ifliklik yeterli de¤ildir)
2. Atefl > 38.3 °C
3. Vasküler olay
(emboli, pul infarkt, intra kranial
kanama)
4. ‹mmünolojik olay
(GN, Osler nod., Roth lekesi, RF
Janeway lez.)
5. Ekokardiogram
6. Mikrobiyolojik bulgu
2 Major, 1 Major + 3 Minör, 5 Minör
jor ve 3 minör, veya 5 minör kriter varlığında tanı konulabilmektedir. Son yıllarda sedimantasyon yüksekliği, CRP yüksekliği, yeni ortaya çıkan çomak
parmak veya splenomegali bulgularının da minör kriterlere eklenmesi önerileri yapılmıştır (Lamas ve Eykyn).
Endokardit belirti ve bulgularının antiyotik tedavisiyle 4 gün veya daha kısa sürede düzelmesi durumunda veya bulguları açıklayan alternatif kesin tanı varlığında ise endokardit tanısı red edilmektedir.
TEDAV‹
Endokardit tedavisi; uygun antibiyotik tedavisi ve belirli endikasyonların
varlığında cerrahi tedavi olmak üzere iki ana başlıkta ele alınır. Ayrıca oluşan
komplikasyonlar ve organ fonksiyon bozukluklarına yönelik spesifik tedavi
ve destek tedavi yaklaşım ilkeleri de tedavinin diğer yönlerini oluşturur.
İnfektif endokardit tedavisinin ana ilkelerinden asla ödün verilmemelidir.
Bunlar:
• Tedavi ekip işi olup multidisipliner yaklaşım gereklidir.
• Mikrobiyolojik tanı gereklidir
• Etkene ait minimal inhibitör konsantrasyon ve serum bakterisidal aktivite tayin edilmelidir.
161
• Kadir Bibero¤lu
Tablo 8. ‹nfektif endokardit tedavi flemas›
Enterokokal endokardit tedavisi
Pen G
+
Gentamisin
18-30 mil Ü/gün
Ampisilin
+
Gentamisin
12 gr/gün
Vankomisin
+
Gentamisin
30 mg/kg/gün
MIC •
•
•
•
Koagulaz negatif stafilokok endokarditi
4-6 hafta
MR
V
+
R
+
G
1 mg/kg x 3
MS
SIM > 1000
G > 500-1000
Pen/Amp > 125
Vanco > 32 µg/ml
•
N,O
+
R
+
G
30 mg/kg/g
300 mg x 3
> 6 hafta
1 mg/kg x 3
2 hafta
2 gr x 4
Süre < 3 ay: tedavi 4 hafta
> 3 ay
6 hafta
V: Vancomisin, R: Rifampisin,
G: Gentamisin, N: Nafsilin, O: Oksasilin
IVDU sa¤ kalp stafilokokal IE
19
olgu
oral - Siproflaksasin 750 mg BID
+
Rifampisin 300 mg BID
25
olgu
IV -
Tedavi süresi
Kür
28 gün
18/19
28 gün
22/25
44 olgu
Vankomisin 2 x 1 g
Oksasilin 2 g x 6
Gentamisin 2 mg/kg x 3 (5 gün)
Streptokokal endokardit
MIC < 0.1µg/ml
• Penisilin G
•
•
•
Seftriakson
Pen G
+
G
Pen allerjisi:
Vankomisin
12-18 mil Ü/g
Devaml› infüzyonBölünmüfl doz
2 g/g
4 hafta
4 hafta
2 hafta
1 mg/kg/g x 3
30 mg/kg (2-4 doz)
4 hafta
Komplike olgularda 2 hafta tedavi önerilmez
S.bovis ayn› tedavi uygulan›r
Nutritionally deficient streptokok, enterokokal E. tedavisi uygulan›r
PVE: Pen 6 hafta, G 2 hafta uygulan›r
Beklenen kür: > %95
S.viridans, S.bovis (penisilin’e relatif rezistans varl›¤›nda) MIC > 0.1, < 0.5 µg/ml
• Pen G
18 mil Ü/g
4 hafta
+
Gentamisin
1 mg/kg/ x 3
• Pen. allerjisinde:
Vankomisin
30 mg/kg
4 hafta
Pen. dirençli streptokok (enterokok dahil) MIC > 0.5
• Pen G
18-60 mil Ü/g
+
G
1 mg/kg/ x 3
• Ampisilin
12 g/g + G
• Pen allerji: V + G
S.bovis; kolon karsinomu iliflkisi
162
> 6 hafta
4-6 hafta
‹nfektif Endokardit •
Tablo 8. ‹nfektif endokardit tedavi flemas› (devam)
S.aureus - S.epidermidis IE
PVE
Protez yok, metisilin duyarl›
Stafilokok (koagülaz negatif)
•
Nafsilin - oksasilin
+
Gentamisin
2gx4
•
Sefazolin
2gx3+G
•
Pen allerjisi/MR
V + (R+G)
Alternatif: Siprofloksasin + R
•
IVDU sa¤ kalp IE
C 750 mg bgd + R
4-6 hafta
MS:
4-6 hafta
N, O
+
R
+
G
1 mg x 3 (3-5 gün)
300 mg bid
4-6 hafta
MR:
2 g x 6 (1. CS)
6 hafta
300 mg x 3
1 mg x 3
2 hafta
V
+
R
+
G
6 hafta
2 hafta
AG direncinde cerrahi
R; Coumadin etkileflimi
4 hafta
Fungal IE
•
•
Fluktosin
Amfoterisin B
0.8-1 mg/kg/g
+
100-150 mg/kg po
Erken
cerrahi
Flukonazol
400 mg/g (özel koflullarda
HACEK
(Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella Kingae)
•
Seftriakson
2 g tek doz/gün
•
Ampisilin
+
G
12 g/gün infüzyon bölünerek
4 hafta
• Antibiyotik tedavisi parenteral olmalı ve bakterisidal özellik göstermelidir. Uygun dozda ve uygun süreyle verilmelidir. Tedavi süresinden ödün verilmemelidir.
• Tedavinin yanıtı yakın izlenmelidir.
• Tekrarlama riski nedeniyle hasta ve yakınlarına profilaksi kavramı anlatılmalıdır.
•
Cerrahi endikasyon bulunan olgularda gecikilmemelidir.
Uygun tedaviye karşın ateşsizlik yanıtının oluşmaması durumunda; septik emboli, septik artrit, abse oluşumu (beyin, akciğer, renal, dalak) düşünülmelidir. Etken yönünden bakteri dışı etkenler tekrar irdelenmelidir.
İnfektif endokardit olgularının yaklaşık %25 ‘inde valv replasmanı endikasyonu oluşmaktadır.
Tedavide S›k Karfl›lafl›lan Sorular
• Tedaviye yanıt vermeyen kalp yetmezliği durumunda valv replasmanı
geciktirilmemelidir. (mortalite cerrahiye verilmeyen grupda %50-60, verilen
grupda %15)
163
• Kadir Bibero¤lu
Tablo 9. ‹nfektif endokarditte cerrahi endikasyonlar
•
•
•
•
•
•
fiiddetli kalp yetmezli¤i
Tekrarlayan sistemik emboli
(uygun 1 hafta tedaviye karfl›n kan kültürü + intrakardiak infeksiyon yay›l›m kan›tlar›)
Prostetik kapak, kaçak
Büyük vejetasyon > 1 cm
Fungal
Brucella nedenli endokardit
• Aminoglikozidlerin endokardit tedavisinde tek doz uygulaması ile ilgili yeterli veri olmadığından günümüzde üç doz uygulanması önerilmektedir. Aminoglikozidlerin tek doz uygulanmasını öneren otörler de bulunmaktadır.
• Doğal kapak infektif endokarditinde antikoagülasyondan kaçınılmalıdır. Septik embolinin kanama riski yüksektir. İlke olarak hemorajinin olmadığı araştırılmalıdır. Prostetik kapak endokarditinde mutlak endikasyon varlığında ise hemoraji dışlandıktan sonra heparin tercih edilmelidir.
• İnfektif endokardit tedavisinin ampirik yaklaşımı: sadece erken prostetik kapak endokarditi ve IVDU olgularda saptanan infektif endokardit varlığında önerilmektedir. Diğer olgularda vital bulguları stabil olmak kaydıyla
kültür ve MİK sonuçlarına göre antibiyotik başlanmalıdır.
Tablo 10. ‹nfektif endokardit profilaksisi yaklafl›m› - konsensus
Oral-Solunum Sistemi Giriflimi
Tek doz, ifllemden 1 saat önce
Amoxicillin 2 g
Clindamycin 600 mg
Cephalexin 2 g
Clarithromycin 500 mg
Azithromycin 500 mg
Amoxicillin 3 g
Clindamycin 300-600 mg
GUS-G‹S Giriflimi
Orta risk
Yüksek risk
164
IV ifllemden yar›m saat önce ve 6 saat sonra
Ampicillin 2 g
Amoxicillin 2 g
Vancomycin 1 g
Ampicillin 2 g IV + Gentamicin 1.5 mg/kg
Ampicillin 1 g IV + Amoxicillin 1-1.5 g/po
Vancomycin 1 g + Gentamicin 1.5 mg/kg
‹nfektif Endokardit •
Tablo 11. Do¤al kapak infektif endokarditi
Risk faktörleri
A.
Yüksek risk grubu:
Siyanotik konjenital kalp hastal›¤›
Önceden geçirilmifl infektif endokardit
Aorta kapak hastal›¤›
Mitral yetmezli¤i
B.
Orta derecede risk grubu:
MVP (MY, leaflet kal›nl¤›)
‹zole MS
Triküspid kapak hastal›¤›
IHSS
C.
Düflük risk grubu:
ASD
‹skemik kalp hastal›¤›
MVP (MY yok)
Koroner bypass cerrahisi
• Geçirilmiş endokarditte tekrarlama riski yüksektir (Yüksek risk grubu
kriterlerinden biridir). Bu nedenle korunma önlemleri ve eğitim önemlidir.
‹NFEKT‹F ENDOKARD‹TTEN KORUNMA
İnfektif endokardit gelişmesine zemin hazırlayan koşulların varlığında
(yüksek ve orta derecede risk varlığında) bakteremiye neden olabilecek girişim öncesi endokardit profilaksisi önemlidir. Bu nedenle 1997 yılında Amerikan Kalp Derneğince hazırlanan profilaksi rehberi uygulanmaktadır. Genel
olarak diyafragm üzerindeki invaziv girişimlerde profilaksi ile S.viridans’a yönelik, diyafram altı girişimlerde ise enterokok türlerine karşı önlem alınması
planlanmıştır. Uygun antibiyotik parenteral uygulanacak ise girişimden yarım saat önce, oral uygulanacak ise bir saat önce verilmektedir. İlke olarak
Tablo 12. Antibiyotik profilaksisi önerilen yüksek risk grubu
•
•
•
•
•
•
•
Prostetik kapak varl›¤›
Önceden endokardit öyküsü
Konjenital kalp hastal›¤›
Romatizmal kalp hastal›¤›
IHSS
MVP (MY varl›¤›nda)
Hemodinamik anormalli¤i olan cerrahi olarak onar›lm›fl intrakardiak defekt
165
• Kadir Bibero¤lu
Tablo 13. Bakteremi riski yüksek olan ve profilaksi gereken ifllemler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kanamaya neden olan dental ifllemler
Tonsillektomi-adeneidektomi
Solunum ve intestinal cerrahi
Rijid bronkoskopi
Ösefajial dilatasyon
Varis skleroterapisi
Safra kesesi cerrahisi
Üretral dilatasyon
Sistoskopi
Üriner infeksiyon varl›¤›nda kateterizasyon
GÜS cerrahisi
Vaginal histerektomi
‹nfeksiyon varl›¤›nda vaginal do¤um
yüksek risk grubunda parenteral antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Önerilen antibiyotik protokollerinin özetlenmesinden önce; hasta ve yakınlarının
bu konuda eğitilmesi ve sağlık personelinin endokardit ve profilaksisi konusunda eğitimi öncelikli olmalıdır. Hastaların düzenli olarak diş kontrolü ve tedavisi ve ağız hijiyeninin önemi belirtilmelidir. Enfeksiyondan korunmada
erişkin immünizasyonundan ödün verilmemelidir. Antibiyotik profilasisi uygulanan hastaların, olası endokardit gelişimi riski nedeniyle girişim sonrası izlemi sürdürülmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Bayer As, Scheld WM. Endocarditis and Intravascular Infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R.(eds) Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth ed. Churchill Livingston C. 2000; 857- 902.
2.
Cunha BA, Gill MV, Lazar JM. Acute Infective Endocarditis. Diagnostic and Therapeutic Approach. Inf Dis Clin
North Am 1996; 10(4): 811-834.
3.
Çetinkaya Y, Akova M, Akalın HE, et al. A Retrospective review of 228 episodes of infective endocarditis where rheumatic valvular disease is still common. Int J Antimicrob Agents 2002; 18(1): 1-7.
4.
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 1997; 277: 1794-1801.
5.
Durack DT. Prevention of infective endocarditis N Engl J Med 1995; 332: 38-44.
166