Untitled

‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Kardiyoloji Güncelleme 2012
Sempozyum Dizisi No: 77 • Haziran 2012; s. 9-16
KARD‹YOVASKÜLER R‹SK‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Uzm.Dr. Bar›ﬂ ‹K‹T‹MUR
Kardiyovasküler hastal›klar (KVH) orta yaﬂl› ve yaﬂl› popülasyonda
görülen ölümlerin en önde gelen nedenidir (1). Ortalama yaﬂam
beklentisinin yükselmesi ile beraber bu problemin getirece¤i yük
a¤›rlaﬂmakta ve kardiyovasküler (KV) hastal›klardan korunma
kavram›n›n önemi giderek artmaktad›r.
KARD‹YOVASKÜLER R‹SK‹N AZALTILMASI
Kardiyovasküler hastal›klardan korunmak için öncelikle etyolojik
faktörlerin ve epidemiyolojik olarak belirlenmiﬂ risk faktörlerinin
tan›mlanmalar› gerekmektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü kardiyovasküler
risklerin azalt›lmas›nda üç temel strateji belirlemiﬂtir. Bunlardan ilki
tüm toplumda KVH’›n yayg›n bir ﬂekilde görülmesine neden olan
çevresel, sosyal, ekonomik ve yaﬂam biçimi ile iliﬂkili faktörlerin
belirlenip ortadan kald›r›lmas›na yönelik olan toplum temelli stratejidir.
Bir di¤er strateji ise klinik olarak koroner ya da di¤er aterosklerotik
hastal›k tan›s› konmuﬂ kiﬂilerde tekrarlayan kardiyovasküler olaylar›n
engellenmesine yönelik olan ikincil korunma stratejisidir. Sonuncu
olarak ele alaca¤›m›z ise hastal›k geliﬂimi aç›s›ndan yüksek risk
taﬂ›yan ancak görünürde sa¤l›kl› olan bireylerin belirlenerek bu
bireylerde risk azalt›lmas› yap›lmas›n›n amaçland›¤› “yüksek risk”
stratejisidir (1).
Kardiyovasküler risklerden korunma ister birincil, ister ikincil
korunma niyetiyle yap›ls›n, ana hedef, koroner kalp hastal›¤› (KKH)
ve di¤er aterosklerotik hastal›klara ba¤l› olay risklerinin azalt›lmas›
yoluyla kiﬂilerin mortalite ve morbiditelerini düﬂürmektir. Bu ﬂekilde
yaﬂam süre ve kalitesinin artt›r›lmas› olanakl› olacakt›r.
9
• Uzm.Dr. Bar›ﬂ ‹K‹T‹MUR
KARD‹YOVASKÜLER R‹SK FAKTÖRLER‹
Kardioyovasküler hastal›klar›n fizyopatolojisinde önemli bir yer
tutan ateroskleroz, bir çok faktörün karﬂ›l›kl› olarak etkileﬂmesi ile
ortaya ç›kan karmaﬂ›k bir süreçtir. Bu süreç ile iliﬂkili olan, de¤iﬂtirilme
ﬂans› olmayan ve de¤iﬂtirilebilir risk faktörleri epidemiyolojik çal›ﬂmalar
arac›l›¤› ile tan›mlanm›ﬂt›r. Risk faktörü ile hastal›k aras›nda nedensel
bir iliﬂki bulundu¤u düﬂünülse de, bilinen mevcut risk faktörleri olmayan
bireylerde de KVH oluﬂabilece¤i ak›ldan ç›kmamal›d›r. De¤iﬂtirmenin
olanakl› olmad›¤› risk faktörleri aras›nda yaﬂ, cinsiyet ve ailede erken
yaﬂta KVH öyküsü olmas› say›labilir. ‹lerleyen yaﬂ ile beraber
kardiyovasküler olay geçirme riski artmaktad›r. Erkeklerin, en az›ndan
menapoz öncesi kad›nlardan daha fazla KVH riski taﬂ›d›klar›
bilinmektedir. Bu de¤iﬂtirilemeyen risk faktörleri klinikte ancak birincil
korunma s›ras›nda kiﬂilere yaklaﬂ›mda ve global KV riskin hesaplanma
sürecinde iﬂe yarayacakt›r.
Bilinen de¤iﬂtirilebilir KV risk faktörleri aras›nda sigara kullan›m›,
hipertansiyon, diabetes mellitus, lipid bozukluklar›, obezite, fiziksel
aktivite azl›¤› ve psiko-sosyal faktörler say›labilir.
Tablo 1. Kardiyovasküler Hastal›k Risk Faktörleri
De¤iﬂtirilemeyen KVH
Risk Faktörleri
De¤iﬂtirilebilir KVH
Risk Faktörleri
- Yaﬂ*
- Cinsiyet
- Ailede erken yaﬂta** KVH öyküsü
- Sigara kullan›m›
- Diabetes Mellitus
- Hipertansiyon
- Lipid bozukluklar›
- Obezite
- Fiziksel inaktivit
* Erkeklerde ≥45, kad›nlarda ≥55 veya erken menopoz,
** Birinci derece akrabalardan erkeklerde <55, kad›nlarda <65 yaﬂ (2)
10
Kardiyovasküler Riskin De¤erlendirilmesi •
Bu risk faktörlerine klinikte nas›l yaklaﬂ›laca¤› sorusu gündeme
geldi¤inde, tedavi etme s›n›rlar›n› belirlemek için her bir faktör için
bir eﬂik de¤er belirlenmesi gerekmiﬂtir. Bu klinik normlar, asl›nda
korunma amaçl› kullan›lacak normlar ile eﬂ anlaml› de¤ildir. Klinik
normlar, eldeki parametrenin tedavi edilmesi ile sa¤lanan faydan›n,
tedavi ile iliﬂkili riskten daha fazla oldu¤unun klinik çal›ﬂmalar ile
gösterilmesi ile oluﬂturulmaktad›r. Korunma amaçl› kullan›lan normlara
ise, epidemiyolojik çal›ﬂmalarda KVH ortaya ç›kma riskinin minimal
oldu¤u eﬂiklerin belirlenmesi ile karar verilmektedir. Bu iki de¤erin
her zaman ayn› olmayabilece¤ini fark etmemiz, hastal›k var olmad›¤›n›,
örne¤in hipertansif olmad›¤›n› söyledi¤imiz bir bireydeki kan bas›nc›
de¤erinin nas›l o birey için asl›nda global riske katk›da bulunabilece¤ini
anlamam›z› da kolaylaﬂt›r›r.
GLOBAL KARD‹YOVASKÜLER R‹SK‹N BEL‹RLENMES‹
Klinikte karﬂ›laﬂ›lan kiﬂilerin herhangi bir hastal›klar› olup olmad›¤›n›n
saptanmas› için genellikle önceden belirlenmiﬂ tan› kriterleri kullan›l›r.
Kan bas›nc› 140/90 mmHg’n›n üzerinde olan kiﬂilerin hipertansiyon
hastas› olduklar›n›n söylenmesi örne¤inde oldu¤u gibi, kiﬂilerin
muayene ve laboratuar bulgular› kullan›larak herhangi bir hastal›klar›
olup olmad›¤› belirtilmektedir. Ancak kardiyovasküler riske katk›
sa¤lad›¤› bilinen kan bas›nc› gibi parametrelerin asl›nda sürekli bir
dizi oluﬂturdu¤u unutulmamal›d›r. Yine hipertansiyon örne¤inden
hareket edilecek olursa, kan bas›nc› 136/86 mmHg olan birinin kan
bas›nc›n›n kardiyovasküler riskine yapt›¤› katk›n›n, kan bas›nc› 141/91
mmHg olan baﬂka birininkinden çok daha az oldu¤unu söylemek
gerçekçi olmayacakt›r. Bu örnek bize hastalar›n teker teker KV risklerini
artt›racak hastal›klar› olup olmad›¤›na bak›lmas›n›n, klinik pratikte
gerçek global KV risklerin ön görülmesinde yetersiz kalabilece¤ini
düﬂündürmektedir.
Bu gibi kayg›lar 1990’l› y›llarda toplam KV riskin belirlenmesi
kavram›n› gündeme getirmeye baﬂlam›ﬂt›r. Örne¤in kan bas›nc›
yüksekli¤i tedavisinin yaln›zca kan bas›nc› düzeyine göre de¤il, mutlak
KV riskin düzeyi göze al›narak yap›lmas› gerekti¤i konsepti öne
11
• Uzm.Dr. Bar›ﬂ ‹K‹T‹MUR
sürülmüﬂtür (3). Benzer bir yaklaﬂ›m hiperlipidemisi olan hastalar için
de gündeme gelmiﬂtir. 3. Amerikan Ulusal Kolesterol E¤itim Program›
– Eriﬂkin Tedavi Paneli (NCEP-ATP III) hiperlipidemi tedavisinde
hedeflerin eﬂlik eden di¤er KV risk faktörleri ve KV hastal›klara göre
seçilmesi kavram›n› klinik prati¤e sokmuﬂtur (4).
KV risklerin tümünün bir arada de¤erlendirilerek gerekli tedavilerin
toplam ya da global KV riskin düzeyine göre planlanmas›
gerekmektedir. Hastalar› herhangi bir KV hastal›k için de¤erlendirirken
global KV risklerine katk›da bulunacak faktörlerin teker teker
sorgulanmal›d›r. Bu ﬂekilde belirlenecek global risk, tedavi karar›n›n
ve tedavinin yo¤unlu¤unun belirlenmesinde yol gösterici olacakt›r.
Kan bas›nc› yüksekli¤i aç›s›ndan sorgulanan bir bireyin sigara içip
içmedi¤i, plazma lipid düzeylerinin ne oldu¤u, diyabetik olup olmad›¤›,
daha önceden herhangi bir KVH’a iﬂaret edebilecek belirti ve
bulgular›n›n olup olmad›¤› verilecek tedavinin ﬂeklinin ve yo¤unlu¤unun
saptanmas›nda belirleyici olmaktad›r.
Sa¤l›kl› bireylerde koruyucu tedavinin belirlenmesinde global KV
riskin saptanmas› önemlidir. Verilecek korunma amaçl› tedavilerin
getirece¤i riskler, sa¤lanacak faydadan daha fazla olmamal›d›r. Bu
nedenle, herkese ayn› yo¤unlukta birincil korunma tedavisi
önerilemeyece¤i aç›kt›r. Gelecek on y›l içerisinde miyokard infarktüsü
geçirme riski %20’nin üzerinde olan kiﬂilerin birincil korunma aç›s›ndan
yap›lacak müdahalelerden fayda görecekleri düﬂünülmekte olup bu
kiﬂiler yüksek riskli guruba dahil edilmektedirler (5).
Kardiyovasküler riskin tahmini için hastalar›n sahip olduklar› risk
parametrelerinin bir arada gösterilip toplam KV riskin, on y›l içerisinde
ilk ölümcül ya da ölümcül olmayan KKH olay›n›n gerçekleﬂme
ihtimalinin yüzde olarak bulunmas›nda kullan›labilece¤i çizelgeler
yap›lm›ﬂt›r. Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti’nin de katk›da bulundu¤u
birleﬂik k›lavuzlar en son 2007 y›l›nda bas›larak KV risk belirlenmesinde
yeni bir sistem olan “Sistematik Koroner Risk Hesaplamas› – SCORE”
yarat›lm›ﬂt›r (5). Bu sistem Avrupa’da yap›lm›ﬂ 12 prospektif kohort
çal›ﬂmas›n›n verileri kullan›larak haz›rlanm›ﬂt›r. Düﬂük riskli ve yüksek
12
Kardiyovasküler Riskin De¤erlendirilmesi •
riskli ülkeler için iki ayr› çizelge haz›rlanm›ﬂ ve bu çizelgeler kullan›larak
on y›l içerisinde hastan›n yaﬂayabilece¤i ilk ölümcül kardiyovasküler
olay›n (kalp krizi, inme, aort anervrizmas› rüptürü vb.) olas›l›¤›n›n
yüzde olarak belirlenmesi yap›labilir hale gelmiﬂtir. De¤iﬂik Avrupa
ülkeleri kendi popülasyonlar›na göre bu SCORE çizelgelerini kalibre
ederek kullan›ma alm›ﬂlard›r. Bu çizelgenin elektronik bir versiyonu
da HEARTSCORE ad› ile internette kullan›mdad›r. Bu hesaplama
arac›n›n Türkiye için olan ve Türk Kardiyoloji Derne¤i taraf›ndan
desteklenen özel bir versiyonu da kullan›mdad›r.
13
• Uzm.Dr. Bar›ﬂ ‹K‹T‹MUR
ﬁekil: Yüksek KVH riski olan ülkeler için SCORE risk ﬂemas› (5)
Amerika Birleﬂik Devletleri’nde Framingham Kasabas›’nda
yaﬂayanlar›n uzun y›llar boyunca takip edilmeleri ile elde edilen
epidemiyolojik veriler hastalar›n sonraki 10 y›l içerisindeki KVH
risklerini öngörebilmek için bir algoritman›n yarat›lmas›na olanak
sa¤lam›ﬂt›r (6). 3. Amerikan Ulusal Kolesterol E¤itim Program› –
Eriﬂkin Tedavi Paneli (NCEP-ATP III) hastalar› bu Framingam
algoritmas›na dayanarak KVH risk kategorilerine ay›rm›ﬂt›r (4). Bu
algoritmada sigara, toplam kolesterol, yaﬂ (erkeklerde >45, kad›nlarda
>55), HDL kolesterol (40 mg/dl alt› riskli, >60 mg/dl olursa bir di¤er
risk faktörünü etkisiz k›lar), cinsiyet gibi faktörler yer almaktad›r. ATP
14
Kardiyovasküler Riskin De¤erlendirilmesi •
III bunlara ek olarak erken aile hikayesini de risk hesaplamas›n›n
içine katm›ﬂt›r.
Global KVH riskinin de¤erlendirilmesinde kullan›lan önemli bir dizi
veri de Almanya’da yap›lan PROCAM Çal›ﬂmas›’ndan elde edilmiﬂtir
(7). Bu çal›ﬂmada aynen Framingham Çal›ﬂmas›’ndaki gibi bir kohort
uzun y›llar boyunca KVH aç›s›ndan takip edilerek bir risk öngörme
algoritmas› oluﬂturulmuﬂtur. Bu algoritmada kullan›lan de¤iﬂkenler
aras›nda cinsiyet, LDL-kolesterolü, sigara, HDL-kolesterolü, sistolik
kan bas›nc›, ailede miyokard infarktüsü öyküsü, diyabet ve trigliseridler
yer almaktad›r. Bu risk faktörleri sorgulanarak her bir de¤iﬂken için
önceden belirlenmiﬂ bir risk puan› verilmekte ve tüm puanlar
toplanmaktad›r. 10 y›ll›k akut koroner olay riski toplam puan› 50’nin
üzerindeki hastalarda birden artmakta olup 10 y›ll›k KVH riskinin %20
üzerinde olmas›na karﬂ›l›k gelen PROCAM puan› 53 olarak
al›nmaktad›r. Her ne kadar böyle algoritmalar yüksek ve orta riskli
hastalara e¤ilmemize yol açsalar da, klinik pratikte akut bir KV olay
ile karﬂ›laﬂt›¤›m›z hastalar›n önemli bir bölümünün düﬂük riskli
guruptan gelebilece¤i gerçe¤i de unutulmamal›d›r. PROCAM
Çal›ﬂmas›’nda görülen akut miyokard infarktüslerinin 1/3’ü kohortun
%7, 7’sini oluﬂturan yüksek riskli gurupta, 1/3’ü kohortun %15’ini
oluﬂturan orta riskli gurupta, 1/3’ü ise kohortun %77, 3’ünü oluﬂturan
“düﬂük” riskli gurupta görülmüﬂtür. Yine bu çal›ﬂmada global KVH
riski yüksek hastalarda düﬂük HDL kolesterolün KVH riski ile çok
kuvvetli bir ﬂekilde iliﬂkili oldu¤u bulunmuﬂtur. PROCAM algoritmas›n›
kullanan bir risk hesaplama arac›na internet yoluyla eriﬂmek
mümkündür.
KAYNAKLAR
1. World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease: Guidelines for
Assessment and Management of Total Cardiovascular Risk. Geneva: WHO, 2007.
2. Onat A, Büyüköztürk K, Sansoy V, et al. TKD koroner kalp hastal›¤› korunma ve tedavi
k›lavuzu Türk Kardiol Dern Arﬂ 2002;30:568-94.
3. Jackson R, Barham P, Bills J et al. Management of raised blood pressure in New
Zealand: a discussion document. BMJ 1993; 307: 107 – 10.
15
• Uzm.Dr. Bar›ﬂ ‹K‹T‹MUR
4. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106: 3143 – 421.
5. Graham I, Atar D, Borch - Johnsen K et al. European Guidelines on Cardiovascular
Disease Prevention in Clinical Practice: Fourth Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14(suppl2):
S1 – S113.
6. Wilson PWF, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB.
Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97:
1837–1847.
7. Assmann G. Dyslipidemia and global cardiovascular risk: clinical issues. Eur Heart J
2006; 8(Supplement F): F40-F46.
16
‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Kardiyoloji Güncelleme 2012
Sempozyum Dizisi No: 77 • Haziran 2012; s. 17-34
YEN‹ KILAVUZLARIN ÖNER‹LER‹NE GÖRE
H‹PERTANS‹YON TANI VE TEDAV‹S‹
Prof.Dr. Hüsniye YÜKSEL
G‹R‹ﬁ
Hipertansiyon tüm Dünya’da oldu¤u gibi ülkemizde de önemli bir
halk sa¤l›¤› problemidir. Önemi iskemik veya hemorajik inme ve
vasküler demans gibi serebrovasküler hastal›k, hipertansif retinopati,
miyokard infarktüsü ve kalp yetersizli¤i, kronik böbrek yetersizli¤i,
periferik vasküler hastal›k ve erken ölüm için major bir risk faktörü
olmas›ndan kaynaklanmaktad›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan
2000 y›l›nda yay›nlanan bir raporda kolesterol yüksekli¤i, sigara,
obezite gibi di¤er kardiyovasküler risk faktörleri aras›nda ölüme neden
olmas› aç›s›ndan birinci s›rada yer alm›ﬂt›r.
Ülkemiz hipertansiyon prevalans›n›n yüksek oldu¤u ülkelerdendir.
TEKHARF (Türk Eriﬂkinlerinde Kalp Hastal›klar› ve Risk Faktörleri)
çal›ﬂmas› verilerine göre kohortun 2007-2008 y›llar›nda yap›lan
taramas›nda 33 yaﬂ üzerindeki eriﬂkinlerde antihipertansif ilaç kullanan
ya da arter bas›nc› 140/90 mmHg üzerinde olanlar›n prevalans›
erkeklerde %38, kad›nlarda %53 olarak bulunmuﬂtur. Yaﬂ›n kontrol
edildi¤i sistolik ve diyastolik kan bas›nc›, kohortun bütününde en
güçlü korelasyonlar› her iki cinsiyette antropometrik ölçümler ile
sergilemiﬂtir. Ülkemizde halen 12.3 milyon bireyde hipertansiyon var
oldu¤u tahmin edilmektedir. Ancak sevinilecek nokta ﬂudur ki,
Türkiye’de kan bas›nc› da¤›l›m›n›n zirveye ulaﬂt›¤› 2000 y›l›ndan beri
ne ölçüde geriledi¤i araﬂt›r›ld›¤›nda, 1990-2000 y›l› aras› dönemde
erkeklerde 4.4mm Hg, kad›nlarda 6,4 mmHg net art›ﬂ gösteren kan
bas›nc›n›n 2007/08 taramas›nda her iki cinste 8 mmHg (sistolik)
gerilemiﬂ olmas›d›r. Bu durum halen antihipertansif ilaç uygulamas›n›n
17
• Prof.Dr. Hüsniye YÜKSEL
baﬂar›l› oldu¤unu vurgulamaktad›r. Yine ülkemizde 2005 y›l›nda
yap›lan di¤er bir tarama çal›ﬂmas› PATENT’te (Prevalence Awareness
Treatment and Control of Hypertension in Turkey) 18 yaﬂ ve üzerindeki
eriﬂkinlerde hipertansiyon prevalans› erkeklerde %27.5, kad›nlarda
%36.1 olarak bulunmuﬂtur. 2010 y›l›nda ayn› kohortta hipertansiyon
s›kl›¤› araﬂt›r›ld›¤›nda 4 y›l boyunca hipertansiyon art›ﬂ h›z› tüm yaﬂ
gruplar›nda %21.4 olarak bulunmuﬂ, 65 yaﬂ üzerinde art›ﬂ h›z›n›n
%43.3’e ulaﬂt›¤› ifade edilmiﬂtir. Hipertansiyon s›kl›k h›z›n›n en iyi
öngörücüleri de yaﬂ, obezite, alkol tüketimi ve k›rsal alanda yaﬂama
olarak bildirilmiﬂtir.
Tedavi edilmedi¤inde giderek yükselen arter bas›nc› vasküler ve
renal hasara neden olarak tedaviye dirençli duruma gelir. Sistolik kan
bas›nc›nda her 2 mmHg’lik art›ﬂ›n kardiyovasküler mortaliteyi %7,
inme mortalitesini %10 oran›nda art›rd›¤› rapor edilmiﬂtir. Gerekli
önlemlerle birlikte farmakolojik tedavisi yap›ld›¤›nda ise 60 yaﬂ alt›nda
kan bas›nc›n› 10/5-6 mmHg düﬂürmek inme riskini %42, koroner olay
riskini %14, 60 yaﬂ›n üzerinde kan bas›nc›n› 15/6 mmHg düﬂürmek
tüm sebeblerden ölümü %15, kardiyovasküler mortaliteyi %36, inme
s›kl›¤›n› %35, koroner arter hastal›¤› s›kl›¤›n› %18 azaltmaktad›r.
H‹PERTANS‹YON TANIM ve SINIFLAMASI
Hipertansiyon tan›s› koyabilmek için önce normal kan bas›nc›
de¤erinin ne oldu¤unu bilmek gerekir. Kardiyovasküler risk ile sistolik
ve diyastolik bas›nç için s›ras›yla 115-110 ve 75-70 mmHg’ya kadar
sürekli bir iliﬂki bulunmas› hipertansiyon tan›m›n› bilimsel olarak
sorgulanabilir hale getirmekle birlikte, s›n›r de¤erlerin kullan›m› günlük
pratikte tan› ve tedavi yaklaﬂ›mlar›n› basitleﬂtirecektir. Ayr›ca hastan›n
bireysel olarak riski, hipertansiyonun derecesi ile korelasyon gösterdi¤i
için bir s›n›flama sistemi tedavinin ayarlanmas›nda gerekli olacakt›r.
Avrupa Kardiyoloji Derne¤i’nin 2007 k›lavuzunda ve Amerikan Bileﬂik
Ulusal Komitesi’nin 2003 y›l›nda yay›nlanan raporunda 18 yaﬂ›n
üzerindeki eriﬂkinlerde kan bas›nc› s›n›flamas› aﬂa¤›daki gibidir.
18
Yeni K›lavuzlar›n Önerilerine Göre Hipertansiyon Tan› ve Tedavisi •
Tablo 1: Amerika Birleﬂik Ulusal Komitesi arter bas›nc› s›n›flamas›
(JNC VII) 2003
Tablo 2: Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti ve Hipertansiyon Derne¤i
kan bas›nc› s›n›flamas› (ESC-EHS), 2007
Hipertansiyon tan›s› genel olarak klinikte kan bas›nc›n›n standart
tekniklerle ölçümü ile konur. Her hekim muayene etti¤i veya izledi¤i
hastas›n›n arter bas›nc›n› bilmelidir. Arter bas›nc› ölçümü
kardiyovasküler riski belirlemek, hipertansiyonu elemek ve
hipertansiyon var ise tedaviyi izlemek amac›yla yap›l›r.
19
• Prof.Dr. Hüsniye YÜKSEL
Hipertansiyon tan›s›
‹ngiliz Hipertansiyon Derne¤i’nin (BSH) 2011 k›lavuzunda
hipertansiyon tan›s› için s›ras›yla ﬂu uygulamalar›n yap›lmas›
önerilmektedir.
1-Öncelikle arter bas›nc› ölçümü için standart bir haz›rl›k yap›lmas›
gerekir. Hastada anksiyete, stres veya a¤r› olmamal›, en az 30
dakikad›r sigara veya kahve içmemiﬂ olmal›, adrenerjik stimulan (örn.
phenylephrine veya pseudoephedrine) madde kullanmam›ﬂ olmal›,
mesane ve barsaklarda bir sorun olmamal›, kol ve önkolu s›kacak
giysiler giyilmemeli, oda sessiz ve ›s›s› normal olmal›, ölçümden önce
5 dakika dinlenmeli, hasta ölçüm öncesi ve s›ras›nda sessiz ve sakin
olmal›, ayaklar› yere de¤meli, bacak bacak üzerine atmamal›, s›rt›
rahatca koltu¤a yaslanm›ﬂ ve ölçüm yap›lacak kolu kalp hizas›nda
desteklenmiﬂ biçimde olmal›, kol geniﬂli¤ine uygun manﬂon ile ölçüm
yap›lmal›d›r. Radial nab›z palpe edilmeli, nabz›n kayboldu¤u seviyenin
30 mmHg üzerine kadar manﬂon ﬂiﬂirilmeli ve yavaﬂ h›zda indirilmelidir.
Ölçüm cival› manometre veya kalibrasyonu yap›lm›ﬂ aneroid kan
bas›nc› ölçüm aleti veya validasyonu yap›lm›ﬂ otomatik ölçüm yapan
aletlerle yap›labilir. Ölçüm öncesi nab›z kontrol edildi¤inde atriyal
fibrilasyon varsa manuel ölçüm yap›lmal›d›r.
2- Arter bas›nc› her iki kolda ölçülmeli, e¤er iki kol aras›nda 20
mmHg’dan fazla fark var ise ölçüm tekrarlanmal›, farkl›l›k devam
ediyorsa sonraki ölçümler yüksek olan taraftan yap›lmal› ve uzman›na
gönderilmelidir. ‹ki kol aras›nda 20 mmHg’dan fazla fark genellikle
vasküler bir patolojiyi iﬂaret eder. Diyabetiklerde, 65 yaﬂ›n üzerinde
olanlarda ortostatik hipotansiyon olas›l›¤› nedeniyle özellikle semptom
belirtenlerde ayakta da kan bas›nc› ölçümü yap›lmal›d›r.
3- Klinik kan bas›nc› ≥ 140/90 mmHg bulunmuﬂ ise hipertansiyon
tan›s›n› do¤rulamak için ambulatuvar kan bas›nc› ölçümü (AKBÖ)
önerilmelidir. AKBÖ ile hipertansiyon tan›s›nda kiﬂinin uyan›k oldu¤u
saatlerde (örn. 08-22 saatleri) saat baﬂ› 2 ölçüm yap›lmal› ve en az
14 ölçüm ortalamas› kullan›lmal›d›r. Hipertansiyon tan›s›n›n
20
Yeni K›lavuzlar›n Önerilerine Göre Hipertansiyon Tan› ve Tedavisi •
do¤rulanmas›nda en do¤ru ölçüm metodu olarak AKBÖ önerilmektedir.
Ayr›ca AKBÖ beyaz önlük hipertansiyonu ve maskeli hipertansiyon
tan›s›nda da yararl›d›r.
4- E¤er hasta AKBÖ’yü tolere edemiyorsa hipertansiyon tan›s›n›n
do¤rulanmas›nda di¤er bir alternatif ev kan bas›nc› ölçümüdür (EKBÖ).
Bu yöntemde kiﬂi otururken bir dakika ara ile 2 ölçüm yap›lmal›, kan
bas›nc› günde iki kez, ideali sabah ve akﬂam, kaydedilmeli, ölçümler
en az 4, ideali 7 gün yap›lmal›, ilk gün yap›lan ölçümleri d›ﬂlayarak
di¤er günlerin ortalamas›n› almal›d›r.
5-Hipertansiyonun do¤rulanmas›n› beklerken hedef organ hasar›
araﬂt›r›lmal› (örn.sol ventrikül hipertrofisi, kronik böbrek hastal›¤›,
hipertansif retinopati) ve kardiyovasküler risk yükü hesaplanmal›d›r.
6- Hastada ciddi hipertansiyon mevcut ise AKBÖ veya EKBÖ’yü
beklemeden antihipertansif ilaç tedavisine baﬂlanmal›d›r. Hipertansiyon
tan›s› almam›ﬂ ise beﬂ y›lda bir arter bas›nc› kontrolü yeterli olur. Kan
bas›nc› 140/90 mmHg’ya yak›n de¤erlerde ise daha s›k aralarla
kontrol edilmelidir. Hipertansiyon tan›s› ve s›n›flamas› aﬂa¤›daki
gibidir.
Tablo 3: ‹ngiliz Hipertansiyon Derne¤i (BHS)
“National Institute for Health and Clinical Excellence”
(NICE) 2011 kan bas›nc› s›n›flamas›
21
• Prof.Dr. Hüsniye YÜKSEL
Kanada Hipertansiyon E¤itim Program› (CHEP) 2011’de kan
bas›nc› ölçümü ve tan› yaklaﬂ›m› ise aﬂa¤›da özetlenmiﬂtir.
1-Kan bas›nc› otomatik ölçüm yapan aletlerle ölçülebilir. Otomatik
ölçüm yapan aletlerin rutin manuel kan bas›nc› ölçümüne göre hedef
organ hasar›n› öngörme ve AKBÖ gerekli¤i için daha do¤ru sonuçlar
verdi¤ine dair kan›tlar artm›ﬂt›r. Do¤ru ölçüm yap›labilmesi için NICE
önerilerinde oldu¤u gibi standart haz›rl›k yap›lmal›d›r. Hastan›n klini¤i
ilk muayene s›ras›nda acil durum gösteriyor, örne¤in asemptomatik
diyastolik kan bas›nc› ≥ 130 mmHg, hipertansif ensefalopati veya
akut aort diseksiyonu söz konusu ise hemen tedavisi yap›lmal›d›r.
Yaﬂ› 65 ve üzerinde olanlarla, diyabetiklerde ve ortostatik hipotansiyon
semptomlar› tan›mlayanlarda ayakta 1-5 dakika durduktan sonra kan
bas›nc› ölçümü yap›lmal›d›r.
2-‹lk vizitte kan bas›nc› ≥140/90 ise ayn› vizitte 2 ölçüm daha
yap›lmal› sonraki 2 ölçümün ortalamas› klinik kan bas›nc› olarak
kaydedilmeli ve tan›sal testler, kardiyovasküler risk faktörleri (Tablo:
4) ve hedef organ hasar›n›n (Tablo: 5) araﬂt›r›lmas› için gerekli testler
istenmeli, hasta bir ay içinde 2. vizete ça¤r›lmal›d›r. E¤er kan bas›nc›
yüksek normal (130-139/85-89mmHg) ise y›ll›k kontrol önerilmelidir.
Kilolu ve yüksek normal kan bas›nc› olan kiﬂilerin %40’›nda 2 y›l,
%63’ünde 4 y›l içinde hipertansiyon geliﬂti¤i yap›lan çal›ﬂmalarda
gösterilmiﬂtir.
3-‹kinci vizitte kan bas›nc› ≥140/90, makrovasküler organ hasar›,
diyabet, kronik böbrek hastal›¤› (GFR<60 mL/dak) mevcutsa
hipertansiyon tan›s› konur.
4-‹kinci vizite makrovasküler organ hasar›, diyabet veya kronik
böbrek hastal›¤› yok, fakat kan bas›nc› ≥180/110 mmHg oldu¤unda
yine hipertansiyon tan›s› konur. Ancak kan bas›nc› bu de¤erin alt›nda
(140-179/90-109 mmHg) bulunursa ﬂu 3 uygulamadan biri yap›larak
hipertansiyon tan›s› konabilir.
22
Yeni K›lavuzlar›n Önerilerine Göre Hipertansiyon Tan› ve Tedavisi •
a) Klinik veya ofis kan bas›nc› ölçümü: Kan bas›nc› 3.vizitte
≥160/100 mmHg ise hipertansiyon tan›s› al›r. Arter bas›nc› <160/100
mmHg bulundu¤unda AKBÖ veya EKBÖ istenir, 4.- 5. vizitte ≥140/90
mmHg ise tan› hipertansiyon
b) AKBÖ: Uyan›k iken ölçülen kan bas›nc› ortalamas› ≥135/85
veya 24 saattlik ortalama ≥130/80 mmHg ise tan› hipertansiyon
c) EKBÖ: Kan bas›nc› ortalamas› ≥135/85 mmHg ise tan›
hipertansiyon, <135/85 oldu¤unda AKBÖ önerilir.
5- Sekonder hipertansiyon düﬂündürecek klinik bulgular varsa
nedenlerini araﬂt›rmak üzere labaratuar tetkikleri istenebilir.
6- Son vizite hasta hipertansif kabul edilmez ise, y›lda bir kan
bas›nc› ölçümü ile takibi yap›lmal›d›r.
7-Hipertansif hasta yaﬂam tarz› de¤iﬂikli¤i önerileri almal›
(nonfarmakolojik tedavi), 3-6 ayl›k aral›klarla takip edilmelidir. Yüksek
kan bas›nc› de¤erleri varsa daha k›sa aralarla (1-2 ay) takip edilir.
8-Antihipertansif ilaç tedavisi alan hasta kan bas›nc› seviyesine
göre 1-2 ayl›k aralarla üst üste 2 vizitte hedef de¤erin alt›na ininceye
kadar takip edilmelidir.
Laboratuar tetkikleri
Hipertansiyon tan›s› alan hastada rutin olarak yap›lmas› gereken
laboratuar testleri için öneriler ﬂu ﬂekildedir: ‹drar muayenesi, kanda
sodyum, potasyum ve kreatinin tayini, açl›k kan ﬂekeri, açl›k total
kolesterol, yüksek ve düﬂük yo¤unluklu lipoprotein kolesterol ve
trigliserid, standart 12 derivasyonlu elektrokardiyogram. Diyabetli
hastada idrarda albüminüri tayini önemlidir.
23
• Prof.Dr. Hüsniye YÜKSEL
Tedavi için eﬂik kan bas›nc› de¤erleri, NICE (National Institute
for Health and Clinical Excellence) k›lavuzu önerileri
1-E¤er kan bas›nc› ≥180/110 mmHg ise AKBÖ veya EKBÖ sonucu
beklemeden hemen farmakolojik tedaviye baﬂlanmal› ve yaﬂam tarz›
de¤iﬂikli¤i önerilmelidir.
2-Evre 1 hipertansiyonu (ortalama AKBÖ≥ 135/85 <150/95 mmHg
veya klinik ölçümde ≥140/90 mmHg <160/100 mmHg) ve yaﬂ› 80’nin
alt›nda olan kiﬂilerde hedef organ hasar› var, kardiyovasküler hastal›k,
böbrek hastal›¤› veya diyabet gibi hastal›klardan bir veya daha fazlas›
eﬂlik ediyor veya 10 y›l içinde kardiyovasküler hastal›k riski ≥ %20
ise hemen tedavi önerilmelidir.
3-Herhangi bir yaﬂta evre 2 hipertansiyon (ortalama AKBÖ veya
EKBÖ≥150/95 mmHg, klinik KB≥160/100 mmHg) saptad›¤›nda hedef
o r g a n h a s a r › n a b a k › l m a k s › z › n t e d a v i b a ﬂ l a t › l m a l › d › r.
4-Yaﬂ < 40, evre 1 hipertansiyon var, fakat hedef organ hasar›,
kardiyovasküler hastal›k, diyabet veya böbrek hastal›¤› yok ise
sekonder hipertansiyon nedenleri araﬂt›r›lmal› ve potansiyel hedef
organ hasar›n› ortaya ç›karmak için daha detayl› araﬂt›rma yap›lmal›d›r,
çünkü bu kiﬂilerde 10-y›ll›k kardiyovasküler olay riski gerçekte
oldu¤unun alt›nda hesaplanabilir.
Tablo 4: Aterosklerotik kardiyovasküler risk faktörleri
24
Yeni K›lavuzlar›n Önerilerine Göre Hipertansiyon Tan› ve Tedavisi •
Klinik olarak aterosklerotik hastal›k öncülük etmiﬂ ise aterosklerotik
olay tekrarlama riski çok yüksek demektir. Kanada Hipertansiyon
E¤itim Program› (CHEP)
Tablo 5: Hedef organ hasar›. GFR: Glomerül filtrasyon h›z›
Kanada Hipertansiyon E¤itim Program› (CHEP)
Tedavi için eﬂik kan bas›nc› de¤erleri, CHEP k›lavuzu önerileri
1-Makrovasküler hedef organ hasar› veya di¤er kardiyovasküler
risk faktörleri olmaks›z›n kan bas›nc›≥160/110 mmHg ise her yaﬂta
antihipertansif tedavi baﬂlat›lmal›, yaﬂam tarz› de¤iﬂikli¤i önerilmelidir.
25
• Prof.Dr. Hüsniye YÜKSEL
2-Makrovasküler organ hasar› veya di¤er kardiyovasküler risk
faktörleri eﬂlik ediyor ve kan bas›nc› ≥140/90 mmHg ise her yaﬂta
antihipertansif tedavi önerilmelidir.
TEDAV‹
Hipertansiyon tedavisinin hedefi kan bas›nc› de¤erlerini istenen
hedef de¤erlerin alt›na çekmek ve kardiyovasküler risk yükünü
azaltmakt›r. Bu durumda iki veya daha fazla ilaç gerekebilir ve yaﬂam
tarz› de¤iﬂimi gereklidir.
Yaﬂam tarz› de¤iﬂikli¤i
Fizik egzersiz: Hipertansif olmayanlara hipertansiyon geliﬂmesini
önlemek, hipertansiflere de kan bas›nc›n› düﬂürmek için egzersiz
önerilir. Günde 30-60 dakika orta yo¤unlukta dinamik egzersiz (yürüme,
bisiklete binme veya yüzme) haftada 4-7 gün, günlük aktivitelere ek
olarak yap›lmas› uygundur. A¤›r egzersiz daha fazla etkili de¤ildir.
Kilo verme: Sa¤l›kl› vücut a¤›rl›¤›n›n sürdürülmesi hipertansiyonun
önlenmesi için önerildi¤i gibi hipertansif kiﬂinin kan bas›nc›n›n düﬂmesi
için de tavsiye edilmektedir. ‹deal vücut kitle indeksi 18.5-24.9 kg/m2dir.
Bel çevresi ise kad›n için 80 cm, erkek için 96 cm olmal›d›r. Kilolu
veya obez hipertansif kiﬂilere kilo vermesi tavsiye edilmelidir.
Sigara ve alkol tüketimi: Sigara çok önemli bir kardiyovasküler
risk faktörü olmas› yan› s›ra hipertansiyonun ilerlemesinde de önemli
rol oynar. Bu nedenle içiliyor ise mutlaka b›rak›lmas› tavsiye edilmelidir.
Sa¤l›kl› bir eriﬂkinin günlük alkol tüketimi ise ≤2 birim/gün olmal› ve
haftada erkeklerde 14, kad›nlarda 9 standart birimi geçmemelidir. Bir
standart birim alkol 13.6 gr veya 17.2 mL etanol veya yaklaﬂ›k 44 mL
(%40) alkollü içki, 341 mL bira (%5 alkol) veya 148 mL (%12 alkol)
ﬂaraba eﬂde¤erdir.
Diyet önerileri: Hipertansif ve normotensif fakat hipertansiyon
geliﬂme riski yüksek kiﬂiler için diyet taze meyve, sebze, az ya¤l› süt
ürünleri, tam tah›ll› ve lifli yiyecekler ile bitkisel proteinlerden zengin,
26
Yeni K›lavuzlar›n Önerilerine Göre Hipertansiyon Tan› ve Tedavisi •
sature ya¤, kolesterol ve tuzdan fakir olmal›d›r. DASH diyeti (Dietary
Approaches to Stop Hypertension): Her besin grubundan günlük
verilen miktar; tah›l ve tah›l ürünleri 7-8 kez, sebzeler 4-5 kez, meyveler
4-5 kez, düﬂük ya¤l› ya da ya¤s›z süt ürünleri 2-3 kez, et, kümes
hayvanlar› ve bal›k ≤2, kuru yemiﬂler ve baklagiller haftada 4-5 kez,
ya¤ (yumuﬂak margarinler, bitkisel ya¤lar) 2-3 kez, tatl›lar haftada 5
kez.
Tuz tükertimi: Hipertansiyonun önlenmesi ve tedavisi için 19-50
yaﬂ aral›¤›nda olanlara günlük 1500 mg, 51-70 yaﬂ aral›¤›nda günde
1300 mg, yaﬂ> 71 için oldu¤unda 1200 mg Na al›m› yeterli olarak
kabul edilmektedir. Tüm yaﬂlar için üst s›n›r 2300 mg olarak
önerilmektedir. 2300 mg Na=100mmol Na=5.8 gr NaCl=1 çay kaﬂ›¤›
tuz demektir.
Stres yönetimi: Stres kan bas›nc› yükselmesine katk›da bulundu¤u
için stres yönetimi düﬂünülmelidir.
‹laç tedavisi
NICE önerileri
Tedavide hedef kan bas›nc› de¤eri 80 yaﬂ alt›nda <140/90 mmHg
(AKBÖ<135/85mmHg), 80 yaﬂ ve üzerindeki hastalarda <150/90
mmHg (AKBÖ<145/85mmHg) olmal›d›r.
Hipertansiyonun ilaçla tedavisinde önerilen 4 basamakl› algoritm
tablo 6’da gösterilmiﬂtir. Kan bas›nc› kontrol edilemedi¤inde di¤er
tedavi basama¤›na geçmeden önce tedavinin optimal veya tolere
edilebilen en iyi doz oldu¤undan emin olunmal›d›r. 80 yaﬂ ve üzerindeki
hastalara 55-80 yaﬂ hastalara uygulanan antihipertansif tedavi
önerilebilir, ancak komorbiditeleri dikkate almak gerekir.
‹lk basamak: Yaﬂ< 55, anjiyotensin dönüﬂtürücü enzim (ACE)
inhibitörü veya anjiyotensin II reseptör blokeri (ARB, fiyat› ucuz)
önerilir. ACE tolere edilemez ise ARB’ye geçilir. ACE inhibitörü ve
ARB kombinasyonu yap›lmamal›d›r, yan etki profili yüksektir. Yaﬂ≥
27
• Prof.Dr. Hüsniye YÜKSEL
55 olanlar ile her yaﬂtaki siyah ›rktan kiﬂilere kalsiyum kanal blokeri
önerilmelidir. Ancak uygun de¤ilse (örn. ödem veya intolerans) veya
kalp yetersizli¤i riski yüksek ya da kalp yetersizli¤i varsa tiyazidbenzeri diüretik önerilmelidir. E¤er diüretik tedavi baﬂlanacak veya
de¤iﬂtirilecekse hidroklorotiyazid gibi konvansiyonel diüretik yerine
klortalidon (12.5-25 mg/gün) veya indapamid (1.5 mg modifiye
sal›n›ml›/gün veya 2.5 mg /gün) gibi tiyazid benzeri diüretikler tercih
edilmelidir. Halen tiyazid diüretik kullan›yor, kan bas›nc› stabil ve iyi
kontrol edilmiﬂ ise tiyazid diüretikle devam edilir. Beta blokerler
baﬂlang›ç tedavisi olarak önerilmemektedir. Ancak ACE inhibitörü
veya ARB’ye karﬂ› intolerans/kontrendikasyon olanlarla sempatik
aktivite art›ﬂ› olan genç hipertansiflere veya çocuk do¤urmak isteyen
genç kad›nlara beta bloker baﬂlanabilir.
2. basamak: Arter bas›nc› kontrolü için tek ilaç yeterli olmad›¤›nda
ACE inhibitörü veya ARB kalsiyum kanal blokeri ile kombine edilmelidir.
Kalsiyum kanal blokeri uygun de¤ilse (ödem, intolerans, kalp
yetersizli¤i) tedaviye tiyazid benzeri diüretik eklenmelidir. E¤er ilk ilaç
olarak beta bloker baﬂlanm›ﬂ ise tiyazid ve benzeri diüretik yerine
diyabet geliﬂimini önlemek için kalsiyum kanal blokeri ile kombinasyon
yap›lmal›d›r. Siyah ›rktan olan kiﬂilerde kombinasyon tedavisinde
ACE inhibitörü yerine ARB tercih edilmeli ve kalsiyum kanal blokeri
ile kombine edilmelidir.
3.basamak: Tedavi için 3.bir ilaç gerekiyorsa ACE inhibitörü veya
ARB’yi kalsiyum kanal blokeri ve tiyazid benzeri diüretikle kombine
etmelidir.
4. basamak, dirençli hipertansiyon: Kan bas›nc› 3’lü optimal ve
en iyi tolere edilen dozda tedaviye ra¤men hala >140/90 mmHg
üzerinde seyrediyor ise dirençli hipertansiyon söz konusudur. 4. bir
ilaç eklenebilir veya uzman tavsiyesine ihtiyaç vard›r. Tedavi için e¤er
kan potasyum düzeyi 4.5 mEq/L’nin alt›nda ise düﬂük doz spironolakton
(25 mg/gün), >4,5 mEq/L ise yüksek doz tiyazid benzeri diüretik
düﬂünülmelidir. Yüksek doz diüretik verildi¤inde kan sodyum ve
potasyum düzeyleri, renal fonksiyonlar takip edilmelidir. Yüksek doz
28
Yeni K›lavuzlar›n Önerilerine Göre Hipertansiyon Tan› ve Tedavisi •
diüretik tedavisi tolere edilemez, kontrendike veya etkisiz ise alfa
bloker veya beta bloker eklenmelidir.
CHEP önerileri
Tedavide hedef kan bas›nc› de¤eri <140/90 mmHg’dir.
Diyabetiklerde <130/80 mmHg, kronik böbrek hastalar›nda <140/90
mmHg olmal›d›r.
Baﬂlang›ç tedavisi tiyazid diüretik, ß bloker, ACE inhibitörü, uzun
etkili kalsiyum kanal blokeri veya ARB’lerden biri ile monoterapi
ﬂeklinde olabilir. Alfa blokerler ilk seçenek olmamal›d›r. Tiyazid diüretik
kullan›ld›¤›nda hipokalemiye dikkat edilmelidir. ACE inhibitörü, renin
inhibitörleri ve ARB’ler hamilelerde kontrendikedir. 60 yaﬂ üzerinde
zorlay›c› baﬂka bir endikasyon olmad›kça beta blokerler, siyah ›rkta
zorlay›c› baﬂka bir endikasyon yoksa ACE inhibitörü kullan›lmamal›d›r.
Kan bas›nc› hedef de¤erin sistolik 20, diyastolik 10 mmHg üzerinde
ise ilk seçenek ilaçlar aras›nadan 2 ilac›n kombinasyonu ile tedaviye
baﬂlanabilir. ACE inhibitörü ve ARB birlikte ikili tedavi olarak ancak
ileri kalp yetersizli¤i veya proteinürik nefropatisi olanlarda yak›n takip
alt›nda verilebilir, aksi taktirde birlikte kullan›lmamal›d›r.
Standart doz monoterapi ile arter bas›nc› hedef de¤er alt›na inmez
ise ilk seçenek ilaçlar aras›nda kombinasyon yap›labilir. Faydal›
seçenekler; thiazide diüretik veya kalsiyum kanal blokerlerinin ACE
inhibitörü, ARB veya ß bloker ile kombinasyonu ﬂeklindedir. ACE
inhibitörü veya ARB’lere beta bloker ikinci ilaç olarak eklendi¤inde
hipotansif etkiye katk›s› olmamaktad›r. Bu nedenle zorunlu bir baﬂka
neden olmad›kça kombinasyon yap›lmamal›d›r. Nondihidropridin
kalsiyum kanal blokeri ve beta bloker kombinasyonunda da bradikardi
ve AV blok aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r. Potasyum kayb›na neden
olan diüretikler ACE inhibitörleri veya ARB’ler ile combine edildi¤inde
serum kreatinin ve potasyum düzeyleri takip edilmelidir.
29
• Prof.Dr. Hüsniye YÜKSEL
Tablo 6: NICE ilaç tedavisi önerileri
A= Anjiyotensin dönüﬂtürücü enzim inhibitörü veya anjiyotensin
reseptör blokeri, C= Kalsiyum kanal blokeri D= Tiyazid benzeri diüretik,
*Kalsiyum kanal blokeri tercih edilir, fakat ödem ve kalp yetersizli¤i
riski varsa tiyazid benzeri diüretik ®düﬂük doz spirolonakton veya
yüksek doz tiyazid benzeri diüretik
Diüretikler monoterapi veya ikili tedavide kullan›lmam›ﬂ ise 3’lü
ilaç kombinasyonlar›nda kontrendikasyon olmad›kça yer almal›d›r.
E¤er kan bas›nc› hala kontrol edilemiyorsa alfa bloker veya santral
etkili ajanlarla kombinasyon yap›labilir. Arter bas›nc› istenen düzeye
ulaﬂmad›¤›nda 3’lü, 4’lü antihipertansif kullan›labilirse de hastan›n
ilac› kulland›¤›ndan emin olmal›, sekonder hipertansiyon olas›l›¤›n›,
beyaz önlük etkisini veya araya giren ve arter bas›nc›n› yükselten
baﬂka bir ilaç kullan›m›n›n olup olmad›¤› araﬂt›r›lmal›d›r.
‹zole sistolik hipertansiyonda ilk seçenek ilaçlar tiyazid diüretikler,
ARB ve dihidropridin kalsiyum kanal blokerleri olarak önerilmiﬂtir.
ACE inhibitörü önerisinin olmamas› bu konuda kan›t oluﬂturacak
çal›ﬂma bulunmamas›ndan kaynaklanmaktad›r. Hipertansiyonun
derecesine göre ilk seçenek ilaçlar aras›nda 2 veya 3’lü kombinasyonlar
yap›labilir. Eger kan bas›nc› kontrol edilemiyorsa veya yan etki söz
30
Yeni K›lavuzlar›n Önerilerine Göre Hipertansiyon Tan› ve Tedavisi •
konusu ise, di¤er antihipertansiflerle kombinasyon yap›labilir( (ACE
inhibitörleri, alfa blokerler merkezi etkili ilaçlar, veya nondihidropridin
kalsiyum kanal blokerleri).
Hipertansiyona eﬂlik eden baz› durumlarda antihipertansif
tedavi
Koroner arter hastal›¤›n›n eﬂlik etti¤i durumlarda ACE inhibitörleri
ve ARB’ler tavsiye edilmekle birlikte stabil angina söz konusu ise
baﬂlang›ç tedavisi olarak beta bloker tercih edilmelidir. K›sa etkili
nifedipin kullan›lmamal›d›r. Koroner arter hastal›¤›na ba¤l› kalp
yetersizli¤i olmad›kça ACE inhibitörü ARB kombinasyonu
yap›lmamal›d›r. Yüksek riskli hastalara kombinasyon tedavisi gerekirse
ACE inhibitörü ve dihidropridin kalsiyum kanal blokeri kombinasyonu
ACE inhibitörü ve diüretik kombinasyonuna tercih edilmelidir.
Miyokard infarktüsü geçiren bir kiﬂide baﬂlang›ç tedavisi beta
bloker ve ACE inhibitörünü içermelidir. ACE inhibitörü tolere edilemez
ise ARB verilebilir. Beta bloker kontrendike ise kalsiyum kanal blokeri
verilebilir, ancak kalp yetersizli¤i olmamal›d›r.
Kalp yetersizli¤i olanlarda, sistolik disfonksiyon varl›¤›nda, ilk
seçenek antihipertansifler ACE inhibitörü ve beta blokerdir. NYHA
s›n›f II-IV semptomu olanlara, miyokard infarktüsü sonras›nda ve
baz› seçilmiﬂ hastalarda tedaviye aldosteron antagonistleri eklenmelidir.
Di¤er diüretikler gerekli oldu¤unda tedaviye eklenir. ACE inhibitörü
tolere edilemez ise ARB verilmelidir. ARB ve ACE inhibitörü kontrendike
veya tolere edilemiyorsa hidralazin ve isosorbid dinitrat kullan›labilir.
Arter bas›nc› kontrol edilemiyorsa ACE inhibitörü ARB kombinasyonu
yap›labilir, ancak hipotansiyon, hiperkalemi ve renal fonksiyonlar›n
bozulmas› gibi yan etkiler aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r.
Akut iskemik inme veya geçici iskemik atak geçiren ve trombolitik
tedaviye uygun olmayan hastalarda arter bas›nc› çok yüksek olmad›kça
antihipertansif tedavi gerekmez. Ancak çok yüksek ise (>220/120
mmHg) kan bas›nc› yaklaﬂ›k %15 oran›nda düﬂürülmeli fakat kan
31
• Prof.Dr. Hüsniye YÜKSEL
bas›nc› düﬂüﬂü %25’i geçmemelidir. Daha fazla düﬂecek olursa
özellikle intrakranial arter t›kanmalar›nda veya ekstrakranial karotis
ve vertebral arter t›kanmalar›nda mevcut iskemi ﬂiddetlenebilir veya
iskemiye neden olur. ‹skemik inme geçiren fakat trombolitik tedaviye
uygun olan hastalarda çok yüksek arter bas›nc› (>185/110) trombolitik
tedaviye sekonder intrakraniyal hemorajiyi önlemek için ayn› anda
tedavi edilmelidir. Akut faz› takiben kan bas›nc›n› hedef de¤erin alt›na
(<140/90 mmHg) düﬂürecek tedavi planlanmal›d›r. ACE
inhibitörü/diüretik kombinasyonu tercih edilir. ACE inhibitörü ARB
kombinasyonu yap›lmamal›d›r.
Diyabetiklerde kan bas›nc› <130/80 mmHg olmal›d›r. Kan bas›nc›
hedef de¤erin 20/10 mmHg üzerinde ise 2 ilk seçenek ilaç ile tedaviye
baﬂlanabilir. Yaﬂl› hastalar ve otonom nöropatisi olanlarda önemli
kan bas›nc› düﬂüklü¤ü görülebilece¤i için dikkatli olmal›d›r. Diyabet
ve hipertansiyona ek olarak kardiyovasküler hastal›k veya böbrek
hastal›¤› olanlarda, mikroalbüminüri veya kardiyovasküler risk faktörleri
bulunanlarda inisiyal tedavi olarak ACE inhibitörü veya ARB tavsiye
edilir. Yaln›zca diyabet ve hipertansiyon birlikte oldu¤unda s›ras›yla
ACE inhibitörü, ARB, dihidropridin kalsiyum kanla blokerleri ve
tiyazid/tiyazid benzeri diüretikler kullan›labilir. Standart doz monoterapi
ile hedef de¤er alt›na inilmemiﬂ ise kombinasyon tedavisi
uygulanmal›d›r. Bu durumda ACE inhibitörü dihidropridin kalsiyum
kanal blokeri ACE inhibitörü hidroklorotiyazid kombinasyonuna tercih
edilmelidir.
Nondiyabetik kronik böbrek hastalar›nda hedef kan bas›nc› <140/90
mmHg’dir. Hipertansiyon ve proteinürik kronik böbrek hastal›¤›nda
(idrarda protein> 500 mg/24 saat veya albumin-kreatinin oran› >30
mg/mmol) baﬂlang›ç ilk seçenek olarak ACE inhibitörü veya ACE
inhibitörüne karﬂ› intolerans varsa ARB düﬂünülmelidir. Tiyazid
diüretikler eklenebilir, volüm yükü olanlarda loop diüretikleri alternatif
olabilir. Gerekti¤inde di¤er antihipertansif ajanlarla da kombinasyon
yap›labilir. Ancak ACE inhibitörü ARB kombinasyonu yap›lmamal›d›r.
32
Yeni K›lavuzlar›n Önerilerine Göre Hipertansiyon Tan› ve Tedavisi •
Renovasküler hipertansiyon tedavisi zorunlu baﬂka bir endikasyon
bulunmayan hipertansiyon gibi tedavi edilir. Ancak ACE inhibitörü ve
ARB kullan›m›nda akut renal yetersizlik geliﬂebilece¤i için azami
dikkat gerekir. Üç ve daha fazla ilaç ile arter bas›nc› kontrol edilemiyor,
renal fonksiyonlar giderek kötüleﬂiyor ve bilateral aterosklerotik darl›k
söz konusu ise erken dönemde giriﬂimsel tedavi (anjiyoplasti, stent
implantasyonu veya cerrahi) yap›lmal›d›r.
Hipertansiyonlu hastalarda zorunlu endikasyon olmad›kça spesifik
ajanlarla global kardiyovasküler korunma önerileri ise ﬂu ﬂekildedir:
1-Aterosklerotik hastal›¤› veya aﬂa¤›daki (Tablo: 7) risk
faktörlerinden 3 veya daha fazlas›na sahip hipertansif hastalara
vasküler korunma için statin tedavisi önerilmelidir.
2-Arter bas›nc› kontrol alt›nda ise düﬂük doz aspirin tedaviye
eklenmelidir.
Tablo 7: Dislipidemik olmayan hipertansiyonlu hastalarda statin
tedavisini gerekli k›lan kardiyovasküler risk faktörleri
E¤er hipertansif hasta bu risk faktörlerinden 3 veya daha fazlas›na
sahipse statin kullanmal›d›r.
33
• Prof.Dr. Hüsniye YÜKSEL
KAYNAKLAR
1. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Hoorn SV, Murray CJL, the Comparative Risk
Assesment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and reginal
burden of disease. Lancet 2002;360:1347-1360
2. Onat A: Toplumumuzda kan bas›nc› ve hipertansiyon. TEKHARF, 2009: Bölüm 6
3. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PATENT
study in 2003). Altun B, Ar›c› M, Nergiso¤lu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, Sindel
S, Erbay B, Hasano¤lu E, Ça¤lar S, for the Turkish Society of Hypertension and Renal
Disease. J Hypertens 2005;10:1817-23
4. Ar›c› M, Turgan C, Altun B, Sindel S, Erbay B, Derici U, Karatan O, Erdem Y, Hasano¤lu
E, Ça¤lar S: Turkish Society of Hypertension and Renal Disease. Hypertension
incidence in Turkey (HinT): a population based study. J Hypertens 2010;2:240-4
5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, prospective studies collaboration.
Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis
of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:190313
6. Collins R, Peto R, MacMohan S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart
disease: Part 2, short-term reduction in blood pressure: overview of randomised drug
trials in their epidemiological contex. Lancet 1990;335:827-38
7. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnel CJ, Kannel WB, Levy D. Impact
of high-normal blood pressure on the risks of cardiovascular disease. New Engl J Med
2001;345:1291-7
8. Pearce KA, Furberg CD, Rushing J. Does antihypertensive treatment of the elderly
prevent cardiovascular events or prolong life? A meta-analysis of hypertension treatment
trials.
9. Arch Fam Med. 1995;4:943-50
10. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and
death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099
white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med.
1992;152:56-64.
11. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:25-1105
12. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA.
2003;289:2560-2571
13. The 2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the
Management of Hypertension Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment
of Risk, and Therapy. Canadian J Cardiology 2011;27:415-33
14. NICE clinical guidelines 127. www.nice.org.uk/guidance/CG127
15. Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T, Bryan W, on behalf of the guideline
development group. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ
2011;343:d4891 doi:10.1136/bmj.d4891
34
‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Kardiyoloji Güncelleme 2012
Sempozyum Dizisi No: 77 • Haziran 2012; s. 35-53
H‹PERL‹P‹DEM‹YE GÜNCEL YAKLAﬁIM
Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
Atar damar duvar›n›n aterosklerozuna ve trombozuna ba¤l›
karrdiovasküler hastal›k [KVH,avrupada erken ölüm ve yeti kayb›na
göre uyarlanm›ﬂ yaﬂam y›llar›n›n (DALYs) en önde gelen
nedendir.Geliﬂmekte olan ülkelerde giderek daha fazla
görülmektedir.Avrupa birli¤inde dolayl› ve do¤rudan sa¤l›k harcamalar›
dahil olmak üzere kardiyovasküler hastal›klar›n ekonomiye maliyeti
y›lda yaklaﬂ›k maliyeti 200 milyar Avroya yak›nd›r..
Kardiyovasküler hastal›klar günümüzde bir “toplum sa¤l›¤› sorunu”
olarak kabul edilmektedir. 1999 y›l›nda dünya çap›nda 17 milyon
ölüme neden olan kardiyovasküler hastal›klar, her 3 ölümden birinin
nedenini oluﬂturmaktad›r.
ABD’de günümüzde 60 milyon kiﬂide kardiyovasküler hastal›k
bulunmaktad›r. 50 milyon kiﬂide hipertansiyon, 12.2 milyon kiﬂide de
tan›s› konmuﬂ koroner kalp hastal›¤› vard›r. Bunun klinik karﬂ›l›¤›
ürkütücüdür. Her y›l 1.1 milyon kiﬂi ilk (miyokard infarktüsü) M‹, 450
bin kiﬂi tekrarlayan M‹ ve 500 bin kiﬂi inme geçirmektedir. ABD’de
her 33 saniyede bir kiﬂi kardiyovasküler hastal›klar nedeniyle yaﬂam›n›
yitirmektedir.
Bu nedenle, bireysel risk faktörleri ile ilgilenmek yerine, global risk
hesaplamas›n›n yap›lmas› ve tedavi edilmesi gereklili¤inin alt›
çizilmektedir. Sigara kullan›m›, obezite, diyabet, kan bas›nc› ve
kolesterol düzeyleri her hasta için göz önünde bulundurulmal›d›r.
NCEP ATP III k›lavuzunda lipid düﬂürücü tedavi, Framingham Risk
Skoru ile ölçülen global risk hesaplamas›na dayanmaktad›r. 10 y›ll›k
35
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
riski %20’nin üzerinde olan ya da diyabeti bulunan hastalar, tan›s›
konmuﬂ kardiyovasküler hastal›¤› bulunan kiﬂiler gibi tedavi edilmelidir.
Koroner kalp hastal›¤› epidemiyolojisi konusunda gerçekleﬂtirilen
TEKHARF çal›ﬂmas› sonuçlar›na göre, Türkiye’de eriﬂkinlerde (20
yaﬂ üzeri) kalp hastal›¤› prevalans› %6.7, koroner kalp hastal›¤›
prevalans› %3.8’dir.
Total-K / HDL-K oran›nda 2 birimlik art›ﬂ›n, koroner ölüm ve KKH
riskini %68 oran›nda yükseltti¤i hesaplanmaktad›r.
Yeni tedavi k›lavuzlar›nda bir KKH risk eﬂde¤eri olarak kabul edilen
diyabet, KKH riskini %60 oran›nda yükseltmektedir.
Ülkemizde koroner mortalite oran›, Avrupa ortalamalar›n›n
üzerindedir.
Hiperkolesterolemi koroner kalp hastal›klar› için temel risk
faktörlerinden biridir.
Ateroskleroz sürecinin baﬂlamas› ve geliﬂiminde önemli bir rol
oynayan hiperkolesteroleminin tedavi edilmesi uzun dönemde koroner
kalp hastal›¤› riskini azaltmaktad›r.
Framingham (ﬁekil 1) ve MRFIT (ﬁekil 2) çal›ﬂmalar›nda, serum
kolesterol düzeyi yükseldikçe koroner morbidite (Framingham
çal›ﬂmas›) ve mortalitenin (MRFIT çal›ﬂmas›) artt›¤› gösterilmiﬂtir.
Framingham çal›ﬂmas› verilerine göre total kolesterol düzeyinde
sa¤lanan her %1 oran›nda azalma, koroner olaylarda %2 oran›nda
azalma anlam›na gelmektedir.
36
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaﬂ›m •
ﬁekil 1: Framingham çal›ﬂmas›
Di¤er bir deyiﬂle, L-TAP çal›ﬂmas›nda, düﬂük risk grubunda
hastalar›n %32’si tedavi hedeflerine ulaﬂamazken, bu oran, yüksek
risk grubunda %63 ve KKH’l› hastalarda ise %82 idi.
Bu sonuçlar ile L-TAP çal›ﬂmas›, özellikle risk düzeyi yüksek olan
hastalar›n tedavi hedeflerinden ne kadar uzak olduklar›n› ve yetersiz
tedavi gördüklerini ortaya koydu.
MRFIT (ﬁekil 2) çal›ﬂmas› verilerine göre total kolesterol
düzeyindeki art›ﬂa ba¤l› olarak KKH ölüm oran› geometrik olarak
artmaktad›r.
Epidemiyolojik çal›ﬂmalar, düﬂük kolesterol düzeyine sahip olanlar›n
daha uzun yaﬂad›klar›n›n, yüksek kolesterol düzeyine sahip olanlar›n
ise daha erken yaﬂta kaybedildiklerinin alt›n› çizmektedir.
37
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
ﬁekil 2: MRFIT çal›ﬂmas›
Yedi ülke çal›ﬂmas›n›n (ﬂekil 3) 25 y›ll›k mortalite izlemi bir süre
önce tamamlanm›ﬂt›r. Sonuçlar, total kolesterol (TK) düzeylerinin,
de¤iﬂik ülkelerde, KKH mortalitesi ile do¤rusal iliﬂki içinde oldu¤unu
göstermektedir.
Ancak belirli bir kolesterol düzeyinde mortalite oranlar› aç›s›ndan
görülen farklar, diyet gibi di¤er faktörlerin de önemli oldu¤unu
düﬂündürmektedir.
Düﬂük KKH riskine sahip olan Akdeniz ve Japon kültürleri, doymuﬂ
ya¤ içeri¤i düﬂük ve antioksidanlardan zengin diyetlere sahiptir.
38
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaﬂ›m •
ﬁekil 3: Yedi ülke çal›ﬂmas›
Statinlerle yap›lan 3 önemli klinik çal›ﬂma olan 4S, WOSCOPS
ve CARE’de,(ﬁekil 4) kolesterol seviyeleri >240 mg/dl olan hastalarda,
total ve LDL kolesterolü agresif biçimde düﬂürmenin; kardiyovasküler
ve toplam mortaliteyi azaltabilece¤i gözlendi.
AFCAPS/TEXCAPS ve LIPID çal›ﬂmalar›nda ise; orta derecede
dislipidemisi olan popülasyonlarda kolesterolü düﬂürmenin faydalar›
araﬂt›r›ld›. Di¤er çal›ﬂma sonuçlar›na benzer ﬂekilde; LDL-K ve TK
seviyelerindeki düﬂüﬂlerin koroner olaylarda anlaml› ﬂekilde azalmalara
neden oldu¤u görüldü.
39
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
ﬁekil 4: Önemli statin çal›ﬂmalar›nda risk azalmas›
Süregelen çal›ﬂmalar, agresif lipid düﬂürücü tedavi ile ﬂu ana
kadar yap›lan statin çal›ﬂmalar›nda elde edilen LDL-K seviyelerinden
daha aﬂa¤› seviyelere inildi¤inde ek yararlar›n olup olmayaca¤›
sorusuna cevap aramaktad›r.
Bu çal›ﬂmalar›n içinde en önemlilerinden biri olan TNT (Treating
to New Targets; Yeni Hedefler Çal›ﬂmas›) çal›ﬂmas›nda; KKH olanlarda,
önerilen LDL-K tedavi hedeflerinin alt›na düﬂürülmesinin, KKH riskini
azaltmada sa¤layaca¤› ek faydalar›n de¤erlendirilmesi
amaçlanmaktad›r.
Di¤er bir landmark çal›ﬂmas› olan IDEAL’da (Incremental Decrease
in End-Points through Agressive Lipid-Lowering Study; Agresif Lipid
Düﬂürücü Tedaviyle Kardiyak Son-Noktalarda Ek Faydalar Çal›ﬂmas›),
4S çal›ﬂmas›nda sa¤lanan LDL-K’deki azalmadan (ortalama %35)
daha agresif bir azalman›n KKH riski üzerinde ek bir fayda yarat›p
yaratmayaca¤›n›n de¤erlendirilmesi amaçlanm›ﬂt›r.
40
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaﬂ›m •
ﬁekil 5:De¤iﬂik statin çal›ﬂmalar›nda elde edilen LDL-K
seviyelerinden daha aﬂa¤› seviyelere inildi¤inde ek yararlar›n
olup olmayaca¤›
D‹SL‹P‹DSEM‹LER: Lipit metabolizmas› farkl› yollarla bozulabilerek
plazma protein iﬂlevleri ve/veya düzeylerinde de¤iﬂikliklere yol
açmaktad›r.bu süreç kendibaﬂ›na ve di¤er kardiyovasküler hastal›klara
(KVH)iliﬂkin risk faktörleriyle etkileﬂim myoluyla ateroskleroz geliﬂimini
etkileyebilmektedir.Dislipidemiler geniﬂ bir lipit bozukluklar› yelpazesini
kapsamaktad›rki; bunlar›n baz›lar› KVH ›n önlenmesinde son derecede
önemlidir.
Dislipidemiler içinde en çok ilgiyi yaﬂam tarz› de¤iﬂikliklerive ilaç
tedavileriyle de¤iﬂtirilebilir olduklar› için total kolesterol (TK) ve düﬂük
yo¤unluklu lipoprotein kolesterol (LDL-K) yüksekli¤i dikkati
çekmiﬂtir.Ancak di¤er tip dislipidemiler erken KVH geliﬂimine yatk›nl›¤a
yol aç›yor görünmektedirler. Dislipidemilein baz› alt gruplar›nda genetik
yatk›nl›k ya da baz› hastal›klarla iliﬂkendirilebilir Bu durum toplam KV
risk yönetiminin tamamlay›c›s› olarak özel bir dikkat gerektirir.
41
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
Dislipidemiler baﬂka hastal›klarla (Sekonder dislipidemiler) iliﬂkili
olabildi¤i gibi genetik yatk›nl›k ve çevresel faktörlerlede etkileﬂim
içinde olabilir.
TOPLAM KARD‹YOVASKÜLER R‹SK
Toplam kardiyovasküler riskin hesaplanmas›:Tüm hastalar, sadece
plazma lipitlerine göre de¤il, ayn› zamanda farkl› risk faktörleri,organ
hasar› ve hastal›klar›n varl›¤› ve sinerjik etkileri sonucu oluﬂan toplam
risk ba¤lam›nda da s›n›fland›r›lmal›d›rlar. Bu de¤erdilendirme SCORE
çizelgeleri gibi epidemiyolojik çal›ﬂmalardan oluﬂturulan çizelgelerin
s›n›fland›rmalar›n› da kapsam›na almal›d›r.
Tedavi stratejilerine iliﬂkin kararlar baﬂlang›çtaki risk düzeyine
ba¤l›d›r
Toplam KV risk, süregelen bir süreçtir ve esas olarak kohort
çal›ﬂmalar›ndan gelen epidemiyolojik verilere dayal› farkl› yöntemlerle
de¤erlendirilebilir. Her bir modelin avantaj ve dezavantajlar› mevcuttur.
Toplam KV riskin farkl› düzeylerde kategorilere ayr›lmas› kesin bir
yöntem olmamas›na ra¤men basit olmas› nedeniyle önerilmektedir.
Bu amaçla bir çizelgenin kullan›lmas› çok popüler bir yaklaﬂ›md›r.
SCORE modeliyle (ﬁekil - 6) hesaplanan KV risk, 10 y›l içinde
ölümcül bir KV olay geçirme mutlak riski olarak tan›mlanmaktad›r.
42
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaﬂ›m •
ﬁekil 6: Score çizelgesi
Yaﬂ, cinsiyet, sigara kullan›m›, sistolik kan bas›nc› ve total kolesterol gibi risk
faktörlerine göre kardiyovasküler hastal›k riski yüksek popülasyonlarda 10 y›ll›k
ölümcül KVH riski. Ölümcül KVH riskinin toplam ciddi KVH riskine (ölümcül olan ve
olmayan toplam›) çevirmek için, ölümcül KVH riskleri erkeklerde 3 ve kad›nlarda 4
ve yaﬂl›lar için biraz daha düﬂük bir say›yla çarp›n›z. SCORE çizelgesinin aﬂikar
KVH’›, diyabeti, kronik böbrek hastal›¤› veya çok yüksek düzeylerde bireysel risk
faktörleri olmayan kiﬂiler için kullan›ld›¤›n› unutmay›n. Bu hastal›klar olan kiﬂiler zaten
çok yüksek risklidirler ve yo¤un risk faktörü önerisine gereksinimleri vard›r.
Risk tahmin çizelgelerini nas›l kullanal›m: Baz› Avrupa ülkeleri ve
yak›n zamanda KV ölüm oranlar›nda belirgin düﬂüﬂ yaﬂayan Belçika,
Fransa, ‹talya, Lüksemburg, ‹spanya, ‹sviçre, Portekiz, yak›n zamanda
43
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
kardiyovasküler ölüm oranlar›nda belirgin düﬂüﬂ yaﬂayan ülkelerde
düﬂük risk çizelgelerinin kullan›lmas› düﬂünülmelidir (ﬁekil 7). Bu
ülkeler d›ﬂ›ndaki ülkelerde yüksek risk çizelgelerinin kullan›lmas›
düﬂünülmelidir.
ﬁekil 7: Score çizelgesi
Düﬂük kardiyovasküler hastal›k (KVH) riski taﬂ›yan popülasyonlbarda 10 y›ll›k
ölümcül KVH riskinin hesaplanmas›, yaﬂ, cinsiyet, sigara kullan›m›, sistolik kan bas›nc›
ve total kolesterol düzeylerine dayanmaktad›r. Ölümcül KVH riskini toplam (ölümcül
olan ve olmayanlar›n toplam›) ciddi KVH riskine çevirmek için, ölümcül riski erkeklerde
3 ve kad›nlarda 4 ve yaﬂl›larda biraz daha düﬂük bir faktörle çarp›n. Score çizelgesinin,
aﬂikar KVH’›, diyabeti, kronik böbrek hastal›¤› veya çok yüksek düzeylerde bireysel
risk faktörleri olmayan kiﬂiler için kullan›ld›¤›n› unutmay›n.
44
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaﬂ›m •
Bir kiﬂinin 10 y›lda KVH ‘dan tahmini ölüm riskini hesaplamak için
cinsiyet, sigara kullan›m›, ve yaﬂ› içeren tabloyu bulun. Bu tabloda
kiﬂinin kan bas›nc› ve TK de¤erine en yak›n kareyi saptay›n. Kiﬂi bir
sonraki yaﬂ kategorisine yaklaﬂt›kça risk tahminlerinin daha üst
de¤erlere do¤ru düzeltilmesi gerekir.
Düﬂük riskli kiﬂilere bu düﬂük risk durumlar›n› sürdürmeleri
önerilmektedir.Evrensel olarak uygulanabilir bir eﬂik de¤er mevcut
olmamas›na karﬂ›n riskin artmas›yla birlikte önerilerin yo¤unlu¤uda
art›r›lmal›d›r.
Gençlerde mutlak risk düzeyleri düﬂük olmas›na ra¤men göreceli
riskler beklenmedik derecede yüksek olabilir. Göreceli risk çizelgesi
(ﬁekil 8) bu kiﬂileri tan›mlama ve önerilerde bulunmaya yard›mc›
olabilir.
Göreceli Risk Çizelgesi
Bu çizelge mutlak riski düﬂük genç hastalar›n kendi yaﬂ gruplar›na
göre risklerinin gerekenden birkaç kez daha yüksek olabildi¤ini
göstermek için kullan›labilir. Bu ﬂekilde sigaran›n b›rak›lmas›, sa¤l›kl›
beslenme ve egzersize iliﬂkin kararlar motive edilebildi¤i gibi ilaç
tedavisi adaylar› da belirlenebilir.
45
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
Bu çizelgenin mutlak riski de¤il aksine GÖRECEL‹ riski gösterdi¤ine
dikkat edin. Sol altta riskler 1’e göre derecelendirilmiﬂtir. O halde
kutunun sa¤ üst köﬂesinde belirtilen risk düzeyine sahip kiﬂinin taﬂ›d›¤›
risk sol alt köﬂesindekine göre 12 kat daha yüksektir.
Bu çizelgeler, risk faktörlerini azaltman›n bir göstergesi olarak da
kullan›labilir.Ancak riski düﬂürmenin belli bir zaman alaca¤› ve de
genel olarak randomize kontrollü çal›ﬂma sonuçlar›n›n elde edilecek
yararlar› daha iyi verece¤i unutulmamal›d›r.Genellikle sigaray›
b›rakanlar risklerini yar› yar›ya azaltmaktad›r.
Düﬂük HDL-K ve yüksek TG gibi ek risk faktörlerinin varl›¤› riski
art›rmaktad›r.
Çizelgede belirtilenlerden daha yüksek riski olanlar:
Hareketsiz yaﬂam sürenler, santral obesitesi olanlar
Sosyal aç›dan düﬂük düzeyde olanlar, yoksunluk ve di¤er pek çok
risk faktörünü tetiklemektedir.
Diyabet hastalar›,SCORE veri taban›n›n yeniden incelenmesi
diabet oldu¤u bilinenlerin daha büyük risk alt›nda oldu¤unu
göstermektedir.Bu risk kad›nlarda 5, erkeklerde ise 3 kat artm›ﬂt›r.
Düﬂük HDL-K veya apolipoprotein A1 yüksek TG, fibrinojen,
homosistein, apolipoprotein B, lipoprotein (a) düzeyleri,ailesel
hiperkolosterolemi veya yüksek CRP. Bu faktörler her iki cinsiyet, her
yaﬂ grubu ve risk düzeyi için daha büyük bir risk düzeyine iﬂaret eder.
Böbrek bozukl›¤u olanlar, henüz bulgu vermeyen, klinik öncesi
ateroskleroz kan›tlar›, soy geçmiﬂinde erken baﬂlang›çl› KVH öyküsü
bulunanlarda riskin kad›nlarda 1.7, erkeklerde 2 kat artt›¤›
düﬂünülmektedir.Bounun aksine HDL-K düzeyleri çok yüksek olanlarda
veya ailesinde uzun yaﬂama olanlarda, risk bilinenden düﬂük olabilir.
46
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaﬂ›m •
R‹SK BEL‹RLEY‹C‹LER‹
Çizelgeler riskin de¤erlendirilmesi ve yönetimine yard›mc›
olabilirler,ancak klnisyenin bilgisi ve deneyimi ile hastan›n test öncesi
KVH olas›l›¤› ba¤lam›nda yorumlanabilir.
Tahmini risk de¤erleri, her yaﬂ için kad›nlarda erkeklere göre daha
düﬂük düzeydedir. Bu tahmin eninde sonunda en az erkeklerle eﬂit
say›da kad›n›n KVH ‘dan ölece¤inden yan›lt›c› olabilir.Çizelgelerin
incelenmesi ile kad›nlarda riskin azalmad›¤› yaln›zca ertelendi¤i
anlaﬂ›lacakt›r. Baﬂka bir ifadeyle 60 yaﬂ›nda bir kad›n›n riski, 50
yaﬂ›ndaki erke¤in riskine benzerdir.
R‹SK DÜZEYLER‹
Toplam KV riskin belirlenmesi, süregelen bir sürecin bir bölümünü
oluﬂturur. Yüksek riski tan›mlamak için kullan›lan s›n›r de¤er k›smen
geliﬂigüzel bir de¤er olup klinik çal›ﬂmalarda yarar›n belirgin oldu¤u
risk düzeylerine dayanmaktad›r. Klinik uygulamada yerel sa¤l›kbak›m
ve sa¤l›k sigortas› sistemleri ile ilﬂkili olarak pratik konular göz önüne
al›nmal›d›r.
Yaln›zca yüksek riskli olanlar›n tan›mlan›p tedavi edilmesi yeterli
de¤ildir. Orta derecede risk alt›nda olanlar›n da yaﬂam tarz›
de¤iﬂiklikleri konusunda profesyonel öneriler almalar› gerekir.Hatta
baz›lar›nda ilaç tedavisi gerekebilir.
Bu kiﬂilerde mümkün olan her tedbiri almal›y›z.
1- Toplam KV riskin daha fazla yükselmesini önlemeliyiz.
2- KV riskin tehlikesine iliﬂkin fark›ndal›¤› art›rmal›y›z.
3- Risk iletiﬂimini iyileﬂtirmeliyiz
4- Birincil koruma çabalar›n› desteklemeliyiz.
Düﬂük riskli kiﬂilere bu durumlar›n› korumalar› konusunda yard›mc›
olacak önerilerde bulunulmsal›d›r.Bu düﬂüncelerle aﬂa¤›daki toplam
KV risk düzeyleri öne sürülebilir.
47
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
ÇOK YÜKSEK R‹SK: Aﬂa¤›daki özelliklerden herhangi birine
sahip olanlar;
Giriﬂimsel olan veya olmayan testlerle kan›tlanm›ﬂ KV hastal›k,
önceden geçirilmiﬂ miyokard infarktüsü,,akut koroner sendrom,
perkütan koroner giriﬂim, koroner baypas,ve baﬂka atardamar
revaskülarizasyon iﬂlemleri,iskemik inme PAH.
Tip 2 diabet hastalar› ve hedef organ hasar› olan tip 1 diabet
hastalar›
Orta ﬂiddetli derecede kronik böbrek hastal›¤› olanlar (GFR<60
ml/dak)
SCORE ölçe¤ine göre hesaplanm›ﬂ 10 y›ll›k tahmini riski> %10
olanlar.
YÜKSEK R‹SK
Belirgin derecede yükselmiﬂ tek risk faktörü (örne¤in ailesel
hiperlipidemi, ciddi hipertansiyon) olanlar.
SCORE Ölçe¤ine göre hesaplanm›ﬂ 10 y›ll›k ölümcül KVH riski
>5 ve < %10 olanlar.
ORTA DERECEDE R‹SK: 10 y›ll›k riskleri SCORE ölçe¤ine göre
> %1 ve < %5 olanlar›n orta derecede riskli oldu¤u kabul edilir.Bir
çok orta yaﬂl› kiﬂi bu risk kategorisindedir. Bu risk ayr›ca ailesel erken
baﬂlang›çl› koroner arter hastal›¤› öyküsü,abdominal obezite, fiziksel
aktivite düzeyi,HDL-K,TG,CRP,Lp(a),fibrinojen,homosistein apoB ve
sosyal s›n›f gibi faktörlerle de de¤iﬂikli¤e u¤ramaktad›r.
DÜﬁÜK R‹SK: SCORE ölçe¤ine göre risk oran› %1 den düﬂük
bireyler düﬂük risk kategorisindedir. Tablo 1’de KV risk ve LDL-K
düzeyinin bir fonksiyonu olarak 3 farkl› giriﬂim stratejisi sunulmuﬂtur.
48
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaﬂ›m •
Tablo 1: Toplam kardiyovasküler risk ve LDL-K düzeyinin
bir fonksiyonu olarak giriﬂimsel stratejiler
TEDAV‹ HEDEFLER‹: Dislipidemilerde tedavi hedefleri klinik
çal›ﬂmalar›n sonuçlar›na dayanmaktad›r. Lipit düﬂürücü çal›ﬂmalar›n
hemen hemen hepsinde tedavi,ye yan›t›n göstergesi olarak LDL-K
düzeyi kullan›lm›ﬂt›r. Bu nedenle LDL-K dislipidemi tedavi stratejilerinin
ço¤unda tedavinin birinci hedefi olmay› sürdürmektedir (Tablo 2).
Plazma lipit profilini iyileﬂtirmeye yönelik yaﬂam tarz›
de¤iﬂiklikleri:
Beslenme durumunu KVH ile iliﬂkilendiren kan›tlar›n ço¤u gözlemsel
çal›ﬂmalara ve diyetsel de¤iﬂikliklerin lipit düzeylerine etkilerinin
araﬂt›r›lmas›na dayanmaktad›r. Diyetsel faktörlerin aterogenezi
do¤rudan veya lipit düzeyleri, kan bas›nc› veya glikoz düzeyleri gibi
geleneksel risk faktörleri yoluyla etkileyebildi¤ini gösteren güçlü
kan›tlar mevcuttur.
49
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
Tablo 2: LDL-K’ye yönelik tedavi hedeflerine iliﬂkin öneriler
Plazma lipit profilini iyileﬂtirmeye yönelik yaﬂam tarz›
de¤iﬂiklikleri:
Beslenme durumunu KVH ile iliﬂkilendiren kan›tlar›n ço¤u gözlemsel
çal›ﬂmalara ve diyetsel de¤iﬂikliklerin lipit düzeylerine etkilerinin
araﬂt›r›lmas›na dayanmaktad›r. Diyetsel faktörlerin aterogenezi
do¤rudan veya lipit düzeyleri, kan bas›nc› veya glikoz düzeyleri gibi
geleneksel risk faktörleri yoluyla etkileyebildi¤ini gösteren güçlü
kan›tlar mevcuttur.
50
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaﬂ›m •
Kilolar›n kontrolü bat› toplumlar›n›n baﬂl›ca sorunlar›ndan birini
temsil etmektedir.Orta derecede kilo azatl›m› ve orta yo¤unlukta
fiziksel egsersiz tip 2 diabeti engelleme ve metabolik anormalliklerin
tümünü iyileﬂtirmede çok etkilidir. KV risk faktörleri s›kl›kla santral
obeziteyle iliﬂkilendirilmektedir.Her gün günde en az›ndan 30 dakika
düzenli fiziksel egsersizi hedefleyen fizksel aktivite teﬂvik edilmektedir.
Her bireye düﬂük KVH riskiyle iliﬂkili yaﬂam tarz› önerilerinde
bulunulmal›d›r.
Hiperkolesterolemi tedavisi için kullan›lan ilaçlar:
Sekonder dislipidemi farkl› nedenlere ba¤l› olabildi¤inden tedaviye
baﬂlamadan önce sekonder hiperkolesterolemi olma olas›l›¤› göz
önüne al›nmal›d›r.Statinler hem birincil, hemde sekonder korunmada
TK ve LDL-K ‘yi oldu¤u kadar KV morbidite ve mortaliteyi de belirgin
derecede azatl›¤›ndan hiperkolesterolemi tedavisinde tercih edilmelidir.
Genel strateji: Bireyin toplam KV riskini de¤erlendirin.
KV risk yönetimine iliﬂkin kararlara hastay› da kat›n.
Bu risk düzeyi için LDL-K hedefini tan›mlay›n.
Bu hedefe ulaﬂmak için LDL-K ‘de olmas› gereken orant›sal
azalmay› hesaplay›n.
Ortalama olarak bu azalmay› sa¤layabilen bir statin seçin.
Statin tedavisine de¤iﬂken yan›t al›nd›¤›ndan hedefe ulaﬂmak için
dozun üst düzeylere do¤ru ayarlanmas› gerekir.
Statinle hedefe ulaﬂ›lam›yorsa ilaç kombinasyonlar›n› kullanmay›
düﬂünün.
51
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
KAYNAKLAR
1. Kannel WB, Castelli WP, Gordon T. Cholesterol in the prediction of atherosclerotic
disease. New perspectives based on the Framingham Study. Ann Intern Med.
1979;90:85–91.
2. Castelli WP. Epidemiology of coronary heart disease: the Framingham study. Am J
Med.1984; 76:4 -12.
3. ESC/EAS Guidelinesl;European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818 doi:10ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management
of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Atherosclerosis Society (EAS).1093/eurheartj/ehr158 1818doi:10.1093/eurheartj/ehr158
4. Scandinavian Simvastatin Survival Study. Randomised trial of cholesterol lowering in
4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival
Study (4S). Lancet.1994; 344:1383 -1389.
5. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, Macfarlane PW, et al. Prevention
of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West
of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med.1995; 333:1301 -1307.
6. Ballantyne CM, Herd JA, Dunn JK, Jones PH, Farmer JA, Gotto AMJ. Effects of lipid
lowering therapy on progression of coronary and carotid artery disease. Curr Opin
Lipidol. 1997;8:354–361.
7. Fager G, Wiklund O. Cholesterol reduction and clinical benefit. Are there limits to our
expectations? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997;17:3527–3533.
8. Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg CD. Cholesterol reduction
yields clinical benefit. Circulation. 1998; 97:946–952.
9. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary
heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention
with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med.1998;
339:1349 -1357.
10. Brown WV. Cholesterol lowering in atherosclerosis. Am J Cardiol. 2000;86(4B):29H
-32H.
11. The Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). National Cholesterol Education Program. National Heart, Lung,
and Blood Institute. National Institutes of Health. NIH Publication No. 02-5215,
September, 2002.
12. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P, Vogel RA, et al; REVERSAL
Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on
progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA.2004;
291:1071 -1080.
52
Hiperlipidemiye Güncel Yaklaﬂ›m •
13. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P, Vogel RA, et al; REVERSAL
Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on
progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA.2004;
291:1071 -1080.
14. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al.: Intensive lipid lowering with atorvastatin
in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 352:1425–1435, 2005
15. Ian Ford, Ph.D., Heather Murray, M.Sc., Chris J. Packard, D.Sc., James Shepherd,
M.D., Peter W. Macfarlane, D.Sc and Stuart M. Cobbe, M.D. Long-Term Follow-up of
the West of Scotland Coronary Prevention Study. The New England Journal ofMedicine
October 11, 2007 vol. 357 no. 15
16. Yusuf S et al. Effects of potentially modifiable risk factors associated with myocardial
infarction 52 contries (the INTERHEART Study). Lancet 2004;364:937-952
17. International Cardiovascular Disease Statistics 2008 update AHA; 2) WHO World
Health Statistics 2008
18. Fernandez-Cruz A, New Perspectives in ipid Educaton-, Diet and Lifestyle Modifications:
The first steps. Verschuren WM et al. JMA. 1995; 27:131-136’dan.
53
‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Kardiyoloji Güncelleme 2012
Sempozyum Dizisi No: 77 • Haziran 2012; s. 54-64
METABOL‹K SENDROM
Prof.Dr. ‹brahim KELEﬁ
G‹R‹ﬁ VE TAR‹HÇE
S›kl›¤› giderek artan metabolik sendrom; ilk kez 1988’de Reaven
taraf›ndan sendrom X olarak tan›mlanm›ﬂt›r. Reaven; metabolik
sendromda özellikle insülin direncini vurgulam›ﬂ ve bu sendromun
kardiyovasküler hastal›k riskini artt›rd›¤›n› belirtmiﬂtir. ‹nsülin direnci
sendromu, sendrom X, metabolik travma, polimetabolik sendrom,
ölümcül dörtlü ve uygarl›k sendromu gibi farkl› terimlerle de tan›mlanan
metabolik sendrom ça¤›m›z›n karﬂ› karﬂ›ya kald›¤› en büyük sa¤l›k
sorunlar›ndan biridir.
TANIM
Metabolik sendrom, insülin direnci, abdominal obezite, glukoz
intolerans› veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve
koroner arter hastal›¤› (KAH) gibi sistemik bozukluklar›n birbirine
eklendi¤i bir endokrin hastal›kt›r. (1)
SIKLIK
Metabolik sendrom prevelans› eriﬂkinlerde ortalama %22’dir ve
s›kl›k yaﬂla artmaktad›r.(1) Avrupa geneli için prevelans de¤eri vermek
zor olsa da, Avrupa’da yap›lan sekiz araﬂt›rman›n analizine dayanarak
yay›nlanan raporada metabolik sendrom s›kl›¤›n›n 40-45 yaﬂ aras›
erkeklerde %7 ile %36; ayn› yaﬂ grubundaki kad›nlarda %5 ile %22
aras›nda oldu¤u bildirilmiﬂtir.(2) TEKHARF çal›ﬂmas›na göre metabolik
sendrom s›kl›¤› %32.8 (erkeklerde %27, kad›nlarda %39) kadard›r.
54
• Prof.Dr. ‹brahim KELEﬁ
PATOGENEZ
Obezite ve adipoz doku bozukluklar›; insülin direnci ve di¤er
ba¤›ms›z faktörler grubu (hepatik, vasküler ve immunolojik moleküller
gibi), yaﬂlanma, proinflamatuar durum, hormonal de¤iﬂiklikler metabolik
sendromda en önemli etyolojik faktörlerdir. Poligenik yatk›nl›k söz
konusu olsa da, modern kent hayat›n›n getirdi¤i sedanter yaﬂam ve
yüksek kalorili beslenme hastal›¤›n seyrini alevlendirmektedir.(1)
TÜRK‹YE ENDOKR‹NOLOJ‹ METABOL‹ZMA DERNE⁄‹,
METABOL‹K SENDROM ÇALIﬁMA GRUBUNUN ÖNER‹D‹⁄‹
METABOL‹K SENDROM TANI KR‹TERLER‹(2005)
Aﬂa¤›dakilerden en az biri:
• Diabetes mellitus veya
• Bozulmuﬂ glukoz tolerans› veya
• ‹nsülin direnci ve
Aﬂa¤›dakilerden en az ikisi:
• Hipertansiyon (sistolik kan bas›nc› >130, diyastolik
>85 mmHg veya antihipertansif kullan›yor olmak)
kan bas›nc›
• Dislipidemi (trigliserid düzeyi > 150 mg/dl veya HDL düzeyi
erkekte < 40 mg/dl, kad›nda < 50 mg/dl)
• Abdominal obezite (VK‹ > 30 kg/m2 veya bel çevresi: erkeklerde
> 94 cm, kad›nlarda > 80 cm)
***Ülkemizde abdominal obezite için erkeklerde 94 cm kad›nlarda
84 cm bel çevresi daha uygun bir ölçüdür.
***Çinliler ve Japonlar için erkeklerde 90, kad›nlarda 80 cm s›n›rlar›
kabul edilmelidir.(4)
‹NSÜL‹N D‹RENC‹
‹nsülin direnci; normal miktardaki insülinin vücutta beklenenden
az biyolojik yan›t oluﬂturmas›d›r.(5) ‹nsülin direnci genelde genelde
ya¤ miktar› ile orant›l› olarak artar ancak bu her zaman geçerli
55
Metabolik Sendrom •
de¤ildir. (1)‹nsülin direncinde genellikle üst gövdesel obezite ile
kararkterize ya¤ birikimi olmaktad›r. Ya¤ birikimi intraperitoneal veya
cil alt› dokularda oluﬂur. Araﬂt›rmalar›n ço¤unda visseral ya¤lanman›n
insülin direnci ile daha yak›ndan iliﬂkili oldu¤u öne sürülmüﬂtür.
Liposuction ile subkütan ya¤ dokusu azalt›lan hastalarda metabolik
anormalliklerin devam etti¤i görülmüﬂtür.(6) Sa¤l›kl› popülasyonda
% 25 oran›nda insülin direnci görülür. Bu direnç, öglisemiyi
sa¤layabilmek için hiperinsülinemiyle karﬂ›lanmaya çal›ﬂ›l›r. ‹nsülin
direncinde genelde hiperinsülinemi vard›r ancak, hiperglisemi, insülin
direncinin ileri evresidir. Klinik pratikte HOMA formülü s›k kullan›l›r.
HOMA de¤eri normalde 2.7’den düﬂük olarak bildirilmektedir, 2.7’nin
üzeri, insülin direncini gösterir. [HOMA: açl›k insülini (μu/ml) x açl›k
plazma glukozu (mg/dl) / 405)(1)
D‹ABETES MELL‹TUS
TURDEP-II çal›ﬂmas›nda 12 y›lda Türkiye’de diyabet s›kl›¤› %90,
obezite ise %44 artm›ﬂt›r. (7) DM veya bozulmuﬂ glukoz tolerans›
varl›¤› da metabolik sendromun tan› kriterlerinin ilk basama¤›n›
karﬂ›lar. Diabetes mellitus tan› kriterleri:
A. Açl›k plazma glukoz de¤erlerine göre;
Açl›k plazma glukozu <100 mg/dl = normal
Açl›k plasma glukozu 100-125 mg/dl = bozulmuﬂ açl›k glukozu
(BAG)
Açl›k plazma glukozu ≥126 mg/dl = diabetes mellitus
B. OGTT de¤erlerine göre;
2. saat plazma glukozu <140 mg/dl = normal
2. saat plazma glukozu 140-199 mg/dl = bozulmuﬂ glukoz tolerans›
(BGT)
56
• Prof.Dr. ‹brahim KELEﬁ
2. saat plazma glukozu ≥ 200 mg/dl = diabetes mellitus.
Bozulmuﬂ açl›k glukozu ve bozulmuﬂ glukoz tolerans› olan kiﬂilerde
diabetes mellitus riski artm›ﬂt›r, bu grup hastalar “pre-diyabet” olarak
tan›mlanmaktad›r.(1)
H‹PERTANS‹YON
Esansiyel hipertansiyonun alt›nda genellikle insülin direnci
bulunmaktad›r. ‹nsülinin santral sempatik aktiviteyi artt›r›p, böbrekten
su ve tuz tutulumunu uyarmas›yla beklenen hipertansif etkisi, normal
fizyolojik koﬂullar alt›nda oluﬂturdu¤u periferik vazodilatasyona ba¤l›
hipotansif etkisiyle dengelenmiﬂtir. ‹nsülin direnci varl›¤›nda, periferik
vazodilatör etkisine de direnç geliﬂti¤i için dengelenememiﬂ
vazopressör etkisiyle hipertansiyon oluﬂturdu¤u düﬂünülmektedir
.(1)Ülkemizde yap›lan ICEBERG çal›ﬂmas›nda, hipertansif hastalarda
metabolik sendrom s›kl›¤› %65 gibi yüksek bir oranda bulunmuﬂtur.(8)
D‹SL‹P‹DEM‹
Metabolik sendromda trigliserid ve küçük-yo¤un LDL yüksek, HDLkolesterol düﬂük iken, LDL-kolesterol genellikle artmam›ﬂt›r.
Hipertrigliseridemi ve HDL düﬂüklü¤ü kardiyovasküler riski artt›r›r.
Baz› bireylerde apo B düzyeleri yüksek olabilir, bu küçük yo¤un
lipoprotein partiküllerini yans›t›r(VLDL ve LDL).(9)
OBEZ‹TE
TURDEP çal›ﬂmas›na göre; Türkiye’de obezite s›kl›¤› %32
bulunmuﬂtur.(7) Erkeklerde kilo fazlal›¤›n›n, kad›nlarda ise obezitenin
daha yayg›n oldu¤u dikkati çekmektedir. Genel olarak eriﬂkin yaﬂlardaki
Türk toplumunun 2/3’ü kilolu veya obezdir. Kentsel ve k›rsal obezite
oranlar› birbirine yak›nd›r. Abdominal obezite insülin direncinin en
önemli göstergesidir. Beden kitle indeksleri ayn› olsa da kiﬂiler aras›nda
abdominal ya¤ birikimi farkl› olabilmektedir. Nitekim yap›lan
çal›ﬂmalarda kardiyovasküler risk art›ﬂ› BMI’dan çok abdominal
obezite ile iliﬂkili bulunmuﬂtur. (10) Her obez hasta metabolik sendrom
57
Metabolik Sendrom •
aç›s›ndan taranmal›d›r. Bel çevresi, arkus kostaryum ve spina iliaka
anterior superior aras› mesafenin orta noktas›ndan ölçülmelidir.(1)
KORONER ARTER HASTALI⁄I
Metabolik sendrom erken oluﬂan ateroskleroz için risk faktörü
olarak kabul edilmektedir. Metabolik sendromlu hastalarda KAH riski
3 kat artm›ﬂt›r. Kardiyovasküler mortalite metabolik sendromlu
hastalarda %12 iken, metabolik sendromu olmayanlarda bu oran
%2.2 dir.(1)
NON-ALKOL‹K KARAC‹⁄ER HASTALI⁄I
Nonalkolik karaci¤er hastal›¤› metabolik sendromla iliﬂkili
bulunmuﬂtur.(13)‹nsülin direnci karaci¤erde basit ya¤ birikiminden
(hepatosteatoz), transaminaz yüksekli¤i (steatohepatit), hatta siroza
kadar uzanabilen bir seyir izler. (1) Obeziteye eﬂlik eden diabetes
mellitus, dislipidemi, hipertansiyon zaman içinde karaci¤er hasar›na
yol açmaktad›r.
POL‹K‹ST‹K OVER SENDROMU
‹nsülin direnci ile ortaya ç›kan kronik anovülasyon ve
hiperandrojenizmle karekterize polikistik over sendromu en s›k görülen
endokrin hastal›klardan olup bayanlarda %7-8 oran›nda
bulunmaktad›r.PKOS’lu kad›nlarda metabolik sendrom prevelans›
etnik gruplara göre farkl›l›klar göstermekle birlikte ortalama %33-47
aras›ndad›r.(1,11) % 40 olguda bozulmuﬂ glukoz tolerans› veya
aﬂikar DM görülür. Erken yaﬂlarda kardiyovasküler hastal›k görülme
riski artm›ﬂt›r. (1)
SUBKL‹N‹K ENFLAMASYON
C-reaktif protein düzeyleri, abdominal obezite, trigliserid yüksekli¤i,
HDL-düﬂüklü¤ü ve kan glukozu gibi metabolik sendrom bileﬂenleriyle
korelasyon gösterir. Metabolik sendromlu vakalarda, CRP düzeyleri
artt›kça kardiyovasküler risk artar. Bu akut faz cevab›n›n, zeminde
58
• Prof.Dr. ‹brahim KELEﬁ
varolan bir subklinik inflamasyonu yans›tt›¤› ve bu sürecin progresif
olarak DM ve ateroskleroz geliﬂiminden, hatta plak rüptüründen
sorumlu oldu¤u düﬂünülmektedir.(1)
ENDOTEL D‹SFONKS‹YONU
Vasküler endotel disfonksiyonu erken aterosklerozda görülen bir
özelliktir.(12) Vasküler endotel, birbirini dengeleyen vazodilatör (nitrik
oksit) ve vazokonstriktör (anjiyotensin II) faktörler salan aktif endokrin
bir organd›r. Vasküler endotelin bu fonksiyonlar› aras›ndaki dengenin
kayb› endotel disfonksiyonu olarak tan›mlan›r. Metabolik sendrom
klinik olarak ortaya ç›kmadan önce, endotel disfonksiyonu geliﬂti¤i
gösterilmiﬂtir.(1)
TEDAV‹
Metabolik sendrom tedavi hedefleri; aterosklerotik kalp hastal›¤›
riskini ve tip 2 DM geliﬂimini azaltmakt›r.(5) NCEP, metabolik sendrom
tedavisinde öncelikle kilo verme ve fiziksel aktiviteyi artt›rmaya yönelik
yaﬂam tarz› de¤iﬂikliklerinin tedavide kullan›lmas›n› önermektedir.
Kilo verme ve artm›ﬂ fizik aktivite ile kardiyovasküler olaylarda %50
düzeylerine ulaﬂan risk azalmalar› olabilece¤ini gösteren çal›ﬂmalar
mevcuttur. Yaﬂam tarz› de¤iﬂikliklerine ek olarak mevcut di¤er
durumlar›n örne¤in; hipertansiyon, diabet ve dislipideminin de tedavi
edilmesi ayn› k›lavuz taraf›ndan önerilmektedir.(1)
K‹LO KAYBI
Kalori al›m›n›n azalt›lmas› ve fizik aktivitenin artt›r›lmas› kilo
kayb›nda ilk yaklaﬂ›m ﬂeklidir.(5)Koroner kalp hastal›¤›ndan ölüm
oran›n›n, zeytinya¤›n› primer ya¤ kayna¤› olarak kullanan Akdeniz
toplumlar›nda çok düﬂük olmas›, Akdeniz tipi beslenmenin önemini
artt›rmaktad›r. Akdeniz diyeti bileﬂenlerinin özellikle de
zeytinya¤›n›n,sa¤l›k üzerinde olumlu etkileri bulunmaktad›r. %5-10’luk
kilo kayb› bile metabolik sendromun tüm bileﬂenlerini kontrol alt›na
alabilir.(1)Diyet kompozisyonu haz›rlan›rken kalori miktar› kadar al›nan
59
Metabolik Sendrom •
kalorinin hangi g›dalardan oldu¤una da dikkat edilmelidir.(5)Total
kalorinin % 10’undan az› poliansatüre, % 20’sinden az› ise
monoansatüre ya¤lardan oluﬂmal›d›r. Karbohidratlar total kalorinin
%50-60’›n›, proteinler ise %15’ini oluﬂturmal›d›r.Diyet 20-30 gram
kadar lif içermelidir. BK‹ > 40 kg/m2veya ≥ 35 kg/m2olup da eﬂlik
eden hastal›¤› olan vakalarda kilo azalt›c› cerrahi giriﬂimler de
gündeme gelebilir. (1)
F‹Z‹K AKT‹V‹TE
Düzenli fizik aktivite tip II DM’ a karﬂ› koruyucu etkiye sahiptir.(14)
‹nsülin direncini düzelterek glukoz, lipid ve kan bas›nc› kontrolünü
sa¤lar ve kardiyovasküler fonksiyonlar› düzeltir. Kilo al›m›n›n
engellenmesi için düzenli olarak hergün 45-60 dakika fizik aktivite
yap›lmal›d›r. (1)
‹NSÜL‹N D‹RENC‹
Kilo verme ve artm›ﬂ fiziksel aktivite insülin rezistan›snda etkili
yollardan ikisidir.(1,14) Bu iki yöntemle artm›ﬂ insülin duyarl›l›¤›, daha
az antidiabeteik ilaç kullan›m›, artm›ﬂ glukoz kontrolü, s›k› kilo kontrolü
gibi bir çok hedefe ulaﬂ›labilir.(15) IRAS çal›ﬂmas› da, egzersizin
insülin aktivitesi üzerine olumlu etkilerini onaylam›ﬂt›r. (1) ‹nsülin
direncini k›rmak için 2 grup ilaç kullan›m› mümkündür. Metformin tip
2 diabet için uzun zamand›r kullan›lmaktad›r. Anti-hiperglisemik
etkilerine ek olarak iﬂtah› azaltt›¤› için kilo kayb› sa¤lar. Serum lipidleri
üzerinde olumlu etkileri vard›r. (1) Ancak metabolik sendromlu
hastalarda metformin kullananlarda kardiyovasküler hastal›k sonlanma
noktas› aç›s›ndan herhangi bir çal›ﬂma henüz yoktur. (16)
Tiazolidinedionlar ise PPAR-g reseptörlerinin aktivasyonunu sa¤layarak
insülin duyarl›l›¤›n› artt›r›rlar.‹nsülin salg›lanmas›n› artt›rmazlar ve
hipoglisemi yapmazlar.Trigliseridleri azalt›rken, HDL ve LDL’ yi artt›r›rlar.
Cilt alt› ya¤ dokusunu “%16-25” artt›r›r, visseral ya¤ dokusunda art›ﬂ
yapmaz.(1) Su, tuz retansiyonu yapt›klar› için konjestif kalp
yetmezli¤inde hospitalizayonda art›ﬂ yapmaktad›rlar ve bu nedenle
bu hasta grubunda kullan›lmamal›d›rlar. (17,18) Piyasaya ilk ç›kan
60
• Prof.Dr. ‹brahim KELEﬁ
tiazolidinedion olan troglitason, baz› hastalarda karaci¤er yetmezli¤i
ve ölüme neden oldu¤undan piyasadan çekilmiﬂtir. Klinik tecrübeler
ﬂimdilik yetersiz olsa da di¤erlerinde bu yan etkiye henüz
rastlanmam›ﬂt›r.(18)Kardiyovasküler fayda konusunda klinik bir
çal›ﬂma henüz yay›nlanmam›ﬂt›r(16)
T‹P II D‹ABETES MELL‹TUS
Metabolik sendromlu hastalarda diabetes mellitusun tedavisinde
ilk seçilecek ilaçlar insülin direncini azaltanlar olmal›d›r. Hedeflenen
glisemik kontrolun sa¤lanamamas› durumunda di¤er ilaçlarla
kombinasyon tedavilerine geçilebilir. Metformin ve akarboz hariç tip
2 DM tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n kilo al›m›na neden olabilece¤i
unutulmamal›d›r. (1)
D‹SL‹P‹DEM‹
Fibratlar serum trigliseridlerini azalt›p, HDL’yi yükselterek
kardiyovasküler risk faktörlerini kontrol ederler. Aﬂikar DM ve KAH
varl›¤›nda statinler hedef LDL düzeyine ulaﬂmada etkilidirler. Statinler
HMG-CoA redüktaze inhibitörüdürler. Antiaterosklerotik etkileri
vard›r.Primer ve sekonder korumada oldukça önemlidirler.(19) HDL
düﬂüklü¤ünü kontrol etmede sigara kesilmesi ve düzenli egzersiz,kilo
verme en etkili yöntemdir .(1,20)Alkolün HDL düzeyini bir miktar
artt›rsa da bu konuda yap›lm›ﬂ klinik çal›ﬂma yoktur.(20)
OBEZ‹TE
Yaﬂam tarz› de¤iﬂikli¤i ile ilk 3-6 ayda %5-10 kilo kayb›
sa¤lanamazsa sibutramin ve/veya orlistat kullan›labilir. Sibutramin
norepinefrin ve seratonin reuptake inhibitörüdür.(1,21) Santral yolla
etkilidir, orlistat pankreatik lipaz inhibitörüdür. (1)Sibutramin önceden
kardiyovasküler hastal›¤› olan hastalarda kullan›lmamal›d›r.(21)
61
Metabolik Sendrom •
H‹PERTANS‹YON
Diyette tuz k›s›tlanmal›d›r, yaﬂam ﬂekli de¤iﬂtirilmelidir.
Antihipertansif ilaçlar da hipertansiyon k›lavuzlar›na uygun olarak
kullan›lmal›d›rlar. Metabolik sendromda özellikle etkili bir antihipertansif
grubu yoktur.(1)
PROENFLAMATUAR DURUM
Lipid düﬂürücü ilaçlar›n antienflamatuar etki ile CRP düzeylerini
azaltt›¤› bilinmektedir. (16)
PROTROMBOT‹K DURUM
PAI-1 ve fibrinojeni hedef alan bir ilaç grubu henüz mevcut de¤ildir.
Protrombotik duruma en etkili tedavi antiplatelet terapidir. Primer ve
sekonder koruma olarak düﬂük doz aspirin kardiyovaküler olaylar›
azaltmaktad›r.(16)
Sonuç olarak metabolik sendrom ça¤›m›z›n en tehlikeli
hastal›klar›ndan birisidir ve tedavisinin en önemli parças› da diyet,
düzenli egzersiz ile kilo vermek olarak tan›mlanan hayat tarz›
de¤iﬂikli¤idir.
KAYNAKLAR
1) Metabolik Sendrom K›lavuzu,Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i 2009
2) Balkau B, Charles MA, Drivsholm T,et al. Frequency of the WHO meatbolic syndrom
in European cohorts, and an alternative definition of an insulin resistance syndrom.
Diabetes Metab 2002;28:364-76
3) Onat A, Sansoy V,Halk›m›zda koroner arter hastal›¤›n›n baﬂ suçlusu metabolik sendrom
s›kl›¤›, unsurlar›, koroner risk ile iliﬂkisi ve yüksek risk kriterleri. Türk Kardiyoloji Derne¤i
Arﬂ 2002; 30:8-15
4) International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the
metabolic syndrom 2005, Tan CE, et al:Diabetes Care:2004;27:1182-1186
62
• Prof.Dr. ‹brahim KELEﬁ
5) Temel Kardiyoloji;Ömer Kozan;Metabolik sendrom, Dr.Ahmet Temzihan, Dr. Mehmet
Timur Selçuk, 2011, pg:1369
6) Klein S, Fontana L, Young VL,et al. Absence of an effect of liposuction on insulin action
and risk factors for coronary heart disease. NEJM 2004; 350:2549-57
7) Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastal›klar Prevalans
Çal›ﬂmas›-II (TURDEP-II) Çal›ﬂmas›
8) Kabakc› G, Koylan N,Kozan O, Büyüköztürk K, ‹lerigelen B, ICEBERG investigators.
Evaluation of the metabolic syndrom in hypertensive patients:Results from the
ICEBERG Study.J Cardiometab Syndr 2007;3:168-173
9) Abdominal Obesity and Dyslipidemia in the Metabolic Syndrome: Importance of Type
2 Diabetes and Familial Combined Hyperlipidemia in Coronary Artery Disease Risk,Molly
C. Carr and John D. Brunzell
10) Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S,et al.Effect of potentially modifiable risk factros
associated with myocardial infarction in 52 coountries(the INTERHEART study):case
control study.Lancet 2204;364;937-52
11) Apridonidze T, Essah PA,Iuorno MJ, Nestler JE. Prevelance and characteristics of the
metabolic syndrom in women with polycystic ovary syndrom. J Clin Endocrinol Metab
2005,90:1929-35
12) Endothelial function and dysfunction. Part II: Associationwith cardiovascular risk factors
and diseases. A statementby the Working Group on Endothelins and EndothelialFactors
of the European Society of Hypertension
13) Hepatology vol 37,Issue 4, pg 917-923; April 2003, Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis,
and the metabolic syndrome
14) Physical Activity and Reduced Occurrence of Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus
Susan P. Helmrich, Ph.D., David R. Ragland, Ph.D., M.P.H., Rita W. Leung, A.B., and
Ralph S. Paffenbarger, Jr., M.D., Dr.P.H.N Engl J Med 1991; 325:147-152July 18,
1991
15) Exercise and Type II Diabetes; Larry S. Verity, PhD, FACSM; School of
Exercise&Nutritional Sciences
16) NHLBI/AHA Conference ProceedingsDefinition of Metabolic SyndromeReport of the
National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on
Scientific Issues Related to DefinitionCirculation.2004;109:433-438
17) Cardiology in Review, Thiazolidinediones and Congestive Heart Failure: A Judicious
Balance of Risks and Benefits, May/June 2009 vol 17-Issue 3
18) Farmakolog Gözüyle Metabolik Sendrom, Prof. Dr. Öner Süzer Cerrahpaﬂa T›p
Fakültesi Farmakoloji ve Klinik farmakoloji ABD
63
Metabolik Sendrom •
19) J.Cell.Mol.Med. Vol 5, No 4, 2001 pp. 378-387 Statins: mechanism of action and
effects, Camelia Stancu, Anca Sima *
20) Medscape, Low HDL Cholesterol(Hipoalphalipoprotenemia) Treatment&Management
21) The New england Journal of Medicine,Effect of Sibutramine on Cardiovascular
Outcomes in Overweight and Obese Subjects September 2, 2010 vol. 363 no. 10
64
‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Kardiyoloji Güncelleme 2012
Sempozyum Dizisi No: 77 • Haziran 2012; s. 65-91
AKUT KALP YETERS‹ZL‹⁄‹ TANI VE TEDAV‹S‹
Prof. Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
Hastal›klarda tan› ve tedavi yöntemlerinin geliﬂmesiyle dünya
nüfusu yaﬂlanmakta ve bu nedenle kalp yetersizli¤i de artmaktad›r.
Tedavi yötemlerinin geliﬂmesine ra¤men kalp yetersizli¤i gelecek
y›llarda da önemli bir sa¤l›k sorunu olmaya devam edecektir(1).
Son 50 y›lda bir çok kalp yetersizi¤i (KY) tan›m› yap›lm›ﬂt›r. (1).
Bu tan›mlar bu karmaﬂ›k sendromda hemodinamik, oksijen tüketimi
ya da egsersiz kapasitesi gibi bir ya da birden çok özelli¤i
vurgulamaktad›r. Son y›llarda ki tan›mlar›n ço¤unda hastada hem
KY semptomlar›, hemde s›v› tutulmas›na iﬂaret eden fziksel bulgular
olmas› gerekti¤i vurgulanmaktad›r(1,2,3)
KALP YETERS‹ZL‹⁄‹ TANIMI
KY, hastalar›nda tipik olarak dinlenme ya da egsersiz s›ras›nda
nefes darl›¤› veya halsizlik gibi KY semptomlar›; pulmoner konjesyon
ya da ayak bileklerinde ﬂiﬂme gibi s›v› retansiyonu bulgular› ortaya
ç›kmaktad›r (Tablo-1).
Tablo 1: Kalp yetersizli¤i tan›m›(1)
Kalp yetersizli¤i, hastalarda ﬂu özelliklerin görüldü¤ü bir klinik
sendromdur:
• Tipik kalp yetersizli¤i semptomlar›: (dinlenme ya da egzersiz s›ras›nda
nefes darl›¤›, halsizlik, yorgunluk,ayak bileklerinde ﬂiﬂme) ve
• Kalp yetersizli¤i bulgular›: (taﬂikardi, taﬂipne, pulmoner raller, plevral
efuzyon, juguler ven bas›nc›nda art›ﬂ, periferik ödem, hepatomegali) ve
• Dinlenme s›ras›nda kalpte yap›sal ya da iﬂlevsel anormalli¤e iliﬂkin
objektif kan›t: (kardiyomegali, üçüncü kalp sesi, kalp üfürümleri, ekokardiyografide
anormallikler, natriüretik peptid konsantrasyonunda art›ﬂ)
65
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
KY’yi hedef alan tedaviye yan›t al›nmas› tan›da tek baﬂ›na yeterli
de¤ildir. Ancak uygun tan›sal incelemelerden sonra tan›n›n belirgin
olmamas› durumunda yararl›d›r.
Tablo 2: Kalp yetersizli¤inde yayg›n klinik semptom ve bulgular(1)
66
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
KY si bulunan hastalarda görece h›zl› semptomatik düzelme
sa¤lanmas›, tedavilerde genellikle semptom ve bulgularda belli bir
düzelme beklenecektir. tablo 2 de KY ‘nin yayg›n görülen baﬂl›ca
semptom, klinik belirti ve bulgular› gösterilmiﬂtir(1,4). Asemptomatik
yap›sal ya da iﬂlevsel kalp anormalikleri semptomatik KY ‘nin öncüsü
say›lmaktad›r ve yüksek mortaliteyle iliﬂkilidir(1,5).
KY’den bahsederken akut,ilerlemiﬂ ve dekompanse sözcükleri
birbirinin yerine kullan›lmamal›d›r. Tablo 3 de klinik tablonun özelliklerini
temel alan yararl› bir KY s›n›fland›r›lmas› sunulmaktad›r(1,2). Kronik
KY bulunan hastalarda KY’nin a¤›rlaﬂmas›, hastaneye yat›ﬂ gerektiren
en yayg›n formudur ve KY olgular›n›n % 80’ni oluﬂturur. Tedavide
özgül tedavi gerektiren klinik tablo (pulmoner ödem, hipertansif acil
durum, akut M‹ gibi) göz önünde bulundurulmal›d›r.
Tablo 3: Kalp yetersizli¤i s›n›fland›rmas›(1,2)
KY’nin ﬂiddetini belirlemede yayg›n olarak iki s›n›flamaya
baﬂvurulmaktad›r (Tablo-4). Bunlardan birinde semptomlar ve egsersiz
kapasitesi temel al›nmaktad›r. ( New york Heart Association (NYHA).
NYHA s›n›fland›r›lmas›n›n klinikte yarar› görülmüﬂtür. Di¤eri KY’yi
yap›sal de¤iﬂiklikler ve semptomlar temelinde farkl› evrelere
ay›rmaktad›r. Belirgin KY bulunan hastalar›n hepsi C ve D
evrelerindedir(2,3).
67
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
Tablo 4: Kalp yetersizl¤inin yap›sal anormalli¤e göre
(ACC/AHA) ya da iﬂlevsel kapasiteyle iliﬂkili semptomlara
göre (NYHA) s›nfland›r›lmas›(1,2,3).
Kalp yetersizli¤inin semptom ve bulgular›
KY semptom ve bulgular› hastalar›n hekime baﬂvurma nedeni
oldu¤u için erken tan›da belirleyici önem taﬂ›maktad›r. iyi bir öykü
68
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
almak ve fizik muayene konusunda ustalaﬂmak çok önemlidir (Tablo
5). Nefes darl›¤›, yorgunluk ve halsizlik tipik belirtilerdir, ancak
ozellikle yaﬂl›larda bunlar› ortaya ç›karmak ve de¤erlendirmek deneyim
ve beceri gerektirir. gözlem, palpasyon ve oskültasyonu kapsayan
dikkatli bir klinik muayeneyle de de¤erlendirilmelidir(1).
Tablo 5: Kalp yetersizli¤i bulunan hastalarda klinik muayenede
baﬂl›ca özellikler(1).
Semptomlar ve kalp yetersizli¤inin a¤›rl›k derecesi:
Semptomlarla kardiyak iﬂlev bozuklu¤u aras›nda zay›f bir iliﬂki
vard›r. Semptomlar tedaviden sonra devam ediyorsa prognozla daha
yak›ndan iliﬂkilidir ve bu durumda KY’nin a¤›rl›k derecesini s›n›fland›rmada ve tedavinin etkilerini izlemekte kullan›labilir.
Genellikle NYHA iﬂlevsel s›n›fland›rmas› kullan›l›r. Daha yeni bir
s›n›fland›rmada kalbin yap›s› ve semptomlar temel al›nmaktad›r.
Miyokard infarktüsü(M‹) bulunan hastalarda ise, KY’nin a¤›rl›k
69
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
derecesini de¤erlendiren di¤er iki s›n›fland›rma olan Killip ve Forrester
s›n›fland›rmalar›na baﬂvurulmaktad›r(6,7), (Tablo-6).
Tablo 6: Akut miyokart infarktüsü ba¤lam›nda kalp yetersizli¤inin
a¤›rl›k derecesini de¤erlendiren iki s›n›fland›rma(1,6,7).
PCWP:Pulmoner kapiller kama bas›nc›
70
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
ﬁekil 1’de KY ve sol ventrikül iﬂlev bozuklu¤u tan›s› için algoritma
görülmektedir. Tek baﬂ›na KY tan›s› için yeterli de¤ildir. Hastalar›n
ço¤una genel KY tedavisi gerekli olsa da,baz› nedenler için özgül
tedavi gerekebilece¤i ve düzeltme mümkün olabilece¤i için KY’nin
nedenini saptamaya yönelik incelemelerde yap›lmal›d›r(1). Natriüretik
peptid (BNP ve NT-proBNP) ölçümleri AKY’nin ay›r›c› tan›s›nda önemli
olmakla birlikte bu uygulama ile ilgili olarak kronik KY’deki kadar
kan›t yoktur. Ayr›ca AKY’de BNP ve NT-proBNP referans de¤erleri
konusunda da görüﬂ birli¤i oluﬂmam›ﬂt›r.
ﬁekil 1: KY’yi düﬂündüren semptomlar bulunan, tedavi
uygulanmam›ﬂ hastalarda natriüretik peptidlerin
KY tan›s› için ak›ﬂ ﬂemas›(1).
Akut kalp yetersizli¤i
Tan›m:Akut kalp yetersizli¤i (AKY) h›zl› baﬂlayan ya da bulgu ve
semptomlarda h›zl› bir de¤iﬂiklik görülen ve acil tedavi gerektiren
KY olarak tan›mlanmaktad›r. AKY yeni baﬂlayan KY olabilece¤i gibi
mevcut kronik KY’nin a¤›rlaﬂmas› da olabilir. Hastalar akut pulmoner
ödem gibi acil durumla baﬂvurabilirler. Ço¤u zaman farkl› etiyolojiler
ve durumlar aras›nda etkileﬂim görülebilir. Tablo 7 ‘de AKY’deki
yayg›n nedenler ve tetikleyici faktörler özetlenmiﬂtir.
71
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
AKY genellikle pulmoner konjesyonla ay›rt edilir, ancak baz›
hastalarda tabloya kalp debisinde azalma ve dokularda hipoperfüzyon
egemen olabilir. AKY’yi tabloda belirtilen kardiyovaskuler kökenli
olan ya da olmayan birden çok durum tetikleyebilir(1,3).
Tablo 7: Akut kalp yetersizli¤inde nedenler ve tetikleyici
Etmenler(1)
Klinik s›n›fland›rma
Klinik AKY tablosu geniﬂ bir yelpazedeki bir dizi durumu yans›t›r
ve her s›nflandrman›n kendi s›n›rl›l›klar› vard›r. AKY geliﬂen hastalar
genellikle alt› klinik kategoriden biriyle baﬂvurmaktad›r. Klinik tabloda
komplikasyon olarak pulmoner ödem bulunabilece¤i gibi,
bulunmayabilir.
72
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
ﬁekil 2’de bu durumlar aras›ndaki olas› örtüﬂmeler görülmektedir(1).
Ayr›ca ﬂekil 3’ de Forrester s›n›fland›r›lmas›n›n de¤iﬂtirilmesi ile elde
edilmiﬂ bir klinik s›n›fland›rma görülmektedir(1).
ﬁekil 2: Akut kalp yetersizli¤i klinik s›n›fland›r›lmas›
(örtüﬂmeler) (1).
ﬁekil 3: Kronik KY’nin akut dekompansasyonu (1)
73
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
• Kronik KY’nin a¤›rlaﬂmas› ya da dekompansasyonu (periferik
ödem/konjesyon): Genellikle tedavi edilmekte olan bilinen kronik
KY’nin giderek a¤›rlaﬂmas› öyküsü ve sistemik ve pulmoner konjesyon
kan›tlar› vard›r. Hastaneye yat›ﬂ s›ras›nda KB’nin düﬂük olmas› kötü
prognozla ba¤lant›l›d›r(1,4).
• Pulmoner ödem: Hastalar ﬂiddetli solunum s›k›nt›s›, taﬂipne ve
ortopneyle baﬂvurur ve bütün akci¤er alanlar›nda raller vard›r.
Oksijen tedavisi öncesinde oda havas›nda arteriyel O2 saturasyonu
genellikle <%90’d›r.
Akut akci¤er ödemi: Sol kalp yetersizli¤inin en a¤›r ﬂeklidir.
Pulmoner kapiller bas›nç ileri derecede artm›ﬂ ve alveolar ödem
oluﬂmuﬂtur. Hastada ölüm korkusu, a¤›r dispne, öksürük ve hafif
kanl› pembe balgam ç›kar›r. Nefes darl›¤›n›n nedeni,sol ventrikül
taraf›ndan aortaya yeterince at›lamayan kan›n geriye do¤ru birikerek
akci¤erlerde göllenmesi ve bu olaya ba¤l› olarak bronﬂiyal ve
interstisiyel ödem geliﬂmesidir. ‹zole sa¤ ventrikül yetersizli¤inde
nefes darl›¤› görülmez(1,9).
Fizyopatoloji: Hidrostatik bas›nç artar,onkotik bas›nç azal›r,kapiller
permeabilite artar,lenfatik klirens azal›r. Bunun sonucunda interstisyel
boﬂlu¤un volümünün yavaﬂ ve progresif art›ﬂ› ve alveol epitelinin
permeabilitesinin de¤iﬂmesi sonucu alveolar ödem oluﬂur(1,4).
Klinik bulgular: Evre I. ( Küçük pulmoner damarlarda geniﬂleme)
Bu safhada efor dispnesi vard›r. Fizik muayenede akci¤er bazallerinde
seyrek inspiratuvar raller duyulur. Tele’de nondiagnostik bulgular ve
apikal bölgelerde pulmoner vasküler dallanmada art›ﬂ vard›r. Kan
gazlar› normal s›n›rlardad›r.
Evre II: (‹nterstisyel ödem) Dispne ortopne,taﬂipne vard›r. Fizik
muayenede akci¤er’de yaﬂ rallerve refleks bronkokonstriksiyona ba¤l›
wheezing görülür. Tele’de pulmoner vasküler çizgilerde ve hilus
gölgesinde bulanma, interlobular septalarda kal›nlaﬂma (Kerley B
74
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
çizgileri) görülür. Kan gazlar›nda ventilasyon-perfüzyon uyumsuzlu¤u
(hipoksi) mevcuttur.
Evre III: Alveolar ödem) Ortopne,paroksismal nokturnal dispne,
siyanoz,hemoptizi,taﬂikardi mevcuttur. Fizik muayene’de akci¤erde
yayg›n yaﬂ raller, ronflan raller, wheezing,S3,P2 sertleﬂmesi görülür.
Tele’de her iki akci¤er alanlar›nda yayg›n bulan›kl›k vard›r. Kan
gazlar›nda hipoksi-hipokapni,hiperkapni (ciddi ventilasyon-perfüzyon
uyumsuzlu¤u,sa¤ –sol intrapulmoner shunt) vard›r. Akut akci¤er
ödemi kardiyak ve non kardiyak nedenlerle oluﬂabilir. Akut kardiyojenik
ve non kardiyojenik ödem ay›r›c› tan›s› anemnez ve klinik bulgulara
göre yap›labilir (Tablo 8).
Tablo 8: Akut kardiyojenik ve nonkardiyojenik ödem
ay›r›c› tan› (Anemnez-klinik)
Gö¤üs radyogram› mümkün oldu¤unca erken çekilmelidir.
Pulmoner konjesyon ile ilgili bulgular, kardiyomegali, perikardiyal ve
plevral effüzyon yönünden dikkatle de¤erlendirilmelidir. Ayr›ca gö¤üs
radyogram› ile pulmoner ödemin kalp kökenli olup olmad›¤› yönünde
ay›r›c› tan› yapmak mümkün olabilir (Tablo 9 ve Resim 1 ve 2). Bu
arada s›rt üstü yatar konumda çekilen grafiyi de¤erlendirmedeki
s›n›rlamalar gözden kaç›r›lmamal›d›r(10,11). Ekokardiyografik
de¤erlendirme AKY tan›s›nda, etyolojinin belirlenmesinde ve eﬂlik
eden durumlar›n saptanmas›nda çok önemlidir. Tüm hastalarda
mümkün oldu¤unca erken dönemde yap›lmal›d›r. Ekokardiyografi ile
sol ve sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n, kapaklar›n, kalp kas›n›n, kalp
75
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
boﬂluklar›n›n, perikard›n incelenmesi, sa¤ ve sol ventrikül dolum
bas›nçlar›n›n, at›m hacminin ve pulmoner arter bas›nc›n›n yar›kantitatif olarak de¤erlendirilmesi gerek tan› ve gerekse izlemde
önemli yararlar sa¤lar(10,11).
Tablo 9: Kalp kökenli ile kalp kökenli olmayan pulmoner
ödemin ay›r›c› tan›s›nda gö¤üs radyogram› ile ilgili
ay›rt edici özellikler(10,11)
*Vasküler pedikülün eni dijital antero-posterior radyografide hasta
s›rtüstü yatar konumda iken sol subklavian arterin aort arkusundan
ç›k›ﬂ noktas›ndan ç›k›lan dikey hat ile superior vena kavan›n sa¤ ana
bronﬂu geçti¤i nokta aras›ndaki mesafeyi ölçerek de¤erlendirilir. 70
mm’den fazla olmas› damar-içi volümün artt›¤›na iﬂaret eder.
76
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
Resim 1: Kalp kökenli ile kalp kökenli olmayan pulmoner ödemin
ay›r›c› tan›s›nda gö¤üs radyogram›(10,11)
Üstteki anteroposterior gö¤üs radyogram› (A) 51 yaﬂ›nda, akut
anterior miyokard infarktüsü geçiren ve akut kardiyojenik pulmoner
ödem oluﬂan bir erkek hastaya aittir. Peribronkovasküler alanda
geniﬂlemeye (üstteki oklar) ve Kerley çizgilerine (alttaki oklar) dikkat
ediniz. Perifer k›smen korunmuﬂtur. Alttaki anteroposterior gö¤üs
radyogram› (B) ise 22 yaﬂ›nda ve kan kültürü Streptococcus
pneumoniae için pozitif bulunan, septik ﬂok ve akut solunum s›k›nt›s›
oluﬂan bir kad›na aittir. Diffüz alveolar infiltrasyonlar da¤›n›k
görünümde ve bilateral olup hava bronkogramlar› vard›r (oklar).
77
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
Bu bulgular kalp kökenli olmayan pulmoner ödem için karakteristiktir,
ancak spesifik de¤ildir.
Resim 2: Akut pulmoner ödemi olan bir hastan›n teleradyografisi
• Hipertansif KY: KY bulgu ve semptomlar›na yüksek KB eﬂlik
eder ve ço¤u zaman LV sistolik iﬂlevi korunmuﬂtur. Taﬂikardi ve
vazokonstriksiyonla sempatik tonus art›ﬂ› kan›tlar› vard›r. Hastalar
ço¤u zaman sistemik konjesyon bulgular› olmaks›z›n pulmoner
konjesyon bulgular›yla baﬂvururlar. Uygun tedaviye h›zl› yan›t al›n›r
ve hastanede mortalite düﬂüktür.
• Kardiyojenik ﬂok: Önyükün ve major aritminin yeterince
düzeltilmesinden sonra dokularda KY’ye ba¤l› hipoperfüzyon kan›tlar›
bulunmas› ﬂeklinde tan›mlanm›ﬂt›r. Tan›sal hemodinamik parametreler
yoktur. Bununla birlikte, tipik olarak kardiyojenik ﬂok sistolik kan
bas›nc›nda azalma ile (SKB; <90 mmHg ya da ortalama arter
bas›nc›nda >30 mmHg düﬂüﬂ) ve idrar ç›k›ﬂ›n›n durmas› ya da
azalmas›yla (<0. 5 mL/kg/saat) ay›rt edilir. Ritim bozukluklar› yayg›nd›r.
Organlarda hipoperfüzyon ve pulmoner konjesyon kan›tlar› h›zla
geliﬂir.
78
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
•‹zole sa¤ KY: Pulmoner konjesyon olmaks›z›n, hepatomegaliyle
ya da hepatomegalisiz juguler venoz bas›nc art›ﬂ› ve düﬂük LV dolum
bas›nçlar›yla seyreden düﬂük debili bir sendromla ay›rt edilir.
• AKS ve KY: AKY geliﬂen hastalar›n ço¤u AKS klinik tablosu ve
laboratuvar kantlar›yla baﬂvurmaktad›r. AKS’li hastalar›n yaklaﬂ›k
%15’inde KY bulgu ve semptomlar› vard›r. Akut KY ataklar genellikle
aritmiyle ba¤lant›l›d›r ya da aritmi taraf›ndan tetiklenir (bradikardi, AF,
VT).
AKY tan›s›nda, baﬂvurudaki semptomlar, klinik bulgular temel
al›n›r. Öykü, fizik muayene, EKG, toraks grafisi ekpokardiyografi,ve
kan gazlar› özgül biyobelirteçleri de kapsayan laboratuar incelemeleri
ile tan› do¤rulan›r. Yeni geliﬂen AKY ‘de ve kronik KY’nin
dekompansasyon ata¤› olarak geliﬂen KY’de tan›sal algoritma birbirinin
ayn›d›r (1,4) (ﬁekil -3).
De¤erlendirme yöntemleri:
EKG, toraks grafisi,kan gazlar› analizi, rutin laboratuar testleri,
natriüretrik peptitler ve ekokardiyografi kullan›lmal›d›r.
Akut fazda yap›lan natriüretik peptid (BNP ve N-proBNP)
de¤erlendirilmesi, KY’yi d›ﬂlamak aç›s›ndan makul düzeyde bir negatif
tahmin de¤erine sahiptir. Pulmoner ödem yada aku M‹ s›ras›nda
yat›ﬂta natriüretik peptit düzeyleri normal olabilir. Ancak yat›ﬂ ve
ç›k›ﬂtaki bu düzeylerin yüksek olmas› prognoz aç›s›ndan önemli bir
bilgidir.
Ekokardigrafi mümkünse erken evrede yap›lmal›d›r. Kalbin iﬂlevsel
ve yap›sal de¤erlendirilmesinde çok önemli bir araçt›r. Hastanede
yat›ﬂ s›ras›nda gerektikçe tekrarlanan eko/Doppler incelemesi ço¤u
zaman invazif de¤erlendirme gereksimini ortadan kald›rmaktad›r.
AKY hastalar› noninvazif olarak vücut s›cakl›¤›, solunum h›z›, kalp
h›z› kan bas›nc› EKG, oksijenasyon, idrar ç›k›ﬂ› izlenmeli, Arteriyel
kateter tak›larak s›k s›k arteriyel kan alma, venöz kateterler tak›larak
79
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
bas›nçlar ve ilaç uygulamas› kolay yap›labilmelidir. Gerekti¤inde
pulmoner kateterler tak›larak bas›nçlar ölçülebilir. ‹skemi kan›tlar›
olan hastalarda gerekti¤inde koroner anjio yap›lmal›d›r.
ﬁekil 4: AKY kuﬂkusu bulunan hastalarda de¤erlendirme(1).
AKY’de tedavisinin düzenlenmesi:
‹lk hedefler semptomlar› gidermek ve hemo dinamik durumu
dengelemektir. Tablo 10’ da AKY’nin tedavi hedefleri özetlenmiﬂtir.
ﬁekil 4’de baﬂlang›çtaki tedavi algoritmas› özetlenmiﬂtir(1,4).
80
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
Tablo 10: Akut kalp yetersizli¤inde tedavi hedefleri(1)
Derhal (AS/YBB/KBB)
Semptomlar› giderin
Oksijenasyonu yeniden sa¤lay›n
Organ perfüzyonunu ve hemodinami¤i düzeltin
Kalp/böbrek hasar›n› s›n›rland›r›n
YBB’de yat›ﬂ süresini en aza indirin
• Orta vadede (hastanede)
Hastay› stabilize edin ve tedavi stratejisini optimum düzeye
ç›kar›n
Uygun (yaﬂam kurtar›c›) farmakolojik tedaviyi baﬂlat›n
Uygun hastalarda cihaz uygulama üzerinde durun
Hastanede yat›ﬂ süresini en aza indirin
• Uzun dönemli ve taburcu edilme öncesi tedavi
‹zleme görüﬂmelerinin stratejisini planlay›n
Hastay› e¤itin ve gerekli yaﬂam biçimi de¤iﬂikliklerini baﬂlat›n
Yeterli ikincil profilaksi uygulay›n
Erken evrede yeniden hastaneye yat›r›lmay› önleyin
Yaﬂam kalitesini iyileﬂtirin ve sa¤kal›m› uzat›n
AS: Acil servis,YBB:Yo¤un bak›m birimi, KKB:Koroner bak›m
birimi
81
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
ﬁekil 5: AKY Baﬂlang›çtaki tedavi algoritmas›(1)
Oksijen: Hipoksemisi olan tüm AKY hastalar›na arteriyel oksijen
satürasyonu >%95 olacak ﬂekilde (KOAH hastalar›nda >%90 oksijen
verilmesi tüm k›lavuzlarda önerilmektedir.
CPAP (sürekli pozitif havayolu bas›nc›): AKY tablosundaki
hastalarda, akci¤er ödemi ve solunum s›k›nt›s› olan hastalarda,
uygulama kolayl›¤› nedeniyle kullan›lmal›d›r. Kardiyojenik ﬂokta
kullan›lmamal›d›r.
Morfin: Anksiyeteli huzursuz dispneik ve gö¤üs a¤r›s› olan
hastalarada morfin uygulanmas› semptomlar› iyileﬂtirebilir. Solunuma
dikkat edilmeli ve morfin hidroklorürün 2,5-5 mg ‹V bolus uygulanmas›
ﬂeklinde verilebilir. Yay›nlanan ADHERE kay›t çal›ﬂmas›nda entübasyon
riskini ve yo¤un bak›mda kal›ﬂ süresinin uzatt›¤› ve mortaliteyi art›rd›¤›
bildirilmiﬂtir(4,7)
82
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
K›vr›m diüretikleri: Pulmoner ve sistemik venöz konjesyon
bulgular› olan KY hastalar›nda semtomatik iyileﬂme sa¤lamakta ve
baﬂlang›ç tedavisi olarak önerilmektedir. Bu faydas›na karﬂ›n uzun
dönem kullan›m›na iliﬂkin mortalite ve morbidite sonuçlar›
bilinmemektedir,Furosemid baﬂlang›ç dozu 20-40 mg ‹V dir. Doz
art›r›m› ve devaml› infüzyon uygulanmas› yap›labilmektedir. ‹lk 6
saatte <100 mg ve ilk günde <240 mg olmal›d›r(4,8). Di¤er diüretik
endikasyon ve dozlar› tablo 9’da özetlenmiﬂtir.
Tablo 11: Akut kalp yetersizli¤inde diüretik endikasyonlar›
ve dozu
Vazodilatatörler: Hipotansif (sistolik kan bas›nc›<90) ve ciddi
kapak darl›klar›,özellikle aort darl›¤› olan AKY hastalar› d›ﬂ›nda erken
dönemde uygulanmal›d›r. En yayg›n olarak kullan›lan ‹V nitrogliserin
(NTG) düﬂük dozlarda venodilatasyon, yüksek dozlarda arteriyel
dilatasyon yapmaktad›r. Baﬂlang›ç olarak 10-20 μg/dak doz uygulay›p
bu doz gerekti¤inde 5 dakikada 5-10μg/dak, maksimum 200 μg/dak
ya kadar artt›r›lmal›d›r. Baﬂlang›çta NTG sprey ve ya dilalt› kullan›p
intravenöz forma geçilebilir. Sodyum nitroprussid ise venöz ve arteriyel
vazodilatasyon etkiye sahip güçlü bir ajand›r. Baﬂlang›ç dozu 0. 3
83
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
μg/kg/dak olup 5 μg/kg/dak’ya kadar titre edilebilir. Uygulama s›ras›nda
radyal kanül arac›l›¤› ile yak›ndan kan bas›nc› takibi
önerilmektedir(4,8,9). Tavsiye edilen vasodilatatörlerin dozlar› Tablo
10’da özetlenmiﬂtir(1).
Tablo 12: AKY ‘de ‹V vazodilatatörler endikasyonlar› ve dozlar›(1)
*ESC’ye üye ülkelerin ço¤unda yoktur.
‹notropik ilaçlar: Sistolik kan bas›nc› (SKB) ‘n›n düﬂük yada
ölçülen kardiyak indeksin düﬂük oldu¤u hastalarda, hipoperfüzyon
ya da konjesyon bulgular› olmas› durumunda uygulanmal›d›r
(13,14,15,16) ‹notrop ilaçlar uygulanmas› gerekti¤inde uygulama
mümkün oldu¤unca erken baﬂlanmal› ve yeterli organ perfüzyonu
yeniden sa¤land›¤›nda veya konjesyon azald›¤›nda tedavi hemen
kesilmelidir.
Dobutamin: Beta-1 reseptörlerini uyararak doza ba¤›ml› pozitif
inotropik ve kronotropik etkiler yapan pozitif inotropik ilaç olan
dobutamin, genellikle yükleme dozu olmaks›z›n 2-3 μg/kg/dakika
infüzyon h›z›yla baﬂlat›lmaktad›r. Semptomlara, diüretik yan›t›na ya
da klinik duruma ba¤l› olarak infüzyon h›z› giderek de¤iﬂtirilebilir. Doz
15 μg/kg/dakika düzeyine kadar yükseltilebilir. Kan bas›nc› yak›nda
izlenmilidir Beta bloker tedavisi alan hastalarda, inotropik etkinin
sa¤lanabilmesi için dobutamin dozlar› 20 μg/kg/dakikadüzeyine kadar
84
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
yükseltilebilir(15,16).‹nfüzyonun kesilmesinden sonra ilac›n
eliminasyonu h›zl›d›r. ‹nfüzyonun kesilmesi s›ras›nda dikkatli
olunmal›d›r. Doz yavaﬂ yavaﬂ azalt›larak kesilir ve oral tedavi eﬂ
zamanl› olarak optimum düzeye ç›kar›l›r.
Dopamin: Do¤rudan ya da dolayl› yoldan yine beta- adrenerjik
reseptörleri uyararak miyokard kontraktilitesinde ve kalp debisinde
art›ﬂa yol açan baﬂka bir inotropik ilaçt›r. Düﬂük doz dopamin infüzyonu
(≤2-3 μg/kg/dakika) dopaminerjik reseptörleri uyar›r,ancak diürez
üzerindeki etkisinin s›n›rl› oldu¤u gösterilmiﬂtir. Sistolik kan bas›nc›n›
sürdürmek için daha yüksek dopamin dozlar› kullan›labilir,ancak
taﬂikardi,aritmi ve alfa adrenerjik uyar› sonucu vazokonstriksiyon riski
artar . Kalp h›z› 100/dakika üzerinde olan hastalarda dopamin ve
dobutamin dikkatli kullan›lmal›d›r. ( 13,14,17). Daha yüksek dozlarda
alfa stimülasyonu vazokonstriksiyona ve sistemik vasküler direncin
yükselmesine yol açabilir. Genellikle düﬂük doz dopamin daha yüksek
doz dobutamin dozlar›yla kombinasyon halinde kullan›lmaktad›r.
Levosimendan: Kardiyomiyositlerde troponin-C’ye ba¤lanarak
kalbin kontraktilitesini artt›ran, kalsiyuma duyarlaﬂt›r›c› bir ilaçt›r.
ATP’ye duyarl› potasyum kanallar› arac›l›¤›yla önemli boyutlarda
vazodilatasyon sa¤lar. PDE üzerinde hafif bir inhibe edici etkisi vard›r.
AKY dekompansasyonu olan hastalarda levosimendan infüzyonu
kalp debisini ve at›m hacmini artt›r›r,pulmoner kama bas›nc›n›,sistemik
vasküler direnci,ve pulmoner vasküler direnci düﬂürür. Hemodinamik
yan›t birkaç gün boyunca sürer. Dekompanse KKY bulunan hastalarda
etkili olabilir. ‹notropik etkisinin beta adrenerjik uyar›dan ba¤›ms›z
olmas› nedeniyle, beta bloker tedavisi uygulanmakta olan hastalarda
bir seçenek oluﬂturmaktad›r. Levosimendan tedavisi, özellikle yükleme
dozu uyguland›ysa kalp h›z›nda hafif bir art›ﬂla ve kan bas›nc›nda
düﬂüﬂle ba¤lant›l›d›r(12,13,14). Levomisendan 10 dakikada bolus
dozu (3-12 μg/kg) olarak,ard›ndanda sürekli infüzyonla (24 saat
boyunca 0. 05-0. 2 μg/kg/dakika) uygulanabilir. Stabilite do¤ruland›ktan
sonra infüzyon h›z› artt›r›labilir. Sistolik kan bas›nca 100 mm/hg’ nin
alt›nda olan hastalarda infüzyon bolus uygulanmaks›z›n baﬂlat›lmal›d›r.
85
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
Milrinon ve enoksiman: Klinikte kullan›lan tip III fosfodiesteraz
inhitörleridir (PDEI). Sürekli inhibisyon ﬂeklinde uygulanmakta olup
kan bas›nc› korunmuﬂ olgularda baﬂlang›çta bir bolus dozu
uygulanmaktad›r. Koroner arter hastalar›nda orta dönemde mortalite
art›ﬂ› nedeniyle dikkatle uygulanmal›d›r.
Kardiyak glikozitler: AKY’de kalp debisinde hafif bir art›ﬂ ve
dolum bas›nçlar›nda azalma sa¤lar. H›zl› AF’de ventrikül h›z›n›
yavaﬂlatmak faydal› olabilir(1).
Vazopressörler: Norepinefrin,birinci s›ra tedavi seçene¤i olarak
tavsiye edilmemektedir. Bu ilaçlar›n yaln›zca kardiyojenik ﬂokta
inotropik ilaç ve s›v› tedavisiyle sistolik kan bas›nc›n›n 90 mm/hg’n›n
üzerine ç›kart›lamad›¤› ve kalp debisinin artmas›na ra¤men yeterli
organ perfüzyonu sa¤lanamayan hastalarda kullan›m endikasyonu
vard›r(1).
Epinefrin yanl›ca kardiyak arreste kurtarma tedavisi olarak
kullan›lmal›d›r. ‹notropik ilaçlar›n kullan›m› ile ilgili doz ve
uygulamalar›,tablo 13’de özetlenmiﬂtir.
Tablo 13: Akut kalp yetersizli¤inde pozitif inotropik ilaçlar›n
doz uygulamalar›(1)
*Bu ilac›n vazodilatatör özellikleri de vard›r
**Hipotansif hastalarda (SKB <100 mm/Hg) tedavinin bolus uygulamaks›z›n baﬂlat›lmas› tavsiye edilmektedir
86
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
Sistolik kan bas›nc›na göre tedavi stratejisi ﬂekil 5’de ve sol
ventrikül bas›nc›na görevi tedavi stratejisi ﬂekil 6’da özetlenmiﬂtir.
ﬁekil 6: AKY’de sistolik kan bas›nc›na göre tedavi stratejisi(1,4))
NIV: ‹nvaziv olmayan ventilasyon
PAK: Pulmoner arter kateteri
87
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
ﬁekil 7: AKY’de LV dolum bas›nc›na göre tedavi stratejisi(1,4)
SvO2: Karma venöz oksijen satürasyonu
PAK: Pulmoner arter kateteri
Akut kalp yetersizli¤i tedavi algoritmas›
‹lk de¤erlendirmeden sonra, bütün hastalarda oksijen tedavisi ve
‹nvazif olmayan ventilasyon üzerinde durulmal›d›r. Hastane öncesinde
ya da acil serviste tedavi hedefi, doku oksijenasyonunu art›rarak ve
hemodinamik durumu optimum düzeye ç›kartarak semptomlar›
gidermek ve giriﬂimlerin ortam›n› sa¤lamakt›r (1,4).
• Dekompanse kronik KY: Vazodilatatörler ve k›vr›m diüretikleri
tavsiye edilmektedir. Böbrek iﬂlev bozuklu¤unda ya da kronik diüretik
kullanan hastalarda yüksek doz diüretik tedavisi uzerinde durun.
Hipotansiyon ve organ hipoperfuzyonu varsa inotropik ilaçlar›n
uygulanmas› gerekir.
88
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
• Pulmoner ödem: Ozellikle dispneye a¤r› ve anksiyete eﬂlik
ediyorsa, ço¤u zaman morfin endikasyonu vard›r. Kan bas›nc›
normalse ya da yüksekse vazodilatatörler ve aﬂ›r› hacim yüklenmesi
ya da s›v› retansiyonu olan hastalarda diüretikler tavsiye edilmektedir.
Hipotansiyon ve organ hipoperfüzyonu bulgular› varsa inotropik
ilaclar›n uygulanmas› gereklidir. Yeterli oksijenasyon sa¤layabilmek
icin entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekli olabilir.
• Hipertansif KY: Hasta yak›ndan izlenerek vazodilatatörlerin
uygulanmas›, aﬂ›r› hacim yüklenmesi ya da pulmoner ödem bulunan
hastalarda da, düﬂük doz diüretik tedavisi tavsiye edilmektedir.
• Kardiyojenik ﬂok: Klinik endikasyon varsa s›v› tedavisi (250
mL/10 dak), SKB’nin 90 mmHg’n›n alt›nda kalmaya devam etmesi
durumunda da, bunun ard›ndan inotrop tedavisi tavsiye edilmektedir.
inotrop ilaçla SKB’nin yükseltilememesi ve organ hipoperfuzyonu
bulgular› olmas› durumunda, son derece dikkatli bir yaklaﬂ›mla
norepinefrin uygulanabilir. intraaortik balon pompas› (IABP) ve
entübasyon üzerinde durulmal›d›r. Potansiyel olarak geri dönuﬂlü
akut KY nedenleri olan hastalarda, tedavi yan› t›na (cerrahi giriﬂim
ya da düzelme) köprü niteli¤inde sol ventrikül asist device üzerinde
durulabilir.
• Sa¤ KY: Genellikle s›v› tedavisi etkisizdir. Mekanik ventilasyondan
kaç›n›lmal›d›r. Organ hipoperfüzyonu bulgular› olmas› durumunda
inotropik ilaçlar gereklidir. Pulmoner emboli ve sa¤ ventrikulde M‹’den
kuﬂkulan›lmal›d›r.
• AKY ve AKS: AKS ve KY bulgu ve semptomlar› olan bütün
hastalarda ekokardiyografik de¤erlendirme yap›larak sistolik ve
diyastolik ventrikül iﬂlevi ve kapak iﬂlevi de¤erlendirilmeli, di¤er
kardiyak anormallikler ve mekanik M‹ komplikasyonlar› d›ﬂlanmal›
d›r(1,4,11,12). ST elevasyonlu M‹ hastalar›nda perkütan ya da cerrahi
giriﬂim olana¤› yoksa erken evrede fibrinolitik tedavi tavsiye
edilmektedir. Mekanik komplikasyonlar oluﬂan hastalarda acil cerrahi
giriﬂim endikasyonu vard›r. Kardiyojenik ﬂok söz konusuysa, mümkün
oldu¤unca çabuk bir ﬂekilde ‹ABP, koroner anjiyografi ve
revaskülarizasyon (primer perkütan giriﬂim) üzerinde durulmal›d›r.
89
• Prof.Dr. Haﬂim MUTLU, FESC
KAYNAKLAR
1-
Akut ve Kronik Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisine Yönelik 2008 ESC K›lavuzu,Türk
Kardiyol Dern Arﬂv Suppl 3, 2008
2-
NICE. Chronic Heart Failure. National Clinical Guidelines for Diagnosis and
Management in Primary and Secondary Care. The National Collaborating Centre for
Chronic Conditions. London: NICE. 2005;5:1–163.
3- Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M,
Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW,
Yancy CW, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V,
Halperin JL, Hiratzka LF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B.
ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart
failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the
2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed
in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International
Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society.
Circulation 2005;112:e154–e235
4-
Zoghi M, Çavuﬂo¤lu Y, Y›lmaz M B ve ark:Akut kalp yetersizli¤ine algoritmalarla pratik
yaklaﬂ›m (Anadolu Kardiyol Derg 2009; 9: 436-46)
5-
Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ, Levy D, LeRoy EC, Vasan RS. Natural history
of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community. Circulation
2003;108:977–982.
6-
Killip T, 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit.
A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457-464.
7-
Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and
hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977;39:137145.
8-
Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL.
Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis.
Emerg Med J 2008; 25: 205-9.
9-
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson
PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European
Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008; 10: 933-89.
10- Ware LB, Matthay MA. Clinical practice: Acute pulmonary edema. N Engl J Med
2005; 353: 2788-2796.
90
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
11- Kalp yetersizli¤i; Akut kalp yetersizli¤i, ‹lerigelen B: 8Bask›da),2010
12- Braunwald Heart Disease: Texbook,International Edition, USA,2008. 13Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar
R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M. Levosimendan vs dobutamine for patients with
acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA
2007;297:1883–1891.
14- Cleland JG, Freemantle N, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials update from the
American Heart Association: REPAIR-AMI, ASTAMI, JELIS, MEGA, REVIVE-II,
SURVIVE, and PROACTIVE. Eur J Heart Fail 2006;8:105–110
15- Galley HF. Renal-dose dopamine: will the message now get through? Lancet
2000;356:2112–2113.
16- Lowes BD, Tsvetkova T, Eichhorn EJ, Gilbert EM, Bristow MR. Milrinone versus
dobutamine in heart failure subjects treated chronically with carvedilol. Int J Car- diol
2001;81:141–149.
17- Galley HF. Renal-dose dopamine: will the message now get through? Lancet
2000;356:2112–2113.
91
‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Kardiyoloji Güncelleme 2012
Sempozyum Dizisi No: 77 • Haziran 2012; s. 92-119
KRON‹K KALP YETERS‹ZL‹⁄‹
Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
Kalp yetersizli¤i ventriküllerin kas›lma (sistol) ve/veya dolum
(diyastol) fonksiyonunu bozan herhangi bir yap›sal ya da fonksiyonel
kalp hastal›¤›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan kompleks bir klinik
sendromdur. Türkiye’de 2008 y›l› verilerine göre kalp yetersizli¤i
s›kl›¤› 35 yaﬂ›n üzerinde %3 civar›ndad›r. Bu rakam 75 yaﬂ üzerinde
%10’a yükselmektedir. Kalp yetersizli¤i önemli bir sa¤l›k sorunudur.
Son 10 y›l içerisinde prognozda önemli iyileﬂme sa¤land›ysa da halen
hastalar›n yaklaﬂ›k yar›s› beﬂ y›l içerisinde ölmektedir. Tüm hastaneye
yat›ﬂ nedenlerinden yaklaﬂ›k %5’i kalp yetersizli¤i ile iliﬂkilidir. Tan›sal
tetkiklerin, tedavinin ve hastaneye yat›ﬂlar›n maliyeti yüksektir.
Etyoloji
Kalp yetersizli¤inin en s›k rastlanan nedenleri s›ras›yla koroner
arter hastal›¤›, sistemik hipertansiyon ve dilate kardiyomiyopatidir.
Hastalar›n yaklaﬂ›k dörtte üçünde bunlardan biri söz konusudur.
Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopatiler , kapak hastal›klar›,
do¤uﬂtan kalp hastal›klar›, alkol ve ilaçlar (kemoterapi), yüksek debili
durumlar (anemi, hipertiroidi), aritmiler (atriyal fibrilasyon,bradikardi),
perikard hastal›klar› kalp yetersizli¤ine yol açabilecek di¤er baﬂl›ca
nedenlerdir.
Fizyopatoloji
Kalp yetersizli¤ine yol açan nedenler ventrikül hipertrofisi ve/veya
dilatasyonuna ve bunun sonucunda sistolik ve/veya diyastolik
disfonksiyona neden olurlar. Koroner arter hastal›¤› sistolik
disfonksiyonun, sistemik hipertansiyon ise diyastolik disfonksiyonun
92
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
en s›k rastlanan nedenidir. Sistolik ve diyastolik disfonksiyon genellikle
birliktedir. Kalp yetersizli¤inin oluﬂumunda nörohormonal aktivasyonun
önemli rol oynad›¤› bilinmektedir. Kalp yetersizli¤ini baﬂlatan nedenler
bir yandan ventriküler remodeling’e (yeniden yap›lanma), öte yandan
nörohormonal aktivasyona yol açarlar. Ventriküler remodeling ventrikül
disfonksiyonunun ortaya ç›kmas›na neden olurken nörohormonal
aktivasyonu da uyar›r. Benzer ﬂekilde sol ventrikül disfonksiyonu da
nörohormonal aktivasyona yol açar. Nörohormonal aktivasyon bir
yandan ventriküler remodeling’i uyararak ventrikül fonksiyonunda
bozulmaya yol açarken öte yandan da kalp yetersizli¤i semptom ve
bulgular›n› ortaya ç›kar›r. Kalp yetersizli¤inde nörohormonal aktivasyon
baﬂlang›çta kompansatuar (koruyucu) bir mekanizma ise de zamanla
olumsuz etkiler gösterebilir. Nörohormonal aktivasyonun ö¤eleri iki
grupta incelenebilir (Tablo 1).
Tablo 1: Kalp Yetersizli¤inde Nörohormonal Aktivasyonun
Temel Unsurlar›
Vazokonstriktör/Antinatriüretik
Vazodilatör/ Natriüretik
Mitojenik faktörler
Antimitojenik faktörler
• Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi
• Natriüretik peptidler
• Sempatik sinir sistemi
• Adrenomodullin
• Arginin-vazopressin
• Bradikinin
• Endotelin
• Vazodilatör prostaglandinler
• Sitokinler
• Dopamin
• NO (Nitrik oksit)
Tan›mlamalar
Konjestif kalp yetersizli¤i, s›v› retansiyonu ve ödemin ön planda
oldu¤u kronik kalp yetersizli¤ini tan›mlar. Tüm hastalarda volüm
yüklenmesi bulgular› görülmedi¤inden eski bir terim olan “konjestif
kalp yetersizli¤i” yerine “kalp yetersizli¤i” terimi seçilmelidir. Sol
ventrikül yetersizli¤i, sol ventrikül disfonksiyonuna ba¤l› kalp
93
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
yetersizli¤ini tan›mlar. Bu terim genellikle akci¤er ödeminin temel
bozukluk oldu¤u durumlarda kullan›lmaktad›r; oysa akci¤er ödemi
her zaman sol ventrikül yetersizli¤ine ba¤l› de¤ildir. Bu nedenle “sol
ventrikül yetersizli¤i” terimini kullan›rken dikkatli olmak gerekir. Sa¤
ventrikül yetersizli¤i, sa¤ ventrikül disfonksiyonuna ba¤l› kalp
yetersizli¤ini ve ço¤u zaman da yanl›ﬂ olarak s›v› retansiyonuna ba¤l›
kalp yetersizli¤ini tan›mlamak için kullan›l›r, oysa s›v› retansiyonu
genellikle sol ventrikül yetersizli¤inin yol açt›¤› renal perfüzyon
bozuklu¤unun sonucudur. Tek baﬂ›na sa¤ ventrikül yetersizli¤i çok
nadirdir. Bu nedenle “sa¤ ventrikül yetersizli¤i” terimi genellikle
kullan›lmaz. Kalp yetersizli¤i hastalar›n›n ço¤unda sol ventrikülün
sistolik fonksiyonu bozuktur ve bu durumda diyastolik fonksiyona
bak›lmaks›z›n sistolik kalp yetersizli¤i kavram› kullan›l›r. Sistolik
fonksiyon bozuklu¤unun tan›mlanmas›nda genellikle sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonunun 0.40 ya da alt›nda olmas› kullan›l›r. Tipik
kalp yetersizli¤i klini¤i olan, ancak sistolik fonksiyon bozuklu¤u
saptanmayan hastalarda sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp
yetersizli¤inden söz edilir. Bu hastalar›n ço¤unda diyastolik fonksiyon
bozuklu¤u mevcut oldu¤u için bu tablo diyastolik kalp yetersizli¤i
olarak da adland›r›labilir. Kalp yetersizli¤i hastalar›n›n yaklaﬂ›k %
40’›nda diyastolik kalp yetersizli¤i söz konusudur. Diyastolik kalp
yetersizli¤i genç hastalarda çok seyrek, yaﬂl› hipertansiflerde ise
oldukça s›k görülür.
Tan›
Kalp yetersizli¤i tan›s› için semptom ve bulgular›n varl›¤› esast›r.
Ancak yaln›zca semptom ve bulgulara dayanarak tan›ya varmak da
yanl›ﬂ olabilir. Zira kalp yetersizli¤ini düﬂündüren semptom ve bulgulara
di¤er hastal›klarda da rastlanabilir. Ayr›ca belirli bir semptomun ya
da bulgunun olmamas› kalp yetersizli¤inin olmad›¤› anlam›na gelmez.
Fizik muayene bulgular›n›n yorumlanmas›nda gözlemciler aras›nda
önemli farklar›n olabilece¤i de unutulmamal›d›r. Semptomlar›n ve
bulgular›n skorlanmas›na dayanan ve uzun y›llard›r kullan›lmakta
olan Framingham veya Boston tan› kriterleri gibi yöntemlerin de
yeterli oldu¤u söylenemez. EKG ve gö¤üs radyogram› kalp yetersizli¤i
94
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
tan›s›nda yard›mc› olabilir. Özellikle bu ikisinin normal bulunmas›
durumunda semptom ve bulgular›n kalp yetersizli¤i d›ﬂ› nedenlere
ba¤l› olma olas›l›¤› yüksektir. Öte yandan, yaln›zca EKG ve gö¤üs
radyogram›ndaki bulgulara dayanarak kalp yetersizli¤i tan›s›na
varmak da do¤ru de¤ildir. Kalp yetersizli¤i tan›s›na güncel yaklaﬂ›m
klinik de¤erlendirmenin objektif verilerle desteklenmesine dayan›r
(Tablo 2).
Tablo 2: Kalp Yetersizli¤inde Tan›
Kalp yetersizli¤ini düﬂündüren semptomlar-bulgular
EKG, Gö¤üs radyogram›, yap›labiliyorsa plazma
Natriüretik peptid (NP) düzeyi ölçümü
Normal ise kalp yetersizli¤i
olas›l›¤› az
Normal de¤il
Ekokardiyografi, Radyonüklid ventrikülografi,
Manyetik rezonans görüntüleme
Normal de¤il
Kalp yetersizli¤inin etyolojisi, derecesi, prensipite
eden faktörler (gerekirse ek tan› yöntemleri)
Normal ise kalp yetersizli¤i
olas›l›¤› az
Tan› kuﬂkuluysa kalp
yetersizli¤i tedavisine yan›t?
Yan›t al›n›yorsa kalp yetersizli¤i
tedavisine devam
Semptomlar
Üç grupta ele al›nabilir:
1- Pulmoner konjesyona iﬂaret eden semptomlar: efor dispnesi,
ortopne, paroksismal gece dispnesi.
2- Sistemik venöz konjesyona iﬂaret eden semptomlar: ayak
bile¤inde ﬂiﬂme, kar›nda ﬂiﬂme, kar›n a¤r›s›, bulant›.
95
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
3- Düﬂük kalp debisine iﬂaret eden semptomlar: yorgunluk, egzersiz
tolerans›nda azalma, mental durumda de¤iﬂiklik / konfüzyon, renal
disfonksiyon.
Yukar›da s›ralanan semptomlar içerisinde kalp yetersizli¤i tan›s›nda
en yararl› olanlar pulmoner konjesyona iﬂaret edenlerdir. Özellikle
ortopne ve/veya paroksismal gece dispnesinin varl›¤› kalp
yetersizli¤inin büyük olas›l›kla mevcut oldu¤una iﬂaret eder. Efor
dispnesi kalp yetersizli¤i hastalar›nda s›kl›kla mevcuttur ancak efor
dispnesinin baﬂka bir çok nedeni oldu¤u unutulmamal›d›r. Sistemik
venöz konjesyona iﬂaret eden semptomlar aras›nda ayak bile¤inde
ﬂiﬂme (ödem) özel bir anlam taﬂ›r, zira toplumumuzda bu bulgunun
kalp yetersizli¤i anlam›na geldi¤i düﬂüncesi yayg›nd›r. Ancak ayak
bile¤inde ﬂiﬂmeye yol açabilecek baﬂka bir çok neden mevcuttur.
Kar›nda ﬂiﬂme, bulant› ve kusman›n da bir çok nedeni vard›r. E¤er
bu semptomlar kalp yetersizli¤i ile iliﬂkili ise genelikle ciddi konjesyona
(hepatomegali, assi gibi)iﬂaret eder ve kalp yetersizli¤inin ileri
evrelerinde ortaya ç›kar. Düﬂük kalp debisine ait semptomlardan
yorgunluk ve egzersiz tolerans›nda azalma kalp yetersizli¤i hastalar›n›n
ço¤unda mevcut ise de özellikle ileri yaﬂtaki kiﬂilerde tek baﬂ›na pek
fazla anlam ifade etmez. Mental durumdaki de¤iﬂiklikler ve renal
disfonksiyon ise ileri evredeki kalp yetersizli¤ine iﬂaret eder ve erken
tan›da yarar sa¤layamaz.
Bulgular
Üç grupta ele al›nabilir:
1- Pulmoner konjesyon ile iliﬂkili bulgular: akci¤erlerde staz ralleri,
solunum seslerinde azalma, kalp perküsyonunda matite, üçüncü kalp
sesi, kalp apeks vurusunun yer de¤iﬂtirmesi.
2- Sistemik venöz konjesyon ile iliﬂkili bulgular: periferik ödem,
jugular ven bas›nc› art›ﬂ›, belirgin v dalgalar› ve dik y iniﬂi, hepatojugular
reflu, hepatomegali, assit, sa¤ kalp kökenli üçüncü kalp sesi,
palpasyonda sol parasternal kald›rma.
96
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
3- Düﬂük kalp debisi ile iliﬂkili bulgular: taﬂikardi, pulsus alternans,
düﬂük nab›z bas›nc›, hipotansiyon.
Yukar›da s›ralanan bulgular içerisinde kalp yetersizli¤i tan›s›nda
en yararl› olanlar üçüncü kalp sesi juguler ven bas›nc› art›ﬂ›
(hepatojuguler reflu ile birlikte ya da tek baﬂ›na) ve periferik ödemdir.
Zira üçüncü kalp sesi kalp yetersizli¤ini düﬂündürmelidir (gençlerde
fizyolojik olarak duyulabilece¤i unutulmamal›), juguler ven bas›nc›
normal olan bir kiﬂide (diüretik tedavi alt›nda de¤il ise) kalp yetersizli¤i
olas›l›¤› düﬂüktür ve periferik ödem saptanan bir kiﬂide ay›r›c› tan›da
kalp yetersizli¤i mutlaka dikkate al›nmal›d›r. Di¤er bulgulara gelince;
ileri yaﬂlarda akci¤er tabanlar›nda raller kalp yetersizli¤i olmadan da
duyulabilir, kalbin palpasyon ve perküsyon bulgular›n›n yorumlanmas›,
juguler ven dalgalar›n›n de¤erlendirilmesi büyük ölçüde muayeneyi
yapan kiﬂiye ba¤l›d›r, hepatomegali ve assit ancak ileri evredeki kalp
yetersizli¤inde saptan›r ve baﬂka nedenlere ba¤l› olma olas›l›¤›
yüksektir, düﬂük kalp debisi ile ilgili bulgular her kadar kalp yetersizli¤i
hastalar›nda genellikle söz konusu ise de (pulsus alternans d›ﬂ›nda)
baﬂka bir çok durumda da saptanabilir. Pulsus alternans kalp
yetersizli¤ini düﬂündüren önemli bir bulgudur, ancak seyrek olarak
ve ileri evrede ortaya ç›kar.
EKG
Kalp yetersizli¤i düﬂünülen tüm hastalarda EKG çekilmelidir.
EKG’nin tamamen normal bulunmas› kalp yetersizli¤i tan›s›n› büyük
ölçüde d›ﬂlar. EKG’de kalp yetersizli¤i olas›l›¤›n› güçlendiren baﬂl›ca
bulgular ﬂunlard›r:
1- Patolojik Q dalgalar› ve/veya iskemik tipte ST-T de¤iﬂiklikleri
: koroner arter hastal›¤›n› düﬂündürür.
2- Sol ventrikül hipertrofisi bulgular›: diyastolik fonksiyon
bozuklu¤unu düﬂündürür.
3- Düﬂük voltaj: perikard s›v›s›n› düﬂündürür.
97
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
4- Aritmiler: özellikle atriyal fibrilasyonun varl›¤› kalp yetersizli¤i
ile birlikte olabilece¤ini düﬂündürür.
Gö¤üs radyogram›
Kalp yetersizli¤i düﬂünülen tüm hastalarda gö¤üs radyogram›
dikkatle incelenmelidir. Gö¤üs radyogram›nda kalp yetersizli¤i olas›l›¤›n›
güçlendiren baﬂl›ca bulgular ﬂunlard›r:
1-
Kardiyomegali.
2-
Akci¤erlerde intersitisyel dansiteler (Kerley B çizgileri).
3-
Akci¤erlerde diffüz alveolar dansiteler
4-
Plevral efüzyon
Ekokardiyografi
Kalp yetersizli¤i tan›s›nda, istirahat s›ras›nda kardiyak fonksiyon
bozuklu¤unun objektif olarak ortaya konmas›nda (sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonunun düﬂük olmas›, diyastolik fonksiyon bozuklu¤u)
ekokardiyografi tercih edilen yöntemdir. Ayr›ca etyolojinin
saptanmas›nda ve eﬂlik eden durumlar›n (trombüs gibi) ortaya
konmas›nda da ekokardiyografi yararl›d›r.
Radyonüklid ventrikülografi
Ekokardiyografi ile sa¤l›kl› sonuçlar›n al›namad›¤› durumlarda
(nadiren) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ve ventrikül volümlerinin
ölçülmesi amac›yla kullan›l›r.
Manyetik rezonans görüntüleme
Ekokardiyografi ile sa¤l›kl› sonuçlar›n al›namad›¤› durumlarda
ventrikül fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde, yap›sal bozukluklar›n
saptanmas›nda yarar sa¤lar.
98
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
Natriüretik peptidler
Natriüretik peptidlerin (NP) plazma düzeylerindeki yükselme,
özellikle tedavi görmeyen hastalarda kalp yetersizli¤i tan›s›nda yararl›
olabilir. Bu amaçla en s›k kullan›lanlar brain natriüretik peptid (BNP)
ve prekürsörü olan N terminal pro BNP (NT-pro BNP)’dir. BNP
düzeyinin < 100 pg/mL veya NT-pro BNP düzeyinin < 400 pg/mL
bulunmas› durumunda kronik kalp yetersizli¤i olas›l›¤› düﬂüktür. BNP
düzeyinin >400 pg/mL veya NT-pro BNP düzeyinin > 2000 pg/mL
bulunmas› durumunda kronik kalp yetersizli¤i olas›l›¤› yüksektir. BNP
düzeyinin 100-400 pg/mL veya NT-pro BNP düzeyinin 400-2000
pg/mL bulunmas› durumunda ise kronik kalp yetersizli¤i tan›s›nda
belirsizlik söz konusudur.
Di¤er laboratuar yöntemleri
Kalp yetersizli¤i tan›s›nda yukar›da sözü edilen yöntemler esast›r.
Di¤er laboratuar yöntemleri genellikle ay›r›c› tan›da ek yarar sa¤lamak,
eﬂlik eden durumlar› ortaya koymak ve tedaviyi yönlendirmek amac›yla
kullan›l›r. Bunlar›n baﬂl›calar› tam kan say›m›, idrar tahlili, biyokimya
tetkikleri, egzersiz testi, akci¤er fonksiyon testleri ve invazif tan›
yöntemleridir.
Tedavi
Öncelikle mevcut tablonun ortaya konmas›, daha sonra da tedavi
amaçlar›na göre hareket edilmesi gerekir.
Mevcut tablonun ortaya konmas›
1- Hastan›n temel sorunlar›n›n (pulmoner ödem, efor dispnesi,
yorgunluk, periferik ödem gibi) saptanmas› gerekir.
2- Semptomlar›n a¤›rl›¤›n›n belirlenmesi: Bu amaçla, genellikle
New York Kalp Derne¤i (New York Heart Association -NYHA)
s›n›fland›rmas› kullan›l›r (Tablo 3).
99
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
3- Kalp yetersizli¤i etyolojisinin saptanmas›: Anamnez, fizik muayene
ve laboratuar yöntemleri etyolojinin saptanmas›nda yard›mc› olur.
4- Presipite eden ve alevlendiren faktörlerin araﬂt›r›lmas›: Kalp
yetersizli¤ini ortaya ç›kartan ve alevlendiren baﬂl›ca durumlar Tablo
4’de özetlenmiﬂtir.
5- Kalp yetersizli¤i tedavisini etkileyebilecek, eﬂlik eden hastal›klar›n
(akci¤er hastal›klar›, böbrek hastal›klar›, endokrin hastal›klar ve anemi
gibi) saptanmas› gerekir.
6- Prognoz tahmini: Kalp yetersizli¤inde baﬂl›ca prognostik
göstergeler Tablo 5’de özetlenmiﬂtir.
Tablo 3: New York Heart Association (Nyha) S›n›fland›rmas›
Tabol 4: Kalp Yetersizli¤ini Presipite Eden ve Alevlendiren Baﬂl›ca
Durumlar
100
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
Tablo 5: Kalp Yetersizli¤inde Prognostik Göstergeler
Tedavi yöntemleri
Tedavi yöntemleri üç baﬂl›k alt›nda toplanabilir:
1- Genel önlemler ve destek tedavisi
A- Diyet önerileri
• Tuz k›s›tlamas›: Tuz al›m›n›n s›n›rlanmas› gerekir (4 gr/gün,
ileri evrelerde 2 gr/gün ile). Özellikle sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›
belirgin olarak bozulmuﬂ (EF <0.20) ve renal yetersizli¤i olan hastalarda
yarar sa¤lar. Bununla birlikte sol ventrikül fonksiyonlar›nda ciddi
101
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
bozulma olmayan (EF >0.35) hastalarda, özellike hiponatremi (serum
sodyumu < 135 mEq/L) de söz konusuysa tuz k›s›tlamas›nda dikkatli
olmak gerekir.
• S›v› k›s›tlamas›: ‹leri evredeki kalp yetersizli¤i hastalar›nda
hiponatremi söz konusu olsun ya da olmas›n s›v› al›m› 1.5-2 L/gün
ile s›n›rlanmal›d›r.
• Alkol kullan›m›n›n s›n›rlanmas›: Alkol al›m› söz konusuysa
mutlaka s›n›rland›r›lmal›d›r . Alkolik kardiyomiyopati düﬂünülen veya
alkol ba¤›ml›l›¤› olan hastalarda alkol kullan›m›na son vermek gerekir.
B- Vücut a¤›rl›¤›n›n normale döndürülmesi: Kilo fazlal›¤›n›n
vücutta s›v› birikimi ile iliﬂkili olmad›¤› ortaya konmak koﬂuluyla fazla
kilolu ya da obez kiﬂilere kilo vermesi önerilir. Bunun tersine özellikle
ileri evrede kalp yetersizli¤i hastalar›nda kaﬂeksi oluﬂur ve ek besin
deste¤i gerekebilir.
C-Sigaran›n kesilmesi: Sigara önemli bir koroner arter hastal›¤›
risk faktörü oldu¤u gibi kalp yetersizli¤inde çeﬂitli mekanizmalarla
zararl› etkiler de gösterebilir . Bu nedenle sigara kullan›m›n›n
sonland›r›lmas› gerekir.
D-Düzenli fiziksel egzersiz: Gün aﬂ›r› en az 30 dakika yürüyüﬂ
gibi düzenli egzersiz yaln›zca kardiyovasküler fonksiyonlar› düzeltmez,
ayr›ca d›ﬂk›lama dengesini sa¤lar, kas gücünü artt›r›r, düﬂmeyi ve
bu nedenle oluﬂabilecek yaralanmalar› da önler. Fiziksel egzersiz
yapamayan, a¤›r kalp yetersizli¤i hastalar›n›n en az›ndan oturur
konumda bacak egzersizleri yapmas› trombo-emboli riskini azaltabilir.
E-Aﬂ›lama: Y›ll›k olarak pnömokok ve influenza aﬂ›lar›n›n yap›lmas›
(kontrendikasyon yoksa) uygundur.
F- Multivitamin-mineral deste¤i: Özellikle diüretik tedavisi
görmekte olan ve diyeti s›n›rland›r›lm›ﬂ hastalarda bu tür bir destek
düﬂünülmelidir.
102
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
G-Polisomnografi ile uyku apnesi saptanan hastalarda yaﬂam
kalitesini iyileﬂtirmek için CPAP (continous positive air pressure,
sürekli pozitif hava bas›nc›) cihazlar› önerilmektedir.
H- Kronik insomni varsa nedenleri araﬂt›r›l›p gerekirse farmakolojik
tedavi uygulanmal›d›r.
I-Hastalar endojen ya da uzun süreli reaktif depresyon yönünden
de¤erlendirilmeli ve gerekirse tedavi görmelidir. Anksiyeteyi azaltmak
için farmakolojik olmayan yöntemler düﬂünülebilir
J-Seksüel disfonksiyonu olan erkek hastalarda kalp yetersizli¤i
dengeli durumda ise fosfodiesteraz-5 inhibitörleri düﬂünülebilir (nitrat
kullan›m›n›n olmamas› koﬂuluyla).
K-Presipite eden ve alevlendiren faktörlerin ortadan kald›r›lmas›:
Tablo 4’de s›ralanan durumlar›n araﬂt›r›lmas› ve düzeltilmesi gerekir.
2- ‹laç tedavisi
Kalp yetersizli¤inde ilaç tedavisi dört baﬂl›k alt›nda ele al›nacakt›r.
Bunlardan ilk üçü sistolik kalp yetersizli¤i ile iliﬂkilidir. Diyastolik kalp
yetersizli¤inde ilaç tedavisi ise ayr› bir baﬂl›k alt›nda özetlenmiﬂtir.
A-Mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›ﬂ olan ilaçlar
ACE (Anjiyotensin Dönüﬂtürücü-Converting- Enzim)
‹nhibitörleri
• Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileﬂme,
egzersiz kapasitesinde art›ﬂ, mortalite ve morbiditede azalma sa¤larlar.
• Endikasyonlar›: Tüm evrelerdeki kalp yetersizli¤i hastalar›nda,
kontrendikasyon söz konusu olmad›kça kullan›lmal›d›rlar.
• Etki mekanizmalar›: Anjiyotensin I’in anjiyotensin II’ye enzimatik
dönüﬂümünü bloke ederler. Bunun sonucunda vazodilatasyon oluﬂur
103
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
ve s›v› retansiyonu azal›r, kaslara ve böbreklere kan ak›m› düzelir,
egzersiz kapasitesi artar, diüretik gereksinimi azal›r. ACE inhibitörlerinin
etkisinde bradikinin y›k›m›n› azaltmalar›n›n da rolü vard›r. Bradikinine
ait hemodinamik ve antiaritmik etkilerin ACE inhibitörlerinden sa¤lanan
yararda rol oynad›¤› düﬂünülmektedir.
• Uygulama: Kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörlerinden sa¤lanan
yarar bu ilaçlar›n grup etkisi olarak kabul edilmektedir. Tedaviye
baﬂlamadan önce hastan›n kan bas›nc›, serum elektrolitleri ve renal
fonksiyonlar› de¤erlendirilmelidir. ACE inhibitörlerine oral yoldan,
çok düﬂük dozda baﬂlanmal›, doz giderek artt›r›l›p hedef doza
ulaﬂ›lmal›d›r (Tablo 6). Hedef doza ulaﬂ›lamayan hastalarda tolere
edilebilen en yüksek doz uygulanmal›d›r.
Tablo 6: Kalp Yetersizli¤inde ACE ‹nhibitörü Dozlar›
• ‹zlem: Postural hipotansiyon semptomlar› de¤erlendirilmeli, üre,
kreatinin, elektrolit düzeyleri tedaviye baﬂlad›ktan 1-2 hafta sonra ve
ard›ndan periyodik olarak izlenmelidir.
• Kontrendikasyonlar›: Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan bas›nc›
< 80 mmHg ise), renal disfonksiyon (serum kreatinini > 3 mg / dl ise)
ve hiperkalemi ( serum potasyum düzeyleri > 6 mmol/l ise) baﬂl›ca
104
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
kontrendikasyonlard›r. Anjiyoödem öyküsü olanlarda ve a¤›r kapak
darl›klar›n›n varl›¤›nda da ACE inhibitörü kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r.
• Yan etkileri: Öksürük (en s›k rastlanan yan etki), hipotansiyon,
hiperkalemi, anjiyoödem, üre, kreatinin ve potasyum düzeylerinde
art›ﬂ baﬂl›ca yan etkileridir.
Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB)
• Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileﬂme,
egzersiz kapasitesinde art›ﬂ, mortalite ve morbiditede azalma (ACE
inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ya da ACE inhibitörleriyle
birlikte) sa¤larlar.
• Endikasyonlar›: ACE inhibitörlerini tolere edemeyen (genellikle
inatç› öksürük ve bazen anjiyoödem nedeniyle) hastalarda ya da
ACE inhibitörleriyle kombine edilerek kullan›l›rlar.
• Etki mekanizmalar›: Anjiyotensin II Tip 1 reseptörlerini bloke
ederler. Böylece anjiyotensin II’nin olumsuz etkilerini ortadan kald›r›rlar.
Ayr›ca Tip II reseptörlerde aktivasyon sa¤lamalar›n›n olumlu etkilerinde
rol oynad›¤› düﬂünülmektedir. Sonuç olarak vasodilatasyon oluﬂur
ve s›v› retansiyonu azal›r, kaslara ve böbreklere kan ak›m› düzelir
ve böylece egzersiz kapasitesi artar. ARB’nin ACE inhibitörlerinden
farkl› olarak bradikinin y›k›m› üzerine etkileri yoktur.
• Uygulama: Kalp yetersizli¤inde ARB’den sa¤lanan yarar›n bu
ilaçlar›n grup etkisi olup olmad›¤› tart›ﬂmal›d›r. Halen losartan, valsartan
ve kandesartan (candesartan) ile yap›lan büyük kapsaml› klinik
çal›ﬂmalar›n sonuçlar› al›nm›ﬂt›r. Tedaviye baﬂlamadan önce hastan›n
kan bas›nc›, serum elektrolitleri ve renal fonksiyonlar›
de¤erlendirilmelidir. ARB’ ne oral yoldan, çok düﬂük dozda baﬂlanmal›,
doz giderek artt›r›l›p hedef doza ulaﬂ›lmal›d›r (Tablo 7). Hedef doza
ulaﬂ›lamayan hastalarda tolere edilebilen en yüksek doz
uygulanmal›d›r.
105
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
• ‹zlem: Postural hipotansiyon semptomlar› de¤erlendirilmeli, üre,
kreatinin, elektrolit düzeyleri tedaviye baﬂlad›ktan 1-2 hafta sonra ve
ard›ndan periyodik olarak izlenmelidir.
• Kontrendikasyonlar›: Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan bas›nc›
< 80 mmHg ise), renal disfonksiyon (serum kreatinini > 3 mg / dl ise)
ve hiperkalemi ( serum potasyum düzeyleri > 6 mmol / l ise) baﬂl›ca
kontrendikasyonlard›r.
• Yan etkileri: Hipotansiyon, hiperkalemi, anjiyonörotik ödem, kan
üre ve kreatinin düzeylerinde art›ﬂ, öksürük (nadir) baﬂl›ca yan
etkilerdir.
Beta blokerler
• Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileﬂme,
egzersiz kapasitesinde art›ﬂ, mortalite ve morbiditede azalma sa¤larlar.
Tablo 7: Kalp yetersizli¤inde Anjiyotensin Reseptör Blokeri
(ARB) dozlar›
Beta Blokerler
• Endikasyonlar›: Evre B’den itibaren, klinik durumu dengeli olan
tüm kalp yetersizli¤i hastalar›nda (a¤›r kalp yetersizli¤inde uzmana
dan›ﬂarak kullan›lmal›), kontrendikasyon olmad›kça kullan›lmal›d›rlar.
• Etki mekanizmalar›: Beta reseptörleri bloke ederler. Bunun
sonucunda hemodinamik düzelme, antiaritmik yarar, miyokard hücre
metabolizmas›nda iyileﬂme ve antioksidan etki sa¤larlar. Karvedilol
(Carvedilol) beta blokaj›n yan›s›ra alfa blokaj etkisine de sahiptir.
106
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
• Uygulama: Tedaviye oral yoldan, düﬂük dozda baﬂlanmal›, en
az iki haftal›k aral›klarla doz iki kat›na ç›kar›l›p hedef doza ulaﬂ›lmal›d›r
(Tablo 8). Hedef doza ulaﬂ›lamayan hastalarda beta blokerler tolere
edilebilen en yüksek dozda kullan›lmal›d›rlar.
• ‹zlem: Kalp h›z›, kan bas›nc›n› klinik durumun (semptomlar
–özellikle konjesyon bulgular›-, vücut a¤›rl›¤›) izlenmelidir. Tedaviye
baﬂland›ktan 1-2 hafta sonra ve doz titrasyonu tamamland›ktan 1-2
hafta sonra biyokimya tetkikleri yap›lmal›d›r.
• Kontrendikasyonlar›: Tek kesin kontrendikasyon ast›m’d›r. A¤›r
kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, akut dekompanse kalp yetersizli¤i,
semptomlu hipotansiyon, kalp bloku ve bradikardi (kalp h›z› <
60/dakika) söz konusuysa uzman deste¤iyle, dikkatle kullan›lmalar›
gerekir.
• Yan etkileri: Baﬂl›ca yan etkileri hipotansiyon, düﬂük kalp h›z›
ve bronkospazm’d›r.
Tablo 8: Kalp Yetersizli¤inde Beta Bloker Dozlar›
Aldosteron reseptör blokerleri
• Tedavideki yeri: Spironolakton’un ileri evredeki kalp yetersizli¤i
hastalar›nda mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›ﬂt›r. Di¤er
aldosteron reseptör blokerleriyle ilgili henüz böyle bir kan›t yoktur.
107
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
• Endikasyonlar›: Spironolakton, ileri evredeki kalp yetersizli¤inde
(NYHA III-IV), ACE inhibitörleri, beta blokerler ve di¤er diüretiklerle
birlikte kullan›l›r.
• Etki mekanizmalar›: Distal tubulusta aldosteron’un kompetitif
inhibitörüdürler. Spironolakton’un kalp yetersizli¤indeki yararl› etkisinin
diüretik özelli¤inden de¤il (düﬂük dozda uygulan›yor ve belirgin diürez
sa¤lam›yor), aldosteron’un olumsuz etkilerini önlemekten kaynakland›¤›
kabul edilmektedir.
•Uygulama: Serum potasyum ve kreatinin düzeyleri uygunsa
spironolakton tedavisine oral olarak günde 25 mg (tek doz) ile baﬂlan›r.
Bir ay sonra hastan›n semptomlar› devam ediyorsa ve serum potasyum
düzeyleri normal ise doz 50 mg’a yükseltilir. Bundan bir hafta sonra
serum potasyum düzeyi yeniden de¤erlendirilmelidir.
• ‹zlem: Tedaviye baﬂland›ktan 4-6 gün sonra serum potasyum
ve kreatinin düzeyleri kontrol edilir. Periyodik kontrollarda serum
potasyum düzeyi 5-5.5 mmol/ l ise doz yar›ya indirilir, > 5,5 mmol/ l
ise ilaç kesilir.
• Kontrendikasyonlar›: Renal fonksiyon bozuklu¤u (serum
kreatinini > 2.5 mg/dl ise) ve hiperkalemi (serum potasyumu > 5 mmol
/ l ise) baﬂl›ca kontrendikasyonlar›d›r.
• Yan etkileri: A¤r›l› jinekomasti ve hiperkalemi spironolakton’un
en s›k rastlanan yan etkileridir.
B-Semptomatik yarar sa¤layan ancak mortalite üzerine olumlu
etkisi gösterilmemiﬂ ilaçlar
Diüretikler
• Tedavideki yeri: Konjesyona ba¤l› semptomlarda düzelme
sa¤larlar, ödemi azalt›rlar, egzersiz kapasitesini artt›r›rlar ve nefes
darl›¤›n› geriletirler. Prognoza nas›l etki ettikleri bilinmemektedir
(spironolakton d›ﬂ›nda).
108
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
• Endikasyonlar›: Konjesyon bulgular›n›n (ödem, dispne gibi)
varl›¤›nda kullan›lmal›d›rlar.
• Etki mekanizmalar›: Renal tubular hücrelerde elektrolit pompas›n›
inhibe ederek su, klorid ve sodyum reabsorbsiyonunu azalt›rlar.
Böylece diürez sa¤larlar.
• Uygulama: Genellikle lup (k›vr›m) diüretikleri (furosemid:
furosemide gibi), daha seyrek olarak tiyazaidler kullan›l›r. Bazen da
potasyum tutucu diüretiklerle (amilorid: amiloride, triamteren:
triamterene) kombinasyon yap›l›r. Su ve sodyum retansiyonunu
düzelten en düﬂük dozda uygulanmal›d›rlar. Bu doz genellikle her
hasta için yavaﬂ doz artt›r›m›na yap›larak bulunur. Birkaç gün içinde
yeterli sonuç al›nmad›¤›nda doz art›r›m›na gidilir. Doz artt›r›m› genellikle
bir önceki dozun iki kat›na ç›kart›lmas› ﬂeklinde yap›l›r. Semptom ve
bulgular›n a¤›rl›¤›na göre tedaviye iv (furosemid 2 X 20-200 mg gibi)
ya da oral yoldan baﬂlan›r, daha sonra oral kullan›mla devam edilir.
Kalp yetersizli¤inde oral diüretik dozlar› Tablo 9’da özetlenmiﬂtir.
• ‹zlem: Postural hipotansiyon semptomlar›, vücut a¤›rl›¤›, üre,
kreatinin, elektrolit düzeyleri yak›ndan izlenmelidir.
• Kontrendikasyonlar›: Belirgin postural hipotansiyon varl›¤›nda
diüretikler kontrendikedir. Yaﬂl›larda ve böbrek hastalar›nda dikkatle
kullan›lmalar› gerekir.
• Yan etkileri: Elektrolit bozukluklar› (hipopotasemi, hiperpotasemi,
hiponatremi, hipomagnesemi), hipotansiyon, renal fonksiyon
bozuklu¤u, metabolik bozukluklar (glukoz intolerans›, kan LDL
kolesterol düzeyinde art›ﬂ, hiperürisemi), asit/baz dengesi bozuklu¤u,
allerjik raﬂ, jinekomasti (furosemid ile), ototoksisite (yüksek dozda iv
furosemid kullan›m› s›ras›nda) baﬂl›ca yan etkileridir.
109
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
Tablo 9: Kalp Yetersizli¤inde Diüretik Dozlar› (oral)
Dijital glikozidleri
• Tedavideki yeri: Digoksin (Digoxin)’in mortaliteyi azaltt›¤›
gösterilmemiﬂtir, ancak semptomlarda ve egzersiz kapasitesinde
düzelme, hastaneye yat›ﬂlarda azalma sa¤lar. Digitoksin (Digitoxine)’in
tedavideki yeri konusunda yeterli veri yoktur.
• Endikasyonlar›: Atriyal fibrilasyonun eﬂlik etti¤i kalp yetersizli¤i
olgular›nda (kalp h›z› kontrolu), ve ACE inhibitörü, diiüretik , beta
bloker kullan›m›na karﬂ›n semptomlu hastalarda kullan›l›rlar.
•Etki mekanizmalar›: Hücre membran›ndaki ATP-ba¤›ml›
sodyum/potasyum pompas›n› inhibe ederek kalsiyumun ve böylece
kontraktilitenin artmas›na yol açarlar. Vagal tonusu artt›r›r, ventrikül
h›z›n› azalt›r, diyastol s›ras›nda daha iyi doluma olanak tan›rlar.
110
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
• Uygulama: Önerilen digoksin dozu oral yoldan, 0.25 mg/gün’dür.
Yaﬂl› hastalarda (70 yaﬂ üstü) 0.125 mg/gün uygundur. Renal
fonksiyon bozuklu¤unun varl›¤›nda renal at›l›m› olmayan digitoksin
0.1-0.15 mg/gün dozlar›nda kullan›labilir.
• ‹zlem: ‹stirahat kalp h›z›, kan dijital düzeyleri (digoksin’in terapötik
serum düzeyleri 1-2 ng/ml) izlenmelidir.
•Kontrendikasyonlar›: Atriyoventriküler blok varl›¤›nda
kullan›lmamal›d›rlar. Sinüs dü¤ümünü bask›layan di¤er ilaçlarla (beta
blokerler ya da amiodaron: amiodarone) birlikte kullan›mda dikkatli
olmak gerekir. Elektrolit bozukluklar›nda (özellikle hipokalemi) dijital
glikozidlerinin kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r (entoksikasyon riski art›yor).
Ciddi ventriküler aritmilerin varl›¤› bir di¤er kontrendikasyondur.
• Yan etkileri: Dijital entoksikasyonu, anoreksi, bulant›, kusma,
diare, kilo kayb›, halüsinasyonlar, mental konfüzyon, psikoz, insomnia,
baﬂ dönmesi, halsizlik, mavi-yeﬂil-sar› görme, bulan›k görme, skotom
ve çeﬂitli ritm-iletim bozukluklar› baﬂl›ca yan etkileridir.
C-Kalp yetersizli¤inde kullan›m› s›n›rl› olan ilaçlar
Kalsiyum kanal blokerleri
Sistolik disfonksiyona ba¤l› kalp yetersizli¤inde genel olarak
kullan›lmazlar. Kalp yetersizli¤ini a¤›rlaﬂt›rabilirler. Hipertansiyon ya
da angina’n›n söz konusu oldu¤u olgularda ACE inhibitörleri ve beta
blokerler etkisiz ise ya da iyi tolere edilemiyorsa sa¤kal›ma etkisi
nötr olan amlodipin (amlodipine) ve felodipin (felodipine) tedaviye
eklenebilir.
Vazodilatörler
Kalp yetersizli¤i tedavisinde spesifik rol oynamazlar, eﬂlik eden
angina ya da hipertansiyon tedavisinde kullan›labilirler. ACE
inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ARB ile birlikte hidralazinnitrat kombinasyonu tercih edilir.
111
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
Pozitif inotropikler
Dijital glikozidleri d›ﬂ›ndaki oral pozitif inotopiklerin kalp
yetersizli¤inde sürekli kullan›m› mortalitede art›ﬂa neden olabilir.
‹notropik ajanlar genellikle son dönem kalp yetersizli¤inde
transplantasyon öncesinde kullan›l›rlar. Bununla birlikte tedaviye ba¤l›
komplikasyonlar oluﬂabilir ve prognoz üzerine etkileri iyi
bilinmemektedir. Kalp yetersizli¤inde, dopaminerjik ajanlar›n
kullan›m›yla ilgili halen yeterli veri yoktur.
Antitrombotikler
Atriyal fibrilasyonda antikoagülanlar, daha önce miyokard infarktüsü
geçirenlerde aspirin ya da antikoagülanlar yararl›d›r. Bu iki durum
d›ﬂ›nda kalp yetersizli¤inde antitrombotiklerin yarar› ile ilgili yeterli
kan›t yoktur. Trombo-embolik olay riski yüksek, (derin ven trombozu
da dahil) yaﬂl›, mobil olmayan, a¤›r kalp yetersizli¤i hastalar›nda oral
antikoagülanlar uygun olabilir.
Antiaritmikler
Genel olarak, kalp yetersizli¤inde antiaritmiklerin kullan›m
endikasyonu yoktur. Atriyal fibrilasyonda, sürekli ya da süreksiz
ventrikül taﬂikardisinin varl›¤›nda kullan›labilirler (özellikle amiodaron).
D-Diyastolik (sistolik fonksiyonun korundu¤u) kalp yetersizli¤inde
ilaç tedavisi
Diyastolik kalp yetersizli¤inde, sistolik kalp yetersizli¤inin tersine
mortaliteyi azaltt›¤› kan›tlanm›ﬂ bir ilaç tedavisi henüz yoktur. Diyastolik
kalp yetersizli¤inin geliﬂiminde sistemik hipertansiyon ve sol ventrikül
hipertrofisinin s›kl›kla söz konusu oldu¤u dikkate al›n›rsa antihipertansif
ve sol ventrikül hipertrofisini gerileten ilaç tedavisinin korunmadaki
önemi ortaya ç›kar. Diyastolik kalp yetersizli¤i tedavisinin teorik amac›
ventrikül relaksasyonunu ve bunun sonucunda ventrikül dolumunu
düzeltmektir. Bu amaçla çeﬂitli ilaç gruplar›n›n kullan›m› düﬂünülebilir.
112
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
Diüretikler
S›v› yüklenmesi bulgular›n›n varl›¤›nda yararl› olabilirler. Ancak
yüksek dozda kullan›lmalar› önyükte azalmaya ve semptomlarda
art›ﬂa neden olabilir. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati,
konstriktif perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya
yol açabilirler. Diyastolik kalp yetersizli¤inde diüretik dozlar› sistolik
kalp yetersizli¤indeki dozun yar›s› kadar olmal›d›r (birkaç gün oral
yoldan furosemid 40 mg/gün, daha sonra konjesyonun devam etti¤i
dönemde 20 mg/gün, ard›ndan gün aﬂ›r› 20 mg gibi).
Beta blokerler
Kalp h›z›n› azaltarak diyastol dönemini uzat›rlar ve ventrikülün
dolumunu artt›r›rlar. Ayr›ca altta yatan miyokard iskemisi üzerine
olumlu etkileri vard›r. Ancak sol ventrikülün gevﬂeme h›z›n› yavaﬂlatarak
diyastolik fonksiyon üzerine olumsuz etki de gösterebilirler. Diyastolik
kalp yetersizli¤inde beta blokerler düﬂük dozda (sistolik kalp
yetersizli¤indeki dozun yar›s› kadar) kullan›lmal›d›r.
ACE inhibitörleri
Sol ventrikülün gevﬂeme h›z›n› artt›r›rlar, sol ventrikül hipertrofisinin
geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararl›
olabilirler. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif
perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol
açabilirler. Diyastolik kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörleri düﬂük
dozda (sistolik kalp yetersizli¤indeki dozun yar›s› kadar) kullan›lmal›d›r.
Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)
ACE inhibitörleri gibi gevﬂemeyi direkt olarak düzeltebilirler, sol
ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun
dönemde yararl› olabilirler. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati,
konstriktif perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya
yol açabilirler.
113
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
Kalsiyum kanal blokerleri
Sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle
uzun dönemde yararl› olabilirler. Altta yatan miyokard iskemisi üzerine
olumlu etki gösterebilirler. Dihidropridin d›ﬂ› kalsiyum kanal blokerleri
(özellikle verapamil) kalp h›z›n› azaltarak, diyastol dönemini uzat›r.
Ayr›ca hipertrofik kardiyomiyopati söz konusuysa ventrikülün
gevﬂemesini sa¤layarak (özellikle verapamil) olumlu etki gösterebilirler.
Aldosteron reseptör blokerleri
Miyokardiyal kollajen üzerindeki etkileriyle fibrozu geriletebilirler.
Bu amaçla spironolakton, oral yoldan 25mg/gün dozunda verilebilir.
Vazodilatörler
Nitratlar›n miyokard iskemisi üzerinde olumlu etkileri varsa da
önyükü azaltmalar› hemodinamik ve klinik bozulmaya neden olabilir
(özellikle hipertrofik veya restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit
söz konusuysa).
Dijital glikozidleri ve di¤er pozitif inotropikler
Diyastolik kalp yetersizli¤i tedavisinde pozitif inotropik ilaçlar›n
yarar› yoktur. Ayr›ca altta yatan miyokard iskemisini kötüleﬂtirebilirler.
3- Giriﬂimsel yöntemler
‹laç tedavisi ile kalp yetersizli¤i mortalite ve morbiditesinde azalma
sa¤lanmas›na karﬂ›n yine de ek tedavi yöntemlerine gereksinim
vard›r. ‹leri evredeki kalp yetersizli¤i hastalar›nda optimal t›psal
tedaviye karﬂ›n mortalite çok yüksektir. Ayr›ca kapak disfonksiyonu,
devam eden iskemi ve ritm bozukluklar›nda ilaçlar pek baﬂar›l› de¤ildir.
Giderek geliﬂen giriﬂimsel yöntemlerle ventriküllerein pompa fonksiyonu
ve aritmiler üzerinde olumlu etkiler sa¤lanabilmektedir. Aﬂa¤›da
baﬂl›ca giriﬂimsel yöntemler özetlenmektedir.
114
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
A-Cerrrahi olmayan yöntemler
Perkütan koroner giriﬂimler: Koroner arter hastal›¤›na ba¤l›
kalp yetersizli¤inde uygun hastalarda anjiyoplasti ve stent uygulamas›
semptomlarda düzelme sa¤layabilir.
Mitral balon valvüloplasti: Mitral darl›¤›na ba¤l› kalp
yetersizli¤inde uygun hastalarda semptomlarda düzelme sa¤layabilir.
Pacemaker (Kalp pili) uygulamas›: Klasik endikasyonlar
bradikardiler ile iliﬂkilidir. Uygun hastalarda kardiyak resenkronizasyon
tedavisi (her iki ventriküle birlikte pacemaker uygulanmas› ve eﬂzamanl›
olarak uyar› verilmesi) semptomlar› ve egzersiz kapasitesini
iyileﬂtirmekte ve giderek daha yayg›n olarak uygulanmaktad›r.
Tak›labilen kardiyoverter/defibrilatörler (implantable
cardioverter defibrillators: ICD): Genellikle pektoral bölgeye,
subkutan olarak yerleﬂtirilen ve endokardiyal “lead” sistemine ba¤lanan
elektronik aletler (ICD) yard›m›yla kardiyoversiyon ve defibrilasyonun
yan› s›ra bradikardi ve taﬂikardilerin bask›lanmas› da mümkündür.
Bu uygulaman›n kalp yetersizli¤i tedavisindeki yeri ile ilgili yeterli veri
yoktur.
Radyofrekans kateter ablasyonu: Bir elektrod kateteri yard›m›yla
aritminin baﬂlamas›ndan ya da devam›ndan sorumlu tutulan miyokard
bölgesinde radyofrekans enerjisiyle termal hasar oluﬂturulmas›
(ablasyon) prensibine dayan›r. Kalp yetersizli¤inde resiprokal
taﬂikardilerin tedavisinde ya da seçilmiﬂ atriyal fibrilasyonlu hastalarda
kullan›labilir, sürekli ventriküler taﬂikardilerdeki yeri konusunda yeterli
veri yoktur.
‹ntraaortik balon pompas›: Torasik aortaya (genellikle femoral
arter yoluyla) yerleﬂtirilen bir balonun EKG veya bas›nç dalgas›na
göre diyastolde ﬂiﬂirilip sistolde söndürülmesi prensibine dayan›r.
Balonun diyastolde ﬂiﬂmesi aort kökünde diyastolik bas›nc› artt›r›r ve
115
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
dolay›s›yla koroner perfüzyon da artar, sistol s›ras›nda sönmesi ise
aort içindeki volümün aniden düﬂmesine ve ard yükün azalmas›na
yol açar. Bu yöntem son evre kalp yetersizli¤inde transplantasyona
köprü olarak uygulanabilir.
Ultrafiltrasyon: Akci¤er ödemi ve/veya a¤›r, refrakter (konjesyonlu)
kalp yetersizli¤i söz konusu ise uygulanabilir. Genellikle geçici yarar
sa¤lar.
B-Cerrrahi yöntemler
Revaskülarizasyon: Koroner arter hastal›¤›na ba¤l› kalp
yetersizli¤inde cerrahi yöntemlerle revaskülarizasyon giriﬂimleri
semptomlarda düzelme sa¤layabilir. Baﬂl›caiki tür cerrahi
revaskülarizasyon yöntemi vard›r: koroner by-pass cerrahisi ve
transmiyokardiyal lazer uygulamas›.
Kapak cerrahisi: A¤›r sol ventrikül disfonksiyonu ve ileri mitral
yetersizli¤i olan hastalarda mitral kapak cerrahisiyle semptomlarda
azalma sa¤lanabilir. Aort darl›¤› olan hastalarda a¤›r sol ventrikül
disfonksiyonu oluﬂmadan önce cerrahi giriﬂim uygulanmas› önem
taﬂ›r.
Kalp transplantasyonu: Son dönem kalp yetersizli¤inde en etkin
tedavi yöntemidir. Uygun hasta seçimi koﬂuluyla sa¤kal›m›, egzersiz
kapasitesini artt›r›r, yaﬂam kalitesini iyileﬂtirir, hastalar›n iﬂlerine
dönmelerini sa¤lar. En önemli s›n›rlama donör organ bulmaktaki
güçlüktür.
Ventriküler destek aletleri: Mekanik destek aletlerinin yard›m›yla
fonksiyonlar› son derece azalm›ﬂ sol ventrikülün yükünü azaltmak,
kardiyak anatomi ve fizyolojiyi düzelterek yeterli kalp debisini sa¤lamak
amaçlanmaktad›r. Ventriküler destek aletleri transplantasyona köprü
olarak ve sürekli hemodinamik destek amac›yla kullan›labilirler. Son
y›llarda tak›labilen (implante edilebilir) destek aletlerinin geliﬂmesi
116
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
kalp transplantasyonu uygulanamayan hastalarda alternatif bir tedavi
yöntemi olarak kullan›labilmelerini sa¤lam›ﬂt›r.
Yapay kalp: Son y›llarda do¤al kalbin yerine mekanik tak›labilen
(implante edilebilir) aletlerin kullan›m› gerçekleﬂmiﬂtir. Kalp
transplantasyonu uygulanamayan hastalarda tedavi seçene¤idir.
Dinamik kardiyomiyoplasti: ‹skelet kas›n›n kalbi çevreleyerek
ventriküler duvar stresini azaltmas›, daha fazla dilatasyonu önlemesi
sistolik ve özellikle diyastolik fonksiyonlarda düzelme sa¤lamas›
prensibine dayan›r. Bu amaçla önce latissimus dorsi kas› uzun süreli
uyar›yla (pacing) kalp kas›n›n yap›sal ve fonksiyonel özelliklerine
sahip hale getirilir, daha sonra kalbin çevresine sar›l›r ve pacemaker
yard›m›yla kalple senkronize olarak çal›ﬂmas› sa¤lan›r. Bu yöntem
çok s›n›rl› kullan›m alan›na sahiptir. Kalp transplantasyonuna alternatif
de¤ildir.
Pasif ventriküler duvar stresini azaltan aletler: Ventriküllere
blok halinde dikilen polyester a¤›n ventriküllerin daha fazla
geniﬂlemesini önlemesi ve böylece diyastolik fonksiyonlarda iyileﬂme
sa¤lamas› prensibine dayan›r. Bu yöntem henüz deneme
aﬂamas›ndad›r.
K›smi (parsiyel) sol ventrikülektomi (Batista operasyonu): Sol
ventrikülün k›smi rezeksiyonunun duvar gerilimini azalt›p normale
yak›n kalp anatomisi sa¤layabilece¤i teorisine dayanmaktad›r. Bu
amaçla sol ventrikülün papiller kaslar aras›ndaki serbest duvar› mitral
annulusa 2 cm kal›ncaya kadar ç›kar›l›r ve kalp tamir edilir. Beraberinde
mitral kapak cerrahisi de uygulanabilir. Bu yöntem halen kalp yetersizli¤i
tedavisinde önerilmemektedir.
Endoventriküler sirküler patch plasti (Dor iﬂlemi): Ventrikül
anevrizmas› ya da miyokard diskinezisi olan hastalarda infarktüse
u¤ram›ﬂ miyokard segmentinin ç›kar›lmas› prensibine dayan›r. Böylece
sol ventrikül çap› küçülür, duvar gerilimi azal›r ve sol ventrikül sistolik
117
Kronik Kalp Yetersizli¤i •
fonksiyonlar›nda düzelme sa¤lan›r. Dor iﬂleminin komplikasyon oran›
ve mortalitesi düﬂüktür. Geniﬂ diskinetik ya da akinetik miyokard
segmentleri olan hastalarda bu tedavi yöntem düﬂünülmelidir.
Sol ventriküle ﬂekil veren aletler: Ventrikül çap›n› küçülterek
duvar stresini azaltmak için ventrikülün özel aletlerle bölünmesi
prensibine dayan›r. Uygulama epikardiyal ekokardiyografi
k›lavuzlu¤unda, atan kalpte (kardiyotomi uygulamadan) yap›l›r. Bu
aletlerin halen iki örne¤i vard›r: Myosplintte üç polietien çubuk,
CardioCrasp’da iki sert bar sistemi kullan›lmaktad›r. Bu yöntem henüz
deneme aﬂamas›ndad›r.
C-Kök hücre tedavisi
Cerrahi olmayan (intravenöz, intrakoroner, transendokardiyal) ya
da cerrahi (transepikardiyal) yöntemlerle uygulanabilir. Koroner arter
hastal›¤›na ba¤l› kalp yetersizli¤inin tedavisinde umut veren, alternatif
bir tedavi yaklaﬂ›m›d›r. Bugüne kadar yap›lan çal›ﬂmalarda kalp
dokusuna kök hücre naklinin k›sa dönemde sol ventrikül fonksiyonlar›
ve neovaskülarizasyon üzerine olumlu etkileri gösterilmiﬂse de bu
tedavinin uzun dönem sonuçlar› halen tart›ﬂmal›d›r.
KAYNAKLAR
1- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
Eur J Heart Fail 2008; 10: 933-989.
2- ‹lerigelen B. Kalp yetersizli¤i. In: Yaz›c› H, Hamuryudan V, Sonsuz A editörler. Cerrahpaﬂa
‹ç Hastal›klar› Kitab›. ‹stanbul. ‹stanbul Medikal Yay›nc›l›k, 2005: 398-413.
3- ‹lerigelen B. Kronik kalp yetersizli¤i k›lavuzlar›nda neler de¤iﬂti ? Türk Kardiyol Dern
Arﬂ 2006; 34: 131-136.
4- Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines
for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119:
1977-2010.Kahn MG ed. Cardiac Drug Therapy. Philadelphia. Springer, 2007.
5- Kozan Ö, Zoghi M editörler. A’dan Z’ye Kronik Kalp Yetersizli¤i. Ankara. Güneﬂ T›p
Kitapevleri, 2010.
118
• Prof.Dr. Bar›ﬂ ‹LER‹GELEN
6- Mc Murray JJV, Cleland JGF ed. Heart Failure in Clinical Practice. London. Martin
Dunitz, 2000.
7- Mc Murray JJV, Pfeffer MA ed. Heart Failure Updates. London. Martin Dunitz, 2003.
8- Ware LB, Matthay MA. Clinical practice: Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005;
353: 2788-2796.
119
‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Kardiyoloji Güncelleme 2012
Sempozyum Dizisi No: 77 • Haziran 2012; s. 120-137
KADIN KALB‹
Prof.Dr. Z. Lale KOLDAﬁ
Kalp ve damar hastal›¤› (KDH) kad›nlarda ve erkeklerde,
mortalitenin en önemli nedenidir.
Kad›nlarda KDH, erkeklere göre daha geç yaﬂta ortaya ç›kmaktad›r,
bu durum kad›nlar için bir avantaj gibi görülse de son y›llarda yap›lan
çal›ﬂmalar kad›nlarda kalp hastal›¤›n›n ihmal edilemeycek derecede
önemli oldu¤unu göstermektedir. Kad›nlar›n kalp fizyolojilerini etkilieyen
faktörlerin çoklu¤u ve kalp hastal›klar›n›n seyri ‘ Kad›n Kalb› ‘
kavram›n›n oluﬂmas›na ve bu konuda çok say›da çal›ﬂma yap›lmas›na
neden olmuﬂtur.
KDH’ na ba¤l› ölümün oran› erkeklerde %43, kad›nlarda %55 olup
kad›nlar aras›nda en çok korkulan meme kanserinden ölüm y›lda %3
dür.
<60 yaﬂ›ndaki kad›nlarda MI geçirme s›kl›¤› erkeklere göre daha
azd›r. Bunun nedeni olarak kad›nlarda bu yaﬂ grubunda sigara,
hiperlipidemi gibi risk faktörleri daha azd›r, östrojenin koruyucu etkisi
vard›r.
Ancak; günümüzde kad›nlarda obezite, metabolik sendrom ve
sigara içicili¤i gibi risk faktörlerinde h›zl› bir art›ﬂ oldu¤undan koroner
arter hastal›¤›na ba¤l› ölümler art›k daha genç yaﬂlarda da
görülmektedir (1,2,3).
120
• Prof.Dr. Z. Lale KOLDAﬁ
Kad›nlarda Kardiyovasküler Risk
Osteoporoz ve kanserler birlikte de¤erlendirildi¤inde dahi dünyada
kardiyovasküler hastal›klar kad›nlardaki en s›k morbidite ve mortalite
nedenidir (2)
Kardiyovasküler risk faktörlerinin tan›mlanmas› ve kontrolü,
koruyucu strateji geliﬂtirme tedavinin esas›n› oluﬂturmaktad›r. Ancak
ne var ki kad›nlar, erkeklere göre kendi risk faktörlerinin daha az
fark›ndalar ve tarama programlar›na daha az kat›lmaktad›rlar.
Sigara al›ﬂkanl›¤›
Sigara içen kad›nlarda kardiyovasküler hastal›klara ba¤l› mortalite,
di¤er risk faktörlerine göre ayarlama yap›ld›ktan sonra bile sigara
içen erkeklere göre daha yüksektir. Ayr›ca, kad›nlar›n nikotini erkeklere
oranla daha h›zl› metabolize ettikleri gösterilmiﬂtir, Bu özellik oral
kontraseptif kullan›m›nda daha belirgin olarak ortaya ç›kmaktad›r. Bir
baﬂka deyiﬂle sigara ve oral kontraseptifler, kardiyovasküler hastal›k
riski üzerine sinerjik etki gösterirler.
Hipertansiyon
• Her 4 ölümden birinin sorumlusu
• Dünya nüfüsunun %26.4, 2025 de tahmin %29.2 a yükselece¤i
yönünde
• Dünya genelinde s›kl›k E: %26.5 K:%26.1
• Türkiye’de kad›nlardaki hipertansiyon HT prevalans› çok yüksek
E:% 27.5 K: %36.1
Çal›ﬂmalar dünyada kad›n ve erkekler aras›nda anlaml› fark
göstermemekle birlikte ülkemizde hipertansiyon prevalans› kad›nlarda
çok yüksektir. Bu art›ﬂ özellikle menopoz sonras›nda olmakta.
121
Kad›n Kalbi •
Patent 2003 verileri
Yaﬂ gruplar›nda HT prevalans›
Diyabet ve metabolik sendrom
Diyabetik kad›nlarda, menopozal durumdan ba¤›ms›z olarak,
koroner arter hastal›¤› geliﬂme riski 4-6 kat artm›ﬂt›r. Diyabetik
erkeklerde ise bu risk art›ﬂ› 2-3 katt›r.
122
• Prof.Dr. Z. Lale KOLDAﬁ
Diyabetik kad›nlarda, diyabetik erkeklere göre miyokart enfarktüsü
sonras› prognoz daha kötüdür ve kardiyovasküler hastal›klara ba¤l›
ölüm riski daha yüksektir.
Metabolik sendrom prevalans› her iki cinsiyette de artmaktad›r.
Bu art›ﬂ, özellikle genç kad›nlarda daha belirgindir ve esas olarak
obeziteden kaynaklanmaktad›r.
Kolesterol
Avrupa Kardiyovasküler Hastal›klardan Korunma k›lavuzu, koroner
veya serebrovasküler olay geçirmiﬂ kad›n ve erkeklerle primer
korunmada LDL-kolesterol düzeyi yüksek olan veya kardiyovasküler
hastal›k riski yüksek olan (örn: diyabetik) kad›n ve erkeklere statin
kullan›m›n› önermektedir
Kalp yetersizli¤i
Kalp yetersizli¤i, genç yaﬂlarda erkeklerde daha s›k görülürken,
75 yaﬂtan sonra durum tam tersine döner. ‹leri yaﬂta, özellikle normal
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizli¤i kad›nlarda daha
s›k geliﬂmektedir. Artan yaﬂam beklentisi ile, ki kad›nlarda bu beklenti
erkeklere göre daha fazlad›r, gelecekte kalp yetersizli¤i olan yaﬂl›
kad›n oran›n›n artaca¤› tahmin edilmektedir. Yaﬂ ve önemli klinik
özelliklerine uyarlama yap›ld›ktan sonra bile kalp yetersizli¤i olan
kad›nlarda tan›ya yönelik incelemeler daha az yap›lmakta ve kan›ta
dayal› tedavi yöntemleri daha az uygulanmaktad›r.
Atriyal fibrilasyon
Atriyal Fibrilasyon, uzun dönemde özellikle kad›nlarda artm›ﬂ
inme, kalp yetersizli¤i ve tüm nedenlere ba¤l› mortalite riski ile iliﬂkilidir.
Avrupa Kardiyoloji Derne¤i’nin “2006 Atriyal Fibrilasyon” k›lavuzunda
cinsiyet farklar›na de¤inilmiﬂtir. Özellikle 75 yaﬂ üstünde kad›n cinsiyeti,
inme için ek risk faktörü olarak tan›mlanm›ﬂt›r ve tromboembolizmin
önlenmesi için aspirin veya K vitamini antagonistiyle antitrombotik
tedavi önerilmiﬂtir. K›lavuzda, kad›n cinsiyet, ayn› zamanda s›k
123
Kad›n Kalbi •
paroksismal atriyal fibrilasyon nüksü ve ilaca ba¤l› ventriküler aritmi
geliﬂimi için de risk faktörü olarak yer almaktad›r.
‹nme
‹nmelerin yaklaﬂ›k %20’si geleneksel risk faktörlerinin varl›¤› ile
aç›klanamamaktad›r ve genetik faktörlerin rol oynad›¤›
düﬂünülmektedir. ‹skemik inmede kal›t›msal geçiﬂ kad›nlarda
geleneksel vasküler risk faktörlerinden ba¤›ms›z olarak erkek soya
göre daha fazlad›r. ‹nmenin klinik prezantasyon ve seyirinde, cinsiyet
farkl›l›klar› gösterilmiﬂtir. Kad›nlar inmenin akut döneminde ve inmeyi
izleyen 3-6 ayda anlaml› olarak daha fazla oranda sekellidirler ve 3,5
kat daha fazla rehabilitasyon veya bak›m evlerine yerleﬂtirilmektedirler.
Bu sonuçlar, inme insidans›,yaﬂam boyu inme riski, ilk inmedeki yaﬂ,
inme sonras› sekel ve k›s›tl›l›k geliﬂiminde cinsiyet farkl›l›klar›n›n
varl›¤›n› desteklemektedir.
Akut inme sonras› klinik yaklaﬂ›mda da cinsiyet farkl›l›klar› söz
konusudur. Yedi avrupa ülkesinde yürütülen çok merkezli bir çal›ﬂmada,
akut serebrovasküler olay sonras›nda beyin görüntülenmesi, Doppler
incelemesi, ekokardiyografi ve anjiyografininkad›nlarda erkeklere
göre anlaml› derecede daha az uyguland›¤› görülmüﬂtür. Ayr›ca,
inmeden ikincil korunmada özellikle ileri yaﬂta belirgin olmak üzere
kad›nlara lipit düﬂürücü tedavi ve antitrombotik uygulamas›n›n daha
az oranda oldu¤u belirlenmiﬂtir(4)
D‹⁄ER KARD‹YOLOJ‹K PROBLEMLERDE C‹NS‹YETLER ARASI
ANLAMLI B‹R FARK YOKTUR.
‘KADINLARDA ‹SKEM‹K KALP HASTALIKLARI’
Kad›nlarda t›kay›c› koroner arter hastal›¤› (KAH)’dan ziyade diffüz
mikrovasküler disfonksiyon söz konusudur. Bu nedenle, kad›nlarda
KAH yerine “iskemik kalp hastal›¤›” (‹KH) terimi tercih edilmektedir.
Kad›nlarda anatomik KAH prevalans› ve ciddiyeti düﬂük olmas›na
ra¤men, erkeklere göre daha fazla semptom yükü, fonksiyonel kay›p,
124
• Prof.Dr. Z. Lale KOLDAﬁ
daha fazla sa¤l›k gideri ve olumsuz klinik sonuç söz konusudur.
S›kl›kla atipik ama ›srarl› semptomla gelen kad›n hastalarda normal
koronerlerle karﬂ›laﬂ›lmas› hekimleri kad›n hastalarda “sorun olmad›¤›
veya tedaviye gerek olmad›¤›” ﬂeklinde bir yan›lsamaya itmektedir.
Bu nedenle de kad›nlarda ‹KH tan›, tedavi ve korunma giriﬂimleri
yeterli uygulanmamaktad›r. Üstelik, kad›nlar klinik çal›ﬂmalarda
erkeklere göre çok az oranda temsil edildiklerinden kad›nlara ait
veriler de yetersizdir.(5)
Kad›nlarda kardiyovasküler risk de¤erlendirmesi
Kad›nlarda hormonlar ve menopozun etkilerinden dolay› geleneksel
KV risk faktörlerinin da¤›l›m› ve etkisi farkl›d›r. Kad›nlarda genel olarak
diyabet ve obezite prevalans› daha yüksektir. (6)
125
Kad›n Kalbi •
Hipertrigliseridemi erke¤e göre daha güçlü ba¤›ms›z bir risk
faktörüdür. (7)Orta yaﬂtaki kad›nlar›n %80’den fazlas›nda en az bir
risk faktörü vard›r. [6] Menopozla birlikte obezite, hipertansiyon ve
dislipidemi birlikteli¤i artar. 8Menopozda erke¤e göre kan kolesterol
düzeyleri daha yüksektir ve HDL düzeylerinde hafif bir düﬂme olur.
(6)
Risk belirlemesinde kullan›lan test ve araçlar›n genellikle erkekler
üzerinden geliﬂtirilmiﬂ olmas› kad›nlarda risk hesaplamas›n›n yetersiz
kalmas›na yol açmaktad›r.(9)Asl›nda hem geleneksel risk faktörleri
hem de Framingham risk puanlamas› kad›nlarda ‹KH riskini oldu¤undan
düﬂük hesaplamaktad›r.(10) Bu nedenle de yeni risk belirteçlerinin
kullan›m› ile daha iyi bir risk hesaplanmas› sa¤lanmaya çal›ﬂ›lmaktad›r.
Kad›nlarda genel olarak enflamasyon ön plandad›r ve CRP erkeklere
göre pubertadan itibaren çok daha yüksektir.(11)Kad›nlarda ‹KH
s›kl›¤›n›n enflamasyonun fazlal›¤›ndan kaynaklanmas› olas›d›r.
Ayr›ca, premenopozal kad›nlarda östrojen yetersizli¤i ve
hipotalamus disfonksiyonu gibi nedenler sonucunda geliﬂen ovulasyon
bozukluklar› ve düzensiz menstrual siklüslar›n varl›¤› koroner
ateroskleroz ve KV olay geliﬂimi ile iliﬂkilidir. (12). Genç kad›nlarda
giderek artan bir sa¤l›k problemi olarak karﬂ›m›za ç›kan polikistik
over sendromunun prevalans› % 10-13 olup ço¤ul risk faktörleriyle
birliktedir. Polikistik overler, özellikle de tip 2 diyabet ve postmenopozal
‹KH ile iliﬂkilidir. (13) Metabolik sendromda benzer ﬂekilde risk faktörleri
yo¤unlaﬂm›ﬂt›r ve endojen östrojen ve androjen de¤iﬂiklikleri söz
konusudur. (14)
Kad›nlarda 10 y›ll›k KAH ölüm veya ME riskini hesaplamada
Framingham risk puanlamas›n›n yetersiz kalmas› (70 yaﬂ öncesi
kad›nlar›n >%90 düﬂük riske girmekte) nedeniyle farkl› skorlama
sistemleri denenmektedir(11) Reynolds risk skorlamas›nda cinsiyet
fark› daha fazla gözetilmektedir. (15) (Tablo 1 sh. 18) Avrupa Kardiyoloji
Derne¤i’nin geliﬂtirdi¤i “Heartscore” da ülkemiz koﬂullar›na daha
uygun olmakla birlikte kad›nlarda yine de yetersiz kalmaktad›r. (16)
126
• Prof.Dr. Z. Lale KOLDAﬁ
Risk tayininde kad›nlarda kullan›labilecek bir di¤er yol da invaziv
olmayan görüntüleme yöntemlerine (“ankle” brakiyal indeks, karotis
intima medya kal›nl›¤› ve koroner kalsiyum skoru) baﬂvurmakt›r. Her
üç yöntem de kad›nlarda risk hesaplamada de¤erli olup herhangi
birinde riskin yüksek saptanmas› erkeklere göre daha ciddi ‹KH
varl›¤›n› iﬂaret eder. (11) Ancak baﬂta koroner kalsiyum skoru olmak
üzere her üç yöntemin de genç kad›nlardaki tan›sal de¤eri daha
düﬂüktür. 2007’de güncellenen Amerikan Kalp Cemiyeti’nin “Kad›nlarda
KV hastal›klar› önleme k›lavuzu”nda kad›nlar›n 3 risk grubunda
de¤erlendirilmesini önerilmiﬂtir
Semptom de¤erlendirmesi ve iskemi prevalans›
Kad›nlarda ‹KH semptomlar› s›kl›kla atipiktir. Bu nedenle semptomlar
genellikle ciddiye al›nmaz ve psikolojik nedenlere ba¤lan›r. Atipik
prezentasyon, tan›y› güçleﬂtirir ve geciktirir. (17) Kad›nlar, en s›k
anjinal yak›nma ile baﬂvururlar. Ama s›rt a¤r›s›, çene a¤r›s›, kar›n
a¤r›s›, nefes darl›¤› veya sadece bulant›, kusma ile de gelebilirler.
Anjina ister tipik, ister atipik olsun kad›nda t›kay›c› KAH olas›l›¤›
erke¤e göre belirgin düﬂüktür: koroner anjiyografi yap›lan kad›nlar›n
%50’sinde t›kay›c› KAH saptanmaktad›r. (18) T›kay›c› KAH olmamas›na
ra¤men semptomatik olan kad›nlar›n ço¤unda tan›
netleﬂtirilemedi¤inden iskemik bulgu ve semptomlar süregenleﬂerek
s›k hospitalizasyonlara ve gereksiz tetkiklere yani sa¤l›k kaynaklar›n›n
gereksiz tüketimine yol açmaktad›r. (19) Üstelik t›kay›c› KAH
saptanmamas› ra¤men semptomatik kad›nlarda mortalite artt›¤›
gösterilmiﬂtir. [(20)“Women’s Health Initiative” de atipik a¤r›s› olan
kad›nlarda ME riskinin en az 2 kat artt›¤› bildirilmiﬂtir. (19) Akut koroner
sendromla ile gelen kad›nlarda koroner anjiyografide “normal” (obstrüktif
KAH yok- luminal düzensizlik veya <%50 darl›k) raporu daha s›kl›kla
verilmektedir. Ancak, kad›nlarda akut koroner olaylar›n alt›nda ciddi
darl›klar olmamas›na ra¤men daha komplikasyonlu seyretmesinin
nedeni tam bilinmemektedir. Erkeklere göre akut koroner sendrom
mortalitesinin daha yüksek olmas›n›n kad›nlar›n daha ileri yaﬂta ME
geçirmesinden, komorbiditenin fazla olmas›ndan ve k›lavuz önerilerinin
kad›nlara yetersiz uygulamas›ndan kaynakland›¤› düﬂünülmektedir.
127
Kad›n Kalbi •
(6) Ama genç kad›nlardaki mortalite fark›n› bunlarla aç›klamak mümkün
de¤ildir. Genç kad›nlarda da KAH olas›l›¤›n›n hem hasta hem çevresi
taraf›ndan akla gelmedi¤i, hastaneye baﬂvurular›n geç yap›ld›¤›,
hastanede ise hekimlerin kad›n hastada ‹KH tan›s› için geç ikna
olduklar› ve sonuçta da tedavide geç kal›nd›¤› düﬂünülmektedir. (6)
Kad›nlarda iskemik kalp hastal›¤› tedavisi
Kad›nlarda ‹KH tedavisinin etkilerini belirlemeye yönelik randomize
kontrollü yeterli say›da çal›ﬂma olmad›¤› için tedavinin belirsizlikleri
sürmekte. Ama en az›ndan geleneksel risk faktörleri ve enflamasyonun
mikrovasküler disfonksiyondaki rolü iyi bilindi¤inden bunlara yönelik
tedaviden hastalar›n yarar görece¤i gözönününe al›nmal› ve kad›nlarda
risk faktörleri ile mücadelede daha etkin sonuçlar al›nmaya
çal›ﬂ›lmal›d›r.
Kad›nlarda hipertansiyon ve tedavisi
Kan bas›nc› yüksekli¤i kardiyovasküler olaylar› her iki cinsiyette
benzer ﬂekilde art›rmaktaysa da, Kalp ve damar hastal›¤› (KDH)
kad›nlarda mortalite ve morbiditenin en önemli nedenidir. Kad›nlarda
KDH, erkeklere göre daha geç yaﬂta ortaya ç›kmaktad›r, bu durum
kad›nlar için önce bir avantaj gibi görülse de son y›llarda yap›lan
çal›ﬂmalar kad›nlarda kalp hastal›¤›n›n ihmal edilemeyecek kadar
önemli ve yayg›n oldu¤unu göstermektedir
KDH’ na ba¤l› ölümün erkek ve kad›nlardaki oran› s›ras›yla %43
ve %55’tir. (WHO Statistical Information System 2004). Halbuki
kad›nlar›n en çok korktuklar› hastal›k olan meme kanserinden ölüm
sadece y›lda %3 c›var›ndad›r) . 60 yaﬂ›ndan küçük kad›nlarda
miyokard infarktüsü geçirme s›kl›¤› erkeklere göre daha azd›r, bunun
nedenlerinden en önemlileri kad›nlarda bu yaﬂ grubunda sigara,
stres hiperlipidemi gibi risk faktörlerinin daha az olmas›d›r. Ancak
günümüzde kad›nlarda obezite, metabolik sendrom ve sigara içicili¤i
gibi birçok risk faktöründe art›ﬂla beraber,art›k koroner arter hastal›¤›na
ba¤l› ölümler de daha genç yaﬂlarda görülmeye baﬂlanm›ﬂt›r.
128
• Prof.Dr. Z. Lale KOLDAﬁ
1999-2003 y›llar› aras›nda Canadian Registry of ACS’da kaydedilen
akut koroner sendrom(AKS) geçiren, 4471 erkek ve 2087 kad›n›n
kat›ld›¤› çal›ﬂmadan ç›kan sonuçlara göre;
• Kad›nlar›n %75.76’s›, erkeklerin %79.24’ü beta-bloker kullanmakta;
• Kad›nlar›n %56.37’si, erkeklerin %65.44’ü lipid modifiye edici
ajan kullanmakta;
• Kad›nlar›n %55.52’si, erkeklerin %59.99’u ACE-‹ kullanmakta.
2006-2008 y›llar› aras›nda Swedish Coronary Angiography and
Angioplasty Register(SCAAR)’da kay›tl› hastalarda yap›lan bir di¤er
çal›ﬂmada gö¤üs a¤r›s› ﬂikayeti olup diagnostik anjiografi yap›lan
7195 erkek ve 5005 kad›n çal›ﬂmaya al›nm›ﬂt›r.
Sonuçlar anjiografiye al›nan kad›nlar›n %83’ne, erkeklerin %86.1’ne
öncesinde aspirin reçete edildi¤ini, çal›ﬂmadaki en genç yaﬂ grubunda
(yaﬂ <59) kad›nlar›n %78.8’inde, erkeklerin %42.3’ ünde normal
koroner arterler yada anlaml› olmayan koroner arter hastal›¤› tespit
edilmiﬂ; ayr›ca erkeklerin %18.2’ sinde, kad›nlar›n %4.2’ sinde sol
ana koroner arter veya 3 damar hastal›¤› tespit edilmiﬂtir.
Buradan da anlaﬂ›laca¤› gibi kad›nlarda koroner arter hastal›¤›
tan›s› klinsyenlerin zorland›¤› bir durumdur.
Mikrovasküler koroner disfoksiyonun; orta yaﬂl› bayanlar›n 1/3’
ünde veya yar›s›nda var oldu¤u tahmin edilmekte; ancak obstrüktif
koroner arter hastal›¤›ndan farkl› olarak anjiografide görülmemektedir
ve bu nedenle tan› koymak zorlaﬂmaktad›r.
Yüksek riskli gruba giren hastalar, klinik olarak koroner arter
hastal›¤›n›n, serebrovasküler hastal›¤›n, periferik arter hastal›¤›n›n
olmas›; abdominal aort anevrizmas›n›n olmas›, son dönem böbrek
yetersizli¤inin olmas›, diabetes mellitus olmas› ve 10 y›ll›k beklenen
kardiyovasküler hastal›k riskinin % 10’un üzerinde olmas›d›r. ‹deal
kardiyovasküler sa¤l›kta hedeflenen total kolestreolün <200
129
Kad›n Kalbi •
olmas›(tedavisiz), kan bas›nc›n›n <120/80 mmHg olmas›(tedavisiz),
açl›k kan ﬂekerinin <100 olmas›(tedavisiz), beden kitle
indeksinin<25kg/m2 olmas› ve sigara kullan›lmamas›d›r.
KONVANS‹YONEL R‹SK FAKTÖRLER‹N‹N
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
1. H‹PERTANS‹YON
Hipertansiyonun risk faktörü olarak di¤erlerinden fark›, dünyada
önlenebilir risk faktörleri aras›nda birinci s›rada gelmesidir.
ACC 2010 k›lavuzundaki öneriler;
Kan bas›nc›n›n optimal düzeyi <120/80 mmhg’d›r ve optimal
tansiyon de¤erleri kilo kontrolü, artm›ﬂ fiziksel aktivite, alkolün
azalt›lmas›, sodyum k›s›tlamas›, meyve sebze ile beslenme al›ﬂkanl›¤›
ve düﬂük ya¤l› g›dalar ile beslenme ile sa¤lanmal›d›r. (Class I; Level
of Evidence B).
Farmakoterapi; kan bas›nc› >140/90 mmHg ise, (>130/80 mmhg
ve DM ve KBY mevcut ise) gerekmektedir. Tiazid diüretikler, kontrendike
de¤il ise ve özel ilaç gerektiren bir durum yok ise ilaç rejiminin bir
parças› olmal›d›r. AKS veya MI ile gelen hastada ilk seçenek beta
blokerler ve/veya ACEI olmal›d›r. (Class I; Level of Evidence A).
Hedeflenen kolesterol de¤erleri LDL<100 mg/dl, HDL>50 mg/dl,
TG<150mg/dl, non HDL kolesterol (total kolestrol-HDL) <130 mg/dl
olmas›d›r. (Class I; Level of Evidence B)
LDL-K düﬂürücü ilaç tedavisi KAH olan kad›nlarda yaﬂam tarz›
terapisi ile eﬂzamal› olarak LDL-K düzeyini <100 mg/dl tutacak
ﬂekilde ayarlanmal›d›r (Class I; Level of Evidence B). Di¤er
aterosklerotik hastal›klara sahip olanlarda veya diyabetes mellitusu
olanlarda veya 10 y›ll›k mutlak riski>%20 olanlarda da <100 mg/dl
hedeftir.
130
• Prof.Dr. Z. Lale KOLDAﬁ
LDL de¤erini 70’in alt›na indirme çok yüksek riskli kad›nlarda
gereklidir.(Yeni AKS geçirmiﬂ, multipl kontrolsüz kardiyak risk faktörleri
olan kad›nlarda) (Class IIa; Level of Evidence B). Yüksek riskli
kad›nlarda LDL-K düzeyi hedeflenen de¤ere ulaﬂt›ktan sonra
HDL<50mg/dl veya non-HDL-K >130 mg/dl ise niasin veya fibrat
tedavisi kullan›labilir. (ACC 2010, Class IIb; Level of Evidence B).
2. D‹ABETES MELL‹TUS
Yaﬂam tarz› de¤iﬂikli¤i ve farmakoterapi DM’li kad›nlarda anlaml›
hipoglisemi yapm›yor ise HbA1c <7% tutulmal›d›r (ACC 2010, Class
IIa; Level of Evidence B).Amerikan Diyabet Cemiyeti 45 yaﬂ üstündeki
kad›n ve erkeklerde 3 y›lda bir diyabet taramas› önermektedir.
Gestasyonel diyabeti ve polikistik over sendromu olan kad›nlarda
tarama daha erken baﬂlat›lmal›d›r.
3. S‹GARA
Sigara dünyada en çok öldüren 8 hastal›ktan 6’s›nda en önemli
risk faktörüdür.Nikotin etkisini damar endotelinde DNA sentezini
uyararak ve vasküler proliferasyona yol açarak yapmaktad›r.
Kad›nlardaki etkileri menstrüel siklus düzensizlikleri, infertilite, ektopik
gebelik riski, abortus, üriner inkontinans ve cilt k›r›ﬂ›kl›klar› gibi önemli
durumlard›r. Kad›nlara sigara içmemesi ve pasif içici olmamalar›
önerilmelidir. Her kontrolde nikotin replasman› veya di¤er
farmakoterapiler ile davran›ﬂ program› ve sigara b›rakma program›
önerilmelidir. (Class I; Level of Evidence B).
4. EGZERS‹Z PROGRAMI
Kad›nlar orta tempolu egzersizi 150 dk/hafta veya tempolu egzersizi
75 dk/hafta uygulamal›d›rlar. Aerobik egzersizler en az 10 dk’ l›k
epizodlarla uygulanmal›d›r ve her hafta yap›lmal›d›r. (Class I; Level
of Evidence B).
131
Kad›n Kalbi •
5. DiYET PROGRAMI
Kad›nlar meyve ve sebzeden zengin beslenmelidirler. Lifli g›dalar,
tam tah›ll› ürünlerle beslenmelidirler. Bal›k, özellikle de ya¤l› bal›k
tüketmeye teﬂvik edilmelidirler (En az haftada 2 kez). Doymuﬂ ya¤,
kolesterol, alkol, sodyum, ﬂeker k›s›tland›r›lmal›d›r. Trans ya¤ al›m›
engellenmelidir. (Class I; Level of Evidence B).
Not: Hamile bayanlar›n c›va kontaminasyon riski yüksek bal›k
yemeleri önlenmelidir.
Omega 3 ya¤ asitlerinin bal›kla veya kapsül ﬂeklinde al›nmas›
(örne¤in EPA 1800 mg/d) hiperkolesterolemili ve/veya
hipertrigliseridemili bir hastada primer veya sekonder koruma için
mant›kl›d›r. (Class IIb; Level of Evidence B)
6. K‹LO KONTROLÜ
Kad›nlar uygun a¤›rl›¤›nda oluncaya kadar veya öyle ise bunu
sürdürmek için fiziksel aktivite, kalori al›m›na dikkat etmeldiriler.(BMI<25
kg/m2, bel çevresi<88 cm) (Class I; Level of Evidence B)
7. KORUYUCU ‹LAÇ TEDAV‹S‹
ASP‹R‹N:
Aspirin (75-325 mg/gün) KAH olan hastalarda kontrendikasyon
yok ise kullan›lmal›d›r (Class I; Level of Evidence A).
Aspirin kullan›m› (75-325 mg/gün) DM olan kad›nlarda da
kontrendike de¤il ise uygundur (Class IIa; Level of Evidence B).
Yüksek riskli olup, aspirin endikasyonu olan kad›nlar›n aspirin
intolerans› var ise klopidogrel kullanmal›d›rlar. (Class I; Level of
Evidence B).
132
• Prof.Dr. Z. Lale KOLDAﬁ
Aspirinin >65 yaﬂ›nda olan sa¤l›kl› kad›nlarda (81 mg günlük veya
100 mg gün aﬂ›r›) e¤er kan bas›nc› kontrol alt›nda ve iskemik stroke
ve MI için koruma; GIS kanama ve hemorajik stroke riskine a¤›r
basacak ise kullan›m› faydal› olabilir. (Class IIb; Level of Evidence
B).
75-325 mg aspirin kronik veya paroksismal atrial fibrilasyon olan
kad›nlarda warfarin için kontrendikasyon var ise veya CHADS2 skoru
<2 ise kullan›labilir (Class I; Level of Evidence A).Kronik veya
paroksismal atrial fibrilasyonu olan kad›nlarda warfarin INR 2-3
aras›nda olacak ﬂekilde kullan›lmal›d›r.(Class I; Level of Evidence
A).
DAB‹GATRAN:
Prostetik kapa¤› olmayan hemodinamik olarak anlaml› kapak
hastal›¤› olmayan, ciddi renal yetmezli¤i olmayan (kreatinin klirensi
<15 ml/dk), ileri karaci¤er yetmezli¤i olmayan; paroksismal ve
permanent atrial fibrilasyonu olan riskli hastalarda stroke ve sistemik
tromboembolizmden korumak için kullan›labilir. (Class I; Level of
Evidence B).
Kad›nlarda ve erkeklerde atrial fibrilasyon ve stroke riski:
• The EURO Heart Survey gösterdi ki; kad›nlar daha yüksek
CHADS2 skorlar›na sahipler
• Kad›nlarda daha yüksek atrial fibrilasyon ve kardiyoemboli
prevelans› vard›r.
• Daha yüksek inme ve benzer terapi etkinli¤ine ra¤men, atrial
fibrilasyonlu kad›nlar akut inme öncesi uygun antitrombotik tedaviyi
almamaktad›r.
133
Kad›n Kalbi •
BETA-BLOKER:
Kontrendike olmad›kça beta blokerler MI geçiren veya normal sol
ventrikülü olan AKS larda 12 aya kadar (Class I; Level of Evidence
A); veya 3 y›la kadar (Class I; Level of Evidence B) kullan›lmal›d›r.
Uzun dönem beta blokerler kontrendikasyon yok ise sol ventrikül
yetmezli¤i olan kad›nlarda kullan›lmal›d›r (Class I; Level of Evidence A).
Uzun dönem beta bloker tedavisi sol ventrikül fonksiyonu normal
olup koroner veya vasküler hastal›¤› olan hastalarda kullan›labilir
(Klas 1b,kan›t düzeyi C).
ACE-‹NH‹B‹TÖRLER‹/ARB’LER:
ACE ‹nhibitörleri MI sonras› kalp yetmezli¤i klini¤i olan kad›nlarda,
LVEF<40 olanlarda veya DM hastalar›nda kullan›labilir. (Class I; Level
of Evidence A).
MI sonras› ve kalp yetmezli¤i klini¤i olanlarda, EF<40 olanlarda,
DM olanlarda ACE-‹ tolere edilemiyor ise ARB ler kullan›lmal›d›r.
(Class I; Level of Evidence B).
Not: ACE-‹ hamilelikte kontrendikedir, hamile olma ihtimali olan
kad›nlarda dikkat edilmelidir.
ALDOSTERON BLOKAJI:
MI sonras› ciddi hipotansiyonu, renal disfonksiyonu olmayan;
hiperkalemisi olmayan ve ACE-I ve Beta bloker al›yor olup LVEF<40
olan kalp yetmezli¤i klini¤indeki kad›nlarda aldosteron antagonisti
kullan›lmal›d›r. (Class I; Level of Evidence B).
Kalp Yetmezli¤inde Cinsiyet Farkl›l›¤›:
Kalp yetmezli¤i hastane yat›ﬂlar›nda kad›nlar ve erkeklerde en
s›k görülen nedendir.Kalp yetmezli¤inin s›kl›¤› erkek ve kad›nlarda
benzerdir.Buna ra¤men kalp yetmezli¤inin manifestasyonu kad›n ve
134
• Prof.Dr. Z. Lale KOLDAﬁ
erkeklerde ciddi farkl›l›klar göstermektedir. Kalp yetmezli¤i her iki
cinsiyette de yaﬂla artar.Erkeklerde daha genç yaﬂ grubunda ortaya
ç›kar, kad›nlarda ise 75 yaﬂ›ndan büyük yaﬂ grubunda ortaya ç›kar.
Kad›nlarda yaﬂam beklentisi erkeklerden daha fazla oldu¤u için, kalp
yetmezlikli yaﬂl› kad›nlar›n popülasyonu daha fazlad›r. Hipertansiyon
ve KAH kalp yetmezli¤inde her iki cinsiyette de en s›k nedenlerdir,
fakat hipertansif kad›nlarda kalp yetmezli¤i geliﬂme olas›l›¤› daha
yüksektir.Koroner arter hastal›¤› kad›nlarda daha az s›kl›kta
görülmesine ra¤men, MI sonras› kalp yetmezli¤i riski kad›nlarda
erkeklere göre daha fazlad›r. Kalp yetmezlikli kad›nlar erkeklerden
daha semptomatiktir. Hospitalizasyon oran› da kad›nlarda erkeklerden
daha fazlad›r.Semptomlar kad›nlarda daha fazla olmas›na ra¤men
kalp yetmezlikli kad›nlar›n hayatta kalma oranlar› erkeklerden daha
fazlad›r.
Klas III Endikasyonlar:
Hormon terapisi; selektif östrojen reseptör modülatörü kullan›m›;
antioksidan vitamin kullan›m› (vitamin E, C ve beta karoten); folik
asit, B6, B 12 vitamin kullan›m›; 65 yaﬂ›n alt›ndaki sa¤l›kl› kad›nlarda
aspirinin rutin kullan›m› faydal› de¤ildir ve hatta zararl› olabilir.
Klinik Çal›ﬂmalar:
Kad›nlarda daha fazla klinik çal›ﬂmaya ihtiyaç vard›r.ESC ile
European Heart Network iﬂbirli¤i ile yap›lan bir çal›ﬂmada 2006’
dan beri yap›lan klinik çal›ﬂmalarda; 389.891kiﬂinin 127.716’ s› kad›n
oldu¤u tespit edilmﬂtir (%33.5) ve ek olarak bu 62 çal›ﬂmadan sadece
31’inde cinsiyete göre analiz yap›lm›ﬂt›r. Kad›nlar›n klinik çal›ﬂmalarda
ayr› olarak de¤erlendirmesi, kad›nlar›n farmakokinetik, farmakodinamik,
fizyolojik olarak erkeklerden farkl› olmas› nedeni ile ve ilaçlar›n
metabolizmas› erkeklerinkinden tamamen farkl› olabilece¤i için son
derece önemlidir.
135
Kad›n Kalbi •
KAYNAKLAR
1) Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Diesase in
Women-2011 Update, A Guideline From The American Heart Association
2) Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the
European Society of Cardiology
3) ESC; International Women’s Day provides a ‘red alert’ for women’s hearts, 08 March
2011
4) Spencer EA, Pirie KL, Stevens RJ, Beral V, Brown A, Liu B, et al; Million Women Study
Collaborators. Diabetes and modifiable risk factors for cardiovascular disease: the
prospective Million Women Study. Eur J Epidemiol. 2008;23:793-9
5) Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular
disease independent of high-density lipoprotein level: a meta-analysis of populationbased prospective studies, J Cardiovasc Risk 1996;3: 213–
6) Ramos RG, Olden K. The prevalence of metabolic syndrome among US women of
childbearing age, Am J Public Health 2008;98:1122–7.
7) Shaw LJ, Bugiardini R, Merz CN. Women and ischemic heart disease: evolving
knowledge. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1561-75
8) Sibley C, Blumenthal RS, Merz CN, Mosca L. Limitations of current cardiovascular
disease risk assessment strategies in women. J Womens Health (Larchmt). 2006;15:546.
9) Kip KE, Marroquin OC, Shaw LJ, Arant CB, Wessel TR, Olson MB, et al. Global
inflammation predicts cardiovascular risk in women: a report from the Women’s
Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. Am Heart J. 2005;150:900-6.
10) Bairey Merz CN, Johnson BD, Sharaf BL, Bittner V, Berga SL, Braunstein GD, et
al;Hypoestrogenemia of hypothalamic origin and coronary artery disease in
premenopausal women: a report from the NHLBI-sponsored WISE study. J Am Coll
Cardiol. 2003;41:413-9.
11) Shaw LJ, Bairey Merz CN, Azziz R, Stanczyk FZ, Sopko G, Braunstein GD, et al.
Postmenopausal women with a history of irregular menses and elevated androgen
measurements at high risk for worsening cardiovascular event-free survival: results
from the National Institutes of Health--National Heart, Lung, and Blood Institute
sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation. J Clin Endocrinol Metab.
2008;93:1276-84.
12) Spencer EA, Pirie KL, Stevens RJ, Beral V, Brown A, Liu B, et al; Million Women Study
Collaborators. Diabetes and modifiable risk factors for cardiovascular disease: the
prospective Million Women Study. Eur J Epidemiol. 2008;23:793-9
13 Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validation of improved
algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds
Risk Score, JAMA 2007;297: 611–9.
136
• Prof.Dr. Z. Lale KOLDAﬁ
14) Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al; SCORE
project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe:
the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987-1003
15) Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, et al. Retinal
arteriolar narrowing and risk of coronary heart disease in men and women, The
Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA 2002;287:1153–9.
16) Olson MB, Kelsey SF, Matthews K, Shaw LJ, Sharaf BL, Pohost GM, et al. Symptoms,
myocardial ischaemia and quality of life in women: results from the NHLBI-sponsored
WISE Study. Eur Heart J. 2003; 24:1506-14.
17) Robinson JG, Wallace R, Limacher M, Ren H, Cochrane B, Wassertheil-Smoller S,
et al. Cardiovascular risk in women with non-specific chest pain (from the Women’s
Health Initiative Hormone Trials), Am J Cardiol 2008;102: 693–9.
18) Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Metaanalysis of exercise testing to
detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol. 1999;83:660-6.
19) Okin PM, Gerdts E, Kjeldsen SE, Julius S, Losartan Intervention for Endpoint Reduction
in Hypertension Study Investigators. Gender differences in regression of
electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy.
2008;52:10020) Turnbull F, Woodward M, Neal B, Barzi F, Ninomiya T, Chalmers J, et al.; Blood
Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Do men and women respond
differently to blood pressure-lowering treatment? Results of prospectively designed
overviews of randomized trials. Eur Heart J 2008;29:2669-80.
21) Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al.
Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society
of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-2158
22) He J, Gu D, Chen J, Jaquish CE, Rao DC, Hixson JE, et al.; GenSalt Collaborative
Research Group. Gender difference in blood pressure responses to dietary sodium
intervention in the GenSalt study. J Hypertens 2009;27:48-54
23) Basso C, Morgagni GL, Thiene G. Spontaneous coronary artery dissection: a neglected
cause of acute myocardial ischaemia and sudden death. Heart 1996;75:451-4.
137
‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Kardiyoloji Güncelleme 2012
Sempozyum Dizisi No: 77 • Haziran 2012; s. 138-157
GEBEL‹KTE GÖRÜLEN KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLAR
Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
Gebelik kad›nda normal fizyolojik bir dönem olmakla beraber
annede özellikle uterus ve geliﬂen fetusa yeterli kan ak›m› sa¤lamaya
yönelik önemli hemodinamik de¤iﬂiklikler oluﬂmaktad›r.
Bu fizyolojik de¤iﬂiklikler normal kalp taraf›ndan iyi tolere edilirken
KV hastal›k varl›¤›nda önemli hemodinamik problemlere neden olabilir.
Yak›n zamana kadar kalp hastal›¤› olan birçok kad›na gebe
kalmalar› sak›ncal›yken günümüz t›ptaki geliﬂmeler sonucu kalp
hastal›¤› olan ço¤u kad›n güvenli bir gebelik geçirebilmektedir. Ancak
kalp hastal›¤› olan gebeler yak›n klinik takipte olmal›d›rlar. Ve bu
durumda gebelik planlamas› yap›l›rken kardiyolog, kardiyovasküler
cerrah ve kad›n do¤um uzman›n›n ortak görüﬂleri al›nmal›d›r.
- Gebelik dönemindeki anne ve fetusun kan ihtiyac›n› sa¤lamak
amac› ile;
- Kalp debisi (kalp h›z› x at›m hacmi) gebeli¤in 6’c› haftas›ndan
sonra artmaya baﬂlar öyle ki ikinci trimester sonunda debi en yüksek
düzeyine ulaﬂ›r (%30-50 c›var› artar), son trimester’da ise debide
bir plato izlenir. Gebeligin sonuna do¤ru (son trimesterde) ReninAngiyotensin-Aldosteron etkisi su ve tuz tutulumunu (6-8 lt) art›r›r,
beraberinde kan›n ﬂekilli elemanlar›nda da (%20-30) art›ﬂ olur, ancak
plazma hacmindeki art›ﬂ eritrosit say›s›ndaki art›ﬂtan fazla oldu¤u
için hemodilusiyon ve rölatif bir anemi görülür (Hct % 30).
138
• Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
- Eritropoezin artmas›na ra¤men Hgb ve Hct düzeylerinde düﬂüﬂ
fibrinojen, plazminojen ve baz› p›ht›laﬂma faktörlerinde art›ﬂ, protrombin
zaman› ve aPTT gibi testlerde uzama görülebilir. -Gebe uterusa ilk
trimester’da 6 lt/dk olan kan debisinin %2-3 giderken, 3’cü trimestrda
7 lt/dk olan kan debisinin yaklaﬂ›k %20 kadar› gider.
- Kalp h›z› 10-20 at›m /dk için artarken vasküler tonus azalmas›na
ba¤l› sistemik ve pulmoner vasküler rezistans düﬂer. (Nedeni; Düﬂük
rezistanl› uteroplasental dolaﬂ›m sa¤lanmas› amaçl›, estrojen, Atriyal
NP, endoteliyal NO, fetusun ›s› art›ﬂ›).
- Kan bas›nc› özellikle 2’ci trimester’den sonra %10’luk bir düﬂüﬂ
gösterir, diyastolik kan bas›nc› fazla düﬂtügünden nab›z bas›nc› artar.
- Uterokaval sendrom (gebeli¤in supin hipotansif sendrom);
(Gebelerin KH ve KB düﬂüklü¤üne ba¤l›)
- Bulant›, baﬂ dönmesi, halsizlik, göz kararmas› ve senkop görülür
(‹nferior vena cavan›n akut bas›s›na ba¤l›). Supin duruma (düz yatar)
getirilince geçer. Gebenin a¤›r efordan kaç›nmas› gerekmektedir
çünkü hafif eforlar bile gebe uterusta kan ak›m›n› %25 c›var›nda
azalt›r. (fetus hipoksisi).
- Tüm bu hemodinamik de¤iﬂikliklere stres, korku ve sanc›lar›n›n
eklenmesi do¤um esnas›nda oksijen tüketimini 3 kat art›rmaktad›r.
A¤r›n›n azalt›lmas› (anestezi-analjezi) hemodinamik de¤iﬂiklikleri ve
oksijen tüketimini azaltmaktad›r. Dolay›s› ile iskemi ve enfarktüs riski
azal›r.
- Vajinal do¤um s›ras›nda uterusun her kontraksiyonu 500 ml
kadar kan› venoz yata¤›na katmaktad›r, artan kalp h›z›n›n etkisi ile
debide %35’lik bir art›ﬂ oluﬂmaktad›r. Kan bas›nc› %30-70 kadar
artar. Bu nedenle kaudal ve lokal anestezi genellikle KV hemodinami¤i
etkilemedi¤inden luzum halinde kullan›labilir.
139
Gebelikte Görülen Kardiyovasküler Hastal›klar •
- Bu nedenle gebelikte kalbin anatomik ve fizyolojik de¤iﬂikliklere
maruz kalmamas›, hem anne hem de fetus sa¤l›¤›n›n optimal bir
düzeyde korunabilmesi ve de kalp hastal›¤› eﬂlik eden bir gebelikten
sorunsuz ayr›lmas› amac› ile her anne aday›na gebeli¤in
baﬂlang›c›ndan do¤um sonras›na kadar yak›n KV izlem yap›lmal›d›r.
Kalbin genel de¤erlendirmesi
- Normal gebelikte halsizlik, azalm›ﬂ efor kapasitesi, ezofageal
reflü, çarp›nt› gibi ﬂikayetler oluﬂabilir.
- Muayenede periferik nabazanlazda dolgunluk, sistolik kan bas›nc›
düﬂük-normal, nab›z bas›nc› artm›ﬂ, venoz dolgunluk, pretibial ve
maleolar ödem, hiperkinetik prekordiyal vuru, birinci kalp sesi kuvvetli
ve çiftleﬂmiﬂ olarak duyulur, üçüncü ses duyulabilir, sternum sol kenar›
orta ve üst bölümünde 1-3/6 ﬂiddetinde ejeksiyon mid sistolik üfürüm,
sürekli venoz hum (mammarian soufle) ve nadiren diyastolik üfürümler
duyulabilir.
- Kan volümü ve kalp debisindeki art›ﬂ nedeniyle gebelik öncesi
aort darl›¤›, mitral darl›¤› gibi stenotik lezyonu olanlarda üfürümün
ﬂiddeti artarken, mitral yetersizli¤i, aort yetersizli¤i gibi hastal›klara
ba¤l› üfürümlerin ﬂiddeti azalan periferik direnç nedeniyle, azalmaktad›r.
Ayr›ca intravasküler volümün artmas› mitral valv prolapsusunun
midsistolik klik ve üfürümünün ortaya ç›kmas›na, hipertrofik
kardiyomiyopati üfürümünün yumuﬂamas›na ya da gebeli¤in son
dönemlerinde kaybolmas›na neden olur.
Tablo 1’de gebelikte kalp hastal›klar›n›n varl›¤›n› gösteren semptom
ve bulgular gösterilmiﬂtir. (3,7)
140
• Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
Tablo 1. Gebelikte kalp hastal›klar›n semptom ve bulgular›
Tetkikler:
a) Noninvazif tetkikler
- Ekg’de hafif sol aks sapmas› ve buna ba¤l› D-III derivasyonunda
patolojik olmayan küçük bir “q”dalgas›, bazen VT görülebilir.
- Sinüzal taﬂikardi (KH artmas›na ba¤l›) s›kt›r.
- Teleradyografi’den çekinilmeli özellikle erken dönemde (ilk
trimester’da). Ancak gerekli durumlarda pelvik koruma ile yap›lmal›d›r.
Bazen hafif geçici plevra epanﬂman› görülebilir.
141
Gebelikte Görülen Kardiyovasküler Hastal›klar •
- Ekokardiyografi güvenli ve tan›sal de¤erinin yüksek olmas›
nedeniyle ilk aﬂamada kullan›lmas› gereken tan› arac›d›r. Normal
gebelik s›ras›nda tüm kalp boﬂluklar›nda geniﬂleme ve sol ventrikülde
hafif hipertrofi ve perikardit saptanabilir. (hafif mitral ve hafif triküspit
yetersizli¤i gebelik s›ras›nda görülebilecek di¤er normal ekokardiyografi
bulgulardand›r.)
- Efor testi-koroner kalp hastal›¤›n› ayd›nlatma amac› ile
uygulanabilir (submaksimal).
- Miyokard sintigrafisi-radyasyon riski (ilk 6 hafta 15 rad gebelik
sonland›r›lmal›). Yerine dobutamin stres eko daha sa¤l›kl›.
- MR görüntüleme-ilk trimestr’dan sonra.
b) ‹nvazif tetkikler
Pulmoner arter kateterizasyonu:
Yüksek riskli gebelerde fluoroskopi gerektirmeden (ileri geniﬂ sa¤
kalp boﬂluklar›, ileri TY yada PH d›ﬂ›nda) gere¤inde en az 24/h
pulmoner arter kateteri ile PULMONER ARTER TIKALI BASINCI
(HT,konjenital kalp hastal›¤›, kapak hastal›¤›, iskemik kalp hastal›¤›,
O2 satürasyonu) monitorizasyon ile takib ve tedavisi mümkündür.
Kardiyak kateterizasyon: genelde ilk trimester’dan sonra ekstrem
durumlarda uygulan›r, pelvik korunmaya ra¤men 500 mrad fetusa
ulaﬂmaktad›r. Pelvis ve kar›n bölge kurﬂunla korunmal›, koldan
yap›lmal› (brakial yaklaﬂ›m).
Gebelikte kardiyovasküler hastal›klar;
Gebelik döneminde (I’ci trimestr, II’ci trimestr, III’cü trimest›r’da).
Do¤um ve Post partum dönemlerindede ortaya ç›kabilirler.
Maternal düﬂük ve yüksek riskli durumlar ile maternal riski art›ran
durumlar olarak ayr›labilirler
142
• Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
Maternal düﬂük riskli durumlar;
- Sistemik vasküler rezistans düﬂmesinden yarar gören ve iyi
seyirli durumlar, (Hafif-orta kapak yetersizlikleri, hafif-orta sol-sa¤
ﬂantlar, pulmoner hipertansiyon olmaks›z›n).
- Baz›lar› kötüleﬂen ve do¤umdan sonra da progresyon gösterebilen
durumlar, (Hafif kapak darl›klar›, hafif formda KMP’ler <EF : %45). Baﬂar›l› cerrahi tedavi geçirmiﬂ olan-lar (metal protezler hariç).
DÜZENL‹ TAK‹P ‹LE VAJ‹NAL DO⁄UM PLANLANMALIDIR.
SEZARYEN SADECE OBSTETR‹K END‹KASYON VAR ‹SE
UYGULANMALIDIR.
Maternal yüksek riskli durumlar;
Geçirilmiﬂ kardiyak olaylar veya aritmiler, fonksiyonel kapasitenin
k›s›tl› olmas›, siyanoz, pulmoner hipertansiyon, ciddi sol ventrikül
ç›k›ﬂ yolu obstruksiyonu, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve di¤er
durumlar (mekanik protez kapaklar, ciddi mitral darl›k, marfan
sendromu: aort kökü 40-45 mm, siyanotik kalp hastal›klar›).
Maternal riski art›ran durumlar;
PULMONER H‹PERTANS‹YON
%30-50 maternal mortalite /fetal kay›p, vazodilatasyon pulmoner
outputu azalt›r, son ayda veya postpartum ilk haftada yüksek ölüm
riski görülür, pulmoner arter sistolik bas›nc› zirve gradyan› 70mmHg,
ortalama 30mmHg olanlar yüksek risk s›n›r› içindedirler. Bu durumda
gebeli¤in sonland›r›lmas› önerilir.
Ciddi sol ventrikül ç›k›ﬂ yolu obstruksiyonu
Aort kapak alan› <1 cm2, ortalama gradient >50 mmHg, max
143
Gebelikte Görülen Kardiyovasküler Hastal›klar •
gradient 64 mmHg, fiks darl›klarda kardiyak output ç›k›ﬂ›na uyum
sa¤layamaz, gradient ve sol ventrikül diyastol sonu bas›nc› artar 2024 haftalarda semptomlar geliﬂir, fetus viabl ise gebelik >34 haftada
sonland›r›lmal›d›r.
Bozulmuﬂ sol ventrikül sistolik fonksiyonu
SOL VENTR‹KÜL : EF %40’›n alt›nda ve semptomlu ise hastan›n
gebeli¤i risklidir, sonland›rma s›n›r› olarak de¤erlendirilir. Bozuk sistolik
fonksiyona kapak hastal›¤› eﬂlik ediyorsa prognoz daha da kötüdür.
Ço¤u hastalarda vajinal do¤um de¤il sezaryan gerekir. Erken
postpartum dönemde 500 ml üstünde kan›n ototransfüzyonu nedeni
ile risk katlan›r.
Gebelik ve mitral darl›¤› (Romatizmal).
Mitral kapak gradiyan› gebelikte artar (kardiyak output ve kalp h›z›
artt›¤› için), pulmoner wedge bas›nc› ve sol atrium bas›nc› yükselir,
semptomlar geliﬂir ve gittikçe artar.
MKA<1.5 cm_ ve NYHA II oldu¤unda maternal sonuçlar kötüleﬂir.
MD orta derecede ise yak›n takip gerekir, PA bas›nc› artarsa
semptomlara göre müdahale edilmeli.
Ciddi MD’¤›nda: optimal medikal tedaviye ra¤men semptomatikse
PBMV gebelikte yap›labilir.
Romatizm. Ateﬂ ve bakteriyal endokardit profilaksisi
A.R.A.- profilaksi
Genel profilaksi
Benzatin penisilin G - 1.200.000’ü; im/3-4 haftada bir
Eritromisin 2 x 250 mg; PO/ 10 gün (alerjik)
Azitromisin 1 x 500 mg-1 gün sonra 250 mg-4 gün; PO
Kardit+kapak tutulumu – 10 y›l veya ömür boyu profilaksi
144
• Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
Kardit+kapak tutulumu yok – 10 y›l veya eriﬂkin yaﬂa kadar
ARA+kardit yok – 5 y›l (en az) veya 21 yaﬂ›na kadar profilaksi
Endokardit profilaksi – üsy + diﬂ bak›m›.
Genel profilaksi
amoksisilin
2g po, giriﬂimden 1 saat önce
ampisilin
2g iv/im, --- // --- 30 dk önce
klindamisin
600 mg/po --//--
1 saat önce
klindamisin
600 mg/iv --//--
30 dk önce
(Dejani ve arkardaﬂlar›)
Yüksek riskli gebelikte AF varl›¤›; (Antikoagulasyon, 1-35
hafta aras›)
‹lk seçenek coumadin’dir. Warfarin’i seçmeyen hastaya Heparin
aPTT 2-3 kat› olacak ﬂekilde devaml› olarak verilmeli. Warfarin’e
daha sonra geçilebilir.
Warfarin’e düﬂük dozda (INR 2-3) Aspirin eklenerek tedaviye
devam edilebilir.
Tromboemboli öyküsü olmayan ve trombus riski düﬂük olanlara
aPTT kontrolu yap›larak günde 2 x 17.500- 20.000 Ü. Sc heparin
verilebilir.
Warfarin 36 haftadan sonra kesilir ve do¤uma kadar heparin verilir.
Warfarin tedavisi s›ras›nda do¤um baﬂlarsa sezaryen tercih edilir.
Önemli kanama oluﬂmazsa do¤um sonras› ilk 4-6 saat içinde
warfarin baﬂlan›r.
Warfarin riski 6-12 haftalar aras› en yüksektir. (Coumadin
embriyopatisi nedeniyle).
145
Gebelikte Görülen Kardiyovasküler Hastal›klar •
Ne heparin ne de warfarin süte geçmezler.
“Warfarin Embriyopatisi”
Spontan abortus, ölü do¤um veya prematüre. Gebeli¤in 6-12
haftalar›nda risk en yüksek, do¤um s›ras›nda forceps kullan›m›
serebral hemorajiye neden olur.
Protez kapaklar ve gebelik
- Eski kuﬂak kapaklar (Bjork-Shiley, Starr-Edwards)
- Yeni kuﬂak (Medtronic, St Jude, CarboMedics)
Do¤urganl›k döneminde cerrahi tedavi tercihi kapak tamiri olarak
düﬂünülmeli.
Mekanik kapaklarda en önemli sorun antikoagülan tedavidir.
Gebelikte prostetik kapak trombozu nedeni ile sistemik emboli%10,
maternal mortalite %2.9 c›var›ndad›r.
Biyoprostetik kapaklar›n h›zl› valv dejenerasyonu nedeni ile
reoperasyon oran› 5 y›lda %60-80, operasyon Mortalitesi %2-3
c›var›ndad›r.
Farkl› tedavi rejimleri ise;
-UFH- warfarin kombinasyonu
-LMWH ve warfarin kombinasyonu
-Gebelik boyunca LMWH
Antikoagulan tedavi;
- Heparin (12/h bir 17.500-20.000 ü/sc.)
- Kumarin (5mgr/gün’den düﬂük doz)
- Mitral protezinde inr 2.5-3.5, Ao protezinde
146
• Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
inr 2.0-3.0. civar› olmal›d›r.
- Dmh (günde tek doz ve plasent. Geçm)
- Aspirin (80mg/gün) + Coumadin.
- Dipiridamol (fetus ölüm.) kullan›lmaz.
Gebelikte Kardiyomiyopatiler
Peripartum tan›m› (Demakis ve arkadaﬂlar›);
- Gebeli¤in son haftas› ya da do¤um sonras› ilk 5 ayda geliﬂen
- Kalp yetersizli¤i.
- Kalp yet. aç›klayacak baﬂka bir neden yok.
- Geb. son ay›ndan önce bilinen kalp yet olmamas›
- Ekokardiyografi ile
- EF % 45’in alt›nda
- ﬁF % 30’un alt›nda
- LVDD 2.7 cm/m2 vücut yüzeyinin üzerinde.
Etiyoloji
Uzam›ﬂ tokoliz, stres ile aktive olmuﬂ sitokinler,tumor necrotising
factor-alfa, interleukin-I, över kaynakl›-Relaksin pozitif inotrop ve
kronotrop ekili miyokard’da aﬂ›r› relaksasyona katk›lar›ndan dolay›.
Seleniyum eksikli¤i. (Viral enfeks, hipertans. ve hipoksiye duyarl›
olan miyokard› koruma özelli¤i)
Gebelik ve hipertrofik kardiyomiyopati
Genel olarak iyi tolere edilir
Maternal mortalite çok azd›r, yüksek riskli hastalarda görülür.
Asemptomatik hastalarda tedavi gerekmez, semptomatik olanlarda
betablokör verilir.
Vajinal do¤um emniyetli, kan kayb› dikkatle monitorize edilmelidir.
147
Gebelikte Görülen Kardiyovasküler Hastal›klar •
Dilate KMP
Gebelik s›ras›nda DKMP varl›¤›nda, kalp yetmezli¤i, emboli ve
aritmiler için geçerli olan standard tedavi uygulanmal›.
Gebelik ve koroner kalp hastal›¤›
Anterior MI en s›k görülenlerdendir. Maternal mortalite oran› primer
PCI sonras› %11.
Ateroskleroz, intrakoroner tromboz veya spontan koroner arter
diseksiyonuna ba¤l› geliﬂir. Spontan diseksiyon peripartum-postpartum
dönemlerinde geliﬂebilir. Progesteron fazlal›¤› damar duvar›ndaki
de¤iﬂikliklerden sorumlu tutulur.
AM‹ de ilk seçenek PKG, trombolitik tedavi ise ikinci seçenek
olarak düﬂünülmeli.
Do¤um MI den 2-3 hafta sonraya ertelenmelidir.
Gebelikte perkütan giriﬂimler
Gebelikte müsaade edilen maksimum radyasyon dozu 5 mGy
Kateterizasyonda ise abdomen korunmaks›z›n al›nan ortalama
doz: 1.5 mGy. Doku atenüasyonu nedeni ile fetusa%20 ulaﬂabilir.
Perkütan giriﬂimler için en iyi zaman 4.ay. Ayn› durum kardiyak
cerrahi için de geçerlidir.
(Radyasyon); 100 rad = 1000 mGy = 1 Gy (Gray) 1000 rad = 10
Gy)
Gebelikte radyasyon etkileri
Preimplantasyon periyodu (0-9 gün): anomaliden çok ölüm.
Aktif organogenez periyodu (9-42 gün): ciddi yap›sal anomaliler.
2. ve 3. trimester: çocukluk ça¤› mali¤niteleri.
148
• Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
Gebelikte- HT
Gebeli¤in seyrinde % 6-12 oran›nda rastlan›r
Gebelik s›ras›nda HT anne ve çocuk ölümlerinin % 15’inin nedenidir.
Annede: Plasenta ablationu, serebral kanama, karaci¤er ve böbrek
yetersizli¤i, karaci¤er hematomuna yol açarken.
Fetusta da intrauterin geliﬂme gerili¤i, intrauterin fetus ölümü,
prematüre ve yenido¤anda morbidite ve mortalitenin art›ﬂ›na neden
olabilmektedir.
Gebelikte görülen hipertansif durumlar
• Kronik hipertansiyon
• Gestasyonel hipertansiyon
• Preeklampsi (A¤›r preeklampsi ve HELLP sendromu)
• Kronik hipertansiyona eklenen preeklampsi
• Kan bas›nc›>140/90mmHg
• En az 6 saat ara ile iki ayr› ölçümde
• Prevelans %3
• Hipertansiyonda kan bas›nc› 150/95mmHg üzerinde ›srar
etmedikçe veya end organ hasar› oluﬂmad›kça ilaç tedavisine
baﬂlanmamal›d›r.
149
Gebelikte Görülen Kardiyovasküler Hastal›klar •
Gestasyonel hipertansiyon
• Gebeli¤in ilk 20 haftas›ndan sonra geliﬂen HT
• Proteinüri yok
• Hastalar›n yar›s›nda 24-35 haftalarda preeklampsi geliﬂir.
• Bir k›sm›nda ileriki yaﬂamda esansiyel HT geliﬂebilir.
• Do¤umdan hemen sonra KB normalleﬂir, di¤er gebeliklerde
nüksedebilir.
Preeklampsi; (Eklampsi-konvulziyon)
-Yeni baﬂlayan HT (>140/90mmhg),proteinüri (>300mg/24/h.)
patolojik ödem.
HELLP sendromu;
- Hemoliz,karaci¤er enzim yüksekli¤i ve trombopeni görülür.
Kronik esansiyel hipertansiyon’da alfa-metildopa, Labetalol verilebilir.
Gebelik sonras› (lohusal›k) hipertansiyon’da alfa metil dopa, BB.
Gebelikte Sezaryen endikasyonu
Vajinal do¤um veya sezaryen aras›nda seçim yaparken hamilelikteki
fiziolojik de¤iﬂiklikler, altta yatan kvs hastal›¤›n taﬂ›d›¤› riskler ve
seçilen do¤um ﬂeklinin hemodinanik etkileri göz önüne al›nmal›d›r.
-Obstetrik nedenler (cefalopelvik,makat geliﬂ).
-Marfan sen, Ao koarktasyonu, Takayasu arteriti.
-Eisenmenger sendromu
-Akut miyokard infarktüsü ve kardiyak arrest gibi durumlard›r.
150
• Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
Sezaryen ve infektif endokardit
AHA rutin antibiyotik profilaksisi önermiyor (enfeks.ﬂüphesi yok
ise).
Protez kapaklarda ve yüksek riskli durumlarda:
Geçirilmiﬂ endokardit, kompleks konjenital kalp hastal›klar›, cerrahi
düzeltilmiﬂ sistemik- pulmoner geçiﬂlerde önerilir.
Sonuç olarak KVH olan gebelerde rutin yeri olmayan sezaryen,
bahsi geçen endikasyonlarda kullan›ld›¤›nda maternal ve fetal morbidite
ve mortaliteyi azaltmaktad›r.
Gebelik ilaç durumu
151
Gebelikte Görülen Kardiyovasküler Hastal›klar •
Dünya sa¤l›k örgütünün gebelikte KVH ile ilgili son önerileri
152
• Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
KAYNAKLAR
1-
Mueller S,Willerson JT. Pregnancy and the Heart. in: WilIerson JT, Cohn JN, eds.
Cardiovascular Medicine. Churchill Livingstone Inc, 1995: 1551.
2-
Elkayam U,GIeicher N. Cardiac problems in pregnancy. Matemal aspects:the approach
to the pregnant patient with heart disease.Jama 1984; 251:2838-9.
3-
Atmaca Y. Gebelikte kardiyovasküler fizyoloji ve kardiyak de¤er- lendirme. MN
Kardiyoloji 1998; 5:4:286.
4-
Elkayam U.Gleicher N:Hemodynamics and cardiac function during normal pregnancy
and the puerper›um. in Elkayam U,Gleicher N (ed): Cardiac problems in pregnancy.3
nd ed. Ne\v York. Wiley-Liss, I998;3.
5-
Koldaﬂ L. KARD‹OLOJ‹; Gebelikte kalp hastal›klar› özel say›s›, cilt/vol:14, say›/No:4,
A¤ustos, 2001.
6-
Ueland K, Hansen JM. Maternal cardiovascular dynamics.III Labor and delivery
under subarachnoid block anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1969; 103:8. 27.Ueland
K, Gills RE, Hansen J. Maternal cardiovascular dynamics.
7-
I.Ceserian section under thiopental.nitrous okside and succinyl choline anesthesia.
Am J Obstet Gynecol 1970; 108:615.
8-
Poppas A, Shroff SG, Korcarz CE et al. Serial assessment of the cardiovascular
system in normal pregnancy. Circulation 1997;95:2407.
9-
Clark SL, Cotton DB, Pirvarnik JM, Lee W, Hankins GDV, Benedetti TJ, et al. Position
change and central hemodynamic pro-file during normal third trimester pregnancy
and postpartum. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:883-7.
10-
Cardiac disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991;18:237.
11-
M››eller SD,Willerson JT. Pregnancy and the heart. in: Willerson JT, Cohn JN, eds.
Cardiovascular Medicine. New York: Churchhill Livingstone, 1998; 1551.
12-
Elkayam U, Gleicher N. Cha››ge in cardiac fmdings during normal pregnancy. in:
Alan R, Liss NY, eds. Cardiac problems in pregnan-cy. 2nd ed, 1990;31.
13-
Misra M, Chambers JB, Jackson G. Munnurs in pregnancy: an auditofechocardiography. Br Med J 1992; 304:1413.
14-
Connolly HM. Pregnancy and the heart. in: M››rphy JG, ed. Mayo Clinic Cardiology
Review. Sec ed. Lippincolt Williams &Wilkins 2000:533.
15-
Burrow GN, Ferris T. Medical complications during pregnancy. 3rd ed. Philadelphia:
WB Sanders, 1988.
16-
Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AG, Coastes G. Risks to the fetus of radiographic
procedures used in the diagnosis of maternal veno››s thromboembolic disease.
Throm Haemost 1989; 61:189.
153
Gebelikte Görülen Kardiyovasküler Hastal›klar •
17-
Kereiakes JJ, Rosenstein M. Handbook of radiatio›› doses in m›clear n›edicine and
diagnostic X-ray.Bocaraton, Fla, CRC Press, 1980;70.
18-
Colletti PM, Sylvestre PB. Magnetic resonance imaging in preg-nancy. MRI Clin
North Ara 1994;2:291.
19-
Medical Radiatio›› Exposure of pregnant and potentially pregnant
20-
Elkayam U, Gleicher N. Cardiac evaluation during pregnancy. in: Elkayam U, Gleicher
N, eds. Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed. New York: Wiley Liss 1998;23.
21-
M.Fidler JL, Patz EF, Ravin CE. Cardiopulmona›y complications of pregnancy.
Radiographic fmdings AJR. Am J Roentgenol 1993;161:937.
22-
Hennessy TG, MacDonald D, Hennessy MS, Mag››ire M, Blake S, McCann HA,
Sug›››e DD. Serial changes in cardiac output d››ring normal pregnancy: a
Doppler ultrasound study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 70:117-22.
Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J
1992;68:540-3.
23-
Robson SC, Dunlop W, Moore M, Hunter S. Combined Doppler and echocardiographic
measurement of cardiac outp››t: theory and ap-plication in pregnancy. Br J Obstet
Gynaecol 1987; 94: 1014-27.
24-
Robson SC, Hunter S, Boys RC, Dunlop W. Hemodynamic changes during t\vin
pregnancy. A Doppler nad M-mode echocardiographic study. An› J Obstet Gynecol
1985; 161: 1273-8.
25-
Perloff JK. Pregnancy in congenital heart disease. The mother and the fetus. in
Perloff JK and Child JS: Congenital Heart Disease in Adults. WB Saunders,
Philadelphia, 1991: 124-40.
26-
Sin SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancy-related
con›plications in \vomen vvith heart disease. Circulation 1994; 96:2789-94.
27-
Presbitero P, Rabajoli F, Somerville J. Pregnancy in patients vvith congenital heart
disease. Schvveiz Med Wochenschr 1995; 1254: 311-5.
28-
Wada H, Chiba Y, Murakami M, Kavvag››chi H, Kobayashi H, Kanzaki T. Analysis
of maternal and fetal risk in 594 pregnancies vvith heart disease. Nippon Sanka
F››jinka Gakkai Zasshi 1996; 48: 5-262.
29-
Avila WS, Grinberg M, Snitcovvsky R, Faccioli R, Da L››z PL, Belotti G, Pileggi F.
Maternal and fetal outcome pregnant women with Eisenmenger's sydrome. Eur Heart
J 1995; 16: 460-4.
30-
Brach-Prever S, Sheppard M, Somerville J. Fatal outcome of preg-nancy in the
Eisenmenger's syndrome. Cardiol Young 1997; 7: 238-40.
31-
Spin››ato JA, Kraynack BJ, Cooper MW. Eisenmenger's syndrome in
pregnancy: Epidural anesthesia for eleetive Cesarean seetion. N EnglJMed 1981;
304: 1215-7.
154
• Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
32-
Clarkson PM, VVilson NJ, Neutze JM, et al. Outcome of pregnancy after the Mustard
operation for transposition of great arteries with intact ventricular septum. J Am Coll
Cardiol 1994; 24: 190-3.
33-
Lao TT, Sermer M, Colman JM. Pregnacy following surgical cor-reetion for transposition
of the great arteries. Obstet Gynecol 1994; 83:665-8.
34-
Dellinger EH, Haidi HA. Maternal transposition of the great arter-ies in pregnancy:
A case report, J Reprod Med 1994; 39: 324-6.
35-
Guzman CA, Çaplan R. Cardiopulmonary response to exe›cise during preg nancy.
Am J Obstet Gynecol 1970; 108:600-7.
36-
Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbovv AG, Coastes G. Risks to the fetus of radiographic
procedures used in the diagnosis of maternal ve-nousthromboembolic disease.
Throm Haemost 1989; 61:189-96.
37-
Türk Kardiyoloji Derne¤i ‹nfektif Endokarditten Korunma K›lavuzu. Türk Kard Dem
Arﬂ Eylül 2000;19:581-9.
38-
M‹sra M, Chambers JB, Jackson G. Murmurs in pregnancy: an au-dit of
echocardiography. Br Med J 1992; 304:1413-4.
39-
Dajani AS, Taubert KA, Ferrieri P, Peter G.Shulman S. Treatment of acute streptococcal
pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals:
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Ka\vasaki Disease of the Council
on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics
1995;96:758-64.
40-
Bonovv RO, Carabello B, De Leon AC, et al. ACC/AHA Task Force Report. ACC/AHA
Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll
Cardiol 1998; 32: 1486-588.
41-
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial en docarditis
recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997; 96: 358-66.
42-
Uri Elkayam.MD. Anticoaglation in pregnant vvomen with prostl›etic heart valves;
A Double Jeopardy. JACC 1996; 27: 6 1704-6.
43-
Hull R, Raskop G, Pineo G, et al. A comparison of subcutaneous low- molecular
weight heparin with warfarin sodium for prophy-laxis against deep-vein thrombosis
after hip or knee implantation. N Engl J Med 1993; 329: 1370-6.
44-
Hunt BJ, Doughty G, Majumdar G, et al. Thromboprophylaxis with low molecular
wight heparin (fragmin) in high risk pregnancies. Throm H aemost 1997;77: 39-43.
45-
BJ, Lensing AW, Prins MH, et al. Safety of lovv-molecular-weight heparin in pregnancy
:a systematic revie\v. Thromb Heamost 1999;81:668-72.
46-
Pelletier -polle V, Montalescot G, Bellanger A, Thomas D. Low molecular \veight
heparin versus unfractionated heparin after me-chanical heart valve replacement.
Eur Heart J 1999; 20 (Suppl.) 561 (Abst).
155
Gebelikte Görülen Kardiyovasküler Hastal›klar •
47-
Born D, Martinez E, Almida PAM, et al. Pregnancy in patients with prosthetic heart
valves; The effects of anticoagulation on mother fetus and neonate. Am Heart J
1992; 124: 13-7.
48-
Braumvald E. Valvular Heart Disease 1643-1722. in: Braumvald E, Zipes D, Libby
P, eds. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6lh ed. Philadelphia:
Saunders, 2001: 1643-722.
49-
Elkayam U. Pregnancy and Cardiovascular Disease. in: Braumvald E, Z›pes D, Libby
P, eds. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia:
Saunders, 2001: 2172-90.
50-
Rayburn WF. Mitral valve prolapse and pregnancy. in: Elkayam U, Gleicher N, eds.
Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed. Nevv York: Wiley-Liss, 1998: 175-82.
51-
0'Connell JB, Costanzo-nordin MR, Subran›anian R, et al. Peripartum
cardiomyopathy:clinical hemodynamic.histologic and prognostic characteristics. J
Am Coll Cardiol 1986;8:52-6.
52-
Sutton Ms, Cole P, Plappert M, Saltzman D, Goldhaber S. Effects of subseq››ent
pregnancy on ventricular funetion in peripartum car-diomyopathy. Am Heart J
1991;121:1776-8.
53-
Lampert M,Weinert L.Hibbard J.Korcarz C,Lindheimer M.Lang RM. Contractile
reserve in patients with peripai"tum cardiomyopa-thy and recovered left ventricular
function.Am J Obstet Gynecol. 1997;176 (1 pt !):189-95.
54-
Ceci O, Berardesca C, Caradonna F, Corsano P, Guglielmi R, Nappi L. Recurrent
peripartum cardiomyopathy. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 1998;76:29-30.
55-
Elkayam U,Dave R:Hypertrophic cardiomyopathy and pregnancy. in Elkayam
U,Gleicher N (eds):Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed. New York,Wiley-Liss,
1998: 211-21.
56-
At›tore C.Braunesi S.Fabrizio A, et al. epidural anesthesia for ce-sarean section in
patients \vith hypertropl›ic cardiomyopathy:A re-port of three cases.Anesthesiology
1999; 90:1205-7.
57-
Peliccia F.C‹anfrocca C.Ga››dig C.Reale A. Sudde›› death during pregnancy in
hypertrophic cardion›yopathy.E››r heart J 1992; 13:421.
58-
Ro\ve T. Hypertropl›ic cardiomyopathy in pregnancy: A case study. J Cardiovasc
Nurs 1994; 8:69.
59-
Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:14752.
60-
Levin AC, Doering PL, Hotton RC. Use of nifedipine in the hypertensive diseases
of pregnancy. Ann Pharmacother 1994; 28:1371-78.
61-
National High Blood Pressure Education Program. Working Group Report on high
blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1691-1712.
156
• Y.Doç.Dr. Faruk AYAN
62-
Pyeritz RE. Materaal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome.
Am J Med 1981; 71: 784-90.
63-
Cohen RG, Castro LJ. Cardiac surgery during pregnancy. ‹n Elkayam U, Gleicher
N, ed: Cardiac Problems in Pregnancy. 3rd ed. 1998: 277-83.
64-
Chambers CE, Clark SL. Cardiac surgery during pregnancy. Clin Obstet Gynecol
1994; 37:316-23.
65-
Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, Meadows WR, Szanto PB, Tobin JR, et
al. Nat››ral course of peripartum cardiomyopathy. Circulation 1971;44:1053-61.
66-
Melvin KR, Richardson PJ, Olsen EG, Daly K, Jackson G. Peripartum cardiomyopathy
due to myocarditis. N Engl J Med 1982;307:731-4.
67-
Rizeq MN, Rickenbacher PR, Fowler MB, Billingham ME. Incidence of myocarditis
in peripartum cardiomyopathy. Ara J Cardiol 1994; 74:474-7.
68-
Rowbottom SJ, Gin T, Cl›eung LD. General anesthesia for caesare-an section in a
patient with Do››ceted complex cyanotic heart dis-ease.
69-
AYAN F, ‹K‹T‹MUR B. Kalp Hastal›klar›nda Sezaryen Endikasyonlar› TKlinJCa›diol
a¤ustos,2001, cilt 1-14,say›/no:4
157
‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Kardiyoloji Güncelleme 2012
Sempozyum Dizisi No: 77 • Haziran 2012; s. 158-175
ST-SEGMENT YÜKSELMEL‹ AKUT M‹YOKARD
‹NFARKTÜSÜ GÜNCEL YAKLAﬁIM
Doç.Dr. Bilgehan KARADA⁄
ST-yükselmeli miyokard infarktüsü hastalar›n›n erken ve uzun
dönem güncel tedavisi yeni çal›ﬂmalar ›ﬂ›¤›nda baﬂl›ca beﬂ baﬂl›k
alt›nda toplanabilir. (1)
1. Hastane öncesi tedavinin ve acil hizmet a¤›n›n amaca uygun
olarak yap›land›r›lmas›
2. Yeni birincil (primer) pekütan koroner giriﬂim (PKG) ya da
trombolitik tedavi seçimi ölçütleri
3. Birincil PKG ve trombolitik tedavide kullan›lan antitrombotik
yard›mc› tedaviler
4. Birincil PKG yap›lmayan hastalarda anjiyografi zamanlamas›
5. Miyokard infarktüsü sonras› uzun dönemde ikincil korunma
I. Acil t›p hizmeti a¤›n›n yap›land›r›lmas› ve yönetilmesi
Reperfüzyon tedavisinde gecikmenin engellenmesi amac›yla, acil
t›p hizmetlerinin iyileﬂtirilmesi ve yeterli düzeyde örgütlenmesi önemlidir.
Ambulans hizmeti art›k genel kan›n›n aksine sadece bir hasta nakil
arac› olarak de¤il hastan›n ilk tan›s›n›n konuldu¤u, triyaj›n›n
kararlaﬂt›r›ld›¤› hatta gerekti¤inde reperfüzyon tedavisinin yap›ld›¤›
yer olarak de¤erlendirilmektedir. Ambulanslarda e¤itimli personel
bulunmal›, EKG hemen çekilmeli ve gerekirse tele-konsültasyon
yöntemiyle hekimler taraf›ndan de¤erlendirilmelidir. Hedeflenen zaman
158
• Dç.Dr. Bilgehan KARADA⁄
çizelgesinde ambulans 15 dakika içinde hastaya ulaﬂmal›, EKG 10
dakika içinde elektronik olarak de¤erlendirilmek üzere sunulmal›, 5
dakika içinde hekim taraf›ndan de¤erlendirilmeli, ambulans hastaya
ulaﬂt›ktan sonra 30 dakika içinde trombolitik baﬂlanmal› ya da 120
dakika içinde balon ile rekanalizasyon yap›labilmelidir. Bütün bunlar›n
baﬂar›labilmesi için güncel ve ortak bir tedavi protokolü kullanan ve
birbirine etkili bir ambulans sistemi ile ba¤lanm›ﬂ farkl› kapasitelere
sahip hastanelerden oluﬂan bir a¤›n kurulmas› ve iﬂletilmesi
gerekmektedir. ‹yi çal›ﬂan bölgesel bir sa¤l›k sisteminin ve uygun
tedavi merkezine h›zl› naklin ST segment yükselmeli miyokard
infarktüsü hastalar›n›n tedavi baﬂar›s›nda anahtar rol oynamaktad›r.
II. Reperfüzyon stratejileri; Birincil perkütan giriﬂim ya da
trombolitik ?
ST segment yükselmeli hastalar›n tedavisinde reperfüzyon zaman›
hangi reperfüzyon yönteminin seçilece¤inden çok daha önemlidir.
Buna göre en iyi reperfüzyon tedavisi en çabuk yap›land›r. Reperfüzyon
stratejisi seçilirken a¤r› baﬂlang›c›n›n ikinci saati belirleyicidir. A¤r›n›n
baﬂlang›ç saatine ek olarak bir baﬂka belirleyici ise ilk t›psal temas
ile reperfüzyon aras›nda öngörülen gecikmedir. ‹lk t›psal temas bir
ambulansta sa¤lanabilece¤i gibi hastan›n kendi olanaklar› ile ulaﬂt›¤›
birincil PKG yatene¤i olan ya da olmayan bir hastanede de olabilir
(ﬂekil 1). Daha önceleri bilindi¤i gibi ilk t›psal temas-PKG (balon ile
rekanalizasyon) süresinin hastan›n a¤r› baﬂlang›c› dikkate al›nmaks›z›n
90 dakikan›n alt›nda olmas› gerekti¤i önerilmekteydi. (2) Güncel
tedavide bu yaklaﬂ›m de¤iﬂtirilmiﬂ ve tüm ﬂartlar alt›nda ilk t›psal
temas-birincil PKG (balon ile rekanalizasyon) süresi 2 saat olarak
önerilmiﬂtir (ﬂekil 1, tablo 1). Bununla birlikte, a¤r› baﬂlang›c›ndan
sonra erken bir zamanda baﬂvuran, geniﬂ bir miyokard bölümünün
risk alt›nda oldu¤u ve kanama riski düﬂük hastalarda, elde destekleyen
güçlü kan›tlar olmasa bile, bu sürenin 90 dakikan›n alt›nda olmas›
gerekti¤i düﬂünülmektedir (tablo 1). PKG konusunda alt› önemle
çizilen bir baﬂka nokta bu giriﬂimim deneyimli operatörler taraf›ndan
yap›lmas› gere¤idir.
159
ST-Segment Yükselmeli Akut Miyokard ‹nfarktüsüne Güncel Yaklaﬂ›m •
Klinik olarak ya da EKG ile süregelen iskemi bulgular› olan
hastalarda semptom baﬂlang›c› 12 saati aﬂsa bile, yak›nmalar›n
ortaya ç›k›ﬂ zaman›n›n tam olarak anlat›lamamas› nedeniyle yan›lt›c›
olabilece¤inden, reperfüzyon tedavisinden yararlan›labilece¤i
düﬂünülmektedir (tablo 1). BRAVE II çal›ﬂmas›ndan elde edilen
sonuçlar ›ﬂ›¤›nda a¤r› baﬂlang›c› 12 saati aﬂan ancak 24 saati
geçmemiﬂ olan kararl› hastalarda PKG düﬂünülebilir (tablo 1). (3)
OAT çal›ﬂmas›n›n sonuçlar› göz önüne al›nd›¤›nda iskemi bulgusu
olmayan, infarkttan sorumlu arteri tam t›kal›, kararl› hastalarda a¤r›
baﬂlang›c›n›n 24. saatinden sonra PKG önerilmemektedir (tablo 1).
(4,5)
Birçok çal›ﬂmada ST-yükselmeli miyokard infarktüslü hastalarda
ilaç salan stentlerin kullan›lmas›n›n stent trombozu, miyokard infarktüsü
ve ölüm riskini artt›rmad›¤› buna karﬂ›n tekrar giriﬂim yap›lma olas›l›¤›n›
azaltt›¤› gösterilmiﬂtir. (6,7,8) Bu nokta k›lavuzda aç›kça belirtilmesine
karﬂ›n birincil PKG’lerde ilaç salan stentlerin kullan›lmas› konusunda
olumlu ya da olumsuz kesin bir öneride bulunulmamaktad›r.
Güncel yaklaﬂ›mda kolaylaﬂt›r›lm›ﬂ (faciliated) birincil PKG yöntemi
kesin bir biçimde önermemektedir. Eski k›lavuzlarda glikoprotein IIb
IIIa ve klopidogrel kullan›m›yla gerçekleﬂtirilecek fibrinolizin hemen
sonras›nda PKG stratejilerini s›nayan çal›ﬂmalar›n sonuçlar›n›n olumlu
olabilece¤i öngörülmüﬂtü. Tam doz trombolitik tedavisi, yar›m doz
trombolitik + glikoprotein IIb IIIa ve tek baﬂ›na glikoprotein IIb IIIa
inhibitörleri gibi farkl› tromboliz yöntemleri ile birincil PKG’i kolaylaﬂt›rma
birçok çal›ﬂmada denenmiﬂtir. (9,10,11,12) Bu tedavilerin mortalite
üzerinde olumlu etkisi olmad›¤›n›n, buna karﬂ›l›k daha fazla kanamaya
yol açt›¤›n›n görülmesi nedeniyle söz konusu yöntem art›k bir tedavi
seçene¤i olarak yer almamaktad›r.
Trombolitikle baﬂar›l› reperfüzyonun sa¤lanamad›¤› geniﬂ
infarktüslerde (ST yüksekli¤indeki gerilemenin <%50 oldu¤u
durumlarda), kurtar›c› kurtar›c› perkütan koroner giriﬂimin a¤r›
baﬂlang›c›ndan sonraki ilk 12 saat içinde yap›lmas› gerekmektedir
(tablo 1).
160
• Dç.Dr. Bilgehan KARADA⁄
Birincil PKG’lerin en önemli komplikasyonlar›ndan biri olan
ak›ms›zl›k (no-reflow) olgusudur. TAPAS çal›ﬂmas› ile PKG öncesi
yap›lan trombüs aspirasyonunun doku perfüzyonunu ve 1 y›ll›k
sa¤kal›m› iyileﬂtirdi¤i gösterilmiﬂtir. (13,14) Bu çal›ﬂmas›n›n ›ﬂ›¤›nda
birincil PKG yap›lan hastalarda trombüs aspirasyonu Avrupa Kardiyoloji
Derne¤i (European Society of Cardiology, ESC) k›lavuzunda s›n›f IIb
(kan›t düzeyi B) düzeyinde önerilmiﬂtir. K›lavuzda ayr›ca ak›ms›zl›k
olgusunun önlenmesi ve tedavisi için de öneriler bulunmaktad›r.
Ak›ms›zl›¤›n önlenmesi amac›yla trombüs aspirasyonu ve giriﬂim
sonras›nda 12-24 saatlik absiksimab infüzyonu s›n›f IIa düzeyinde
(kan›t düzeyi B) önerilmektedir. Ak›ms›zl›k olgusunun tedavisinde ise
i.v adenozin infüzyonu (s›n›f IIb, kan›t düzeyi B), koroner içi adenozin
bolus uygulamas› (s›n›f IIb, kan›t düzeyi C) ve koroner içi verapamil
uygulamas› (s›n›f IIb, kan›t düzeyi B) önerilmektedir.
Trombolitik tedavi ancak ilk t›psal temastan sonraki iki saat içinde
PKG (balon ile rekanalizasyon) yap›lamayacak hastalarda
uygulanmal›d›r (tablo 1). A¤r› baﬂlang›c› 2 saatin alt›nda ve geniﬂ
infarkt› olan hastalarda ilk t›psal temas-PKG süresi 90 dakikay› geçti¤i
durumda trombolitik tedavi önerilmektedir.
Hastane öncesi trombolitik ile ilgili yap›lan çal›ﬂmalarda, trombolitik
tedavinin özellikle a¤r› baﬂlang›c›n›n ilk iki saatinde verildi¤inde,
sonuçlar›n birincil PKG ile benzer oldu¤u gösterilmiﬂtir. (15,16) Ancak
bu benzerlik erken anjiyografi ve gerekti¤inde PKG yap›lan hastalarda
gözlemlenmiﬂtir. Ek olarak bu çal›ﬂmalar yeterli say›da randomize
hastayla yap›lmam›ﬂt›r. Bu nedenle hastane öncesi trombolitik tedavi
desteklenmekle birlikte daha önceki k›lavuzlarda s›n›f I indikasyon
verilirken yeni ESC k›lavuzunda s›n›f IIa endikasyonla önerilmektedir
(tablo 1).
Daha önceki yaklaﬂ›mda seçilecek trombolitik ajan›n tipi konusunda
daha esnek davran›lmakta ve özellikle a¤r› baﬂlang›c›n›n 4. saatinden
sonra gelen hastalara fibrine özgül trombolitik ilaçlar›n seçilmesi
önerilmekteydi. Ancak güncel tedavide fibrine özgül trombolitikler
do¤rudan s›n›f I indikasyon ile önerilmektedir. Yine daha önceleri
161
ST-Segment Yükselmeli Akut Miyokard ‹nfarktüsüne Güncel Yaklaﬂ›m •
travmatik resüstasyon trombolitik tedavi için göreli bir kontraindikasyon
olarak kabul edilirken yeni k›lavuzda bu anlat›m yan›t al›namayan
(baﬂar›s›z) resüstasyon olarak de¤iﬂtirilmiﬂtir. Benzer ﬂekilde "bask›
uygulanamayan ponksiyon" maddesi de göreceli trombolitik
kontraendikasyonlar› listesinden ç›kar›lm›ﬂt›r.
III. Antitrombotik yard›mc› tedaviler
a) Birincil pekütan koroner giriﬂimlerde antitrombotik yard›mc›
tedaviler
Klopidogrelin PKG yap›lan ST-segment yükselmeli miyokard
infarktüslü hastalarda kullan›m› ile ilgili çal›ﬂmalar›n s›n›rl› olmas›na
ra¤men, eldeki veriler ›ﬂ›¤›nda bu hastalarda 300 mg’l›k yükleme
dozuna göre daha h›zl› ve daha güçlü trombosit inhibisyonu sa¤lamas›
nedeniyle 600 mg klopidogrel yükleme dozu verilmesi önerilmektedir
(tablo 2).
Glikoprotein IIb IIIa antagonistlerinin birincil PKG yap›lan STsegment yükselmeli miyokard infarktüsü hastalar›ndaki rolünü
inceleyen çal›ﬂmalar daha çok ‘’abciximab“ üzerinde yo¤unlaﬂm›ﬂt›r.
(17) Bu çal›ﬂmalarda absiksimab’›n hemorajik inme ve major kanamay›
artt›rmadan 30 günlük mortaliteyi belirgin olarak düﬂürdü¤ü
gözlemlenmiﬂtir. Absiksimab’›n iﬂlemden önce baﬂlanmas›n›n kateter
laboratuar›nda baﬂlanmas›na üstünlü¤ü gösterilememiﬂtir. (11) Di¤er
iki molekül olan tirofiban ve eptifibatid hakk›ndaki veriler daha azd›r.
Daha önceleri Gp IIbIIIa antagonistleri özellikle sadece balon
anjiyoplasti yap›lan hastalara önerilirken yeni k›lavuzda bu ayr›m
ortadan kalkm›ﬂt›r. Özellikle absiksimab’›n birincil PKG’lerde kateter
laboratuar›nda baﬂlanmas› ve infüzyonun 12-24 saat devam edilmesi
önerilmektedir.
ST yükselmeli akut koroner sendromlar›n güncel tedavisinde
kullan›lan bir baﬂka antitrombotik ajan ise, ülkemizde bulunmayan,
bir do¤rudan trombin inhibitörü olan bivaluridin’dir. HORIZON-AMI
çal›ﬂmas›nda birincil PKG yap›lan ST-segment yükselmeli miyokard
162
• Dç.Dr. Bilgehan KARADA⁄
infarktüslü hastalarda bivaluridin + Gp IIb IIIa ve heparin (ya da
enoksaparin) + GP IIb IIIa kombinasyonu karﬂ›laﬂt›r›lm›ﬂ ve majör
kanaman›n belirgin olarak azaltmas› sonucunda bivaluridin kolunda
30 günlük kalp olay› oran›nda azalma görülmüﬂtür. (18) Burada dikkat
edilmesi gereken nokta bivaluridin grubunda stent trombozu oran›nda
artma bildirilmesidir. Bu çal›ﬂman›n verileri ›ﬂ›¤›nda k›lavuzlarda,
birincil giriﬂimlerde bivaluridin kullan›lmas›n› s›n›f IIa düzeyinde
önermektedir (tablo 2).
Günlük uygulamada seçilmiﬂ (elektif) giriﬂimlerde yayg›n olarak
kullan›lmaya baﬂlanmas›na karﬂ›n birincil PKG yap›lan STEMI
hastalar›nda düﬂük moleküler a¤›rl›kl› heparinlerin kullan›lmas›n›, bu
alanda yeterli çal›ﬂma bulunmamas› nedeniyle önerilmemektedir.
Yap›lan çal›ﬂmalarda fondaparinuks’un PKG yap›lan ST-segment
yükselmeli miyokard infarktüslü hasta grubunda ölüm ve infarktüs
tekrarlamas›n› anlaml› düzeyde olmasa da artt›rd›¤› görülmüﬂtür. (19)
Üstelik fondaparinuks kullan›lanlarda kateter trombozu oluﬂma
oran›nda artma gözlenmiﬂtir. Bu nedenlerle özellikle fondaparinuks’un
birincil PKG’lerde kullan›lmas›n›n zararl› olabilece¤i öngörülmüﬂtür
(tablo 2). Di¤er düﬂük molekül a¤›rl›kl› heparinler hakk›nda STEMI
hastalar›nda yeterli veri bulunmamas› nedeniyle kullan›lmas› ya da
kullan›lmamas› yönünde öneri yap›lamamaktad›r.
ST yükselmeli akut koroner sendromlu hastalarda ölüm, infarktüs
tekrarlamas› ve kalp ruptürü riskini artt›rmalar› nedeniyle ST-segment
yükselmeli miyokard infarktüslü hastalarda aspirin d›ﬂ›ndaki steroid
olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID) ve siklooksigenaz (COX-2)
inhibitörlerinin kullan›m›ndan kaç›n›lmas› önerilmektedir (tablo 2).
b) Trombolitik tedavide antitrombotik yard›mc› tedaviler
CLARITY çal›ﬂmas›nda trombolitik yap›lan 75 yaﬂ›n alt›ndaki
hastalara 300 mg yükleme dozundan sonra 75 mg/gün klopidogrel
verilmesinin kardiyovasküler olaylar› ve kardiyovasküler ölümü azaltt›¤›
gösterilmiﬂtir. (20) COMMIT çal›ﬂmas›nda ise (75 yaﬂ›n üstünde
yaklaﬂ›k 1000 hasta içermektedir) ST-segment yükselmeli miyokard
163
ST-Segment Yükselmeli Akut Miyokard ‹nfarktüsüne Güncel Yaklaﬂ›m •
infarktüsü hastalar›na yükleme dozu verilmeden 75 mg/gün klopidogrel
verilmesinin ölüm, miyokard infarktüsü ve inme riskini azaltt›¤›
gösterilmiﬂtir. (21) Bu veriler ›ﬂ›¤›nda trombolitik yap›lan 75 yaﬂ›n
alt›nda ki hastalara yükleme dozu olarak 300 mg klopidogrel, 75
yaﬂ›n üstündeki hastalarda ise idame dozu olan 75 mg klopidogrel
verilmesini önerilmektedir (tablo 2).
ST tükselmeli akut koroner sendromlu hastalar›n tedavisinde ki
en önemli de¤iﬂikliklerden birisi trombolitik tedavivi ile birlikte yard›mc›
antitrombotik ajan olarak fraksiyone olmayan heparin yerine düﬂük
molekül a¤›rl›kl› heparinlerin (enoksaparin) önerilmesidir (tablo 2).
ASSENT-3 ve EXTRACT TIMI çal›ﬂmalar› enoksaparin’in fibrinolitik
tedavi ile birlikte verildi¤inde fraksiyone olmayan heparine üstün
oldu¤unu göstermiﬂtir. (22,23,24) Trombolitik tedavi ile ilgili önemli
bir baﬂka de¤iﬂiklik ise streptokinaz ile birlikte heparin verilmesinin
önerilmesidir. Daha önceleri, alteplaz ve reteplaz gibi fibrine özgül
trombolitiklerle heparinin birlikte verilmesi önerilmesine karﬂ›n
streptokinaz ile heparin birlikteli¤i için kesin bir öneride bulunulmam›ﬂt›.
Yeni k›lavuzda fibrine özgül trombolitiklerle birlikte ilk seçenek olarak
enoksaparin’in kullan›lmas› önerilmektedir (tablo 2). Streptokinaz için
ise fondaparinuksun ilk seçenek olarak seçilebilece¤inin önerilmesinin
nedeni OASIS-6 çal›ﬂmas›nda elde edilen deneyimdir. (19) Bu
çal›ﬂmadada fondaparinuks’un streptokinaz ile birlikte kullan›ld›¤›nda
plaseboya üstün oldu¤u ancak fraksiyone olmayan heparine üstün
olmad›¤› gösterilmiﬂtir. Bu nedenle enoksaparin her iki trombolitik
grubu için de seçilecek antitrombotik olarak ön plana ç›kmaktad›r.
Fibrinolitik tedavi ile birlikte enoksaparin kullan›ld›¤›nda 75 yaﬂ›n
üstündeki hastalara bolus dozunun yap›lmamas› ve ilk deri alt› dozun
azalt›larak yap›lmas› önerilmektedir (tablo 2).
c) Reperfüzyon yap›lmayan hastalarda antitrombotik tedavi
Trombolitik tedavi yap›lamayan hastalara en k›sa zamanda aspirin,
klopidogrel ve antitrombotik tedavi (fondaparinuks, enoksaparin ya
da fraksiyone olmayan heparin) baﬂlanmas› önerilmektedir (tablo 2).
Bu hasta grubuna klopidogrel yükleme dozu verilmesi önerilmemekte
164
• Dç.Dr. Bilgehan KARADA⁄
ve idame doz olan 75 mg yeterli görülmektedir. OASIS -6
çal›ﬂmas›ndan elde edilen veriler ›ﬂ›¤›nda ilk tercih olarak fondaparinuks
önerilmektedir. (19)
IV. Fibrinolitik tedavi yap›lan ve yap›lmayan hastalarda
anjiyografi indikasyonlar›
ST yükselmeli akut koroner sendromlu hastalarda güncel tedavini
belki en belirgin yönlendirmesinin bütün ST-segment yükselmeli
miyokard infarktüslü hastalarda rutin erken koroner anjiyografinin
güçlü bir ﬂekilde desteklenmesi oldu¤u söylenebilir. Bu yaklaﬂ›m›n
bir yans›mas› olarak (hastalar›n ço¤unun birincil PKG yap›laca¤› ya
da taburculuk öncesi koroner anjiyografi/PKG yap›laca¤›
öngörüldü¤ünden) anjiyografi yap›lacak hastalar› saptamaya yarayan
giriﬂimsel olmayan risk de¤erlendirmesi incelemeleri önemini büyük
ölçüde kaybetmiﬂtir. Canl› doku de¤erlendirmesi amac›yla yap›lan
giriﬂimsel olmayan incelemeler, gelinen bu noktada ön plana
ç›kmaktad›r. Baﬂar›l› trombolitik uygulanan hastalarda trombolitik
baﬂlang›c›n›n 3. saaatinden sonra ve 24. saatinden önce koroner
anjiyografi yap›lmas› önerilmektedir. Planl› birincil PKG öncesinde
yap›lan farmakolojik reperfüzyon çal›ﬂmalar›ndan (faciliated PCI)
ö¤rendiklerimiz PKG’in zamanlamas›n›n belirlenmesine çok yönlendirici
olmuﬂtur. Bu çal›ﬂmalarda baﬂar›l› trombolitik uygulamas›
baﬂlang›c›ndan sonraki ilk 3 saat içinde yap›lan anjiyografi/PKG
sonras›nda kanama komplikasyonlar›n›n fazla oldu¤u ve ölümleri
azaltmad›¤› gözlemlenmiﬂtir. OAT çal›ﬂmas›nda ise trombolitik tedavinin
24. saatinden sonra yap›lan PKG’lerde fayda gözlemlenmemiﬂtir.
(4,5) Bu nedenle k›lavuzda baﬂar›l› trombolitik tedavi sonras› 3.-24.
saat aral›¤› koroner anjiyografi ve gerekiyorsa PKG için ideal olarak
zaman olarak belirtilmektedir (tablo 3). Reperfüzyon tedavisi
uygulanmayan hastalarda da (baﬂar›l› tromboliz yap›lan hastalar gibi)
taburculuk öncesi koroner anjiyografi önerilmektedir.
165
ST-Segment Yükselmeli Akut Miyokard ‹nfarktüsüne Güncel Yaklaﬂ›m •
V. STEMI sonras› uzun dönem t›psal tedavi ve ikincil korunma
a) Klopidogrel
Hastaya uygulanan akut tedavi yöntemi dikkate al›nmaks›z›n 12
ay boyunca klopidogrel kullan›lmas›n›n önerilmektedir (tablo 4).
K›lavuzlarda bu tedavi için kan›t düzeyinin C olarak belirtilmesinden
de anlaﬂ›laca¤› üzere ST-segment yükselmeli miyokard infarktüsü
hastalar›nda klopidogrel kullan›m›n›n yarar› ve tedavinin ideal süresi
hakk›nda yeterli veri yoktur. Ancak bilindi¤i gibi ST-segment
yükselmesiz miyokard infarktüsü sonras› klopidogrel kullanan
hastalarda belirgin yarar bildirilmiﬂtir ve ST-segment yükselmesiz
akut koroner sendromlar› tedavisi k›lavuzlar›nda klopidogrel kullan›m›
önerilmektedir. (25,26,27) Yeni k›lavuzda da ST-segment yükselmesiz
miyokard infarktüsü hastalar›ndan elde edilen yarardan yola ç›k›larak
ST-yükselmeli miyokard infarktüsü hastalar›nda da klopidogrel kullan›m›
önerilmektedir. ST-yükselmeli miyokard infarktüsü hastalar›nda
klopidogrel kullan›m›yla ilgili yeterli veri olmad›¤› gerçe¤i dile getirilmekle
birlikte aksi yönde bir öneri yapmak için de geçerli neden olmad›¤›
düﬂünülmektedir.
b) Aspirin
Daha önceler idame aspirin dozu 75-160 mg/gün olarak
önerilmekteydi ancak yeni k›lavuzda daha düﬂük aspirin dozlar›n›n
da etkili oldu¤u, üstelik daha az yan etkiye neden oldu¤u vurgulanm›ﬂt›r.
Bu gerekçelerle önerilen aspirin dozu günlük 75-100 mg olarak kabul
edilmektedir (tablo 4). (28)
c) Oral antikoagülasyon tedavisi yap›lan hastalar
ST-segment yükselmeli miyokard infarktüsü sonras› t›psal tedavideki
en büyük sorunlardan biri, klinik olarak oral antikoagülasyon kullanmas›
gereken hastalarda (atriyum fibrillasyonu, sol ventrikül trombüsü,
mekanik kapak) buna ek olarak klopidogrel ve aspirin kullan›m›d›r.
Yap›lan çal›ﬂmalarda bu hastalarda tek baﬂ›na oral antikoagülan
166
• Dç.Dr. Bilgehan KARADA⁄
tedavisinin, aspirinin yerine geçebilece¤i gösterilmiﬂtir (tablo 4).
(29,30) Yüksek tromboembolik olay riski olan hastalarda ise düﬂük
doz aspirinin, oral antikoagülanlarla kombine edilmesinin kabul
edilebilir oldu¤u düﬂünülmektedir (tablo 4). As›l sorun PKG/stent
implantasyonu yap›lm›ﬂ ve oral antikoagülan kullanmas› gereken
hastalarda ortaya ç›kmaktad›r. Bu hastalarda ikili antitrombosit tedaviye
ek olarak oral antikoagülan tedavi vermenin, tedavi süresi k›sa
tutuldu¤u ve kanama riskinin az oldu¤u durumlarda kabul edilebilir
olabilece¤i öngörülmüﬂtür. Ancak yeterli çal›ﬂma olmamas› nedeniyle
bu tarz üçlü tedaviyle ilgili önerilerde kan›t düzeyi çok düﬂüktür. Bu
nedenle oral antikoagülasyon gere¤i olan hastalarda ilaç salan stent
kullan›lmas›ndan kaç›n›lmas› önemle vurgulanmaktad›r.
d) Anjiyotensin dönüﬂtürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve
Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB);
Güncel tedavide ACE inhibitörleri hastan›n kan bas›nc› ve sol
ventrikül fonksiyonu dikkate al›nmaks›z›n bütün hastalara
önerilmektedir (s›n›f IIa, kan›t düzeyi A). OPTIMAAL çal›ﬂmas›ndan
hareketle ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalara ARB
önerilmektedir (s›n›f IIa, kan›t düzeyi C). (31) VALIANT çal›ﬂmas›n›n
sonuçlar› dikkate al›narak, sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda
kullan›lmas› önerilen ARB ise valsartan’d›r (s›n›f I, kan›t düzeyi B).
(32)
e) Lipid tedavisi
‹kincil korunmada lipid tedavisinde de yeni k›lavuzlarda çok önemli
de¤iﬂiklikler yap›lm›ﬂt›r. Daha önceleri diyet yap›lmas›na karﬂ›n total
kolesterol düzeyi 190 mg/dl ve LDL kolesterol düzeyi 115 mg/dl nin
üstünde olan hastalarda statin tedavisi ve HDL kolesterolü düﬂük,
trigliserid düzeyi yüksek hastalarda fibrat tedavisi önerilmekteydi.
Yeni k›lavuzda son çal›ﬂmalar›n ›ﬂ›¤›nda kolesterol düzeyleri dikkate
al›nmaks›z›n, kontraindikasyon olmaya tüm hastalarda statin tedavisi
önerilmektedir. Statin tedavisinde hedef LDL kolesterol düzeyini 100
mg/dl nin alt›na düﬂürmektir (s›n›f I, kan›t düzeyi A). Yüksek riskli
167
ST-Segment Yükselmeli Akut Miyokard ‹nfarktüsüne Güncel Yaklaﬂ›m •
hastalarda bu hedef 80 mg/dl olarak gösterilmiﬂtir (s›n›f IIa, kan›t
düzeyi A). Fibrat tedavisi ise ancak statinleri tolere edemeyen ya da
kontraindikasyonu olan hastalar için bir seçenek olarak sunulmaktad›r.
ﬁekil 1. Reperfüzyon stratejileri
* A¤r› baﬂlang›c› 2 saatin alt›nda, geniﬂ infarkt› olan ve kanama riski düﬂük hastalarda ’’ilk
t›psal temas-balon ile rekanalizasyon’’ zaman› 90 dakikan›n alt›nda olmal›d›r.
# PKG ilk t›psal temastan sonra ki ilk 2 saatte yap›lamayacaksa trombolitik tedavi önerilir.
§ Trombolitik tedavinin baﬂlang›c›n›n 3. saatinden önce yap›lmas› önerilmez.
‡ 7 gün/24 saat PKG hizmeti veren bir hastane
PKG: perkütan koroner giriﬂim
168
• Dç.Dr. Bilgehan KARADA⁄
Tablo 1: Reperfüzyon Tedavisi
169
ST-Segment Yükselmeli Akut Miyokard ‹nfarktüsüne Güncel Yaklaﬂ›m •
Tablo 2: Antitrombotik Yard›mc› Tedaviler
170
• Dç.Dr. Bilgehan KARADA⁄
Tablo 3: Fibrinolitik tedavi yap›lan ve yap›lmayan hastalarda
anjiyografi indikasyonlar›
Tablo 4: ST-segment yükselmeli miyokard infarktüsü geçiren
hastalarda uzun dönem antitrombotik tedavi
171
ST-Segment Yükselmeli Akut Miyokard ‹nfarktüsüne Güncel Yaklaﬂ›m •
REFERANSLAR
1. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation
Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008
Dec;29(23):2909-45.
2. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003 Jan;24(1):28-66.
3. Schömig A, Mehilli J, Antoniucci D et al; Beyond 12 hours Reperfusion AlternatiVe
Evaluation (BRAVE-2) Trial Investigators. Mechanical reperfusion in patients with acute
myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset: a randomized
controlled trial. JAMA. 2005 Jun 15;293(23):2865-72.
4. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE et al; Occluded Artery Trial Investigators. Coronary
intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006
Dec 7;355(23):2395-407.
5. Menon V, Pearte CA, Buller CE et al. Lack of benefit from percutaneous intervention
of persistently occluded infarct arteries after the acute phase of myocardial infarction
is time independent: insights from Occluded Artery Trial. Eur Heart J. 2008 Nov 21.
6. Spaulding C, Henry P, Teiger E, et al. TYPHOON Investigators. Sirolimus-eluting
versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Sep
14;355(11):1093-104.
7. Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT et al. Paclitaxel-eluting versus uncoated stentsß in
primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2006 Sep
14;355(11):1105–13.
8. Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, Laarman GJ, Menichelli M, Valgimigli M et al. Metaanalysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients
with acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2007 Nov;28(22):2706-13.
9. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous
coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of
randomised trials. Lancet. 2006 Feb 18;367(9510):579-88.
10. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients
with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised
trial. Lancet 2006;367:569 – 57811. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, et al.
FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial
infarction. N Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2205-17.
172
• Dç.Dr. Bilgehan KARADA⁄
12. Van't Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, Dill T, Funck RC, van Werkum W et al.
Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation (On-TIME) 2 study group.
Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction
undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised
controlled trial. Lancet. 2008 Aug 16;372(9638):537-46.
13. Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, Diercks GF, de Smet BJ, van den Heuvel AF,
et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl
J Med. 2008 Feb 7;358(6):557-67.
14. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, Diercks GF, Fokkema ML, de Smet BJ et al.
Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during
Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a
1-year follow-up study. Lancet. 2008 Jun 7;371(9628):1915-20.
15. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and
prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. JAMA. 2000
May 24-31;283(20):2686-92.
16. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in
acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996 Sep
21;348(9030):771-5.
17. De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, Antoniucci D, Tcheng JE, Neumann FJ, Van
de Werf F, Antman EM, Topol EJ. Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in
acute ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized
trials. JAMA. 2005 Apr 13;293(14):1759-65.
18. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, et al.
HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30.
19. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters
RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA; OASIS-6 Trial Group. Effects of
fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment
elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA. 2006 Apr
5;295(13):1519-30.
20. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, López-Sendón JL, Montalescot G, Theroux
P, Claeys MJ, Cools F, Hill KA, Skene AM, McCabe CH, Braunwald E; CLARITY-TIMI
28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial
infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1179-89.
21. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, Xie JX, Liu LS; COMMIT
(ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Early
intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction:
randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1622-32.
173
ST-Segment Yükselmeli Akut Miyokard ‹nfarktüsüne Güncel Yaklaﬂ›m •
22. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin,
abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial
infarction. Lancet. 2001 Aug 25;358(9282):605-13.
23. Giraldez RR, Nicolau JC, Corbalan R, Gurfinkel EP, Juarez U, Lopez-Sendon J,
Parkhomenko A, Molhoek P, Mohanavelu S, Morrow DA, Antman EM. Enoxaparin is
superior to unfractionated heparin in patients with ST elevation myocardial infarction
undergoing fibrinolysis regardless of the choice of lytic: an ExTRACT-TIMI 25 analysis.
Eur Heart J. 2007 Jul;28(13):1566-73.
24. White HD, Braunwald E, Murphy SA, Jacob AJ, Gotcheva N, Polonetsky L, Antman
EM. Enoxaparin vs. unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial
infarction in elderly and younger patients: results from ExTRACT-TIMI 25. Eur Heart
J. 2007 May;28(9):1066-71.
25. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernández-Avilés F, Fox
KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Task Force for
Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes
of European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007 Jul;28(13):1598-660. Epub 2007
Jun 14.
26. Fox KA, Mehta SR, Peters R, Zhao F, Lakkis N, Gersh BJ, Yusuf S; Clopidogrel in
Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events Trial. Benefits and risks of the
combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization
for non-ST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina
to prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation. 2004 Sep
7;110(10):1202-8.
27. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable
Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition
to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.
N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.
28. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials
of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high
risk patients. BMJ. 2002 Jan 12;324(7329):71-86.
29. Smith P, Arnesen H, Holme I. The effect of warfarin on mortality and reinfarction after
myocardial infarction. N Engl J Med. 1990 Jul 19;323(3):147-52.
30. Effect of long-term oral anticoagulant treatment on mortality and cardiovascular
morbidity after myocardial infarction. Anticoagulants in the Secondary Prevention of
Events in Coronary Thrombosis (ASPECT) Research Group. Lancet. 1994 Feb
26;343(8896):499-503.
174
• Dç.Dr. Bilgehan KARADA⁄
31. Dickstein K, Kjekshus J; OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study
Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients
after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in
Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet. 2002 Sep
7;360(9335):752-60.
32. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Køber L, Maggioni AP, Solomon
SD et al. Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril,
or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction,
or both. N Engl J Med. 2003 Nov 13;349(20):1893-906.
175
‹.Ü. Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Kardiyoloji Güncelleme 2012
Sempozyum Dizisi No: 77 • Haziran 2012; s. 176-184
UYGULAMADA ATR‹YUM F‹BR‹LASYONLU
HASTAYA YAKLAﬁIM
Prof.Dr. Zeki ÖNGEN
Eriﬂkin insanlarda en s›k rastlanan kal›c› ritim bozuklu¤u atriyum
fibrilasyonudur (AF). Tan›s› EKG ile kolayca konulan bu ritim
bozuklu¤unun yaﬂam kalitesini bozma, kalp yetersizli¤i, inme ve ölüm
oranlar›n› art›rma gibi y›k›c› klinik sonuçlar› vard›r.
Tan›: Elektrokardiyografi tan› için yeterlidir. AF’de atriyumlar›n
düzenli elektriksel etkinli¤i kaybolmuﬂtur. Bu durum EKG’de P (sinüs
ya da ektopik) dalgalar›n›n görülmemesi ile sonuçlan›r. Tan›mlanabilir
P dalgalar›n›n yerini, düz bir izoelektrik çizgi görülmemesine yol açan,
birbirine biçim, süre ve genlik olarak benzemeyen ve “f” dalgas› olarak
adland›r›lan dalgalanmalar alm›ﬂt›r. Bazen bu dalgalanmalar›, bir
baﬂka deyiﬂ ile “f” dalgalar›n› seçebilmek, ancak atriyum elektriksel
etkinli¤inin en iyi göründü¤ü DII ve V1 derivasyonlar›n› incelemekle
olanakl› olabilir. Atriyumun h›z› hesapland›¤›nda 300 vuru/dakikan›n
üzerindedir. R-R aral›klar›nda ise tam bir düzensizlik gözlenmektedir.
“Düzensiz düzensizlik” diye adland›r›lan bu durum AF’nin tipik özelli¤idir.
S›kl›¤›: Eriﬂkin insanlar›n %1-2’sinde görülür. Yaﬂ ile birlikte s›kl›¤›
artar. Seksen yaﬂlar›nda görülme s›kl›¤› %5-15’e ulaﬂ›r. Toplumumuzun
giderek yaﬂland›¤› düﬂünülür ise önümüzdeki y›llarda daha s›k
görece¤imiz bir ritim bozuklu¤u oldu¤u aç›kt›r.
Elektriksel nedenleri: Sol atriyum büyümesine ve yap›sal
de¤iﬂikli¤ine yol açan nedenler AF oluﬂumu için uygun elektriksel
ortam haz›rlarlar. Sol atriyum duvar›nda oluﬂan çok say›daki fibrotik
odak ve etraflar›ndaki canl› dokular, çok say›da yeniden giriﬂ halkas›n›n
176
• Prof.Dr. Zeki ÖNGEN
oluﬂmas›na yol açar. Bu durumdan kaynaklanan AF genellikle kal›c›
nitelik gösterir. Buna karﬂ›l›k sol atriyumda yap›sal de¤iﬂiklikler
olmayan kiﬂilerde görülen AF, sol atriyum duvar›ndan pulmoner
venlere do¤ru uzanan atriyum dokusundan kaynaklanmaktad›r.
Paroksistik ya da ›srarc› AF’lerin bir bölümünden de bu durum
sorumludur.
Klinik ortaya ç›k›ﬂ biçimi: AF’nin klinikte ortaya ç›k›ﬂ biçimleri
ilk kez saptand›¤›ndaki bulgulara göre adland›r›l›r. Birden baﬂlayan
ve herhangi bir giriﬂime gerek kalmadan kendi kendine sonlanan
AF’ye paroksistik AF denir. Genellikle 48 saat içinde kendili¤inden
sinüs ritmine döner. AF, 7 günden uzun sürmüﬂ ise ya da do¤rudan
ak›m ile elektriksel kardiyoversiyon sonucunda sinüs ritmine dönmüﬂ
ise ›srarc› (persistan) AF’den söz edilir. Hem hasta hem de hekim
AF ile yaﬂam›n devam›na karar vermiﬂ ise kal›c› (permenent) AF’den
söz edilir. Atriyum fibrilasyonunun bir y›ldan uzun sürmesine karﬂ›n,
hasta ve hekim sinüs ritmine döndürülme giriﬂiminde bulunmas›
karar›nda ise uzun süreli ›srarc› AF ad› verilir.
Klinikte ortaya ç›k›ﬂ biçimi h›z-ritm kontrolü, elektriksel-t›psal
kardiyoversiyon kararlar›n›n verilmesinde belirleyici olurken, aﬂa¤›da
tart›ﬂ›lacak olan kronik antikoagülasyon uygulamas› karar›nda bir
etkisi yoktur.
177
Uygulamada Atriyum Fibrilasyonlu Hastaya Yaklaﬂ›m •
Klinik de¤erlendirme: Akut ve kronik tedavi stratejilerini belirlemek
için yap›lan de¤erlendirmedir. Aﬂa¤›da vurgulananlar özellikle
araﬂt›r›lmal›d›r.
1. Semptom düzeyi
2. Oluﬂmas›n› kolaylaﬂt›ran durumlar
3. ‹nme riski
4. Aritminin yol açaca¤› komplikasyonlar
Semptomlar: Çarp›nt› en s›k rastlanan semptomdur. Sol ventrikül
sistol ya da diyastol fonksiyon bozuklu¤u olan hastalarda AF baﬂlamas›
ile birlikte kalp yetersizli¤i semptomlar› ortaya ç›kabilir ya da
kötüleﬂebilir. Düﬂük kalp debisine iliﬂkin yak›nmalar da gözlenebilir.
Semptomlar›n günlük yaﬂam niteli¤i üzerine etkileri önemlidir ve
Avrupa Kalp Ritmi Derne¤inin (EHRA) s›n›flamas›na göre de¤erlendirilir.
Oluﬂmas›n› kolaylaﬂt›ran nedenler: Yeni tan› konulan bir AF’li
hastada kolaylaﬂt›r›c› nedenler olup olmad›¤› araﬂt›r›lmal›d›r.
Hipertansiyon (sol ventrikül hipertrofisi), kapak hastal›klar›, kalp
yetersizli¤i, kardiyomiyopatiler, koroner arter hastal›klar›, do¤uﬂtan
kalp hastal›klar›, hipertiroidi, çok miktarda alkol tüketilmesi s›k
rastlan›lan nedenlerdir. Epidemiyoloji bölümünde vurguland›¤› gibi
yaﬂlanma tek baﬂ›na AF oluﬂma riskini art›r›r.
178
• Prof.Dr. Zeki ÖNGEN
‹nme riski: Atriyum fibrilasyonunun en y›k›c› komlikasyonlar›nda
bir kardiyoembolik inmedir. Sol atriyum apendiksinde oluﬂan trombüs
bunun nedenidir. Kabaca her 5 inmeden birinden AF’nin sorumlu
oldu¤u söylenebilir. ‹nme riski aç›s›ndan AF’nin klinik biçimi önem
taﬂ›maz. Paroksismal, ›srarc› ve kal›c› AF benzer düzeyde inme riski
taﬂ›rlar. Bu y›k›c› ve zaman zaman öldürücü olabilen komplikasyondan
korunmak kronik antikoagülan tedavi ile olanakl›d›r. O nedenle AF’li
hastalarda ineme riskinin hesaplanmas› önem taﬂ›maktad›r. Elimizdeki
en güncel risk belirleme cetveli Avrupa Kardiyoloji Derne¤i
k›lavuzlar›nda önerilen CHA2DS2VASc skorudur. Aﬂa¤›daki biçimde
hesaplan›r:
Yaﬂ›n 75’in üzerinde olmas› ve öyküde inme, geçici iskemik atak
(G‹A) ya da tromboembolik olay bulunmas› durumunda majör risk
faktörlerinden söz edilir ve ‘2’ puan verilir. Geri kalanlar major olmayan
risk faktörleridir ve 1 puan ile de¤erlendirilir. Toplam puan ne kadar
yüksek ise inme riski de o kadar yüksektir. ‹nme korunmas›nda
seçilecek antitrombotik ilaç toplam puana göre belirlenir.
179
Uygulamada Atriyum Fibrilasyonlu Hastaya Yaklaﬂ›m •
Oral antikoagülasyon yayg›n olarak varfarin ile yap›lmaktad›r.
‹NR’nin 2-3 aral›¤›nda tutulmas› ile etkili bir inme korunmas› sa¤lan›r.
Ancak bilindi¤i gibi varfarin zor bir ilaçt›r. Öbür ilaçlardan ve besinlerden
etkilendi¤i gibi metabolizmas› ve etkili olabilmesi için iki enzim
sistemine ba¤l› olmas› antikoagülasyon düzeyinde s›k oynamalara
yol açmaktad›r. ‹NR’nin ikinin alt›na inmesi ile inme riskinin artaca¤›,
üçün üzerine ç›kmas› ile de kanama olas›l›¤›n›n yükselece¤i
bilinmektedir. Gerçek yaﬂamda ‹NR’yi 2-3 aral›¤›nda tutabilme oran›
iyimser bir yaklaﬂ›mla %50-60 kadard›r. Ülkemizde bu oran›n ne
oldu¤u bilinmemektedir. Varfarinden do¤an bu güçlüklerin aﬂ›labilmesi
için yeni oral antikoagülanlar geliﬂtirilmiﬂtir. ‹NR gibi herhangi bir testle
izlenmesi gerekmeyen bu yeni ilaçlar kalp kapak hastal›¤›na ba¤l›
olmayan AF’de klinik çal›ﬂmalarda varfarin ile karﬂ›laﬂt›r›lm›ﬂlard›r.
Bunlardan do¤rudan trombin ihibitörü olan dabigatran›n günde 2 kez
verilen 150 mg’l›k dozu tromboembolik olaylar› önlemede varfarine
üstün ç›km›ﬂ, kanama yan etkisi ise varfarinden kötü bulunmam›ﬂ,
hatta beyin kanamas›n›n daha az görüldü¤ü saptanm›ﬂt›r. Ayn› günde
180
• Prof.Dr. Zeki ÖNGEN
2 kez verilen 110 mg’›n›n da en az varfarin kadar etkili oldu¤u buna
karﬂ›l›k kanama yan etkisinin daha az oldu¤u saptanm›ﬂt›r. Bu ilaç
ülkemizde de kapak hastal›¤›na ba¤l› olmayan AF’de inme profilaksisi
konusunda ruhsat alm›ﬂt›r ancak bu yaz› yaz›ld›¤› s›rada henüz geri
ödemesi yoktur. Klinik çal›ﬂmalar› tamamlanan öbür iki ilaç ise faktör
Xa inhibitörleridir. Bunlardan riveroksaban günde tek doz verilmektedir.
Varfarine göre daha az beyin kanamas›na yol açan bu ilaç
kardiyoembolik inmeye en az varfarin kadar engel olmaktad›r. Günde
iki kez verilen apiksaban inme korunmas›nda varfarinden üstün oldu¤u
gibi hem beyin hem de öbür kanamalara daha az neden olmaktad›r.
Oral antikoagülan tedavinin en korkulan yan etkisi kanamad›r.
Hangi hastan›n kanamaya yatk›n oldu¤u HAS-BLED skoru ile
hesaplan›r:
European Heart Journal doi: 10.1093/euroheartj/ehx278
Bu hesaplamada toplam 3 ya da daha fazla puan elde edilir ise
kanamaya e¤ilim yüksek demektir. Bu durumda varfarine göre daha
az kanama yan etkisi olan dabigatran›n 100 mg ya da apiksaban›n
seçilmesi iyi bir çözüm olabilir.
Aritminin ele al›nmas›: Ritim aç›s›ndan atriyum fibrilasyonunun
tedavisi biçimine ve süresine göre fakl›l›klar gösterir. Yeni baﬂlayan
bir baﬂka deyiﬂ ile 48 saatten daha k›sa sürmüﬂ olan bir AF’de ilk
181
Uygulamada Atriyum Fibrilasyonlu Hastaya Yaklaﬂ›m •
de¤erlendirme hemodinami olmal›d›r. Hemodinamide bir bozulma
yoksa ve hasta çok semptomlu de¤il ise a¤›z yoluyla verilecek beta
bloker ya da dihidropiridin olmayan bir kalsiyum kanal blokeri (verapamil
ya da diltiazem) h›z kontrolü sa¤lamak yeterlidir. Hedeflenen ventrikül
h›z› 80-100 vurum/dak olmal›d›r. Semptomlu olan hastalarda bu ilaçlar
damar yoluyla verilerek h›z kontrolü sa¤lanabilir. Hastan›n semptomlar›
çok ciddi ise ya da hedeflenen ventrikül h›z›na ulaﬂmakla birlikte
hasta semptomatik ise t›psal kardiyoversiyon uygulan›r. Antiaritmiklerle
yap›lan t›psal kardiyoversiyonda ülkemizde iki ilaç kullanmak olanakl›d›r.
Propafenon 10 dakika içinde 2 mg/kg baﬂina ‹V verilir. E¤er hastada
yap›sal kalp hastal›¤› varsa bu ilaç seçilmez. Onun yerine amiodaron
kullan›l›r. Bir saat içinde 5 mg/kg ‹V verilir, daha sonra 50 mg/saat
ile ‹V tedavi sürdürülür. Sinüs ritmine çevirme süresi uzundur. Hastada
hemodinamik bozukluk var ise yap›lacak tedavi elektriksel
kardiyoversiyondur.
Atriyum fibrilasyonunun süresi 48 saati aﬂm›ﬂ ise sol atriyum
apendiksi içinde trombüs oluﬂmuﬂ olma olas›l›¤› vard›r. Bu durumda
kardiyoversiyondan kaç›nmak gerekir. Trombüs varl›¤›nda sinüs
ritmine çevrilir ise, sinüs ritmine dönmekle sol atriyumda ortaya ç›kan
elektromekanik de¤iﬂiklikler, tromboemboliye neden olabilir. Böyle
bir olguda sinüs ritmine döndürülme düﬂünülüyor ise iki yol izlenebilir.
Bunlarda birincisi akut kardiyoversiyon gere¤i olmayan olgular içindir.
Bu olgularda 3 hafta boyunca uygulanacak oral antikoagülayson
sonras› kardiyoversiyon denenir. Akut kardiyoversiyon gere¤i var ise
transösofagiyal ekokardiyografi yap›l›p sol atriyumda ve apendiksinde
trombüs araﬂt›r›l›r, yok ise hemen kardiyoversiyon yap›labilir. Son
söylenenlerden anlaﬂ›laca¤› gibi AF süresi 48 saati aﬂm›ﬂsa bu
olgular›n kardiyoloji kliniklerinde izlenmesinde yarar vard›r.
182
• Prof.Dr. Zeki ÖNGEN
BB: beta bloker; NDHP KKB: dihidropiridin olmaya kalsiyum kanal
blokerleri
183
Uygulamada Atriyum Fibrilasyonlu Hastaya Yaklaﬂ›m •
Paroksismal atriyum fibrilasyonu ad›ndan da anlaﬂ›laca¤› gibi
kendi kendine sinüs ritmine dönmektedir. Kal›c› atriyum fibrilasyonunda
ise sinüs ritmine döndürmek düﬂünülmemektedir. Bu olgularda
izlenecek yol h›z kontrolüdür. AF’de ventrikül geçiﬂi yüksek ise ve bu
kontrol alt›na al›nmaz ise h›za ba¤l› kardiyomiyopati oluﬂur. H›z
kontrolü eﬂlik eden hastal›klara da bak›larak seçilecek ilaçlar ile
yap›l›r. Kalp yetersizli¤i yok ise a¤›z yoluyla beta bloker, verapamil,
diltiazem ya da digoksin kullan›labilir. Hedef kalp h›z›na ulaﬂ›lamaz
ise bunlar› birlikte de kullanmak olanakl›d›r. Kalp yetersizli¤i varsa
beta bloker ya da digoksin kullan›l›r. Hedef kalp h›z› hastan›n
semptomlar›na göre belirlenir. AF semptomu tan›mlamayan hastalarda
ventrikül h›z›n›n 100 vurum/ dak tutulmas› yeterlidir. Aritmiye iliﬂkin
semptom tan›ml›yor ise h›z› yak›nma tan›mlamayacak düzeye indirmek
uygun olur.
Paroksistik ve ›srarc› AF’yi sinüs ritmine çevirip sinüs ritminde
tutmak ritim kontrolü olarak adland›r›l›r. Bu strateji kolay de¤ildir.
Sinüs ritminde tutmak için antiaritmik ilaçlar verilir. Bunlardan en
güçlü olan› amiyodaronun bile 1 y›ll›k sinüs ritminde tutma oran› %60
düzeylerini geçememektedir. Ülkemizde bulunan ilaçlara göre sinüs
ritmine tutmak için uygulanacak antiaritmik tedavi aﬂa¤›daki gibi
yap›labilir.
Antiaritmikler ile sinüs ritminde tutulamayan sol artriyum büyümesi
olmayan olgularda kater ile pulmoner ven ablasyonu yapmak giderek
yayg›nlaﬂan ve teknoloji ilerledikçe baﬂar›s› artan bir yöntemdir.
KAYNAKLAR
1- 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial
Fibrillation (Updating the 2006 Guideline). Circulation. 2011;123:104 –123.
2- Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management
of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart
Journal (2010) 31, 2369–2429.
184

Untitled

Related documents

Products

Support

Untitled

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib