Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
E ğ it i m i E
tk
li k le r i
S ü re k
li
T ıp
in
Pediatrik Aciller Sempozyumu
14-15 Haziran 2001, ‹stanbul, s. 15-26
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi
Uzm. Dr. Ayfle Güler Ero¤lu
AKUT KALP YETERS‹ZL‹⁄‹ TANI VE TEDAV‹S‹
Kalp yetersizli¤i kalp taraf›ndan vücudun metabolik gereksinimini karfl›layacak kadar oksijen içeren kan›n pompalanamamas› olarak tan›mlan›r. Kalp
debisinin azald›¤›, metabolizman›n artt›¤› (hipertroidi) ve kan›n oksijen tafl›ma kapasitesinin azald›¤› durumlarda (anemi ve hipoksi vb.) kalp yetersizli¤i
meydana gelebilir. Kalp debisini etkileyen faktörlerden önyük, ardyük, miyokard performans› ve kalp h›z›n›n birinde veya birkaç›nda oluflan de¤ifliklikler
kalp debisinin azalmas›na ve kalp yetersizli¤ine yol açabilir. Afl›r› ön yüke
(volüm yüklenmesi) yol açan sol-sa¤ flantl› lezyonlar (ventrikül septum defekti ve duktus arteriyozus aç›kl›¤› vb.), kapak yetersizli¤i (mitral yetersizli¤i ve
triküspid yetersizli¤i vb.) veya sistemik arteriyovenöz fistüller kalp yetersizli¤ine yol açabilir. Afl›r› ard yüke (bas›nç yüklenmesi) yol açan ventrikül ç›k›fl
yolu darl›klar› (aort darl›¤›, pulmoner darl›k ve aort koarktasyonu vb.) ve
ventrikülün doluflunu bozan durumlar (mitral darl›k, triküspid darl›k ve
konstriktif perikardit vb.) kalp yetersizli¤ine yol açabilir. Miyokard performans›n›n bozuldu¤u miyokardit, kardiyomiyopati, koroner arter anomalileri
gibi durumlarda da kalp yetersizli¤i geliflebilir. Miyokard›n sistolik fonksiyonlar›, diyastolde doluflu veya her ikisi birden bozulabilir. Kalp h›z›nda art›fla yol açan tafliaritmiler ve azalmaya yol açan bradiaritmilerde de kalp yetersizli¤i geliflebilir.
Kalp yetersizli¤ine yol açan neden ne olursa olsun vücut sistemik kan ak›m›n› ve oksijen gereksinimini karfl›lamak için kompansatuar mekanizmalar
gelifltirir. Birinci mekanizma su ve tuz tutulmas›d›r, önyük artt›r›larak kalp
debisi artt›r›lmaya çal›fl›l›r. ‹kinci mekanizma kalpteki adrenerjik sinirlerden
ve adrenal medulladan katekolaminlerin salg›lanmas›d›r. β adrenerjik fonksiyonun artmas› sonucu miykokard kas›lmas› ve kalp h›z› artar. α adrenerjik
fonksiyonun artmas› ile beyin ve kalbe giden kan ak›m› artarken böbrekler,
mide-ba¤›rsak sistemi ve deride, damarlar›n vazokonstriksiyonu sonucu kan
ak›m› azal›r. Üçüncü mekanizma ventrikül genifllemesi ve hipertrofisidir. An-
15
• Ayfle Güler Ero¤lu
cak ventrikül hipertrofisi kronik kalp yetersizli¤inde devreye girer. Di¤er bir
mekanizma doku oksijenizasyonunu artt›rmak için eritrositlerin oksihemoglobin e¤risinin sa¤a kaymas›d›r. Ayr›ca gerilmifl olan atriyumdan salg›lanan atriyal natriüretik peptid su ve sodyum at›lmas›n› sa¤lar ve vazodilatasyon
yapar.
KL‹N‹K BULGULAR
Kalp yetersizli¤inin klinik bulgular› de¤iflkendir ve çeflitli faktörlere ba¤l›d›r. Bu faktörler hastan›n yafl›, kalp hastal›¤›n›n nedeni, hastal›¤›n tuttu¤u
kalp boflluklar›, kalbin performans›n›n bozulma h›z› ve derecesidir. Kalp yetersizli¤i intrauterin yaflamdan bafllayarak tüm yafl gruplar›nda ortaya ç›kabilir. Kalp yetersizli¤inin ortaya ç›kt›¤› yafl, nedeni saptamada bize yard›mc› olabilir (Tablo 1 ve 2).
Tablo 1. Süt çocuklar›nda kalp yetersizli¤i nedenleri (devam› yan sayfada)
Yaflam›n ilk gününde kalp yetersizli¤i nedenleri
Yenido¤an›n kalp kas› fonksiyon bozuklu¤u
•
Asfiksi
•
Geçici miyokard iskemisi
•
Sepsis
•
Hipoglisemi
•
Hipokalsemi
Yenido¤an›n hematolojik anormallikleri
•
Anemi
•
Hiperviskosite sendromu
Yenido¤an›n kalp h›z› anormallikleri
•
Supraventriküler taflikardi
•
Konjenital komplet kalp blo¤u
Yenido¤an›n miyokarditi
Yaflam›n ilk haftas›nda kalp yetersizli¤i nedenleri
Yap›sal anormallikler
•
Kritik aort darl›¤›
•
Aort koarktasyonu
•
‹nterrupted aortik ark
•
Hipoplastik sol kalp sendromu
16
•
Total anormal pulmoner venöz dönüfl anomalisi (darl›kla birlikte olan)
•
Kritik pulmoner darl›k
•
Duktus arteriyozus aç›kl›¤› (prematürelerde)
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
Tablo 1. Süt çocuklar›nda kalp yetersizli¤i nedenleri (devam)
Kalp kas› fonksiyon bozuklu¤u ve kalp h›z› anormallikleri (yukar›da yaz›ld›¤› gibi)
Böbrek anormallikleri
•
Böbrek yetersizli¤i
•
Sistemik hipertansiyon
Endokrin bozukluklar
•
Yenido¤an hipertroidisi
•
Adrenal yetmezlik
Yaflam›n ilk 2 ay›nda kalp yetersizli¤i nedenleri
Yap›sal anormallikler
•
Aorta seviyesindeki flantlar (Duktus arteriyozus aç›kl›¤›, trunkus arteriyosus, aortikopulmoner pencere)
•
Ventrikül seviyesindeki flantlar (Ventrikül septum defekti, tek ventrikül, atriyoventriküler
septal defekt)
•
Sol kalbin obstrüktif lezyonlar› (yukar›da yaz›ld›¤› gibi)
•
Atriyal seviyedeki flantlar (Atriyal septal defekt, darl›kla birlikte olmayan total anormal
pulmoner venöz dönüfl anomalisi)
•
Sol koroner arterin pulmoner arterden ç›k›fl›
Akci¤er anormallikleri/kronik hipoksi (sa¤ kalp yetersizli¤i)
•
Santral sinir sistemi hipoventilasyonu
•
Üst solunum yolu darl›klar›
•
Bronkopulmoner displazi
Kalp kas› anormallikleri
•
Kardiyomyopati/endokardiyal fibroelastozis
•
Miyokardit
•
Pompe's hastal›¤›
Böbrek ve endokrin bozukluklar (yukar›da yaz›ld›¤› gibi)
•
Hipotroidi
Klinik bulgular› üç grup alt›nda toplayabiliriz.
1. Miyokard performans›n›n bozulmas› ile ilgili belirtiler: Kardiyomegali, taflikardi, galo ritmi, arterial nab›zlarda azalma, pulsus paradoksus, pulsus
alternans, terleme.
Kardiyomegali: Radyolojik incelemede kalp silüetinin genifllemesi en s›k
bulgulardan biridir. Seyrek olarak miyokarditin erken döneminde, tafliaritmilerde, pulmoner venöz darl›kla birlikte olan total anormal pulmoner venöz
17
• Ayfle Güler Ero¤lu
Tablo 2. Çocuk ve adolesanlarda kalp yetersizli¤i nedenleri
Opere edilmemifl kalp hastal›klar›nda kalp yetersizli¤i
Sol veya kombine ventrikül yetersizli¤i
•
Aort yetersizli¤inin bafllamas› ile
•
Sistemik atriyoventriküler kapak yetersizli¤inin bafllamas› ile
•
Tafliaritminin bafllamas› ile
Sa¤ ventrikül yetersizli¤i
•
Eisenmenger's sendromu
•
Pulmoner darl›k (nadir)
•
Ebstein's anomalisi (ilerleyici triküspid yetersizli¤i)
Postoperatif do¤umsal kalp hastal›klar›nda kalp yetersizli¤i
Sol ventrikül yetersizli¤i
•
Genifl sistemik pulmoner arter flant›
•
Ventrikül septum defekti ve pulmoner atrezi ile birlikte genifl bronkial kollateraller
•
Fallot tetralojisi (ventrikül septum defektinin yeniden aç›lmas›)
•
Aortik valvotomi, ventriküler septal defekt veya trunkus arteriyosus ameliyat›ndan sonra aort yetersizli¤i
•
Atriyoventriküler septal defekt tamirini takiben geliflen aort yetersizli¤i
•
Prostetik kapak malfonksiyonlar›
•
Büyük damarlar›n transpozisyonunda sistemik ventrikül yetersizli¤i
•
Kardiyopulmoner bypass veya ameliyat s›ras›nda geliflen arreste ba¤l› miyokard iskemisi ve sol ventrikül disfonksiyonu
Sa¤ ventrikül yetersizli¤i
•
Rezidüel sa¤ ventrikül bas›nç yüksekli¤i (pulmoner darl›k, ç›k›fl yolu darl›¤›, kondüit darl›¤›)
•
Fontan sonras›
•
Pulmoner yetersizlik (geç)
Kazan›lm›fl kalp hastal›klar›na ba¤l› kalp yetersizli¤i
Enfektif endokardit
Akut romatizmal atefl
Kollajen damar hastal›klar›
Di¤er sistemik hastal›klar
•
Sepsis
•
Kawasaki hastal›¤›
•
Troid bozukluklar›
•
Akut ve kronik böbrek hastal›¤›
•
Ciddi hipertansiyon
•
Nöromüsküler hastal›k
Do¤umsal kazan›lm›fl sendromlar
•
Marfan sendromu
•
Hurler sendromu
•
Noonan's sendromu
Pulmoner hipertansiyon
•
Kronik akci¤er hastal›klar› (kistik fibroz)
•
Primer pulmoner hipertansiyon
18
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
dönüfl anomalisinde, konstriktif perikarditte ve restriktif kardiyomiyopatide
kalp büyüklü¤ü normal olabilir.
Taflikardi: Kalp yetersizli¤i olan süt çocuklar›nda kalp h›z› genellikle
160/dk, büyük çocuklarda 100/dk'n›n üzerindedir. Kalp h›z›n›n 220/dk'n›n
üzerinde olmas› supraventriküler tafl›kardiyi akla getirir.
Galo ritmi: Kalp yetersizli¤i olan çocuklarda oskültasyon ile saptanan üçlü
bir ritimdir. Miyokard yetersizli¤ine ba¤l› olarak veya bol sol-sa¤ flantl› hastal›klarda atriyoventriküler kapaklardan ak›m›n art›fl›na ba¤l› olarak duyulur.
Kalp yetersizli¤i düzeldi¤inde kaybolur.
Arteryel nab›zlar: Sistemik vazokonstriksiyon ile birlikte sistemik kan ak›m›n›n azalmas› so¤uk ekstremiteler, solukluk ve periferik nab›zlar›n güçlükle
palpe edilmesine yol açar. Doku perfüzyonu bozuldu¤unda kapiller yeniden
dolum bozulur. Kan bas›nc› normal bile olsa bunun sistemik vazokonstriksiyonun bir sonucu oldu¤u ve doku perfüzyonunun k›s›tl› oldu¤u ak›lda tutulmal›d›r. Bu tabloda gelen süt çocuklar› digital veya di¤er inotropik ilaçlara cevap verdi¤inde arteryel nab›zlar belirgin hale gelir, sistolik kan bas›nc› yükselir ve nab›z bas›nc› artar.
Pulsus paradoksus: Sistolik kan bas›nc›nda solunum faz›n›n de¤iflmesi ile
önemli de¤ifliklikler oluflur. Sistolik kan bas›nc› inspiryumda düfler ve ekspiryumda yükselir. Bol sol-sa¤ flantl› çocuklarda, primer miyokard hastal›klar›nda ve kalp tamponat›nda saptanabilir.
Pulsus alternans: Nabz›n de¤iflimli olarak bir kuvvetli bir zay›f al›nmas›d›r.
Sol ventrikül yetersizli¤inin bir belirtisidir.
Terleme: Süt çocuklar›nda miyokard performans›n›n bozulmas›na ba¤l›
olarak otonom sinir sisteminin aktivitesinin artmas› ile oluflur.
2. Pulmoner venöz konjesyon bulgular›: Takipne, dispne, wheezing, raller, siyanoz ve öksürüktür.
Takipne: Akci¤erdeki interstisyel ödeme ba¤l› olarak tidal volüm azal›r ve
solunum h›z› artar.
Dispne: Kalp yetersizli¤i daha da ilerledi¤inde alveoller ve bronfliollerde
ödem olur, ventilasyon bozulur. Yard›mc› solunum kaslar› solunuma kat›l›r.
Burun kanad› solunumu, kostalar aras› çekilmeler ve sternum üstü çekilmeler
saptan›r.
Wheezing: Süt çocuklar›nda sol kalp yetersizli¤inin bir bulgusudur. Bronflioller çevresinde s›v› birikimine ba¤l› olarak oluflur. Bronfliyolit, bronkopnömoni ve ast›m bronfliyale ile kar›flabilir.
Raller: Alveollerde önemli miktarda s›v› birikince duyulur. Rallerin olmamas› akci¤er ödemi olmad›¤›n› göstermez. Raller varsa kalp yetersizli¤i ciddidir. Kalp yetersizli¤ine akci¤er enfeksiyonu da efllik ediyorsa ral duyulabilir.
19
• Ayfle Güler Ero¤lu
Siyanoz: Kalpte sa¤dan sola flanta yol açan bir anomalinin olmad›¤› durumlarda siyanoz akci¤erde s›v› birikmesi sonucu gaz al›flveriflinin bozulmas›
ile oluflur.
Öksürük: Kronik kuru öksürük bronfliyal mukozan›n ödemine ba¤l› olarak
oluflur. Kalp yetersizli¤ine efllik eden bir akci¤er enfeksiyonu olabilece¤i de
ak›lda tutulmal›d›r.
3. Sistemik venöz konjesyon bulgular›: Hepatomegali, boyun venlerinde
dolgunluk ve periferik ödemdir.
Hepatomegali: Sistemik venöz konjesyonun en de¤iflmez bulgusu hepatomegalidir. Genellikle sol kalp yetersizli¤inde oluflur. Ancak saf sa¤ kalp yetersizli¤inde de oluflabilir.
Boyun venlerinde dolgunluk: Süt çocuklar›nda boyun k›sa oldu¤u için de¤erlendirmek zordur. Hasta 45 derece aç› ile yat›r›larak bak›l›r. Genellikle sistemik venöz konjesyonun di¤er bulgular› ile birlikte bulunur.
Periferik ödem: Süt çocuklar›nda nadir bir bulgudur. Bulunmas› kötü prognozu gösterir. Süt çocuklar› ve çocuklarda genellikle yüzde ve göz kapaklar›nda, büyük çocuklarda ise daha çok ayak s›rt›nda ve pretibiyal bölgede görülür.
LABORATUAR ‹NCELEMELER‹
Radyolojik Bulgular
Kalp yetersizli¤inden flüphelenilen her hastada kalp silüetinin geniflleyip
genifllemedi¤ini belirlemek için telekardiyogram mutlaka çekilmelidir. Süt çocuklar›nda 0.55 ve 1 yafl›ndan büyük çocuklarda 0.50'nin üstünde olmas› kardiyomegaliyi gösterir. Yeterli inspiryumda çekilmesine dikkat edilmelidir. Yeterli inspiryumda de¤il ise kalp oldu¤undan büyük görünür. Yeni do¤an ve
süt çocuklar›nda timus büyüklü¤ü kalp büyüklü¤ünden ay›rdedilmelidir.
Kalp büyüklü¤üne ek olarak pulmoner konjesyon da de¤erlendirilir. Kalp yetersizli¤inde genellikle pulmoner damarlanma artm›flt›r.
Elektrokardiyografik Bulgular
Ventrikül hipertrofisi, atriyum genifllemesi, ST ve T de¤iflikliklerini saptamada yararl›d›r. Ancak kalp yetersizli¤inin tan›s›nda yard›mc› de¤ildir.
Ekokardiyografi
Kalp yetersizli¤ine yol açan do¤umsal kalp anomalilerini ve ventrikül
fonksiyonlar›n› saptamada yararl›d›r.
Di¤er Laboratuar Bulgular›
Kalp yetersizli¤inin ciddiyetinin derecesine göre de¤iflen kan gaz› ve pH
de¤erleri rapor edilmifltir. Hafif kalp yetersizli¤inde pH ve kan gaz› de¤erleri
20
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
normalken, ciddi kalp yetersizli¤inde pulmoner konjesyon sonucu akci¤erde
gaz al›fl verifli bozuldu¤undan respiratuar asidoz oluflur. Sistemik kan ak›m›n›n ciddi olarak bozuldu¤u durumlarda asit metabolitlerinin birikmesine ba¤l› olarak metabolik asidoz meydana gelir.
Serum elektrolit de¤ifliklikleri meydana gelebilir. Süt çocuklar›nda ve çocuklarda genellikle hiponatremi, hipokloremi ve serum bikarbonat düzeylerinde artma saptan›r. Potasyum düzeyi genellikle normaldir. Ancak ciddi kalp
yetersizli¤inde artabilir.
‹drar miktar› genellikle azalm›flt›r. ‹drar tetkikinde albuminuri, yüksek
dansite ve hatta mikroskopik hematuri saptan›r.
Anemi semptomlar›n fliddetini artt›raca¤›ndan hemoglobin düzeyi ve eritrosit say›s› saptanmal›d›r. Ciddi anemi yüksek outputlu kalp yetersizli¤ini
alevlendirir. Yenido¤an döneminde ikizden ikize transfüzyon veya plasental
fetal transfüzyon volüm yükü, hipervizkozite ve kalp yetersizli¤i bulgular›na
yol açabilir.
Kalp yetersizli¤i olan süt çocuklar›nda kan glikoz düzeyi bak›lmal›d›r.
Çünkü hipermetabolik durum ve karaci¤erdeki glikojen depolar›n›n azalmas›
ciddi hipoglisemiye yol açabilir. Serum kalsiyum düzeyi de düflük olabilir ve
kalp yetersizli¤ine katk›da bulunabilir.
TEDAV‹
Kalp yetersizli¤inin tedavi prensipleri medikal tedavi ile yetersizli¤in
kontrol alt›na al›nmas›, presipite eden faktörlerin ortadan kald›r›lmas› ve esas
nedene yönelik tedavidir. Kalp yetersizli¤inin medikal tedavisinde miyokard›n ifllevsel gücünü artt›rmak için pozitif inotropik ilaçlar, ventrikül yükünü
azaltmak için vazodilatatör ilaçlar ve dolafl›m konjesyonunu azaltmak için diüritik ilaçlardan yararlan›l›r. Kritik hasta olan bir çocuk ilaçla tedavi edilirken
hastan›n yafl›, hastal›¤›n süresi, kalp yetersizli¤inin nedeni tedaviye yan›t› etkiler.
Kalp Yetersizli¤inin Medikal Tedavisi
Pozitif inotropik ilaçlar
Digital glikozidleri
Çocukluk yafl grubunda digital glikozitleri kalp yetersizli¤inin tedavisinde
en iyi ilaç konumunu hala korumaktad›r. Digital glikozitlerinin klinik bak›mdan en önemli etkisi miyokard›n kas›lma gücünü artt›rmas›, venöz konjesyonu azaltmas› ve kalp h›z›n› azaltmas›d›r. Digoksin ile digitalizasyon dozu ve
serum digoksin düzeyleri Tablo 3 ve 4'te verilmifltir.
A¤›zdan ve intravenöz olarak kullan›labilmektedir. ‹lac›n etkisi intravenöz
kullan›m›nda 2-5 dk, a¤›zdan kullan›mda 30-60 dk sonra bafllar. Akut kalp yetersizli¤inde intravenöz yoldan kullan›l›r. ‹ntravenöz dozu a¤›zdan al›nan do-
21
• Ayfle Güler Ero¤lu
Tablo 3. Digoksin ile digitalizasyon
Yafl
Digoksin dozu
(mg/kg/gün)
Doyurma
Yenido¤an
Prematür
Matür
1 ay - 2 y›l
> 2 y›l
Maksimum doz
0.02 - 0.03
0.03 - 0.04
0.05
0.03 - 0.05
1 mg/gün
‹dame
1/4’ü ile
1/4’ü ile
1/3 - 1/5’i ile
1/4 - 1/5’i ile
0.25 mg/gün
Tablo 4. Serum digoksin düzeyi (ng/ml)
Tedavi düzeyi
Toksik düzey
Süt çocu¤u
Büyük çocuk
2.8 ± 1.9
4-5
1.3 ± 0.6
>3
zun %75'i kadard›r. Toplam dozun yar›s› hemen verilir. 6-8 saat sonra 1/4'ü ve
6-8 saat sonra kalan 1/4'ü verilir. Son digoksin dozundan 12 saat sonra toplam
dozun 1/4'ü günde 2 doza bölünerek idameye geçilir. Miyokard›n inflamatuar hastal›klar›nda, postoperatif dönemde, böbrek fonksiyonlar› azalm›fl ise, hipotiroidi varsa ve baz› ilaçlar ile (verapamil ve amiodarone vb.) birlikte kullan›ld›¤›nda dozu azaltmak gerekir.
Digital zehirlenmesi: Digital kullan›lan hastalar zehirlenme yönünden dikkatle izlenmelidir. Digitalin tedavi edici dozu ile toksik dozu aras›ndaki s›n›r
çok dard›r. Digital zehirlenmesine klinik ve elektrokardiyografi bulgular› ile
karar verilir. Digital zehirlenmesinden flüpheleniliyorsa kan düzeyine bak›l›r.
Elektrokardiyografide ST çökmesi, T inversiyonu ve PR uzamas› digital etkisi
olup digital intoksikasyon bulgusu de¤ildir. Digital zehirlenmesinin kalp d›fl›
belirtileri: gastrointestinal belirtiler (bulant›, kusma, ifltahs›zl›k, kar›n a¤r›s›),
nörolojik belirtiler (bafl a¤r›s›, letarji, disoryantasyon, konfüzyon, konvülsiyon), renk alg›lamada bozukluk ve allerjik döküntüler. Kardiyak belirtileri:
derin sinüs bradikardisi, ikinci veya üçüncü derece AV blok, atriyal veya ventriküler erken at›mlar, supraventriküler taflikardi, ventriküler taflikardi, atriyal
flutter ve fibrilasyon.
Digital zehirlenmesinde digital ve kesin endikasyonu yoksa diüretik kesilir. Hasta elektrokardiyografi monitöründe devaml› izlenir. Serum potasyum
22
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
düzeyi düflük ise potasyum bafllan›r. A¤›r bradiaritmi varsa geçici pace-maker
tak›l›r. Kalp bloklar›nda arrtopin (0.01-0.03 mg/kg, 4-6 saat ara ile, maksimum
0.4 mg/kg) verilir. Disritminin tipine göre lidocaine diphenylhydantoin, propranalol veya gerekiyorsa kardiyoversiyon uygulan›r. Ciddi aritmilerde digoksin ba¤layan antikor (FAB) kullan›lmal›d›r (60 mg FAB antikoru 1 mg digoksin ba¤lar). Digoksin dokulara s›k›ca ba¤land›¤›ndan diyaliz ve kardiyopulmoner bypass etkisizdir.
Dopamin
Çocukluk yafl grubunda digoksinden sonra en s›k kullan›lan pozitif inotropik ilaçt›r. Dopamin miyokard›n kas›lmas›n› artt›r›r. Ayr›ca düflük dozlarda
beyin, koronerler, böbrek ve splanik yata¤a kan ak›m›n› artt›r›r. ‹nfüzyon dozu artt›r›l›rsa vazokonstriksiyon ve sistemik damar direncinde artma meydana gelir. A¤›zdan al›n›rsa inaktive olur. Serum yar› ömrü 3-5 dk'd›r. Düflük
dozda dopamin isoproterenolden daha az kronotropik etkili ve di¤er katekolaminlerden daha az aritmojeniktir. 5 µgr/kg/dk ve alt›nda infüzyon h›z›nda
böbrek kan ak›m›n› artt›r›r ve natriürez meydana gelir. Orta h›zdaki infüzyon
5-15 µgr/kg/dk inotropik etki için kullan›l›r. Ancak doza ba¤›ml› a adrenerjik
etkiden kaç›nmal›d›r. 20 µgr/kg/dk'n›n üzerindeki infüzyon dozu böbrek kan
ak›m›n› azalt›r. Santral bir damardan verilmelidir, bölgesel olarak damar d›fl›na kaçmas› bu bölgede doku ölümüne yol açar. Tedavide phentolamin lokal
olarak kullan›l›r. Dopamin alkali solüsyonlarda inaktive oldu¤u için sodyum
bikarbonat ile birlikte infüze edilmemelidir.
Dobutamin
Kuvvetli pozitif inotropik ve orta derecede kronotropik etkisi olan sentetik
sempatomimetik amindir. Böbrek kan ak›m›na etkisi yoktur. Serum yar› ömrü 2-3 dk'd›r. Di¤er endojen sempatomimetik ilaçlardan daha az aritmojeniktir. Önerilen infüzyon bafllama dozu 2-5 ugr/kg/dk. Klinik cevaba göre infüzyon dozu ayarlan›r. Her bir ilac›n istenmeyen etkilerini azaltmak ve yararl› etkilerini birlefltirmek için böbrek dozunda dopamin 3-5 ugr/kg/dk, 5-10
ugr/kg/dk dobutamin ile birlikte kullan›l›r. A¤›r kalp yetersizli¤inde bu tedaviye ardyükü azalt›c› bir ilaç (nitroprusside veya milrinone) eklenebilir.
‹soproterenol
Bradikardisi olan ve pulmoner damar direnci yüksek olan hastalarda çok
yararl›d›r. Di¤er hastalarda taflikardiye yol açt›¤› için kullan›m› k›s›tl›d›r.
Epinefrin ve norepinefrin yan etkilerinden dolay› di¤er tüm ilaçlar›n etkili olmad›¤› durumlarda kullan›l›r.
Amrinone ve milrinone
Son y›llarda standart kalp yetersizli¤i tedavisi ile periferik perfüzyonun
düzelmedi¤i hastalarda fosfodiesteraz inhibitörleri kullan›lmaya bafllanm›flt›r.
Sol ventrikül kas›lmas›n› artt›r›r ve ardyükü azalt›rlar. Milrinone amrino-
23
• Ayfle Güler Ero¤lu
ne'dan 10-30 kez daha potenttir. Amrinone esas olarak karaci¤erden, milrinone ise böbrekten at›l›r. Amrinone yükleme dozu 0.7 µgr/kg intravenöz yoldan
birkaç dakika içinde verilir. ‹dame dozu 5-10 µgr/kg/dk'd›r. Milrinone yükleme dozu 50 µgr/kg birkaç dakikada verilir. 0.35-0.75 µgr/kg/dk ile devam
edilir.
Ciddi yan etkileri seyrektir. Önemli hipotansiyon, reversibl trombositopeni ve ventriküler erken at›m yapabilir. ‹lac›n venodilatatör etkisinden dolay›
intravenöz yüklemeden önce intravasküler volum yeterli olmal›, kan bas›nc›
ve kalp debisi dikkatle izlenmelidir.
Vazodilatatör ‹laçlar
Kalp performans›n› de¤ifltirmeden periferik damar yata¤›n›n direncini ve
kapasitesini de¤ifltirerek kalp debisini artt›r›rlar. Arterioler düz kas› gevfleterek arter direncini ve ardyükü azalt›rlar. Sistemik damar yata¤›n›n venöz kapasitesini artt›rarak dolma volümünü ve venöz konjesyonu azalt›rlar.
Sistemik damar direncinin acil düflürülmesinde nitroprusside pozitif inotropik ilaçlara ek olarak kullan›lmaktad›r. Ancak ciddi yan etkilerinden dolay›
hemodinamik monitorizasyon gereklidir. Tablo 5'te vazodilatatör ilaçlar›n etkileri, dozlar› ve yan etkileri verilmifltir.
Kronik tedavide angiotensin-converting enzim inhibitörleri ve kalsiyum
kanal blokerleri kullan›lmaktad›r. Angiotensin-converting enzim inhibitörleri
vazokonstriktif hormon olan angiotensin II'nin yap›m›n› inhibe ederek ardyükü azalt›rlar. Bu grubun ilk ilac› olan captopril a¤›zdan 0.3 mg/kg/dk üç doza bölünerek bafllan›r. Fizik muayene ile istenilen hemodinamik etki elde edilene kadar doz artt›r›l›r. ‹laç en iyi aç iken emilir, yemeklerden sonra emilimi
1/3'e iner. 30-90 dakikada pik kan düzeyine ulafl›r. Plazma klerens h›z› yaklafl›k 2 saattir. ‹laç h›zla idrarla at›l›r. Çocuklarda sol-sa¤ flantl› do¤umsal kalp
anomalilerinde, miyokard disfonksiyonu ve hipertansiyona sekonder kalp yetersizli¤i tedavisinde uzun y›llardan beri kullan›lmaktad›r. Kalp yetersizli¤inde mortaliteyi azalt›r ve yaflam standard›n› yükseltirler. Ciddi yan etkileri ve
toksisiteleri seyrektir. Fakat proteinüri, nefrotik sendrom, glomerulonefrit ve
nötropeni rapor edilmifltir. Böbreklerde potasyum tutulmas›na yol açt›¤› için
potasyum tutan diüretiklerle birlikte kullan›lmas› gerekli ise dikkatli olunmal›d›r. Captopiril potasyum preparatlar› ile birlikte kullan›lmamal›d›r.
Diüretikler
Dolafl›m konjesyonunu gidermek için kullan›l›rlar. Loop diüretikler, thiazidler ve aldosteron antagonistleri en çok kullan›lan diüretiklerdir. Böbreklerden s›v› ve tuz at›l›m›n› sa¤layarak etki ederler.
Loop diüretikler
Furosemide ve ethacrynic asid etkisini Henlenin distal loopuna etki ederek
gösterir. Aktif klorür emilimini inhibe ederek, pasif sodyum ve su emilimini
24
Akut Kalp Yetersizli¤i Tan› ve Tedavisi •
Tablo 5. Digoksin ile digitalizasyon
‹laç
Doz ve verilme yolu
Nitropurisside 0.5-8 µgr/kg i.v.
Hemodinamik etkileri
Komplikasyon
Mikst vazodilatasyon
(ön yük normal veya
artm›fl ise kalp debisi
artar)
Hipotansiyon (hemodinamik monitorizasyon)
Thiocyanat zehirlenmesi
Cyanide zehirlenmesi
Ifl›k sensitivitesi
Mikst vazodilatasyon
Sistemik damar direnci
ve önyükü azalt›r
Proteinüri
Nötropeni
Hiperkalemi
Captopril
Yenido¤an ve süt
çocuklar›nda 0.3
mg/kg/doz p.o. 8 st
Büyük çocuklarda
12.5-25 mg/doz
p.o. 8 st
Hydralazine
0.1-0.5 mg/kg/doz i.v. Arterioler dilatasyon
6-8 st
Nifedipine
Süt çocuklar›nda
0.1-0.3 mg/kg/doz
Çocuklarda 0.2-0.5
mg/kg/doz dilalt› 6 st
p.o. 8 st
Arterioler dilatasyon
Miyokard kas›lmas›n›
bask›lar β bloker ile kullan›lmamal›d›r.
Prazosin
0.01-0.05 mg/kg/doz
p.o. 6-8 st
Mikst vazodilatasyon
‹lk dozda hipotansif etki
Pozitif ANA
bloke eder. Furosemide akut kalp yetersizli¤inde ilk tercih edilen diüretiktir.
‹ntravenöz kullan›ld›¤›nda etkisi 2-5 dk'da, intramusküler kullan›ld›¤›nda 2040 dk'da, a¤›zdan kullan›ld›¤›nda 30-60 dk'da bafllar. ‹ntravenöz kullan›mdan
sonra etkisi 3 saat, a¤›zdan kullan›ld›¤›nda 6 saat devam eder. Süt çocuklar›nda 1 mg/kg/doz kullan›l›r. Kalp yetersizli¤i kontrol alt›na al›nd›ktan sonra
a¤›zdan verilmeye bafllan›r. Böbreklerden h›zla at›l›r. Prematurelerde yar› ömrünün 20 saat oldu¤u ve ototoksisite yapabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
Ethacrynic asidin farmakokineti¤i furosemide benzer.
Thiazid diüretikler
Baz› yazarlar kronik a¤›zdan tedavide yararl› oldu¤unu ileri sürerler. Loop diüretiklerden çok daha az potenttir. Distal convoluted tübüle etki ederek
sodyum emilimini inhibe ederler. A¤›zdan kullan›l›rlar. Diüretik etkisi genellikle 1 saat içinde ortaya ç›kar ve 12-24 saat devam eder. Al›nd›ktan sonraki 36 saat içinde chlorothiazidin %65’i ve hydrochlorothiazidin %95’i idrarla at›l›r.
Chlorothiazid 20-40 mg/kg/gün, hydroclorothiazid 2-5 mg/kg/gün kullan›l›r.
25
• Ayfle Güler Ero¤lu
Aldosteron antagonistleri
Spirinolactona oldukça zay›f bir diüretiktir, tek bafl›na nadiren kullan›l›r.
Genellikle loop diüretikler veya thiazidler ile birlikte kullan›l›r. Hafif diüretik
etkisi vard›r, esas olarak di¤er kuvvetli diüreti¤in potasyum kaybettirici etkisini antagonize eder. 1-2 mg/kg/gün günde 1 veya 2 kez kullan›l›r. Etkisi 2-3
günde bafllar.
Diüretikler elektrolit dengesizli¤i ve asid baz dengesinde bozukluklara yol
açabilir. Hasta bu yönden izlenmelidir.
Presipite Eden Faktörlerin Ortadan Kald›r›lmas›
Aritmi, anemi, enfeksiyon, hipoglisemi, hipokalsemi ve asid baz dengesinde bozukluklar gibi kalp yetersizli¤ini presipite eden faktörlerin ortadan kald›r›lmas› gereklidir.
Nedene Yönelik Tedavi
fiüphesiz en istenilen yaklafl›md›r. Kalp yetersizli¤inin nedeni hemen saptanmaya çal›fl›lmal› ve kalp yetersizli¤inin medikal tedavisinin yan› s›ra nedene yönelik tedaviye gidilmelidir. Yap›sal bir kalp hastal›¤› cerrahi olarak tedavi edilebilir. Enfektif endokardit veya sistemik hipertansiyon ilaçlarla tedavi
edilir.
KALP YETERS‹ZL‹⁄‹NDE KULLANILAN D‹⁄ER TEDAV‹ YÖNTEMLER‹
Kalp yetersizli¤i olan süt çocuklar›nda sistemik arter oksijen tansiyonu genellikle azalm›flt›r. Oksijen tedavisi yararl›d›r. Ancak bol sol-sa¤ flantl› hastal›klarda sol-sa¤ flant› artt›rabilece¤inden dikkatli verilmelidir.
Akci¤er ödemindeki hastalar morfinden yarar görebilir. Sedatif etkisine ek
olarak sistemik venöz kapasitans› artt›r›r ve pulmoner kan ak›m›n› azalt›r. 0.05
mg/kg SC, ‹M veya ‹V verilebilir.
Akci¤er ödemi çok ciddi oldu¤undan mekanik ventilasyon gerekebilir.Pozitive end expiratory pressure (PEEP) akci¤er ödeminin kontrol edilmesinde
ve akci¤erdeki gaz al›flveriflinin artt›r›lmas›nda faydal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
26
Fisher DJ, Feltes DF, Moore JW, Marcus B, Johnson G. Management of acute congestive heart failure. In Garson
A, Bricher JT, Fisher DJ, Neish SR (eds): The Science and Practice of Pediatric Cardiology, ed 2. Baltimore, Williams&Wilkins, 1998, pp 2329-2343.
Talner NS. Heart failure. In Emmanouilides GC, Allen HD, Riemenschneider TA, Gutgesell HP (eds): Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adult, ed 5. Baltimore, Williams&Wilkins, 1995, pp 1746-1773.
Onat T, Ahunbay G. Kalp yetersizli¤i ve tedavisi. In Onat T (ed): Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›, ed 1. ‹stanbul,
Eksen Yay›nlar›, pp 604-608.
O'Laughlin MP. Congestive heart failure in children. In Berger S (ed): The Pediatric Clinics of North America,
Pediatric Cardiology, WB. Saunders Company. 1999, pp 263-273.