sol kalp infektif endokarditli hastalarda n

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ
KOŞUYOLU KALP MERKEZİ
KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: Doç.Dr.YELDA BAŞARAN
SOL KALP İNFEKTİF ENDOKARDİTLİ
HASTALARDA N-TERMİNAL B-TİP
NATRİÜRETİK PEPTİD’İN PROGNOSTİK
DEĞERİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. GÖKHAN KAHVECİ
İSTANBUL 2006
İÇİNDEKİLER
1. Özet/Summary...................................................................3
2. Genel Bilgiler
2.1.İnfektif Endokardit…………..........................7
2.2. B-Tip Natriüretik Peptid...............................41
3.Giriş ve Amaç.....................................................................43
4. Metodlar............................................................................43
5. Bulgular.............................................................................46
6.
Tartışma.............................................................................54
7. Çalışma kısıtlılıkları…………………………………….56
8. Sonuç..................................................................................56
9. Kaynaklar..........................................................................57
1. ÖZET
SOL KALP İNFEKTİF ENDOKARDİTLİ HASTALARDA N-TERMİNAL B-TİP
NATRİÜRETİK PEPTİD’İN PROGNOSTİK DEĞERİ
2
Giriş
İnfektif endokardit (İE) tanı ve tedavideki büyük gelişmelere rağmen, hala ölüm oranı
yüksek, hayatı tehdit eden bir kalp hastalığıdır. Başvuru sırasındaki risk değerlendirmesinde
faydalı olabilecek yeni laboratuvar belirteçlerine ihtiyacımız vardır. Bu prospektif çalışmanın
amacı N-Terminal B-Tip natriüretik peptid’in (NT-proBNP) , sol kalp endokarditi olan
hastalardaki prognostik değerinin belirlenmesidir.
Metodlar ve Bulgular
Modifiye Duke kriterlerine göre kesin sol kalp infektif endokarditi tanısı almış 42
ardışık hasta ( 33 erkek, ortanca yaş 44 [9-75]) prospektif olarak çalışmaya dahil edildi.
Başvuru NT-proBNP serum düzeyleri, bazal fonksiyonel, ekokardiyografik parametreler ve
klinik sonlanım ile birlikte değerlendirildi. Hastalar erken cerrahi (ilk 30 gün) ve
kardiyovasküler ölümden oluşan bileşik sonlanım noktası için takip edildiler. 32 (%76)
hastada olumsuz klinik olaylar gözlendi. Hastaların 29’na erken cerrahi girişim (0 ile 30.
günler arası, ortanca 6.gün) uygulandı ve 6’sında operasyon sonrası olmak üzere toplam 9
hastada ölüm gerçekleşti.
Olumsuz klinik olaylar için yapılan ünivaryant analizde, log Nt-proBNP, New York
Heart Association (NYHA) fonksiyonel sınıf III-IV, sol atriyum çapı ve ileri kapak tetersizliği
prediktif faktörler olarak tespit edildi. Multivaryant analizde ise, log Nt-proBNP (Risk
oranı=[HR]=1.54; 95% [CI] 1.2 to 1.9, p<0.001) olumsuz klinik olayların tek bağımsız
prediktörü olarak bulundu.
Log Nt-proBNP’nin olumsuz klinik olayları belirlemedeki yeterliliği receiver
operating curve (ROC) analizi ile değerlendirildi. Log Nt-proBNP’nin en yüksek sensitivite
(%94) ve spesifisite (%72) gösterdiği değer 7.3 ve bunun pg/mL cinsinden karşılığı 1500
3
olarak bulundu. Olaysız sağkalım oranının Nt-proBNP seviyeleri 1500 pg/mL üstünde olan
hastalarda anlamlı olarak daha düşük olduğu görüldü.
Sonuç
Sol kalp endokarditlerinde NT-proBNP, klinik ve ekokardiyografik değerlendirmenin
ötesinde önemli prognostik bilgi vermektedir. Bundan dolayı sol kalp endokarditi olan
hastalarda , risk derecelendirmesinde faydalı bir belirteç olarak kullanılabilir.
4
1. SUMMARY
PROGNOSTIC IMPORTANCE OF N-TERMINAL PRO B-TYPE NATRIURETIC
PEPTIDE IN LEFT-SIDED INFECTIVE ENDOCARDITIS
Introduction
Infective endocarditis (IE) is a life-threatening clinical condition that has still higher
mortality rate despite the great progress made in the diagnosis and treatment. We need new
laboratory markers for risk stratification on admission. The aim of this prospective study was
to determine the prognostic value of NT-proBNP serum levels in patients with left-sided İE.
Methods and Results
Fortytwo consecutive patients ( 33 men, median age 44 years [9-75]); who fulfilled the
modified Duke’s criteria for definite IE were prospectively included in the study. NT-proBNP
serum level on admission was evaluated with baseline functional and echocardiographic
parameters as well as clinical outcome. Patients were followed for clinical endpoints defined
as a composite of early surgery (within 30 days) and cardiovascular death. 32 patients (%76)
experienced clinical endpoints. Of the 32 patients with IE, 29 underwent early surgery
(between 0-30. days, at a median time of 6 days) and in-hospital death occured in 9 patients.
Variables associated with an increased hazard of clinical endpoints in univariate analysis were
log Nt-proBNP, NYHA functional class III-IV, left atrium diameter and severe valvular
regurgitation. Multiple logistic regression analysis revealed that log NT-proBNP (Hazard
ratio [HR]=1.54; 95% confidence interval [CI] 1.2 to 1.9, p<0.001) was the only significant
independent predictor of clinical outcome on admission. The best value of log Nt-proBNP
with the highest sensitivity (%94) and spesificity (%72) was 7.3, equivalent to a level of 1500
pg/mL. The event free survival was found to be significantly lower in patients with NtproBNP levels ≥1500 pg/mL.
5
Conclusions
NT-proBNP provide important prognostic information beyond clinical and
echocardiographic evaluation in left-sided endocarditis. NT-proBNP may serve as useful
laboratory marker for stratification of high-risk patients.
6
2. GENEL BİLGİLER
2.1. İNFEKTİF ENDOKARDİT
2.1.1.Tanım
İnfektif endokardit (İE) kalbin endotelyal yüzeyinin mikrobik infeksiyonu ile oluşan
hastalıktır. Genellikle kalp kapaklarının üzerinde oluşan ,ancak endokardın herhangi bir
alanını da tutabilen ‘vejetasyon’ karakteristik lezyonudur. Bazen büyük arterlerin iç
yüzeyinde endotelden kaynaklanan nidus üzerinde de infeksiyon oluşabilir ki bu da ‘infektif
endarterit’ adını alır. Ayrıca intrakardiyak yabancı cisimlerde ( pacemaker veya intrakardiyak
defibrilatör (ICD) lead’i, cerrahi conduit’ler vs.) de mikrobiyal infeksiyon bu tanım altında
toplanabilir. Her nekadar klinik bulgular ve tedavi açısından infektif endokardite uysa da;
intravasküler veya intrakardiyak yerleştirilen ancak endokard ile teması olmayan girişim
aygıtlarında oluşan mikrobiyal infeksiyon ‘polimer ile ilişkili infeksiyon’ olarak
tanımlanmaktadır. Karakteristik lezyon olan vejetasyon; trombosit, eritrosit, fibrin,
inflamatuvar hücre ve mikroorganizma topluluğundan oluşur. Vejetasyonun izlenmediği
durumlarda lezyon, ülserasyon, abse veya destrüksiyon şeklinde gözlenir (1).
2.1.2.Epidemiyoloji
İE insidansı 1950-1987 yılları arasında sabit iken, 80’li yıllardan sonra artış
göstermiştir. Özellikle batı toplumlarında yapılan prospektif çalışmalarda yıllık 1,96,2/100000 olarak tespit edilmiştir (2). Ancak ülkemizdeki insidansı bilinmemektedir.
Gelişmekte olan ülkelerde daha çok romatizmal kalp hastalığı (RKH) olan çocuk ve
gençlerde daha fazla görülürken, ortalama ömrün uzamasıyla özellikle batı ülkelerinde
yaşlılığa bağlı dejeneratif kalp hastalığı (DKH) olanlarda daha fazla izlenmektedir.
2.1.3.Sınıflandırma ve Terminoloji
Günümüzde sınıflandırma artık akut, subakut şeklinde yapılmamaktadır. Hastalığın
aktivasyonu, anatomik lokalizasyonu ve mikrobiyolojik etkene göre yapılmaktadır.
7
1) Hastalığın aktivasyonuna göre: aktif İE , iyileşmiş İE , tekrarlayan IE
2) Hastalığın tanımlanmasına göre: kesin IE , şüpheli IE , olası IE
3) Hastalığın patolojisine göre: nativ kapak İE , protez kapak IE (erken ve geç)
4) Lezyonun yerleşimine göre: sağ kalp İE, sol kalp IE
5) Hastalığa neden olan mikroorganizmanın üremesine göre: mikrobiyolojik açıdan pozitif,
mikrobiyolojik açıdan negatif gibi.
Nozokomiyal infektif endokardit hastanın hastaneye kabulünden itibaren 72 saat
içinde ya da son 6 ay içinde hastanede uygulanmış bir girişim sonrasında gelişen hastane
kökenli endokardit için kullanılır. Görülme oranı %5-29 ‘dur ve ensık etken S.aureus’ tur
(3).
Aktif endokardit terimi cerrahi için önemlidir. Eğer tam doz ve süre antibiyotik tedavisi
bitmeden hasta opere olduysa ‘aktif endokardit sırasında cerrahi’ ya da ‘erken cerrahi’
olarak isimlendirilir.
2.1.3.1.Nativ Kapak Endokarditi (NKE)
Epidemiyolojik özellikler yaşam süresinin uzamasıyla değişmektedir. Protez kapak
replasmanlarının, hastane kökenli vakaların ve uyuşturucu madde kullanımının artmasıyla
birlikte hastalığın profili değişmektedir. Gelişmiş ülkelerde NKE’i en sık mitral kapak
prolapsusu olanlarda görülürken, gelişmekte olan ülkelerde muhtemel en sık neden
romatizmal kalp hastalığıdır. NKE’i gelişimi için risk faktörleri; kötü dental hijyen, uzun
süreli diyaliz, diyabetes mellitus, uyuşturucu madde bağımlılığı ve AIDS’tir. Uyuşturucu
madde bağımlılarında insidans yıllık 150-2000/100000’dir. AIDS hastalarında ise ensık
etken S.aureus’ tur ve bunlarda mortalite oldukça yüksektir (4).
8
2.1.3.2.Protez Kapak Endokarditi (PKE)
Gelişmiş ülkelerdeki endokardit olgularının %7-25’ni oluştururlar. PKE riski
operasyon sonrası ilk 12 ayda %1 iken, 60 ayda %2-3’tür (4). Operasyon sonrası ilk 12 ay
içinde PKE gelişen olgular daha çok hastane kökenlidir ve erken PKE olarak adlandırılırlar.
12 aydan sonraki olgularda etkenler toplum kökenlidir ve geç PKE olarak adlandırılırlar (1).
2.1.4.Mikrobiyolojik Etkenler
Streptokoklar NKE’nin %30-65’inden sorumludurlar (Tablo 1). Normal orofarenks
mukozasında bulunurlar. Ensık izole edilen streptokok türleri ise Strep.sanguis, Strep.bovis,
St.mutans ve Strep.mitis’ tir. St.bovis, streptokoklara bağlı NKE’nin %25-40’nı oluşturur ve
yaşlılarda kolonik kanserle ilişkili endokardite neden olabilir. Ayrıca son yıllarda
sınıflandırmaya yeni eklenen, yavaş üreyen streptokok türleri Abiotrophia adı altında
toplanmışlardır. B grubu streptokoklar (St.agalactiae) , G grubu streptokolar, St.milleri ve
St.pneumonia hasar verici, ciddi NKE’ne neden olurlar. Abiotrophia hariç diğer viridans
streptokoklar çopu zaman penisiline duyarlıdır (minimum inhibe edici konsantrasyon
[MİK]≤0.1 µg/mL) (5).
Yeni serilerde İE’in en sık etkeni olarak stafilokoklar özellikle de S.aureus, viridans
streptokokları geçmiştir. S.aureus akut, toksik tabloyla giden, %30-50 oranında kalp
yetersizliği (KY) ve santral sinir sistemi (SSS) komplikasyonlarıyla seyreden endokardite yol
açar. S.aureus endokarditine bağlı %16-65 oranında ölüm gözlenir. S.aureus olgularının
%90’ı beta laktamaz üretir ve penisilin, ampisilin ile üreidopenisilinlere dirençlidirler.
Koagulaz negatif stafilokoklar (KNS) (öz. S.epidermidis) erken PKE’nin ensık etkenidirler (5)
(Tablo 2). KNS olan Staphylococcus lugdunensis ağır kapak hasarıyla giden, ciddi NKE’e yol
açmaktadır (6)
9
Tablo 1. NKE’de Mikrobiyolojik Etkenler ve Altta Yatan Kalp Hastalıkları (%)
Hastalık
Yenidoğan
2 ay-15 yaş
15-60 yaş
>60 yaş
RKH
-
2-10
25-30
8
KKH
28
75-90
10-20
2
MVP
-
5-15
10-30
10
DKH
-
-
Nadir
30
UMB
-
-
15-35
10
Diğer
-
-
10-15
10
Yok
72
2-5
25-45
25-40
Streptokoklar
15-20
40-50
45-65
30-45
Enterokoklar
-
4
5-8
15
S.aureus
40-50
25
30-40
25-30
KNS
10
5
3-5
5-8
GNB
10
5
4-8
5
Mantarlar
10
1
1
Nadir
Polimikrobiyal
4
-
1
Nadir
Diğer
-
-
1
2
Kültür Negatif
4
3-10
5
Etken
0-15
KKH,konjenital kalp hastalığı; MVP, mitral kapak prolapsusu; UMB,uyuşturucu madde bağımlılığı; GNB, gram negatif basil
10
Tablo 2. PKE’ de Mikrobiyolojik Etkenler
Cerrahi sonrası (%)
Etken
<2 ay
2-12 ay
>12 ay
Streptokoklar
1
9
31
Pnömokoklar
-
-
-
Enterokoklar
8
12
11
S.aureus
22
12
18
KNS
33
32
11
HACEK
-
-
6
Gram(-) basiller
13
3
6
Mantarlar
8
12
1
Polimikrobiyal
3
6
5
Difteroidler
6
-
3
Kültür negatif
5
6
8
KNS, koagülaz negatif stafilokoklar; HACEK, Hemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella ve Kingella
11
Enterokokkal bakteriyemisi olan hastaların %10’ unda endokardit gelişebilir,
çoğunlukla hastane kaynaklıdır ve antibiyotiklere dirençlidir (4). Ensık etken E.faecalis’ tir.
Enterokoklar sefalosporinler, oksasilin, nafsilin ve terapötik dozdaki aminoglikozidlere
dirençlidirler (5).
Gram negatif bakterilerden, Hemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella
ve Kingella, HACEK grubu olarak adlandırılır ve endokardit nedenidirler. Vurgulanması
gereken besiyerinde yavaş üremeleridir (7). Coxiella burnetti infeksiyonları hayvanların
çıkartılarının inhalasyonu ile bulaşır. Coxiella endocarditi subakut tabloyla seyreder. Tanısı
tipik olarak antifaz-1 IgG antikorlarının serolojik yöntemlerle belirlenmesiyle konur (8). Son
olarak mantarlardan ensık Candida albicans, Histoplasma ve Aspergillus türleri endokardite
yol açar. Çoğunlukla hastane kökenlidirler ve immünsüprese bireylerde gelişirler. Tanısı
kültür ve direk histolojik inceleme ile konur (5).
2.1.5.Patogenez
Hasarlı endokardiyuma tutunan steril mikrotrombüsler endokarditin asıl çekirdeğini
(nidus) oluşturmaktadır. Buna nonbakteriyel trombotik endokardit (NBTE) te denir.
Hemodinami (mekanik stres ) ve immun sistem, endokardiyal hasar ve NBTE oluşumunda
büyük rol oynamaktadır. Özellikle kapakların kapanma çizgileri bu şartlara çok uygundur.
Mikroorganizmanın hasarlı endotele adezyonunda, memeli hücresinin önemli yüzey
glikoproteini ‘fibronektin’ temel rol alır. Konakçı immün sistem mekanizmasının zayıflaması
adezyonu
trombüs
arttırır. Bundan sonra bakteri sadece çoğalmakla kalmaz, aynı zamanda yeni
oluşumunu ve nötrofil kemotaksisini tetikler. Gram (+) bakteriler
serumun
bakterisidal özelliğine karşı dirençli olmalarına karşın gram (-)’ lerde bu daha zayıftır. Gram
(+) bakterilerin neden olduğu endokarditin sık olmasının nedeni de budur. NKE, lokal
(valvüler ve perivalvüler destrüksiyon) ve distal (vejetasyon embolizmi, septisemi ve
12
metastatik
enfeksiyon)
olarak
patolojik
sınıfa
ayrılır.
Ekstrakardiyak
embolik
komplikasyonlar sanıldığından daha sık gözlenmektedir (%22-45). Metastatik enfeksiyon
sonucu menenjit, miyokardit, piyelonefrit ortaya çıkmakta; septisemi ise dissemine
intravasküler koagülopatiye neden olmaktadır. İmmün kompleks depolanmasına bağlı olarak
diffüz ya da fokal glomerulonefrit oluşur. Mikotik anevrizma geniş ve orta çaplı arterlerin ;
osler nodülü ise küçük damarların nekrotizan vaskülitidir (1,5).
Vejetasyon yerleşimi atriyo-ventriküler kapakların atriyal yüzeyi, semilunar
kapakların ise ventiküler yüzeyindedir. Özellikle tutulan kısım kapakların kapanış çizgileridir.
Stafilokok endokarditinde harabiyet daha fazla olup; küspis ya da leaflet
perforasyonu,
kordal yapılarda rüptür sonucunda da kapak yetersizliğine bağlı KY kaçınılmaz sonuçtur.
İnfeksiyonun aort duvarında lokal yayılımı sonucunda; sinüs Valsalva anevrizması, ring
absesi, psödoanevrizma ,kalp boşluklarına fistülizasyon, perikardiyal efüzyon veya kalp
tamponadı gibi komplikasyonlar oluşur. Ayrıca mitral-aortik fibröz bileşke tutulumu, aortik
vejetasyonun mitral kissing vejetasyon oluşturması infeksiyonun lokal yayılımı sonucunda
gelişen major komplikasyonlardır (1).
Mekanik protez kapak varlığında infeksiyonun tutulum yeri perivalvüler dokulardır.
Ayrıca periprostetik kaçak yada dehisens (ayrışma), ring absesi, ileti sistemi bozuklukları ve
pürülan
perikardit
gibi
komplikasyonlar
eşlik
eder.
Daha
nadir
ancak
ciddi
komplikasyonlardan protez kapak obstrüksiyonu hastalığın prognozunu kötü yönde etkiler.
Biyoprotez kapaklarda, kapakların mobil kısmı dokudan oluşur. Gluteraldehit fiksasyonuna
rağmen
enfeksiyonun başlangıç yeri burası olabilir ve kapak perforasyonu olabilir (1).
2.1.6.Klinik Özellikler
İE hastası çoğu zaman kalp içi infeksiyonun yayılımının bir sonucu olan kalp dışı
bulgular ile karşımıza gelir. Ensık görülen bulgu ateştir ancak KY, kronik renal yetersizlik,
13
kronik karaciğer hastalığında, önceden antibiyotik almış hastalarda ve virulansı az olan
bakterilerle olan endokarditlerde ateş olmayabilir. Diğer semptomlar; zayıflama, gece
terlemeleri, eklem ağrıları, halsizlik ve nefes darlığı olabilir. Hastaların %80-85’ de üfürüm
duyulur. Triküspit kapak endokarditlerinde üfürüm genelde duyulmaz. Yeni ya da değişen
üfürümler subakut NKE’de daha az iken, akut İE ve PKE’de daha sıktır.
Splenomegali hastaların %15-50’ de görülür ve daha uzun süreli endokarditlerde
gözlenir. İE’in
periferik bulguları günümüzde daha azdır. Peteşiler en sık görülenidir;
konjonktiva, oral mukoza ve extremitelerde olabilir. Splinter (subungual) hemorajiler tırnak
yataklarında, Osler nodülleri parmaklarda, Janeway lezyonları avuç içi ve ayak tabanlarında
ve Roth lekeleri retinada gözlenir. Sistemik emboliler hastaların %40’ında saptanır.
Antibiyotik alımıyla birlikte emboli riski azalır.
Nörolojik semptomlar, hastaların %30-40’ında izlenir ve yüksek mortalite ile ilşkilidir.
S.aureus endokarditinde sıktır. Embolik inme, serebral hemoraji, mikotik anevrizmalar,
serebral apseler ve pürülan menenjitler bu semptomlara yol açabilirler. İmmünkompleks
glomerülonefritine bağlı akut böbrek yetersizliği hastaların %15’inde izlenir. Fokal
glomerülonefrit ve böbrek infarktları hematüriye neden olabilir (4,5).
2.1.7.Tanı
İE
tanısı,
klinik,
laboratuvar
ve
ekokardiyografik
bilgilerin
bir
arada
değerlendirilmesiyle konur. Anemi, lökositoz, C-reaktif protein (CRP) ve sedimentasyon hızı
(ESR) tanı için nonspesifik bulgulardır. İE tanısı için henüz optimal bir tanı yöntemi yoktur.
1994 yılında Duke ve ark. şüpheli hastalar için tanı kriterlerini standardize etmişlerdir (9). İE
tanısında Duke kriterlerinin güvenilirliği birçok kez test edilmiştir. Çalışmalarda spesifisitesi
%99, negatif prediktif değeri %92 olarak saptanmıştır (10,11). Kültür negatif endokarditlerin
14
(KNE) yanlış sınıflandırılması, transözofageal ekokardiografinin (TEE) kullanımının artması
ve S.aureus endokarditinde artmış olan endokardit riski gibi nedenlerden dolayı Duke
kriterlerinin yeterliliği sorgulanmıştır. ‘Modifiye Duke Kriterleri’ günümüzde tercih edilen
tanı kriterleridir (12). Klinik kriterlerden 2 majör, 1 majör 3 minör ya da 5 minör kriter tanı
için gereklidir (Tablo 3).
2.1.7.1.Ekokardiyografi
Tanı ve tedavide ekokardiyografi en önemli basamaktır. Hareketli intrakardiyak kitle
(vejetasyon), apse, yeni oluşmuş valvüler kaçak ve protez kapağın kısmen ayrışması
ekokardiyografik tanı kriterleridir. Şüpheli tüm hastalarda transtorasik ekokardiyografi (TTE)
yapılmalıdır. TEE ise; şüpheli endokarditte, görüntü kalitesi kötü olan hastalarda, protez
kapak hastalarında, komplikasyon şüphesi yüksek hastalarda (S.aureus endokarditi), TTE ‘de
bulgu saptanamayan ancak yüksek klinik şüphenin olduğu durumlarda endikedir (13).
VejetasyonlarTTE ile %50 oranında saptanır. Tespiti zorlaştıran faktörler; kötü eko
penceresi, protez materyalin varlığı, personelin tecrübesi, vejetasyon lokalizasyonu,
vejetasyon boyutları ve eşlik eden romatizmal ya da dejeneratif kapak hastalığının
bulunmasıdır. TTE’de 5 mm’nin altındaki vejetasyonlar %25 oranında tespit edilirken, bu
oran 6 mm’nin üzerindeki vejetasyonlarda %80’lere ulaşmaktadır. Protez kapak varlığında
TTE’nin tanı değeri çok düşer. TEE ise %88-100 duyarlılık ve %91-100 özgüllük ile tercih
edilmesi gereken tanı yöntemidir. Negatif TEE sonucunun negatif prediktif değeri %68-97’
dir.
Ekokardiyografik olarak vejetasyonun aktif yada iyileşmiş olup olmadığını ayırt
etmek mümkün değildir. Antibiyoterapiden 3 hafta sonra ekokardiyografik inceleme
yapıldığında; vejetasyonların %30 oranında kaybolduğu, %18 küçüldüğü, % 41 değişmediği
15
Tablo 3. Modifiye Duke Kriteleri
Kesin İnfektif Endokardit
Patolojik Kriterler--vejetasyon, embolize olmuş vejetasyon ya da intrakardiyak apseden,
kültür ya da histoloji ile etkenin gösterilmesi
--vejetasyon ve intrakardiyak apse gibi patolojik lezyonlarda histolojik
olarak aktif endokarditin gösterilmesi
Klinik Kriterler
Majör Kriterler:
1)Pozitif Kan Kültürü-I. İE için tipik olan etkenlerin en az 2 ayrı kültürde üremesi
(Viridans streptokoklar, St.bovis, HACEK, S.aureus
ya da primer odak yokluğunda enterokoklar)
II. İE’e neden olabilecek etkenlerin sürekli olarak kültürde
üremesi (12 saatten daha fazla ara ile alınan ≥2 kültürde
üreme ya da 1.’si ve sonuncusu arasında enaz 1 saat olan
3 kültürde ya da daha fazla kültürde üreme olması)
III. Coxiella burnetti için tek kan kültüründe üreme ya da
antifaz I IgG antikor titresi>1:800 olması
2)Endokardiyal Tutulum Göstergesi
I. Pozitif ekokardiyogram-a.kapak ya da destek yapılarda,
kaçak jetinin çarptığı yerlerde, implante materyallerin
üzerinde hareketli kalp içi kitle (vejetasyon)
b.Apse
c.Protez kapakta yeni kısmi
ayrışma (dehisens)
II. Yeni gelişmiş valvüler kaçak
16
Tablo 3. Modifiye Duke Kriterleri-devamı
Minör Kriterler:
-Predispoze kalp hastalığı ya da uyuşturucu madde kullanımı
-≥38ºC olan ateş
-Vasküler fenomen: majör arteryel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik
anevrizma, intrakraniyal kanama, konjonktival kanama, Janeway lezyonu
-İmmünolojik fenomen: glomerulonefrit, Osler nodülü, Roth lekesi, romatoid
faktör pozitifliği
-Mikrobiyolojik kanıt (majör kriteleri karşılamayan kan kültürü üremesi ya da
serolojik bulgu)
ve %11 büyüdüğü saptanır. Vejetasyonun ayırıcı tanısında; trombüs, tümöral yapılar (papiller
fibroelastom), infektif olmayan ve kapakla ilgili kitleler (Libman –Sacks endokarditi, Behçet
hastalığı, karsinoid ve akut romatizmal ateş kitleleri) varlığında gözlenebilir (1).
Kapak yetersizliği; kapak perforasyonu, vejetasyonun neden olduğu koaptasyon
kusuru ya da korda rüptürü nedeniyle olabilir. Aort ve mitral kapak hasarında TEE doğru bilgi
verir. Perivalvüler yayılım ve miyokardiyal apsenin saptanmasında TEE daha sensitiftir.
Spektral ve renkli Doppler yöntemleri ile, fistül, psödoanevrizma, apse ve kapak perforasyonu
doğru şekilde tespit edilebilir (4).
Başvuru sırasındaki TTE ve TEE’de bulgu saptanamayan ancak endokardit şüphesi
devam eden hastalarda 7-10 gün sonra TTE tekrarlanmalıdır. Bu süreçte daha önce
17
saptanamayan vejetasyonlar büyüyüp daha belirgin hale gelebilir. Eğer tekrar yapılan TEE
negatif ise İE tanısından uzaklaşılır (14).
2.1.7.2. Kan Kültürü
En az 3 kan kültürü en az 1 saat ara ile alınmalıdır. Bir kan kültür seti 1 aerop ve 1
anaerop ortam içermelidir. Minimum 5 mL, optimali 10 mL kan her seferinde ayrı bir venden
alınır. Septik hastalar hariç antibiyotik tedavisi kültürde üreme olana kadar ertelenmelidir.
Başvuru sırasında eğer hasta antibiyotik alıyorsa, antibiyotikler kesildikten 3-7 gün sonra kan
kültürü alınmalıdır. Üreme olan hastalar için, antibiyotik duyarlılık testleri yapılmalı ve MİK
lar belirlenmelidir (1).
2.1.7.3. Kültür Negatif Endokardit (KNE)
KNE’in en sık nedeni daha önceki antibiyotik tedavisidir. Yavaş üreyen etkenlerden
şüpheleniliyorsa (HACEK grubu, Abiotophia, Nocardia, Neisseria, Brucella gibi) inkübasyon
uzun tutulmalıdır. Ayrıca KNE’de cerrahi ile çıkarılan tüm materyaller kültüre ve patolojik
incelemeye gönderilmelidir (15,16).
Bazı mikroorganizmalar için serolojik inceleme gereklidir. Bartonella, Legionella,
Chlamydia ve Coxiella burnetti için serolojik inceleme önerilir. Özellikle C.burnetti için, faz I
antijenine karşı oluşan IgG yapısındaki antikorlar tanıda önemlidir (1). KNE’de polimeraz
zincir reaksiyonu (PCR)
üremesi zor olan (T.whippelii gibi) ya da ölü olan bakterileri
tanımada faydalı olabilir. PCR özellikle cerrahi ile çıkarılmış kapaklarda, kültürden daha
duyarlıdır (17).
18
2.1.8. TEDAVİ
2.1.8.1. Antimikrobiyal Tedavi
Septik tabloda olmayan hastalarda tedaviye kültürlerde üreme olduktan sonra başlanır.
Tedavi sırasında, artık üreme olmayana kadar 24-48 saatte bir kan kültürü almaya devam
edilir. Operasyon sonrasında tam doz ve süre antibiyotik tedavisi tekrarlanır. Antimikrobiyal
tedavide kombine edilen ilaçların aynı zamanda verilmesi sinerjistik etkinin görülmesi için
gereklidir (13).
Penisiline yüksek düzeyde duyarlılığı olan viridans streptokoklar ve St.bovis’ te
(MİK≤0.12 µg/mL) 4 haftalık penisilin ya da seftriaksonla ≥%98 kür sağlanır. Ampisilin
penisiline alternatiftir. Gentamisin eklenmesi sinerjistik etkiyi sağlar. Bu grup hastalarda,
komplikasyonun eşlik etmediği durumlarda, penisilin ya da seftriaksonun günde tek doz
gentamisin ile kombinasyonunun 2 hafta süreyle verilmesi yeterli olabilir. Penisilin ya da
seftriaksonu tolere edemeyen hastalarda vankomisin verilebilir (13) (Tablo 4).
Penisiline relatif olarak dirençli olan viridans streptokoklar ve St.bovis’ te (MİK>0.12
µg/mL ve MİK≤0.5 µg/mL) 4 haftalık penisilin ya da seftriakson tedavisine ilk 2 hafta için
günde tek doz gentamisin eklenir (Tablo 5). Abiotrophia defectiva ve Granulicatella türleri,
Gemella türleri, ve penisiline dirençli viridans streptokoklar ve St.bovis’ e (MİK>0.5 µg/mL)
bağlı gelişen endokarditin tedavisi daha zordur. Bunlar enterokokkal endokardit gibi tedavi
edilirler (Tablo 10 ).
Penisiline yüksek düzeyde duyarlılığı olan viridans streptokoklar ve St.bovis’in
(MİK≤0.12 µg/mL) neden olduğu PKE’de, 6 hafta penisilin ya da seftriakson, gentamisinle
birlikte ya da tek başına verilmelidir (Tablo 6). Penisiline rölatif olarak dirençli olan olgularda
(MİK>0.12 µg/mL) ilk 2 hafta gentamisin eklenmelidir (Tablo 7).
19
Tablo 4- Penisiline yüksek düzeyde duyarlılığı (MİK≤0.12 µg/mL) olan viridans
streptokoklar ve St.bovis’ e bağlı gelişen NKE’de tedavi tedavi
İlaç
I.Kristalize penisilinG*
Doz ve Uygulama
12-18 milyon U/24 h i.v devamlı inf.
Süre
4 hft
veya 4-6 eşit dozda
veya seftriakson
II. Kristalize penisilinG¹
2 g/24 h i.v/i.m tek dozda
4 hft
12-18 milyon U/24 h i.v devamlı inf.
2 hft
veya 6 eşit dozda
veya seftriakson
2 g/24 h i.v/i.m tek dozda
2 hft
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im tek dozda
2 hft
III.Vankomisin²
30 mg/kg/24 h IV 2 eşit dozda
2g/24 h’i aşmayacak
4 hft
*>65 yaş, renal fonksiyonları bozuk hastalarda tercih edilir.
¹Kardiyak, ekstrakardiyak apse ve komplikasyonu olmayan stabil hastalarda 2 haftalık rejim önerilebilir.
²Penisilini tolere edemeyen hastalarda
Tablo 5- Penisiline rölatif olarak dirençli olan (MİK>0.12 µg/mL ve MİK≤0.5 µg/mL)
viridans streptokoklar ve St.bovis ‘in neden olduğu NKE’de tedavi
İlaç
I.Kristalize penisilin G
Doz ve Uygulama
24 milyon U/24 h i.v devamlı inf.
Süre
4 hft
veya 4-6 eşit dozda
veya seftriakson
2 g/24 h i.v/i.m tek dozda
4 hft
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im tek dozda
2 hft
II.Vankomisin*
30 mg/kg/24 h IV 2 eşit dozda
2g/24 h’i aşmayacak
4 hft
*Penisilini tolere edemeyen hastalarda
20
Tablo 6. Penisiline yüksek düzeyde duyarlılığı olan (MİK≤0.12 µg/mL) viridans
streptokoklar ve St.bovis’in neden olduğu PKE’de tedavi
İlaç
I.Kristalize penisilin G
Doz ve Uygulama
24 milyon U/24 h i.v devamlı inf.
Süre
6 hft
veya 4-6 eşit dozda
veya seftriakson
2 g/24 h i.v/i.m tek dozda
6 hft
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im tek dozda
2 hft
(ya da sadece penisilin G
veya seftriakson)
II.Vankomisin*
30 mg/kg/24 h IV 2 eşit dozda
2g/24 h’i aşmayacak
6 hft
*Penisilini tolere edemeyen hastalarda
Tablo 7.Penisiline rölatif olarak dirençli olan (MİK>0.12 µg/mL) viridans streptokoklar
ve St.bovis’in neden olduğu PKE’de tedavi
İlaç
I.Kristalize penisilin G
Doz ve Uygulama
24 milyon U/24 h i.v devamlı inf.
Süre
6 hft
veya 4-6 eşit dozda
veya seftriakson
2 g/24 h i.v/i.m tek dozda
6 hft
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im tek dozda
6 hft
II.Vankomisin*
30 mg/kg/24 h IV 2 eşit dozda
2g/24 h’i aşmayacak
*Penisilini tolere edemeyen hastalarda
21
6 hft
Uyuşturucu madde bağımlılarında (UMB), oksasilin duyarlı S.aureus’ a (OSSA) bağlı
gelişen sağ kalp endokarditinde, komplikasyon yok ise, 2 haftalık betalaktam ve
aminoglikozid kombinasyonu ile tedavi yeterlidir. Bu hastalarda glikopeptidler ile yapılan
tedavi daha az yeterlidir. OSSA’ a bağlı gelişen sol kalp endokardirlerinde 6 haftalık nafsilin
tedavisinin yanına ilk 3-5 gün gentamisin eklenmelidir (Tablo 8).
KNS’ın çoğunda ve giderek artan oranlarda S.aureus‘ ta oksasiline direnç
gelişmektedir (ORSA). Bu hastalarda vankomisin kullanılmalıdır. Vankomisini tolere
edemeyen hastalarda trimetoprim-sülfometoksazol, doksisiklin, minosiklin ya da linelozid
denenebilir. Nativ kapak stafilokok endokarditinde rifampinin rutin kullanımı önerilmez.
Vankomisine kısmen ya da tamamen duyarlı stafilokoklar için henüz optimal tedavi seçeneği
yoktur. KNS’a bağlı PKE’de genelde oksasilin direnci mevcuttur. Bu hastalarda 6 hafta
vankomisin ve rifampin ile 2 hafta gentamisin önerilir. S.aureus’a bağlı PKE’inde mortalite
yüksektir ve muhakkak kombinasyon tedavisi önerilir. Bu hastalarda eğer etken OSSA ise
nafsilin ya da oksasilin ile rifampin kombine edilir ve ilk 2 hafta gentamisin önerilir. Etken
ORSA ise vankomisin ve rifampin kombine edilir ve yine ilk 2 hafta gentamisin eklenir.
(Tablo 9) (13).
Enterokoklara bağlı gelişen endokarditlerde rutin olarak penisilin ve vankomisin için
invitro duyarlılık testleri (MİK belirlenmesi) ile gentamisin ve streptomisine yüksek düzeyde
olan direnç testleri yapılmalıdır. Streptokoklar ile kıyaslandığında, enterokoklar penisilin,
ampisilin ve gentamisine relatif olarak daha dirençlidirler. Bakterisidal etki için bu
antibiyotikler gentamisin ve streptomisinle kombine edilmelidirler. Penisilin, vankomisin ve
aminoglikozidlere duyarlı enterokoklar için, penisilin ya da ampisilin ile aminoglikozidler
kombine edilir (Tablo 10). Gentamisin ve streptomisinden hangisine duyarlı ise o verilir
ancak ikisine de duyarlı ise gentamisin tercih edilir. 3 aydan daha az süredir semptomu olan
22
Tablo 8. Prostetik materyal yokluğunda Stafilokoklara bağlı gelişen endokarditte tedavi
İlaç
Doz ve Uygulama
Süre
A.Oksasilin duyarlı ise
I.Nafsilin ya da oksasilin¶
12g/24 h iv 4-6 eşit dozda
6 hft
ve gentamisin*
3 mg/kg iv 2-3 eşit dozda
3-5gün
II.Sefazolin
6 g/24 h iv 3 eşit dozda
6 hft
ve gentamisin*
3 mg/kg iv 2-3 eşit dozda
3-5gün
30 mg/kg/24 h iv 2 eşit dozda
6 hft
B.Oksasiline dirençli ise
I.Vankomisin
¶Penisiline duyarlı ise (MİK≤0.1 µg/mL) nafsilin/oksasilin yerine penisilin G 24 milyon U/24h kullanılabilir.
*Gentamisin kullanımı tercihe bağlıdır, etkinliği kanıtlanmamıştır.
Tablo 9. Prostetik materyal varlığında Stafilokoklara bağlı gelişen endokarditte tedavi
İlaç
Doz ve Uygulama
Süre
A.Oksasilin duyarlı ise
I.Nafsilin ya da oksasilin¶
12g/24 h iv 6 eşit dozda
≥6 hft
ve rifampin
900 mg/24 h iv/po 3 eşit dozda
≥6 hft
ve gentamisin
3 mg/kg iv 2-3 eşit dozda
2 hft
I.Vankomisin
30 mg/kg/24 h iv 2 eşit dozda
≥6 hft
ve rifampin
900 mg/24 h iv/po 3 eşit dozda
≥6 hft
ve gentamisin
3 mg/kg iv 2-3 eşit dozda
2 hft
B.Oksasiline dirençli ise
¶Penisiline duyarlı ise (MİK≤0.1 µg/mL) nafsilin/oksasilin yerine penisilin G 24 milyon U/24h kullanılabilir.
23
NKE’de tedavi 4 hafta, diğer NKE ve PKE’de 6 hafta olmalıdır. Penisilin, streptomisin ve
vankomisine duyarlı ancak gentamisine dirençli enterokoklara bağlı gelişen endokarditlerde,
aminoglikozid olarak streptomisin tercih edilir (Tablo 11). Penisiline dirençli ancak
vankomisin ve aminoglikozidlere duyarlı enterokkal endokarditte, beta laktamaz üreten
suşlarda ampisilinsulbaktam ve gentamisin, intrinsik penisilin direnci olanlarda vankomisin
ve gentamisin kullanılması önerilir (Tablo 12). Penisilin, vankomisin ve aminoglikozidlere
dirençli enterokokkal endokarditte, tedavi oldukça zorlaşır (Tablo 13). Enterokoklar MİK≤4
µg/mL ise vankomisine duyarlı,
8-16 µg/mL arasında ise orta
düzeyde
dirençli,
MİK>16 µg/mL ise tam dirençli kabul edilir. Bu hastalarda linezolid, imipenem-silastatin
+ampisilin veye seftriakson+ampisilin denenebilir. İnfeksiyon hastalıkları uzmanı ile
konsültasyon planlanır. Öncelikli cerrahi de bu hastalardaki diğer bir seçenektir (13).
Gram-negatif
basillerden
HACEK
grubu
(Haemophilus
parainfluenzae,
H
aphrophilus, H paraphrophilus, H influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, ve K denitrificans) NKE’nin
%5-10’ unu oluştururlar. Kültürlerde oldukça yavaş çoğalırlar ve uzun inkübe edilmeleri
gerekebilir (18 ). HACEK grubu mikroorganizmalar eskiden ampisiline duyarlı iken artık
betalaktamaz üreten suşları mevcuttur. Betalaktamaz üreten ve üretmeyen suşların her ikisi de
seftriakson, ampisilin-sulbaktam ve florokinolonlara duyarlıdırlar (19) (Tablo 14).
KNE’ de daha önceden antibiyotik alımı mevcutsa verilecek ampirik tedavi S.aureus,
streptokoklar, enterokoklar ve HACEK grubuna yönelik olmalıdır. Bu gruba ampisilinsulbaktam ve gentamisin kombinasyonu verilebilir. KNE’den erken PKE’de ORSA’u
kapsayacak şekilde vankomisin verilmelidir. Geç PKE’de etken genelde streptokoklar ya da
OSSA’ tur (Tablo 15).
24
Tablo 10. Penisilin, vankomisin ve aminoglikozidlere duyarlı enterokokkal endokardit
ve Abiotrophia defectiva, Granulicatella türleri, Gemella türleri ve penisiline dirençli
viridans streptokoklar ve St.bovis’ e (MİK>0.5 µg/Ml) bağlı gelişen endokarditte tedavi
İlaç
Doz ve Uygulama
Süre
I.Ampisilin
12g/24 h iv 6 eşit dozda
4-6 hft
veya kristalize penisilin G
18-30 milyon U/24 h i.v devamlı inf.
4-6 hft
veya 6 eşit dozda
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im 3 eşit dozda
4-6 hft
III.Vankomisin¶
30 mg/kg/24 h IV 2 eşit dozda
6 hft
2g/24 h’i aşmayacak
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im 3 eşit dozda
6 hft
¶Penisilini tolere edemeyenlerde önerilir.
Tablo 11. Penisilin, streptomisin ve vankomisine duyarlı ancak gentamisine dirençli
enterokokkal endokarditte tedavi
İlaç
Doz ve Uygulama
Süre
I.Ampisilin
12g/24 h iv 6 eşit dozda
4-6 hft
veya kristalize penisilin G
24 milyon U/24 h i.v devamlı inf.
4-6 hft
veya 6 eşit dozda
ve streptomisin
15 mg/kg/24 h iv/im 2 eşit dozda
4-6 hft
III.Vankomisin¶
30 mg/kg/24 h IV 2 eşit dozda
6 hft
2g/24 h’i aşmayacak
ve streptomisin
15 mg/kg/24 h iv/im 2 eşit dozda
¶Penisilini tolere edemeyenlerde önerilir.
25
6 hft
Tablo 12. Penisiline dirençli ancak vankomisin ve aminoglikozidlere duyarlı enterokkal
endokarditte tedavi
İlaç
Doz ve Uygulama
Süre
Betalaktamaz üreten suşlarda
I.Ampisilin
12g/24 h iv 4 eşit dozda
6 hft
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im 3 eşit dozda
6 hft
II.Vankomisin
30 mg/kg/24 h IV 2 eşit dozda
6 hft
(penisilin intoleransı varsa)
2g/24 h’i aşmayacak
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im 3 eşit dozda
6 hft
30 mg/kg/24 h IV 2 eşit dozda
6 hft
İntrinsik penisilin direnci varsa
I.Vankomisin
2g/24 h’i aşmayacak
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im 3 eşit dozda
6 hft
Tablo 13. Penisilin, vankomisin ve aminoglikozidlere dirençli enterokoklara bağlı
gelişen NKE veya PKE’de tedavi
İlaç
Doz ve Uygulama
Süre
E.faecium
Linezolid
1200 mg/24 h iv/po 2 eşit dozda
≥8 hft
22.5 mg/kg/24 h iv 3 eşit dozda
≥8 hft
İmipenem/cilastatin
2 g/24 h iv 4 eşit dozda
≥8 hft
ve ampisilin
12 g/24 h iv 6 eşit dozda
≥8 hft
Seftriakson
2 g/24 h iv/im tek doz
≥8 hft
ve ampisilin
12 g/24 h iv 6 eşit dozda
≥8 hft
veya
Quinupristin-dalfopristin
E.faecalis
veya
26
Tablo 14. HACEK grubunun etken olduğu NKE ve PKE’de tedavi
İlaç
Doz ve Uygulama
Süre*
I.Seftriakson
2 g/24 h iv/im tek dozda
4 hft
12 g/24 h iv 4 eşit dozda
4 hft
1000 mg/24 h po veya
4 hft
800 mg/24 h iv 2 eşit dozda
4 hft
veya
II.Ampisilin-sulbaktam
veya
III.Siprofloksasin¶
¶ Siprofloksasin, seftriakson ve ampisilin-sulbaktam’a intoleransı olanlarda verilir.
*PKE’de tedavi süresi 6 haftadır.
Fungal endokardit daha çok immünsuprese hastalarda ya da kalp içi prostetik
materyali olan hastalarda gözlenir. Tedavideki gelişmelere rağmen mortalite oldukça
yüksektir. Ensık etken candida türleridir, çoğunlukla kültürde ürer. İkinci neden olan
aspergillus türleri ise daha çok yeni replase edilmiş protez kapaklarda endokardite yol açarlar
ve genelde kültürde üremezler. Fungal endokarditte tedavi iki aşamalıdır: önce infeksiyonun
kontrolü (amfoterisin B) daha sonra cerrahidir (20).
27
Tablo 15. Kültür negatif endokarditlerde tedavi (Bartonella endocarditis dahil)
İlaç
Doz ve Uygulama
Süre
I.Ampisilin
12g/24 h iv 4 eşit dozda
4-6 hft
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im 3 eşit dozda
4-6 hft
II.Vankomisin
30 mg/kg/24 h IV 2 eşit dozda
4-6 hft
(penisilin intoleransı varsa)
2g/24 h’i aşmayacak
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im 3 eşit dozda
4-6 hft
ve siprofloksasin
1000 mg/24 h po veya
4-6 hft
Nativ Kapak ve
Geç PKE (>1 yıl)
800 mg/24 h iv 2 eşit dozda
Erken PKE (<1 yıl)
Vankomisin
30 mg/kg/24 h iv 2 eşit dozda
6 hft
ve gentamisin
3 mg/kg iv 2-3 eşit dozda
2 hft
ve sefepim
6 g/24 h iv 3 eşit dozda
6 hft
ve rifampin
900 mg/24 h iv/po 3 eşit dozda
6 hft
Şüpheli Bartonella
Seftriakson
2 g/24 h i.v/i.m tek dozda
6 hft
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im 3 eşit dozda
2 hft
ve doksisiklin
200 mg/kg/24 h iv/po 2 eşit dozda
6 hft
(veya sadece seftriakson ve gentamisin)
Dökümente edilmiş Bartonella
Doksisiklin
200 mg/kg/24 h iv/po 2 eşit dozda
6 hft
ve gentamisin
3 mg/kg/24 h iv/im 3 eşit dozda
2 hft
28
2.1.8.2. Cerrahi Tedavi
Aktif endokardit vakalarının %30’unda cerrahi uygulanır. Kardiyak patolojiler
belirginleşmeden cerrahi uygulandığında prognoz iyidir. Aktif endokardit sırasında cerrahi
endikasyonlar:
I.
KY, cerrahi için en sık görülen endikasyondur. Akut aort yetersizliğine bağlı
KY’de cerrahi acil gereklidir ve hayat kurtarıcıdır. Akut mitral yetersizliği için de
erken cerrahi önerilir.
II.
7-10 günlük uygun tedaviye rağmen persiste eden infeksiyon
III.
Perivalvüler yayılım olması (apse, psödoanevrizma, fistül, kapak perforasyonu)
IV.
Antimikrobiyal tedavi ile kontrol altına alınamayan dirençli mikroorganizmaların
neden olduğu endokarditlerde de cerrahi önerilir (Mantarlar, brucella, coxiella,
s.lugdunensis, vankomisin ve gentamisine yüksek derecede dirençli enterokoklar)
V.
10 mm’den büyük, öz. mitral kapak anterior leaflet üzerinde mobil vejetasyon
VI.
Uygun antibiyotik tedavisi altında rekürren emboli
VII.
Erken PKE’de
VIII.
Hemodinamik olarak anlamlı protez kapak disfonksiyonlarında
Perioperatif dönemde hastanın oral antikoagulanı kesilir ve heparine geçilir (1).
2.1.9. Komplikasyonlar
2.1.9.1. Kalp Yetersizliği
İE’de KY kötü bir prognostik bulgudur. Daha çok aort kapak (%29’ unda), sonra
sırasıyla mitral kapak (%20’sinde) ve triküspit kapak (%8’inde) infeksiyonları yol açar. KY,
kapak perforasyonu (Resim 1), protez kapak ayrışması (Resim 2), mitral korda rüptürü, dev
vejetasyona bağlı kapak obstrüksiyonu ve ani intrakardiyak şantlara bağlı akut olarak
gelişebilir. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen ilerleyici kapak yetersizliği ve sol ventrikül
29
Resim 1. Mitral kapak endokarditi olan hastamızın midözefajiyal (40º) TEE görüntüsü.
Color flow Doppler ile mitral kapak anterior leaflet perforasyonu izlenmekte
Resim 2. Mitral mekanik protez kapakta ayrışma nedeniyle acil operasyona alınan hastamızın
operasyonla çıkarılan kapağı. Kapak üzerinde vejetasyonlar izlenmekte
30
disfonksiyonuna bağlı olarak ta KY gelişebilir. KY ile birlikte olan endokarditte olumsuz
cerrahi sonuç belirleyicileri, NYHA fonksiyonel sınıf III-IV, renal yetersizlik ve ileri yaştır.
Yine de endokardit sonucu gelişen KKY’de erken cerrahi olumlu sonuçları nedeniyle önerilir
(13).
2.1.9.2.Embolik Olaylar
İE hastalarının %22-50’inde sistemik embolizasyon gelişir. Emboli daha çok akciğer,
koroner arterler, dalak, kemik ve ekstremiteleri ilgilendirir. Embolilerin %65’i SSS ile ilgilidir
ve bunların da %90’ını orta serebral artere olanlar oluşturur (21). Embolik komplikasyonlar
en sık S.aureus, Candida, HACEK, ve Abiotrophia’nın neden olduğu endokarditlerde
gözlenir. Emboli riski antimikrobiyal tedavinin ilk 2 haftasında en fazladır, sonra giderek
azalır. Ancak tedavi ile vejetasyon büyüyorsa emboli riski devam eder (22). Genellikle, mitral
kapak üzerinde olan vejetasyonların, aort kapak üzerinde olanlara göre emboli riski daha
fazladır. Mitral kapak anterior leaflet’te ise posterior leaflet’e göre risk daha fazladır.
Özellikle 10 mm’nin üzerindeki mobil vejetasyonlarda emboli riski artmıştır. Bazı
çalışmalarda
streptokokkal
endokarditte,
bazılarında
ise
stafilokok
ve
mantar
endokarditlerinde emboli riskinin artmış olduğu saptanmıştır (13).
Emboliyi önlemede stafilokok endokarditinde intravenöz aspirinin faydası hayvan
deneylerinde gösterilse de, insanlarda oral 325 mg aspirinin vejetasyon rezolüsyonu veya
emboli üzerine etkisinin olmadığı saptanmıştır (23). Varfarin tedavisi altında olan hastalarda
tanı konar konmaz standart heparin tedavisine geçilmelidir. Bir kez emboli olanlarda
tekrarlama olasılığı 1 ay içinde % 50 dolaylarındadır. Beyin embolisi sonrası; eğer tomografik
incelemede kanama eşlik etmiyorsa, kan-beyin bariyeri bozulmadan ilk 72 saatte kardiyak
cerrahi uygulanmalıdır (1).
31
2.1.9.3. Perianüler Komplikasyonlar
Perianüler komplikasyonlar, yüksek mortalite, daha fazla KY riski ve daha sık
cerrahiye gidişle ilişkilidirler. NKE’de %10-40 oranında izlenir ve aort kapak tutulumu daha
fazladır (Resim 3). PKE’inde bu oran oldukça fazladır. Hastaların %56-100’ünde perianüler
tutulum izlenir (Resim 4). Perianüler apseler daha çok PKE’de olur. Persistan ateş, rekürren
emboli, kalp bloğu, KY ve yeni patolojik üfürüm perianüler yayılımın klinik göstergeleri
olabilir. EKG’de atriyovantriküler blok olmasının apse varlığını göstermedeki pozitif prediktif
değeri %88’dir, ancak sensitivitesi düşüktür.
Perivalvüler apseleri tanımada TTE ‘nin sensitivitesi %18-63 iken, TEE’nin
sensitivitesi %76-100, spesifisitesi %95, pozitif prediktif değeri %87-89’dur. Perianüler
komplikasyonların tedavisi cerrahidir. Özellikle aort kapak replasmanı için homogreftler
tercih edilmelidir. Antibiyotik penetransının iyi olması nedeniyle endokardit relaps riski daha
azdır (13).
2.1.9.4. Mikotik Anevrizmalar
Mikotik anevrizmalar (MA) damar duvarındaki vaza vazorumlara septik embolilerin
yerleşmesi sonrasında infeksiyonun damar duvarı boyunca içe ve dışa doğru yayılmasıyla
gelişir. En sık serebral arterlerde gelişir. Rüptüre olmamış intrakraniyal MA’da mortalite %30
iken, rüptüre olmuş vakalarda %80’dir. Semptomu olmayan hastalarda rutin tarama
önerilmez. Semptomu olan hastalarda kontrastlı tomografi ya da manyetik rezonans inceleme
ile tespit edilebilir. Aydınlatılamayan olgularda serebral anjiyo ile kesin tanı konabilir.
Distalde olan intrakraniyal MA’lar için antibiyotik tedavisi altında takip önerilirken, daha
proksimalde olup büyüme eğilimi olanlar için cerrahi düşünülmelidir. Extrakraniyal MA’lar
rüptüre olmaya daha eğilimlidirler ve tedavileri cerrahidir (24,25,26).
32
Resim 3. Üstteki resimde hastalarımızdan birinin TEE kısa aks (49º) görüntüsü. Biküspit aort
kapak ve ince ekolüsen alan şeklinde izlenen aort kökü absesi
Resim 4. Aortik mekanik protez kapak ve septalarla birçok poşa ayrılmış aort kökü absesi
olan hastamızın TEE kısa aks (40º) görüntüsü
33
2.1.9.5. Akut Böbrek Yetersizliği
PKE ve NKE’ de akut böbrek yetersizliği kötü bir prognostik göstergedir. Endokardit
seyrinde akut böbrek yetersizliği sanıldığından da fazla oranda görülür. Bazı hastalarda
endokarditin ilk bulgusu olabilir. İE seyrinde gözlenen böbrek yetersizliğinin sebepleri:
•
İmmün kompleks glomerülonefriti
•
Multi-organ yetersizliğinin bir parçası
•
Antibiyotiklere bağlı nefrotoksisite
•
Postoperatif böbrek yetersizliği
•
Embolilere bağlı böbrek infarktı
•
Tanı yöntemlerinde kullanılan kontrasta bağlı
Akut infeksiyon sonrası hastalarda kalıcı nefropati nadir gözlenir. Postoperatif
periyotta ve ciddi sepsis durumunda hemofiltrasyon faydalı olabilir (1).
2.1.10. Korunma
İskemik kalp hastalığına bağlı valvüler lezyonlarda infektif endokardit açısından
risk mevcudiyetini gösteren yeterli miktarda çalışma yoktur. Koroner arter cerrahisi ve
perkütan koroner girişimler de bu kategori içinde değerlendirilirler. Yayınlanan serilerde
sekundum tipi atriyal septal defekt (ASD), kapatılmış ventriküler septal defekt (VSD), izole
pulmoner darlık (PD), Fontan ve Mustard operasyonları sonrası infektif endokardite
rastlanmadığı
vurgulanmasına
rağmen,
özellikle
sekundum
ASD’nin
kateter
ile
kapatılmasından sonraki 1 yıllık periyodda antibiyoterapi önerilmektedir. Ekokardiyografinin
rutin kullanımda daha sık uygulanmasının ardından sıklıkla karşılaşılan MVP’de; belirgin
leaflet kalınlaşması olmadığı, yetersizliğin eşlik etmediği yada kalsifikasyonun izlenmediği
durumlarda profilaksi gerekmez. Pacemaker
ya da ICD implantasyonu da endokardit
proflaksisi gerektirmeyen durumlar içinde yer alır (Tablo 16).
34
Ülkemizde RKH ensık gördüğümüz İE proflaksisi gerektiren kalp hastalığıdır. Yaşam
süresinin uzadığı Avrupa ülkelerinde romatizmal kalp hastalığı yerini dejeneratif kapak
hastalığına bırakmıştır. MVP’li hastalarda mitral yetersizliği, leaflet kalınlaşması (≥5 mm),
kalsifikasyon, holosistolik üfürüm ve özellikle primer MVP ‘de olduğu gibi miksomatöz
dejenerasyon eşlik ediyorsa; mutlaka antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır. Biküspit aort
kapak ve aort koarktasyonu siyanotik olmayan KKH kategorisinde yer alır. Tıpkı PDA,
VSD, sekundum ASD dışındaki ASD’ler gibi endokardit proflaksisi önerilmektedir. Bu
hasta grubunda cerrahi ya da kateter tekniği ile düzeltme yapıldıktan sonra, eğer rezidüel
lezyon yada şant gelişmez ise endokardit profilaksisi gerekliliği ortadan kalkar.
Protez kapaklarda (biyoprotez ve homogreft kapaklar dahil ) endokardit riski doğal
kapaklara göre 5-10 kat artış gösterir. Bu nedenle bu hasta profilinde mutlaka antibiyotik
profilaksisi uygulanmalıdır. Hipertrofik kardiyomiyopati olgularında obstrüktif ya da
nonobstrüktif olsun, MY ve sistolik öne hareket (SAM) eşlik ediyorsa endokardit riski
belirgin şekilde artmaktadır (1) (Tablo-17).
Tablo 16. İE proflaksisi önerilmeyen durumlar
•
İzole sekundum ASD
•
Cerrahi olarak düzeltilmiş ASD, VSD, PDA olguları (6. aydan sonra rezidüel şant
yoksa)
•
Koroner arter by-pass cerrahisi
•
Mitral valv prolapsusu (mitral yetersizliği veya leaflet kalınlaşmasının eşlik etmediği
olgular)
•
Fizyolojik veya fonksiyonel veya masum üfürümler
•
Kapak sekeli olmayan geçirilmiş akut romatizmal ateş ve Kawasaki hast.
•
Pacemaker ,ICD ve stent implantasyonu
35
Tablo 17. İE proflaksisi önerilen durumlar
I )Yüksek riskli kalp hastalıkları
•
Protez kapaklar (biyoprotez ve homogreft protez dahil)
•
Geçirilmiş bakteriyel endokardit hikayesi
•
Kompleks konjenital siyanotik kalp hastalıkları (Tek ventrikül fizyolojisi, büyük arter
transpozisyonu, Fallot tetralojisi vs…)
•
Cerrahi olarak uygulanan sistemik-pulmoner şant ve conduit’ler
II) Orta riskli kalp hastalıkları
•
Sekundum ASD dışında siyanotik olmayan konjenital kalp hastalıkları (VSD,PDA vs.)
•
Sonradan edinilmiş kapak hastalıkları (Romatizmal kapak hastalıkları, dejeneratif
kapak hastalıkları)
•
Hipertrofik obstrüktif ya da nonobstrüktif kardiyomiyopati
•
Mitral valv prolapsusu (mitral yetersizliği ve/veya leaflet kalınlaşması)
2.1.10.1. Endokardit Riski Taşıyan Girişimler
Gerek tanısal, gerekse terapötik girişimler bakteriyemi riski taşırlar. Bu risk dağılımı
orofarinks girişimlerinde en yüksek, genitoüriner sistem girişimlerinde orta düzeyde iken
gastrointestinel sistem girişimlerinde en alt düzeydedir (1). Endokardit açısından risk taşıyan
dental girişimler ve profilaksi önerileri Tablo 18’de gösterilmiştir.
36
Tablo 18. Dental girişimler ve endokardit proflaksisi
I.Endokardit profilaksisi önerilen girişimler
•
Diş çekimi
•
Periyodontal cerrahi girişimleri
•
Dental implantasyon
•
Endodontik kanal tedavisi ve apeks cerrahisi
•
Subgingival antibiyotik fibril yada strip uygulaması
•
Ligament içi lokal anestetik madde enjeksiyonu
•
Kanama riski olan diş temizleme işlemi
II.Endokardit profilaksisi önerilmeyen girişimler
•
Operatif yada prostodontik diş restorasyonu
•
Ligament dışı lokal anestetik madde enjeksiyonu
•
Postoperatif sütür alımı
•
Çıkarılabilir prostodontik veya endodontik araç uygulaması
•
Florid tedavisi
•
Oral radyogram çekimi
•
Diş kaplama
Endokardit açısından risk taşıyan genitoüriner, gastrointestinal ve solunum yolu
girişimleri ve profilaksi önerileri Tablo 19’da gösterilmiştir.
37
Tablo 19. Gastrointestinal, genitoüriner, solunum sistemi girişimlerinde İE proflaksisi
gerektiren ve gerektirmeyen durumlar
I.Endokardit profilaksisi önerilen girişimler
Solunum sistemi
•
Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi
•
Solunum sistemi mukozasını ilgilendiren cerrahi girişimler
•
Rijid bronkoskop ile uygulanan bronkoskopi işlemi ve biyopsi
Gastrointestinal sistem
•
Özefagus varisleri skleroterapisi işlemi
•
Özefagus striktür dilatasyonu
•
Endoskopik retrograd kolanjiyografi
•
Safra yolları cerrahisi
•
İntestinal mukozayı ilgilendiren cerrahi prosedürler
Genitoüriner sistem
•
Prostat cerrahisi
•
Sistoskop
•
Üretra dilatasyonu
II.Endokardit profilaksisi önerilmeyen girişimler
Solunum sistemi
•
Endotrakeal entübasyon
•
Esnek bronkoskop ile uygulanan bronkoskopi işlemi ve biyopsi
Gastrointestinal sistem
•
Transözefajiyal ekokardiyografi
•
Endoskopi ve biyopsi
•
Timpanastomi ve tüp implantasyonu
38
Tablo 19. Devam’ı
Genitoüriner sistem
•
Vaginal histerektomi
•
Vaginal doğum
•
Sezeryan ile doğum
•
Üretral kateterizasyon
•
Dilatasyon ve küretaj
•
Terapötik abortus
•
Sterilizasyon prosedürleri
•
Rahim içi araç uygulaması
•
Sünnet
Diğerleri
•
Kardiyak kateterizasyon ve PTCA
•
Pace-maker ,ICD ve stent implantasyonu
•
Deri insizyonu ve biyopsi
2.1.10.2. Antibiyotik Proflaksisi
Sadece yüksek ve orta riskli hastalara antibiyotik proflaksisi önerilir. Antibiyotik
profilaksisinde amaçlanan; dental, oral, solunum sistemi ve özefagus girişimlerinde viridans
streptokoklara ve HACEK grubu mikroorganizmalara karşı, gastrointestinal ve genitoüriner
girişimlerde ise enterokoklar, St. bovis ve enterobakter ailesine karşı savunmadır (27).
Proflaktik antibiyotik rejimleri, dental, oral, solunum sistemi, gastrointestinal ve
genitoüriner sistem ile ilgili girişimlerde, altta yatan kardiyak hastalığın getirdiği risk göz
önünde bulundurularak düzenlenmiştir. Kesin kanıtlanmış etkinliği gösterilmemiş olsa da tüm
hastalara antibiyotik proflaksisi önerilir (Tablo 20).
39
Tablo 20. Antibiyotik proflaksisi
I.Dental, oral, solunum sistemi ve özefagus girişimlerinde proflaksi
Klinik durum
Antibiyotik
Doz
Standart proflaksi
Amoksisilin
2 g PO, girişimden 1saat
önce
Oral alamayanlarda
Ampisilin
2 gr i.v/i.m. girişimden
30 dk önce
Penisilin alerjisi varsa
Klindamisin
veya
600 mg PO, girişimden
1 saat önce
Sefaleksin/Sefadroksil
veya
2 g PO, girişimden 1 saat
önce
Azitromisin/Klaritromisin
500 mg PO, girişimden
1 saat önce
II.Genitoüriner ve alt gastrointestinal sistem girişimlerinde proflaksi
Klinik durum
Antibiyotik
Doz
Yüksek riskli hastalarda
Ampisilin
2 g i.m/i.v
ve gentamisin
1.5 mg/kg i.v/i.m¶
takiben
girişimden 30 dk önce
Ampisilin
girişimden 6 saat sonra
Yüksek riskli, penisilin
Vankomisin
1 g i.v 1-2 saat süreli
allerjisi olan hastalarda
ve gentamisin
1.5 mg/kg i.v/i.m¶
g’den 30 dk önce bitmeli
Orta riskli hastalarda
Amoksisilin
veya
2 g PO, girişimden 1saat
önce
Ampisilin
2 gr i.v/i.m. girişimden
30 dk önce
Vankomisin
1-2 saat süreli, girişimden
30 dk önce bitmeli
Orta riskli, penisilin
alerjisi olan hastalarda
¶ Gentamisin dozu 120 mg’ı aşmamalıdır.
40
2.2. B-TIP NATRIURETİK PEPTİD
Nörohormonların plazma seviyeleri kardiyovasküler prognoz ve tedaviye yanıtı
değerlendirmede önemlidir.
B-tip natriüretik peptid ya da brain natriüretik peptid (BNP) primer olarak
ventriküllerde depolanan, basınç ve volüm yüklenmesine ve hasarlanmaya yanıt olarak
salgılanan 32 aminoasitlik bir nörohormondur. Natriüretik ve vazodilatatör etkilere sahiptir.
Atılımı yüksek oranda böbrekler ve karaciğerden gerçekleşir. Miyokard kitlesi göz önüne
alındığında dominant olarak sol ventrikülden salınmaktadır. Sol ventrikül sistolik ve
diyastolik disfonksiyonunda, akut koroner sendromlarda, kapak hastalıklarında, pulmoner
embolide ve KKH’da plazma BNP düzeyleri yükselmektedir. KY’nin teşhisinde, tedavi
stratejisinin belirlenmesinde, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde, mortalite ve morbiditeyi
belirlemesinde önemlidir. Yine akut koroner sendromlarda yüksek riskli hasta grubunun
belirlenmesinde, miyokard infarktüsü sonrası dönemde prognostik marker olarak önemlidir.
Dekompanse KY’nin tedavisinde kullanılan infüzyon şeklindeki preperatları ise pulmoner
kapiller saplama basıncında ve sol ventrikül end-diyastolik basıncında azalma, kardiyak
outputta artış oluşturarak semptomatik düzelme sağlamaktadır ancak yaşam beklentisini
artırdığı ispat edilmemiştir. Konu üzerindeki araştırmalar devam etmektedir (28).
ProBNP’nin aminoterminal bölgesinin 76 aminoasitlik kalıntısı NT-proBNP yakın
zamanda tespit edilmiş ve kardiyak bozulma sonucu plazma seviyelerindeki artış
gösterilmiştir. Normal hastalarda plazma seviyeleri BNP ile benzerken, kardiyak bozulma
sonunda NT-proBNP seviyeleri BNP’ye göre daha hızlı ve daha yüksek miktarda artmaktadır.
BNP ye oranla daha yüksek stabilite ve daha uzun yarılanma ömrüne sahip olması nedeniyle
daha spesifik bir marker olarak düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda BNP gibi NTproBNP’nin de ventriküler volüm ve basınç yüklenmesinin ve ventrikülün özellikle iskemik
hasarlanmasının kuvvetli bir prediktörü olduğu ortaya konulmuştur. Günümüzde biventriküler
41
volüm ve basınç yüklenmesinin ve ventriküler
hasarlanmanın teşhisinde, tedavi
planlanmasında, tedavi takibinde, yüksek riskli grupların belirlenmesinde ve mortalite ve
morbiditenin öngörülmesinde yardımcı bir biyokimyasal parametre olarak kullanılmaktadır
(28, 29).
Ayrıca BNP ve NT-proBNP’ nin ciddi sepsis ve septik şokta arttığı gösterilmiştir. Bu
hastalarda sol ventrikül disfonksiyonu olsun olmasın, natriüretik peptidlerin prognostik
öneminin olduğu da kanıtlanmıştır (30,31,32,33).
42
3.GİRİŞ VE AMAÇ
Tüm medikal, cerrahi ve yoğun bakım olanaklarındaki ilerlemelere rağmen, İE hala
hastane içi mortalitesi yüksek bir hastalıktır (yaklaşık olarak %20) (34,35). Ölüm ve
komplikasyonlar
açısından
yüksek
riskli
hastaların
belirlenmesi,
hastalığın
klinik
sonlanımının daha iyi olmasına yol açacaktır (36).
İE’te tanı koymak ve prognozu saptamak oldukça zordur. Prognozu belirlemek için,
birçok klinik ve ekokardiyografik parametreler değerlendirilmiştir ancak çelişkili sonuçlar
alınmıştır. Bunun nedeni ise, çeşitli tanı kriterlerinin oluşu, hastalığın heterojen karakteri, İE
çalışmalarının az sayıda hasta ile ve çoğunlukla retrospektif olarak yapılmasıdır (36).
Artmış natriüretik peptid düzeyleri; KY, miyokard infarktüsü ve septik şok gibi
hastalıklarda kalp disfonksiyonu ve ölümün öngörücüsüdür (30,37-40) BNP sol ventrikül
gerilmesi ve diyastol sonu basınç ya da hacim artışı sonucu ventrikülden salınır (28). NTproBNP düzeyinin septik şokta belirgin olarak arttığı saptanmıştır. Bu artışın nedeni olarak
sepsisin uyardığı ventriküler dilatasyon gösterilmiştir (31).
NT-proBNP, İE’li hastalarda sürekli bakteriyemi ve KY nedeniyle yükselebilir. Bu
çalışmanın amacı bu biyokimyasal belirtecin İE’li hastalardaki prognostik değerinin
belirlenmesidir.
4.METODLAR
4.1.Hasta grubunun özellikleri
Mayıs 2004 ve Mayıs 2005 tarihleri arasında hastanemize İE şüphesi ile başvuran 235
hasta değerlendirildi. Bu hastalardan 52 tanesine modifiye Duke kriterlerine (41) göre kesin
İE tanısı kondu. Pacemaker ve sağ kalp endokarditi olan 10 hasta çalışma dışı bırakıldıktan
sonra sol kalp endokarditi tanısı konan 42 hasta, çalışmaya prospektif olarak dahil edildi. Her
hasta için; yaş, cinsiyet, predipozan kalp hastalığı, infeksiyonun lokalizasyonu, endokarditin
tipi, tutulan kapak, sebep olan mikroorganizma, ekokardiyografik bulgular, kalple ilgili ya da
43
kalp dışı komplikasyonlar, verilen tedavi, uygulanan cerrahi girişimler ve ölüm kaydedildi.
Tüm hastalardan yazılı olarak aydınlatılmış onam alındı ve bu çalışma hastanemizin etik
komitesi tarafından uygun görüldü.
4.2.Ekokardiyografik inceleme
Tüm hastalara standart TTE uygulandı. Klinik endikasyonlar dahilinde 27 hastaya
(%65) TEE uygulandı. Tüm ekokardiyografik incelemeler hastaneye yatışın ilk 3 günü içinde
yapıldı. Tüm ekokardiyografik incelemeler, Wingmed Vivid System 5 cihazında, ‘phasedarrey dublex’ multifrekans transduser kullanılarak yapıldı. Doppler incelemelerde 2.5 MHz,
doku görüntülemede ise 2.5-3.5 MHz problar ve ‘second harmonic’ görüntüleme, TEE için
ise 5MHz problar kullanıldı. İki boyutlu görüntülemede standart parasternal uzun ve kısa
eksen ve apikal 4 ve 2 boşluk pencereler kullanıldı. İki boyutlu ve M-mode inceleme ile sol
ventrikül sistolik ve diyastolik çapları, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Teicholtz metodu
ile), sağ ventrikül sistolik ve diyastolik çapları ve sol atriyum çapı standart kriterlere göre
ölçüldü.
Vejetasyon, apse, yeni dehisens (ayrışma) ve yeni ciddi kapak yetersizliği
değerlendirildi. Vejetasyon, kapak ya da miyokardiyal yüzeylere tutunan, düzensiz şekilli ve
hareketli kitle şeklinde tarif edildi. Abse, valvüler infeksiyon varlığında, valvüler anulus ya da
perivalvüler dokuda izlenen anormal ekolüsen alan olarak tarif edildi (42). Prostetik kapak
ayrışması (dehisens), prostetik kapağın en az tek yönde, 15º den daha fazla sallanma hareketi
olmasıyla belirlendi (43). Kapak yetersizlikleri semikantitatif olarak değerlendirildi. Valvüler
perforasyon, kommissürler dışındaki leaflet doku devamlılığında bozulma (44) ve renkli akım
Doppler’de mitral kapak için sistolde, aort kapak için diyastolde izlenen, leaflet dokusunun
içinden geçen, yüksek hızlı, ekzantrik jet olarak tarif edildi (45).
44
4.3.Kan kültürleri
Her hastadan, her seferinde farklı bir venden, en az 1 saat ara ile en az 3 set (aerob ve
anaerob) kan kültürü alındı. Hastanın ateşi 38 ºC’nin üzerinde ise ek kan kültürleri alındı.
Gereken hastalardan spesifik serolojik testler için özel örnekler alındı ve gereken hastalarda
operasyonda çıkarılan kapak ve diğer örnekler patolojik ve mikrobiyolojik inceleme için
kullanıldı.
4.4.Medikal ve cerrahi tedavi
Kan kültürleri alındıktan sonra genel durumu kötü olan hastalara hemen, diğer
hastalara ise kültürde üreme olduktan sonra antimikrobiyal tedavi başlandı. Hastalara,
kültürde üreyen mikroorganizma ve yapılan antibiyogram duyarlılık testlerine uygun
antibiyotik verildi. Aktif fazda erken cerrahi endikasyonları kılavuzlara uygun olarak
belirlendi (1). Erken cerrahi, uygun doz ve sürede uygulanan antimikrobiyal tedavi bitmeden
uygulanan cerrahi olarak tarif edildi.
4.5. Nt-proBNP ölçümü
Hastalardan, ekokardiyografik incelemeden sonra, 20 dakikalık istirahat periyodunu
takiben, Nt-proBNP ölçümü için kan örnekleri alındı (EDTA’lı tüplere antekübital venden 10
mL). Tüm örnekler antibiyotik tedavisine başlamadan ve cerrahi öncesi elde edildi. Örnekler,
+4 oC’de 1500 rpm’de 5 dakika santrifüj edildi ve elde edilen üst faz plazma örnekleri ölçüm
zamanına kadar –20 oC de saklandı. Nt-proBNP analizleri Elecsys Roche Diagnostics ticari
kitleri kullanılarak yapıldı.
4.6.Klinik sonlanım
Klinik sonlanım olarak, erken cerrahi ve hastane içi ölümden oluşan bileşik sonlanım
noktası saptandı. Cerrahi sonrası hastanede ölen hastalar için sonlanım, ölüm olarak
belirlendi.
45
4.7.İstatistiksel analiz
Tüm bulgular SPSS 11.5 istatistik programı ile analiz edildi. Devamlı değişkenler
ortalama±standart
sapma
olarak
belirtildi.
NT-proBNP
seviyeleri
normal
dağılım
göstermediğinden, analiz için logaritmik değerleri kullanıldı. Devamlı değişkenleri
kıyaslamak için, Student-t ya da Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenler için Chi-square
ya da Fisher’s exact test kullanıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sürekli değişkenlerin korelasyonunu belirlemede Spearman ve Pearson bağıntı analizleri
kullanıldı. Klinik, ekokardiyografik ve hormonal parametrelerden, klinik sonlanımın bağımsız
belirleyicisini araştırmak için, ünivaryant ve multivaryant stepwise Cox proportional hazard
regresyon analizi kullanıldı. Log Nt-proBNP’nin olumsuz klinik olayları belirlemedeki
yeterliliği, ROC analizi ile değerlendirildi. Spesifisite ve sensitivitenin optimal değerlerini
belirlemek için, ROC eğrisindeki en iyi spesifisite ve sensitivite noktasına en yakın değer
tespit edildi. Log Nt-proBNP seviyeleri bu değerin üzerinde ve altında olan grupların olaysız
sağkalım oranlarını karşılaştırmak için Kaplan-Meier sağkalım analizi yapıldı.
5.BULGULAR
Klinik sonlanım olan ve olmayan 2 grubun özellikleri tablo 21’de (sayfa 47)
özetlenmiştir. 42 hastadan, 33’ü erkek (%78), 9’u kadın idi (%22) ve yaşları 9 ile 75 arasında
değişmekteydi (ortanca yaş:44). Hastaların 34’ünde NKE, 8’inde PKE mevcut idi. Tutulan
kapaklar sırasıyla, aort (20 hasta), mitral (15 hasta) ve aort ile birlikte mitral kapak (7 hasta)
şeklinde saptandı. Altta yatan kalp hastalıkları; 11 (%26) hastada biküspit aort kapak, 8 (%19)
hastada romatizmal kapak hastalığı, 8 (%19) hastada dejeneratif kapak hastalığı, 8 (%19)
hastada mekanik protez kapak, 1 (%2) hastada ventriküler septal defekt, 1 (%2) hastada
mitral kapak prolapsusu ve 1 (%2) hastada obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopati olarak
saptandı. 4 hastada kardiyak anomali saptanmadı. Uyuşturucu madde bağımlılığı olan ve daha
önce endokardit geçiren hasta yoktu.
46
Tablo 21. Klinik sonlanım (KS) açısından hastaların bazal klinik ve laboratuvar
özelliklerinin karşılaştırılması
KS (+)
(n=32)
KS (-)
(n=10)
p
Klinik özellikler
Yaş (yıl)
45.8 (±14.3)
Erkek cinsiyet
25 (%78)
8 (%80)
AD
NYHA fonksiyonel sınıf
Ortalama
2.88 (±0.94)
1.6 (±0.84)
0.001
22 (%69)
2 (%20)
0.01
S.aureus infeksiyonu
8 (%19)
1 (%10)
AD
Atriyal fibrilasyon
11 (%34)
1 (%10)
AD
Başka merkezden transfer
24 (%75)
8 (%80)
AD
Tutulan kapak
Aort
14 (%44)
6 (%60)
AD
Mitral
12 (%37)
3 (%30)
AD
Aort+Mitral
6 (%19)
1 (%10)
AD
Sol ventrikül EF, %
62.4±13.2
66.3±10.4
AD
Sol atriyum çapı, mm
50.9±10.9
37.6±8.9
0.001
Ciddi kapak yetersizliği
24 (%86)
4 (%40)
0.05
Kreatinin, mg/dL
1.67±1.4
0.98±0.5
0.05
Log Nt-proBNP
9.1±1.3
6.4±1.5
0.0001
Albümin, mg/dL
3.1±0.5
3.4±0.7
AD
CRP, mg/L
15.7±19.4
10.4±10.6
AD
ESR, mm/h
66.1±39.9
69.8±41.7
AD
Lökosit, x10³/µL
13.2±8.6
11±3.3
AD
Hemoglobin, gr/dL
10.5±2.01
10.7±2.9
AD
Sınıf III-IV
42.5 (±23.2)
AD
Ekokardiyografik bulgular
Laboratuvar bulguları
NYHA, New York Heart Association; CRP, C-reaktif protein; ESR, eritrosit sedimantasyon hızı; AD, anlamlı değil; EF, ejeksiyon
fraksiyonu
47
5.1.Ekokardiyografik bulgular
TTE ve TEE ile hastaların hepsinde vejetasyon tespit edildi. Hastaların 8’inde (%19)
apse ya da psödoanevrizma, 3’ünde (%7) protez kapak ayrışması, 13’ünde (%31) kapak
perforasyonu, 2’sinde (%5) korda rüptürü saptandı. İleri valvüler yetersizlik 28 hastada (%66)
mevcut idi (14 hastada ileri aort yetersizliği, 10 hastada ileri mitral yetersizliği ve 4 hastada
ikisi birden).
5.2.Mikrobiyolojik özellikler
Endokardite neden olan mikroorganizma olarak, streptococcus viridans (%19), diğer
streptokoklar (%7), staphylococcus aureus (%21), koagülaz negatif stafilokoklar (%2),
enterokoklar (%7), brucella (%5), gram negatif basiller (%5). 14 (%33) hastada
mikrobiyolojik etken tanımlanamadı. Bu hastalardan %71’i başvuru sırasında antibiyotik
almaktaydı.
5.3.Cerrahi tedavi
42 hastadan 29’una (%69) erken cerrahi uygulandı (0-30. günler arasında, ortanca
6.gün). Sadece bir hasta cerrahi tedaviyi reddetti ve 28. günde protez kapak ayrışması
nedeniyle öldü. 29 hastadan, 7’sine (%24) başvurunun ilk 24 saati içinde, 12’sine (%41) 1 ve
7. günler arasında, 10 hastaya ise (%35) 7-30. günler arasında cerrahi uygulandı. Erken
cerrahi endikasyonları ise; 16 hastada (%55) ileri kapak yetersizliği, 5 hastada (%17) emboli
eşlik etsin etmesin büyük (>10 mm) ve mobil vejetasyon, 5 hastada apse (%17) ve 3 hastada
(%11) protez kapak ayrışması ya da ileri paravalvüler kaçak idi.
5.4.Klinik olaylar ve mortalite
9 (%22) hastada hastane içi ölüm gerçekleşti (4-50. günler arasında, ortanca 26.gün).
Bu hastalardan 3 tanesine cerrahi tedavi uygulanmadı (1 hasta cerrahi tedaviyi reddetti, 2
hasta ise ciddi ek hastalıklar nedeniyle opere edilmedi). Cerrahi uygulanan 29 hastadan
48
6’sında ölüm gözlendi. Tüm ölüm nedenleri; 3 hastada kalp yetersizliği, 2 hastada septik şok,
bir hastada multiorgan disfonksiyonu, 1 hastada postoperatif hemorajik şok, 1 hastada
serebral hemoraji ve 1 hastada akut böbrek yetersizliği olarak saptandı.
5.5.NT-proBNP ile klinik ve ekokardiyografik parametreler arasındaki ilişki
Bazal NT-proBNP düzeyleri 153 ile 119470 pg/mL arasında saptandı (ortanca değeri
4460 pg/mL, ortalama değeri 16542±28166). NT-proBNP düzeylerinin semptomatik durum
ile çok iyi korelasyon gösterdiği izlendi (p<0.0001, R=0.60). NT-proBNP değerleri, NYHA
sınıf I hastalarda 2005±3075 pg/mL, sınıf II hastalarda 7808±16220 pg/mL, sınıf III
hastalarda 21616±30586 pg/mL, ve sınıf IV hastalarda 31354±39209 pg/mL olarak belirlendi
(p<0.001).
NT-proBNP düzeyleri ile sol atriyum çapı (p<0.003, R=0.46), mitral yetersizliği
(p<0.006, R=0.41), triküspit yetersizliği (p=0.014, r=0.37) ve kreatinin düzeyleri (p<0.01,
r=0.39) arasında da anlamlı korelasyon saptandı. Yaş, ejeksiyon fraksiyonu (EF), aort
yetersizliği, CRP ve lökosit sayısı ile ilişki izlenmedi.
5.6.Klinik sonlanımın prediktörleri
Klinik sonlanımın prediktörlerini saptamak için yapılan ünivaryant ve multivaryant
Cox proportional hazard regresyon analizlerinin sonuçları Tablo 22’te (sayfa 50)
gösterilmektedir. Ünivaryant analizde, log Nt-proBNP, NYHA fonksiyonel sınıf III-IV
semptomatoloji, sol atriyum çapı ve ciddi kapak yetersizliği, erken cerrahi ve ölüm ile ilişkili
bulundu. Multivaryant analize, ünivaryant analizde anlamlı çıkan parametrelerin yanı sıra
kreatinin düzeyleri de dahil edildi. Multivaryant analizde ise, log Nt-proBNP (HR=1.54 [95%
CI: 1.2-1.9], p<0.001) klinik sonlanımın tek bağımsız prediktörü olarak bulundu. Diğer klinik
ve biyolojik faktörlerden, CRP, lökosit sayısı, hemoglobin ve albumin düzeylerinin prognoz
ile ilişkisi saptanmadı. Log Nt-proBNP’nin klinik sonlanımı belirlemedeki yeterliliği
49
Tablo 22. Klinik sonlanımın belirlenmesinde ünivaryant ve multivaryant analizler
Ünivaryant
p
Multivaryant
HR (95% CI)
χ2
p
HR (95% CI)
χ2
Log Nt-proBNP
0.001
1.5 (1.2-1.9)
14
0.001
1.54 (1.2-1.9)
13.9
NYHA sınıf III-IV
0.002
3.3 (1.5-7.03)
9.3
…
…
…
Sol atriyum çapı
0.02
1.4 (1.1-1.8)
5.9
…
…
…
Kreatinin
0.1
1.2 (0.96-1.49)
2.8
…
…
…
Ciddi kapak yetersizliği
0.04
2.4 (1.06-5.3)
4.4
…
…
…
NYHA,New York Heart Association
50
ROC analizi ile değerlendirildi. Spesifisite ve sensitivitenin optimal değerlerini belirlemek
için, ROC eğrisindeki en iyi spesifisite ve sensitivite noktasına en yakın değer tespit edildi.
Log NT- proBNP’nin en yüksek sensitivite (%94) ve spesifisite (%72) gösterdiği değer 7.3
ve bunun pg/mL cinsinden karşılığı 1500 olarak bulundu. Eğri altında kalan alan ise (EAA)
0.76 olarak saptandı (Figür 1, sayfa 52). Plazma NT pro-BNP seviyeleri 1500 pg/mL’nin
üzerinde ve altında olan hastaların olaysız sağkalım
oranlarını pg/mL
karşılaştırmak için KaplanNT-proBNP=1500
NT-proBNP=1500 pg/mL
Meier sağkalım analizi yapıldı. Olaysız sağkalım oranının, NT-proBNP plazma seviyeleri
1500 pg/mL’nin altında olan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek olduğu tespit edildi (Figür
2, sayfa 53).
ROC Curve
1,00
,75
,50
EAA = 0.76 (95% CI, 0.56-0.97)
Sensitivity
,25
Sensitivite
0,00
0,00
,25
,50
,75
1,00
Spesifisite
1 - Specificity
Figür 1. Log NT-proBNP’nin klinik sonlanımı belirlemedeki değerini gösteren ROC analizi
51
2345
01D
E
N
,0
T02468
v a
-
e y
p
n
s
r
o
t
B
F
N
r
P
e
<>e
1
S
5
u
0
r0
v
p
i
g
v
/
a
m
l
l
Olaysız
Sağkalım
Günler
Figür 2. NT-proBNP değeri 1500 pg/mL altında ve üstünde kalan İE’li hastaların, olaysız
sağkalım oranlarının karşılaştırıldığı Kaplan-Meier eğrisi
52
6.TARTIŞMA
Çalışmamızda NT-proBNP’nin İE’li hastalarda risk değerlendirmesinde değerli bir
laboratuvar belirteci olabileceğini gösterdik. Sonuçlarımıza göre yüksek riskli sol kalp
endokarditi olan hastalarda NT-proBNP seviyeleri anlamlı olarak daha yüksek bulundu.
Erken cerrahi uygulanan ya da hastane içi ölüm gözlenen hastaların NT-proBNP düzeyleri,
komplike olmayan sol kalp endokarditli hastalara nazaran anlamlı olarak daha yüksek idi.
Ayrıca daha önce yapılmış çalışmalarda kalp yetersizliği hastalarında saptandığı gibi, NTproBNP düzeyleri ile semptomlar arasında kuvvetli ilişki gözledik.
Daha önce yapılmış çalışmalarda CRP, prokalsitonin (PCT), albümin, kreatinin ve
lökosit sayısı gibi birçok laboratuvar belirteci İE’li hastalarda prognostik parametre olarak
önerilmiştir. Bir çok araştırma CRP’ye yönelik yapılmıştır (46,47). Bir çalışmada
antimikrobiyal tedavi ile CRP düzeylerindeki gerilemenin iyi klinik sonlanımın belirleyicisi
olduğu gösterilmiştir. Lökositozun da klinik değerlendirme de önemi gösterilmiştir ancak
eritrosit sedimantasyon hızının prognostik değeri saptanmamıştır (48).
Birçok çalışmada sistemik bakteriyel infeksiyonları diğer infeksiyonlardan ayırmada
PCT’nin CRP’den daha iyi olduğu gösterilmiş (49), hatta İE’li hastalar üzerinde yapılmış bir
araştırmada medikal tedaviye olan yanıtı değerlendirmede ve erken cerrahiye gidecek
hastaları belirleme de PCT’nin oldukça faydalı olduğu bulunmuştur (50). Ancak bu
inflamasyon belirteçlerinin İE’li hastalardaki prognostik rolü rutin klinik kullanımla kendini
göstermemiştir. NT-proBNP, İE için yeni bir prognostik biyomarker olabilir. Sol kalp
endokarditi olan hastalardaki belirgin NT-proBNP artışından birçok faktör sorumlu olabilir:
1. Yeni ciddi kapak yetersizliği akut kalp yetersizliğine yol açabilir, bu da sol
ventrikül doluş basıncının yükselmesine ve sol ventrikül duvar gerilmesine yol açar. NTproBNP yükselmesinin nedeni bu olabileceği gibi önceden var olan kalp yetersizliğinin
kötüleşmesi de olabilir. Çalışmamızda, beklediğimiz gibi NT-proBNP seviyelerinin
53
sol
atriyum çapı, mitral yetersizliği ve triküspit yetersizliği ile korelasyonunu saptadık ancak EF
ve aort yetersizliği ile ilşki gözlemedik. Bu bulgu ile İE’li hastalarda NT-proBNP salınımının
tek nedeni düşük EF olamayacağını gösterdik.
2. Natriüretik peptidlerin ciddi sepsis ve septik şokta anlamlı olarak yükseldiğini
(30,31,32) biliyoruz, dahası NT-proBNP’nin ciddi sepsiste ölümün belirleyicisi olduğu
gösterilmiştir (32). NT-proBNP’nin artışı, sepsisin neden olduğu sol ventrikül genişlemesine
ikincil olabilir. Septik şokta biventriküler dilatasyon ve azalmış kontraktilite ile karakterize
miyokardiyal depresyon olabilir. Bunun muhtemel nedeni septik şok sırasında salınan
kardiyodepresan faktörlerdir (tümör nekroze edici faktör ve interlökin 1β) (51,52). Yeni
yapılan bir çalışmada Maeder ve arkadaşları, genel yoğun bakımda EF’u normal olan sepsisli
hastalarda BNP seviyelerinin ciddi sistolik kalp yetersizliğindeki kadar yükselebileceğini
göstermişlerdir (33). Mueller ve arkadaşları, inflamatuvar bir belirteç olan PCT’nin, İE’li
hastalarda sepsisin de dahil diğer bakteriyel infeksiyonlardan daha fazla yükseldiğini
göstermişlerdir (53). IE, sürekli bakteriyemi ile seyreden ciddi intravasküler infeksiyondur.
Dolayısıyla İE’te, inflamatuvar tablonun yol açtığı kardiyak patolojileri en az sepsisteki kadar
ciddi izleyebiliriz. Sitokin aracılı miyokardiyal depresyon İE’li hastalarda da gelişebilir ancak
sol ventrikül EF; azalmış sistemik vasküler rezistans (54), mitral yetersizliği ve hiperdinamik
tablo nedeniyle olduğundan fazla hesaplanıyor olabilir.
3. NT-proBNP yükselmesi, altta yatan kalp hastalığı tarafından tetiklenebilir (aort
darlığı, mitral darlığı, pulmoner hipertansiyon, obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopati gibi).
4. Azalmış böbrek fonksiyonları da NT-proBNP artışına yol açabilir (55). İE’te akut
renal komplikasyonlara bağlı ya da önceki kronik renal hastalıklara bağlı azalmış glomerüler
filtrasyon hızı, NT-proBNP’nin klirensini azaltabilir. Çalışmamızda, yüksek kreatinin düzeyi
olan (kreatinin>2mg/dL) 8 hastanın NT-proBNP değerlerini, kreatinin düzeyi normal ya da
normale yakın olan (kreatinin<2) 34 hastadan anlamlı oranda daha yüksek saptadık
54
(39538±35349 pg/mL yerine 11131±23710 pg/mL, p=0.009). Ancak NT-proBNP’nin
kreatinin düzeylerinden bağımsız olarak klinik sonlanımın belirleyicisi olduğunu gösterdik.
5- Genel durumu çok kritik olan hastalarda, mekanik ventilasyon (bir hastada) sağ
ventrikül yüklenmesine yol açarak (56) ya da norepinefrin sol ve sağ ventrikül ardyükünü
artırarak (57) NT-proBNP salgılanmasına neden olabilir.
Sol kalp endokarditli hastalarda NT-proBNP artışının en muhtemel nedeni, kalpte
oluşan ciddi yapısal hasar ve sol ventrikül duvar stresinin artışıdır. Böylece NT-proBNP, İE’li
hastalarda klinik sonlanımı belirlemede faydalı, yeni bir hemodinamik ve biyolojik parametre
olabilir.
7.ÇALIŞMA KISITLILIKLARI
Çalışma hastalarımızın sayısı göreceli olarak azdı, bu nedenle sonuçlarımızın daha
geniş hasta gruplarında pekiştirilmesi gerekmektedir. Ayrıca hastalarımızın çoğunluğunun
başvuru sırasındaki klinik durumu referans merkez olmamızın sonucu olarak kötüydü (yüksek
NYHA fonksiyonel sınıf, renal yetersizlik ve sepsis gibi). Ek olarak, hastalarımızın altta yatan
kalp hastalıkları oldukça çeşitliydi, dolayısıyla NT-proBNP seviyeleri bu farklılıktan
etkilenmiş olabilir. Acil cerrahi tedaviye giden hastalara koroner anjiyo uygulanamadı ve
koroner arter hastalığının varlığı ekarte edilemedi.
55
8.SONUÇ
NT-proBNP, sol kalp infektif endokarditli hastalarda, daha agresif tedavi uygulanacak
ya da cerrahi tedaviden fayda görecek yüksek riskli hasta grubunun belirlenmesinde
kullanılabilecek yardımcı bir belirteçtir.
56
9. KAYNAKLAR
1. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A ve ark. Task Force Members on
Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice
Guidelines (CPG); Document Reviewers. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment
of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the
European society of cardiology. 2004 February.
2. Van Der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA ve ark. Epidemiology of bacterial
endocarditis in Nederlands. Arch Intern Med 1992;152:1863-68.
3. Lamas CC, Eykyn SJ. Hospital acquired native valve endocarditis: analysis of 22 cases
presenting over 11 years. Heart 1998;79:442-7
4. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. New Engl J Med
2001;345:18:1318-1330.
5. Karchmer AW. Infective Endocarditis. In Braunwald E, Zipes DP, Bonow RO, Libby P:
Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 7th Edition. Philadelphia, W.B.
Saunders Company 2005:1633-1658.
6. Patel R, Piper KE, Rouse MS, Uhl JR, Cockerill FR III, SteckelbergJM. Frequency of
isolation of Staphylococcus lugdunensis among staphylococcal isolates causing endocarditis:
a 20-year experience. J Clin Microbiol 2000;38:4262-3.
7. Brouqui P, Raolt D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev
14:177, 2001
8. Stein A, Raolt D. Q fever endocarditis. Eur Heart J 16(Suppl B):19, 1995.
9. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis:
utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-9.
57
10. Perez-Vazquez A, Farinas MC, Garcia-Palomo JD, Bernal JM, Revuelta JM, GonzalezMacias J. Evaluation of the Duke criteria in 93 episodes of prosthetic valve endocarditis:
could sensitivity be improved? Arch Intern Med 2000;160:1185-91.
11. Dodds GA, Sexton DJ, Durack DT, Bashore TM, Corey GR, Kisslo J. Negative predictive
value of the Duke criteria for infective endocarditis. Am J Cardiol 1996;77:403-7.
12. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the
diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633-8.
13. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Bolger AF, Levison ME; Committee
on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease; Council on Cardiovascular Disease
in the Young; Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and
Anesthesia; American Heart Association; Infectious Diseases Society of America.
Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a
statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on
Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart
Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005 Jun
14;111(23):e394-434
14. Rohmann S, Erbel R, Darius H, Gorge G, Makowski T, Zotz R, Mohr- Kahaly S, Nixdorff
U, Drexler M, Meyer J. Prediction of rapid versus prolonged healing of infective endocarditis
by monitoring vegetation size. J Am Soc Echocardiogr. 1991;4:465– 474.
15. Hardy DJ, Hulbert BB, Migneault PC. Time to detection of positive BacT/Alert blood
cultures and lack of need for routine subculture of 5 to 7-day negative culture. J Clin
Microbiol 1992;30:2743-5
58
16. Doem Gv, Davaro R, George M ve ark. Lack of requirement prolong incubation of SeptiChek blood culture bottles in patients with bacteremia due to fastidious bacteria. Diagn
Microbiol Infect Dis 1996;24:141-3.
17. Goldenberger D, Altwegg M. Eubacterial PCR: contaminating DNA in primer
preperations and its elimination by UV light. J Microbiol Meth 1995;21:27-32
18. Geraci JE, Wilson WR. Symposium on infective endocarditis, III: endocarditis due to
gram-negative bacteria. Report of 56 cases. Mayo Clin Proc. 1982;57:145–148.
19. Francioli PB. Ceftriaxone and outpatient treatment of infective endocarditis. Infect Dis
Clin N Am. 1993;17:313–322.
20. Pierrotti LC, Baddour LM. Fungal endocarditis, 1995–2000. Chest. 2002;122:302–310.
21. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen P. Neurologic
manifestations of infective endocarditis: a 17-year experience in a teaching hospital in
Finland. Arch Intern Med. 2000; 160:2781–2787.
22. Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA, Sarria C, Ronderos R, Fernandez C, Mancini L,
Sanz O, Sanmartin JV, Stoermann W. Risk of embolization after institution of antibiotic
therapy for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1489 –1495.
23. Chan KL, Dumesnil JG, Cujec B, Sanfilippo AJ, Jue J, Turek MA, Robinson TI, Moher
D; Investigators of the Multicenter Aspirin Study in Infective Endocarditis. A randomized
trial of aspirin on the risk of embolic events in patients with infective endocarditis. J Am Coll
Cardiol. 2003;42:775–780.
24. White PM, Teasdale EM, Wardlaw JM, Easton V. Intracranial aneurysms: CT
angiography and MR angiography for detection: prospective blinded comparison in a large
patient cohort. Radiology. 2001;219:739–749.
25. Bingham WF. Treatment of mycotic intracranial aneurysms. J Neurosurg. 1977;46:428–
437.
59
26. Mansur AJ, Grinberg M, Leao PP, Chung CV, Stolf NA, Pileggi F. Extracranial mycotic
aneurysms in infective endocarditis. Clin Cardiol. 1986;9:65–72.
27. The endocarditis Working Group of the International Society of Chemoteraphy. Leport C.
Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Clin Microbiol Infect. 1998;4 (Suppl 3):
S56-61
28. de Lemos JA, Mcguire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular
disease. Lancet. 2003;362:316-322.
29. Hall C. Essential biochemistry and physiology of (NT-pro) BNP. Eur J Heart Fail
2004;6:257-260
30. Witthaut R, Busch C, Fraunberger P, Walli A, Seidel D, Pilz G, Stuttmann R,
Speichermann N, Verner L, Werdan K. Plasma atrial natriuretic peptide and brain natriuretic
peptide are increased in septic shock: impact of interleukin-6 and sepsis-associated left
ventricular dysfunction. Intensive Care Med. 2003;29:1696 –1702.
31. Chua G, Kang-Hoe L. Marked elevations in N-terminal brain natriuretic peptide levels in
septic shock., Crit Care. 2004, 8(4):R248-50. Epub 2004 Jun 15.
32. Brueckmann M, Huhle G, Lang S, Haase KK, Bertsch T, Weiß C, Kaden JJ, Putensen C,
Borggrefe M, Hoffmann U. Prognostic value of plasma N-terminal pro brain natriuretic
peptide in patients with severe sepsis. Circulation. 2005;112:527–534.
33. Maeder M, Ammann P, Kiowski W, Rickli H. B-type natriuretic peptide in patients with
sepsis and preserved left ventricular ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2005 Dec;7(7):11647.
34. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, et al. Changing profile of infective endocarditis: results of
a 1-year survey in France. JAMA. 2002;288: 75–81.
35. Wallace SM, Walton BI, Kharbanda RK, et al. Mortality from infective endocarditis:
clinical predictors of outcome. Heart. 2002;88:53–60.
60
36. Chu VH, Cabell CH, Benjamin DK, Kuniholm EF, Fowler VG, Engemann J, Sexton DJ,
Corey GR, Wang A. Early predictors of in-hospital death in infective endocarditis.
Circulation. 2004;109: 1745–1749.
37. Hall C, Rouleau JL, Moyè L, de Champlain J, Bichet D, Klein M, Sussex B, Packer M,
Rouleau J, Arnold MO, Lamas GA, Sestier F, Gottlieb S, Wun CC, Pfeffer MA. N-terminal
proatrial natriuretic factor: an independent predictor of long-term prognosis after myocardial
infarction. Circulation. 1994;89:1934 –1942.
38. Gottlieb S, Kukin ML, Ahern D, Packer M. Prognostic importance of atrial natriuretic
peptide in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1989;13:153–159.
39. Mitaka C, Nagura T, Sakanishi N, Tsunoda Y, Toyooka H. Plasma α-atrial natriuretic
peptide concentrations in acute respiratory failure associated with sepsis: preliminary study.
Crit Care Med. 1990;18: 1201–1203.
40. Mukoyama M, Nakao K, Saito Y, Ogawa Y, Hosoda K, Suga S, Shirakami G, Jougasaki
M, Imura H. Increased human brain natriuretic peptide in congestive heart failure. N Engl J
Med. 1990;313:757–758.
41. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the
diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30: 633-8.
42. Daniel WG, Mügge A, Martin RP, Lindert O, Hausmann D, Nonnast-Daniel B, et al.
Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal
echocardiography. N Engl J Med 1991;324:795-800.
43. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for the diagnosis of infective
endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med. 1994;96:200–209.
44. Cziner DG, Rosenzweig BP, Katz ES, Keller AM, Daniel WG, Kronzon I.
Transesophageal versus transthoracic echocardiography for diagnosing mitral valve
perforation. Am J Cardiol 1992;69: 1495-7.
61
45. von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, Friedland G, Crumpacker CS. Infective endocarditis:
an analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981;94:505-17.
46. McCartney AC, Orange GV, Pringle SD, Wills G, Reece IJ. Serum C reactive protein in
infective endocarditis. J Clin Pathol 1988;41:44–48.
47. Hogevik H, Olaison L, Andersson R, Alestig K. C-reactive protein is more sensitive than
erythrocyte sedimentation rate for diagnosis of infective endocarditis. Infection 1997;25:82–
85.
48. Heiro M, Helenius H, Sundell J, Koskinen P, Engblom E, Nikoskelainen J, Kotilainen P.
Utility of serum C-reactive protein in assessing the outcome of infective endocarditis. Eur
Heart J. 2005 ;26(18):1873-81.
49. Meisner M. Pathobiochemistry and clinical use of procalcitonin. Clin Chim Acta.
2002;323:17–29.
50. Kocazeybek B, Kucukoglu S, Oner YA. Procalcitonin and C-reactive protein in infective
endocarditis: correlation with etiology and prognosis. Chemotherapy. 2003;49:76–84.
51. Kumar A, Thota V, Dee L, Olson J, Uretz E, Parillo JE. Tumor necrosis factor alpha and
interleukin 1 beta are responsible for in vitro myocardial cell depression induced by human
septic shock serum. J Exp Med. 1996;183:949 –958.
52. Parker MM, Shelhamer JH, Natanson C, Alling DW, Parillo J. Serial cardiovascular
variables in survivors and nonsurvivors of human septic shock: heart rate as an early predictor
of prognosis. Crit Care Med. 1987;15:923–929.
53. Mueller C, Huber P, Laifer G, Mueller B, Perruchoud AP. Procalcitonin and the Early
Diagnosis of Infective Endocarditis. Circulation. 2004;109:1707-1710.)
54. Krishnagopalan S, Kumar A, Parillo JE, Kumar A. Myocardial dysfunction in the patient
with sepsis. Curr Opin Crit Care 2002;8: 376–88.
62
55. Vickery S, Price CP, John RI, Abbas NA, Webb MC, Kempson ME, Lamb EJ. B-type
natriuretic peptide (BNP) and amino-terminal proBNP in patients with CKD: relationship to
renal function and left ventricular hypertrophy. Am J Kidney Dis. 2005;46(4):610-20.
56. Passino C, Maria Sironi A, Favilli B, Poletti R, Prontera C, Ripoli A, Lombardi M, Emdin
M Right heart overload contributes to cardiac natriuretic hormone elevation in patients with
heart failure. Int J Cardiol. 2005 Sep 15;104(1):39-45.
57. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, Rackow EC. Effects of perfusion pressure on tissue
perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000;28:2729–32.
63