Hardly Treated Infective Endocarditis Case Accompanied by Severe

Hardly Treated Infective Endocarditis
Case Accompanied by Severe Erithrodermia
Şiddetli Eritroderminin Eşlik Ettiği
Tedavisi Zor İnfektif Endokardit Vakası
Eritrodermi ve İnfektif Endokardit / Erithrodermia and Infective Endocarditis
1
Murat Ziyrek1, Sinan Şahin2, Uğur Kostakoğlu3, Onur Şen4, Hatice Ziyrek5
Özel Yıldızlı Güven Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, Trabzon, 2Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Trabzon,
3
Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları Bölümü, Trabzon,
4
Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, İstanbul,
5
Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eczanesi, Trabzon, Türkiye
Özet
Abstract
Enfektif endokardit (EE), sık görülmemesine rağmen yüksek mortalite ve morbidi-
Although not commonly seen, infective endocarditis (IE) is an important disease
teye neden olabilen, çoğunlukla cerrahi müdahale gerektiren önemli bir hastalık-
because of high mortality/morbidity rates. IE commonly needs surgical interven-
tır. Eritrodermi özellikle yaşlılarda metabolik komplikasyonlara bağlı mortal seyre-
tion. Erithrodermia is a dermatalogical emergency, which might cause mortality
debilen dermatolojik acil durumlardan birisidir. Bu yazıda, medikal tedavi sonrası
especially in elderly due to metabolic complications. In this article we report an
şiddetli eritrodermi gelişen fakat cerrahi müdahale gereksinimi olmaksızın tedavi
acute infective endocarditis case which was accompanied by severe erithroder-
edilen bir akut EE vakası sunulmuştur.
mia and medically treated without need of surgical intervention.
Anahtar Kelimeler
Keywords
Endokardit; Eritrodermi; Vejetasyon
Endocarditis, Erithrodermia, Vegetation
DOI: 10.4328/JCAM.1177
Received: 29.06.2012 Accepted: 12.09.2012 Publihed Online: 12.09.2012
Corresponding Author: Murat Ziyrek, Özel Yıldızlı Güven Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, Devlet Sahil Yolu Cad. No: 46 Yıldızlı Beldesi, Akcaabat, Trabzon, Türkiye.
T.: +90 462446101 F.: +90 4622481828 E-Mail: muziyrek@yahoo.com
1 | Journal of Clinical and Analytical Medicine
Eritrodermi ve İnfektif Endokardit / Erithrodermia and Infective Endocarditis
Giriş
Enfektif endokardit (EE), endokardın bakteriyel, viral veya fungal
ajanlara bağlı olarak gelişen infeksiyonudur. EE insidansı ülkeden
ülkeye değişiklik göstermekle beraber 100000 kişi-yılı başına 3
ile 10 vaka arasındadır [1]. Tanı yöntemlerinin gelişmesi, antimikrobiyal tedavi ve cerrahi tekniklerin iyileşmesine paralel olarak EE mortalite ve morbiditesinde belirgin azalma
olmasına rağmen halen hayati tehdit oluşturan enfeksiyon
hastalıklarından birisi olarak kabul edilmektedir [2]. Eritrodermi,
cildin yaygın eritem, deskuamasyon ve papüler infiltrasyonu ile
karakterize hastalığıdır. Dermatoloji polikliniklerine başvuran
hastalar arasındaki insidansı 35/100000 dir [3]. Eritrodermiler
genel olarak etiyolojide rol alan faktörlere göre süregelen deri
hastalıkları, ilaçlar, malignitelerden kaynaklanan eritrodermiler
ve idiyopatik olmak üzere dört grupta değerlendirilir [4]. Dermatolojik acil durumlardan birisidir. Özellikle yaşlı olgularda metabolik komplikasyonlar sonucunda fatal sonlanabilmektedir [5].
Burada antibiyoterapinin neden olduğu şiddetli eritroderminin
eşlik ettiği bu nedenle tedavisinin oldukça zor olduğu bir akut EE
vakası sunulmuştur.
Olgu Sunumu
43 yaşındaki erkek hasta döküntü şikayeti ile acil servise
başvurdu. Hastaya 4 gün önce üriner sistem enfeksiyonu
tanısı ile ciprofloksasin başlandığı öğrenildi. Fizik muayenesinde; tüm vücutta yaygın eritematöz döküntü dışında özellik
yoktu. Kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 84 atım/dk, ateş 37.0
0C idi. Hastanın döküntülerinin ilaç kullanımına bağlı geliştiği
düşünülerek dermatoloji servisine yatırıldı. Ciprofloksasin kesildi, metilprednisolon (40 mg 1x1) ve loratidin (10 mg 2x1)
başlandı. Hastanın yatırıldıktan 2 gün sonra ateşinin 38.7 0C
yükselmesi üzerine yapılan fizik muayenesinde aortik odakta
yeni gelişen 2/6 ejeksiyon üfürümü ve 1/6 erken diyastolik
üfürüm dışında özellik saptanmadı. Hastanın özgeçmişinde bilinen kardiyak problemi ve damardan madde kullanım öyküsü yoktu. Hastanın biyokimyasında: lökosit: 27600 mikroL, hematokrit:
39.8%, hemoglobin: 11.8 gr/dL, trombosit: 275000 mikroL ve
hsCRP: 16.6 mg/L idi. Hastaya EE ön tanısı ile transtorasik ekokardiyografi (TTE) yapıldı. Aort kapak üzerinde vejetasyondan
süphe edildi. Yapılan transözofageal ekokardiyografide (TOE)
aort kapak üzerinde 14x17 mm boyutunda saplı vejetasyon
saptandı (video pretee1). Hastadan 30 dakika arayla toplam 3
adet kan kültürü alındı ve ampirik olarak ampicillin (1000 mg
4x1) ve gentamisin (80 mg 3x1) başlandı. Daha önce başlanan
metilprednisolone kesildi. Hastanın kan kültürlerinin tamamında
ESBL (+) E. coli ve metisiline dirençli S. aureus üredi. Modifiye
Duke [6] kriterlerine göre 2 major kriter (endokardiyal tutulum,
pozitif kan kültürü) ile hastaya sol tarafta doğal kapaklarda
gelişen EE tanısı konuldu. Kan kültürü ve antibiyogram sonucunda antibiyoterapisi Daptomisin (350 mg 3x1) ve imipenem
(500 mg 2x1) olarak değiştirildi. Hasta kalp ve damar cerrahisi
bölümü ile konsülte edildi. Konsültasyon sonucunda EE’ in antibiyotik duyarlılığı olan mikroorganizmalardan gelişmesi nedeniyle
medikal tedaviye cevabının beklenmesi yönünde fikir bildirildi.
Hastada antibiyoterapi başlangıcından 5 gün sonra vücudunda
bölgesel deskuamasyon başladı. Kan kültürüne göre antibiyoterapi değişikliği yapılmasına rağmen tedavi başlangıcından
14 gün sonra deskuamasyon tüm vücuduna yayıldı. Hastada ilaç
2 | Journal of Clinical and Analytical Medicine
kullanımına bağlı eritrodermi düşünülerek cilt biyopsisi yapıldı.
Biyopsi sonucu sitotoksik ilaç reaksiyonu ile uyumlu geldi. Tedavisine vazelin topikal (2x1) ve klobetasol topikal (2x1) eklendi. Antibiyoterapi değişikliğinden 20 gün sonra hastanın ateşi
tamamen kontrol altına alındı, lökosit ve hsCRP düzeyleri normale döndü. Yapılan kontrol TOE’ de aort kapak üzerindeki vejetasyonda belirgin küçülme gözlendi. Hasta kalp ve damar cerrahisi ile tekrar konsülte edildi. Antibiyoterapiye yanıt alınması
nedeniyle tedavisinin tamamlanması kararlaştırıldı. Hastanın
antibiyoterapisine devam edildi. Tedaviye metilprednisolone
(40 mg 1x1) eklendi. 6. Hafta sonunda yapılan kontrol TOE da
vejetasyon tamamen kayboldu(video posttee1). Kontrol kan kültürü steril kaldı. Hastanın antibiyoterapisi sonlandırıldı. Metilpredisolone (40 mg 1x1), loratidine (10 mg 1x1), vazelin topikal
(2x1) ve klobetasol topikal (2x1) devam edildi. Hastanın antibiyoterapisinin sonladırılmasının 10. gününde eritrodermi tamamen düzeldi. Hasta taburcu edildi.
Tartışma
Enfektif endokardit tek başına medikal tedavisi oldukça zor,
sıklıkla cerrahi müdahale gerektiren, mortalitesi yüksek bir
hastalıktır. Günümüzde EE’ de cerrahi müdahale endikasyonları
belirli durumlar dışında çoğunlukla uzman görüşüne dayanır [6].
Genel görüş birliği olan durum; tedaviye dirençli EE’ e sekonder
gelişen ciddi kapak yetersizliği veya obstrüksiyonun neden
olduğu akut sol kalp yetersizliği, akciğer ödemi, kardiyojenik şok
gibi durumlarda acil cerrahi müdahale gerektiğidir [6]. Bizim
vakamız hemodinamik açıdan stabil durumda idi. Doğal kapak
EE’ lerinde sistemik emboli gelişiminin önlenmesi amacıyla 15
mm’ nin üzerindeki vejetasyonlarda ivedi olarak cerrahi müdahaleyi öneren uzmanlar mevcuttur [6].
Ciddi eritroderminin özellikle yaşlılarda mortal seyredebilmesi
sebebiyle, neden olan ilacın kesilmesi ve steroid verilmesi ilk tedavi seçenekleridir. Literatürde farklı ilaç tedavilerine sekonder
gelişen eritrodermi vakaları ile ilgili yayınlar bulunsa da EE tedavisine eşlik eden şiddetli eritrodermi ile ilgili yayın yoktur.
Biz hastamızın genç olması, hemodinamik olarak stabil olması
nedeniyle ilk etapta cerrahi müdahaleyi düşünmedik. Literatürde
EE tedavisine farklı nedenlerle steroid eklenebildiğini gösteren
yayınlar mevcuttur [7,8]. Fakat biz hastalık boyunca gelişebilecek
ateşin maskelenmemesi ve İmmun supresif bir durum oluşturup
EE’ in komplike olmaması için enfeksiyon kontrol altına alınana
kadar tedaviye steroid eklemedik. Metabolik durumunu yakından
takip ederek antibiyoterapi uygulamayı uygun bulduk. Sonuç
olarak ciddi eritroderminin eşlik ettiği EE vakasında metabolik
olarak yakından takip ettiğimiz genç hastada ilacı kesmeden
ve ilk aşamada steroid vermeden, tek başına antibiyoterapi ile
başarılı sonuç aldık.
Çıkar çatışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında
herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir
finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir
Eritrodermi ve İnfektif Endokardit / Erithrodermia and Infective Endocarditis
Kaynaklar
1. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S et al. Changing
profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002;
288(1): 75–81.
2. Arnold S. Bayer, Ann F. Bolger, Kathryn A. Taubert, Walter Wilson, James Steckelberg, Adolph W. Karchmer et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98(18): 2936-48.
3. Sehgal VN, Srivastava G. Exfoliative dermatitis: a prospective study of 80 patients. Dermatologica 1986; 173(6): 278-84.
4. Rothe MJ, Bernstein ML, Grant-Kels JM. Life-threatening erythroderma: diagnosing and treating the “red man”. Clin Dermatol 2005; 23(3): 206-07.
5. Sehgal VN, Srivastava G, Sardana K. Erythroderma/exfoliative dermatitis: a synopsis. Int J Dermatol 2004; 43(1): 39-47.
6. The task force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines on the prevention,
diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Eur Heart
J 2009; 30(19): 2369-413.
7. Vincent Le Moing, Flore Lacassin, Michel Delahousse, Xavier Duval, Pascale
Longuet, Catherine Leport et al. Use of corticosteroids in glomerulonephritis related to infective endocarditis: Three cases and review. Clinical Infectious Diseases
1999; 28(5): 1057-61.
8. Koya D, Shibuya K, Kikkawa R, Haneda M. Successful recovery of infective endocarditis-induced rapidly progressive glomerulonephritis by steroid therapy combined with antibiotics: a case report. BMC Nephrol. 2004; 21(5): 18-22.
3 | Journal of Clinical and Analytical Medicine