21 Palyatif Onkolojik Tedaviler Ve Bakım Palliative
advertisement
Cilt 1, Sayı 1, 21-35, (2016) Derleme Palyatif Onkolojik Tedaviler Ve Bakım Sevim ŞEN 1, Dilek AYGİN2, Havva SERT3 Özet Dünyada ve ülkemizde yaygın olarak görülen kanser birçok fiziksel, psikososyal ve manevi zorluğu içinde barındırmaya devam etmektedir. Kanser tedavisinin amacı; tıp alanındaki gelişmelerle birlikte hastalığı tamamen ortadan kaldırmak veya kaliteli yaşam sağlamak ve süresini uzatmaktır. Dolayısıyla yaşam kalitesini korumak ve arttırmaya çalışmak kanserli hastanın bakımında önemli bir yere sahiptir ve tüm bu sebepler palyatif bakım gereksinimini ortaya çıkarmaktadır. Bu derlemede palyatif bakım kapsamındaki güncel yaklaşımların sunulması amaçlanmıştır. Yayın Bilgisi Gönderi Tarihi: 26.01.2016 Kabul Tarihi: 09.03.2016 Online Yayın Tarihi: 31.03.2016 Sorumlu Yazar Sevim ŞEN Anahtar Kelimeler: palyatif bakım, onkoloji, semptom, kanser, yaşam sonu bakım Palliative Oncological Treatments and Care Sevim ŞEN1, Dilek AYGİN2 , Havva SERT3 Abstract Cancer common in our country and in the world. And ıt causes many physical, psychosocial and spiritual challenge. The purpose of the treatment of cancer; disease with developments in the field of medicine completely eliminate or ensure quality of life and to extend the time. Therefore, to maintain quality of life and has an important place in the work to improve the care of cancer patients and all of these reasons reveals the palliative care needs. The purpose of the review explain to aproach about pallative care. Article Info Received: 26.01.2016 Accepted: 09.03.2016 Online Published: 31.03.2016 Corresponding Author Sevim ŞEN Keywords: pallative care, oncology, symptom, cancer, end life care GİRİŞ barındırmaya devam etmektedir.2,3 Dünya Dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Birleşmiş Milletler sağlık sorunu olan kanser, sebebi bilinen HIV/AIDS (UNAIDS) verilerine göre her yıl ölümler sistem dünyada 50 milyondan fazla insanın öldüğü, yer 2020 yılına kadar 6 milyon kişinin kanserden almaktadır.1 Tıp ve teknolojideki gelişmelere öleceği ve 15 milyon yeni kanser vakasının rağmen kanser, hasta ve yakınları için tanı ve görüleceği tahmin edilmektedir.2,3,4 Kanser tedavi süreci ile birlikte, ölüm anı ve sonraki tedavisinin amacı; tıp alanındaki gelişmelerle yas sürecine kadar uzanan, birçok fiziksel, birlikte hastalığı tamamen ortadan kaldırmak psikososyal veya kaliteli yaşam sağlamak ve süresini arasında hastalıklarından ve kardiyovasküler sonra manevi 2. sırada zorluğu içinde Sevim Şen, Sakarya Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik ABD, sen_sevim@yahoo.com Dilek Aygin, Sakarya Üniversitesi Hemşirelik Bölümü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği ABD, daygin@sakarya.edu.tr 3 Havva Sert, Sakarya Üniversitesi Hemşirelik Bölümü İç Hastalıkları Hemşireliği ABD, hsert@sakarya.edu.tr 1 2 21 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 uzatmaktır. Dolayısıyla kalitesini Dünya Palyatif Bakım Kurulu (WPCA; korumak ve arttırmaya çalışmak kanserli The Worldwide Palliative Care Alliance) hastanın bakımında önemli bir yere sahiptir ve palyatif bakım gerektiren tıbbi durumları şöyle tüm bu sebepler palyatif bakım gereksinimini listelemiştir: Kanser, HIV/AIDS, motor nöron ortaya çıkarmaktadır.2,3, Palyatif bakım hastalıkları, muskuler distrofi, multiple skleroz kanser tedavi sürecinde önemli bir bölümdür. ve son evre demans. Diğer yazarlar beyin Ülkemizde ise henüz beklenen seviyede yaralanmaları gelişmiş değildir. İl Sağlık Müdürlüklerinden hastalıkları, karaciğer yetmezliği, böbrek alınan verilere göre, ülkemizde sadece 11 adet yetmezliği, Alzheimer hastalığı, spinal kord palyatif bakım merkezi vardır ve bunların yaralanmaları ve diğer durumları eklemiştir.9 büyük Palyatif bakımın amaçları şöyle özetlenebilir; bölümü yaşam Sevim ŞEN 4 (7/11) üniversite ve serebral strok, kalp hastanelerindedir. 33 ilde hizmet veren toplam Ağrı ve diğer rahatsız edici semptomların 72 adet ağrı bölümü vardır.5 ortadan kaldırılması. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1980’lerde Yaşamın desteklenmesi, ölümün normal bir ‘‘tedavilere hastaların süreç olarak algılanması düşüncesi hâkimdir. bütüncül (total) bakımı’’ olarak tanımlanan Ölümü ertelemek veya önlemek gibi bir amacı palyatif bakım 2002 yılında ‘‘yaşamı tehdit yoktur. eden bir hastalıkla karşılaşan hasta ve ailelerin, Hasta ve ailesinin ihtiyaçlarının, değerleri, hastalığın tanısından ölüme kadar olan süreçte inançları ve kültürlerine göre planlanması ve ağrı ve semptomların erken tanılanması ve psikososyal manevi desteğin sağlanması. giderilmesi, psikososyal ve spiritüel (ruhani, Hastaların yaşamın son anına kadar mümkün manevi) desteğin sağlanarak yaşam kalitelerini olduğunca aktif bir yaşam sürmelerinin artırma çabası’’ olarak güncellemiştir.6 sağlanması. Amerika Klinik Onkoloji Topluluğu (ASCO) Hasta ve yakınlarının hastalık süreci ve da palyatif bakımı; hastalar ve aileleri için acı sonrasında bu zor süreçle baş edebilmelerine ve sıkıntı verici olan semptom, yaşam yardımcı olunması. kalitesini etkileyen çeşitli durumlara yönelik Yas dönemindeki danışmanlık dâhil hasta ve iyileştirmelerin yakınlarının gereksinimlerinin karşılanması yanıt alınamayan kanser bakımına entegre edilmesi olarak tanımlamıştır. Ulusal Kanser için ekip yaklaşımı sunulması. Enstitüsü’nün (National Canser Institute; NCI) Yaşam kalitesini arttırmak koşuluyla aynı tanımına göre ise palyatif bakım; kanser gibi zamanda 7 yaşamı tehdit eden veya ciddi hastalığı olan hastaların yaşam kalitesini artırmak için verilen bakım olarak tanımlamıştır. hastalık sürecinin de olumlu etkilenmesi. Palyatif bakım, hastalık sürecinin erken 8 evrelerinde kemoterapi ve radyoterapi gibi 22 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 yaşam süresini uzatmayı Sevim ŞEN hedefleyen Palyatif bakım hemşireliğin odak noktası tedavilerle birlikte uygulanabilir. Bu dönemde hastalık ve ölüm sürecinde hasta ve ailesinin, komplikasyonların anlaşılması ve yönetilmesi ölüm sonrası ise ailenin yaşam kalitesini sürecini destekler.10 yükseltmektir. Bunun için hemşirenin eğitim, Palyatif Bakım Tarihçesi tedavi, koordinasyon, bakım ve liderlik gibi Palyatif bakım kavramı ilk olarak 19. yüzyılda önemli rolleri vardır. Bu rollerini yerine ortaya çıkmıştır. 1967 yılında Dame Cicely getirirken hemşire hasta ve ailesinin kendine Saunders İngiltere’de ilk modern hospisi özgü olduğunu göz önünde bulundurmalıdır. kurmuştur. Hospis, terminal dönemde olan Her hastanın fiziksel, psikosoyal ve manevi hastaların bakım verildiği kurumlardır. Bu çok gereksinimleri faklı olabilir. Hasta ve ailesinin hızlı bir şekilde diğer ülkelere de örnek farklı duygusal tepkilerine ve mahremiyetine olmuştur. 1980 ortalarına kadar palyatif bakım saygı göstermelidir. Hemşire hastanın kendisi, kavramı yerine çevresi, ailesi ve diğer bireylerle mümkün kullanılmıştır. 1990 yıllarının başında ‘palyatif olduğunca olumlu ve güçlü ilişkiler kurmasına bakım’ kavramı yardımcı ölmekte olan hospis bakımının Amerika’da bireylerin kanserden bakımı için olmalıdır. sürdürmesine Hastanın yardımcı olmalı, umudunu kontrol kullanılmıştır. Aynı zamanda kalp yetersizliği duygusunu kaybetmesine izin vermemelidir.4 ve akciğer hastalığı gibi diğer kronik hastalığı Palyatif bakım hemşireliğinin prensipleri; olan bireyler de palyatif bakımdan büyük yarar a. Değerli Olma: Palyatif bakım hemşiresi, görmeye başlamışlardır. Palyatif bakım 1990 insanların içsel bir değeri olduğunu, yaşam ve yılının ortalarında özel bir alan olarak ölümün de doğal bir süreç olduğunu kabul gelişmeye başlamış ve günümüzde kronik eder. olan hastalığı hastaların bakımını b. İlişki içinde Olma: Destekleyerek ve yakın kapsamaktadır.4 ilişkiler kurarak hasta ve ailesiyle terapötik, Palyatif Bakım Organizasyonu ilişki kurar. Palyatif bakım, hastanın kendi ev ortamında, c. ev konforuna sahip hastane ortamında ve güçlendirerek bir bakım sağlar. hastanelerde bakım d. Onun Adına Yapma: Ağrı ve semptom hemşirelerce yönetimi bakım koordinasyonu konularında planlanarak sağlanabilir. Genel olarak palyatif kanıta dayalı uygulama ve en iyi uygulamalara bakım organizasyonu, palyatif bakım üniteleri, dayalı bakım sağlar. evde bakım (home care) ve bakım evinde e. Anlam Bulma: Hasta birey ve aileye (hospis) yapılabilmektedir.2, 3, 4 yaşamlarının Palyatif Bakım Hemşiresi anlamını bulmalarına yardım eder. desteği sağlanabilir. uzman hekim Palyatif ve Güçlendirme: ve Hasta hastalık ve ailesini deneyimlerinin 23 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 Sevim ŞEN f. Bütünlüğü Koruma: Kendinin, hasta olmayabilir. Bu yüzden yataklı palyatif hasta bireyin ve ailesinin bütünlüğünü korur. bakım Hastalarda yaşam sonu bakımı geliştirmek için palyatif bakım hizmetinin sunulmasına olanak sağlık profesyonellerinin neler yapacağına sağlayacaktır. Yataklı palyatif bakım üniteleri, ilişkin; Curtis (2000) konuyu 3 fazda ele kaynak kullanımını ve hastane masraflarını almıştır (Tablo 1). azaltan bir uygulama olduğu için ayrıca Ölmekte olan hastalara oluşturulması, etkili vermek, önemlidir. Yapılan kontrollü bir çalışmada, hemşirelerin birçok alanda bilgili ve becerikli standart palyatif yaklaşım uygulanan bir yatan olmalarını ve stresle uygun şekilde baş hasta kliniğinde ölen hastaların hastane edebilmelerini gerektirir. Hasta ve ailelere masraflarının, diğer servislerde ölen hastalara nitelikli göre %57 daha az olduğu belirtilmiştir (Tablo bakım bakım servislerinin sunmanın temelinde, hemşirelerin ölüm ve ölmekte olan hasta 2).2,4 bakımına Palyatif Onkolojik Tedaviler ilişkin eğitilmeleri ve kendi davranışlarına ilişkin iç görü kazanmaları Kanser yatar. Bu nedenle hemşirelerin hastalığa ve sağlanmasıdır. ölüme önemli bir kısmı, küratif tedavi şansının yükledikleri çıkarılmalıdır. anlamlar Kendi açığa ölümlülükleri ile tedavisinde mümkün Ancak olamadığı primer amaç kanser kür vakalarının ileri evrelerde yüzleşemeyen ve bu gerçeği kabullenemeyen yakalanmakta ve bu durumda palyatif tedavi hemşireler, ölmekte olan hasta ve ailesinden seçenekleri devreye girmektedir.2 uzaklaşırlar ya da ölüm korkularını onlara da Palyatif Kemoterapi: Küratif tedavi seçeneği yansıtırlar. Hemşireler ölüm gerçeği karşısında bulunmayan hastalara uygun destek tedavi, kendilerini korumak adına ya da ölüm palyatif kaygılarının yarattığı duygusal yükle baş çalışmalara katılma seçeneklerinden herhangi etmek için kullandıkları yalıtma gibi savunma biri mekanizmalarıyla duyarlılıklarını komorbidite, hastanın fonksiyonel kapasitesi, yitirebilmektedirler. Bu tutum hemşirelerin soysal fiziksel ve ekonomik koşullar palyatif ölmekte kemoterapi olan bireysel hasta ve ailesinin kemoterapi önerilebilir. veya faz Kanserin karar sürecini 1 tipi, klinik evresi, etkileyen gereksinimlerini fark etmelerini engellemekte etmenlerdir. Palyatif kemoterapinin avantaj ve ve dezavantajları hakkında detaylı bilgilendirme sonuçta verdikleri palyatif bakımın niteliğini azaltmaktadır.13 yapılmalıdır.2 Avantajının dezavantajından yüksek olması ve semptom kontrolünün Palyatif Bakım Üniteleri gerçekleştirilebilecek Genel hasta servisleri kanserli hastalarda uygulanabilmesi için elzemdir.14 Palyatif semptom kemoterapinin semptom yönetimi, yaşam yönetimi açısından yeterli olması tedavinin 24 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 Sevim ŞEN umudun uygulaması kadar etkili olduğunu gösteren korunması ve yaşam süresinin uzatılması çalışmalar mevcuttur.2,14 Beyin metastazı konularındaki yararları klinik araştırmalarla olgularında tedavi yaklaşımları, tüm beyin desteklenmiştir. İleri evre baş-boyun, mesane, ışınlaması, lokal tedaviler (cerrahi, radyo meme, mide, nazofarenks, küçük hücreli cerrahi) akciğer kanseri, over, özofagus, pankreas, kombinasyonudur. Yaygın metastazı olan prostat, genel durumu bozuk hastalarda sadece destek kalitesi, fonksiyonel serviks kapasite, kanserlerinde palyatif veya bu yöntemlerin kemoterapinin rolü giderek artmaktadır.2 tedavisi veya kısa süreli eksternal beyin Palyatif Radyoterapi: Palyatif radyoterapi, ışınlaması yeterli olabilir. Yaygın metastazı özellikle kemik metastazına bağlı ağrı, beyin olmayan genel durumu iyi hastalar eksternal metastazı, spinal kord basısı, bronş, özofagus ışınlama, ve radyasyondan büyük yarar sağlayabilirler.2,14 üreter obstrüksiyonları ve kanserin cerrahi veya sterotaktik metastazına bağlı yüzeyel yaralarda kullanılır. Palyatif Cerrahi: Küratif cerrahi seçeneğinin Lenfoma, akciğer kanseri, Wilm’s tümörü, olmadığı durumlarda semptom kontrolünü nöroblastom ve rabdomyosarkomda sağlamak ve yaşam kalitesini arttırmaya kemoterapiye destek olarak verilebilir. yönelik olarak palyatif cerrahi uygulanır. Radyoterapinin uygun doz ve yoğunluğunun Küratif cerrahide kanserli dokunun gros ve belirlenmesinde, mikroskopik olarak tümüyle çıkarılması söz kanserin tipi, evresi, beklenen yaşam süresi, kaynak kullanımı gibi konusuyken, faktörler göz önüne alınmalıdır.2 literatür sınırlıdır. Palyatif cerrahi cerrahın Kemik metastazına bağlı ağrı, yaşam kalitesini klinik deneyimi ile yakından ilgilidir. Palyatif olumsuz etkiler. Bu durumda radyoterapi cerrahi tercihinde hastanın yaşı, tümörün kemik yapının korunması ve yaşam kalitesinin biyolojik tipi, hastalığın yaygınlığı, beklenen korunmasında önemli etkiye sahiptir. Spinal yaşam süresi, semptomların yoğunluğu ve kord kompresyonu sonucu ağrı, motor, duyu yaşam kalitesi üzerindeki etkileri gibi faktörler ve otonom fonksiyonlarda defisitler oluşabilir. önemlidir ve palyatif cerrahinin avantaj ve Tedavide dezavantajları göz önüne alınarak karar cerrahi müdahale, radyoterapi, palyatif cerrahi konusunda kemoterapi ve destek tedavi yaklaşımları verilmelidir.2,14 kombine Metastaik kullanım alanları; kanama, obstrüksiyon ve spinal kord tedavisinde radyoterapi birinci perforasyondur. Aynı zamanda vasküler yol tedavi sağlamak, efüzyon drenajı, enteral beslenme olarak uygulanabilir. seçeneğidir. protokolü sağlanamasa Standart konusunda da, radyoterapi görüş tek birliği fraksiyonlu radyoterapinin çok fraksiyonlu radyoterapi ve ağrı Palyatif kontrolü cerrahinin amaçlı olarak temel da kullanılmaktadır.2 Palyatif Semptomatik Tedaviler 25 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 Sevim ŞEN Palyatif kanser hastalarında en sık karşılaşılan aralıklarla kullanılmalıdır. Ağrının ilaçlarla semptomlar; ağrı, iştahsızlık,bulantı, kusma kontrol kaşeksi, halsizlik, dispne, asit, anksiyete, girişimsel tedaviler yarar sağlayabilir.2,14,22 ajitasyon, deliryum ve konfüzyondur.2,4 Kaşeksi: Kanserin kendisine ve tedavisine Ağrı: Uluslararası Ağrı Araştırma Derneği bağlı bulantı, kusma, ağız kuruluğu, yutma (İASP) ağrıyı; olası veya var olan doku güçlüğü, hasarına eşlik eden veya bu hasar ile gelişebilir. Tüm bu problemler beraberinde tanımlanabilen, hoş olmayan, duyusal ve kaşeksi duygusal bir deneyim olarak tanımlar.15 Kaşeksi yaşam kalitesi ve sağ kalım üzerinde Kanser hastalarında ağrı problemi olduğunu olumsuz etkiye sahiptir ve kanser hastalarının gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur. Ağrı yaklaşık %30’unda ölüm nedenidir. Kanser nosiseptif (somatik veya visseral) veya kaşeksisi oral alımı iyi olan hastalarda da nöropatik tipte olabilir. Nosiseptörler sinir görülebilir bu yüzden patogenezi tam olarak sistemi dışında tüm doku ve organlarda aydınlatılabilmiş değildir. Kanser kaşeksisinde bulunan kullanılan farmakolojik ajanlar, megestrol reseptörlerdir. Nosiseptif ağrıda altına alınamadığı durumlarda sindirim-emilim gelişimine problemleri zemin hazırlayabilir. nosiseptörlerin uyarılması ve süregelen doku asetat, patolojisi kortikosteroidler, kannabinoidler, anabolik ile ilişkili mekanizmalar söz medroksiprogesteron konusudur. Nöropatik ağrı periferik veya ilaçlar santral sinir sisteminde gelişen hasar veya oluşmaktadır.2,14,22 patofizyolojik değişiklikler sonucu ortaya Kanser hastalarında, sistemik enflamasyon ile çıkar.16 Kansere bağlı ağrının nedenleri 3 grup hipermetabolizma, kaşeksi ve kötü prognoz altında incelenebilir (Tablo 3). arasında pozitif korelasyon gösterilmiştir. Ağrı, akut (tıbbi girişimler sebebiyle) veya Balık yağı, monoklonal antikorlar ve non- kronik (tümör yayılımı ile) olarak gelişebilir.16 steroid antienflamatuar ilaçların, sistemik Dünya ağrısının enflamasyonu azaltarak, kilo kaybı üzerinde farmakolojik tedavisinde basamak sistemini etkili olduğu ileri sürülmüştür. Özellikle de önermektedir. Birinci basamakta non-opioid eicosapentaenoik asit ve siklooksijenaz 2 analjezikler, ikinci basamakta zayıf opioidler, inhibitörlerinin, gelecekte, kanser kaşeksisinin üçüncü tedavisinde rolü olacağı düşünülmektedir.2,14 Sağlık Örgütü; basamakta kanser kuvvetli opioidler ve antienflamatuar asetat, ilaçlardan kullanılır. Ağrı tedavisine non-opioidler ile Halsizlik: Kanser hastalarının %70-100’ünde başlanmalı, yanıt alınamadığında önce zayıf görülen halsizlik, kanser veya tedavisi ile opioidlerle, ardından kuvvetli opioidlerle ilişkili, tedaviye devam edilmelidir. İlaçlar ağrının subjektif oluşmasını tanımlanmaktadır. önleyecek şekilde düzenli günlük yaşamı etkileyen, yorgunluk Yapılan kalıcı hissi olarak bir çalışmada 26 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 Sevim ŞEN yaşam kalitesi üzerinde, kanser ağrısından bile tıkanması, koyu solunum yolu sekresyonu, daha etkili olduğu gösterilmiştir.2,14 konjestif kalp yetmezliği, hipoksi, plevral Halsizlik bilişsel, fiziksel ve duygusal olarak efüzyon, pnömoni, pulmoner ödem, pulmoner gelişmektedir. Halsizlik oluşumunda etkili embolizm, anemi ya da metabolik nedenlerdir. fizyolojik Opiatlar faktörler; bozukluklar anemi, dispnenin semptomatik olarak dehidratasyon, rahatlaması için en etkili tedavidir. Dikkatli elektrolit bozuklukları, enfeksiyonlar, organ titrasyonla düşük doz tedavi pek çok hasta için yetmezlikleri), uyku bozuklukları, kansere güvenli veya tedaviye sekonder hareketsizlik, santral (alprezolam-xanax etkili ilaçlar (opioidler, antihistaminikler) ve benzodiazepinler) hem dispne hem de birlikte kanser tedavisinin kendisidir. Psikososyal olan anksiyete için etkilidirler.2,14,30 faktörler; anksiyete bozuklukları, depresif Dispne de hastanın pozisyonunda ayarlamalar, duygu durum ve strestir.2,14,26,27 yüzüne hava üflemek için bir fan kullanma, Amerikan (malnütriyon, sistemik Ulusal Kanser Merkez Ağı ve etkilidir. gibi Anksiyolitikler kısa etkili trigeminal siniri uyarma, ortamın havasının (National Comprehensive Cancer Network- nem NCCN) klavuzuna göre halsizlik 1-10 arasında teknikleri derecelendirilir ve halsizliğin hiç olmadığı girişimlerle durum “0” ve halsizliğin en yoğun olduğu Destekleyici oksijen bazı hastalarda etkilidir. durum “10” olarak tanımlanır. Bununla birlikte Ancak halsizlik, hafif (0-3), orta (4-6), şiddetli (7-10) çoğunluğunun yaşadığı dispne hipoksemik olmak değildir üzere sınıflandırılır.2 Halsizlik tedavisine yaklaşım, farmakolojik ve/veya non-farmakolojik semptomatik tedaviler; yöntemlerle, yaklaşımdır. metilfenidat, genel Farmakolojik kortikosteroid, ve ısısında gibi de terminal ve değişiklikler, gevşeme farmakolojik rahatlama olmayan sağlanabilir. dönemdeki oksijen hastaların kullanımından semptomatik olarak yararlanacaklarına dair kanıt yoktur.2,24 Malign plevral nedenlerindendir ve da tedavisi palyatiftir. Tedavinin çalışmalar, metilfenidat’ ın 10-30 mg/gün mümkünse plöredezi, ya da uzun süreli drenajı kullanımının sağlamaktır. ilişkili halsizlik sıvıyı dispne megestrol asetet ve modafinil’ dir. Yapılan kanserle amacı efüzyon Tedavi veya drene etmek, yöntemi terapötik plöredezdir. Terapötik tedavisinde hastaların %52-80’ inde etkili torasentez olduğunu göstermektedir. Tedaviye 2,5-5 mg torasentez ile başlanıp, ihtiyaca göre doz giderek torasentezde 1000 ml’den fazla sıvı drene artırılır.2,14,22,26 edilmemelidir. Drenaj uygulanan hastaların Dispne: Dispnenin potansiyel olarak tedavi %98-100’ünde efüzyon ve semptomlar ilk 30 edilebilir nedenleri anksiyete, solunum yolu gün içinde tekrar eder.2 Plöredez için uygun tedavide ilk adımdır ve ilk 27 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 Sevim ŞEN hastalar; yaşam beklentisi 2-3 aydan uzun olan, steroidler, antikonvülzan, barbitürat, trisiklik dispnesi antidepresan vb), uyku apnesi, sedanter yaşam torasentezle gerileyen, plevral multilokülasyonu olmayan, hapsolmuş akciğer gibi görünümü yolu farmakolojik tedavi gerektirir. Tamamlayıcı obstrüksiyonu olmayan hastalardır. Plöredez tedaviler tercih edilebilir. Hastanın yaşam göğüs veya kalitesindeki bozulmanın değerlendirilmesi ve ile uyku bozukluğunun yönetilmesi gereklidir.14,27 olmayan ve hava tüpüyle torakoskopi/videotorakoskopi sebeplerle gelişebilir. Sıklıkla yapılabilir.2,14 Deliryum: Hipoksi, Bulantı-Kusma: Bulantı-kusma kemoterapi, bağırsak obstrüksiyonu, radyoterapi antikolinerjik, benzodiazepin vb ilaçların gibi tedavi komplikasyonu metabolik enfeksiyon, olabileceği gibi, şiddetli konstipasyon veya beklenmeyen fekal tıkaç, gastroparezi, bağırsak tıkanıklığı, Deliryumun altında yatan sebebin belirlenmesi santral sinir sistemi (beyin, meninksler gibi) gereklidir. Bilişsel uyaranlar ve oryantasyon ilgili, metastaz yapan tümörün gastrik alana tekrarı ile farmakolojik olmayan yöntemlerle baskısı, kontrol altına alınabilir. Steroid, antikolinerjik, hiperkalemi, dehidratasyon gibi etkisi sebepler, gelişebilir. sebeplerle gelişebilir. Gastroparezi sebebiyle benzodiazepin gelişen bulantı-kusma metoclopramide 5-20 uygulanan ilaçların dozunun optimum doza mg PO alınması ile, santral sinir sistemiyle titre edilerek ulaşılması, sosyal desteğe önem ilgili durumlarda gelişen bulantı kusma, verilmesi, gerektiğinde kortikostreoidlerle konsültasyonu atılması ortadan kaldırılabilir. vb olarak ilaçlardan kaçınmak, psikiyatri gereken önemli Bununla birlikte bulantı kusma kontrolünde adımlardır.14,20,21,23 Olanzapin Konstipasyon: Sıvı alımının arttırılması, lifli başarılı kullanılabilmektedir.28 Ayrıca olarak digoksin, gıdalarla beslenme, fiziksel aktivitenin karbamezapin, antidepresan vb kullanılan arttırılması, laksatif ilaçların kullanılması ile ilaçların kontrol kandaki seviyeleri kontrol altına alınamayan konstipasyon edilmelidir. Ağrı kesici amaçlı kullanılan durumunda, abdominal görüntüleme opioid türünün değiştirilmesi gerekebilir. yöntemleri, hiperkalemi, hipokalemi, Spesifik olmayan bulantı-kusmanın kontrol hipotroidizm, diabet altına alınabilmesi için dopamin reseptör hareketliliğini arttıran ilaçlarla (bisacodil 10- antagonistleri, stres yönetimi, antiemetikler, 15 mg) kontrol altına alınmalıdır. Kontrol tamamlayıcı tedaviler tercih edilebilir.14,21,23 altına alınamadığında ek laksatif ilaçlar, Uyku Bozuklukları: Uyku bozuklukları, magnezyum, sorbitol vb ilaçlarla tedaviye anksiyete, ölüm anksiyetesi, ağrı, depresyon, devam edilmelidir.14,23 deliryum, ilaç yan etkisi (kafein içeren ilaçlar, Ölüm Sırasındaki Bakım: kontrolü, bağırsak 28 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 Sevim ŞEN Hemşire hastanın huzurlu ölümü için gerekli çevre bulgular, son saatlerinde hastaya destek olma) düzenlemesini ailesinin yapmalı, mahremiyetinin hasta ve korunabileceği, Ölüm süreci (ölüm anındaki belirti ve Tamamlayıcı tıp uygulamaları yakın ilişkilerinin sürdürülebileceği bir ortam konularında bilgiler vermelidir ve hasta ve sağlamalıdır. Aileyi ölüm sırasında meydana yakınlarına gelebilecek sorabilecekleri mesajını vermelidir. durum, belirti ve bulgular ihtiyaç duyduklarında soru yönünden bilgilendirmelidir. Aile hastanın acı Tamamlayıcı kanser tedavisinin amaçları; çekmesinden Gevşemeyi sağlamak, stres ve anksiyeteyi ve öldüğünde yanında olamamaktan da endişe duyabilirler. Ailenin azaltmak; endişe ve korkularını gidermelidir. Hemşire semptomları dindirmek; kanser tedavisinin yan ölmek üzere olan hastanın fiziksel bakımını etkilerini en aza indirmek ve rahat uykuyu sürdürmelidir. Ağrısı ve solunum sıkıntısı sağlamaktır (Tablo 4).17 Ulusal Tamamlayıcı kontrol altına alınmalıdır. Cilt ve mukoza ve Alternatif Tedavi Merkezi (National Center bütünlüğünü sürdürmeye yönelik önlemler for Complementary and Alternative Medicine) almalıdır. Bireyin rahatlığını sağlamak ve (NCCAM) beş sınıfta topladığı 200’den fazla sürdürmek için gerekli girişimleri planlamalı tamamlayıcı tedavi tanımlamıştır.18,19 ve uygulamalıdır. Ailenin gerçekleştirmek 1. istediği dini ya da kültürel bir uygulama varsa (akupunktur ve qi gong’u kapsayan geleneksel yardım etmelidir.4,19,21 çin tıbbı, homeopati, aurveda) Hemşire hasta ve ailesine tanı anından 2. başlayarak anlayabileceği bir şekilde; hipnoz, gevşeme/meditasyon, müzik, hayal Hastalık süreci ve prognozu kurma, dua/spirualite) İlaçlar (etkileri, yan etkileri, 3. ağrı ve Alternatif diğer ve rahatsız medikal edici sistem Beden-zihin tedavisi (biyofeedback, Biyolojik temelli tedaviler (bitkisel uygulanma şekilleri) tedavi, yüksek doz vitaminler, özel diyetler) 4. Tedavi (amacı, yararları, yan etkileri, Enerji tedavileri (iyileştirici dokunma, maliyeti) reiki) Ağrı ve diğer semptomların kontrolü 5. Acil durumlar ve komplikasyonlar (masaj, egzersiz, chiropractic, hidroterapi, Manipülatif ve beden temelli tedaviler (spinal kord basısı, vena kava superior refleksoloji, akupressur) sendromu Palyatif bakım hemşiresinin yaklaşımları bu kardiak tamponad, kanama, nöbetler, hiperkalsemi, opioid toksisitesi ve organizasyonun deliryum) oynamaktadır. Bu yaklaşımlar özet olarak şu şekilde açıklanabilir; Yas ve keder süreci (kederle baş etme, başarısında etkin rol aile üyelerinin ve çevrenin tepkisi ile baş etme) 29 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 Sevim ŞEN Hemşire hastanın tedavisine ilişkin hissettiğini ifade etmektedir. Subair ağrı gerekli bilgilendirmeleri yaparak tedavinin tedavisini araştırdığı esnada yeni bir palyatif sürdürülmesini sağlamalıdır. bakım merkezine ulaşmış palyatif bakıma karar verilmiştir. Palyatif bakım merkezinde ile Hasta ve yakınları ve diğer ekip üyeleri etkili iletişimi ve koordinasyonu düzenli olarak oral morfin tedavisine sağlamalıdır. başlanmış ek olarak NSAİ verilmiştir. 4 saatlik 30mg morfin dozu ile ağrı şikayeti ortadan Gerektiğinde hasta ve yakınlarına kalkan Subair, aktif hayatına dönerek ailesinin danışmanlık yapmalıdır. Hastaya gereksiz işlemlerin yapılmasını önleyerek ve bilgilendirmelerin yapıldığı onamın etik şartlarda alındığından emin olarak hasta savunuculuğu rolünü başlamış, benlik saygısını yeniden kazanmış ve yaşam kalitesi yükselmiştir. 10 yıl sonra hastalığın ilerleyişi ile morfin ihtiyacı 4 saatlik 100mg’a çıkmıştır. Subair aktif ve özgür üstlenmelidir. geçimini finanse edebilecek bir işte çalışmaya Ayrıca bakımın sorumluluğunu üstlenerek hasta ve yakınlarına ve aynı zamanda da diğer ekip üyelerine liderlik hayatına devam ederek çocuklarının eğitim vb ihtiyaçlarını finanse edebilmenin hazzını yaşayabilmiştir. Palyatif bakımın amacını gösteren anlamlı bir vakadır.3 yapabilmelidir.4,20 Palyatif bakım organizasyonunun bir hastanın Sonuç olarak palyatif bakım yaşam kalitesini günlük aktif yaşamına dönmesi üzerine olan olumlu etkilemek amaçlı profesyonel ekip ve etkisi aşağıdaki vaka örneğinde sembolik profesyonel olarak açıklanmıştır. gereken bir hizmettir. İlgili konuda güncel VAKA ÖRNEĞİ yaklaşımların ve kanıt temelli uygulamaların Subair 50 yaşında alt ekstremite amputasyonu takibi uygulanan ve ardından radyoterapi, kemoterapi tedavisi alan bir hastadır. Hastaya Endoxan ile palyatif kemoterapi uygulanmıştır. Orta sınıf bir aile olan Subair, 4 çocuğunu bakım masraflarından dolayı çocuk bakım evine yerleştirmek zorunda kalmıştır. Ağrı şikayeti için nonsteroid antienflamatuar (NSAİ) ilaç almaktadır ancak ağrı şikayeti devam etmektedir. Ağrının tanımını sıcak metalin bacağına baskı yapması şeklinde organizasyon sunulan bu ile hizmetin sunulması kalitesinin arttırılması için gereklidir. Palyatif bakım konusu ülkemizde kanser amaçlı bakım veren az sayıda merkezden oluşmaktadır. Bu konuda ülkemiz hasta profili göz önüne alınarak yasal ve etik düzenlemelerle birlikte yeterli sayıda palyatif bakım ünitesi ve donanımlı sağlık çalışanının yetiştirilmesi beklenmektedir. Bu derlemede palyatif bakım tanımı ve tarihçesi ile birlikte palyatif onkolojik ve semptomatik tedaviler özetlenmeye çalışılmıştır. 30 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 Sevim ŞEN 9- bakıma ilişkin görüşleri. Başkent Üniversitesi, KAYNAKÇA 1- Sağlık http://turkkanser.org.tr/news.php?id=6 1 (erişim tarihi: 12.06.13) 2- Aydoğan F. Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik Anabilimdalı, Yüksek Lisans Tezi. Tez Danışmanı; S. Kav, 2010. Uygun K. Kanser hastalarında palyatif tedaviler. Klinik Gelişim. S:4-9, 2011. 3- Turgay G. Sağlık personelinin palyatif 10- efinition/en/) (erişim tarihi. 10.10.2014). 11- World Health Organization. Palliative Care. (Cancer control : knowledge into action : WHO guide for effective programmes ; http://www.who.int/cancer/palliative/d Curtis JR. Communicating with patients and their families about advance care planning and end-of-life care. Respir Care. 2000;45:1385-1394. module 5.) I.World Health Organization. 12- II.Series, 2007 akciğer hastalığında palyatif ve yaşam sonu 4- Elçigil A. Palyatif bakım hemşireliği. Gülhane Tıp Derg.(54):329-334, 2012. 5Tuncer hizmetlerinin Türkiye’de palyatif bakım mevcut durumu. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi. 2010;(1):1-6. 6- http://www.who.int/cancer/palliative/e n/ (erişim tarihi: 12.06.13) 7- bakımı. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Sempozyum Özel Gültekin M. Özgül N. Olcayto E. M. Özkan S. Ağır kronik obstrüktif Smith TJ, Temin S, Alesi ER, Sayısı.2010;272-282. 13- İnci F. Öz F. Palyatif bakım ve ölüm kaygısı. Psikiyatride Güncel YaklaşımlarCurrent Approaches in Psychiatry.2012;178187. 14- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Palliative Care. Version 1.2011 Abernethy AP, Balboni TA, Basch EM., Von 15- Roenn J H. American Society of Clinical p.htlm.pain (erişim tarihi 14.06.13) Oncology provisional clinical opinion: The 16- integration of palliative care into standard pdf (erişim tarihi:14.06.13) oncology care. Journal of Clinical Oncolog. 17- 2012;30(8), 880-887. Palyatif 8- http://www.cancer.gov/cancertopics/a http:/www.iasp-pain.org/terms- http://anestezi.med.ege.edu.tr/ders/21. Yıldırım YK. Fadıloğlu Ç. Uyar M. kanser bakımında tamamlayıcı tedaviler. Ağrı.2006;18(1):26-33. dvanced-cancer/care-choices/palliative-care- 18- fact-sheet" (erişim tarihi 10.10.2014) http://nccam.nih.gov/health/whatiscam http://www.cancer.gov/cancertopics/advanced 19- -cancer/care sisteminde palyatif bakım uygulamaları. Türk choices/palliative-care-fact- sheet) (erişim tarihi 10.10.2014) Bag B. Almanya örneğinde sağlık Onkoloji Derg. 2012;27(3);142-149. 31 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 20- Çavdar İ. Kanserli hastanın terminal Sevim ŞEN oncology services. Supportive Care in Cancer. dönemdeki bakımı. Türk Onkoloji Derg. 2015 Dec 1;23(12):3633-43. 2011;26(3):142-147. 27- 21- Lima LD. Essential Medicines in Matsui T, Shimizu M, Miyashita M, Tsuneto Palliative Care. International Association for S, Shima Y. Association between depressive Hospice and Palliative Care (IAHPC), 2013. symptoms and changes in sleep condition in 22- the grieving process. Supportive Care in Ünsar S. Fındık ÜY. Kurt S. Özcan H. Tanimukai H, Adachi H, Hirai K, Kanserli hastalarda evde bakım ve semptom Cancer. 2015 Jul 1;23(7):1925-31. kontrolü. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi. 28- 2007;2(5):90-104. Hui EP, Cramer H, Lauche R, Wong SY, Lau 23- Bahar A. Ölüm sürecinde olan Lau CH, Wu X, Chung VC, Liu X, AY, Sit RS, Ziea ET. Acupuncture and hasta:Terminal bakım ve hospis. Fırat Sağlık Related Therapies for Symptom Management Hizmetleri Dergisi. 2007;2(6):148-160. in Palliative Cancer Care: Systematic Review 24- and Meta-Analysis. Medicine. 2016 Mar Aydıner A. Can G (Eds). Akciğer kanserinde tedavi ve bakım. İpomet 1;95(9):e2901. Matbacılık, İstanbul, s:75-79, 2010. 29- 25- of olanzapine as an antiemetic in Peters ME, Goedendorp MM, Fonte C, Fatigoni S, Roila F. A review Verhagen SA, Smilde TJ, Bleijenberg G, van chemotherapy-induced nausea and vomiting der Graaf WT. A prospective analysis on and in palliative care patients. Critical reviews fatigue and experienced burden in informal in oncology/hematology. 2015 Aug caregivers of cancer patients during cancer 31;95(2):214-21. treatment in the palliative phase. Acta 30- Oncologica. 2015 Mar 22. L, Francillard M, Richard JF, Aegerter P. 26- Sequential occurrence of dyspnea at the end Silver JK, Raj VS, Fu JB, Wisotzky Guirimand F, Sahut d'izarn M, Laporte EM, Smith SR, Kirch RA. Cancer of life in palliative care, according to the rehabilitation and palliative care: critical underlying cancer. Cancer medicine. 2015 components in the delivery of high-quality Apr 1;4(4):532-9. 32 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 Sevim ŞEN Tablo 1. Yaşam sonu bakımı geliştirmek için sağlık profesyonellerinin yapması gerekenler. Yaşam Sonu Bakım Hakkında Görüşme 1. Yaşam sonu bakım - Hasta ve / veya ailenin önceki bilgilerini incele hakkında - Hastanın tutumlarını ve reaksiyonlarını incele görüşmeden önce hazırlık yapma - Kendi hastalık bilgini gözden geçir: Prognoz, tedavi ve alternatifleri - Kendi kişisel duygularını incele: tutumlar, önyargılar ve yas tutma - Yer ve ortamı planla: sessiz, özel bir ortam - Görüşmeye katılacak olan hasta ve aile üyeleriyle ileri düzeyde görüşmeye hazır ol 2. Yaşam Sonu Bakım - Ortamda bulunan herkese kendini tanıt Hakkında - Tehdit edici olmayan bir şekilde ses tonunu ayarla: “Bu tüm hastalarımla yaptığım bir Görüşmeye görüşmedir” gibi Başlama - Hasta veya ailenin ne anladığını sapta - Hasta ve ailenin ne kadar bilmek istediklerini sapta -Bazı hastaların yaşam sonu kararlarla ilgili görüşmek istemediklerinin farkında ol - Hasta için anlamlı olacak şekilde prognozu açıkça tartış -Çok fazla ümit vererek cesaretlendirme -Çok fazla tıbbi detaylar vermekten kaçın -Yaşamı destekleyen tedavilerin bakım vermek olmadığını açıkça belirt -Hasta ve ailenin ne söylediğini anladığınızı göstermek için onların söylediklerini tekrar edin -Duyguları hakkında konuşmaları için hasta ve ailesini cesaretlendirmede duygularını kullanma veya yansıtma konusunda onları onaylayın -Sessiz kalmalarını hoş görün 3. Yaşam Sonu Bakım -Hastalık ve tedavisi konularında genel bir bilgi kazanılır Hakkındaki -Tedavi hakkında önerilerde bulunun Görüşmeyi Bitirme -Herhangi bir soru olup olmadığını sorun -Hasta ve ailenin sorular için size nasıl ulaşacaklarından emin olun ve temel bir takip planı oluşturun Kaynak: Özkan 2010 33 Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 2016, Cilt 1, Sayı 1, 21-35 Sevim ŞEN Tablo 2. Palyatif bakım üniteleri. Hastanede verilecek düzeyde palyatif bakımın evde verilmesi amacıyla uygulanmaktadır. Evde Bakım Yetkin sağlık bakım profesyonelleri, uygun tıbbi destek ve başarılı bir organizasyonla hastanın etkili palyatif bakım hizmetini kesintisiz alması mümkündür. Bakım evi (hospis) Tedaviye yanıt alınamayan veya terminal dönemde olan hastaların semptom yönetiminin sağlandığı bakım evleridir. Buradaki bakım hastanın son günlerini rahat geçirmesini ve onurlu ölümü sağlamaya yöneliktir. Gündüz bakım benzeri ortamlardır. üniteleri Palyatif Terminal dönem hastalarda sosyal izolasyonu önlemeye ve semptom kontrolüne yönelik kulüp bakım poliklinik hizmetleri Tanı anından itibaren kanser hastalığı sürecinde herhangi bir noktada terminal dönem dahil, palyatif bakım ve semptomatik tedavi ihtiyacı olan hastalara destek veren polikliniklerdir Kaynak: Aydoğan ve Uygun 2011, Elçigil 2012 Tablo 3. Kansere bağlı ağrının nedenleri. 1.Direkt tümöre bağlı (%60-80) o Kemik-yumuşak doku infiltrasyonu o Sinir, kan ve lenf damarlarının kompresyonu o Lenfödem o Tümör nekrozu o Beyin ödemi o Operasyon o Radyoterapi (yanık, fibroz, nöropati, mukozit) o Kemoterapi (nöropati, pankreatit, mukozit) 3.Kanser veya tedavisi ile ilişkili olmayan o Başağrısı mekanizmalara bağlı (%10-15) o Diyabetik nöropati o Myofasyal kökenli ağrılar 2.Kanser tedavisine bağlı (%20-30) Kaynak: http://anestezi.med.ege.edu.tr/ders/21.pdf 34 Cilt 1, Sayı 1, 21-35, (2016) Derleme Tablo 4. Kanser hastalarında kullanılan tamamlayıcı tedaviler Alternatif tedavi Akupunktur Genel bilgi Araştırma notları Geleneksel Çin tıbbının temel tedavi yöntemlerinden biridir. Bir faz II çalışmada; 183 kanser hastasının akupunktur ile tedavisi sonrası, hastaların % 47’sinin daha az ağrı deneyimlediği Kronik kanser ağrılarında kullanılmaktadır. saptanmıştır. Araştırmalar, malignansi dispnesi, jinekolojik tümörlerin cerrahisi sonrası gelişen alt ekstremite ödemi, çeşitli nedenlerle gelişen bulantı, kusmayı azaltmada etkili olduğu saptanmıştır. Çin tıbbında yaşam enerjisi denilen qi enerjisinin dengeli ve Qigong düzenli şekilde bedende akmasını sağlayacak çalışmalara Chen ve Yeung (2002) kanser hastalarında Qigong’un kullanıldığı 50 Çin çalışmasını incelemişlerdir. Standart tıbbi bakım verilen addır. Hayal kurma, solunum egzersizleri, yavaş boyunca Qigong uygulaması alan hastaların sadece konvansiyonel tedavi alan hastalara göre daha iyi sağ kalım oranlarına hareketler gibi manipulasyonlarla enerji blokajlarını açmak sahip oldukları saptanmıştır. hedeflenmiştir. Hipnoz Bir bireyin diğer bireyin etkisinde olarak Randomize klinik çalışmalar, hipnoterapinin kansere bağlı ağrı ve kansere bağlı mukozit ağrısında etkili olduğunu öneri ve direktiflerde kavramanın artması durumudur göstermiştir. Tedavi amacıyla, bitkilerin hoş kokulu bölümünden oluşturulan esansiyel yağlar Aromaterapi kullanılmaktadır. Yağlar inhalasyonla, deriye masaj yaparak veya internal (oral, vajinal veya rektal) olarak verilebilir. Enzim Tedavisi İyilik halini arttırmak amacıyla proteolitik enzimlerin oral yolla verilmesidir Homeopatik karışımlar vücudun temel iyileşme yanıtını Homeopati uyarmada yüksek oranda dilüe edilen karışımlardır. Randomize kontrollü bir çalışmada, 103 kanser hastası plasebo ve deney grubu olarak ikiye ayrılmıştır. Deney grubundaki hastalara iki hafta boyunca papatya yağı ile aromaterapi uygulanmıştır. Çalışma sonucunda; her iki grupta da yaşam kalitesinde gelişme olduğu bununla beraber, olumlu etkinin deney grubunda plasebo grubuna göre daha fazla olduğu saptanmıştır. Leipner ve Saller (2000) 692 kanser hastasını içeren lokalize 7 prospektif klinik çalışmayı incelemişlerdir. Bu kolektif veriler enzim tedavisinin kanser tedavilerine bağlı oluşan karşıt etkileri azaltmada yararlı olduğunu göstermiştir. çift-kör, randomize klinik çalışmada meme kanseri operasyonu sonrası radyoterapiye devam eden 66 kadın hasta incelenmiştir. Hastalar konvensiyonel tedaviye ilave olarak, 8 haftalık ya günlük homeopatik karışım ya da plasebo tedavisi almışlardır. Homeopatik karışımın radyoterapinin dermatolojik karşıt etkilerini minimize etmede plaseboya göre daha üstün olduğu saptanmıştır. Refleksoloji, ayaklarda bedenin tüm bölgelerine, organlarına ve sistemlerine karşılık gelen refleks noktaları olduğu ve bu noktaların beden anatomisinin Refleksoloji aynası olduğu prensibine dayanan bir sanattır. Bu refleks noktalarına özel el ve parmak teknikleriyleu ygulanan baskı, Randomize kontrollü çalışmalarda; kronik kanser ağrısı olan hastalarda refleksolojinin kullanımının ağrı ve anksiyeteyi azalttığını göstermiştir. stresin azaltılmasını sağlayarak bedende fizyolojik değşikliklere yol açar. Kaynak: Yıldırım ve Ark. 2006 35
