ELEKTROKARDİYOGRAFİ Asist. Dr. Sevcan Boztaş AÜTF Aile Hekimliği ABD 1895-William Einthoven SUNUM AKIŞI • • • • • • • Kalbin uyarı iletim sistemi Elektrokardiyografi tanımı Normal elektrokardiyogram Elektrokardiyogram derivasyonları Kalbin elektriksel aksı Kalp hızının hesaplanması EKG’nin yorumlanması/okunması SUNUM AKIŞI-2 • • • • • • • İleti bozuklukları (Bloklar) Aritmiler Hipertrofiler ve dilatasyonlar Elektrolit bozuklukları İskemi ve infaktüs Perikardiyal hastalıklar Diğer dururmlar Kalbin Uyarı İletim Sistemi ELEKTROKARDİYOGRAM • Kalbin elektriksel aktivitesinin vücut yüzeyine yerleştirilen elektrotlar vasıtasıyla ölçülmesi yöntemi • Non-invazif, kolay uygulanabilir, kısa süreli ve ucuz • Ritm ve iletim bozukluklarında en değerli yöntem http://www.5kmedikal.com/image/ur unbuyuk/2013/05/09/Resim_1368104 842.jpg Eğer; Depolarizasyon dalgası pozitif bir elektroda doğru ilerliyorsa, pozitif; uzaklaşıyorsa, negatif bir potansiyel kaydedilir. Repolarizasyon dalgası pozitif elektroda doğru yaklaşıyorsa, negatif; uzaklaşıyorsa, pozitif bir potansiyel oluşturur. - + Normal Elektrokardiyogram Bileşiği P dalgası : Atriyum depolarizasyonu • P dalgasının ilk bölümünü sağ atriyumun depolarizasyonu, ikinci bölümünü ise sol atriyumun depolarizasyonu oluşturur • Genişliği < 0.11 sn, genliği < 2.5 mm A: Monofazik P dalgası B : Sağ atriyum depolarizasyonunun P dalgası içindeki yeri C: Sol atriyum depolarizasyonunun P dalgası içindeki yeri A: Sağ atriyumun depolarizasyonu V1’e doğru (1), sol atriyumun depolarizasyonu V1’den uzaklaşıyor B: Sonuç olarak bifazik P dalgası oluşuyor. QRS kompleksi : Ventrikül depolarizasyonu • Farklı derivasyonlarda farklı QRS kompleksleri • Her derivasyonda QRS kompleksinin tüm bölümleri görülmez • 3 bölümde incelenir; ilk bölüm İVS, ikinci bölüm sol+sağ ventrikül, üçüncü bölüm ise posterobazal sağ ve sol ventrikül serbest duvarları ve ventriküler septumun taban bölümleri • Normal EKG’de başlıca üç örnek söz konusudur: rS qRs rSr’ • Sağ ventrikülü gören V1 ve V2 gibi derivasyonlarda rS • Sol ventrikülü gören V4-V6 gibi derivasyonlarda qRs • aVR derivasyonunda ve bazen de V1-V2 rSr’ • Q dalgasının süresi < 0.04 sn – Toplam QRS süresinin % 25’ini aşmaz (III ve aVR dışında) • Q dalgasının derinliği < 2 mm (III ve aVR dışında) • En yüksek R dalgası genliği V5-V6 • En derin S dalgası V1-V2 • QRS süresi < 0,12 sn ( 3 küçük kare) T dalgası : Ventrikül repolarizasyonu • Süresi 0.10- 0.25 sn • Genliği göğüs derivasyonlarında < 10 mm, ekstremite derivasyonlarında < 6 mm • Normal olarak I, II, V3-V6’da pozitif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyonlara doğru olduğundan) • aVR’de negatif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyondan uzaklaştığı için) U dalgası • T dalgasını izleyen, her zaman görülmeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen • Genellikle en iyi V3 derivasyonunda görülür ve T dalgasıyla aynı yönde • Genliği T dalgası genliğinin dörtte birini geçmez PR aralığı • P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı arasındaki süre • Atriyumların depolarizasyonu + uyarının atriyoventriküler (AV) düğüme, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süre • PR aralığı için normal değer 0.12-0.20 sn (3-5 küçük kare) ST segmenti • Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönem • QRS kompleksinin sonlandığı J noktası ileT dalgasının başlangıcını birleştiren aralık • Normal durumda izoelektrik çizgide, hafif yukarı meyil gösterir • Ekstremite derivasyonlarında 1 mm yukarıya ya da 0.5 mm aşağıya kayması normal QT aralığı • Ventriküllerin depolarizasyonu ve repolarizasyonu için geçen toplam süre • QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının bitimine kadar QT (sn) • Düzeltilmiş QT (QTc): √RR • QTc: 0.44 (üst sınırı) (Bazett formülü) EKG Derivasyonları • Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları oluşturulur • Bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullanılmasıyla elde edilen derivasyonlar bipolar (standart) • Tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar unipolar Bipolar Derivasyonlar Derivasyon Negatif elektrod Pozitif elektrod • I Sağ kol Sol kol • II Sağ kol Sol bacak • III Sol kol Sol bacak Sağ bacak: toprak elektrodu Unipolar Ekstremite Derivasyonları Pozitif elektrodun yerleştiği yere göre adlandırılır • aVR (R: right, sağ) sağ kolda • aVL (L: left,sol) sol kolda • aVF (F: foot, ayak) sol bacakta Bu üç derivasyonda a harfi (augmented=güçlendirilmiş) anlamında kullanılmaktadır. Unipolar Göğüs Derivasyonları Derivasyonların sol ventriküle bakış konumlarına göre; • • • • • II, III ve aVF inferior bölgeye I ve aVL yüksek lateral bölgeye V1-V4 anteroseptal bölgeye V5-V6 anterolateral bölgeye aVR ise sol ventrikülün belirli bir bölümüne bakmaz, kalbi adeta sağ omuz konumundan görür Kalbin Elektriksel Aksı • P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgasının elektriksel net yönelimi (ortalama vektörü) yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğrudur. • Bu yönelim “elektriksel eksen/aks” olarak yorumlanır. • QRS ekseninin hesaplanması esas olarak altı ekstremite derivasyonunda QRS genliğinin değerlendirilmesine dayanır +14 mm-7 mm = +7 mm Örnek 1: En kolay yöntem 30-110 / 20-100 Örnek 2: Hipertansiyona bağlı oluşan sol ventrikül hipertrofisinde sol eksen sapması Ortalama elektriksel eksen -15 derece Örnek 3: Konjenital pulmoner kapak stenozuna bağlı oluşan sağ ventrikül hipertrofisinde sağ eksen sapması Ortalama elektriksel eksen 170 derece Kalp Hızının Hesaplanması • EKG, kağıt üzerine 25 mm/s hızda kaydedilir • Genlik kalibrasyonu ise 1 cm/mV olarak yapılır R-R arası 15 mm Periyod= 15 x 0.04 = 0.6 sn. Dakikada atım sayısı = 60 / 0.6 = 100 • 6 saniyelik bir dilimdeki QRS sayısı x 10 • 300’ü R-R aralığındaki büyük kutu sayısına böl • 1500’ ü R-R aralığındaki küçük kutu sayısına böl Ya da EKG’nin Yorumlanması/Okunması 1. Hastanın adı, soyadı, çekim tarihi ve saati 2. Kalp Hızı : Dakikada kaç atım ? a) Atrial frekans: P dalgalarını say b) Ventriküler frekans: QRS komplekslerini say 3. Ritm: R-R mesafelerini karşılaştır – Düzenli – Arasıra düzensiz – Sürekli düzensiz 4. P dalgası? a) Var mı? (yoksa AV geçiş bölgesi kaynaklı ritm) b) Düzenliler mi ? (düzensizse sinüs aritmisi) c) Her P dalgası için QRS kompleksi var mı? (yoksa 2. veya 3. derece blok) d) Pozitif mi, ters mi? (ters ise AV geçiş bölgesi kaynaklı ritm) e) Hepsi aynı görünümde mi? (değilse, SA düğüm dışında multipl atrial kaynaklar olabilir) 5. PR mesafesi? Normal: 0.12 - 0.20 saniye (3 - 5 küçük kutu) > 0.20 s : impuls yavaşlamış, olasılıkla bir kalp bloğu < 0.12 s : impuls normalden daha aşağıda bir bölgeden kaynaklanıyor (prematür atrial kontraksiyonlar) 6. QRS kompleksi? Q nun büyüklüğü? QRS Mesafesi? QRS ler benzer mi? Dal Bloğu? Normal: 0.04 - 0.12 saniye (1 - 3 küçük kutu) 7. Aksı? Normal, Sağ, Sol Normal Sinüs Ritmi Frekans 60 - 100 atım/dak Ritm düzenli P-dalgaları normal ve yalnız QRS kompleksinden önce bulunması P-R aralığı 0.12-0.20 s QRS komplekslerinin birbirine benzer olması ve sürelerinin 0.09 sn’den uzun olmaması EKG’DE SAPTANABİLEN PATOLOJİLER İLETİ BOZUKLUKLARI 1. Sinoatriyal Çıkış Bloğu : – SA düğümden uyaran çıkışında yetersizlik – Son QRS kompleksi ile arrest sonrası gelen ilk P dalgası arasında uzun bir izoelektrik çizgi bulunur – Bir sonra gelen sinüs atımı, kendisinden önceki P-P aralıklarının katı şeklinde gelir 2. AV Blok: – 1 derece AV Blok: » » » » PR mesafesi > 200 ms (5 küçük kare) Her P'yi mutlaka bir QRS kompleksi izler PR mesafesi sabittir Blok AV düğüm seviyesindedir 2. AV Blok: – 2 derece AV blok: a. Mobitz Tip 1 AV Blok - Wenkebach Fenomeni Başlangıçta PR mesafesi normal iken gittikçe uzamaya başlar ve birkaç atım sonra P'lerden birisi ventriküle iletilemez ve QRS oluşturamaz. 2. AV Blok: – 2 derece AV blok: b. Mobitz Tip 2 AV Blok PR mesafesi sabittir Bazı P dalgalarını bir QRS kompleksi izlemez QRS kompleksleri genellikle geniştir. 2. AV Blok: – 2 derece AV blok: c. Yüksek Dereceli Atriyoventriküler (AV) Blok Üç veya daha fazla P dalgasından sadece birisi ventriküle iletilebilmektedir Birçok P dalgasını bir QRS kompleksi izlemez 2. AV Blok: – 2 derece AV blok: d. 2:1 İkinci Derece Atriyoventriküler (AV) Blok Her 2 P dalgasından sadece 1 tanesi ventriküle iletilebilmektedir 2:1 AV blok Mobitz Tip 1 de olabilir Mobitz Tip 2 de olabilir 2. AV Blok: – 3. derece AV Tam Blok: Atriyumlar ve ventriküller birbirlerinden bağımsız P'ler kendi aralarında düzenli QRS'ler kendi aralarında düzenli Her P'yi bir QRS izlemez 3. Dal Blokları: a. Sağ dal bloğu: RBBM • • • QRS genişliği I ve V6'da geniş S dalgası V1 veya V2’de rsr' , rsR' veya rSR‘ dalgası 3. Dal Blokları: b. Sol Dal Bloğu: • • • QRS genişliği I, aVL, V5 ve V6'da geniş çentikli R dalgası ST ve T dalgaları genellikle QRS'in zıt yönünde 3. Dal Blokları: c. Sol Anterior Fasiküler Blok: • • • • QRS süresi < 120 ms Aks -45 derece ile -90 derece arasında (sol aks) aVL'de qR paterni aVL'deki R peak zamanı 45 ms veya daha fazla 3. Dal Blokları: d. Sol Posterior Fasikül Bloğu: LPFB • • • • QRS süresi < 120 ms QRS aksı yetişkinlerde 90°-180° arasında(sağ aks) D1, aVL'de rS patern D3, aVF'de qR paterni ARİTMİLER Atriyal Ventriküler ATRİYAL ARİTMİLER • Sinüs Aritmisi: – P dalgası şekilleri normal – P dalgaları pozitiftir ve birbirine benzer – PP intervalleri 0.16 saniyeden (4 küçük kareden) fazla değişmektedir – PP intervalleri eşit olmayınca RR aralıkları da eşit olmaz ATRİYAL ARİTMİLER • Sinüs Arresti: – Sinüs düğümü beklenen zamanda uyarı çıkaramaz – son QRS kompleksi ile arrest sonrası gelen ilk P dalgası arasında uzun bir izoelektrik çizgi bulunur – kendisinden önceki P-P aralıklarının katı veya katlarına uygun zamanda gelmez (SA Blokla farkı) ATRİYAL ARİTMİLER • Sinüs Bradikardisi: – Kalp hızı < 50/dakika – P dalgası D1 ve D2'de pozitif – Her P'yi bir QRS kompleksi izler ATRİYAL ARİTMİLER • Sinüs Taşikardisi: – Kalp hızı > 100/dakika – P dalgası D1 ve D2'de pozitif – Her P'yi bir QRS kompleksi izler ATRİYAL ARİTMİLER • Atriyal Prematüre Atım - Atriyal Prematür Sistol (APS): – Sinüs düğümü dışında, atriyumun herhangi bir yerinden uyarı çıkmasına bağlı – APS'deki P dalgasının şekli sinüs P'sinin şeklinden farklı – Dar QRS kompleksi Bigeminal Atriyal Ritim Atriyal Couplet ATRİYAL ARİTMİLER • Atriyal Fibrilasyon – AF: – P dalgaları görülmez – Bazal çizgi düzensizdir çünkü P dalgaları yerine fibrilasyon dalgaları vardır – QRS araları eşit değildir – AF'de atriyum hızı 350-500/dk, ventrikül cevabı 100180/dk arasında Yüksek Ventrikül Geçişli AF ATRİYAL ARİTMİLER • Atriyal Flutter: – Düzenli bir atriyal aritmi olup atriyum hızı 250-350/dakika arasında – Yüksek hızlı atriyal defleksiyonlar EKG'de testere dişi görünümüne yol açar – Genellikle düzenli bir 2:1, 3:1 veya 4:1 blok ATRİYAL ARİTMİLER • Multifokal Atriyal Taşikardi (MAT) - Kaotik Atriyal Taşikardi – Kalp hızı > 100/dakika olup ritm düzensiz – En az 3 farklı şekilde olan P dalgası – Uyarılar atriyumun değişik noktalarından çıktığı için P-P, PR ve R-R intervalleri değişiklik gösterir Ektopik Atriyal Ritm Sinüs Ritmi ATRİYAL ARİTMİLER • Wolf-Parkinson-White Sendromu: – Aksesuar bir yoldan uyarı ventriküler preeksitasyona neden olur – QRS kompleksinin ilk kısmı deforme olup bir “delta dalgası”nın oluşmasına sebep olur VENTRİKÜLER ARİTMİLER • Ventriküler Prematüre Atım - Ventriküler Prematüre Sistol (VPS): – Ventrikülden çıkan erken uyarı – Uyarı ventrikülden çıktığı için önünde P dalgası olmaz – Uyarı ventriküldeki ektopik bir odaktan çıktığı için, ventrikülün diğer kısımlarının uyarılması Purkinje lifleri üzerinden değil de komşu kardiyak miyositlerin birbirlerini uyarmasıyla olur – QRS geniş (>120ms) R-On-T fenomeni VENTRİKÜLER ARİTMİLER • Ventriküler Bigemine Ritm: Bir sinüs atımını bir ventriküler prematüre atımın izlemesi • Ventriküler Trigemine Ritm: İki sinüs atımını bir ventriküler prematüre atımın izlemesi Ventriküler Couplet VENTRİKÜLER ARİTMİLER • Ventriküler Taşikardi (VT): – – – – – – Ventrikülden kaynaklanan En az 3 ventriküler atımın arka arkaya geldiği Hız>100/dk Geniş QRS kompleksi (>120ms) QRS komplekslerinin önünde P dalgası yok Atriyumların hızı ventriküllerin hızından düşük Atriyal Atım P Aktivitesi - AV Disosiasyon VENTRİKÜLER ARİTMİLER • Ventriküler Taşikardi (VT): TdP - Torsades de Pointes • QT interval uzaması varlığında gelişen polimorfik ventriküler taşikardi VENTRİKÜLER ARİTMİLER • Ventriküler Flutter: – EKG'de sinüs dalgasına benzer bir patern – QRS kompleksi, ST segmenti ve T dalgası birbirlerinden ayırt edilemez – Kalp hızı genellikle > 200/dk Ventriküler Flutter Ventriküler Fibrilasyon VENTRİKÜLER ARİTMİLER • Ventriküler Fibrilasyon: – Ventrikülün farklı odaklarından, 350-450 /dakika hızında düzensiz uyarılar – QRS kompleksleri birbirine benzemez – Hızlı, düzensiz ve inefektif kasılmalar HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR • Sol Ventrikül Hipertrofisi: – QRS voltajında artış – Sol aks sapması – V1'deki S amplitüdü + V5 veya V6'daki R amplitüdü >3.5mV (standart EKG'de >35mm) – aVL'deki R dalgasının 11 mm'den büyük olması, – I'deki R dalgası ile III'teki S dalgası toplamının 25 mm'den büyük olması HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR • Sağ Ventrikül Hipertrofisi: – – – – – Sağ aks sapması >+90 derece V1’de R>S V1'deki R >0.7mV (>7mm) C1'de QR C5 veya C6'da R/S oranı <1 HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR • Biventriküler hipertrofi: – Ekstremite ve orta-prekordiyallerde büyük bifazik (eşfazik) QRS komplekslerinin görülmesi – C2, C3 veya C4'teki R dalgası + S dalgası amplitüdlerinin toplamı > 60 mm (6 mV) HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR • Sol Atriyal Anormallik: – Derivasyon II'de P dalgasında çift tepe ya da çentikli P dalgası görünümü – P dalgasının süresi genellikle > 120ms – V1'de tamamen negatif P dalgasının görülmesi HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR • Sağ Atriyal Anormallik: – D2'de P dalgasının amplitüdü (yüksekliği) 2.5mm 'nin (0.25 mV) – Tek tepeli , sivri P dalgası – P pulmonale , P congenitale , sağ atriyum büyümesi , sağ atriyum hipertrofisi , atriyal yüklenme HİPERTROFİLER VE DİLATASYONAR • Hipertrofik Kardiyomiyopati: – Toplumda görülme sıklığı % 0.2 – Sol ventrikül hipertrofisi veya biventriküler hipertrofi örneği – Sağ atriyal anormallik, sol atriyal anormallik, veya biatriyal anormallik – Bloklar, aritmiler, QT uzaması – Non-spesifik ST-T değişiklikleri ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI • Hiperkalemi: – – – – – P amplitüdü azalır veya tamamen kaybolabilir PR intervali uzar QRS kompleksi genişler QT intervali kısalır Dar tabanlı, sivri T dalgası görülebilir ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI • Hipokalemi: – T dalgasında düzleşme olur – U dalgası amplitüdü artar – U dalgası T dalgası ile birleşince QT intervali uzamış gibi görünebilir ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI • Hiperkalsemi: – – – – QT intervali kısalır Bu kısalma aslında ST segmentinin kısalmasına bağlı T dalgasının süresi uzar ST segment yükselmesi ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI • Hipokalsemi: – QT intervali uzar – Bu uzama ST segmentinin uzamasına bağlı – T dalgasını etkilemeden ST segmentini uzatan tek durum hipokalsemidir!!! İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İskemisi: – ST Çökmesi - ST Depresyonu: • İskeminin en sık görülen bulgusudur • Genellikle ST segment çökmesinden önce ST segmentinde düzleşme ortaya çıkar Kronik Kontrolsüz HT hastasında lateralde görülen ST çökmeleri İskemi için en değerlisi Downsloping !!! İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İskemisi: – ST Yükselmesi - ST Segment Elevasyonu • Transmural iskemide • İskemide ve infarktın ilk saatlerinde • İskemideki ST yükselmesinin açıklığı genellikle aşağı doğru bakar ST elevasyonunun açıklığı yukarı bakıyor Erken repolarizasyon, Akut perikardit, Sol dal bloğu gibi durumlarda da görülür. İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İskemisi: – T Dalgası Değişiklikleri: • • • İskeminin ilk bulguları: T sivrileşmesi + ST düzleşmesi T negatifliği (İskemi kaybolunca pozitifleşir) Bifazik T dalgası İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İskemisi: – Diğer: • AV bloklar • Aritmiler • QT uzaması • Negatif U dalgası • Dal bloğu İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: – ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü: • ST yükselmesinden önce sivri T’ler (hiperakut T dalgaları) • Özellikle ilk yarım saat içinde • Sonra yerinin ST elevasyonuna bırakır İnferior MI Resiprokal ST depresyonları İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: – ST Elevasyonsuz Miyokard İnfarktüsü: • Non-ST MI, Non-Q MI, Tam kat olmayan infarktüs İSKEMİ VE İNFARKTÜS Miyokard İnfarktüsü: Inferior – II, III, aVF Septal – V1 – V2 Anterior – V3 – V4 Lateral – V5 – V6 Yüksek Lateral – I, aVL İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: Akut Anterior MI İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: Akut Anterolateral MI Eski Anteriyor Miyokard İnfarktüsü QQQQ İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: Akut İnferior MI İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: Eski İnferior MI İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: Yeni gelişen ST yükselmesinin veya hiperakut T dalgalarının OLMAMASI miyokard infarktüsünün de AKUT OLMADIĞINI gösterir İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: Akut Lateral/Yüksek Lateral MI İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: – Akut Posterior MI: • ANTERİOR göğüs derivasyonlarında posterior miyokard infarktüsünün ayna-hayali (ters) EKG bulguları • Yüksek ve geniş R dalgaları (derin Q/QS dalgalarının ayna hayali) • Yüksek ve pozitif T dalgaları (Negatif T dalgasının ayna hayali) • ST çökmesi (ST yükselmesinin ayna hayali) İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: – Sağ Ventrikül İnfarktüsü: Elektrotlar sağ göğüse yerleştirilmş İSKEMİ VE İNFARKTÜS • Miyokard İnfarktüsü: – Atriyal İnfarktüs: • Lokalize PR segment yükselmesi veya çökmesi PERİKARD HASTALIKLARI • Akut Perikardit: – Evre 1 : aVR hariç birçok derivasyonda açıklığı yukarı bakan ST segment yüksekliği, PR segment çökmesi veya yükselmesi – Evre 2 : ST segment yüksekliği kaybolur, T dalgasında düzleşme olabilir – Evre 3 : Yaygın T dalgası negatiflikleri – Evre 4 : EKG perikardit öncesine döner veya T negatiflikleri kalıcı olabilir PERİKARD HASTALIKLARI • Akut Perikardit: PERİKARD HASTALIKLARI • Akut Perikardit: PERİKARD HASTALIKLARI • Masif perikardiyal efüzyon – Elektriksel Alternans – P, QRS ve/veya T dalgasının amplitüdlerinin veya konfigürasyonunun atımdan atıma değişmesi DİĞER DURUMLAR • Digoksin: 1. Hamak şeklinde, açıklığı yukarı bakan ST çökmesi 2. T dalgası düz, negatif veya bifazik 3. QT intervalinde kısalma 4. U dalgası amplitüdünde artma DİĞER DURUMLAR Atriyal Pacemaker DİĞER DURUMLAR TEŞEKKÜRLER…